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CAPÍTULO
23
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL ECTROPIÓN
Estrella Fernández Martínez, Eva Ayala Barroso
1. INTRODUCCIÓN
2. CLASIFICACIÓN
El ectropión del párpado es una malposición frecuente en la cual el margen del párpado superior o
inferior está evertido y se aleja del globo ocular
(fig. 1). Se debe diferenciar de la retraccion palpebral superior e inferior, donde el margen del parpado esta elevado o descendido, pero mantiene su
contacto normal con el globo ocular.
CONGÉNITO
Es una patología bilateral que puede presentarse
rara vez en solitario, y con mayor frecuencia asociada al síndrome de blefarofimosis (ptosis, blefarofimosis, epicantus inverso, ectropión lateral).
Normalmente se debe a un déficit de piel, y
como tal, se considera un ectropión de tipo cicatricial.
ADQUIRIDO
Involutivo: Debido a una laxitud horizontal excesiva de los tejidos palpebrales con el envejecimiento (fig. 2).
Figura 1. Ectropión del parpado inferior izquierdo.
Esta situación anatómica anómala conlleva
una exposición crónica de la conjuntiva palpebral y bulbar y de la córnea, produciendo un ojo
seco y lagrimeo reflejo. Además puede causar
una conjuntivitis crónica con cambios metaplásicos y queratinización conjuntival. El punto lagrimal inferior evertido puede estenosarse y ocluirse completamente por la queratinización, lo cual
incrementará la epifora, así como en los casos
con función inadecuada de la bomba lagrimal.
La exposición corneal crónica produce dolor, fotofobia y un aumento del riesgo de queratitis infecciosa.
Figura 2. Ectropión involutivo, con eversión del borde palpebral y queratinización de la conjuntiva tarsal inferior.
Cicatricial: Está producido por un acortamiento
vertical de la lamela anterior en relación a la lamela
posterior del párpado, resultado de traumatismos,
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
enfermedades cutáneas cicatriciales o quemaduras
(fig. 3).
Figura 5. Ectropión del párpado superior debido a tumoración
palpebral.
Figura 3. Ectropión cicatricial del tercio lateral del párpado inferior del ojo izquierdo.
3. ECTROPIÓN INVOLUTIVO
Paralítico: Debido a una denervación del músculo orbicular de los párpados ocasionado por una parálisis del nervio facial (fig. 4).
3.1. ETIOLOGÍA
El ectropión involutivo (senil) es una patología
frecuente y se caracteriza por una excesiva laxitud
horizontal de los tejidos del párpado inferior. Dicha
laxitud la podemos explorar con las siguientes maniobras:
a) La estabilidad del tendón cantal lateral se
puede determinar pellizcando suavemente la porción central del párpado y tirando de él en sentido
nasal (fig. 6).
Figura 4. Ectropión paralítico del ojo derecho.
Mecánico: Es secundario a otras alteraciones
médicas u oculares. Puede ser causado por un tumor de párpado de gran tamaño que produzca
una eversión del margen palpebral, por una
proptosis aguda del globo con quemosis de la
conjuntiva y del párpado, o por edema periocular, que presiona mecánicamente el margen palpebral y lo aleja de la superficie ocular. El tratamiento en estos casos va dirigido a la causa
primaria (fig. 5).
Figura 6. Maniobra de comprobación de la estabilidad del
tendón cantal lateral.
b) El tendón cantal medial se puede evaluar del
mismo modo, traccionando de la porción central
del párpado lateralmente y observando el grado de
desplazamiento del punto lagrimal inferior; si pue170
23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ECTROPIÓN
de alcanzar el limbo medial, se considera que existe una laxitud significativa (fig. 7).
Figura 7. Comprobación de la estabilidad del tendón cantal
medial.
c) Prueba de tracción palpebral (Distraction test):
El examinador tira manualmente de la porción central del párpado anteriormente y lo separa del globo
ocular. En situación normal, el párpado inferior no
debe separarse más de 6 mm del globo (fig. 8).
Figura 9. Prueba del resorte palpebral. A: Retracción manual
del párpado inferior. B y C: Los párpados no vuelven a su posición normal hasta realizar varios parpadeos.
3.2. CIRUGÍA DE ACORTAMIENTO
HORIZONTAL: INDICACIONES Y TÉCNICA
Tira tarsal lateral
Es el procedimiento de elección para reparar el
ectropión involutivo. Se utiliza para corregir la laxitud horizontal del párpado inferior, acortando el
párpado en el canto lateral. El efecto de dicho tensado se estima tirando del párpado inferior con el
dedo índice en sentido lateral, observando cómo
encaja el margen palpebral contra el globo ocular.
Los pasos de la técnica quirúrgica se detallan a
continuación:
a) Cantotomía lateral: Se realiza una incisión
horizontal desde el canto lateral al reborde orbitario
lateral. Se diseca el orbicular en profundidad para
visualizar el periostio (fig. 10).
Figura 8. Prueba de tracción palpebral.
d) Prueba del resorte palpebral (Snap back
test): El examinador tira del párpado inferior hacia
el reborde orbitario inferior. En situación normal
el párpado inferior regresará a su posición inicial
sin parpadear. El párpado laxo permanecerá separado del globo durante cierto periodo de tiempo
(fig. 9).
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Figura 13. Estimación de la cantidad de tarso sobrante y resección de dicha porción sobrante.
Figura 10. Realización de la cantotomía lateral.
e) Reinserción de la tira: En el periostio de la cara
interna del reborde orbitario lateral con una sutura
5/0 no absorbible. Dicha reinserción siempre debe realizarse en esa localización interna del reborde orbitario lateral, puesto que si la tira tarsal se reinserta en la
cara externa del reborde orbitario lateral, se producirá una separación del párpado con respecto al globo
ocular provocando un lago lagrimal externo (fig. 14).
b) Cantolisis: Se secciona la rama inferior del
tendón cantal lateral y se separa del reborde orbitario (fig. 11).
Figura 11. Cantolisis de la rama inferior del tendón cantal lateral.
c) Formación de la tira: Se liberan 5-10 mm laterales de tarso de la piel, el músculo orbicular, las
pestañas y la conjuntiva (fig. 12).
Figura 14. Reinserción de la tira tarsal en reborde orbitario lateral, en su porción interna.
f) Eliminación de la lamela anterior redundante,
incluyendo las pestañas.
g) Cierre de la cantotomía, con seda o nylon de
6/0 (fig. 15).
Figura 12. Formación de la tira tarsal, separando piel y músculo orbicular del tarso.
d) Acortamiento de la tira: Estimamos la cantidad de tarso que debemos acortar en los casos que
lo requieran (fig. 13).
Figura 15. Cierre de la cantotomía.
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23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ECTROPIÓN
La técnica de la tira tarsal externa, puede realizarse tanto con bisturí frío como con punta de Colorado. En la figura 16 quedan recogidos los pasos
más importantes de esta técnica, básica y fundamental en Oculoplástica.
Figura 16. 1: Cantotomía lateral con punta de Colorado. 2: Aspecto tras la realización de la cantotomia. 3: Cantolisis inferior. 4: Aspecto tras la cantolisis inferior, con visualización del paquete graso de Elschnig. 5: División en dos láminas (anterior y posterior), de la
porción lateral del párpado inferior. 6: Diseño de la tira de tarso. 7: Tira de tarso, denudada de piel. 8: Cauterización, con punta de
Colorado de la porción conjuntival de la tira. 9: Sutura doblemente armada de prolene en porción lateral de la tira tarsal. 10: Tracción
de la tira para comprobar el grado de tensión del párpado inferior. 11: Sutura del prolene al reborde orbitario interno (1-2 mm por
dentro del reborde), en el denominado retináculo interno. 12: Salida de la sutura. 13 y 14: Tensado de la tira tarsal.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
3.3. CIRUGÍA DE RETRACTORES:
INDICACIONES Y TÉCNICA
En el caso de existir una laxitud o desinserción de
los retractores, añadiremos a la tira tarsal una cirugía de reaplicación de retractores. A diferencia del
entropión, donde el abordaje puede ser por vía externa (subciliar) o por vía interna (conjuntival), en el
caso del ectropión, es recomendable realizarlo
siempre por vía interna, disecando los retractores y
reinsertándolos en la superficie postero-inferior del
tarso o aplicando suturas inversoras (figs. 17 a 24).
Figura 19. Incisión transconjuntival.
Figura 17. Paciente con ectropión senil secundario a hiperlaxitud horizontal y desinsercion de retractores Se practica tira tarsal más reinsercion de retractores vía interna con suturas inversoras. Detalle de cantotomía.
Figura 20. Incisión transconjuntival completa.
Figura 18. Cantolisis.
Figura 21. Disección y aislamiento de retractores.
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23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ECTROPIÓN
3.4. ECTROPIÓN DEL PUNTO LAGRIMAL
Cirugía: Indicaciones y técnica
Escisión de rombo tarsoconjuntival
Es la técnica más util para corregir la eversión del
punto lagrimal inferior, y frecuentemente se utiliza
asociada a un procedimiento de tira tarsal lateral
(figs. 25 a 29).
Figura 22. Disección y aislamiento de retractores. Tracción de
los retractores con pinzas.
Figura 25. Paciente con ectropión del punto lagrimal inferior.
Se realiza disección de rombo conjuntival y retractores en tercio medial, con reinserción de retractores en plato tarsal con sutura inversora. Detalle de la disección del rombo tarso conjuntival.
Figura 23. Sutura de retractores, con agujas doblemente armadas de material reabsorbible de 6/0.
Figura 26. Disección del rombo conjuntival completo.
Figura 24. Aplicación de suturas transfixiantes inversoras, desde retractores a piel, saliendo a la altura del fondo de saco inferior.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
3.5. ECTROPIÓN MEDIAL
Una de las situaciones más complejas de resolver
en la cirugía del ectropión se da cuando hay que corregir un ectropión medial, que suele ir asociado a
una desinserción del tendón cantal medial (TCM).
Se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas
pero, quizás, la que proporciona mejores resultados
es la reinserción del tendón cantal medial a la cresta lagrimal posterior, mediante un acceso transcaruncular (fig. 30).
Figura 27. Reinserción de retractores del tercio medial.
Figura 30. Ectropión bilateral, con ectropión medial asociado
en ojo derecho.
Figura 28. Realización de suturas inversoras transfixiantes.
Figura 31. Ectropión senil con desinsercion completa de los
tendones cantales medial y lateral, hiperlaxitud muy marcada y
desinsercion de retractores. En este caso se realizará disección
anatómica desde TCM en tarso hasta el periostio de la pared
medial orbitaria y fijación mediante sutura doble del TCM en
plato tarsal a periostio de pared medial orbitaria. Se asocia también reinserción de retractores vía interna y tira tarsal lateral.
Figura 29. Anudamiento de las suturas transfixiantes sobre
protector de silicona.
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23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ECTROPIÓN
Figura 35. Sutura desde placa tarsal a cresta lacrimal.
Figura 32. Hiperlaxitud horizontal marcada del paciente de la
figura 29.
Figura 36. Esquema de la técnica de fijación del tendón cantal medial a cresta lacrimal posterior. En verde: Vía lagrimal. En
amarillo: Placa tarsal. En rojo: Sutura. A. La técnica consiste en
plicar con una sutura la porción medial del tarso y fijarla a la
cresta lacrimal posterior. B. Primeramente se realiza una incisión
en carúncula que se extiende a la porción medial del tarso. C:
Tras introducir una sonda de Bowman por ambos canalículos
para proteger la vía lagrimal, pasamos cada una de las agujas
de una sutura no reabsorbible, doblemente armada, de 5/0 y
de 1/2 de círculo, a través del periostio en la región de la cresta lagrimal posterior. D. A continuación pasamos las agujas por
la porción expuesta del tarso medial. E: Corte axial en donde se
puede observar la disposición de la sutura.
Figura 33. Disección de rombo conjuntival medial.
4. ECTROPIÓN CICATRICIAL
En el ectropión cicatricial debemos buscar cambios cicatriciales en la piel, tanto una tirantez generalizada como cicatrices lineales. En estos casos, el
examinador no podrá elevar el párpado superiormente a la pupila y la tirantez se acentuará cuando
le pidamos al paciente que mire hacia arriba con la
boca abierta (fig. 37).
Figura 34. Incisión trasncaruncular y sutura a cresta lacrimal.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 37. Ectropión cicatricial bilateral. Obsérvese cómo desciende el borde palpebral cuando se pide al paciente que mire
hacia arriba y abra la boca.
Figura 40. Reparación y sutura de Frost.
Se trata prolongando la lamela anterior acortada, mediante diferentes procediemientos:
1. CORRECCIÓN CON INJERTO LIBRE
(figs. 38 a 44)
Figura 41. Ectropión cicatricial del párpado inferior del ojo izquierdo.
Figura 38. Paciente con ectropión medial cicatricial secundario a cirugia de carcinoma en parpado inferior y region geniana
8 años antes. Se trata con liberación de tejido cicatricial y reconstrucción de lamela anterior con injerto libre de párpado superior y sutura de Frost.
Figura 42. Tira tarsal y valoración del defecto cutáneo.
Figura 39. Defecto y lecho donante de párpado superior.
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23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ECTROPIÓN
Figura 46. Corrección mediante colgajo miocutáneo del párpado superior.
Figura 43. Aspecto de la zona donante retroauricular tras la
extracción del injerto.
Figura 44. Aspecto a la semana con injerto cutáneo retroauricular.
2. CORRECCIÓN CON COLGAJOS
MIOCUTÁNEOS (figs. 45 a 47)
Figura 47. Aspecto postoperatorio del paciente de la figura 45.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
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