Download La infección intrauterina por Virus Zika causa malformaciones

SAUMB
ALERTA MÉDICA
Rev Arg de Ultrasonido - 2016; Vol 15 N°1
La infección intrauterina por Virus Zika
causa malformaciones cerebrales y
microcefalia: ¿La punta del iceberg?
Zika virus intrauterine infection causes fetal brain
abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?
Traducción: Mariana Degani*
Un inesperado incremento en el diagnóstico de
microcefalia pediátrica y fetal ha sido reportado por
la prensa brasileña recientemente. Los casos han
sido diagnosticados en nueve estados brasileños por
el momento. El 28 de noviembre del 2015, sólo en
el estado de Pernambuco, se reportaron 646 casos.
Aunque ha sido declarado el estado de emergencia
sanitaria nacional, no hay información sobre las imágenes y los hallazgos clínicos de los casos afectados.
Las autoridades están considerando distintas teorías
detrás del ¨brote de microcefalia¨, incluida una posible asociación con la aparición de la enfermedad de
virus Zika dentro de la región, cuyo primer caso fue
detectado en mayo de 20151.
La enfermedad del Virus Zika es una entidad
transmitida por un mosquito, estrechamente relacionada con la fiebre amarilla, el dengue, el virus de
la encefalitis japonesa y el virus del Nilo Occidental2. Fue identificada por primera vez en 1947 en el
valle de Zika en Uganda y causa una enfermedad
leve con fiebre, eritema y artralgia. Curiosamente, la
transmisión vertical al feto no ha sido reportada con
anterioridad, aunque han sido descriptos dos casos
de transmisión perinatal, que se presume ocurrieron
en el momento del parto y causaron una enfermedad
leve en los recién nacidos3.
Hemos examinado recientemente dos mujeres
embarazadas provenientes del estado de Paraiba
con diagnóstico de microcefalia fetal consideradas
parte del ¨brote de microcefalia¨ que sufren síntomas relacionados con infección por Virus Zika.
Aunque ambas pacientes tuvieron resultados sanguíneos negativos para virus Zika, la amniocentesis
y PCR posteriores4, realizada luego del diagnóstico
de microcefalia por ultrasonido fetal y analizada en
la Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil,
fue positiva para virus Zika en ambos pacientes, probablemente representando los primeros diagnósticos
de la transmisión intrauterina del virus. El análisis de
secuenciación identificó en ambos casos un genotipo
de origen asiático.
Caso 1
*
Docente SAUMB.
e-mail: [email protected]
Recibido: enero 2016; corregido y aceptado: marzo 2016
Se realizó un examen de ultrasonido fetal en la
semanas 30.1 de gestación. La circunferencia cefálica (CC) era de 246 mm (2.6 SD por debajo de lo
esperado) y el peso 1179 gs (percentil 21). La circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur
(LF) y Doppler transcraneal fueron normales para
la edad gestacional como lo fue el tamaño de los ventrículos laterales. Las anomalías estaban limitadas al
La infección intrauterina por Virus Zika causa malformaciones cerebrales y microcefalia: ¿La punta del iceberg?
cerebro e incluían atrofia cerebral con calcificaciones
gruesas que afectaban la sustancia blanca de los lóbulos frontales, incluyendo el lóbulo caudado, arterias
lentículo-estriadas y el cerebelo. Se observaron también disgenesia de cuerpo calloso y vermis y agrandamiento de la cisterna magna (Figura 1).
393
cataratas en ambos ojos y calcificaciones intraoculares, y uno de los ojos era más pequeño que el otro
(Figura 2).
En el ínterin, en el estado de Paraíba, seis niños
fueron diagnosticados con virus Zika, los mismos
nacieron de madres que aparentemente tuvieron
síntomas durante el embarazo, todos ellos con CC
neonatal por debajo del percentil 10. Los neurosonogramas fetales mostraron dos casos con alteración
del cerebelo y tres con calcificaciones cerebrales. Uno
de ellos sufría artrogriposis grave.
Las infecciones intrauterinas que afectan al cerebro son relativamente raras; el citomegalovirus
(CMV), toxoplasmosis, virus de herpes, sífilis y
rubéola son los vectores más conocidos de enfermedad fetal. Entre los flavivirus sólo ha habido informes
aislados de vinculación al virus de la encefalitis del
Nilo Occidental con alteraciones del cerebro fetal5 .
Figura 1 Caso 1: (a) la imagen de ultrasonido transabdominal axial
muestra calcificaciones cerebrales con falla de visualización normal
del vermis (flecha grande). También están presentes las calcificaciones en el parénquima cerebral (flecha pequeña). (b) la imagen
sagital transvaginal muestras disgenesia del cuerpo calloso (flecha
pequeña) y vermis (flecha grande). (c) el plano coronal muestra una
amplia fisura interhemisférica (flecha grande) debido a una atrofia cerebral y calcificaciones bilaterales gruesas en el parénquima
(flechas pequeñas). d) Las calcificaciones son visibles en esta vista
coronal posterior e involucran el núcleo caudado (flechas).
Caso 2
El examen de ultrasonido fetal se realizó a las
29.2 semanas de gestación. La CC fue de 229 mm
(3.1 SD por debajo de lo esperado) y el peso fetal
estimado fue de 1018 gs (percentil 19). La CA fue
por debajo del percentil 3 pero la LF fue normal. Los
hemisferios cerebrales se observaron marcadamente
asimétricos con severa ventriculomegalia unilateral,
desplazamiento de la línea media, adelgazamiento
del parénquima en la dilatación lateral, falta de visualización del cuerpo calloso y desaparición del tálamo casi completa. El puente de Varolio y el tronco
encefálico eran finos y continuos con una pequeña
masa no homogénea en la posición de los ganglios
de la base. Las calcificaciones cerebrales fueron más
sutiles que en el Caso 1 y ubicadas alrededor de los
ventrículos laterales y cuarto ventrículo. Presentaba
Figura 2 Caso 2: (a) Plano coronal anterior que muestra severa
ventriculomegalia asimétrica con formación quística (flecha). (b)
cuerno posterior del ventrículo lateral (VL) en plano coronal dilatado. Se observan calcificaciones en el cuarto ventrículo (flechas).
(c) el tálamo está ausente (flecha) y el tronco encefálico y puente
de Varolio son delgados y difíciles de visualizar (vista sagital). (d)
Plano axial muestra calcificaciones en ambos ojos (flechas). Tenga
en cuenta que el ojo proximal es muy pequeño y carece de referencias anatómicas normales.
En estos casos, la presencia de calcificaciones fue
sugestiva de una infección intrauterina pero el daño
severo del cerebelo , tronco encefálico y talamos raramente está asociado a esta causa. Ambos casos
mostraron similitudes con infección por CMV pero
con un patrón más severo y destructivo, y carecían
394
de los nódulos característicos para pensar en toxoplasmosis. Curiosamente, los casos de infección por
el virus del Nilo Occidental fetal tiene características
similares5.
Es difícil explicar por qué no ha habido casos reportados de infección fetal por el virus Zika hasta
ahora, esto puede ser debido al sub-registro de casos,
la pronta adquisición de inmunidad en áreas endémicas o debido a la rareza de la enfermedad. Debido
a que han sido reportados cambios genómicos del
virus6, la posibilidad de una nueva y más virulenta
cepa, debe ser considerada.
Hasta que un mayor número de casos haya sido
diagnosticado e histopatológicamente comprobado,
la posibilidad de otras etiologías no puede descartarse. Al igual que con otras infecciones intrauterinas,
es posible que los casos reportados de microcefalia
representen sólo los niños con afectación más grave
y los recién nacidos con enfermedad leve en lo que se
comprometa no sólo el cerebro sino también otros
órganos, aún no hayan sido diagnosticados.
Si los pacientes diagnosticados en otros estados se demuestran seropositivos para el virus Zika,
representaría una grave amenaza para la salud que
debería ser controlada de manera inmediata. Las
autoridades brasileñas reaccionaron rápidamente al
declarar un estado de emergencia sanitaria nacional.
Como no se conoce ningún tratamiento médico para
esta enfermedad, serán necesarias medidas eficaces
para erradicar el mosquito y prevenir la propagación
de la enfermedad a otros estados brasileños y al otro
lado de la frontera7.
A. S. Oliveira Melo†, G. Malinger*‡, R. Ximenes§, P. O. Szejnfeld¶, S. Alves Sampaio** and A.
M. Bispo de Filippis** †Instituto de Pesquisa Professor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Instituto
de Sau ́ de Elpidio de Almeida (ISEA), Campina
Grande, Brazil; ‡Division of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Lis Maternity Hospital, Tel
Aviv Sourasky Medical Center, Sackler Faculty of
Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel; §Fetal Medicine Foundation Latinamerica – FMFLA,
Centrus – Fetal Medicine, Campinas, Brazil; ¶FIDI
- Fundacao Instituto de Ensino e Pesquisa em Dia
gnosticoporImagem,DepartamentodeDiagnostico
por Imagem -DDI- UNIFESP, Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo, Sao
Paulo, Brazil;**LaboratoriodeFlavivırus,InstitutoO
SAUMB - Rev Arg de Ultrasonido - 2016; Vol 15 N°1 swaldo Cruz – FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brazil
*Correspondence. (e-mail: [email protected])
DOI: 10.1002/uog.15831
Bibliografía
1.Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika Virus Outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1885–
1886.
2.Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology
and recent epidemics. Medecine et maladies infectieuses 2014; 44: 302 – 307.
3.Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V,
Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika
virus, French Polynesia, December 2013 and February
2014. Euro Surveill 2014; 19.
4.Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Velez JO, Lambert
AJ, Johnson AJ, Stanfield SM, Duffy MR. Genetic and
serologic properties of Zika virus associated with an
epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect
Dis 2008; 8: 1232–1239.
5.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Intrauterine West Nile virus infection--New York,
2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:
1135 – 1136.
6.Faye O, Freire CC, Iamarino A, Faye O, de Oliveira JV,
Diallo M, Zanotto PM, Sall AA. Molecular evolution
of Zika virus during its emergence in the 20(th) century. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2636.
7.Goenaga S, Kenney JL, Duggal NK, Delorey M, Ebel
GD, Zhang B, Levis SC, Enria DA, Brault AC. Potential for Co-Infection of a Mosquito-Specific Flavivirus,
Nhumirim Virus, to Block West Nile Virus Transmission in Mosquitoes. Viruses 2015; 7: 5801–5812.