Download Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas de piso de órbita

www.medigraphic.org.mx
Vol. 10, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2014 • pp. 122-128
Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas
de piso de órbita con apoyo de la estereolitografía
Jovita Romero Flores,* José Manuel García y Sánchez,** Ariadna L. Benítez Martínez,***
Javier Dávila Torres****
RESUMEN
SUMMARY
El enoftalmos es definido como la discrepancia entre el
volumen orbitario y su contenido; este balance puede verse alterado por múltiples factores como la herniación y/o
secuestro tardío del contenido orbitario por atrapamiento en el sitio de la fractura, necrosis del tejido retrobulbar, pérdida del sistema de suspensión ligamentario del
globo ocular y aumento del continente orbitario. En este
estudio, se observó que el enoftalmos es una complicación difícil de corregir dentro de las diversas secuelas de
fracturas en el piso de órbita. Presentamos una serie de
casos realizados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial
del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional «Siglo XXI» del IMSS, en los cuales manejamos
el enoftalmos como una secuela de traumatismo de piso
de órbita. Para su tratamiento se empleó una estereolitografía que permitió dimensionar el tamaño del defecto, y
de esta forma se reconstruyó el piso de órbita fracturado.
Una vez realizado, determinamos la cantidad de material
a emplear y modelamos la malla de titanio en la estereolitografía que representó un menor tiempo quirúrgico y una
mejoría clínica de los pacientes.
The enophthalmos is defined as the discrepancy between
the orbital volume and its contents; This balance can be
altered by multiple factors such as herniation and / or
Late kidnapping entrapment of the orbital contents
at the site of the fracture, retrobulbar tissue necrosis,
loss ligament suspension system eyeball and eye socket
increase. in this study, it was observed that a complication enophthalmos difficult to correct within the various
sequelae of fractures of the orbital floor. We present a
series of cases performed at the Maxillofacial Surgery
Specialties Hospital, National Medical Center «Siglo
XXI» IMSS, in which we handle enophthalmos as a sequel to trauma floor orbit. For treatment, a stereolithography was used allowed gauge the size of the defect, and
thus broken orbital floor was reconstructed. Once made
, determine the amount of material to be used and
modeled titanium mesh in stereolithography representing
less surgical time and clinical improvement of patients.
Palabras clave: Enoftalmos, fracturas de piso de órbita,
estereolitografía.
Key words: Enophthalmos, orbital floor fractures, stereolithography.
www.medigraphic.org.mx
* Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial.
** Médico de base de Cirugía Maxilofacial.
*** Residente del cuarto año de la Especialidad de Cirugía Maxilofacial.
**** Jefe de los Servicios Médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional «Siglo XXI».
Correspondencia:
Jovita Romero Flores
Av. Coyoacán 1221 int 2A 201, Col. del Valle, 03100, Delegación Benito Juárez, México, D.F.
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal
Jovita Romero Flores y cols. Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas de piso de órbita con apoyo de la estereolitografía
INTRODUCCIÓN
La región orbitaria y su contenido existe fundamentalmente para proteger el globo ocular y llevar a cabo
su función visual; sin embargo, la reconstrucción quirúrgica de esta región involucra múltiples estructuras
como por ejemplo, músculos, tendones cantales o
párpados que dificultan el tratamiento quirúrgico.
Por su parte, las características geométricas de
la órbita pueden dificultar su reconstrucción, dando
resultados estéticos y funcionales inaceptables y
difíciles de corregir.
Más del 30% de los pacientes que presentan fracturas de piso de órbita manifestarán alguna secuela
tras su tratamiento quirúrgico.1,2 Algunos de los casos
se manifiestan con defectos menores con una escasa
repercusión estética y funcional. Sin embargo, un 5%
de estas lesiones presentan complicaciones mayores
como la pérdida o disminución de la agudeza visual,
enoftalmos, distopia y diplopía, lo que afecta la
función y el estado psicosocial del paciente.
Es importante mencionar que el tratamiento precoz
de las fracturas de órbita previenen las secuelas
antes mencionadas. Por lo tanto, la alteración estética más frecuente en la fractura de piso de órbita
es el enoftalmos.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA ÓRBITA
Se define a la órbita como una pirámide cuadrangular que consta de una base, un vértice y cuatro
caras, subdividiéndose en tres regiones: 1) borde
orbitario, 2) sección media y 3) sección posterior.
El borde orbitario se subdivide en tres regiones: la
cigomática situada inferior y lateralmente, la región
supraorbitaria lateralmente y la región nasoetmoidal
medialmente.3
El borde orbitario se localiza en la sección media
de la órbita. La región media de la órbita se subdivide,
a su vez, en cuatro regiones: 1) techo, 2) pared
lateral, 3) pared medial y 4) piso de órbita.
El vértice está formado por el agujero óptico
por donde sale el nervio óptico y la fisura orbitaria
superior e inferior.
La fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal)
separa ambas alas del esfenoides y deja pasar los
nervios motores de los músculos extraoculares
(pares craneales III, IV y VI) y algunas ramas de la
división oftálmica del trigémino.
La fisura orbitaria inferior (hendidura esfenomaxilar) permite la entrada de la rama maxilar del
trigémino y de la arteria infraorbitaria además de
otras estructuras.
123
El globo ocular ocupa la mitad de la órbita y sus
movimientos están controlados por los músculos
extraoculares. La parte posterior de la cavidad
orbitaria contiene el nervio óptico, la grasa orbitaria,
vasos, músculos, nervios sensitivos y motores.
El tejido conjuntivo de la órbita permite al ojo,
párpados, músculos y grasa orbitaria moverse como
si fueran una sola unidad. La cápsula de Tenon es
una estructura fibroelástica que rodea al globo ocular
y a los músculos extraoculares.
La fascia intermedia entre los músculos recibe
el nombre de tabique intermuscular y proporciona
una barrera anatómica para el escape de la grasa
orbitaria. A medida que los tabiques intermusculares
se hacen gruesos, el tejido conjuntivo que existe
entre el músculo oblicuo y recto inferior forman el
ligamento suspensorio de Lockwood.
El ligamento de Whitnall es la fascia que cubre y
rodea al músculo elevador ubicado cerca del borde
orbitario superior. Las extensiones de las fascias que
rodean los músculos rectos medial y lateral forman
condensaciones que sirven para asegurar estos
músculos a la periórbita.
Dentro de la órbita, las estructuras están rodeadas
en un retículo graso. El tejido fibroelástico constituirá
un retículo que separa la grasa en lóbulos y lobulillos.
El retículo graso se encuentra dividido en:
1. En la grasa orbitaria periférica que se localiza
fuera del cono muscular.
2. La grasa orbitaria central que se encuentra localizada dentro del cono muscular.3
La forma el volumen y los tejidos infraorbitarios
determinarán la posición del globo ocular. Esto se
debe a que el volumen orbitario puede presentar
pequeños cambios que establecen alteraciones en
la posición del globo ocular.
Dado que la órbita es una estructura cónica, el
volumen se encuentra definido bajo la siguiente
expresión matemática:
Volumen = radio2 x ½ altura
www.medigraphic.org.mx
En donde el radio es determinado por el borde
orbitario y la altura por la longitud anteroposterior
de la orbita.4
ANTECEDENTES
La palabra enoftalmos fue definida por Lang en 1889
como una discrepancia entre el contenido orbitario
y el volumen óseo. La discrepancia entre los com-
124
Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2014;10 (3): 122-128
ponentes de los tejidos blandos y su relación con la
estructura ósea presentarán numerosas lagunas.
Numerosas hipótesis han sido publicadas para
explicar las alteraciones entre los contenidos orbitarios:
• La herniación de la grasa orbitaria en el seno
maxilar.
• El aumento de volumen orbitario por el desplazamiento de las estructuras óseas.
• La atrofia o necrosis de la grasa orbitaria.
• La retracción de los tejidos retrobulbares y
el desplazamiento del globo en una posición
posterior.
• El atrapamiento y/o fibrosis de los músculos
extraoculares.
En 1957, Coverse propuso la teoría del enoftalmos
en la que afirma la consecuencia del efecto de la
gravedad sobre los tejidos blandos intraorbitarios
secundario al aumento del continente orbitario.
Aunque esta hipótesis no logra explicar la ausencia
de enoftalmos en los casos de resección del piso orbitario, tal como ocurre en ciertos procesos quirúrgicos.
Este hallazgo apoya la hipótesis de la atrofia de
la grasa orbitaria, ya que el ligamento de Lockwood
insertado en el tubérculo de Whitnall y el sistema
ligamentario son los que conservan al globo ocular
en su posición habitual una vez que el piso de la
órbita ha sido resecado.
Para 1974, Putterman hizo un seguimiento de los
pacientes con enoftalmos en el que llevó a cabo una
serie de mediciones clínicas mediante un exoftalmómetro de Hertel. Dicha medición consiste en una
tabla métrica que cruza transversalmente ambos
cantos mediales por la parte superior en el que se
divide cada ojo y permite determinar la severidad
del enoftalmos.5
En 1977 Converse y Smith postularon que el
descenso y desplazamiento posterior del globo
ocular podría ser la consecuencia del atrapamiento
de las estructuras blandas intraoculares, tales como
la musculatura extrínseca y el efecto de la fibrosis
cicatrizal, hipótesis avalada posteriormente por
Kawamoto en 1982.6
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de las fracturas de piso de
órbita se basa generalmente en la malposición del
globo ocular, distopia, diplopía y enoftalmos. Cuando la inflamación de los tejidos blandos ha disminuido, la severidad del enoftalmos puede ser determinada con un exoftalmómetro de Hertel que mide
la diferencia entre la superficie corneal anterior y la
pared lateral de la órbita. La córnea normalmente
se extiende de 16-17 mm anterior a la pared lateral.
Inmediatamente después de la lesión, el globo
se encuentra normal o con proptosis, debido a la
inflamación de los tejidos blandos. Las radiografías
son auxiliares claves de diagnóstico para identificar la
presencia y extensión de las fracturas. Las radiografías simples confirman la presencia de las fracturas
pero no pueden determinar su extensión o el estado
de los tejidos blandos.
El estudio ideal preoperatorio consiste en una
tomografía computarizada con cortes axiales, sagitales y coronales con ventanas para hueso y tejidos
blandos. Los cortes deben realizarse a 0.5 mm para
permitir la medición de defectos en piso o paredes.
El 25% de los defectos de piso de órbita resultan
en enoftalmos. La diplopía puede resultar de la alteración al nervio, contusión muscular y/o atrapamiento.
La prueba de ducción forzada y una tomografía
pueden diferenciar una diplopía que resulta del
atrapamiento del músculo recto.7
El objetivo del tratamiento quirúrgico en este tipo
de lesiones es restaurar la anatomía normal mediante
la reconstrucción de las paredes orbitarias y la
reposición de los tejidos herniados o secuestrados;
en general, se considera que las malposiciones
mayores a 3 milímetros constituyen una indicación
quirúrgica. Para lograr estos objetivos se pueden
emplear diversos procedimientos.8
TÉCNICAS ALTERNAS
Zhang et al.9 demostraron en 22 pacientes con enoftalmos el uso efectivo de tomografía computarizada
basada en imágenes de reconstrucción de órbita.
Los autores pudieron adaptar la malla de titanio por
medio de un ordenador. La aplicación del implante
reduce el volumen orbitario de la órbita traumatizada, incrementando un 65% del volumen y un 50%
del enoftalmos severo. No obstante, el volumen adicional del contenido de la órbita se requería para su
posterior corrección. He y colaboradores10 promovieron el uso de la cirugía con navegación guiada con
un modelo 3D y una malla de titanio, con un implante
www.medigraphic.org.mx
ETIOPATOGENIA
El desplazamiento o la rotación de sólo unos milímetros de este borde aumentará de forma significativa el volumen orbitario. El desplazamiento anterior
de este borde también aumenta el volumen, el cual
podrá observarse por el desplazamiento de las paredes orbitarias.
Jovita Romero Flores y cols. Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas de piso de órbita con apoyo de la estereolitografía
aloplástico para el tratamiento de fracturas orbitocigomáticas retardadas con enoftalmos graves. En
esta revisión retrospectiva de 64 pacientes, la adecuada proyección del globo ocular se logró en el
74.2% de los casos con cirugía tradicional, 75% en
el grupo que recibió el ordenador asistido con modelos 3D y 90.9% en cirugías con navegador guiado.
Nishi y colaboradores11 han utilizado cartílago costal
para el tratamiento de enoftalmos tardío postraumático
mediante la colocación de injertos por debajo del
periostio posterior al plano ecuatorial de la órbita. Lee12
ha defendido el uso de sangre autóloga y el injerto de
cartílago para aumentar el volumen orbitario.
En un reciente caso reportado por Cervelli y colaboradores13 se demostró el uso de injerto de grasa para la
corrección del enoftalmo, sugiriendo que el uso de esta
técnica alternativa es segura para aumentar el volumen
orbitario. Bernardino14 sugirió la corrección del enoftalmos postraumático utilizando un expansor de tejidos.
La estereolitografía es una técnica de manufactura
con apoyo computarizado, empleada para fabricar
un modelo tridimensional de alta precisión y que
originalmente fue desarrollada en la industria aeroespacial. Esta tecnología usa la descripción de una
superficie detallada para crear un modelo plástico
en capas, para ello un láser ultravioleta controlado
por computadora cataliza la polimerización del
plástico fotocurable de manera tomográfica para
crear un modelo sólido capa por capa. Combinando
la información del escaneado de la tomografía con
esta tecnología de manufactura, es posible crear
modelos anatómicos no sólo de superficies externas
exactas, sino también la representación completa de
las estructuras internas.
El biomodelado facilita el diagnóstico y la planificación del tratamiento quirúrgico.8
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta una serie de casos en los cuales los
pacientes cuentan con enoftalmos postraumático
(por secuela de fractura de piso de órbita sin tratamiento previo) y son valorados en la consulta externa de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Especialidades del IMSS. Una vez realizado el diagnóstico
clínico, se solicitó una tomografía computarizada
con cortes a 1 mm, grabando en formato DICOM
para que se pueda fabricar la estereolitografía.
Una vez que se contó con la estereolitografía, se
determinó el grado del defecto y estructuras afectadas; se realizó la reconstrucción del piso orbitario, lo
que nos permitió determinar el tamaño de la malla a
emplear para su modelado.
125
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Se trata de un hombre de 60 años de edad que fue
remitido para su tratamiento cuatro meses después
de sufrir una fractura de piso de la órbita izquierda,
provocada por agresión de terceras personas. En
la exploración física el paciente refiere diplopía a la
ortoposición, enoftalmos y limitación a la supraducción; en la tomografía se observa fractura del piso
de la órbita (Figura 1).
La reconstrucción de la órbita se llevó a cabo
después de cuatro meses con apoyo de la estereolitografía para conformar la malla. Se realizó un
abordaje subciliar para colocar la malla de abanico,
la cual fue fijada con dos tornillos autoperforantes,
sistema 1.5 de 4 mm; se comparó clínicamente la
proyección de ambos globos oculares y se realizó
la prueba de ducción forzada para verificar el libre
desplazamiento del globo ocular.
Se solicitó una tomografía de control a los 3 meses
de la cirugía, en la que se observó la adecuada
adaptación de la malla de titanio en piso de la órbita
izquierda (Figura 2).
El paciente cuenta con los movimientos oculares
adecuados, sin datos de diplopía, ni distopia ni
enoftalmos.
Caso 2
Recibimos a un paciente masculino de 66 años
de edad que fue remitido para su tratamiento
cuatro años después de sufrir una fractura de
piso de la órbita izquierda, provocada por accidente vehículo automotor. En la exploración física el paciente refirió diplopía a la ortoposición,
supraducción e infraducción, con enoftalmos; en
la tomografía se observa fractura del piso de la
órbita (Figura 3).
La reconstrucción de la órbita se llevó a cabo
con estereolitografía para modelado de la malla.
El abordaje subciliar se llevó a cabo para colocar
la malla de abanico, la cual fue fi jada con dos
tornillos autoperforantes de sistema 1.5 por 6 mm;
se comparó clínicamente la proyección de ambos
globos oculares y se realizó la prueba de ducción
forzada para verificar el libre desplazamiento del
globo ocular.
Se solicitó una tomografía de control a los tres
meses de la cirugía, en la que se observó la adecuada adaptación de la malla de titanio en el piso de la
órbita izquierda (Figura 4).
www.medigraphic.org.mx
126
Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2014;10 (3): 122-128
la adecuada adaptación de la malla de titanio en el
piso de la órbita derecha (Figura 6).
El paciente presenta movimientos oculares
adecuados, sin datos de diplopía, ni distopia ni
enoftalmos.
Clínicamente el paciente presenta adecuados
movimientos oculares, sin datos de diplopía, ni
distopia ni enoftalmos.
Caso 3
RESULTADOS
Se presenta el caso de un hombre de 45 años de
edad quien fuera agredido por terceras personas y
se atendió después de un año. En la exploración
física el paciente refirió diplopía a la ortoposición,
enoftalmos y limitación en la supraducción; en la
tomografía se observó una fractura del piso de la
órbita derecha (Figura 5).
La reconstrucción de la órbita se llevó a cabo
con apoyo de la estereolitografía para conformar
la
malla.
Se realizó
un abordaje
subciliar para
Este
documento
es elaborado
por Medigraphic
colocar la malla de abanico, la cual fue fijada con
dos tornillos autoperforantes sistema 1.5 de 4 mm;
se comparó clínicamente la proyección de ambos
globos oculares y se realizó la prueba de ducción
forzada para verificar el libre desplazamiento del
globo ocular.
Se solicitó una tomografía de control a los tres
meses posteriores de la cirugía, en la cual se observa
Los pacientes con enoftalmos como secuela de una
fractura de piso de órbita tratados en el Hospital de
Especialidades de Centro Médico Nacional «Siglo
XXI» fueron evaluados clínica, oftalmológica y tomográficamente. Una vez diagnosticados, se solicitó una estereolitografía, la cual nos permitió determinar el tamaño del defecto para así reconstruir
el piso de la órbita. De esta forma, determinamos
la cantidad de material a emplear y modelarla en la
estereolitografía, reconstruyendo el área afectada
que fue utilizada en la cirugía, por lo que se acortó
el tiempo quirúrgico.
En todos los pacientes obtuvimos la corrección del
enoftalmos, diplopía y libertad de los movimientos
oculares. Se continuó el seguimiento de los pacientes
y se solicitó tomografía de control a los tres meses, en
Caso 1
Figura 1.
A
B
Imágenes prequirúrgicas. A)
Paciente masculino de 60 años
con enoftalmos izquierdo y
distopia. B) Corte coronal de
tomografía computarizada, la
cual cuenta con fractura de piso
de órbita izquierda. C) Estereolitografía en la que se observa
asimetría orbitaria.
C
www.medigraphic.org.mx
Figura 2.
A
B
C
Imágenes postquirúrgicas. A)
Control postoperatorio a tres
meses. B) Corte coronal de
tomografía computarizada con
malla de reconstrucción. C) Reconstrucción tridimensional.
Jovita Romero Flores y cols. Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas de piso de órbita con apoyo de la estereolitografía
la cual se observa la adecuada posición del material
de osteosíntesis, con mejoría clínica del paciente,
lo que resultó en un 100% de satisfacción de éste.
127
Con esto demostramos que la estereolitografía
es un modelo preciso y funcional que permite
planificar y determinar la cantidad de material a
emplear para reconstruir, logrando restablecer
funcionalidad, simetría y estética del paciente de
manera sencilla y en un menor tiempo quirúrgico.
Caso 2
Figura 3.
A
B
C
Imágenes prequirúrgicas. A)
Paciente masculino de 66
años con enoftalmos izquierdo y distopia. B) Corte coronal de tomografía computarizada con fractura de piso de
órbita izquierda. C) Estereolitografía con malla de titanio
modelada.
Figura 4.
A
B
Imágenes postquirúrgicas.
A) Control postoperatorio a
tres meses. B) Corte coronal
de tomografía computarizada con malla de reconstrucción. C) Reconstrucción tridimensional.
C
Caso 3
Caso 3
www.medigraphic.org.mx
A
B
A
Figura 5. Imágenes prequirúrgicas. A) Paciente masculino
de 45 años con enoftalmos derecho y distopia. B) Corte coronal de la tomografía computarizada con fractura de piso de
órbita derecha.
B
Figura 6. Imágenes postquirúrgicas. A) Control postoperatorio
a tres meses. B) Corte coronal de tomografía computarizada
con malla de reconstrucción.
128
Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2014;10 (3): 122-128
DISCUSIÓN
2.
Con el objetivo de tratar el enoftalmos como secuela
de las fracturas de piso de órbita difíciles de manejar,
la estereolitografía nos da la posibilidad de observar
el defecto estructural desde una infinidad de ángulos. El realismo espacial y las capacidades táctiles
de estos modelos ofrecen un tipo de realidad virtual
con la que el cirujano puede tener un acercamiento
multisensorial (visual y táctil) sobre la cirugía, sin tocar ni conocer al paciente. La estereolitografía es un
estudio preoperatorio para simular un procedimiento
quirúrgico. En la cirugía de trauma facial es útil para
facilitar la reducción anatómica, delimitar el abordaje
quirúrgico, reducir el tiempo operatorio, conformar el
material de osteosíntesis a emplear y planificar los
procedimientos de reconstrucción.
CONCLUSIONES
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
La reconstrucción del enoftalmos postraumático es una
secuela compleja de tratar debido al proceso cicatrizal
y de la asimetría facial que esta implica. La utilización
de estudios estereolitográficos permite la planificación
quirúrgica precisa y de resultados adecuados.
BIBLIOGRAFÍA
1.
3.
Hammer B, Prein J. Correction of postraumatic orbital deformities: operative techniques and review of 26 patients. J
Cranio Maxillo-Facial Surgery. 1995; 23: 81-90.
11.
12.
13.
14.
Hammer B. Orbital Fractures. Diagnosis. Operative treatment. Secondary Corrections. Hogrefe and Huber Publishers; 1995.
Longaker MT, Kawamoto HK. Enophthalmos revisited. Clin
Plast Surg. 1997; 24 (3): 531-537.
Grant MP, Iliff NT, Manson PN. Strategies for the treatment
of enophthalmos. Clin Plast Surg. 1997; 24 (3): 539-550.
Putterman AM, Stevens T, Urist MJ. Nonsurgical management of blowout fractures of the orbital floor. Am J Opfthalmol. 1974; 77: 232.
Kawamoto HK. Late posttraumatic enophthalmos: a correctable deformity. Plast Reconstr Sur. 1982; 69: 423.
Hazani R. Correction of posttraumatic enophthalmos. Arch
Plast Surg. 2012; 39 (1): 11-17.
Malagón H H, González MF, Rivera ET. Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas de fracturas del complejo
cigomático orbitario con apoyo de estereoliografía. Cirugía
plástica Ibero-Latinoamericana. 2011; 37 (1): 47-55.
Zhang Y, He Y, Zhang ZY, Ang JG. Evaluation of the application of computer-aided shape-adapted fabricated titanium
mesh for mirroring–reconstructing orbital walls in cases of
late posttraumatic enophthalmos. J Oral Maxillofac Surg.
2010: 68; 2070-2075.
He D1, Li Z, Shi W, Sun Y, Zhu H, Lin M et al. Orbitozygomatic fractures with enophthalmos: analysis of 64 cases
treated late. J Oral Maxillofac Surg. 2011.
Nishi Y1, Kiyokawa K, Watanabe K, Rikimaru H, Yamauchi
T. A surgical treatment of severe late porttraumatic enophthalmos using sliced costal cartilage chip grafts. J Craniofac
Surg. 2006: 17: 673-679.
Lee JW. Treatment of enophthalmos using corrective osteotomy with concomitant cartilage-graft implantation. J Plast
Reconstr Aesthet Sur. 2010; 63: 42-53.
Cervelli D1, Gasparini G, Moro A, Grussu F, Boniello R, Pelo
S. Retrobulbar lipofilling to correct the enophthalmos. J Craniofac Sur. 2011; 22: 1918-1922.
Bernardino CR. Correction of late posttraumatic enophthalmos using a tissue expander. Ann Plast Surg. 2006; 57: 477.
www.medigraphic.org.mx