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CAPÍTULO 30
APORTACIÓN DE LA RADIOTERAPIA
AL RETINOBLASTOMA
Francisco Valcárcel , Alejandro de la Torre Tomás, Asunción Hervás Morón, Manuel Arcas
RADIOTERAPIA
EN EL RETINOBLASTOMA
Hasta los años 70, el tratamiento del retinoblastoma consistía en la enucleación del ojo
afecto para los casos unilaterales. En los casos
bilaterales se enucleaba el ojo con enfermedad
más avanzada (1-3), y al ojo contralateral se le
aplicaba irradiación u otro tratamiento. Actualmente se extreman las indicaciones de tratamiento conservador en lo posible, habiendo
mejorado considerablemente el pronóstico para
la visión.
El tratamiento local con braquiterapia estaría
indicado como tratamiento único en tumores
pequeños, unilaterales y en niños de mas de 2
años, con mínimo riesgo de enfermedad multifocal (1,2,4,5). En niños con alto riesgo de
enfermedad multicéntrica en los cuales los focos
tumorales pueden aparecer de forma aleatoria en
ambos ojos (6,7), no siempre simultáneamente
(incluso meses después del tratamiento de la primera lesión), sólo podría estar justificado en
aquellos pacientes que puedan ser sometidos a
un seguimiento estrecho y a repetidos tratamientos locales o con irradiación externa en caso de
recaídas. En general, en niños con enfermedad
multifocal o con alto riesgo de padecerla, así
como en tumores grandes, el tratamiento local
no es aconsejable, y se debe utilizar con cautela
(1,2,4).
RADIOTERAPIA EXTERNA
La irradiación externa fue utilizada en el tratamiento del retinoblastoma por primera vez por
Hilgartner en 1903 (8). Una de las primeras técnicas de radioterapia externa para el retinoblastoma con una unidad de ortovoltaje fue desarrollada en 1930 por Reese (9). Con esta energía el
hueso absorbía una dosis alta produciéndose
grandes deformidades en los pacientes. Con la
introducción de aparatos de megavoltaje, y el
refinamiento de las técnicas de tratamiento se
consiguen mejores resultados con una tasa aceptable de complicaciones. Debido a que el retinoblastoma es poco frecuente, y requiere una radioterapia de gran precisión, con planificación y ejecución muy laboriosas, los niños deberían ser
referidos a centros especializados con suficientes
medios técnicos y experiencia que aseguren un
tratamiento adecuado.
INDICACIONES
1. Tumores con diámetro basal mayor de 15
mm y/o altura superior a 10 mm, o cercanos a
mácula o papila, que no son candidatos para tratamiento local, 2. Tumores múltiples, 3. Siembra vítrea extensa, y 4. Afectación residual del
nervio óptico tras enucleación y extensión orbitaria.
322
Capítulo 30.
Aportación de la radioterapia al retinoblastoma
Algunos autores aconsejan enucleación en
enfermedad unilateral por el riesgo de carcinogénesis radioinducida. Sin embargo, un 10 a 20%
de los pacientes, especialmente aquellos con historia familiar de retinoblastoma, menos de 12
meses, o con más de un foco tumoral, desarrollarán enfermedad en el otro ojo, por lo que si son
enucleados, el ojo contralateral quedaría expuesto a la aparición de nuevos focos, accidentes u
otras enfermedades. Además, en enfermedad unilateral, no hereditaria, la incidencia de tumores
no oculares radioinducidos es muy baja (5,10,11).
Actualmente, en los casos unilaterales con visión
útil no se aconseja el tratamiento quirúrgico. En
los bilaterales todavía hay autores que defienden
la enucleación sistemática en grupo V de Reese y
Ellsworth (12,13), pero en los casos en que exista algún potencial visual, incluso con enfermedad
avanzada, deberá intentarse radioterapia externa
sobre los dos ojos (1,14,15).
TÉCNICA
Existe un punto de conflicto entre la necesidad de tratar toda la retina y el deseo de proteger
el cristalino y la cámara anterior, que sólo está
parcialmente resuelto con una gran precisión en
la aplicación del tratamiento. Esto se debe a que
en el niño hay una separación aproximada de
1 mm entre la cara posterior del cristalino y la ora
serrata. Se deben verificar en cada paciente las
dimensiones intraoculares axiales con ecografía,
TAC ocular y examen bajo anestesia en posición
de tratamiento. En general, la ora serrata de un
bebé, está en el canto externo o muy cerca de él,
a 6 ó 7 mm del limbo corneal. Esas medidas
deberán ser comprobadas rutinariamente durante
el tiempo de irradiación externa (1,2,5,16). Hay
descritas una gran variedad de técnicas de irradiación, que tienen como requisito común la
necesidad de una rígida inmovilización con sedación y/o anestesia si es preciso, y como finalidad
común asegurará el tratamiento de la totalidad de
la retina, evitando irradiar el ojo contralateral si
está sano y limitando la dosis en los tejidos sanos
adyacentes. Cada especialista debe elegir la téc-
nica que, cumpliendo los criterios anteriores,
mejor se adapte a su contexto, equipamiento y
experiencia.
Campo/s lateral/es: La mayoría de los autores utilizan un campo lateral conformado en
forma de «D», para los tratamientos unilaterales
y campos laterales, paralelos y opuestos para los
bilaterales (9,17-22). Este campo en forma de
«D», ha sido diseñado para incluir la superficie
retiniana completa y el vítreo así como 10 mm
del nervio óptico adyacente al globo ocular, protegiendo a la vez el cristalino, la cámara anterior,
la hipófisis y las raíces dentarias. Cuando el ojo
contralateral no ha sido enucleado, el haz se
puede angular posteriormente, para evitar que
atraviese el cristalino contralateral. El tratamiento puede realizarse con fotones sólo o puede
hacerse de forma mixta con fotones y electrones.
Beam-splitting: Algunos autores (1), usan la
técnica de «beam-splitting» o haz dividido; en estos
casos, los campos de un tamaño de 3,5 × 7 cm son
reducidos por su mitad a 3,5 × 3,5 cm. Con ello
se evita la divergencia del haz en su límite anterior y el cristalino recibe menos del 10% de la
dosis administrada. Sin embargo, la ora serrata
recibe sólo el 50% por lo que cuando existe
extensión anterior del tumor, el límite anterior del
campo debe ser adelantado 1-2 mm para aumentar la dosis en ese nivel, aunque se aumenta ligeramente la dosis en el cristalino.
(Con estas técnicas de campo/s lateral/es,
existe un riesgo potencial de recidivas en el límite anterior del tumor. En cualquier caso los fracasos anteriores pueden tratarse adecuadamente
con crioterapia y salvo cuando haya enfermedad
macroscópica cerca de la ora serrata, esta técnica puede ser adecuada) (2,9,17,18,22).
Técnicas de alta precisión: Schipper y col. en
Utrecht (23), diseñaron una técnica de alta precisión mediante un haz lateral, y con fijación del ojo
en posición central, usando una lente de contacto
de vacío, unida junto a una escala milimétrica al
chasis del colimador. Con ella se sitúa el límite
anterior del campo justamente detrás del cristalino.
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica
Esta técnica ha sido usada también en el Hospital
St. Bartholomew (20) y otros centros (5).
Campos anteriores: Otros autores prefieren
utilizar un campo directo anterior con Cobalto 60
o acelerador lineal (8,9,24-30). Esta técnica
incluye todo el ojo y protege el contralateral. Sin
embargo, no protege el cristalino y la formación
de catarata es segura, tampoco protege las glándulas lacrimales disminuyéndose la producción
de lágrimas, y el haz de salida produce una irradiación no deseada de parte del cerebro. La gran
ventaja es que es de muy fácil realización y
reproductibilidad e irradia de forma homogénea
la retina y el vítreo en su totalidad. Debido a que
la catarata requiere tiempo para su formación y
puede ser tratada satisfactoriamente de forma
quirúrgica, estos autores no consideran esta complicación como contraindicación de esta técnica.
Campos anterior y lateral: Se pueden utilizar dos campos de fotones, uno lateral y otro
anterior con protección del cristalino mediante un
bloque de plomo (4,22). Como alternativa se pueden utilizar electrones en el campo anterior y
fotones en el lateral, protegiendo el cristalino con
un blindaje de plomo montado sobre una lente de
contacto, pero si se producen aunque sean pequeños movimientos de la lente de contacto, se afectará significativamente la dosis a través del
campo anterior (6,9,27-29).
DOSIS: Es difícil valorar una relación dosisrespuesta en el tratamiento del retinoblastoma
con irradiación externa, debido a la diversidad de
técnicas utilizadas y a la multitud de tratamientos
empleados, en ocasiones en un mismo paciente.
Entre un gran número de esquemas, la dosis/fracción, varía desde 1,8 a 3,8 Gy, y la dosis total
entre 30 y 60 Gy (2,14,18,31-36).
Los fraccionamientos que utilizan dosis diarias de 2,5 a 3,5 Gy intentan reducir el número de
sesiones cuando es necesaria anestesia general
(1,14,22), que no se considera necesaria por otros
que tratan a los niños después de haber comido,
con o sin sedación (17,37,38). Puesto que se considera que dosis de más de 2 Gy diarios pueden
323
ser críticas para estructuras tales como el nervio
óptico y la retina cuando se alcanzan dosis totales
de 50 Gy (5,28,29,37), y dados los avances actuales en técnicas de anestesia, hoy día no parecen
aconsejables fraccionamientos superiores a 2 Gy
diarios con los que conseguiríamos una mejor
tolerancia de las estructuras oculares, especialmente en pacientes que reciben adicionalmente
fotocoagulación, crioterapia, quimioterapia o
braquiterapia.
En la mayoría de los centros se administran
dosis totales de 35-50 Gy. Aunque algunos autores (2,39) consideran que 35 Gy son efectivos
para el control tumoral, otros aconsejan 50-56 Gy
(1,16,40). En algunas series no se encuentra una
relación dosis-respuesta según tamaño tumoral,
siendo igual de efectivos 40 Gy para tumores de
cualquier grupo de la clasificación de ReeseEllsworth (9), sin embargo otros aconsejan dosis
más altas (50 Gy) en el grupo V (16,26).
Según estos datos, la mayoría de los clínicos
eligen una dosis diaria de 1,8-2,0 Gy, administrados 5 días por semana hasta un total de 40-45 Gy,
aconsejándose en algunos casos para tumores grandes y/o con siembra vítrea, 48-50 Gy (2,26,41).
Por último, los pacientes con afectación del nervio óptico, invasión coroidea o extensión orbitaria
del tumor evidenciadas tras la enucleación, deberían recibir irradiación orbitaria a dosis de 50-54 Gy
con fraccionamiento convencional (1-2,4-5). La
irradiación cráneo-espinal estaría indicada en los
casos de extensión cerebral o meníngea.
COMPLICACIONES: Howarth (42), realizó una evaluación clínico patológica de 100 ojos
enucleados por retinoblastoma, 21 de los cuales
habían sido irradiados. El examen microscópico,
mostró cambios como sinequias en el ángulo,
atrofia, adelgazamiento y degeneración hialina de
los vasos de la retina, esclerosis y estrechamiento de los vasos coroideos. Esos cambios estuvieron presentes en 10 de 14 ojos (71%) que habían
recibido dosis totales de 84 Gy, y sólo en 1 de 7
ojos que recibieron 37,5 Gy. Similares resultados
fueron observados en estudios con animales (43),
demostrando la relación entre dosis y complicaciones.
324
Capítulo 30.
Aportación de la radioterapia al retinoblastoma
Catarata. Es una complicación frecuente en
el tratamiento con radioterapia externa, teniendo
hoy día fácil manejo quirúrgico (2,4-5,44). La
dosis mínima cataratogénica según varias
series (5,45,46) oscila entre 8 y 20 Gy, aumentando la probabilidad de aparición y la intensidad de la misma con la dosis absorbida por el
epitelio germinal del cristalino y la extensión
del mismo incluida en el volumen de irradiación (5,47). Todo esto se relaciona con la técnica de radioterapia: con un campo directo
anterior se debe esperar una catarata radioinducida en la totalidad de los pacientes (1,2,4,5),
disminuyendo la proporción en pacientes tratados con campo lateral exclusivo (5,45,48). El
período de latencia entre la irradiación y la formación de catarata es variable y dosis dependiente, acortándose cuando se aumenta la dosis
de irradiación.
Retinopatía radiactiva. Es, junto a la neuropatía óptica, la secuela más importante de la irradiación externa. Se caracteriza por la aparición de
telangiectasias, edema retiniano, exudación y
oclusión de los vasos de la retina, lo cual puede
llevar a neovascularización prerretiniana y hemorragia vítrea y puede ocurrir desde los 6 meses
hasta varios años después del tratamiento
(1,2,4,5,42,49). El umbral de dosis necesario para
producir daño en la retina varía según los diferentes autores: Ellsworth (50), demostró retinopatía en el 10% de los niños tratados con 35 Gy,
en 66% con 45 Gy y en el 100% con 80 Gy.
Schipper (45), con 45 Gy, observa daño retiniano
en 3/54 pacientes y todos retuvieron visión útil.
Otros encuentran efectos adversos sobre la retina
con 50 Gy (28,29,37). Sin embargo, según otros
se pueden tolerar bien dosis de 50 ó 56 Gy (1,16)
con fraccionamiento convencional. Resumiendo,
el riesgo de daño vascular de la retina aumenta
con la dosis, así, dosis de 45 Gy conllevan un
pequeño riesgo, pero con 50 a 60 Gy el riesgo de
retinopatía y de hemorragia vítrea aumenta, y con
dosis mas de 65 Gy el riesgo de daño retiniano
es importante (45,51). La fotocoagulación repetida incrementa el riesgo de daño vascular retiniano (5,48).
Neuropatía óptica. La patogénesis exacta de
la radionecrosis del nervio óptico no se conoce, si
bien la mayoría de los autores piensan que la neuropatía óptica deriva de un daño vascular (1,5). El
período de latencia tras radioterapia puede variar
desde varios meses a varios años y la dosis
umbral relacionada con daño del nervio óptico
varía con los autores. Edgbert (48) describe un
niño que recibió dos ciclos de irradiación externa,
con un total de 96 Gy y que sufrió atrofia óptica
a los 16 años del tratamiento. Abramson (10)
encontró algún grado de afectación del nervio
óptico sólo en aquellos pacientes que recibieron
también dos cursos de irradiación, con dosis totales comprendidas entre 54 y 165 Gy. La mayoría
de los autores coinciden en que son necesarias
dosis elevadas, al menos 65-68 Gy, para producir
lesiones importantes del nervio óptico (1,2,4,5,
51-52). Cuando se añade quimioterapia a la irradiación, las complicaciones sobre la retina y el
nervio óptico son más frecuentes que con irradiación exclusiva y pueden aparecer a dosis más
bajas (45,53).
Hipoplasia ósea. El retraso en el crecimiento
de las estructuras óseas irradiadas resultando en
malformaciones faciales, fue un significativo
efecto colateral en el pasado, debido a la alta
absorción por el hueso de la irradiación de ortovoltaje y a las altas dosis utilizadas en un principio (54). Con megavoltaje y disminución de dosis
a 35 a 50 Gy en 3,5 a 5 semanas, esta complicación no es un gran problema hoy día, siendo similar al producido por la enucleación (1,2,4,5,12,13).
Se puede resolver con cirugia si constituye un
grave problema (55).
Otras complicaciones. Otras complicaciones
menos importantes son el ojo seco, queratoconjuntivitis, y pérdida de las pestañas.
RESULTADOS: En retinoblastomas, además de conseguir unas cifras adecuadas de supervivencia y control local, es importante la conservación del ojo con una visión útil. En la tabla 1,
se muestran los resultados de diferentes centros
con cifras de control tumoral de más del 80% en
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica
325
Tabla 1
Resultados con Irradiación Externa del Retinoblastoma en diferentes centros, con cifras de control
tumoral de más del 80% en grupos I-IV. En el grupo V, el pronóstico es mucho peor.
Grp.
R-E
I
II
III
IV
V
N. York
Abramson (7)
París
Haye (38)
Utrecht
Schipper (45)
1955-80
1963-77
1971-88
34/37
15/18
16/19
12/13
7/51
92%
83%
84%
92%
14%
17/17
29/38
20/24
4/5
3/10
100%
76%
83%
80%
30%
32/32
14/14
20/25
20/28
9/32
84/138 61%
73/94
78%
95/131 73%
grupos I-IV. Si excluimos los ojos del grupo V, de
muy mal pronóstico, se conservaron el 85%
(326/382) de los ojos. Muchos ojos requerirán
tratamientos complementarios, crioterapia, fotocoagulación o placas radiactivas, sea por persistir
enfermedad residual o recurrente o por la aparición de nuevos tumores en áreas de la retina previamente indemnes. El porcentaje de pacientes
que recibieron fotocoagulación varió desde un
25% para Abramson y col. (9), un 54% para
Schipper y col. (45) y un 74% para Alberti y col.
(5). Otras razones para el uso de la fotocoagulación fueron dudas en el control tumoral tras la
radioterapia externa y/o porque los pacientes procedían de lugares lejanos y no era posible un
estrecho seguimiento.
Resultados del tratamiento según las diferentes técnicas: Bedford y col. (24) trataron 133
pacientes mediante un campo directo anterior. La
enucleación se llevó a cabo en el 10% de los
pacientes por complicaciones del tratamiento y en
el 6,8% por enfermedad no controlada. McCormick y col. (28) analizaron los resultados obtenidos en el tratamiento de 170 niños mediante dos
técnicas diferentes; un campo anterior de electrones con protección del cristalino y una técnica de
campo lateral modificada mediante tres haces, uno
lateral de electrones y dos haces de fotones laterales oblicuos con cuñas, superior e inferior. Para los
ojos con enfermedad de los grupos I-III, con la pri-
100%
100%
80%
71%
28%
Essen
Alberti (5)
Total
Centros
1973-84
12/12
25/27
17/22
39/51
4/17
100%
93%
77%
76%
23%
97/129 75%
95/98
83/97
73/90
75/97
23/110
97%
86%
81%
77%
21%
347/492 70.5%
mera técnica se obtuvo un control local del 33%,
comparado con el 83% de los ojos tratados con la
técnica lateral modificada (p=0,006). La mayoría
de los fallos pudieron ser tratados satisfactoriamente con fotocoagulación o placas radiactivas.
Cinco ojos requirieron enucleación, todos ellos
tratados con la técnica de protección del cristalino
con campo anterior. En este grupo aparecieron 6
cataratas y en el segundo grupo ninguna, pero es
preciso mayor seguimiento. Para los casos de los
grupos IV-V, no hubo diferencias significativas
respecto al control local o enucleaciones entre las
dos técnicas. Messmer y col. (16), compararon los
resultados obtenidos en 127 ojos tratados con dos
técnicas diferentes; 73 ojos fueron tratados con un
campo lateral conformado en forma de «D», con el
límite anterior en el canto externo del ojo y 53 con
la técnica de Schipper. La aparición de tumores
nuevos o recurrentes fue menor con la técnica de
Schipper (22% vs 48%). Schipper y col. (45) trataron 39 niños con retinoblastoma, 54 de los 73 ojos
afectos fueron tratados con la técnica de alta precisión descrita por él mismo (23). De los 54 ojos 322
recibieron tratamiento complementario con fotocoagulación o crioterapia por sospecha de enfermedad residual (29 casos), recidiva tumoral
(1 caso) o nuevo tumor (3 casos); 10 de ellos fueron finalmente enucleados. El 95% de los ojos
conservados tenían visión útil. Dieciocho ojos
desarrollaron una catarata detectable clínicamente
que fue aspirada en cinco casos.
326
Capítulo 30.
Aportación de la radioterapia al retinoblastoma
TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA.
CLÍNICA PUERTA DE HIERRO
Como norma general, el tratamiento empleado
en el Servicio de Oncología Radioterápica de la
Clínica Puerta de Hierro en pacientes con retinoblastoma ha sido la irradiación externa (56-63).
En un pequeño grupo se han utilizado placas de
Cobalto-60. Los pacientes enucleados en los que
la extensión del tumor primitivo, la proximidad
del mismo a los bordes de resección o la infiltración de éstos, condicionaba un alto riesgo de recidiva local, recibieron irradiación postoperatoria
empleando las mismas técnicas que en la irradiación externa exclusiva. En los últimos años se
sugiere que el uso de quimioterapia seguida de
algún tipo de tratamiento local que evite o retrase la necesidad de radioterapia externa podría ser
beneficioso, manteniendo las cifras de supervivencia y control local, y disminuyendo la toxicidad asociada a la radioterapia externa (64-67).
RADIOTERAPIA EXTERNA
En los primeros años de este estudio, el tratamiento con irradiación externa se realizaba
mediante una unidad de Cobalto-60 con una distancia fuente-piel de 80 cm. Posteriormente, con
la puesta en marcha del Acelerador Lineal en el
año 1980, comenzaron a utilizarse haces de electrones de 9 y 13 MeV procedentes de esta unidad,
bien de forma exclusiva o en combinación con
fotones de la unidad de Cobalto-60, o procedentes de un Acelerador lineal (56-58) (figura 1).
La técnica de tratamiento en la mayoría de los
casos ha sido la irradiación del volumen tumoral
empleando un campo único directo anterior sobre
el globo ocular, sin protección central, con una
angulación externa de cinco grados.
Otras técnicas empleadas han sido la utilización de un campo lateral, sea único o combinado
con otro campo anterior. El campo lateral es un
campo conformado en «D», cuyo límite anterior es
el canto externo y el límite posterior se sitúa en
aquel punto en el cual queda incluida toda la retina además de los 10 mm de la porción anterior del
nervio óptico. En los casos de enfermedad bilateral se han utilizado dos campos laterales, paralelos
y opuestos, en ocasiones combinados con sendos
campos anteriores de electrones sobre cada ojo.
El fraccionamiento de la dosis administrada
también ha variado con el tiempo. En los primeros años de la serie se utilizaban fracciones de
300 ó 350 cGy administradas tres veces por
semana, posteriormente este esquema se modificó a fracciones diarias de 180, 200 ó 250 cGy
durante cinco días a la semana. La dosis total
Figura 1. Radioterapia externa. Manejo, utilización y complicaciones.
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica
administrada ha sido de 40 Gy con pocas variaciones a lo largo del tiempo.
La introducción de la TAC en la planificación
de los tratamientos con radiaciones ionizantes ha
contribuido de forma eficaz a facilitar la elección
del volumen blanco, permitiendo identificar
diversas estructuras (borde posterior del cristalino, ora serrata y otros puntos de referencia de
interés), que facilitan el diseño del campo de tratamiento adecuado a cada caso, asegurando una
distribución dosimétrica adecuada en todo el
tumor y áreas de riesgo, evitando la irradiación
de otras estructuras oculares.
Para una correcta realización del tratamiento,
es de máxima importancia la inmovilización del
paciente, con fijación absoluta de la cabeza y del
globo ocular. Dada la corta edad de los mismos la
única forma de fijación posible, en la mayoría de
los casos, fue mediante alguna forma de anestesia. En los primeros años se utilizaba Pentobarbi-
327
tal sódico (Nembutal®) por vía rectal a dosis de
10 mg/kg, con los inconvenientes de una absorción lenta e irregular. Más adelante se utilizaron
enemas de Hidrato de Cloral al 10% (Dosis:
0,5 cc./kg) con similares problemas de absorción
y de inducción hepática. Posteriormente y hasta
la actualidad los niños son anestesiados mediante
Ketamina (Ketolar ®) por vía i.v. o i.m. (Dosis:
2-4 mg/kg) de acción corta y buena tolerancia.
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA
DE RADIOTERAPIA EXTERNA
Queremos analizar la evolución de una serie
de pacientes tratados recientemente con quimioterapia y remitidos desde la Unidad de Retinoblastoma del Hospital Infantil «La Paz» para irradiación externa, cuyas características se resumen
en la tabla 2. Entre junio de 1996 y marzo de
Tabla 2
Quimioterapia seguida de irradiación externa. Características de los pacientes
Período de inclusión: Junio de 1996 a Marzo de 1999
9 pacientes 5 niños y 4 niñas
Edad media 18,8 meses (11 a 37 meses)
Enfermedad unilateral
5
bilateral
4 (se han tratado un total de 11 ojos:
uno había sido enucleado y otro tratado con rutenio previamente)
Distribución por grupos de Reese-Ellsworth:
IB: 1 ojo
IIA: 2
VA: 1
VB: 7
Respuesta a la quimioterapia:
Persistencia tumoral
Progresión
4 ojos
7 ojos.
Técnica de irradiación:
Inmovilización con máscara de termoplástico
Anestesia general
Campos:
anterior u oblicuo en 7 ojos
laterales y anteriores en 4 ojos
Energía:
fotones y electrones 8 ojos
electrones exclusivos 3 ojos
Dosis total:
43 Gy (40 a 46.6 Gy)
Fraccionamiento:
180 - 200 cGy/día (Cobalto60)
250 cGy/día (electrones)
Duración del tratamiento:
25 a 38 días.
328
Capítulo 30.
Aportación de la radioterapia al retinoblastoma
1999 hemos tratado 9 pacientes (5 niños y 4 niñas)
con una edad media de 18,8 meses (11 a 37 meses).
En el momento de acudir a nuestro servicio. 5
pacientes tenían enfermedad unilateral y 4 bilateral,
con lo que se han tratado un total de 11 ojos (uno
había sido enucleado y otro tratado con rutenio previamente). La distribución por grupos de ReeseEllsworth es la que sigue: Grupo IB: 1 ojo. IIA: 2.
VA: 1, y VB: 7. El tumor se situaba en el ojo derecho en 6 pacientes, y en el izquierdo en 5. La quimioterapia consistió básicamente en una combinación de carboplatino y VP16, observándose tras la
misma persistencia tumoral en 4 pacientes y progresión de la enfermedad en los 7 restantes.
La irradiación se efectuó en decúbito supino,
con inmovilización mediante máscara de termoplástico y anestesia general en la totalidad de los
pacientes. Se utilizaron campos anterior u oblicuo en 7 ojos, y una combinación de campos laterales (Cobalto 60) y anteriores (e-) en 4 ojos (afectación bilateral). Se utilizó una combinación de
fotones y electrones (9-10 MeV) en 8 ojos, y
electrones de forma exclusiva en 3 (9-5 MeV). La
dosis total administrada fue de 43 Gy (40 a 46,6
Gy), con un fraccionamiento que osciló entre 180
y 200 cGy/día (Cobalto60) y 250 cGy/día con
electrones. La duración del tratamiento osciló
entre 25 y 38 días.
La tolerancia ha sido buena con problemas
leves de queratoconjuntivitis, particularmente en
aquellos pacientes tratados de forma exclusiva
con electrones.
Con un período de seguimiento medio de 13
meses (5-38 meses), hemos evidenciado recidiva
local en cuatro ojos de la serie, que se manifestó
entre 5 y 10 meses tras el tratamiento. La supervivencia libre de recidiva actuarial es del 59% a
los 12 meses, manteniéndose en esa cifra hasta el
final del seguimiento (figura 2). De las cuatro
recidivas, dos casos pudieron rescatarse con crioterapia (añadiendo quimioterapia en uno de
ellos), una fue sometida a tratamiento con placa
oftálmica de Rutenio y termoterapia, y en la cuarta se optó directamente por la enucleación.
Hasta la fecha ha sido necesaria la enucleación de 2 ojos, a los 5 y 7 meses respectivamente
(uno de ellos por recidiva tras radioterapia externa y tras el rescate ulterior con crioterapia). La
probabilidad actuarial de conservar el ojo afecto
es del 81% a partir de los doce meses (figura 3).
Si comparamos las tasas de recidiva local en
esta limitada serie de pacientes, con el grupo de
peor pronóstico (VB) de nuestra serie anterior,
observamos que no han mejorado añadiendo quimioterapia, así frente al 59% de supervivencia
libre de recidiva actuarial a los 12 meses del
grupo tratado con quimioterapia e irradiación
externa, obteníamos más del 80% de control local
al año, y cifras del 71% a los 5 y 10 años (figura 4) (56,59,60).
Tampoco hemos encontrado ventajas en
cuanto al número de enucleaciones posteriores al
tratamiento: Se han enucleado por recidiva 2/11
ojos en los pacientes tratados con la combinación
Figura 2. Supervivencia libre de recidiva local (n = 11
ojos).
Figura 3. Supervivencia libre de enucleación (n = 11 ojos).
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica
Figura 4. Control local. Grupo VB de Reese-Ellsworth.
Modificado de A. Hervás (56).
de quimioterapia y radioterapia externa, en tanto
que si revisamos las enucleaciones tras radioterapia externa de nuestra serie histórica observamos
un total de 9 enucleaciones en 47 ojos (hay que
destacar que sólo en tres de los nueve casos se
comprobó histopatológicamente recidiva del retinoblastoma, en otras tres enucleaciones por
supuesta recidiva no se confirmó la misma en el
estudio anatomopatológico, y las tres restantes lo
fueron por toxicidad) (56,63).
La totalidad de los pacientes de la serie están
vivos al finalizar el período de seguimiento.
Como secuelas tardías destacamos 2 casos de leucoma corneal (leve y grave respectivamente) y la
aparición de catarata en tres de los ojos, todas
ellas operadas satisfactoriamente.
Hay que hacer notar lo desfavorable de la
serie que presentamos, todos ellos pacientes con
falta de respuesta tras la quimioterapia inicial y/o
de posibilidad de tratamientos locales, a la hora
de analizar el papel de la quimioterapia en el tratamiento del retinoblastoma. Aquellos pacientes
con respuestas adecuadas y/o posibilidad de tratamiento local no han sido contemplados y el
grupo que se presenta es el más desfavorable de
todos. Igualmente, el escaso número de enfermos
de la serie hace que las comparaciones que se
pudieran establecer con nuestra serie histórica o
con otras de la literatura deban ser interpretadas
con la cautela necesaria.
Actualmente, las supervivencias logradas en
retinoblastoma exceden el 90% de los casos, por
329
lo que el peso de las secuelas a largo plazo es
mucho mayor. Debe por tanto mantenerse el creciente interés en el desarrollo de esquemas y técnicas de tratamiento que nos permitan por una
parte aumentar la eficacia de nuestros tratamientos y por otra evitar dichas secuelas. Una de las
vías sería intentar eliminar en aquellos casos en
que sea posible, o retrasar en aquellos en que no
lo sea, el uso de radioterapia externa. El empleo
de quimioterapia de inducción con nuevos fármacos con mayor penetración en sistema nervioso
central se espera que demuestre una eficacia
similar a la evidenciada en niños con otros tumores del sistema nervioso. Con esto se mejorarían
las condiciones locales de los tumores, lo que
permitiría el empleo, y una mayor eficacia, de los
tratamientos locales posteriores (láser, crioterapia, braquiterapia...) y en consecuencia evitar la
radioterapia externa y/o la enucleación en buena
parte de los pacientes. Este planteamiento tan
atractivo desde un punto de vista teórico puede
ser difícilmente demostrable dado lo poco frecuente de estos tumores, y la dificultad para
reclutar un número de enfermos que permita la
adecuada valoración de las series.
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