Download Descargar (PDF 7,97 MB) - Clínica Vascular Zurbano

TRAUMATISMOS VASCULARES
GENERALIDADES
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en las cuatro
primeras décadas de la vida. El 80% de todos los accidentes lo sufren
personas menores de 45 años. Los traumatismos vasculares representan el
3% de todos los traumatismos. El 80% de estas lesiones vasculares se
producen en las extremidades, especialmente en las inferiores, tanto en la vida
civil como en la militar y pueden comprometer la viabilidad de la extremidad. El
20% restantes son cervicales, torácicas o abdominales y pueden comprometer
la vida del paciente.
ETIOLOGIA
Los mecanismos de lesión se dividen en penetrantes y contusos. En los
mecanismos contusos se producen las lesiones por compresión tisular o
desaceleración brusca. En los traumatismos penetrantes la lesión se produce
por aplastamiento y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto
penetrante.
La gravedad de una lesión depende de la energía cinética (EC) que se tranfiere
a los tejidos y que a su vez depende masa (M) y velocidad (V)
EC=MxV2/2
Los cambios de velocidad influyen en la transferencia de energía cinética mas
que los cambios de masa.
Otro concepto a tener en cuenta en las lesiones vasculares es el fenómeno de
la cavitación, que se produce cuando el tejido retrocede desde el punto de
impacto con un objeto en movimiento alejándose del mismo.
Estos diferentes tipos de fuerzas causan deformidades, desgarros y rotura
tisular.
En nuestro medio la yatrogenia supone el 38.3% de las causas de traumatismo
vascular. Heridas por arma blanca y de fuego suman un 15%, mientras que el
resto (45%) son accidente de causas múltiples: fracturas abiertas y cerradas,
contusiones sin fractura, heridas por cristal y por asta de toro
CLÍNICA
Las lesiones arteriales pueden producir cuatro tipos diferentes de
manifestaciones clínicas: 1) hemorragia externa, 2) isquemia, 3) hematoma
pulsátil y 4) hemorragia interna con signos de shock.
Sólo el 40% de los traumatismos vasculares se muestran primariamente con
sintomatología propiamente isquémica, siendo los signos de sangrado los más
frecuentes al inicio. Entre el 15 al 20% tiene una exploración completamente
normal.
En el tórax la mayoría de las lesiones vasculares penetrantes se identifican en
la cirgía al apreciarse hemotórax al colocar un tubo torácico y, dependiento de
la pérdida de sangre, puede aparecer shock. En cambio, en los traumatismos
contusos, la mayoría de las lesiones arteriales quedan contenidas por tejidos
adyacentes.
En el abdomen, las manifestaciones clínicas dependen de la presencia de
taponamiento retropritoneal. En estos casos el paciente puede estar
hemodinamicámente estable o algo hipotenso pero tiene mayores posibilidades
de supervivencia. Cuando se pierde el taponamiento retroperitoneal se produce
shock e hipovolemia aguda. Las lesiones contusas de las arterias viscerales
son muy poco frecuentes y las lesiones penetrantes cursan con hemoperitoneo
y shock.
En las extremidades el signo mas frecuente en las lesiones vasculares es la
isquemia aguda: heridas punzantes, proyectiles a baja velocidad y
traumatismos contusos asociados a luxaciones y fracturas. La hemorragia
externa es menos frecuente y se observa en traumatismos por armas de fuego
de alta velocidad.
En general los síntomas en las lesiones arteriales se dividen en: duros y
blandos.
Los signos duros o mayores corresponden a: ausencia de pulsos distales,
hemorragia activa, isquemia aguda, hematoma pulsátil y soplo o frémito
(thrill).
Hematoma pulsátil post cateterismo
Los signos blandos o menores son la disminución de pulsos distales,
lesión cercana al trayecto de un vaso importante, defecto neurológico,
hoptensión arterial o shock.
LOCALIZACIÓN
Traumatismos vasculares cervicales
Las estructuras cervicales que mas se lesionan son los vasos sanguíneos y
alcanzan hasta el 20% de las lesiones penetrantes., en cambio en los
traumatismos contuso es rara su lesión. Se presentan relacionados con
accidentes de coche (82%), accidentes de moto (7%) y agresiones (6%).
Se asocian a una mortalidad temprana alta (20-40%) y a una incidencia alta de
secuelas neurológicas (25-80%). Generalmente está comprometida la carótida
interna distal o la bifurcación.
Disección carotida interna post traumatismo cervical
Traumatismos aorta torácica
Las lesiones contusas en aorta torácica se deben a desaceleraciones bruscas,
principalmente relacionados con colisiones frontales y laterales en accidentes
de tráfico o preciptados. La mayoría son distales al origen de la arteria
subclavia izquierda (65%), caydo (10%), aorta descendente (12%) y múltiples
lesiones (13%).
Las lesiones penetrantes por heridas punzantes se presentan generalmente en
aorta ascendente mientras que las de aorta descendente corresponden a
heridas por armas de fuego.
Laceración aorta torácica
Traumatismos en arterias subclavia y axilar
La mayoría de las lesiones de estas arterias se deben a traumatismos
penetrantes, los traumatismos contusos son poco frecuentes. Tienen una alta
mortalidad y en muchos casos los pacientes no llegan vivos al hospital.
Arteriografía con trombosis arteria subclavia derecha y fractura clavícula
Lesiones vasculares abdominales
Son frecuentes en la vida civil y pueden llegar a representar hasta el 30% de
todas las lesiones vasculares. En un 90-95% de los casos son penetrantes. La
mortalidad hospitalaria oscila entre el 30 y el 80% en las lesiones de aorta
abdominal y 65% en las de vena cava inferior. La muerte es por hemorragia.
TAC y arteriografia en hemorragía pélvica por rotura ramas de hipogástrica
Traumatismos vasculares en extremidades
Son más frecuentes las lesiones penetrantes que las contusa (10:1). Las
arterias que se lesionan con mayor frecuencia son braquial, femoral y poplítea,
aunque en esta última la mayoría de sus lesiones corresponden a
traumatismos contusos.
TIPOS DE LESIONES
Las lesiones mas corrientes son las laceraciones parciales y las secciones
completas. Las primeras suelen cursar con hemorragia persistente o formación
de un seudoaneurisma, las segundas provocan una retracción de la íntima,
trombosis de los extremos del vaso y signos de isquemia aguda.
Las formas de presentación mas frecuentes según el traumatismo pueden ser:
1.- Traumatismos penetrantes:
* perforación lateral
* sección completa
* fístula arteriovenosa
* seudoaneurismas
2.- Traumatismos contusos
* espasmo
* contusión con fragmentación de la íntima en diversos grados de
evolución.
Fractura subcapital de húmero con espamo arteria braquial
3.- Yatrogénicos:
* trombosis ( la más frecuente)
* sedoaneurisma ( sobre todo tras cateterismo cardiaco)
* hemorragias
* embolización distal
4.- Traumatismos en relación con toxicomanías :
*Puffy hand: obstrucción linfática y venosa superficial crónica.
*Daño arterial directo (lesión intimal, trombosis, embolismo, falsos
aneurismas y aneurismas micóticos).
*Complicaciones locales (celulitis, tromboflebitis, abcesos, ...)
*Síndrome compartimental (por espasmo severo y posterior
revascularización)
DIAGNOSTICO
Una correcta exploración física nos orientará sobre la existencia o no de
lesiones vasculares: el estado general del paciente, el grado de estabilidad
hemodinámica, la localización de orificios de entrada, la presencia de posibles
lesiones óseas o articulares, la existencia de hemorragia o de signos de
isquemia, la presencia o ausencia de pulsos, la coloración y temperatura de la
extremidades, los déficit neurológicos motores o sensitivos, la presencia de
tumoraciones pulátiles o no en la promidad de la lesión, soplos o frémitos
deben ser explorados y evaluados.
Luxación de rodilla
En la mayoría de casos la sospecha clínica debe ser confirmada con otras
pruebas diagnósticas tanto para detectar otras lesiones ocultas como para
establecer una estragia quirúrgica adecuada. Las principales herramientas son:
Exploraciones vasculares no invasivas
El eco-doppler está indicado para descartar daño arterial oculto o bien
para confirmar la permeabilidad del árbol arterial en un paciente que suele ser
difícilmente explorable por edema importante o por lesiones asociadas
(fracturas abiertas). Es de gran utilidad el índice Tobillo/Brazo para evaluar
posibles oclusiones areriales.
Rx Simple
La Rx simple de toráx o de las extremidades puede orientarnos sobre la
presencia de posibles lesiones vasculares. Ensanchamiento mediastínico
puede ser secundario a rotura de aorta torácica y fracruras o luxaciones
asociados asignos de isquemia pueden hacer sospechar la existecia de
trombosis por traumatismo de tipo contuso.
Ensanchamiento mediatínico
Fractura luxación de tobillo
AngioTAC/AngioRNM
Tanto el angioTAC como la AngioRNM han demostrado gran utilidad para el
diagnóstico precoz de lesiones vasculares traumáticas siendo especialmente
útiles en las lesiones cervicales, torácicas y abdominales. En las extremidaes,
especialmente en vasos distales no tienen suficiente definición para obviar la
necesidad de arteriografía. Hoy día la disponibilidad y rapidez de los estudio
TAC hace que se utilice como primera prueba diagnóstica para despistaje de
lesiones vasculares.
Rotura aorta descendente
Arteriografia
Sigue siendo la priedra angular del diagnóstico en traumatismos
vasculares y permite:
1.- Determinar localización y extensión precisa, con la posibilidad
de afectación de varios vasos.
2.- Diagnosticar el daño vascular cuando la presentación clínica
es equívoca , con miras a evitar cirugías innecesarias.
3.- Como acceso y control de vasos dañados ( por ejemplo
embolización )
Indicaciones de la arteriografía:
- Heridas asociadas con fractura y traumatismo contuso.
- Heridas por arma de fuego.
- Heridas en pacientes con vasculopatía periférica previa.
- Sospecha de falso aneurisma y/o fístula arteriovenosa.
- Cuando el índice T/B < 1.
- Déficit neurológico.
La única contraindicación absoluta es el antecedente de reacción
anafiláctica al contraste, mientras que el bajo gasto cardiaco, la anuria,
infecciones locales, hemorragia, alergias al contraste y diabetes mellitus con
insuficiencia renal son contraindicaciones relativas.
Vías de acceso: 1.- transfemoral
2.- braquial/ axilar derecha
Hallazgos arteriográficos:
* Stop de contraste
* Irregularidad del contorno del vaso
* Defectos de relleno
* Relleno venos prematuro = fístula arteriovenosa
* Extravasación de contraste , relleno de un falso aneurisma.
El papel de la angiografía puede ser fundamental en el traumatismo
vascular, sobre todo en las fracturas pélvicas, para el mejor control de la
exanginación. El sangrado pélvico arterial suele ser difuso, por lo que es mal
controlado mediante la ligadura quirúrgica, siendo mejor manejado mediante
embolización percutanea por catéter.
Contusión arteria axilar
Rotura arco aótico
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones arteriales de pequeño tamaño, no oclusivas,
asintomáticas, detectadas angiograficamente es motivo de controversia y
algunos equipos son partidarios de seguimiento evolutivo sin tratamiento
quirúrgico mientras que otros grupos son partidarios de intervenir todas las
lesiones.
El tratamiento endovascular mediante embolización ( traumatismos pélvicos,
fístulas arterio-venosas de bajo flujo o arterias de difícil acceso ) o la inyección
de trombina en seudoaneurismas ( post cateterismos ) tienen amplia
aceptación aunque no siempre son resolutivos. Otra técnica endovascular
consiste en el uso de endoprótesis que permiten mantener la luz del vaso
abierta y evita la hemorragia. Hoy día son ampliamente utilizados en la toturas
de aorta torácica o en lesiones de los grandes vasos supraaórticos o en
Endoprótesis en aorta descendente
pacientes de alto riesgo con lesiones concomitante en extremidades.
Pseudoaneurisma femoral profunda yatrogénico tratado mediante embolización
Para los pacientes que precisan abordaje quirúrgico abierto existen numerosas
técnicas de reconstrucción vascular: sutura vascular directa, trobectomía y
plastia vascular, by-pass con vena o prótesis e incluso la simple ligadura del
vaso. Estas intervenciones tienen mayor tasa de fracaso en los traumatismos
contusos que en los abiertos, especialmente en las extremidades.
El organigrama del actuación terapéutica general debe de seguir el siguiente
órden :
1.- Preparación para la cirugía:
* Estabilización hemodinámica y de vías respiratorías. Hay que
mantener al menos 2 vías venosas periféricas de grueso calibre para
administración de sangre y sueros si precisa
* Heparina: beneficiosa en pacientes con isquemia prolongada
secundaria a lesiones vasculares aisladas. No debe darse en pacientes con
lesiones asociadas del sistema nervioso central, oftalmológicas, torácicas, o del
sistema músculo esquelético.
•
Antibioterapia: efectiva contra gérmenes gram positivos
(colonizadores de la piel ) como el estafilococo. Es suficiente
con un tratamiento de menos de 48 horas.
2.- Actuación local sobre la zona traumatizada:
1.- Desbridamiento:
Su propósito es el volver una herida infectada en otra contaminada y con
tejidos sanos para pueda seguir el proceso normal de cicatrización. Si no se
realiza de forma adecuada la herida podrá infectarse complicando cualquier
otro procedimiento quirúrgico.
El desbridamiento puede efectuarse de dos formas: por un lado la irrigaciónlavado y por otro con el desbridamiento quirúrgico. En el primer caso se
efectúa un arrastre mecánico de los gérmenes y materiales extraños. Esto se
puede realizar de forma satisfactoria con suero salino fisiológico estéril sobre la
herida, sin descuidar la irrigación bajo los colgajos cutáneos y recovecos de la
herida. No está claro si el empleo de antibióticos tópicos en el líquido de
irrigación supone alguna ventaja adicional, por ello no se emplean de forma
sistemática. La irrigación es más efectiva si se realiza de forma intermitente o
pulsátil a baja presión.
El desbridamiento quirúrgico consiste en remover todos los tejidos
devascularizados e inviables, conservando los sanos, la mejor forma de
determinar esto es mediante el sangrado activo de los tejidos. La escisión de
los bordes de la herida que se realiza de forma casi sistemática, no es siempre
necesaria, salvo que haya dudas en la viabilidad de los mismos. Siempre que
haya dudas en la viabilidad de un tejido es importante tener en cuenta el
concepto de “second look o segundo vistazo” de los autores anglosajones, que
consiste en una segunda inspección 2-3 días más tarde para comprobar el
estado de los tejidos y si es necesario completar el desbridamiento inicial,
puede realizarse también revisiones posteriores si el estado de la herida así lo
recomienda.
Deben explorarse los tejidos de forma detallada y por planos, los tejidos
devascularizados deben resecarse pues su destino es la necrosis, los amplios
despegamientos cutáneos suponen la rotura de las perforantes cutáneas y el
riesgo de necrosis de los tejidos.
2.- Estabilización de las fracturas:
Debe de lograrse una estabilización y reducción adecuada de las fracturas,
cualquier método debe de perseguir una osteosíntesis sólida que permita la
movilidad precoz y minimice las rigideces articulares. Se realiza de forma
precoz pues así se evita el edema, la formación de cicatrices y fibrosis. En
presencia de fracturas muy conminutas es preferible ser conservador retirando
sólo los fragmentos muy pequeños, cuando existe una pérdida ósea importante
se precisa de un injerto óseo, con una herida limpia y una cobertura adecuada
puede realizarse el injerto óseo de urgencia, sino es preferible postponer el
injerto a un segundo tiempo, hasta entonces se mantendrá la arquitectura y
longitud ósea habitualmente con el empleo de agujas de Kirschnner acodadas
o mediante fijadores externos.
3.- Revascularización:
La revascularización supone la reparación de los ejes vasculares lesionados
con ello evita necrosis tisulares, aumenta su resistencia a la infección al
permitirles luchar frente a ella, favorece la consolidación ósea , la regeneración
nerviosa y la curación de cualquier tejido, cuando hay algún segmento del
miembro devascularizado es obvio que se debe proceder a la reparación
vascular pero aún en presencia de una isquemia compensada debe plantearse
su reparación pues pueden aparecer signos de déficit vascular posterior.
Cuanto más proximal sea la lesión vascular mayor será la posibilidad de
isquemia muscular y por tanto la urgencia de la reparación. El resultado final
tras una lesión y todas las reparaciones que se hallan realizado dependen del
aporte sanguíneo de esa extremidad, por ello debe ser la prioridad máxima en
el tratamiento de las lesiones vasculares de las extremidades, y sólo el riesgo
vital del paciente se encuentra por encima de esta prioridad. Los problemas
vasculares de una extremidad pueden ser primarios, por lesión arterial y una
isquemia por falta de aporte, o secundarios por problemas de retorno venoso,
ya que pueden producir edema y un aumento de presión en un compartimento
que agrave la obstrucción venosa, se crea así un círculo vicioso en el que el
resultado final será la obstrucción al flujo arterial, aunque la reparación venosa
es requerida con mucha menor frecuencia es habitual el realizar la apertura de
los estuches aponeuróticos cerrados para evitar la aparición de un síndrome
compartimental secundario. La pauta a seguir debería ser:
* Amputación directa: en isquemias muy evolucionadas , y en
asociación de daño arterial, neurológico y pérdida importante de partes
blandas. Nunca el daño vascular por si mismo decide la amputación
* Reconstrucción venosa:
precede a la arterial si la vena
lesionada es la mayor o única fuente de retorno venoso ( mejora el out-flow y
por lo tanto el éxito de la reparación arterial ) .
* Estabilización de fracturas óseas: Hay que realizar siempre
primero la reconstrucción traumatológica para evitar tracciones bruscas tras la
reparación arterial. Solo deberá realizarse la cirugía arterial antes que la
estabilización ósea si existe isquemia importante que ponga en peligro la
extremidad.
* Métodos de reparación:
1.- sutura simple.
2.- patch venoso.
3.- by-pass con vena autóloga (cefálica o safena ) obtenida
del miembro contralateral para preservar el flujo venoso superficial del miembro
dañado o con by-pass con prótesis de PTFE en caso de imposibilidad de
obtener vena. Este material parece el más resistente
a la infección,
debiéndose recubrir con músculo viable .
By-pass con vena
* Daño venoso: si la lesión venosa debe ser reparada o ligada
directamente permanece aún en controversia. Si existe lesión
arterial asociada es una indicación para la reparación venosa.
* Fasciotomía precoz : se debe plantear dependiendo del
tiempo y severidad de la isquemia.
4.- Reparación de las estructuras profundas:
Las lesiones tendinosas sin pérdidas de sustancia pueden ser reparadas de
forma primaria, mientras que si existe una pérdida de sustancia tendinosa
importante es preferible una reparación secundaria mediante injertos
tendinosos, en el caso de los tendones flexores si la calidad de cobertura
cutánea es adecuada puede iniciarse el proceso de reconstrucción tendinosa
de urgencia.
Las lesiones nerviosas limpias sin pérdidas de sustancia deben ser reparadas
de forma primaria pues se obtienen resultados mejores que con una reparación
secundaria, por el contrario en presencia de una lesión contusa del nervio con
pérdida de sustancia y una herida sucia es preferible su reparación secundaria
mediante injertos cuando la situación local lo permita.
El examen muscular debe ser minucioso, las masas musculares desvitalizadas
deben de ser resecadas de forma amplia por el riesgo de complicaciones
sépticas por anaerobios, además los músculos isquémicos se vuelven tejido
fibroso originando retracciones y rigideces articulares complicando las cirugías
secundarias.
5.- Cobertura cutánea:
Existe un amplio abanico de posibilidades para lograr el cierre de una herida
desde el cierre directo, hasta el empleo de colgajos estas opciones deben ser
evaluadas por el cirujano que deberá optar por la manera más segura y
apropiada de reparación de la herida, debe de valorarse la herida de forma
objetiva evitando realizar cierres primarios cuando no estén indicados aunque
esto a priori parezca suponer un alargamiento de la estancia hospitalaria, el
cierre de una herida que no está en condiciones de ello puede conducir a una
situación de infección en ocasiones con efectos catastróficos y a la larga
originará una estancia hospitalaria más prolongada con mayor número de
complicaciones.