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Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Indicaciones y seguridad
Dr. Joan Monés Xiol
Gastroenterólogo
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Profesor Titular de Medicina.
Universidad Autónoma de Barcelona
IBP
Secreción acida. Célula parietal
Células parietales
Células productoras de gastrina
Células productoras de gastrina
Célula productora de gastrina
Célula productora de gastrina
IBP
Secreción acida. Célula parietal
Receptor
gastrina
(CCK-B)
Célula Parietal (CP)
El receptor de gastrina de la Célula Parietal (CP) es del
subtipo de colecistoquinina (CCK-B). La activación de
la Célula Parietal se hace a través de la CCK.
IBP
Metabolismo
• Se administra en forma de cápsulas que pasan intactas por
estómago y se absorbe su contenido en yeyuno proximal
IBP via oral
• IBP
niveles en plasma 1- 2 horas
Células parietales
Absorción
IBP en plasma
Hígado
Metabolitos
IBP
Célula parietal
• IBP
se une a ATPasa
de forma irreversible
(sulfonamida activa por
ambiente ácido)
• Canaliculos
ácidos
• IBP pasa membrana celular
(base lipofilica debil)
• Bloqueantes
Welage et al. J Am Pharm Assoc 2000;40:52-62
H2
IBP
Indicaciones principales
A) Enfermedad por Reflujo
GastroEsofágico ( (ERGE)
con y sin esofagitis
- Tratamiento en fase aguda
- Tratamiento de mantenimiento
B) Gastroprotección
ante AINE y AAS
C) Tratamiento erradicador de
Helicobacter Pylori
IBP
Indicaciones. ERGE sin esofagitis
IBP
Indicaciones. ERGE con ESOFAGITIS
Esofagitis Grado II
Esofagitis Grado I
Esofagitis Grado III
Esofagitis Grado IV
Esófago de Barrett
IBP
ERGE: Tratamiento
% curación
100
* p < 0,001
*
80
*
*
*
60
2 semanas
4 semanas
6 semanas
8 semanas
40
20
0
Ranitidina 300 mg
Nº = 33
Lansoprazol 30 mg
Nº = 62
Feldman et al. Am J Gastroenterology 1993;88(8):1212-1217
IBP
Tratamiento de la esofagitis
Pantoprazol vs Omeprazol vs Lansoprazol
% curación
100
80
60
40
20
0
p = NS, Un mes
p = NS, Dos meses
N = 461. Esofagitis grados I - IV
Mulder et al. Eur J. Gastroent Hepatol 2002;14:649-56
Omeprazol 20 mg / día
Lansoprazol 30 mg / día
Pantoprazol 40 mg / día
IBP
Esofagitis. Tratamiento Lansoprazol vs Esomeprazol
% de pacientes con distintos grados de esofagitis curada a los 2 meses
100
Esomeprazol
40 mg /día
% curación
80
Lansoprazol,
30 mg / día
60
n = 5.240
40
20
0
A
B
C
D
Grados de esofagitis antes del tratamiento
Castell et al 2002
IBP
Manometría y pH.metría
antes y después curación esofagitis
• 27 pacientes con esofagitis por reflujo
• Curación con Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Manometría
Ondas
Pacientes Propuls
Ondas
Simultán
pH-metría
Ondas.
No trans
Nº
N
º
% pH < 4
Reflujos
Reflujos
> 5 min
Basal
.
43%
10%
46%
13%
66
7
Curación
45%
11%
44%
12%
67
7
Timmer R. et al. GUT 1994;35:1519-1522
IBP
Pacientes ERGE en remisión con y sin esofagitis
% de pacientes que permanecen en remisión sintomática
100
Sin esofagitis
80
Con esofagitis
60
40
25%
20
10%
0
0
1
2
3
4
5
6
Meses después de la curación de la ERGE y sin tratamiento
Carlsson et al 1998
IBP
Tratamiento mantenimiento. Pantoprazol vs Ranitidina
% asintomáticos
y no recidiva de
esofagitis
100
N = 371 Esofagitis curada
Tratamiento mantenimiento
80
60
40
20
0
12 meses
Metz et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:155-64
Ranitidina
300 mg / día
Pantoprazol 10 mg / día
Pantoprazol 20 mg / día
Pantoprazol 40 mg / día
IBP
Tratamiento quirúrgico en la ERGE.
Nissen por laparoscopia. Necesidad de IBP
297
Intervención Nissen
Síntomas
2,5 años
pirosis
Disfagia
Necesidad IBP
Regurgitación
“score”
basal
Postop.
8,4
1,7
3,7
1,0
2,5 años
30 (10%)
Síntomas
típicos
28 (9%)
Otros
síntomas
58 (19%)
Total
7,2
0,7
Papasavas et al. Surg Endosc 2003;35:1200-1205
IBP
Indicaciones principales
Parc de la Ciutadella (Barcelona 1905-1915)
A) Enfermedad por Reflujo
GastroEsofágico ( (ERGE)
con y sin esofagitis
- Tratamiento en fase aguda
- Tratamiento de mantenimiento
B) Gastroprotección
ante AINE y AAS
C) Tratamiento erradicador de
Helicobacter Pylori
Av. Diagonal (Barcelona 1920-1935)
IBP
DISPEPSIA Y AINE
Población general. Tratamiento con
AINE. Clínica y endoscopia
Síntomas Dispepsia
30%
Asintomáticos
70%
Endoscopia normal
1- 3% complicaciones
(hemorragia - perforación)
Petequias - erosiones
Lesiones ulcerosas
IBP
Indicaciones. Gastroprotección frente AINE y AAS
Mecanismos de protección gástrica: normal
ómago: 11–2
–2
Á
cido yy pepsina
pH de
de la
la luz
luz del
del est
estómago:
Ácido
pepsina:: pH
pH 11-2
H+
H+
H+
HCI
HCI
Capa
Capa de
de moco
moco
HCO
HCO
- 33
--
H+
HCI
HCI
HCO
HCO
HCO
HCO
- 33
- 33
--
--
Grosor de la
capa de moco
HCO
HCO
- 33
--
Epitelio
ástrico
Epitelio ggástrico
pH
pH 77
Fosa
ástrica
Fosa g
gástrica
Efectos de las
prostaglandinas
Secreci
ón de
Secreción
bicarbonato
Flujo sangu
íneo
sanguíneo
en la mucosa
IBP
Indicaciones. Gastroprotección frente AINE y AAS
Mecanismos de protección gástrica, si se toman AINE
ómago: 11–2
–2
Á
cido yy pepsina
pH de
de la
la luz
luz del
del est
estómago:
Ácido
pepsina:: pH
pH 11-2
HCI
HCI
Capa
Capa de
de moco
moco
AINE inhiben las
prostaglandinas
HCI
HCI
HCO
HCO
- 33
HCO
HCO
- 33
--
Grosor de la
capa de moco
HCO
HCO
- 33
--
--
Epitelio
ástrico
Epitelio ggástrico
pH
pH 77
Fosa
ástrica
Fosa g
gástrica
H+
H+
pH
H+
H+
Secreci
ón de
Secreción
bicarbonato
Flujo sangu
íneo
sanguíneo
en la mucosa
IBP
Efectos adversos. Celecoxib vs AINE + omeprazol
Efectos Adversos
Gastrointestinal
Recidiva hemorrágica
Dispepsia
Celecoxib
Celecoxib
(400
ía)
(400 mg
mg // ddía)
(n
(n == 144)
144)
Diclofenato
Diclofenato (150
(150 mg)
mg) ++
omeprazol
ía
omeprazol (20
(20 mg
mg // ddía
(n
(n == 143)
143)
4,9 %
16,0 %
6,4 %
9,8 %
Cardiovascular
Angina de pecho
infarto miocardio
0,7 %
0,7 %
1,4 %
0,0 %
Renal
Hipertensión
Edema periférico
13,9 %
4,9 %
18,9 %
5,6 %
Chan et al. N Engl J Med 2002;347:2.104-2.110
IBP
Indicaciones principales
Av. Tibidabo 1905-1910
A) Enfermedad por Reflujo
GastroEsofágico ( (ERGE)
con y sin esofagitis
- Tratamiento en fase aguda
- Tratamiento de mantenimiento
B) Gastroprotección
ante AINE y AAS
C) Tratamiento erradicador de
Helicobacter Pylori
La rambla 1900-1910
IBP
Indicaciones convincentes de la erradicación
1. Úlcera gástrica o duodenal (activa o no) H. Pylori +
2. Linfoma gástrico MALT H. Pylori + (estadíos precoces)
3. Gastrectomía por cáncer gástrico y H. Pylori en estómago residual
4. Familiares primer grado H. Pylori + de pacientes con cáncer gástrico
5. Duodenitis erosiva
6. Gastritis atrófica H. Pylori +
7. Anemia ferropénica de causa inexplicable
8. Púrpura trombocitopénica idiopática
Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, Hunt R, Rokkas
T, Vakil N, Kuipers EJ. Current concepts in the management of Helicobacter pylori
infection: The Maastricht III consensus report. GUT 2007;56:772-81.
IBP
Indicaciones menos convincentes de la erradicación
Esófago, estómago y bulbo duodenal endoscópicamente normales.
IBP
Indicaciones menos convincentes de la erradicación
1. Dispepsia funcional, H. Pylori +
2. Pacientes con ERGE que necesiten tratamiento de
mantenimiento con IBP, H. Pylori +
3. Pacientes en tratamiento crónico con AAS o AINE, H. Pylori +
4. Prevención de cáncer gástrico en poblaciones con alta
incidencia, H. Pylori +
- Helicobacter pylori infection. Suerbaum and Michetti. N E J M 2002;347:1175-86
- Conferencia española de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori. Monés J et al. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(5):348-74
IBP
II Conferencia española consenso. H. Pylori
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
¿Que tratamientos erradicadores son de primera
elección en España?
- IBP (dosis habitual) / 12 horas + amoxicilina 1 gr. / 12 horas
+ Claritromicina 500 mg. / 12 horas
- RCB (ranitidina citrato de bismuto) 400 mg. /12 horas con los
mismos antibióticos y a las mismas dosis
Grado de recomendación: A , nivel de evidencia: 1a .
- Caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina se sustituye por
metronidazol 500 mg. / 12 horas.
Monés J. Consenso español sobre Helicobacter pylori
Rev Esp Enferm Dig 2005;97:348-374
IBP
II Conferencia española consenso. H. Pylori
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
¿Son todos los IBP igual de eficaces en las terapias triples?
- Todos los IBP son equivalentes junto con dos antibióticos para
erradicar la infección por H. Pylori
Grado de recomendación: A , nivel de evidencia: 1a .
¿El tratamiento previo con un IBP disminuye la eficacia
posterior de las terapias triples?
-
No disminuye la eficacia
Grado de recomendación: A , nivel de evidencia: 1a .
Monés J. Consenso español sobre Helicobacter pylori
Rev Esp Enferm Dig 2005;97:348-374
IBP
Indicaciones principales
Úlcera sangrante
• Pacientes con úlcera sangrante (Forrest I a - II b)
• 18 estudios con 1.855 pacientes, tres grupos de tratamiento vs placebo
Disminución de recidiva, cirugía y mortalidad con tratamiento
Úlcera sangrante
Tratamiento vs placebo
IBP, IV. (Infusión 6 mg / h)
IBP, oral, doble dosis
IBP, oral, dosis standard
Recidiva
Cirugía
Mortalidad
14,6%
11,8%
- 5,4%
- 2,7%
- 8,1%
NS
NS
-2,8%
-2,1%
Bardou M et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(6):677-86
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.-
Cefalea
A.2.-
Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon?.
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
¿Se pueden utilizar en todos los pacientes?
C. 1º.- Niños a cualquier edad
C. 2º.- Embarazadas
C. 3º.- Ancianos
C. 4.- Pacientes en tratamiento anticoagulante
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Efectos secundarios. Cefaleas
• Los ensayos clínicos con IBP cefaleas: frecuencia media del
4%
• Estudio observacional (Holanda) de 10.000 pacientes que tomaban IBP
• Migrañas
85/250 (33%)
• Cefaleas 250 / 10.000
(2,5%)
• Factores favorecedores
• Tensionales 165/250 (66%)
• Sexo femenino
• Antecedentes de toma analgésicos
• Diarrea
• Se asocia con • Nausea
• Astenia
• Al retirar el IBP, desaparición de las cefaleas
Classen et al. Drug Saf 2002;25;287-295
80%
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Efectos adversos. Diarrea por Clostridium Difficile
• Clostridium difficile es la etiologia más frecuente de
diarrea en pacientes ingresados por otros motivos
• El tratamiento con IBP se ha asociado a mayor
frecuencia de gastroenteritis infecciosas
• 170 pacientes ingresados y con colitis por Clostridium difficile
IBP
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Antibióticos Trat. oncología
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
Cunninghan et al. J Hosp Infect 2003;54:243-245
OR
2,5
2,8
4,2
5,4
17,3
20,0
43,2
IBP
Efectos adversos. Diarrea por Clostridium Difficile
• 140 pacientes ingresados que desarrollaron colitis por
Clostridium Difficile
• 97 (69%) estaban tratados con IBP y 43 (31%) no
nº 140
curados
No respuesta
Recidiva
IBP 97
37 (38%)
20 (21%)
40 (41%)
No IBP 43
27 (63%)
9 (21%)
7 (16%)
Conclusión: El tratamiento con IBP incrementa el riesgo de
recidiva en la colitis por Clostridium Difficile
Cadle et al. Am J Healts Syst Pharm 2007;64:2359-2363
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Efectos adversos de los IBP a corto plazo
% de pacientes con efectos secundarios en tratamientos cortos de IBP
10
8
p = NS
Esomeprazol 40 mg / día
n = 238
Esomeprazol 20 mg / día
n = 232
placebo
n = 240
6
4
2
re Infe
sp c
ira cio
to ne
ria s
s
s
Si
nu
si
ti
en
ci
a
Fl
at
ul
N
au
se
a
ia
rr
ea
D
ab Do
do lo
m r
in
al
ce
fa
le
as
0
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon?.
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
1. Asociación entre H. Pylori y ERGE
2. Mecanismo por lo que H. Pylori, puede contribuir en
la etiopatogénia de la ERGE
3. Observaciones clínicas de reflujo después de
erradicación
4. Impacto de la erradicación en la eficacia de los
fármacos antisecretores
5. ¿El tratamiento de mantenimiento con IBP en la
ERGE incrementa el riesgo de atrofia de la mucosa
gástrica en pacientes H. Pylori positivos?
IBP
¿IBP mantenimiento incrementa riesgo atrofia gástrica en HP + ?
H. Pylori y cáncer gástrico. Estudios epidemiológicos
• Metaanálisis de 19 estudios (caso control 14, cohortes 5)
Total
Pacientes cáncer gástrico
2.491
Controles
2.959
“ODDS RATIO” Total
“ODDS RATIO” ( 20 - 29 años )
“ODDS RATIO” ( > 70 años )
1.92 (IC 95% “ 1,3-2,7)
9.29 (IC 95% “ 3,4-34)
1.05 (IC 95% “ 0,7-1,5)
Huang et al. Gastroenterology 1998;114:11691998;114:1169-74
• Metaanálisis 42 estudios epidemiológicos (caso control 34, cohortes 8)
“ODDS RATIO” Total
Eslick et al.
Am J Gastroenteroly 1999;94:2373-9
2.04 (IC 95% “ 1,7-2,4)
H P se asocia con doble
posibilidad de cáncer gástrico
IBP
¿IBP mantenimiento incrementa riesgo atrofia gástrica en HP + ?
Erradicación úlcera péptica y prevención cáncer gástrico
% patients cured of H. pylori
infection and patients with
persistent infection who
remained free of gastric cancer
in peptic ulcer.
Gastric cancer developed in 8 of
944 patients cured of H. pylori
infection and in 4 of 176 with
persistent infection. The risk of
developing gastric cancer in
patients cured of infection
(1.21% at 5 yr) was lower than
that in patients who had
persistent infection (3.8%; p =
0.04;).
The Effect of Eradicating Helicobacter Pylori on the Development of Gastric Cancer in
Patients with Peptic Ulcer Disease. Take S. et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1037-42
IBP
Erradicación en controles. Prevención cáncer gástrico
Incidencia de cáncer gástrico en China durante 8 años es del 1%
2.424 Controles. Endoscopia. No lesiones
793 pacientes excluidos. HP 1.630
Erradicación
Cáncer a los 8 años
Chun-Yu Wong et al.
JAMA 2004;291:187-194
817
7 (0,8%)
Seguimiento 8 años y endoscopia
813
Placebo erradicación
11 (1,4%)
Erradicación H P, disminución no
significativa de cáncer gástrico
IBP
¿IBP mantenimiento incrementa riesgo atrofia gástrica en HP + ?
Antisecretores y riesgo de cáncer gástrico y esofágico
En 4. 340. 207 personas, años de seguimiento (1994 – 2001) en U. K.
•
Se detectaron:
-
Cáncer de esófago
Cáncer gástrico de cardias
Cáncer gástrico no-cardial
287
195
327
•
Los pacientes con cáncer se compararon con 10.000 controles
•
Más frecuente cáncer de esófago y gástrico no-cardial en
personas en tratamiento con antisecretores (meses y tres años)
-
Cáncer de esófago
Cáncer gástrico no-cardial
Cáncer gástrico cardial
Odds ratio 2.99
Odds ratio 2.00
Odds ratio 1,00
Garcia Rodriguez LA, Lagergren J, Lindbland M. GUT 2006;55:1538-44
IBP
¿IBP mantenimiento incrementa riesgo atrofia gástrica en HP + ?
Antisecretores y riesgo de cáncer gástrico y esofágico
•
¿Es realmente un efecto de los fármacos antisecretores (IBP) o de las
características de la enfermedad de base?
•
ERGE es un factor de riesgo para el cáncer esofágico
- Si IBP recetados por ERGE
- Si IBP recetados por otras causas
OR cáncer de esófago 5.42
OR cáncer de esófago 1.74 p = NS
Por tanto, IBP muy eficaces en ERGE, pero no reducen riesgo de cáncer
- Si IBP, por úlcera péptica
- Si IBP, por otras causas (ERGE)
OR cáncer gástrico
OR cáncer gástrico
4,66
1,18 p < 0,05
Una diferencia entre estos dos grupos es la prevalencia de H. pylori, muy
superior en los pacientes con úlcera.
Garcia Rodriguez LA, Lagergren J, Lindbland M. GUT 2006;55:1538-44
IBP
¿IBP mantenimiento incrementa riesgo atrofia gástrica en HP + ?
Antisecretores y riesgo de cáncer gástrico y esofágico
Gastric acid suppression and risk of oesophageal and gastric
adenocarcinoma: a nested case control study in the UK.
•
CONCLUSIONS:
•
Long term pharmacological gastric acid suppression is a marker of
increased risk of oesophageal and gastric adenocarcinoma. However,
these associations are most likely explained by the underlying
treatment indication being a risk factor for the cancer rather than an
independent harmful effect of these agents per se.
Garcia Rodriguez LA, Lagergren J, Lindbland M. GUT 2006;55:1538-44
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Imagen
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Gastritis atrófica Hiperplasia ECL
59 HP +
Basal
Después
0 (0%)
18 (31%)
46 HP -
Basal
Después
0 (0%)
2 (4%)
4 (13%)
4 (8,7%)
0 (0%)
1 (3%)
4 (13%)
5 (16%)
105 ERGE
Omeprazol 5 AÑOS
31 HP +
72 ERGE
Nissen o Toupet
5 años
Basal
Después
0 (0%)
18 (31%) p < 0.0001
p = NS
p = NS
41 HP -
Basal
Después
0 (0%)
0 (0%)
3 (7%)
3 (7%)
Conclusión. Pacientes en tratamiento mantenimiento con IBP, H. Pylori + se
debería erradicar para prevenir el incremento de la atrofia e hiperplasia ECL.
Kuipers et al. N Engl J Med 1996;334:1018-32318-24
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Gastritis atrófica
105
Omeprazol
309 ERGE
Basal Después 3 años
85 HP +
1
0
62 HP -
3
6
p = NS
70 HP +
1
0
p = NS
75 HP -
3
6
no controlados 29
154 NISSEN
Conclusión. Tratamiento mantenimiento con IBP, no favorece
el desarrollo de atrofia gástrica en pacientes H. Pylori +
Lundell et al. Gastroenterology 1997;112:A28
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
231
ERGE. Un año tratamiento
mantenimiento con IBP
Pacientes H pylori +
120
111
Gastritis atrófica severa
60 (50%)
50 (55%)
Pacientes H pylori +
Erradicación
+
Omeprazol 20 mg/día/2 años
H. Pylori Inflamación mucosa
Atrofia cuerpo gástrico
ERGE
29 (24%)
90 (88%)
Incremento
inalterable
= control
Disminución
mejoría
= control
Kuipers et al. GUT 2004;53:12-20
Omeprazol
20 mg / día /
2 años
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Células enterocromafines
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
• El tratamiento de mantenimiento con IBP en ERGE, es
inofensivo como cancerígeno al menos durante 10 años, tanto
en pacientes infectados como no infectados por H. Pylori
Conclusiones
Pacientes > 65 años (No pruebas H. Pylori)
(Excepción. Úlcera péptica concomitante)
Pacientes < 65 años (Pruebas H. Pylori)
Si + , tratamiento erradicador
EDITORIAL. Labens. Am J Gastroenterol 1999;94;867-9
Consenso español sobre H. pylori
No se considera indicación de erradicación
Monés J et. al. Rev Esp Enf Dig 2005;97:348-374
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Gastritis atrófica en tratamiento mantenimiento IBP en ERGE
Gastritis atrófica
13 HP +
Basal
1
Después 7 años
3
117
Omeprazol
p = 0.01
83 HP -
1
1
12 HP +
1
1
215 ERGE
p = NS
98 NISSEN
60 HP -
Lundell et al.
Aliment Pharmacol Ther 2006;23:639-47
1
1
Tratamiento mantenimiento con
IBP favorece el desarrollo de atrofia
gástrica en pacientes H P +
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Tratamiento de mantenimiento con IBP en ERGE
• Biopsias de antro en 28 pacientes con ERGE, antes y después de 6 meses
omeprazol 20 mg / día o esomeprazol 40 mg / día
• Todos los pacientes eran Helicobacter pylori • No se produjo incremento en la proliferación celular, ni en la expresión
del receptor del factor de crecimiento (EGFR).
• No modificaciones en la apoptosis ni en la expresión del p53.
Hritz I et al. World J Gastroenterol 2005;11:4721-6
• Un metanalisis de 4 estudios randomizados en niños con ERGE en
tratamiento con IBP, Helicobacter pylori +
• En los niños que se erradicó la infección, mejoró la gastritis crónica
• Conclusión: Se recomienda erradicación en niños con ERGE en
tratamiento con IBP e infectados por H pylori
Moayyedi P et al. Can J Gastroenterol 2005;19:425-7
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Tratamiento de mantenimiento con IBP. Conclusiones
Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006 Sep;99(3):187-94. Proton pump inhibitors
and Helicobacter pylori gastritis: friends or foes? Kuipers EJ.
• In H. pylori-positive patients, profound acid suppressive therapy induces a
corpus-predominant pangastritis, which is associated with accelerated
corpus gland loss and development of atrophic gastritis.
• Both corpus-predominant and atrophic gastritis have been associated with
an increased risk of development of gastric cancer.
• H. pylori eradication leads to resolution of gastritis and may induce partial
regression of pre-existent gland loss.
• H. pylori eradication does not aggravate GER
• The fact that many GERD patients will only require short - term therapy
suggests to first start the proton pump inhibitor, and only “test and treat”
when maintenance therapy needs to be prescribed.
IBP
ERGE. Tratamiento mantenimiento H. P. + . Cáncer gástrico
Tratamiento de mantenimiento con IBP. Conclusiones
• En la conferencia de consenso española del año 2005, no se consideraba
indicada la erradicación por la falta de evidencias hasta el momento de la
revisión (primeros meses del 2005), con un grado de recomendación A y
un nivel de evidencia 1b.
• Los estudios revisados con posterioridad permiten un cambio de actitud y
aunque todavía no se puede incluir entre las indicaciones plenamente
convincentes, NUESTRA OPINIÓN ES:
• Aconsejar la erradicación en pacientes con ERGE, infectados por
Helicobacter pylori y que se presuma la necesidad de un tratamiento de
mantenimiento con IBP de larga duración.
Monés J. Consenso español sobre Helicobacter pylori Rev Esp Enferm Dig 2005.
IBP
Tratamiento de mantenimiento con IBP y cáncer de colo-rectal
• Hipergastrinemia incrementa proliferación mucosa colo-rectal
• Se ha asociado a aumento riesgo cáncer colo - rectal
• IBP producen hipergastrinemia.
¿Podrían incrementar riesgo de cáncer colo-rectal?
• 5.589 pacientes cáncer colo-rectal vs 55.890 controles (Dinamarca)
• Comparando tratados con IBP con no tratados o uso esporádico
La “Odd Ratio” media fue de 1.1.
Los IBP no aumentan el riesgo de padecer cáncer colo-rectal
Roberson DJ et. al. Gastroenteroloy 2007;133:755-760.
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Efectos adversos. Pantoprazol en gastrinoma
Efectos adversos
Total
nº = 35
40 mg/12 h
nº = 25
Cefaleas
16 (46%)
12 (48%)
3 (37%)
1 (50%)
Diarrea
12 (34%)
7 (28%)
4 (50%)
1 (50%)
Nausea
12 (34%)
5 (20%)
5 (62%)
2 (100%)
Dolor abdominal
11 (31%)
5 (20%)
5 (62%)
1 (50%)
Dolor de espalda
11 (31%)
8 (32%)
2 (25%)
1 (50%)
80 mg/12 h 120 mg/12 h
nº = 8
nº = 2
Solo en un paciente con nausea se tuvo que retirar el fármaco
Metz et al. Am J Gastroenterol 2003;98:301-307
IBP
Tratamiento mantenimiento esofagitis
Recidiva. Efectos adversos. Diarrea
Tratamiento mantenimiento 5 años
243
Rabeprazol 10 mg
nº = 82
Rabeprazol 20 mg
nº = 78
Omeprazol 20 mg
nº = 83
8 (9,8%)
9 (11,5%)
11 (13,3%)
Recidiva
Efectos
adversos
p = NS
6 (7,3%)
3 (3,8%)
p = NS
9 (11,5%)
p = NS
Diarrea
Esofagitis curada con IBP
11 (13,2%)
p = NS
5 (6,4%)
Thjodleifsson et al. Aliment Pharmacol Therap 2003;17: 343-351
4 (4,8%)
IBP
Tratamiento mantenimiento. Efectos adversos.
Infecciones entéricas
• Reducción ClH , (IBP o Bl H2)
• Revisión 1966 a Diciembre 2005
• Revisión de 11 estudios con
Colonización bacteriana
Incidencia
2.948 Clostridium
11.280 Infecciones entéricas
• OR clostridium
• OR infecciones entéricas IBP
• OR infecciones entéricas anti H2
• OR global para todas
1,96
3,33
2,03
2,55
Conclusión: El tratamiento de mantenimiento con antisecretores,
(sobre todo IBP) produce un discreto incremento de
riesgo de infecciones entéricas
Leonard J et al. Am J Gastroenterol 2007;102 :2047-2056
IBP
Tratamiento mantenimiento. Efectos adversos.
Infecciones entéricas
• Reducción ClH , (IBP o Bl H2)
• Revisión de
Colonización bacteriana
6.414 Infecciones entéricas
vs 50.000 controles
OR, infecciones entéricas
• OR, uso habitual de IBP
• OR, uso habitual de Ant H2
• OR, uso de IBP dosis dobles
2,9
1,1
5,0
Conclusión: El tratamiento de mantenimiento con IBP pero no con
Anti H2, se asocia con un incremento en el riesgo de
infecciones entéricas
Garcia Rodriguez LA et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;12 :1418-1423
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon?.
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Tratamiento mantenimiento. Efectos adversos. Neumonias
• Reducción ClH , (IBP o Bl H2)
• Datos Junio 1995 a Diciembre 2002
• Población controlada
• Desarrollaron neumonías
Colonización bacteriana
Incidencia neumonías
364.683 sujetos
5.551 pacientes
Población sin antisecretores
0,6 por 100 personas / año
Población con antisecretores
2,4 por 100 personas / año
• Incidencia
Tratamiento con IBP
1,89 (inter. Conf. 1,36-2,63)
Tratamiento con Bl H2
1,63 (inter. Conf. 1,07-2,48)
• Riesgo Relativo
Conclusión: El tratamiento de mantenimiento con antisecretores,
produce un discreto incremento de riesgo de neumonías
adquiridas en la comunidad
Laheij RJ et al. JAMA 2004;292:2012-13
IBP
Tratamiento mantenimiento. Efectos adversos. Neumonias
• Conclusiones del estudio paracen muy sólidas porque:
1º) La hipótesis inicial es razonable
2º) Gran número de controles y de pacientes
3º) Metodología correcta
Sin embargo, algunas preguntas, porque?:
1º) Un efecto tan llamativo y frecuente 2,5 / 100 tratados / año ha
pasado desapercibido durante años.
2º) Se produce también con Anti. H2 con menor efecto antisecretor
3º) A medida que pasa el tiempo el riesgo con IBP es menor.
Es probable que: Los antisecretores se usen en pacientes en peor
estado, que toman más fármacos y con mayores
factores de riesgo intrínseco de neumonia
Laheij RJ et al. JAMA 2004;292:2012-13
IBP
Tratamiento mantenimiento. Efectos adversos. Neumonias
• Prolongada hipoclorhídia en niños se ha sugerido mayor
posibilidad infecciones gastrointestinales, también de neumonias.
• Estudio caso-control: 91 niños entre 4 meses a 3 años con ERGE y
tratamiento con antisecretores Anti H 2 o IBP vs 96 controles.
Resultados:
GE. 4 meses previos
GE. Periodo seguimiento
Neumonía. 4 meses previos
Neumonía. Periodo seguimiento
Controles (95) Trat. Antisecretor (91)
17
19
1
2
18
43
3
11
p < 0,5
p < 0,5
Conclusión: Los niños tratados con antisecretores de mantenimiento
tienen más riesgo de Gastro Enteritis (GE) y
neumonías.
Deberían considerarse medidas preventivas
Canani RB et al. Pediatrics 2006;117:817-820
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon?.
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Tratamiento mantenimiento. Vitamina B12
• Las necesidades diarias de Vitamina B12
2 mg / día
• Ingestión media en alimentación normal
10 mg / día
• Alimentos más ricos en Vitamina B12
Carne, huevo
• Las reservas de Vitamina B12 en el organismo son muy altas
• El ácido y pepsina rompen la unión de las proteinas y la
Vitamina B12 en los alimentos
• La Vitamina B12 se une a ciertas proteinas salivares y la liberan
los enzimas pancreáticos
• La Vitamina B12 se une al factor intrínseco (células parietales)
• La Vitamina B12 se absorbe en ileón terminal
Howden et al. J Clin Gastroenterol 2000;30:29-33
IBP
Tratamiento mantenimiento. Vitamina B12
El tratamiento a largo plazo con IBP puede condicionar
malabsorción de la Vitamina B12 por:
1.- La disminución del ácido dificulta la acción de la pepsina
para romper la unión proteinas de los alimentos y vit. B12
2.- El sobrecrecimiento bacteriano por la inhibición del ClH
incrementa el consumo intestinal de vitamina B12
Sin embargo, clinícamente el deficit es poco significativo por:
1.- Abundantes depósitos de Vitamina B12 (hígado, bazo, etc)
2.- Ni el pH gástrico alto ni el sobrecrecimiento bacteriano
interfieren la absorción de la Vitamina B12 contenida en
multitud de preparados vitamínicos de uso frecuente
Ritcher et al. Cleveland Clin J Medicine 2000;67:696-698
IBP
Efectos adversos de los IBP
A.- A corto plazo (menos de 12 semanas)
A.1.- Cefalea
A.2.- Diarrea
A.3.-
Nausea, malestar abdominal (flatulencia)
B.- A largo plazo (más de 12 semanas)
B.1.- Cáncer gástrico?. Cáncer de colon?.
B.2.- Cefalea, diarrea, nausea, malestar abdominal
B.3.- Neumonías
B.4.- Malabsorción de Vitamina B12
B. 5.- Osteoporosis (fractura de cuello de femur)
IBP
Tratamiento mantenimiento. Fractura cuello de femur
1.- El tratamiento de mantenimiento con IBP de más de un año
interfiere la absorción de calcio por la hipoclorhidría
2.- En UK estudio caso-control durante 5 años en sujetos de más
de 50 años, incidencia de fractura de cuello de femur entre
tratados y no tratados con IBP
3.- 13.556 fracturas de cuello de femur vs 135.386 controlesç
•
•
•
•
OR global
OR un año de tratamiento
OR 4 años de tratamiento
OR altas dosis y largo tiempo
1,44
1,22
1,59
2,65
Conclusión. IBP en tratamiento de mantenimiento, particularmente
a altas dosis, se asocian con incremento en el riesgo
de fractura de cuello de femur
Yang YX et al. JAMA 2006;296:2.947-2953
IBP
¿Se pueden utilizar en todos los pacientes?
C. 1º.- Niños a cualquier edad
C. 2º.- Embarazadas
C. 3º.- Ancianos
C. 4.- Pacientes en tratamiento anticoagulante
IBP
Tratamiento mantenimiento en niños
•
166 niños con una media de edad de 8 años en tratamiento con
IBP con una media de 3 años (rango entre 1 - 11 años)
•
4 niños tuvieron 6 efectos adversos (nausea, diarrea, agitación,
“rash cutaneo” e irritabilidad), que obligaron a retirar los IBP
Hassall E et al. J Pediatrics 2007;262-267
• 113 niños con una media de edad de 4,5 años, en tratamiento con
IBP con una media de 3 años
• Efectos adversos 14 (12%) niños, más frecuentes diarrea y
estreñimiento, que no obligaron a suspender el tratamiento.
Tolia V, Boyer K. Dig Dis Scien 2008;53:385-393
Conclusión. IBP en tratamiento de mantenimiento en niños, es
eficaz, seguro y bien tolerado.
IBP
¿Se pueden utilizar en todos los pacientes?
C. 1º.- Niños a cualquier edad
C. 2º.- Embarazadas
C. 3º.- Ancianos
C. 4.- Pacientes en tratamiento anticoagulante
IBP
Embarazo y lactancia
FDA.- Seguridad de fármacos antisecretores en embarazo y lactancia
Clasificación:
A.- Ningún riesgo fetal
B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos
pero con pocos estudios
C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal
D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos
X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos
Fármaco
Embarazo
Lactancia
Ranitidina, Famotidina
B
Si
Nizatidina
B
Omeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Rabeprazol
Lansoprazol
C
B
B
B
B
No
No
No
No
No
No
Richter et al. Am J Med 2003;115:179-187
IBP
Tratamiento durante la gestación por pirosis
1.202
omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Controles
Número
295
62
53
792
Nº, primer
trimestre
233
55
47
792
Malformaciones
congénitas %
3.6%
p = NS
3.9%
p = NS
2.1%
Diav-citrin O et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: 269-275
p = NS
3.8%
IBP
¿Se pueden utilizar en todos los pacientes?
C. 1º.- Niños a cualquier edad
C. 2º.- Embarazadas
C. 3º.- Ancianos
C. 4.- Pacientes en tratamiento anticoagulante
IBP
Tratamiento mantenimiento con IBP > 65 años. Vitamina B12
1.- La deficiencia de Vitamina B12, prevalencia entre el 1-5% en
pacientes > 65 años
2.- La hipovitaminosis B12, puede dar alteraciones neurológicas y
psiquicas no siempre reversibles
3.- Niveles bajos de Vitamina B12 en suero por anemia perniciosa,
pero más frecuente por: dieta inadecuada, malabsorción
proteica, hipoclorhidria, insuficiencia pancreática e ileitis
• 125 pacientes IBP 3 años vs 125 controles. Niveles Vitamina B12
• Vitamina B12 < 150 pmol / l : 3% vs 2%. P = NS
Consecuencia: Pacientes > 65 años tratamiento con IBP al
menos 3 años, no provocan descensos en
absorción Vitamina B12. No se recomienda,
su valoración analítica.
Den Elzen WP et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;
IBP
¿Se pueden utilizar en todos los pacientes?
C. 1º.- Niños a cualquier edad
C. 2º.- Embarazadas
C. 3º.- Ancianos
C. 4.- Pacientes en tratamiento anticoagulante
IBP
Interacción con antagonistas de la vitamina K
Efectos adversos (FDA)
IBP
fecha
comercialización
en USA
Envases
vendidos en
el mundo
(millones)
IBP como
sospechoso
principal o
secundario
Frecuencia
por millón
de envases
IBP como
Frecuencia
sospechoso
por millón
principal o
de
única coenvases
medicación
OMEPRAZOL
(Octubre 1989)
950.1
81
0.09
20
0.02
LANSOPRAZOL
(Junio 1995)
195.4
21
0.11
5
0.03
PANTOPRAZOL
(Febrero 2000)
79.6
9
0.11
6
0.08
Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19
IBP
Interacción con antagonistas de la vitamina K
Efectos adversos (FDA)
IBP
fecha
comercialización
en USA
Envases
vendidos en
el mundo
(millones)
IBP como
sospechoso
principal o
secundario
Frecuencia
por millón
de envases
IBP como
Frecuencia
sospechoso
por millón
principal o
de
única coenvases
medicación
OMEPRAZOL
(Octubre 1989)
950.1
81 - 5 - 3
0.09
20
0.02
LANSOPRAZOL
(Junio 1995)
195.4
21 - 8 - 2
0.11
5
0.03
PANTOPRAZOL
(Febrero 2000)
79.6
9-1-1
0.11
6
0.08
BZD, Fenitoína
Labenz, et al. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19