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INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER
CURSO A DISTANCIA “I GARANTÍAS DE CALIDAD EN EL
MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER COLORRECTAL”
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
1) DATOS PERSONALES
Apellido:
Nombres:
Tipo de documento:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Domicilio particular:
Localidad:
Teléfono:
Correo electrónico:
Nº de documento:
Edad:
Provincia:
Celular:
2) FORMACION PROFESIONAL
Título:
Universidad:
Año de egreso:
Especialidad:
3) ANTECEDENTES LABORALES
Nombre del hospital en que se desempeña:
Dependencia (público/obra social/privado/mixto):
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Servicio en que se desempeña:
Nombre y apellido del jefe/a del servicio:
Nombre y apellido del director/a del hospital:
4) ANEXOS
Adjuntar al presente formulario la siguiente documentación:
Anexo I. CV resumido del postulante (no más de 3 páginas).
Anexo II. Copia de título especialista.
Anexo III. Copia 1º y 2º hoja de DNI.
Anexo IV. Copia matrícula profesional.
Del postulante:
Declaro bajo juramento la veracidad de los datos consignados en el Formulario y en el resto de la
documentación entregada para participar del curso a distancia “I Garantías de Calidad en el
Manejo Quirúrgico del Cáncer Colorrectal”.
Nombre y Apellido
Fecha y firma
Remitir este formulario junto a la documentación solicitada al correo electrónico
[email protected]. Para mayor información comunicarse por este medio o bien al
teléfono (011) 5217-8111.
Instituto Nacional del Cáncer. Av. Julio A. Roca 781 8º (C1067ABC), Capital Federal, Buenos Aires,
Argentina.