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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES
CAUSADAS POR E. coli y K. pneumoniae PRODUCTORES DE BLEE
EN LA UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS DE LA CLÍNICA
MADRE BERNARDA CARTAGENA
Lara Mulford I.
Pérez Barba C.
Sánchez Puentes A.
Universidad de San Buenaventura
Facultad de Ciencias de la Salud
Cartagena.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES
CAUSADAS POR E. coli y K. pneumoniae PRODUCTORES DE BLEE
EN LA UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS DE LA CLINICA
MADRE BERNARDA CARTAGENA
Lara Mulford I.
Pérez Barba C.
Sánchez Puentes A.
Asesores:
Hernández E.
Consuegra C.
Grupo de Investigación en Salud y Práctica Social - SYPRES
Universidad de San Buenaventura
Facultad de Ciencias de la Salud
Cartagena.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
NOTA DE ACEPTACIÓN
El trabajo de grado titulado, “CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE
LAS
INFECCIONES
CAUSADAS
POR
E.
coli
y
K.
pneumoniae
PRODUCTORES DE BLEE EN LA UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
ADULTOS DE LA CLÍNICA MADRE BERNARDA CARTAGENA” elaborado
por las estudiantes Candy Pérez Barba, Ana María Sánchez Puentes y
Ivón Lara Mulford, cumple con los requisitos para optar al título de
Bacteriólogo.
_____________________________
Firma del Jurado Interno
_____________________________
Firma del Jurado Externo
OBSERVACIONES
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Cartagena de Indias, marzo de 2015
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3
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todas
aquellas personas que han contribuido a la realización de nuestro
trabajo de grado, especialmente a nuestras asesoras Claudia Consuegra
Mayor y Jacqueline Hernández Escolar, por la profesionalidad y
dedicación con la que han dirigido este trabajo y por el gran apoyo que
nos han brindado en todo momento.
A la coordinadora y el personal el laboratorio clínico, al comité de
docencia e investigación de la clínica Madre Bernarda por permitirnos
realizar este estudio, en especial a la Doctora Marysabel Cogollo
González
por brindarnos su apoyo y disposición a lo largo de la
investigación.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
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DEDICATORIA
El
presente
dedicamos
nuestras
trabajo
de
grado
principalmente
familias
que
a
se
Dios
gracias
a
lo
y
a
sus
consejos y palabras de aliento crecimos
como persona. A nuestros padres por su
apoyo, confianza, amor y por brindarnos
los recursos necesarios para realizar esta
investigación. Gracias por ayudarnos a
cumplir nuestros objetivos como personas
y estudiantes.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
TABLA DE CONTENIDO
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. ...................................................18
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y SU JUSTIFICACIÓN. ..................... 18
2. OBJETIVOS. ...................................................................................23
2.1 OBJETIVO GENERAL....................................................................... 23
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .............................................................. 23
3. MARCO REFERENCIAL....................................................................24
3.1 INVESTIGACIONES PREVIAS ........................................................... 24
3.2 BASES TEÓRICAS. ...................................................................... 30
3.2.1 Infecciones asociadas al cuidado de la salud. ............................ 30
3.2.1.1 Fuentes y tipos de infección ................................................ 31
3.2.1.2 Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas al cuidado
de la salud en Colombia ................................................................. 36
3.2.2 Enterobacterias. ...................................................................... 39
3.2.2.1 Enterobacterias productoras de β-lactamasas. ....................... 40
3.2.2.2 Epidemiología de las enterobacterias productoras de BLEE. ..... 41
3.2.3 Mecanismos de resistencia a los β-lactámicos. ............................. 43
3.2.4 Métodos de detección y caracterización de las enterobacterias
productoras de BLEE......................................................................... 45
3.2.5 Antibióticos. ............................................................................ 49
3.2.6 Alternativa de tratamiento para infecciones por E. coli y K.
pneumoniae productoras de BLEE. ..................................................... 51
4. DISEÑO METODOLÓGICO. .............................................................53
4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN. .............................................................. 53
4.2 DELIMITACIONES. ......................................................................... 53
4.2.1 Espacial y Temporal. ................................................................ 53
4.2.2 Poblacional.............................................................................. 54
4.2.3 Muestral. ................................................................................ 54
4.3 FUENTES. ..................................................................................... 55
4.3.1 Secundarias. ........................................................................... 55
6
6
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
4.4
CONSIDERACIONES ÉTICAS......................................................... 55
4.5 ETAPAS DE INVESTIGACIÓN. ....................................................... 56
4.5.1 Primera Etapa: Solicitud de permiso a las directivas de la Clínica
Madre Bernarda. .............................................................................. 56
4.5.2 Segunda Etapa: Recolección de la información. .............................. 56
4.5.3 Tercera Etapa: Tabulación de la información. .............................. 57
4.5.4 Cuarta Etapa: Análisis de resultados. ....................................... 57
4.5
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.......................................... 59
5. ANÁLISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS ...........................61
6. CONCLUSIONES .............................................................................71
7. RECOMENDACIONES......................................................................72
8. INVESTIGACIONES QUE SE DERIVAN ............................................73
9. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO ................................................74
9.2
CRONOGRAMA ........................................................................... 74
9.3 ADMINISTRACIÓN PRESUPUESTO. ................................................ 75
9.2.1 Presupuesto general. ................................................................ 75
9.2.2 RECURSOS HUMANOS. ................................................................ 75
9.2.3 MATERIAL DE OFICINA ................................................................ 76
9.2.4 GASTOS DE TRANSPORTE............................................................ 77
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA .............................................................78
ANEXOS ..............................................................................................96
7
7
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con infecciones
producidas con E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE. ............................... 61
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con infecciones producidas por
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE. ............................................................... 64
Tabla 3 Distribución de la localización de los microorganismos productores de
BLEE. ............................................................................................................................................... 65
8
8
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
LISTA DE GRÁFICA
Gráfica 1. Frecuencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores
de BLEE. ......................................................................................................................................... 63
9
9
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1.
Carta de aprobación por parte del comité de investigación de la
Clínica Madre Bernarda. .......................................................................... 97
Anexo 2. Carta de aprobación por parte del Gerente y Directora de la Clínica
Madre Bernarda. .................................................................................... 98
Anexo 3. Instrumento para la recolección de la información ....................... 99
Anexo 4. Tabla Patrón. ........................................................................ 100
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10
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
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GLOSARIO
Antimicrobianos: Son sustancias que eliminan o inhiben el crecimiento
de agentes infecciosos como hongos, virus, bacterias o parásitos.
APACHE: En inglés “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation“es
un sistema de clasificación basado fisiológicamente para medir la
severidad del paciente y su valoración pronostica de mortalidad.
Asepsia: Acción que se realiza para que una superficie o lugar quede
limpio o libre de microorganismos.
Bactericida: Sustancia que es capaz de destruir las bacterias.
Bacteriemia: Es la presencia de bacterias en el flujo sanguíneo.
BLEE:
(β-lactamasas
de
espectro
extendido)
son
enzimas
de
configuración plasmática, producida por enterobacterias que hidrolizan
los antibióticos β-lactamicos, las que contienen el grupo oximino, como
las cefalosporina de tercera y cuarta generación y el aztreonam.
Catéter: Es un dispositivo médico que puede ser utilizado para drena
algún espacio corporal con fines diagnósticos o terapéuticos y en otros
casos puede ayudar a transportar nutrientes y medicamentos hacia su
cuerpo.
Cateterismo venoso: Es la introducción de un catéter en vías
periféricas o centrales dada la necesidad de administrar líquidos,
medicamentos y nutrición parenteral.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
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Flora bacteriana: Grupo de microorganismos que se encuentran de
forma habitual sobre la piel, intestino, boca y vagina.
Hemocultivo: Es una técnica diagnóstica que se realiza con el fin
microorganismos presentes en sangre.
Infección: Es la invasión de microorganismos patógenos a tejidos,
fluidos o cavidades.
IACS: (Infecciones asociadas al cuidado de la salud) Antes conocidas
como infecciones nosocomiales, son aquellas infecciones
que se
presentan en los pacientes durante su instancia hospitalarias, la cual no
estaba presente o se estaba incubando al momento de la atención.
Dentro de estas se incluyen las
infecciones adquiridas en lugar de
atención sanitaria que se presentan luego del alta y las infecciones
ocupacionales entre los trabajadores.
Meato: Canal u orificio del cuerpo humano.
Microorganismo multiresistente: Son aquellas bacterias que son
resistentes
a
varios
antibióticos.
Ente
las
que
se
encuentran:
Staphylococucs aureus meticilino resistente (SAMR), Staphylococcus
aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA) y las
enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE).
Morbilidad: El término morbilidad es un término de uso médico y
científico y sirve para señalar la cantidad de personas o individuos
considerados enfermos o víctimas de una enfermedad en un espacio y
tiempo determinados.
Mortalidad: Los datos de mortalidad indican el número de defunciones
por lugar, intervalo de tiempo y causa.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Neumonía asociada al ventilador: (NAV) Hace referencia a la
infección de los pulmones que aparece en un paciente después de 48
horas de haber iniciado la ventilación mecánica.
Patogenicidad: Capacidad de producir enfermedad en hospederos
susceptibles.
Resistencia (R): Se refiere a la condición natural o adquirida por parte
de una cepa capaz de evitar los efectos antimicrobianos.
Resistencia bacteriana: Es la capacidad que tiene un microorganismo
de soportar los efectos de los antimicrobianos
Sensible (S): Indica que es probable que un microorganismo responda
a un tratamiento con un fármaco a la dosis recomendada.
Susceptibilidad: Organismo que tiene las condiciones para alojar o ser
infectado por un agente causante de enfermedad.
Ventilación mecánica: Es un medio de soporte vital que tiene como fin
sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria.
Vigilancia:
Consiste
en
recoger,
procesar,
analizar,
interpretar,
presentar y difundir de manera sistemática y continua los datos la
vigilancia consiste en recoger, procesar, analizar, interpretar, presentar
y difundir de manera sistemática y continua los datos sanitarios,
incluidos los estudios epidemiológicos relativos a las categorías de
enfermedades transmisibles.
Virulencia: Grado de Patogenicidad que posee un microorganismo.
13
13
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
RESUMEN
Las enterobacterias productoras de BLEE
repercusión
clínica
y
terapéutica,
tienen una importante
debido
a
que
comprenden
universalmente el 50% de los aislados encontrados en infecciones
adquiridas en los hospitales y 80% de todos los aislados gramnegativos;
siendo Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae los patógenos más
frecuentes asociados a infecciones hospitalarias. Con el objetivo de
establecer las características
epidemiológicas
y la ocurrencia de
infecciones causadas por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productores de BLEE, en pacientes atendidos en la Unidad de Cuidado
Intensivo (UCI) adultos de la Clínica Madre Bernarda, se realizó un
estudio descriptivo a través de la revisión retrospectiva de registros
microbiológicos durante el periodo comprendido entre octubre de 2011 a
octubre de 2014. Se identificó un total de 140 aislamientos de
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae de pacientes internados en
UCI-A de las cuales el 20% (28) fueron productoras de BLEE,
encontrándose una proporción
del 64,2% (18) y 35,7% (10) de
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae respectivamente. Conclusiones:
se encontró una mayor prevalencia de Escherichia coli productora de
BLEE. El mayor porcentaje de aislamiento se obtuvo de urocultivos. La
mayoría de los pacientes internados tuvieron una estancia media ente
10-20 días y en su mayoría fueron masculinos. El APACHE II tuvo una
mayor puntuación entre 15-25, lo que puede reflejar la condición del
paciente y su vulnerabilidad.
Palabras claves (DeCS): beta-Lactamasas, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Infecciones Nosocomiales, Cuidados Intensivos.
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
ABSTRACT
ESBL-producing enterobacteria have important clinical and therapeutic
implications because universally comprise 50% of isolates found in
infections acquired in hospitals and 80% of all gram-negative isolates;
being Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae the most frequent
pathogens associated with nosocomial infections. In order to establish
the epidemiological characteristics and the occurrence of infections
caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae ESBL producers in
patients treated in the Intensive Care Unit (ICU) adult of Madre
Bernarda Clinic, we made a descriptive study through a retrospective
review of microbiological records during a period that goes from October
2011 to October 2014. We identify a total of 140 isolates of Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae in patients in ICU-A of which 20% (28)
were identified ESBL producing, founding a ratio of 64.2% (18) and
35.7% (10) of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae respectively.
Conclusions: A higher prevalence of ESBL-producing Escherichia coli was
found. The highest percentage of isolation was obtained from urine
cultures. Most hospitalized patients had an average stay being 10-20
days and most were male. The APACHE II had a higher score 15-25,
which may reflect the patient's condition and vulnerability.
Key words (MeSH): beta- lactamase, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Nosocomial infections, Intensive Care.
15
15
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
16
INTRODUCCIÓN
Las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas capaces de
hidrolizar
las
cefalosporinas
de
tercera
generación
monobactámicos; son producidas por bacilos gramnegativos
y
los
y su
mecanismo está generalmente mediado por plásmidos.
Las
enterobacterias
repercusión
clínica
productoras
y
de
terapéutica
BLEE
debido
tienen
a
una
que
importante
comprenden
universalmente el 50% de los aislados encontrados en infecciones
adquiridas en los hospitales y 80% de todos los aislados gramnegativos;
siendo Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae los patógenos más
frecuentes asociados a infecciones hospitalarias; los factores que inciden
directamente
en dichas infecciones son: el uso indiscriminado de los
antibióticos y la estancia prolongada en la unidad de cuidados
intensivos. Por tal motivo es importante conocer el microorganismo
implicado, implementar programas de lavado, antisepsia de manos,
restricción antibiótica y establecer
sistemas de vigilancia y control
epidemiológico de las Infecciones asociadas al cuidado de la salud
(IACS), antes conocidas como infecciones nosocomiales, lo cual permitió
que se planteara el presente estudio, que tiene como objetivo establecer
las características epidemiológicas de dos bacterias frecuentemente
asociadas a este tipo de infecciones: Echerichia coli y Klebsiella
pneumoniae productores de BLEE; estudio que se llevó a cabo en la
Unidad de Cuidados Intensivos de la clínica Madre Bernarda.
16
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
El tipo de investigación fue cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y se
tomaron
como
variables,
además
de
las
sociodemográficas,
características clínicas como: estancia y egreso del paciente,
indicador
de severidad de ingreso (A.P.A.C.H.E II), al igual que la localización del
aislamiento.
17
17
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
18
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y SU JUSTIFICACIÓN.
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) constituyen uno
de los problemas hospitalarios más frecuentes en los países en vía de
desarrollo, presentándose con mayor frecuencia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI); el cual es un espacio
donde se
brinda
atención a todas las personas que necesitan apoyo vital continuo para
sobrevivir; aunque no todas las personas presenten procesos infecciosos
primarios, su estadía en UCI en ocasiones podrían exponerlo a adquirir
IACS, cuando su estancia hospitalaria se extiende1.
La
prevalencia
de
adquirir
este
tipo
de
infecciones
es
de
aproximadamente el 3,5 al 12% en países desarrollados, mientras que
en los países en vía de desarrollo varía entre el 5,7 al 19,1 %2. Además,
datos arrojados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
indican que más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen
infecciones en el hospital3.
Los cuadros clínicos de estas infecciones se asocian principalmente con
un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad, incremento de
los costos hospitalarios, alargamiento en
la estadía y propagación de
patógenos multirresistentes; por lo cual en los últimos años se ha
puesto en marcha diversas iniciativas para prevenir el desarrollo de
infecciones en UCI4, en donde se han establecido sistemas de vigilancia
18
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
19
y control epidemiológico, restricción antibiótica y programas de lavado
de manos, liderado principalmente por la Organización Mundial de la
Salud (OMS)5.
Actualmente,
se
ha
reconocido
la
importancia
de
identificar
microorganismos patógenos como agentes causales de enfermedades
infecciosas en la unidad de cuidados intensivos; por tal motivo la
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosa (IDSA) presentó los
microorganismos patógenos que con mayor frecuencia se asocian a ser
resistentes a la mayoría de antibióticos que se disponen. Estos
microorganismos multiresistentes son Staphylococcus aureus resistente
a oxacilina, Escherichia coli, Klebsiella spp., Acinetobacter baumanni,
Aspergillus spp., Enterococcus faecium y Pseudomonas aeruginosa6.
Además de lo anterior, se resalta el hecho de que las infecciones
causadas por estas bacterias tienen una preocupación especial, debido a
que son capaces de regular o adquirir genes que codifican para los
mecanismos de resistencia a los antibióticos, lo que aumenta la presión
al instante de seleccionar un antimicrobiano debido a que en cualquier
momento se puede reducir la eficacia de éste a causa de la resistencia
bacteriana7.
Entre
los
mecanismo
de
resistencia
causada
por
las
bacterias
gramnegativas se puede resaltar la producción de β-lactamasas de
espectro extendido por parte de enterobacterias, siendo Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae, las que han demostrado ser las productoras de
BLEE más comunes a nivel mundial8, mostrando una frecuencia
variable; en Europa la producción de BLEE es principalmente
pneumoniae
por K.
(30%), mientras que en Asia E. coli presenta una
frecuencia mayor (67%) seguida por K. pneumoniae con el 55%. En
19
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Latinoamérica la prevalencia de BLEE varía entre
20
45,5-51,9 % y de
8,5–18,1 % para K. pneumoniae y E. coli, respectivamente9.
Es de resaltar que se han presentado brotes por estas cepas resistentes
de origen clonal en diferentes partes del mundo, que se asocian a brotes
nosocomiales epidémicos, estas cepas se aíslan con más frecuencias de
las UCI (tanto de adultos como neonatales) y como factores de riesgo
asociados se encuentra el ingreso en UCI, la cirugía reciente, el
cateterismo, entre otros10.
Aunque
en
Colombia
existen
grupos
de
investigación
y
clínicos
trabajando en el tema desde hace mucho tiempo, no hay datos globales
de la producción de BLEE; una de las razones se debe a que el programa
nacional de vigilancia de la resistencia bacteriana se inició tan solo en el
año 201211 y que los entes encargados de la vigilancia y el control de las
infecciones intrahospitalarias, tales como el Sistema de Vigilancia en
Salud Pública (SIVIGILA) no incluyen los índices de Infecciones
asociadas al cuidado de la salud y la resistencia bacteriana, por tal
motivo no hay un registro unificado de estos eventos
12
; a pesar de lo
anterior se ha encontrado que la tasa máxima de perfil BLEE reportado
en Colombia
podría situarse entre 10,1 al 11,8 % en E. coli y entre
14,6 al 32,6 % para K. pneumoniae13.
Teniendo en cuenta la ausencia de estudios epidemiológicos descriptivos
y analíticos en la clínica Madre Bernarda, sobre el tema en cuestión, se
decide
estudiar
las
infecciones
por
Escherichia
coli
y
Klebsiella
pneumoniae productoras de BLEE, por dos razones. Primero, al realizar
una revisión estadística en la institución, a través de la de base de datos
del departamento microbiológico los informes arrojados muestran un
mayor número de infecciones producidas por Escherichia coli 27,2%
(72), Klebsiella pneumoniae 25,7% (68) Pseudomonas aeruginosa 23,4
20
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
21
(62), Staphylococcus aureus 14,0% (37), Acinetobacter baumanii 4,9%
(13) y Proteus mirabilis 4,5% (12), en una población de 264 infecciones
en UCI.
Y segundo la información previa en la literatura, han demostrado que las
infecciones causadas por gérmenes productores de BLEE tienen mayor
impacto en la morbimortalidad del paciente, mayor resistencia a los
antibióticos y aumento en los costos hospitalarios.
Por información suministrada por la entidad hospitalaria se pudo
apreciar que la mayoría de las infecciones recuperadas en UCI son por
E. coli y K. pneumoniae. Por lo anterior, conocer la frecuencia de la
resistencia mediada por BLEE en la entidad, permitirá apoyar las
medidas que tienden a prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad
en los pacientes internados en este servicio.
Por eso este trabajo pretende aportar los primeros datos estadísticos en
la institución que permitan por un lado, crear conciencia en el personal
clínico, realizar una eficiente identificación y manejo de este tipo de
microorganismos
resistentes
y
por
otro,
minimizar
las
fallas
terapéuticas, es decir, tomar la mejor decisión en cuanto a la terapia
antimicrobiana que impacte en la reducción de fallas y, por supuesto, en
una menor estancia hospitalaria del paciente.
Con base en lo expuesto en el proyecto Educativo Bonaventuriano (PEB)
el trabajo de investigación a desarrollar hace parte de un proceso de
formación, que nos permite desarrollar competencias que orienten la
capacidad de aprender a investigar, plantear y resolver problemas;
generando un aporte a la comunidad teniendo como resultado la
actualización del conocimiento y la ética.
De lo mencionado anteriormente, se plantea el siguiente interrogante
21
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
¿Cuáles son las características epidemiológicas de las infecciones
causadas por
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de
BLEE en la Unidad de cuidados intensivos de adultos de la clínica Madre
Bernarda?
22
22
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
23
2. OBJETIVOS.
2.1 OBJETIVO GENERAL.
Establecer las características
epidemiológicas
y la ocurrencia de
infecciones causadas por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productores de BLEE, en pacientes atendidos en la Unidad de Cuidado
Intensivo (UCI) adultos de la Clínica Madre Bernarda.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Identificar las características sociodemográficas de la población de
estudio.

Determinar
la
frecuencia
de
Escherichia
coli
y
Klebsiella
pneumoniae productores de BLEE en la Unidad de Cuidados
Intensivos de Adulto.

Establecer
las
características
clínicas
(APACHE,
egreso
del
paciente, estancia del paciente, localización del aislamiento) de los
pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.
23
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
24
3. MARCO REFERENCIAL
3.1 INVESTIGACIONES PREVIAS
Jiménez A, Alvarado A, Gómez F, Carrero G, Fajardo C. FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS AL AISLAMIENTO DE Escherichia coli O
Klebsiella pneumoniae PRODUCTORAS DE β-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO EN UN HOSPITAL DE CUARTO NIVEL EN
COLOMBIA. Biomédica. Vol.34 (En línea). 2014.
Este estudio se basó en determinar los factores de riesgo que están
relacionados a la infección por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productoras de BLEE
realizó
en aquellos pacientes mayores de 18 años. Se
un estudio de casos y controles en pacientes con aislamientos
de dichos microorganismos en cualquier tipo de muestra, durante el
periodo comprendido de enero de 2009 a noviembre de 2011 en el
Hospital Universitario de San José. Se estudiaron 11O casos y controles
en los cuales se encontró Klebsiella pneumoniae en 37,3 %, y el 62,7 %
a
Escherichia
coli.
Como
factores
de
riesgo
se
encontraron
la
insuficiencia renal crónica, la hospitalización previa, la cirugía urológica,
el antecedente de uso de antibióticos en los tres meses anteriores, y el
origen hospitalario de la infección.
Esta investigación, aunque difiere en el tipo de estudio, es importante
ya que nos aporta datos relacionados con la ocurrencia de estos dos
24
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
25
géneros y especies bacterianas productoras de BLEE en este país,
además permite hacer una correlación entre las variables de estudio,
teniendo en cuenta que su población de estudio son los pacientes
internados en la unidad de cuidados intensivos y miden características
como edad, sexo, origen de la muestras; al igual que nuestra
investigación. Esto va permitir hacer una comparación al momento de
realizar el análisis de resultado va aportar información sobre los factores
de riesgo y la importancia que tienen esto en la UCI.
Sánchez L, Ríos R, Salim M. DETECCIÓN DE β-LACTAMASAS DE
ESPECTRO
EXTENDIDO
EN
Escherichia
coli
Y
Klebsiella
pneumoniae AISLADOS EN UNA CLÍNICA DE VILLAVICENCIO,
COLOMBIA. Infect. [En línea]. Vol. 12 Núm.3.2008.
El objetivo de esta investigación fue
lactamasas
de
espectro
extendido
determinar la presencia de β(BLEE)
y
su
prevalencia
en
aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae causante de
infección hospitalaria. En este estudio se analizaron 50 aislamientos, 21
de Klebsiella pneumoniae y
29 de Escherichia coli
provenientes de
pacientes hospitalizados en una clínica de segundo nivel de la ciudad de
Villavicencio. Se utilizaron los métodos de difusión de disco de CLSI y el
método confirmatorio para la detección de las BLEE de MicroScan. El
método de MicroScan demostró que dos aislamientos de Klebsiella
pneumoniae y uno de Escherichia coli eran productores de BLEE. Los dos
aislamientos de Klebsiella pneumoniae productores de BLEE mostraron
resistencia a ampicilina/sulbactam, ampicilina, cefazolina, cefepime,
cefotaxima,
ceftazidima,
ceftriaxona,
cefuroxima
y
aztreonam.
El
aislamiento de Escherichia coli productor de BLEE demostró resistencia a
25
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
aztreonam,
cefazolina,
cefotaxima,
ceftazidima,
cefuroxima,
ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina.
Se concluye que la utilización de cefalosporinas de tercera generación
ejerce una presión importante en las bacterias gramnegativas, lo que
genera un grave problema en Latinoamérica, ya que el 50% de las
infecciones hospitalarias son tratadas con antibióticos β-lactámicos y
cerca del 70% de las infecciones de los pacientes extrahospitalarios son
tratadas con cefalosporinas, lo que sugiere la existencia de una fuerte
presión selectiva en esta zona de América. Además es importante
destacar que aunque sea baja la frecuencia de BLEE, se sugiere seguir el
uso restringido de cefalosporinas de tercera generación y fortalecer los
mecanismos de control de la infección.
Esta investigación guarda estrecha relación con lo realizado en el
presente estudio, en cuanto a ocurrencia y microorganismos aislados.
Además de esto, resaltan la importancia de aislar Escherichia coli y
Klebsiella
pneumoniae
productores
de
β-lactamasas
de
espectro
extendido (BLEE) en un hospital colombiano debido a la gran resistencia
que están adquiriendo estas bacterias en cuanto a las cefalosporinas de
tercera generación. Difiere en cuanto al tipo de investigación debido su
carácter prospectivo.
26
26
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
27
Alvarado L, García J, Rodríguez E, Carpio C, Salazar E, Flórez E,
Betancourt
G.
NOSOCOMIALES
ESPECTRO
FRECUENCIA
PRODUCTORAS
EXTENDIDO,
CUMANÁ,
DE
ENTEROBACTERIAS
DE
β-LACTAMASAS
VENEZUELA.
DE
Publicación
Científica en ciencias biomédicas. (En línea). Vol.7 Núm 11.2011.
La presente investigación tuvo como objetivo evaluar la frecuencia de
bacterias relacionadas con la asistencia sanitaria productoras de BLEE
en pacientes atendidos en el servicio autónomo hospital universitario
Cumaná-Venezuela, durante el período septiembre-noviembre del 2005.
La
determinación de estos microorganismos se realizó mediante
el
método de sinergismo de doble disco y difusión.
Se obtuvo un total de 35 aislados bacterianos identificadas en el
laboratorio de bacteriología del SAHUAPA, aisladas de pacientes con
infecciones intrahospitalarias atendidos en las áreas de UCI, medicina y
pediatría del centro hospitalario; Klebsiella pneumoniae mostró una
frecuencia de 57,14%, donde el 77,14% de ellas produjeron βlactamasas de espectro extendido, mientras que
Escherichia coli
presentó una frecuencia de 11,43%. En este estudio se resalta que el
mayor número de infecciones adquiridas en el hospital se evidenció en
la unidad de cuidados intensivos relacionados a la prolongada instancia
hospitalaria.
Por último, este estudio presenta relación con esta investigación debido
a que se realiza una comparación con las frecuencias de aislamiento de
Klebsiella
pneumoniae
y
Escherichia
coli
en
Venezuela
con
las
presentadas en Colombia, debido a que Klebsiella pneumoniae es la
enterobacteria aislada con mayor frecuencia en este país; además de
esto utilizaron múltiples variables para correlacionar las enterobacterias
identificadas, como fue: la producción de BLEE, tiempo de estadía en el
27
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
centro hospitalario, tipo de muestra analizada y área de hospitalización,
las cuales están relacionadas con las de esta investigación.
García M. PORTADORES DE Escherichia coli
β-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO: SANID. MIL. [EN LINEA], Vol. 69 Núm.4.
2013.
En la presente investigación estudiaron las muestras aisladas en el
laboratorio de microbiología del hospital Básico de la Defensa San Carlos
(San Fernando), con el fin de conocer la frecuencia y el patrón de
sensibilidad de las bacterias productoras de BLEE en este caso
por Escherichia coli, debido a la importancia de las infecciones causadas
por este microorganismo y la repercusión que tiene por todo el mundo
los mecanismos de resistencia.
Se obtuvieron los datos de los resultados en las muestras procesadas en
el laboratorio de microbiología durante 36 meses (Enero 2009 a
Diciembre 2011), en las que se identificaron cepas de Escherichia coli y
de éstas las productoras de BLEE. Se aislaron 34 cepas de Escherichia
coli productoras de BLEE lo que supone una tasa del 5,10%. Además,
encontraron
una frecuencia mayor en el año 2010 (6,9%) que en el
2009 (2,61%).
Según el origen de la infección obtuvieron: 23 cepas en urocultivos
(67,65%), 8 en herida quirúrgica (23,53%), 2 en exudados vaginales
(5,9%) y en esputo una cepa (2,94%). En total tuvieron 12 cepas de
origen hospitalario (35,30%) y 22 cepas de origen extrahospitalario
(64,90%). Encontraron mayor frecuencia en las muestras de urocultivo
y heridas.
28
28
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
29
Esta investigación es pertinente para este estudio debido a que recalcan
la importancia de las infecciones que producen los microorganismos
productores de BLEE y el impacto que están generando por producir
mecanismos que conllevan a la resistencia antimicrobiana. Además de
esto
la investigación fue de naturaleza retrospectiva y utilizaron
variables
como
localización
del
aislamiento,
similar
a
nuestra
investigación.
González A, Nieves B, Solórzano M, Cruz J, Puig A y Moreno M.
CARACTERIZACIÓN
PRODUCTORA
DE
DE
CEPAS
β-LACTAMASA
DE
DE
Klebsiella
pneumoniae
ESPECTRO
EXTENDIDO
AISLADAS EN DOS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rev.
Chilena Infectol (en línea). 2013.
El presente estudio tiene como objetivo determinar las características
moleculares y microbiológicas asociadas con infecciones causadas por
Klebsiella pneumoniae. Caracterizaron la susceptibilidad in vitro por
difusión en agar, CIM, la presencia de β-lactamasa y la presencia de
ciertos genes. Se presentaron 17 cepas de Klebsiella pneumoniae
aisladas de neonatos con infección nosocomial, así como 11 aisladas de
pacientes hospitalizados en la UCI adultos entre junio y noviembre de
2009.
Se evidenció un alto porcentaje de resistencia a β-lactámicos y
presencia de genes tipo blaTEM, blaSHV y blaCTX-M en 41,2-82% de las
cepas procedentes de UCIA, por lo tanto es una alarma para los centros
hospitalarios
debido
a
los
clones
pneumoniae productora de BLEE.
29
resistentes
de Klebsiella
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
30
Esta investigación aporta datos epidemiológicos de la ocurrencia de
producción
BLEE
comportamiento
por
de
parte
los
de
genes
de
Klebsiella
pneumoniae,
resistencia
como
el
y
el
blaTEM,
blaSHV y blaCTX-M. Los cuales son capaces de hidrolizar los antibióticos
para producir resistencia a los mismos. Aunque en nuestra investigación
no se realizó la caracterización de las microrganismos, por la naturaleza
propia del estudio, esta información es importante conocerla para poder
entender un poco acerca del comportamiento bacteriano y mecanismos
de resistencia.
3.2
BASES TEÓRICAS.
3.2.1 Infecciones asociadas al cuidado de la salud.
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS), son aquellas
adquiridas durante la estancia hospitalaria y que no estaban presentes
ni en el período de incubación ni en el ingreso del paciente, ocurriendo
después de las 48 horas después de la admision14.
Se ha demostrado que las IACS son unos de los problemas más
importantes que ocurren en las unidades de cuidados intensivos; con
frecuencia
pueden
estar
relacionadas
con
microorganismos
multirresistentes, patología de base, edad y la existencia de flora
comensal o agentes exógenos; dichas infecciones están relacionadas con
procedimientos invasivos: la infección quirúrgica con el procedimiento
quirúrgico, la bacteriemia con el cateterismo vascular, la infección
urinaria con el cateterismo urinario y la infección respiratoria con la
ventilación mecánica15.
30
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
31
3.2.1.1 Fuentes y tipos de infección
Las fuentes de infección pueden ser animadas o inanimadas. Dentro de
las primeras se encuentra el hombre, este puede ser enfermo o portador
asintomático; dentro de las fuentes inanimadas en hospitales se
encuentran nebulizadores, contenedores de orina y todo tipo de
soluciones que pueden convertirse en fuentes de IACS, debido que a
permiten la supervivencia de bacterias oportunistas como es el caso de
los bacilos gramnegativos que tienen la capacidad de sobrevivir y
multiplicarse en sitios húmedos16.
Los patógenos relacionados a IACS pueden provenir de fuentes
exógenas o endógenas. Los asociados a fuentes endógenas provienen
del propio sujeto susceptible, siendo el mismo paciente su fuente de
infección como es el caso de la flora oro-faríngea, rectal, tracto
digestivo, piel etc. La contaminación exógena es cuando la infección no
es causada por el mismo paciente y se origina por el personal de la
salud, el instrumental biomédico contaminado y el medio ambiente
hospitalario17.
Los principales tipos de infección nosocomial dependiendo de su
localización
anatómica
son:
urinario,
orotraqueal,
piel,
líquidos
biológicos y bacteriemia.

Infección urinaria.
Es la presencia y multiplicación de microorganismos con invasión de los
tejidos que forman parte del aparato genitourinario; representa para
numerosos centros hospitalarios cerca del 40% del total de IACS en
31
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
32
UCI18 y se asocia con el frecuente uso de sondas vesicales en los
pacientes críticamente enfermos.
Los organismos entéricos gramnegativos son la causa principal de las
ITU;
siendo
Escherichia
coli
el
agente
patógeno
más
común,
representando ente el 70 a 80% de las ITU, seguido de proteus (30%).
Además,
se
pueden
encontrar
klebsiella
spp.,
y
Pseudomonas
aeruginosa. Dentro de los organismos grampositivos más frecuentes
asociados
a
se
destaca:
Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
epidermidis y enterococcus19.
Se ha descrito que las ITU se presenta con mayor frecuencia en
mujeres, debido a
que manifiestan una mayor predisposición a la
colonización vaginal por uropatógenos que se adhieren más fácilmente a
sus células epiteliales, además, las relaciones sexuales frecuentes, el
antecedente de ITU a corta edad y la historia materna de ITU son
factores de riesgo para desarrollar una infección urinaria20.
Se destacan tres mecanismos fisiopatológicos como factores de riesgo
asociados a la colonización de la vía urinaria en UCI:
 En el momento en que las bacterias pertenecientes a la flora del
tracto gastrointestinal colonizan el meato urinario y ascienden por
la pared exterior del catéter, esta corresponde al 66% de las
ocasiones.
 De forma descendente en el caso de que la colonización sea desde
un foco distante, este ocurre principalmente en infecciones del
torrente sanguíneo por Staphylococcus aureus y candidemias.
 A través de la luz del catéter cuando este se desconecta de la
bolsa recolectora, lo cual no debería suceder21.
32
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE

33
Infección en vía respiratoria
La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el
medio hospitalario. El 80% de los casos de neumonía asociada al
cuidado de la salud se produce en pacientes con vía aérea artificial y se
denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)
22
.
Los microorganismos responsables de NAVM varían según los pacientes
internados
en
la
unidad
de
cuidados
intensivos,
tiempo
de
hospitalización y comorbilidades. Los microorganismos más frecuentes
son las bacterias gramnegativas y anaerobios como: Escherichia coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus
spp.,
y
Haemophilus
influenzae;
la
frecuencia
específicamente Staphylococcus aureus es de 20%
de
23
grampositivos,
.
El 25% de los pacientes con soporte ventilatorio son afectados por
neumonía asociada a ventilación mecánica y complica la evolución del 9
al 27% de los pacientes que requieren este tipo de asistencia, con
mortalidad de 24 al 76%, prolongación de la estancia hospitalaria y
aumento del costo.
Se ha reportado diversos factores de riesgo relacionados con la NAVM
tales como la presencia de enfermedades pulmonares previas, el uso de
sonda nasogástrica, la exposición previa a antimicrobianos, la edad
extrema (>65 años), la realización de traqueotomía, la reintubación, la
manipulación
nutricional,
de
la
vías
respiratorias,
broncoaspiración,
la
el
inicio
tardío
acidificación
del
del
pH
soporte
gástrico,
corticoterapia e inmunosupresores, la enfermedad respiratoria crónica,
el síndrome de dificultad respiratoria aguda, coma/trastorno de la
33
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
conciencia,
el
trauma
craneoencefálico/politraumatismo
34
y
el
críticos
se
tabaquismo24.

Las
Bacteriemia
infecciones
del
torrente
sanguíneo
en
pacientes
relacionan por lo general a catéteres intravasculares, las cuales pueden
ser causadas por microorganismos grampositivas y gramnegativas 25.
Según el origen la bacteriemia se clasifican en:
 Bacteriemias primarias o de origen desconocido: son aquéllas en
las que no se conoce la infección de origen causante de la
bacteriemia.
 Bacteriemias secundarias: todas aquellas que se desarrollan
secundariamente a una infección localizada y es causada por el
mismo microorganismo aislado en el hemocultivo26.
El 70% de las bacteriemias diagnosticadas en
UCI son secundarias,
siendo los bacilos gramnegativos los principales causantes asociadas a
las infecciones respiratorias, intraabdominales y del tracto urinario, y el
30% restante
son bacteriemias de
origen desconocido
siendo S.
aureus el patógeno implicado más frecuentemente en las infecciones
relacionadas con los catéteres.
Los factores de riesgo que se asocian principalmente a presentar una
bacteriemia son la enfermedad de base (neoplasias hematológicas,
diabetes, insuficiencia renal crónica, pérdida de la barrera normal
cutánea) y las características del patógeno causante.
34
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
35
En la UCI, diversos procedimientos invasivos de tratamiento, como la
colocación de catéteres intravasculares, las sondas urinarias, los
estudios
endoscópicos
y
el
drenaje
percutáneo
o
quirúrgico
de
infecciones intraabdominales, se asocian a un mayor riesgo de presentar
bacteriemias asociadas al cuidado de la salud27.

Infección en herida quirúrgica
En algunos casos las cirugías pueden desarrollar infecciones debido a la
naturaleza misma del procedimiento quirúrgico, teniendo en cuenta que
alteran la barrera primaria de la línea de defensa del paciente, la barrera
cutánea o mucosa, dando oportunidad a la intervención de los factores
de
riesgo
relacionados
con
el
huésped
y
con
el
procedimiento
quirúrgico28.
Las infecciones quirúrgicas, continúan siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a una intervención
quirúrgica representando alrededor de 24 % del total de las infecciones
intrahospitalarias que ocurren en los hospitales del mundo 29.
Los factores de riesgo para adquirir una infección de la herida quirúrgica
son muy variables entre los que se encuentra el procedimiento
quirúrgico, el ambiente, el huésped, la sala de operaciones, la propia
cirugía y los microorganismos involucrados.
Existen factores de riesgo asociadas a las infecciones de heridas
quirúrgicas tales como:
 Factores
intrínsecos:
infección
en
la
herida,
enfermedades
crónicas, trastornos nutricionales (obesidad, desnutrición), edad
avanzada.
35
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE

Factores extrínsecos: duración prolongada de la cirugía, y
hospitalización, inadecuada técnica quirúrgica, lavado de manos,
vestuario quirúrgico y esterilización30.

Otras infecciones
Las infecciones menos comunes
que se pueden presentar son las
infecciones óseas y de articulaciones, las del sistema cardiovascular, las
del sistema nervioso central, las de oído, ojo, garganta, fosas nasales,
boca y las gastrointestinales.
3.2.1.2 Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas al cuidado
de la salud en Colombia
La elevada carga de morbimortalidad que conllevan las IAAS llevó a la
Organización Mundial de la Salud a prestar atención a su prevención y
control.
A nivel continental la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
instauró los elementos de vigilancia asociadas a la atención de salud con
el fin de reducir el riesgo de contraer la infección.
Los elementos
establecidos fueron:
 Detectar y monitorizar: por medio de un Sistema de vigilancia
estructurada y operativa se proporcionarán datos que ayudaran en
la detección de brotes en los hospitales.
 Identificar los factores de riesgo de infecciones asociadas a la
atención de la salud: Los datos recopilados por parte del sistema
36
36
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
de vigilancia pueden usarse para identificar a los pacientes en alto
riesgo IACS.
 Evaluar procedimientos preventivos: se pondrán en marcha
prácticas preventivas con el fin de disminuir las infecciones y estás
se evaluaran para conocer si fueron eficaces.
 Suministrar información, educar y reforzar buenas prácticas: los
datos obtenidos serán divulgados a todo el personal de salud con
el fin de crear conciencia acerca de las prácticas de prevención de
infecciones31.
Evaluar el sistema de
vigilancia
Plan de
vigilancia
Evaluación
Seleccionar población
y resultados a vigilar
Recolección de datos
Comunicación
Análisis de datos
Interpretación
Tomado de: Ontario Agency for Health Protection and promotion, provincial infectious Diseases
advisory committee. Best Practices for Surveillance of health care- associated Infections in
patiente and resident populations. Toronto, ON: Queen’s printer for Ontario; 2011.
37
37
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
38
El marco legal de Colombia según el decreto número 3568 de 2006,
señala que las instancias establecidas para cumplir con la vigilancia y
control de Salud Pública son el Ministerio de la Protección Social, el
Instituto Nacional de Salud (INS), la Superintendencia Nacional de
Salud, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
(INVIMA),
las
Secretarias
de
Salud,
los
Comités
de
Vigilancia
Epidemiológica y las Unidades Notificadoras. Conforme con este decreto
se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública
(SIVIGILA), los comités de vigilancia en salud pública; Comité de
Vigilancia
Epidemiológica
(COVE),
Comité
de
Infecciones
Intrahospitalarias, Comité de Estadísticas Vitales, Comité de Vigilancia
Epidemiológica Comunitaria (COVECOM) y otros comités afines para
estos efectos. Además se hace obligatoria la divulgación de información
por los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud32.
En Colombia se ha establecido la
Red Nacional para la Prevención
Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a las Atenciones en Salud
y Resistencia a los Antimicrobianos (PREVINS), el cual es un organismo
asesor
conformado
por
Entidades
Gubernamentales,
Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades Académicas, Asociaciones
Científicas,
Asociaciones
no
científicas,
Grupos
de
Investigación
adscritos a Universidades, entre otros, que tiene como objetivo apoyar
la formulación e implementación de políticas nacionales para la
prevención,
vigilancia
y
control
de
IAAS
y
Resistencia
a
los
Antimicrobianos con el fin de fortalecer los procesos de educación,
investigación y divulgación de los eventos de interés en el país33.
Según el Instituto Nacional de Salud la Tasa de infecciones asociadas al
cuidado de la salud en el periodo comprendido de 2006-2011 fue:
38
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
39
Tasa de Infección Intrahospitalaria
Tasa de IIH
2006-2
1.8
2007-1
1.3
2007-2
1.4
2008-1
1.4
2008-2
1.5
2009-1
1.4
2009-2
1.3
2010-1
1.4
2010-2
1.4
2011-1
1.5
Donde determinaron que para el 2011-1 la tasa fue de 1,5 infecciones
por 100 pacientes hospitalizados, encontrándose por debajo del valor
máximo. Concluyendo no un logro, sino un motivo de mayor vigilancia
y reporte a favor de la seguridad del paciente.
El INS demostró que la tasa de infección intrahospitalaria muestra cifras
mayores en instituciones con mayor número de camas, lo cual está
asociado a atenciones de mayor complejidad34.
3.2.2 Enterobacterias.
Constituyen
un
grupo
grande
de
bacterias
gramnegativos.
Se
denominan así debido a que son saprofitos del sistema digestivo aunque
se pueden encontrar en el suelo, vegetación y formando parte de la
microbiota bacteriana normal de casi todos los animales. Son anaerobios
facultativos, pueden ser móviles por flagelación perítrica o inmóviles35.
Algunos microorganismos se asocian frecuentemente con enfermedad,
39
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
40
mientras que otros como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Proteus mirabilis forman parte de la flora normal y pueden causar
infecciones oportunistas en determinadas circunstancias. El género
Escherichia puede afectar sistema nervioso central, tracto respiratorio,
torrente sanguíneo, tracto gastrointestinal y tracto urinario; mientras
que el género Klebsiella puede infectar tracto respiratorio bajo, torrente
sanguíneo y tracto urinario36.
La colonización de estos microorganismos en las áreas antes descritas,
puede conducir a infecciones endógenas en pacientes críticos, sobre
todo cuando éste es sometido a métodos invasivos; sin embargo, puede
transmitirse también a través de las manos del personal de salud y
superficies húmedas. Es importante considerar este último mecanismo,
pues las bacterias que se encuentran en ambientes hospitalarios
apropian más genes de resistencias.
Uno de los principales mecanismos de resistencia es la producción de βlactamasas, que actúan frente a los antibióticos de mayor uso
intrahospitalario como lo son los β-lactámicos, los cuales presentan
distintos grados de resistencia37.
3.2.2.1 Enterobacterias productoras de β-lactamasas.
Las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas Producidas
por bacilos gramnegativos capaces de hidrolizar las cefalosporinas de
amplio espectro y los monobactámicos, pero no las cefamicinas ni los
carbapenémicos.
Son
β-lactamasas
mediadas
generalmente
por
plásmidos y derivan de otras enzimas con menor espectro hidrolítico38.
40
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Estas cepas se caracterizan por que pueden ser inhibidas por el ácido
clavulánico, sulbactam y tazobactam. La mayoría de los miembros de la
familia
Enterobacteriaceae
poseen
β-lactamasas
cromosómicas
naturales, que son derivadas de las propias proteínas fijadoras de
penicilina (PBP), con las que tienen analogía secuencial y estructural36.
Las cepas productoras de BLEE, en particular Klebsiella pneumoniae y
Escherichia coli, son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos con
la excepción de las carbapenemas, las cefamicinas y las combinaciones
de β-lactámicos con inhibidores de β-lactamasas; no obstante, hay
ciertas enterobacterias que pueden producir β-lactamasas de forma
natural, en este grupo se encuentran Yersinia enterocolitica, Klebsiella
oxytoca, Citrobacter diversus y distintas especies del género Kluyvera.
La presencia de esta resistencias en enterobacterias, principalmente
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, ha traído grandes problemas
en la salud pública, pues se asocian a grandes infecciones con pocas
alternativas de tratamiento. Una característica de estas cepas es, que
presentan, altas tasas de resistencia a antimicrobianos de otras
familias”39.
3.2.2.2 Epidemiología de las enterobacterias productoras de BLEE.
Las primeras BLEE se describieron en 1983 en Alemania en diferentes
aislados de enterobacterias que presentaban resistencia a cefotaxima y
ceftazidima y que podían transferirse por conjugación. Desde entonces,
estos microorganismos se han descrito cada vez con más frecuencia en
diferentes países del mundo10.
41
41
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Las bacterias productoras de BLEE más frecuentes en Latinoamérica y
resto del mundo son Klebsiella pneumoniae, y Escherichia coli. Hay
datos sobre Klebsiella oxytoca como la tercera bacteria más frecuente
productora de BLEE en países no pertenecientes a Latinoamérica. Otros
microorganismos son Citrobacter sp, Enterobacter sp., Proteus sp.,
Salmonella sp., Serratia sp., Y Morganella morganni. En los últimos años
se
han
reflejado
cambios
en
la
epidemiología
de
las
bacterias
productoras de BLEE. La especie Klebsiella pneumoniae que en años
anteriores era la más frecuente está siendo desplazada actualmente,
aunque con menor carácter epidémico, por la especie Escherichia coli.
Es cada vez más frecuente el aislamiento de E. coli con producción de
BLEE, fuera del ámbito hospitalario, particularmente como causa de
infección urinaria en atención primaria40.
La producción de β-lactamasas de Espectro Extendido por cepas
de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, es un grave problema de
salud pública puesto que causa la pérdida de la eficacia terapéutica a los
antibióticos β-lactámicos41. Estos microorganismos productores de BLEE
representan un grave peligro para la vida de los pacientes que ingresan
con diferentes patologías a las unidades de cuidado crítico hospitalario.
Algunos estudios han evidenciado enterobacterias productoras de BLEE
con una frecuencia que va del 13,1% al 24%. Esta problemática podría
contribuir hasta en un 60% de las muertes en sujetos internados en las
UCI42.
La frecuencia y el tipo de microorganismos productores de β-lactamasas
que infectan a pacientes de la UCI, al igual que la determinación de los
factores de riesgo asociados a este grave problema, permitirán apoyar
las medidas que tiendan a prevenir y controlar la morbilidad y la
mortalidad adicional en los pacientes internados en ese servicio y que
padezcan este fenómeno.
42
42
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
43
Un inconveniente asociado a los microorganismos productores de BLEE
radica en su rápida y amplia diseminación, favorecida por la aparición de
reservorios. Tanto los pacientes ambulatorios como aquellos que se
encuentran hospitalizados podrían actuar favoreciendo su difusión41.
El aumento de la resistencia a los antimicrobianos en el ámbito
hospitalario es una problemática mundial que debe preocupar a los
médicos y microbiólogos. Algunas infecciones causadas por bacilos
gramnegativos se han aumentado y han causado epidemias de
infecciones asociadas a la salud, especialmente en UCI. La Unidad de
Cuidado
Intensivo
representa
un
importante
puente
para
los
microorganismos que requieren de pacientes inválidos o con enfermedad
grave. Estas infecciones pueden comprometer hasta un 25% de los
pacientes que egresan de dichas unidades hospitalarias. La UCI es el
sitio hospitalario donde los problemas de resistencia microbiana son
mayores debido a la intensidad del uso de antibióticos; y por
prolongados períodos de tiempo 43.
Estudios recientes han demostrados que los factores de riego para
adquirir infecciones en UCI, incluyen la estancia previa en centros de
cuidado, antes de la internación en UCI. También se ha demostrado la
asociación con la presencia de dispositivos como las sondas de Foley,
con gastrostomía, tubo de yeyunostomía, acceso venoso central, con el
uso previo de antibióticos, y una escala de gravedad con score alto44.
3.2.3 Mecanismos de resistencia a los β-lactámicos.
Uno de los grupos de antibióticos más importantes, tanto histórica como
clínicamente, es el grupo de los β-lactámicos. Estos incluyen las
43
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
penicilinas,
cefalosporinas,
cefamicinas,
carbapenemas
44
y
monobactámicos, entre otros antibióticos médicamente útiles, este
grupo es el más utilizado para el tratamiento de las infecciones
bacterianas debido a su baja toxicidad y a su amplio espectro.
Los
antibióticos β-lactámicos constituyen una amplia familia, estos impiden
la síntesis de la pared celular bacteriana al inhibir la síntesis del
peptidoglicano, a través de la inactivación de una o varias proteínas
(transpeptidasas) de unión a penicilina (PBP). La resistencia bioquímica
a los antibióticos β-lactámicos se puede atribuir a cuatro mecanismos
diferentes: ya sea inactivación enzimática de la droga, alteración del
sitio blanco, incapacidad de la droga de alcanzar su sitio blanco debido a
modificación de las porinas a nivel de la pared celular y eflujo de la
droga una vez que ingresa. El mecanismo más utilizado por los bacilos
gramnegativos para adquirir resistencia a penicilinas y β-lactámicos en
general, ya sea que esto ocurra de manera natural o adquirida, es la
inactivación de las drogas por las enzimas β-lactamasas, que abren el
anillo de las penicilinas y demás β-lactámicos entre los átomos de C y N
para formar compuestos inactivos.
Se han descrito varias familias de BLEE, y las más prevalentes son las
TEM, SHV y CTX-M9. La mayoría de BLEE se ha originado por medio de
mutaciones espontáneas de β-lactamasas de espectro reducido, por
cambios en los aminoácidos en su sitio activo, lo que permite ampliar su
capacidad hidrolítica. Usualmente, las BLEE tipo TEM y SHV hidrolizan a
ceftazidime con mayor eficiencia que a ceftriaxona o cefotaxime,
mientras
que
las
CTX-M,
usualmente,
hidrolizan
cefotaxime
y
ceftriaxona más rápidamente que ceftazidime45.
La CTX-M también hidroliza cefepime con gran eficiencia y las
concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) son mayores que las
observadas en otros productores de BLEE.
44
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Anteriormente
se
había
argumentado,
en
que
una
45
característica
importante de las BLEE es que son mediadas por plásmidos, esta
particularidad le permite o le confiere una increíble capacidad de
diseminación entre diferentes especies del género, incluso sobre otros
géneros. Además, en el mismo plásmido que porta los genes de BLEE,
pueden
encontrarse
genes
que
codifican
resistencia
para
aminoglucósidos, tetraciclinas y trimetoprim/sulfametoxazol, lo cual
puede contribuir a la resistencia de múltiples antibióticos. La resistencia
concomitante a quinolonas es multifactorial y depende de alteraciones
en la topoisomerasa, bombas de salida y algunas proteínas mediadas
por plásmidos46.
3.2.4 Métodos de detección y caracterización de las enterobacterias
productoras de BLEE.
Las pruebas para β-lactamasa determinan si los agentes β- lactámicos
de espectro limitado (eje. penicilina y ampicilina) pueden ser utilizados
para tratar unas pocas especies claves de bacterias. La mayoría de los
métodos analizados para detectar microorganismos productores de BLEE
se han realizado para Escherichia coli y Klebsiella, y se basan en la
inhibición de estas enzimas por el ácido clavulánico u otros inhibidores
de
β-lactamasas;
existen
también
otros
métodos
basados
en
bioensayos, en el análisis del perfil de substrato o en técnicas
moleculares, aunque son más propios para su caracterización47.
45
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE

Inhibidores de β-lactamasas.
Son los métodos más sencillos en la práctica. El más utilizado en los
laboratorios clínicos es el de acercamiento de discos, o también llamado
de doble difusión con discos. Este método consiste en la disposición de
un disco convencional de amoxicilina/ácido clavulánico en el centro de
una placa a una distancia de 30 mm de otros con ceftazima, cefotaxima,
ceftriaxona
y aztreonam. La ampliación de alguno de los halos de
inhibición manifiesta la producción de la BLEE.
Esta prueba ha sufrido diferentes transformaciones para aumentar su
eficiencia entre ellas la reducción de la distancia entre los discos (a 20
mm), la utilización de un inóculo más aumentado que el habitual en las
pruebas de difusión y la utilización de cefaloporinas de cuarta
generación, esencialmente la cefepima47.
El CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), antiguo NCCLS (El
National Committee for Clinical Laboratory Standards) ha elaborado
recomendaciones para la detección de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae productoras de BLEE. Este comité sugiere la confirmación
de la producción de BLEE en todas las cepas de Escherichia coli o
Klebsiella pneumoniae en que las que se observe una reducción de los
halos de inhibición o aumento de los valores de MIC (Concentración
mínima inhibitoria)
para diferentes cefalosporinas. Como método de
confirmatorio recomienda la comparación de los halos de inhibición de
los discos de cefotaxima o ceftazidima con discos de estos antibióticos a
los que se les ha añadido ácido clavulánico48.
46
46
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE

47
Bioensayos.
La utilización de bioensayos, se utiliza para demostrar la presencia de
estas enzimas en cepas en las que existan dudas acerca de su
producción.
Esta
prueba
consiste
en
la
disposición
de
un
microorganismo indicador sensible a los substratos hidrolizados por la
ß-lactamasa que se pretende detectar. Estos sustratos se colocan en un
disco y en las zonas marginales del halo de inhibición, discos de papel
impregnados con el extracto del microorganismo a estudiar. La
distorsión de halo de inhibición en el microorganismo sensor nos indica
la presencia de la BLEE

49
.
Métodos bioquímicos.
La mayoría de estos métodos se aplican una vez confirmada la presencia
de la BLEE en el aislado correspondiente y sirven para caracterizar dicha
enzima. Los métodos bioquímicos incluyen: MIC, isoelectroenfoque, el
análisis del perfil de substrato, la cinética enzimática y la determinación
de los IC50 para diferentes inhibidores de ß-lactamasas.
El isoelectroenfoque (IEF) es una técnica bioquímica que se utiliza para
separar moléculas cargadas y permite conocer el punto isoeléctrico (pI)
de la proteína y era de gran utilidad cuando existían pocas BLEE
descritas50.
El MIC (concentración mínima inhibitoria) es la concentración más baja
de
un
antimicrobiano
que
puede
inhibir
el
crecimiento
de
un
microorganismo a partir de un tiempo de incubación. Para calcularla se
utilizan procedimientos en los que bacteria y antimicrobiano se
enfrentan en un caldo; se puede obtener empleando el procedimiento de
macrodilución en tubo o microdilución en placa. Lo que se pretende es
comprobar en los tubos o pocillos sin crecimiento qué concentración de
47
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
48
antimicrobianos ha matado, no sólo inhibido, el aislado bacteriano
estudiado51.
En el mercado se pueden obtener métodos de microdilución en paneles
que, no solamente identifican al microorganismo, sino que permiten
detectar el comportamiento fenotípico frente a los antibióticos. Estos
son: sistemas Microscan, Vitec, E-test, entre otros. Los 2 primeros
automatizados
o
semiautomatizados
y
el
último,
una
prueba
epsilométrica en agar que también detecta MIC.
Existen dos centros a nivel mundial que promueven el desarrollo, uso de
la norma y las directrices de consenso de laboratorios voluntarios de la
comunidad médica y estableces prácticas clínicas para promover su uso
a nivel mundial, estos son CLSI y EUCAST (estándardising antimicrobial
susceptibility testing in Europe), ambos dan lineamientos y establecen
los puntos de corte en el uso de antimicrobianos. Por lo general
Colombia se rige por las normas de CLSI52.

Métodos moleculares.
Al igual que los métodos bioquímicos, muchos de ellos son más propios
de la caracterización específica del tipo de BLEE que útiles en su
detección. Habitualmente se aplican una vez demostrada la presencia de
la BLEE por los métodos descritos en el apartado anterior. Entre los
métodos
moleculares
destaca
las
sondas
de
DNA,
escasamente
utilizadas en la actualidad, y las técnicas de amplificación. Las sondas de
DNA permiten realizar cribados en colecciones amplias de aislados,
sobre todo si se combina con técnicas de hibridación directa sobre
colonia.
Las técnicas de amplificación son las que más éxito ha tenido, debido a
su fácil realización. Tienen los mismos inconvenientes que las sondas de
48
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
49
DNA pero, a diferencia de éstas, permiten la secuenciación posterior del
producto de PCR, siendo muy útiles para la caracterización del enzima53.
Para la identificación de clones de resistencia también se puede utilizar
el método de secuenciación.
3.2.5 Antibióticos.
El término antibiótico fue propuesto por Waksman para definir las
sustancias
dotadas
de
actividades
antimicrobianas;
pueden
ser
sustancias naturales, sintéticas o semisintéticas que ha disminuido la
mortalidad debido al mejoramiento de enfermedades infecciosas, pero
no la prevalencia de las mismas, ya que el mal uso de éstos ha causado
que los microorganismos evolucionen presentando
mecanismos de
resistencia que evitan la acción de los fármacos y en consecuencia,
conducen a fallos terapéuticos. Por lo tanto, uno de los factores que
limita el manejo de los antimicrobianos es la presencia de mecanismos
de resistencia en el microorganismo. Un microorganismo es sensible al
antimicrobiano cuando este inhibe el crecimiento bacteriano o conduce a
la muerte celular. Por el contrario, es resistente cuando implica la
ausencia del efecto inhibitorio54.
3.2.5.1 Modo de acción.
Los mecanismos por los que los antimicrobianos inhiben el crecimiento o
causan la muerte de las bacterias son muy variados, y dependen de las
dianas afectadas. La pared celular protege la integridad de la bacteria y
soporta la presión osmótica interna. La ausencia de esta estructura
conllevaría a la destrucción del microorganismo; la pared celular puede
49
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
50
verse afectada en la síntesis (fosfomicina, cicloserina) o el transporte de
sus precursores (bacitracina, mureidomicinas), o en su organización
estructural (β-lactámicos, glucopéptidos)
55
.
La membrana citoplásmica es de vital importancia para todas las
células, ya que interviene activamente en los procesos de difusión y
transporte activo, y de esta forma controla la composición del medio
interno celular. Las sustancias que pueden alterar esta estructura
modifican la permeabilidad, provocando la salida de iones potasio, los
cuales son esenciales para la bacteria. Los principales derivados que
afectan
a
la
membrana
citoplásmica
son
las
polimixinas
y
la
daptomicina56.
La síntesis proteica es uno de los procesos más afectados por la acción
de los antibióticos, y su inhibición es dada gracias a la diversidad
estructural entre los ribosomas bacterianos y eucariotas. Los principales
derivados que afectan a la membrana citoplásmica son las polimixinas y
la daptomicina. La síntesis proteica puede bloquearse por una amplia
variedad estructural de compuestos que afectan a algunas de las fases
de este proceso: activación (mupirocina), iniciación (oxazolidinonas,
aminoglucósidos), fijación del complejo aminoácido-ARNt al ribosoma
(tetraciclinas, glicilciclinas) o elongación (anfenicoles, lincosamidas,
macrólidos, cetólidos, estreptograminas o ácido fusídico)
57
.
El genoma bacteriano contiene gran información para la síntesis de las
proteínas y para la síntesis de ARN ribosómico que formará parte de los
ribosomas bacterianos. El metabolismo de los ácidos nucleicos puede
verse afectado en la ARN polimerasa dependiente de ADN (rifamicinas)
o
en
el
proceso
(quinolonas);
algunos
de
enrollamiento/desenrollamiento
compuestos
(nitroimidazoles, nitrofuranos)
58
.
50
afectan
directamente
del
ADN
al
ADN
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
51
3.2.6 Alternativa de tratamiento para infecciones por E. coli y K.
pneumoniae productoras de BLEE.
Las posibilidades terapéuticas de las infecciones ocasionadas por
microorganismos productores de BLEE son escasas, debido al amplio
espectro de inactivación de antibióticos que presentan dichas enzimas y
a la posibilidad de resistencia con otros grupos de antibióticos no βlactámicos.

Inhibidores de β-lactamasas
En la actualidad existen tres Inhibidores de β-lactamasas (IBLs)
disponibles: ácido clavulánico (AC), sulbactam (SUL), y tazobactam
(TAZ).
El
ácido
clavalonico
es
producido
naturalmente
por
el Streptomyces clavulgerus, a diferencia del SUL y el TAZ, son sulfonas
sintéticas
derivadas
del
ácido
penicilánico,
es
decir
que
están
estructuralmente relacionadas con la penicilina. De los tres tipos de IBLs
disponibles, sólo el SUL posee actividad antimicrobiana intrínseca sobre
las proteínas ligadoras de penicilina (PLP-2). El mecanismo por el cual
los IBLs ejercen su acción es similar en los tres tipos: se unen en forma
irreversible a la β-lactamasas formando un complejo acil-enzima y
actuando como inhibidores "suicidas", ya que en el proceso de unión a la
enzima se autodestruyen. El primer paso de la reacción entre la enzima
y el inhibidor suicida es el posicionamiento de la molécula del IBL en el
centro activo de la primera

59
.
Cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, cefamandol).
Se han mostrado estables frente a las hidrólisis por las BLEE, tanto de
las TEM como las SHV y CTX-M, sin embargo, el riesgo de desarrollo de
51
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
resistencia durante el tratamiento por la aparición de otros mecanismos
de resistencia, como mutación de porinas y emergencia de otras
betalactamasas (AmpC), hace que no se recomiende su utilización como
primera línea frente a las cepas productoras de BLEE.

Fluorquinolonas.
Siempre fueron alternativas posibles, pero en la actualidad la elevada
corresistencia de las quinolonas, usualmente cromosomal, unida a la
documentada resistencia plasmídica por betalactamasas tipo AmpC,
sumado a la mutación de porinas, pueden elevar el índice de resistencia
al rango de 30-60 %, por tal motivo su actividad se ve limitada y se
desaconseja su utilización

60
.
Carbapenémicos (Imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem).
Por ser uniformemente activos, tanto in vivo como in vitro, y poseer una
gran resistencia a la hidrólisis frente a las BLEE, los componentes de
esta familia se convierten en los antimicrobianos más potentes y de
primera línea frente a estas cepas. Debemos tener en cuenta,
específicamente en cepas de Klebsiella pneumoniae, la aparición de
otros mecanismos de resistencia: alteración de porinas y producción de
carbapenemasas (KpC), que pudieran dar al traste con la efectividad de
esta familia.

Fosfomicina.
Ha sido utilizada con éxito en la infección tractourinaria (ITU) no
complicada producida por la gran mayoría de las enterobacterias
productoras de BLEES, en especial por las cepas de E. coli CTX-M. Ha
demostrado ser un buena opción en este tipo de sepsis, utilizada por vía
oral (fosfomicina trometamol)
61
.
52
52
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
4. DISEÑO METODOLÓGICO.
4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La investigación es de enfoque cuantitativa, tipo de estudio descriptivo,
y retrospectivo.
Es cuantitativo porque se basa en el análisis de datos numéricos, lo que
permitirá arrojar datos estadísticos. El tipo de estudio es descriptivo
porque pretende detallar las características epidemiológicas de las
infecciones causadas por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productoras de BLEE aisladas en la Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos de la Clínica Madre Bernarda. Es retrospectivo porque se tomó
datos de los registro del área de microbiología del período comprendido
entre octubre de 2011 a octubre de 2014.
4.2 DELIMITACIONES.
4.2.1 Espacial y Temporal.
La investigación se realizó en la Clínica Madre Bernarda institución
católica de tercer nivel, ubicada en el barrio la Providencia, Carrera. 71
No. 31-395, de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia.; la cual se
53
53
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
54
rige por los principios éticos, especialmente desde su práctica en salud:
el secreto profesional y el respeto.
El área de cuidados intensivos se encuentra ubicada en el 2do.piso
bloque B; cuenta con cinco cubículos dotados de los equipos necesarios
para el monitoreo y ventilación del paciente las 24 horas del día.
El cuidado de los pacientes está a cargo de un cuerpo médico experto en
el área. Este es apoyado a su vez, por un grupo de enfermeras con
amplio conocimiento en reanimación y terapia intensiva. El cual
está
disponible las 24 horas del día.
Esta investigación se llevó a cabo
en febrero de 2015, con datos
obtenidos entre octubre de 2011 a octubre de 2014.
4.2.2 Poblacional.
La población que se tuvo en cuenta para este estudio correspondió a los
pacientes internados en la UCI-A en los últimos tres años, en los cuales
se aislaron los siguientes microorganismos: Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae productoras de BLEE.
4.2.3 Muestral.
En este estudio no se hizo cálculo de tamaño de la muestra pues de
manera intencional se tomó los aislado de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae productores de BLEE en el periodo de octubre de 2011 a
octubre de 2014.
54
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
55
4.3 FUENTES.
4.3.1 Secundarias.
Las fuentes secundarias se tomaron de la base de datos
Microbiología y del programa
de
interno CNT (Corporación Nacional de
Telecomunicación), que consiste en un software en donde se encuentra
toda la información (historia clínica) de los pacientes.
4.4
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este trabajo no presentó consideraciones éticas, pues se trabajó con
fuentes secundarias, por lo que no hubo daño alguno a la persona
humana. En la cual se obtuvo datos epidemiológicos y microbiológicos
de las infecciones asociadas a Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productoras de BLEE, que contribuirán a la toma de decisión de la
terapia antimicrobiana.
Según la resolución N° 008430 de 1993 este estudio esta categorizado
como una investigación sin riesgo, porque es de tipo retrospectivo y no
se realizó ninguna manipulación intencional de las variables.
Teniendo en cuenta la declaración de HELSINKI, en esta investigación se
protegió la privacidad de los pacientes y solo se utilizó la información de
la historia clínica y los registros del laboratorio de microbiología
consignados en el instrumento de trabajo
55
62
.
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
4.5
56
ETAPAS DE INVESTIGACIÓN.
4.5.1 Primera Etapa: Solicitud de permiso a las directivas de la Clínica
Madre Bernarda.
Por medio de una carta formal y entrega presencial se presentó ante el
Comité de docencia en investigación el proyecto de grado que lleva
como
título
CARACTERIZACIÓN
EDPIDEMIOLÓGICA
DE
LAS
INFECCIONES CAUSADAS POR Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
PRODUCTORES DE BLEE
EN LA UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
ADULTOS DE LA CLÍNICA MADRE BERNARDA. La cual fue avalada por el
comité de investigación y el gerente de la clínica Madre Bernarda (Ver
Anexo 1 y 2).
4.5.2
Segunda Etapa: Recolección de la información.
Se revisó la base de datos del Laboratorio clínico de Microbiología,
donde se obtuvieron las estadísticas de los microorganismos más
frecuentes productores de infecciones en la unidad de cuidados
intensivo; de esta información se tomó los datos de las bacterias que
habitualmente son
productoras de BLEE (Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae) y el número de historia clínica de cada paciente.
Luego se utilizó la base de datos CNT, la cual permitió obtener
información de cada paciente por medio del número de historia clínica.
Los datos extraídos de los pacientes fueron los planteados por el
instrumento de trabajo (Ver Anexo 3).
56
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Características demográficas: Nombre del paciente, edad, sexo,
régimen de seguridad
Características clínicas

Estancia del paciente: Menos de 10 días, 10 a 20 días, 21 a 30 días y
Más de 30 días.

Egreso del paciente: Viva y muerte

A.P.A.C.H.E II: __.

Localización del aislamiento: Piel, sangre, orina, herida quirúrgica,
secreción orotraqueal, líquidos biológicos y otros.
4.5.3 Tercera Etapa: Tabulación de la información.
Partiendo de los datos obtenidos por el instrumento, se realizó en Excel
una tabla patrón la cual se codifico por números para organizar y
facilitar el análisis de los mismos. (Ver Anexo 4)
La tabulación las cifras halladas se realizaron por medio del programa
Epi Info 6,03, que permitió
construir las tablas y gráficas para el
análisis de la información.
4.5.4 Cuarta Etapa: Análisis de resultados.
Se analizaron los datos obtenidos
a partir de las tablas y gráficas;
dónde se tuvo en cuenta la información más relevante; luego se hizo
una comparación de las distintas investigaciones realizadas que tuvieron
la misma temática, con el propósito de dar respuesta a la pregunta de
investigación y ver como se encuentra el panorama de las infecciones
57
57
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
causadas por microorganismos productores de BLEE en la clínica Madre
Bernarda en el área de cuidados intensivos.
58
58
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
4.5
59
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.
De
CRITERIO
VARIABLE
DEFINICIÓN
NATURALEZA
ESCALA
INDICADOR
(TIPO)
desde el nacimiento63.
Características Demográficas
Se
refiere
características
Sexo
Cualitativa
a
Ordinal
18 – 34
Años cumplidos que
35 – 59
establecen
Mayor de 59
categorías
las
que
Cualitativo
Nominal
humanos como hombre o
género
Femenino
del femenino
mujer .
seguridad
de
Es la forma en que se
brinda un seguro que
cubre los gastos de salud a
los habitantes del territorio
nacional,
colombianos
65
extranjeros .
59
y
Subsidiado
Cualitativa
Nominal
Contributivo
física
diferencia
Masculino
64
Régimen
la
Característica
biológicas
que definen a los seres
CLASIFICACION/
CATEGORIAS
Es el tiempo transcurrido
Edad
DE
el
masculino
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
60
CRITERIO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN
NATURALEZA
ESCALA
INDICADOR
(TIPO)
CATEGORIAS
Es un sistema que permite el
cálculo diario de la probabilidad
Sistema
Cualitativo
Nominal
APACHE II
66
APACHE II
CLASIFICACION/
de muerte en cada paciente .
que
permite clasifica la
gravedad
de
una
enfermedad
Es el tiempo promedio en días
Características Clínicas
Estancia
del
que
un
paciente
permanece
Cuantitativa
Intervalo
hospitalizado67.
paciente
Menos de10 días
Tiempo
que
10 a 20 días
hospitalizado
dura
21 a 30 días
Más de 30 días
Paciente que después de estar
Egreso
del
paciente
hospitalizado,
sale
del
hospital
Cualitativa
Nominal
Por alta
Estado del paciente
Por muerte
al Salir del servicio.
68
vivo, muerto o por remisión .

Orina

Líquidos biológicos
Sitio anatómico del

Herida quirúrgica
cual fue aislada la
del

Sangre
muestra
que
aislamiento

Piel
contiene
el

Secreción
microorganismo.
Muestra del paciente donde se
Localización
69
aísla microorganismos .
Cualitativa
Nominal
orotraqueal
60
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
61
5. ANÁLISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
Los datos obtenidos de esta investigación, fueron organizados
tabulados
a
través
del
programa
Microsoft
Excel
2013,
y
para
posteriormente ser analizados en el programa EPI INFO versión 6,03.
Durante el periodo comprendido entre octubre de 2011 a octubre de
2014 se presentaron 140 aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, del total de los 139 pacientes hospitalizados en UCI-A
de la clínica Madre Bernarda de la Ciudad de Cartagena.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con
infecciones producidas con E. coli y K. pneumoniae
productoras de BLEE.
VARIABLE
FRECUENCIA
%
20
74,07%
7
25,93%
Género

Masculino
 Femenino
Rango de edad

18-34 años
6
22,2%

35-59 años
6
22,2%
15
55,5%
 >59 años
Régimen de
aseguramiento

Régimen subsidiado
12
44,44%

Régimen
contributivo
TOTAL
15
55,56%
27
100%
61
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Una vez revisado el reporte de los 140 aislamientos, se encontró que
27 de los pacientes hospitalizados en UCI-A reportaron la presencia
de bacterias productoras de BLEE (Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae).
En cuanto a las características sociodemográficas de la población
estudiada, el 74,07% (20) de los pacientes
fueron hombres y el
25,93% (7) mujeres; siendo el grupo etareo con mayor proporción de
infección los > 59 años (55,5 %); en cuanto al régimen de
aseguramiento se encontró igual proporción de pacientes en el
régimen contributivo y el subsidiado. (Ver tabla 1).
62
62
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
63
Gráfica 1. Frecuencia de Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae productores de BLEE.
E.coli
K.pneumoniae
E. coli y k pneumoniae
4%
33%
63%
De los 27 pacientes estudiados, se reportaron 28 aislamientos, esto
obedece a que un paciente presentó una coifección por dos
microorganismos. La
pneumoniae
contiene
un
determinación de Escherichia coli y Klebsiella
se llevó a cabo por el método de MicroScan®, el cual
software
que
permite
identificar
los
perfiles
de
susceptibilidad y resistencia de los microorganismos estudiados. El
reporte obtenido a través de este sistema de identificación, mostró
que del total de los 140 aislamientos, sólo un 20% (28) de ellos eran
bacterias productoras de BLEE.
Una vez analizados los 28 aislamientos, el sistema de identificación
reportó que el 64,2% (18) correspondía a Escherichia coli y el 35,7%
(10) a Klebsiella pneumoniae.
63
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Tabla
2
Características
clínicas
de
los
pacientes
64
con
infecciones producidas por E. coli y K. pneumoniae productores
de BLEE.
VARIABLE
FRECUENCIA
%
< de 10 días
5
18,52%
10- 20 días
9
33,33%
21- 30 días
6
22,22%
> 30 días
7
25,93%
<15
8
29,63%
15-25
14
55,56%
>25
5
14,81%
Vivo
22
81,48%
Muerto
5
18,52%
TOTAL
27
100,00%
Estancia Del Paciente
APACHE II
Egreso Del Paciente
Las
variables
correspondientes
a
las
características
clínicas
analizadas en éste estudio, mostraron que 3 de cada 10 pacientes que
reportaron infecciones con bacterias productoras de BLEE presenta
una estancia hospitalaria entre 10 – 20 días; 5 de cada 10 registró un
APACHE entre 15-25 y 8 de cada 10 reportó un egresó vivo de la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Para evaluar la gravedad de los pacientes al ingreso de la UCI-A se
utilizó el sistema APACHE II,
el cual es un método útil para
64
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
65
estratificar a los pacientes críticos con base al riesgo de mortalidad
que presentan. Este estudio registró que el 14,81% (5) de los
pacientes reportaron al ingreso de la Unidad de cuidados Intensivos
un APACHE >25, puntuación que corresponde a un mayor riesgo de
morir; sin embargo, en este estudio, estos pacientes no coincidieron
con los cinco egresos reportados como muertos. Vale la pena anotar
que
el
paciente
que
reportó
estar
infectado
con
los
dos
microorganismos productores de BLEE hace parte de los cinco egresos
reportados como muertos en éste estudio.
Tabla 3 Distribución de la localización de los microorganismos
productores de BLEE.
ESPÉCIMEN
AISLAMIENTO
E. coli
K. pneumoniae
No
%
No
%
Piel
0
0
0
0
Sangre
2
7,1
1
3,6
Orina
9
32,1
1
3,6
Herida quirúrgica
0
0
0
0
Secreción orotraqueal
4
14,3
4
14,3
Líquido biológicos estériles
3
10,7
2
7,1
Otros
0
0
2
7,1
18
64,2
10
35,7
TOTAL
65
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
En cuanto a la localización de los aislamientos de las bacterias
productoras de BLEE encontradas en éste estudio, se observó que el
32,1% (9) de los aislamientos de
E. coli, se obtuvieron a partir de
muestras de orina; en tanto, que para K. pneumoniae, el 14,3% (4)
de los aislamientos obedeció a muestras de secreción orotraqueal.
Un 7,1% (2) de los aislamientos de K. pneumoniae correspondió a la
clasificación de otros entre los que se encuentran muestras de
secreción de herida y esputo.
El 10,7% (3) de los aislamientos de E. coli fue recuperado de líquidos
biológicos, estos líquidos correspondieron a peritoneal.
66
66
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
67
DISCUSIÓN
Dentro de las limitaciones del presente estudio debemos señalar su
naturaleza como diseño retrospectivo que impide una observación
directa del seguimiento de los pacientes y el limitado número de
muestras no permitió obtener conclusiones definitivas. Sin embargo,
esta investigación demostró la detección de cepas productoras de
BLEE lo que representa una alarma desde el punto de vista clínico y la
evolución del paciente. Por tal motivo se hace pertinente la realización
de otras investigaciones donde se pueda evidenciar la correlación de
las variables.
La aparición de bacterias productoras de β-lactamasas
ha constituido
uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial y
actualmente sigue en aumento
10,70
. En nuestro país, la situación no
es diferente al resto de Latinoamérica; por tanto, la clínica Madre
Bernarda no es ajena a esta situación, en ella también se presentan
procesos infecciosos que han sido difíciles de tratar por presentar
resistencia, algunas de ellas asociadas al cuidado de la salud.
El grupo etareo con mayor proporción de infección por estas bacterias
resistentes, corresponde a los individuos con edades superiores a 59
años, lo cual puede estar relacionado con la disminución de los
mecanismos de defensa, pues, las personas con edades extremas
presentan mayor riesgo de adquirir infecciones asociadas al cuidado
de salud especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Estos
resultados concuerdan con los publicados por Juan Escalante, et al
71
,
quienes encontraron mayor proporción de infecciones por bacterias
productoras de β-lactamasas de espectro extendido en pacientes con
edades mayores de 60 años (69.5 %).
67
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
68
Escherichia coli, representó en éste estudio la mayor frecuencia
(63%) de producción de BLEE, dato similar al reportada por Cristhian
Hernández et al72, quienes investigaron la Evolución de la resistencia
antimicrobiana de bacilos Gram negativos en unidades de cuidados
intensivos en Colombia, donde encontraron que de 24.203 (63 %)
microorganismos
aislados
en
23
hospitales,
E.
coli
fue
el
microorganismo más frecuentemente reportado con un promedio
anual de 14,8 %, evidenciando que cada vez es más frecuente el
aislamiento de E. coli con producción de BLEE particularmente como
causa de infección urinaria
40
; respecto a estos hallazgos vemos como
el patrón de ocurrencia se ha invertido en los últimos años donde la
especie Klebsiella pneumoniae registraba la mayor frecuencia frente a
los aislamientos de E. coli , éste hecho
probablemente obedezca a
que este microorganismo hace parte de la flora normal y sobrevive
mucho tiempo en las manos del personal de salud, lo que facilita su
transmisión en los diferentes sitios de un mismo hospital73. El cambio
de patrón de ocurrencia en la clínica Madre Bernarda podría obedecer
a la aplicación de las medidas de prevención y control, como son las
medidas de barrera, higiene de manos y de limpieza y desinfección 5.
La mayor proporción de los pacientes infectados por microorganismos
productores de BLEE, registraron entre 10-20 días de estancia
hospitalaria, tal incremento estaría relacionado con el hecho de que la
prolongación de la estancia conlleva al aumento del reservorio de
patógenos originando riesgos potenciales para otros pacientes y es
uno de los factores de riesgo específicos para adquirir una cepa
productora de BLEE74; así, Ana González et al
75
, en su investigación
resalta que los pacientes con cepas productoras de BLEE tienden a
68
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
desarrollar mayores complicaciones hospitalarias, lo cual puede
relacionarse con un aumento en la mortalidad y costos.
Así mismo, una mayor
prolongación de la estancia hospitalaria
aumenta la posibilidad de adquirir infecciones por microorganismos
multirresistentes, así lo describe
investigación
sobre
el
Estudio
Consuelo Revert
epidemiológico
de
74
la
, en su
infección
nosocomial en el servicio de UCI del Hospital Universitario de
Canarias.
Por otra parte, el aumento en la prolongación de los días de estancia
hospitalaria, genera en el paciente el riesgo de padecer una infección
asociada al cuidado de la salud, cuando su estancia hospitalaria es
mayor a 48 horas
14
.
Al analizar los datos arrojados por el sistema APACHE II; encontramos
que la mayoría de los pacientes tuvieron una clasificación entre 1525, lo cual significa que son pacientes con variables clínicas y
fisiológicas de mayor alteración al ingreso a cuidados intensivos, lo
que estima un mayor riesgo de muerte. Este dato es semejante a lo
encontrado por el autor Siriluck Anunnatsir i76 donde argumenta que
un valor de APACHE II elevado constituye un factor independiente
asociado a mortalidad en las infecciones causadas por Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae productoras de β-lactamasas.
El hecho de
identificar a estos pacientes debe alertar a las instituciones médicas
para mejorar las estrategias y los protocolos de atención, enfatizando
en la prevención.
Respecto al espécimen o muestra analizada, se apreció una mayor
frecuencia de BLEE aisladas en urocultivos 32,1% (9)
y secreción
orotraqueal 14,3% (4), muestras que fueron enviadas de la Unidad de
69
69
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
70
Cuidados Intensivos al laboratorio de Microbiología. Tales hallazgos
podrían obedecer a que en estos pacientes utilizan dispositivos como
tubos orotraqueales y catéter urinario debido a que la mayoría de los
pacientes que ingresan a UCI son sometidos a sondaje urinario o son
portadores de estas
15
.
En este estudio, la mayoría de las cepas de Escherichia coli fueron
aisladas de urocultivos pertenecientes a mujeres, dato similar al
reportado Ysheth Millán et al77, donde encontraron que
gran
porcentaje de las pacientes cursaban con Infecciones del tracto
urinario (ITU) recurrente y la mitad de estas se asociaron a otra
patología o condición clínica.
70
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
71
6. CONCLUSIONES
La resistencia bacteriana es un problema que ha ido en ascenso, y es
de gran importancia especialmente en los pacientes hospitalizados
debido a las implicaciones clínicas, terapéuticas y económicas.
El presente estudio
encontró una mayor prevalencia de Escherichia
coli productora de BLEE, debido a que el mayor porcentaje de
aislamiento se encontró en urocultivos y en todos se identificó dicho
microorganismo.
De acuerdo con los datos arrojados por esta investigación hubo mayor
incidencia de infecciones en la población masculina 74,07%.
La mayoría de los pacientes internados tuvieron una estancia media
ente 10-20 días; y gran parte de los ingresos tuvieron
una
puntuación APACHE II entre 15-25 lo cual es de gran importancia, ya
que esto refleja el grado de severidad con la que llega el paciente y la
susceptibilidad que tiene de sufrir infecciones por microorganismos
frecuentemente aislados en la instalación.
71
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
72
7. RECOMENDACIONES

Partiendo que en la presente investigación se encontraron cepas
productoras de BLEE en la Unidad de Cuidados Intensivo Adultos se
hace necesario implementar todas las medidas pertinentes (Sistemas
de vigilancia y control epidemiológico, restricción antibiótica
y
programas de lavado de manos) para disminuir la transmisión por
parte del personal de la salud, mediante limpieza y desinfección de
instrumentos y equipos utilizados.

Seguir fortaleciendo el protocolo de lavado de manos emitido
por la OMS, con el objetivo de disminuir la propagación de estos
microorganismos.

Realizar
de
manera
frecuente
estudios
epidemiológica para conocer de manera periódica la
de
vigilancia
prevalencia de
bacterias productores de BLEE, no sólo para gramnegativos, sino para
gérmenes entéricos.

Instaurar protocolos de uso de antimicrobianos con el fin de
determinar si esto contribuye o no al fracaso terapéutico.

Establecer la prevalencia exacta de bacterias productores de
BLEE, no sólo para gramnegativos, sino para gérmenes entéricos.
72
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
8. INVESTIGACIONES QUE SE DERIVAN
Este estudio servirá como base para la realización de investigaciones
más profundas acerca de las Infecciones Asociadas al Cuidado de la
Salud por microorganismos multirresistentes, donde se determine el
perfil de resistencia bacteriana. Asimismo es importante que se
incluyan las comorbilidades de los pacientes con el propósito de
relacionar las distintas enfermedades que se presenten en estos con
la producción de BLEE; con esto se contribuye al aumento de la
calidad de la atención al paciente y la disminución de los costos
hospitalarios.
73
73
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
74
9. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO
9.2 CRONOGRAMA
AÑOS
2014
2014
MESES
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
3
1
1
FEBRERO
MARZO
ABRIL
SEMANAS
ACTIVIDADES
4
Revisión bibliográfica
Elaboración del proyecto
Solicitud de permiso
Recolección
de
la
información
Tabulación de datos
Análisis de resultados
Presentación
del
informe final
Sustentación
74
2
3
4
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
75
9.3 ADMINISTRACIÓN PRESUPUESTO.
9.2.1 Presupuesto general.
En pesos $ Colombianos
Ítem presupuestario
Valor Total
Recurso Humano
419.000
Material de Oficina
153.000
Gastos de Transporte
100.000
Imprevistos
50.000
Total
722.000
9.2.2
RECURSOS HUMANOS.
En pesos $ Colombianos
Investigador/Experto/
Formación
Función dentro
Dedicación
Valor x
Auxiliar
Académica
del Proyecto
Horas/Se
4 meses
mana
Claudia Consuegra
Bacteriólog
Asesor
1
185.000
Asesor
1
234.000
a Magister
Jacqueline Hernández Escolar
Bacteriólog
a Magister
Ivón Lara Mulford
Estudiante
Investigadora
4
0
Candy Pérez Barba
Estudiante
Investigadora
4
0
Investigadora
4
0
Ana María Sánchez
Estudiante
Total
419.000
75
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
9.2.3
MATERIAL DE OFICINA
PRODUCTO
UTILIDAD
CANTIDAD VALOR
VALOR
UNITARIO TOTAL
Resmas
de Impresión
1
7.000
7.000
de Impresión
1
35.000
35.000
de Impresión
1
60.000
60.000
Tomar
3
1.000
3.000
3
500
1.500
3
500
1.500
punta 1
500
500
los 2
4.000
8.000
las 1
6.500
6.500
los 1
30.000
30.000
papel
Tinta
impresión
negra
Tinta
impresión
color
Lapiceros
apuntes
Lápices
Tomar
apuntes
Borrador
Borrar
Sacapuntas
Sacar
al lápiz
Carpetas
Archivar
trabajos
Engrapadora
Grapar
hojas
Calculadora
Calcular
datos
Total
153.000
76
76
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
9.2.4
GASTOS DE TRANSPORTE
TRANSPORTE
TIPO
VALOR
Interno
100.000
Externo
:
tiquetes 0.0
aéreos
TOTAL
100.000
77
77
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
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E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
ANEXOS
96
96
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Anexo 1.
Carta de aprobación por parte del comité de
investigación de la Clínica Madre Bernarda.
97
97
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Anexo 2. Carta de aprobación por parte del Gerente y Directora
de la Clínica Madre Bernarda.
98
98
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Anexo 3. Instrumento para la recolección de la información
1. Características demográficas
Nombre del paciente: __________________
Edad: ____
Identificación: _________________________
Sexo: F
M
Régimen de seguridad:
C
S
2. Características clínicas
Estancia del paciente:
Menos de10 días
10 a 20 días
21 a 30 días
Más de 30 días
Egreso del paciente:
Vivo
Muerto
Localización del aislamiento:
Orina
Secreción orotraqueal
Piel
Sangre
Herida quirúrgica
Líquidos biológicos
Otros
APACHE:
99
99
E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
Anexo 4. Tabla Patrón.
100
100