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Consentimiento para
operar y otros
procedimientos
(Consent for operation and other procedures)
Fecha:___________ Hora:___________am/pm
Yo autorizo al Dr.____________________o a otros proveedores y cualquiera que
ellos/ellas designen como sus asistentes (puede incluir médicos o residentes de
programas de entrenamientos universitarios incluyendo residentes de la Universidad de
Florida cuyas responsabilidades son limitadas por la ley) para que realicen el/los
siguiente(s) procedimiento(s):
en ____________________________________________________________________
(Nombre del Paciente)
o
yo mismo
El(los) procedimiento(s) enumerados arriba me han sido explicados por mi doctor y
entiendo completamente la naturaleza y consecuencias de el(los) procedimiento(s).
También, el/ella me ha informado de los posibles beneficios, métodos alternos de
tratamiento, riesgos envueltos, y las posibilidades de que surjan complicaciones.
Reconozco que durante el transcurso de la operación/procedimiento, condiciones
imprevistas pueden requerir procedimientos adicionales o diferentes que los
mencionados arriba. Por ello, autorizo de nuevo y solicito al cirujano nombrado arriba,
sus asistentes, o sus designados, a realizar esos procedimientos que son a su juicio
necesarios y deseables, incluyendo pero no limitado a procedimientos que involucran
patología y radiología. La autoridad aquí otorgada se extiende a remediar condiciones
desconocidas al momento del comienzo de la operación/procedimiento. Entiendo que
representantes de compañias de productos quirúrgicos pueden estar presentes durante
la operación/procedimiento como asesores. También, estudiantes aliados de salud
pueden estar presentes como observadores o participantes.
Entiendo que puede ser necesario, bajo ciertas circunstancias, que me administren
sangre o productos sanguíneos. El riesgo de transmisión de infección es muy bajo con
cada unidad de sangre administrada. Mis doctores me han aconsejado y respondido
todas mis preguntas con respecto a practicas de transfusión de sangre y otros riesgos,
beneficios, complicaciones y alternativas discutidas aquí.
Doy permiso a que tomen videos y fotografías para fines médicos solamente.
Doy permiso a la administración de anestesia y/o analgésicos/sedantes requeridos por
el(los) procedimiento(s) mencionados arriba.
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Por medio de esta autorizo el deshecho de tejido, partes u órganos que puedan ser
removidos.
Entiendo que los doctores en el hospital no son empleados del hospital o agentes del
hospital y que todos los médicos o cirujanos y otros médicos que me prestan servicios,
incluyendo radiólogos, patólogos, anestesiólogos, cardiólogos, etc., son contratistas
independientes que establecen su propia, independiente relación con el paciente.
Servicios prestados por estos individuos serán cobrados por separado.
Firma del paciente____________________ Testigo________________________
Paciente no está en condiciones de dar consentimiento por que_______________
______________________________________________________ O es un menor.
Testigo____________________________ Guardián legal/Sustituto/Cónyuge/Poder
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