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School:
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Grade: ______________
AUTHORIZATION FOR THE ADMINISTRATION OF MEDICINE BY SCHOOL PERSONNEL
Connecticut State Law and Regulations 10-212(a) require a written medication order of an authorized prescriber, (physician, dentist, advanced practice registered nurse or
physician’s assistant) and parent/guardian written authorization, for the nurse, or in the absence of the nurse, a designated principal or teacher to administer medication.
Medications must be in the original properly labeled container and dispensed by a physician/pharmacist.
PRESCRIBER’S AUTHORIZATION
Name of Student: ________________________________________________________ Date of Birth: _________________________________________
Address: _____________________________________________________________________________________________________________________
Condition for which drug is being administered: ______________________________________________________________________________________
Drug Name: __________________________________ Dose: ____________________________Route: ________________________________________
Time of Administration: ____________ If PRN, frequency: ___________Relevant side effects: □ None expected □ Specify: _________________________
ALLERGIES: □ NO □ YES (specify): ___________________________________________________________________________________________
Medication shall be administered from: ____________________________ (m/d/yr) to: _________________________________________________(m/d/yr)
Prescriber’s Name/Title: ______________________________________________ (Type or print)
Telephone: ___________________________ Fax: ___________________________________
Address: _____________________________________________________________________
Prescriber’s Signature: _____________________________________ Date: _______________
PARENT/GUARDIAN AUTHORIZATION
I hereby request that the above ordered medication be administered by school personnel. I understand that I must supply the school with no more than a 45 day supply of
medication. I understand that this medication will be destroyed if not picked up within one week following termination of the order or the last day of school, whichever comes
first. *I GIVE PERMISSION FOR THE SCHOOL NURSE TO CONTACT THE ABOVE NAMED PHYSICIAN TO DISCUSS RELEVANT INFORMATION ABOUT MY CHILD’S
MEDICATION.
Parent/Guardian Signature: _______________________________________________________________________ Date: ____________________
Parent’s Home Phone #: ____________________________________________ Work #: _______________________________________________
SELF ADMINISTRATION OF MEDICATION AUTHORIZATION/APPROVAL
Self administration of medication may be authorized by the prescriber and parent/guardian and must be approved by the school nurse in accordance with
Board policy.
Prescriber’s authorization for self administration: □ Yes □ No Signature: ________________________________ Date: ___________________________
Parent/Guardian authorization for self administration: □ Yes □ No Signature: _____________________________ Date: _______________
School Nurse Approval for self administration: □ Yes □ No
SRC-1, 10/10
Rev. 8.11
Signature: ________________________________ Date: ________________
Escuela:
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Grado: ______________
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR PERSONAL ESCOLAR
La Ley y Reglamentos Estatales de Connecticut requieren por escrito una orden de medicamentos autorizada por un(a) prescriptor(a), (médico, dentista, enfermera de
práctica avanzada o asistente médico) y autorización por escrito de los padres/tutores para la enfermera, o en la ausencia de la enfermera, un designado director/principal o
maestro para administrar medicamentos. Los medicamentos deben estar en su envase original correctamente marcados y dispensados por un medico/farmacéutico.
AUTORIZACIÓN POR UN(A) PRESCRIPTOR(A)
Nombre del Estudiante: _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________________________
Dirección:____________________________________________________________________________________________________________________
La condición para la cual se administra el medicamento(s): ____________________________________________________________________________
Nombre del Medicamento: __________________________________ Dosis: ____________________________Ruta: ____________________________
Hora de Administración: ____________ Si PRN, frecuencia: ___________Efectos secundarios relevantes: □ Ninguno se espera □ Especifique: ________
ALERGIAS: □ NO □ SÍ (especifique): __________________________________________________________________________________________
Medicamento se administrará desde: ________________________________ (m/d/año) hasta: ________________________________________(m/d/año)
Nombre/Título del Prescriptor: ______________________________________________ (Imprima o Escriba)
Teléfono: ___________________________ Fax: ___________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Firma del Prescriptor: _____________________________________ Fecha: _______________
AUTORIZACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Por este medio solicito que el anteriormente mencionado medicamento ordenado será administrado por personal escolar. Entiendo que debo proporcionar a la escuela con
una cantidad de medicacion para no más de 45 días. Entiendo que este medicamento será destruido si no es recogido dentro de una semana después de la finalización de la
orden o el último día de escuela, lo que ocurra primero. *YO DOY PERMISO PARA QUE LA ENFERMERA ESCOLAR SE COMUNIQUE CON EL MÉDICO NOMBRADO
ANTERIORMENTE PARA DISCUTIR INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE EL MEDICAMENTO DE MI HIJO(A).
Firma del Padre/Tutor: _______________________________________________________________________ Fecha: ____________________________
# de Teléfono del hogar del Padre: ____________________________________________ # del Trabajo: ________________________________________
AUTORIZACIÓN/APROBACIÓN PARA LA AUTO-ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
La administración de medicamentos puede ser autorizada por el prescriptor y padre/tutor y debe ser aprobada por la enfermera escolar en acuerdo con la
política de la Junta.
Autorización del prescriptor para autoadministración: □ Sí □ No Firma: ________________________________ Fecha: ___________________________
Autorización del Padre/Tutor para autoadministración: □ Sí □ No Firma: _____________________________ Fecha: _________________
Aprobación de la Enfermera Escolar para autoadministración: □ Sí □ No
SRC-1, 10/10
Rev. 8.11
Firma: _________________________ Fecha: ______________