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HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Estado civil
Grado de instrucción
Ocupación
Fecha de la entrevista
Lugar de la entrevista
Nombre del entrevistador
MOTIVO DE INTERNAMIENTO O CONSULTA
Que ha motivado su internamiento
En compañía de quien acudió al hospital
ENFERMEDAD ACTUAL (relato)
Descripción detallada de cada uno de los síntomas referidos por el paciente o su
familiar: consumo de drogas, alucinaciones, delirios, cambios de conducta, cambios en
el estado de ánimo, comportamientos delictivos. Fecha de inicio, curso, cambios en la
intensidad de los síntomas y relacionados a que situaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades previas: Traumatismos encéfalo craneanos, convulsiones, tuberculosis,
alergias
Consumo de alcohol, tabaco, drogas, marihuana, PBC, cocaína, otros
Inicio de relaciones sexuales
Nivel de sociabilizacion, amigero, de pocos amigos, solitario
NIÑEZ
ESCOLARIDAD
Historia educacional: rendimiento académico, comportamiento con los profesores, con
los amigos. Inasistencias, abandono. Amigero, retraído. Poco participativo
ASPECTO LABORAL
A que edad empezó a trabajar
Desempeño en el trabajo, puntual, responsable
Cambios de trabajo y tiempo de duración en cada uno de ello, motivo por el que
cambiaba de trabajo
ASPECTOS FAMILIARES
Padre, edad, ocupación, carácter, relación con el paciente y con el resto de la familia.
Madre, edad, ocupación, carácter, relación con el paciente y con el resto de la familia
Hermanos, edad, ocupación, carácter, relación con el paciente y con el resto de la
familia.
Antecedente de enfermedades mentales dentro de la familia, abuelos, primos, sobrinos
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
(TRATAMIENTOS Y-O INTERNAMIENTOS ANTERIORES)
Motivo de ingreso, características de los episodios, tiempo de tratamiento, motivo de
recaída. Que actividad desarrollaba entre los periodos de crisis. Asistía regularmente a
tratamiento médico o psicológico
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
SUEÑOS
EXAMEN MENTAL
I.
CONSIDERACIONES GENERALES
II.
ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA DURANTE EL EXAMEN
Paciente se presenta vestido adecuadamente, se desplaza sintiéndose seguro de si
mismo. Se muestra desconfiado, irritable, indiferente, amigable, colaborador. Demora en
responder, ignora al entrevistador.
PROCESOS PARCIALES
II. ATENCION, CONCIENCIA, ORIENTACION
A. LA ATENCION
 ¿En qué medida se despierta y mantiene la atención?
 ¿Cuál es la actitud general del paciente hacia la evaluación?
B. ESTADO DE LA CONCIENCIA : Puede hallarse :
 Despierto, lucido. orientación en el tiempo, lugar y persona.
 Fluctuación de la atención, tendencia al sueño, hipervigilante
 Fracaso de la comprensión de las preguntas que se le realizan
C. ORIENTACION
 ¿Cuál es la fecha en que nos encontramos?
 ¿El día de la semana?, ¿El momento del día? ¿El mes?¿El año?
 ¿Le dijeron el nombre del lugar, cuando vino aquí?
 ¿Qué lugar es éste?
 ¿En qué calle estamos? ó ¿Dónde está usted?
 ¿Qué edificio es éste? Una casa particular? Un consultorio? Un hospital?
III. LENGUAJE (Aspectos formales)
Se le prestará atención especial a:
a) La velocidad (acelerado, enlentecido) y cantidad (aumentada, disminuida) del
lenguaje.
b) La relación del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso.
Cumple con su objetivo (responde a lo preguntado, respuestas vagas, da
“muchas vueltas”, etc
c) La ocurrencia de anormalidades en la estructura intrínseca del curso del
lenguaje. Bloqueos, perseverancia, desordenado. Neologismos. Acclalia
(repetición automática de palabras que el paciente escucha
IV. ESTADO AFETIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE
ANIMO, ACTTUDES EMOCIONALES.
 Eutimico, tranquilo, pasivo, apático, depresión
 Intranquilo, irritable, querellante, suspicaz.
 Alegre, entusiasta, expansivo.
V .-PENSAMIENTO
Alteraciones en el curso: bloqueos, acelerado, retardado.
Alteración en el contenido: delusiones de referencia, daño, de contenido
místico, mesiánicos. Alucinaciones visuales, táctiles, sensoriales.
VI .- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
El paciente reconoce donde esta, acepta el padecer o tener algún problema
que justifique su asistencia a tratamiento.
VII .- EVALUACION DE FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Información
Cuantos meses tiene el año.
Cuantas estaciones hay en el año.
Cuantas semanas tiene el año.
De que color es la bandera del Perú.
En que fecha se celebra, las Navidades, Fiestas patrias, Día de la madre o el padre
Comprensión – Refranes
El que quiere celeste que le cueste
Al que madruga Dios lo ayuda
Una golondrina no hace verano
Similitudes. En que se parece
Una manzana a un plátano,
Una silla a una mesa,
Un hombre a una mujer
Una mosca a un elefante,
Un poema a una estatua.
Series digitales.
Contar de forma ascendente y luego descendente de dos en dos
Enumerar relación creciente de números y el paciente debe repetirlas, de forma directa y
luego invertida
Operaciones aritméticas.
Con las cuatro operaciones con uno o dos dígitos
Vocabulario
Que es el Vaticano, Que es un termómetro.
Si quiere viajar a Piura hacia donde iría
Que es el Corán, Quien escribió Las Tradiciones Peruanas
Cuál es la capital de Argentina
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
A nivel de Síndrome Psicótico, Maniaco, Depresivo o
Tipo de Trastorno de la Personalidad
DIAGNOSTICO SINDROMICO
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
COMENTARIOS
Relatar las dificultades personales que surgieron durante la entrevista, así como la
manera en que pudo superarlos