Download Asumiendo el control de la diabetes. México 2016

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COLABORACIONES
El presente documento contó con
las aportaciones y comentarios de:
Dr. Abel Armando Arredondo López
Centro de Investigación en Sistemas de Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Dr. Simón Barquera Cervera
Director de Investigación en Políticas de Nutrición,
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
Dra. Nelly Cisneros González
Investigadora,
Fundación IMSS A.C.
Dr. Iván de Jesús Ascencio Montiel
Investigador,
Fundación IMSS A.C.
Lic. Luis Manuel Encarnación Cruz
Director,
Fundación Mídete A.C.
Lic. Nut. Ana Montserrat Larrañaga Flota
Coordinadora de Nutrición,
Fundación Mídete A.C.
Odont. Guitta Sakkal Morloy
Coordinadora de Proyectos Especiales,
Fundación Mídete A.C.
ÍNDICE
I.Prólogo por Luis Manuel Encarnación,
Director de la Fundación Mídete A.C...........................................................3
II. Introducción............................................................................................5
Realizado por el Dr. Simón Barquera, Director de Investigación en Políticas de Nutrición,
Instituto Nacional de Salud Pública
III. Tipos de diabetes y factores de riesgo ...............................................8
IV. Panorama del control de la diabetes..................................................11
a. Contexto internacional del control de la diabetes
b. Contexto nacional del control de la diabetes
V. Complicaciones asociadas a un mal control
de la diabetes........................................................................................21
a. Gastos asociados a la diabetes
VI. Tratamiento y control..........................................................................32
a. Medidas para el control de las complicaciones
b. Ejemplos internacionales de control y tratamiento
c. Recomendaciones internacionales
d. Prevención costo efectiva
e. Políticas costo eficaces
VII. Obstáculos para el acceso al tratamiento adecuado
y el buen control................................................................................49
VIII. Recomendaciones de la sociedad civil para garantizar
el control de la diabetes....................................................................51
X. Conclusiones........................................................................................53
2
I. PRÓLOGO
La diabetes mellitus es uno de los problemas más graves de salud
pública que enfrenta México.Cerca del 10 % de la población padece
la enfermedad y se estima que la cifra podría ser del doble por aquellas
personas que aún no son diagnosticadas.
El factor más preocupante de la diabetes, no sólo es su diagnóstico,
sino la falta de control de la misma, lo que incide de manera
directa y altamente preocupante en complicaciones mortales y
discapacitantes, causando daños severos a la salud y la calidad de
vida del paciente y sus familiares, así como una carga económica
de grandes dimensiones para el sistema nacional de salud y por lo
tanto, al país.
El presente documento de postura “Asumiendo el control
de la diabetes en México: Recomendaciones desde la
sociedad civil” es elaborado por la Fundación Mídete A.C.,
de la mano de diversos expertos en la materia, buscando
analizar el contexto actual de la enfermedad y generar
una serie de propuestas para mejorar el control de los
pacientes permitiendo su calidad de vida; todo, con una
mira de corresponsabilidad.
El reto más preocupante de la
diabetes no sólo es su diagnóstico;
sino la falta de control
3
La corresponsabilidad es un elemento esencial en el análisis
de la diabetes, su control y, sobre todo, en la formulación de
las recomendaciones en el tema. Si bien, la infraestructura
en salud incide fuertemente en la calidad y los mecanismos
de control de los pacientes, es necesario una perspectiva
integral y estratégica del problema, el sistema de salud, los
tomadores de decisión y otras, para realmente comprender el
contexto mexicano y las áreas de oportunidad en la materia.
Desde la Fundación Mídete A.C., una organización
comprometida con la salud y el bienestar de la población,
esperamos que este documento incentive la toma de
decisiones de todos hacia una mejor y mayor control de la
diabetes. Asumiendo el control de la enfermedad, de sus
causas y consecuencias, lograremos las metas en salud
que requieren nuestras y nuestros pacientes.
Lic. Luis Manuel Encarnación Cruz
Director de la Fundación Mídete A.C.
4
II. INTRODUCCIÓN
Diabetes Mellitus: un reto de salud pública para México.
Dr. Simón Barquera*
Twitter: @sbarquera
La diabetes mellitus es considerada por muchos expertos como
el principal reto de salud pública del país:
México tiene la mayor contribución a la mortalidad por diabetes
del continente americano y una de las más altas tasa de
mortalidad del mundo por esta condición.
Esto no ha sido así siempre. A partir de la década de los
ochentas la obesidad comenzó a aumentar como resultado de
cambios importantes en el ambiente, entre los que destacan la
urbanización, que a su vez implica aumento de alimentación
fuera de casa, aumento de consumo de bebidas azucaradas,
disminución del transporte activo y otros cambios que al final
acabaron por elevar de forma alarmante la prevalencia de
diabetes.
Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Pública implementó
un estudio representativo de la Ciudad de México (2015) en el cual
encontró que 13.9 % de la población adulta tiene diabetes.
Únicamente 16 % de quienes
tienen diabetes se encuentran
con un control adecuado en la
Ciudad de México
5
Lo preocupante es que de éstos, sólo 71 % contaba con un diagnóstico
médico; en otras palabras, 29 % de la población con diabetes no sabe
que tiene esta enfermedad y, por lo tanto, no está tomando ninguna
acción para controlarla, lo cual aumenta su riesgo de complicaciones
como ceguera, amputaciones y daño renal. Además de eso, 17.1 % de
la población tiene niveles anormales de glucosa o prediabetes, lo que
aumenta el riesgo de, eventualmente, desarrollar esta enfermedad.
Únicamente 16 % de quienes tienen diabetes se encuentran con un
control adecuado, explicando la tan alta mortalidad que ocasiona.
En algunos países, como los Estados Unidos, el control adecuado
de la diabetes lo alcanza más del 50 % de la población. Una de las
razones para los malos resultados en control que observamos es
que tan sólo 6.7 % de quienes tienen diabetes utilizan la prueba de
HbA1c (Hemoglobina Glucosilada) de forma rutinaria, a pesar de ser el
estándar de oro para monitoreo del control.
Sin lugar a dudas, este panorama debe obligarnos a hacer nuestro mejor
esfuerzo por controlar de la manera más efectiva posible la epidemia
de enfermedades crónicas que enfrentamos. En este sentido, todos
los expertos reconocen que se requiere de un “paquete” de acciones
integrales. Entre éstas, además de la educación de la población,
comenzando por los niños, hay una serie de medidas enfocadas en
modificar el entorno que son muy importantes. Entre estas destacan
las siguientes : a) Privar de incentivos al consumo de productos
nocivos para la salud como las bebidas azucaradas (jugos, refrescos,
leches, aguas, etc.) y alimentos chatarra; b) Establecer regulación para
contar con un etiquetado frontal honesto y educativo, que permita a la
población tomar mejores decisiones de salud; c) Regular la publicidad
de alimentos chatarra y bebidas azucaradas dirigidos a niños y
adolescentes; d) Promover el transporte activo y los espacios seguros
y adecuados para práctica de actividad física especialmente de las
mujeres y los niños; e) Promover la disponibilidad de agua potable
en bebederos de forma gratuita en espacios públicos, en eventos
multitudinarios y en servicios de alimentos; f) Limitar el patrocinio
6
de eventos deportivos o de eventos científicos por productores de
comida chatarra o bebidas azucaradas; y g) Mejorar la calidad de la
alimentación en los entornos escolar, laboral y comunitario.
Además de lo anterior, es urgente refinar los sistemas de tamizaje para
detección oportuna de la diabetes y de personas en alto riesgo de
desarrollarla, para iniciar intervenciones que mejoren sus oportunidades
de una calidad de vida adecuada.
Y en personas con complicaciones, la detección temprana y control
deben mejorar la calidad de vida.
En personas con un diagnóstico de diabetes, es indispensable un
control que incluya determinación de HbA1c, por lo menos, cada
tres meses y un tratamiento que aumente sus posibilidades de
tener cifras menores a 7 % para evitar complicaciones.
Si bien esta es la principal epidemia del país, existen elementos
para plantear un panorama optimista, pues como nunca antes, la
sociedad civil, en su conjunto (gobierno, instituciones, asociaciones e
individuos), se encuentra concientizada del gran problema y buscando
soluciones conjuntas. Gran parte de los determinantes tienen que ver
con conductas que pueden ser mejoradas con educación, incentivos,
regulación y políticas integrales basadas en evidencia. Esperamos en
los próximos años ver un control como consecuencia de los esfuerzos
nacionales. Muchos países han tomado valiosas lecciones de las
acciones emprendidas en México como el impuesto al refresco y los
lineamientos que lo prohibieron en las escuelas del país. Los espacios
de actividad física y bebederos, poco a poco se han ido incrementando
y la gente se preocupa por comer mas alimentos naturales y
tradicionales y sacar de su dieta los altamente procesados ricos en
azúcar, grasa y sodio. Sin embargo, lejos de ser motivo para celebrar,
es necesario redoblar esfuerzos y continuar las investigaciones, diseño
de políticas basadas en evidencia y sus evaluaciones para detener
esta gran inercia de estilos de vida poco saludables que afectaron la
salud de la población.
*Director de Investigación en Políticas de Nutrición,Presidente del Colegio de Profesores de Nutrición. Líder de la línea de
Investigación en Obesidad, Diabetes y Riesgo Cardiovascular Instituto Nacional de Salud Pública. Miembro de la Academia
Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Ciencias
7
III. TIPOS DE DIABETES Y
FACTORES DE RIESGO
La diabetes se define como una enfermedad crónico-degenerativa, ocasionada por diversos
factores, y entre sus diferentes tipos se toman en cuenta factores como la predisposición
hereditaria, los factores ambientales y de estilos de vida, así como que se caracteriza por
hiperglucemia crónica (altos niveles de azúcar en sangre por periodos prolongados) debido
a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los
carbohidratos, proteínas y grasas.1
De manera resumida, la diabetes es la alteración en la producción y/o acción de la insulina
en el cuerpo humano, considerada una enfermedad crónico degenerativa.
Por crónico degenerativa se entiende que la diabetes es una enfermedad que no es curable,
que si no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, adecuada, integral y se mantiene
un buen control de la misma, puede afectar a los demás órganos y altera las funciones
metabólicas normales del organismo, ocasionando un deterioro anormal o prematuro. Esto
ocasiona una serie de complicaciones de gran costo e impacto en la salud de la persona,
así como discapacidad o muerte.
A continuación, se describen los tres principales tipos de diabetes mellitus:
DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 (también llamada no insulinodependiente), se debe a una utilización ineficaz de la
insulina en el organismo. Esta representa 90 % de los casos mundiales y se debe, en gran medida, a
un peso corporal excesivo, los hábitos de alimentación inadecuados y a la inactividad física.2
Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos.
En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de
evolución y han aparecido complicaciones. En este sentido, la detección de factores de riesgo y de la
1.- Secretaría de Salud. (1994). NOM-015-SSA2-1994. Recuperado de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/015ssa24.html
2.- Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html
8
prediabetes, especialmente en el primer nivel de contacto dentro del sistema de salud, debe ser una
prioridad en materia de prevención y detección oportuna.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos,3 pero debido al
incremento en las tasas de obesidad infantil alrededor del mundo, en la actualidad también
se está manifestando en menores.4
El papel que juega la ingesta de azúcares está relacionado en forma directa con el riesgo de
diabetes tipo 2 y una cantidad importante de los azúcares que se consumen provienen de
la extensa oferta de bebidas azucaradas, principalmente refrescos y jugos industrializados.
Estudios afirman que el uso de fructosa en bebidas endulzadas aumenta el riesgo de
diabetes mellitus hasta en 87 % y el consumo general de bebidas carbonatadas presenta
un riesgo aproximado de 24 %.5
DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 (también llamada insulinodependiente o de inicio en la infancia), es una
enfermedad autoinmune que se caracteriza por una producción deficiente o nula de insulina
desde la infancia temprana o adolescencia y, por lo tanto, se requiere la administración
diaria de esta hormona (esto se logra mediante inyecciones o bombas de infusión).
Este tipo de diabetes no está asociado con la obesidad o los malos hábitos de alimentación,
como lo es la diabetes tipo 2. Los síntomas son similares, pues consisten en excreción
excesiva de orina, sed y hambre constante, pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio.
Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita o de manera gradual, sin embargo, debido
a la carencia de insulina, la falta de acceso a oportuno tratamiento en esta enfermedad
puede ser mortal.6
3.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de:
http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
4.- Federación Mexicana de Diabetes. (2013). Diabetes en números. Recuperado de: http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/diabetes_numeros.php
5.-Academia Nacional de Medicina (2015).Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila, et all.
6.-Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html
9
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un estado hiperglucémico (con altos niveles de azúcar en
sangre), que aparece o se detecta por vez primera durante el embarazo. Sus síntomas
son similares a los de la diabetes de tipo 1 y 2, pero suele diagnosticarse mediante las
pruebas prenatales, más que por síntomas del paciente. Esto se puede deber a una mala
alimentación previa y durante el embarazo, o por algunas hormonas que se liberan durante
este proceso que pueden llegar a bloquear las funciones de la insulina.7
Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa
entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que tengan
factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este examen más temprano
en la gestación.. Las madres con diabetes gestacional también tienen mayor riesgo de sufrir
hipertensión durante el embarazo.
7.- Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). Diabetes Gestacional. Recuperado de: http://www.innsz.mx/
documentos/diabetes/diabetes%20gestacional%20smne.pdf
10
IV. PANORAMA DEL CONTROL
DE LA DIABETES
a. CONTEXTO INTERNACIONAL
DEL CONTROL DE LA DIABETES
De acuerdo con la Organización Mundial
de la Salud (OMS), en 2012 había más de
347 millones de personas con diabetes en el
mundo, donde más del 80 % de las muertes
por esta enfermedad se registraron en
países con ingresos medios y bajos.
Por otra parte, en 2012, la diabetes generó
costos a nivel mundial de aproximadamente
$471,000 millones de dólares en gastos en
salud.
En América del Norte y el Caribe, incluyendo
México, los costos por el tratamiento y
control de la diabetes resultaron los más
altos que en cualquier otra región, dónde 1
de cada 10 adultos tiene diabetes, es decir,
una prevalencia de 10.5%.9
Las estadísticas globales señalan que las
muertes por diabetes se duplicarán para el
año 2030; tan sólo en 2012 fallecieron cerca
de 1.5 millones de personas por esta causa,
reflejando un pobre control de la diabetes a
nivel mundial.
El costo a nivel mundial, así como
las enfermedades concomitantes y
En los países con ingresos bajos y medios, complicaciones de la diabetes asciende a
casi la mitad de las muertes por diabetes los $376,000 mil millones de dólares. Para
corresponden a personas de menos de 70 2030 este número ascenderá a los 490,000
años y 55 % de éstas se dieron en mujeres. mil millones de dólares.10
La diabetes tipo 2 –una enfermedad altamente
prevenible– representa el 90 % de los casos
a nivel mundial, como consecuencia del
sobrepeso, la obesidad y la inactividad física,
el resto de los casos de deben a la diabetes
tipo 1 o gestacional.8
8.-Federación Internacional de Diabetes (IDF).Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
9.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). (2012). Diabetes Atlas. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es
10.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Cuarta edición 2010. Impacto económico de la diabetes. Recuperado de:
http://www.idf.org/sites/default/files/Economic%20impact%20of%20Diabetes_0.pdf
11
b. CONTEXTO NACIONAL DEL
CONTROL DE LA DIABETES
La prevalencia de diabetes en México ha ido Esta situación ha llevado a que esta
en aumento durante las últimas décadas.
enfermedad represente un verdadero reto y
amenaza para la salud pública del país.
Nuestro país ocupa el 6to lugar a nivel mundial
en número de personas con diabetes, el 1er México es uno de los países en donde
lugar en mortalidad en América Latina y el 3er la mortalidad por diabetes crece a tasas
sostenidas por encima del resto de los países
lugar en el mundo.
de la Organización para la Cooperación y el
La posición de México en tasa de incidencia Desarrollo Económico (OCDE).
refleja un mal manejo en la prevención de
la diabetes, probablemente debido a los
malos hábitos alimenticios y estilo de vida
de nuestra población. Nuestra posición
en la tasa de mortalidad refleja la falta de
control en pacientes que ya viven con este En México, las estadísticas
padecimiento.
indican que la mortalidad
Una alta tasa de mortalidad por diabetes
y sus complicaciones puede relacionarse
indirectamente a un control inadecuado de
la diabetes, posiblemente atribuible a falta
de insumos para la medición del control
glucémico, falta de corresponsabilidades
en el cuidado de la diabetes por parte del
médico y del paciente u omisiones en las
políticas públicas. Al contrario, una baja
tasa de mortalidad por diabetes puede
relacionarse a un control adecuado de esta
enfermedad.
12
por cada 100,000 mil
habitantes representa más
del doble que en Brasil, más
del triple que en Chile y 14
veces más que Reino Unido.
Gráfica 1. Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus
por cada 100, 000 mil habitantes
OECD.Stat, 201611
En México, la mortalidad por diabetes mellitus
se ha incrementado constantemente desde
1998 hasta 2014, llegando hasta las 94,029
defunciones, y se posicionó como la causa
número uno de mortalidad a nivel nacional,
según datos del Instituto Nacional de
Estadística, Geografía e Historia (INEGI) desde
2013. 12 Estas cifras también indican ritmos
de crecimiento muy acelerados; por ejemplo,
de 1998 a 2008 la cifra de muertes por esta
enfermedad casi se había duplicado.
En México, la Diabetes es
la 1ª causa de mortalidad
11.- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016).
Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#
12.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014).
Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp
13
Tabla 1. Principales causas de muerte en México
Causa de muerte
Número de defunciones (%)
1. Diabetes Mellitus
80,788 (24.7 %)
2. Enfermedades cardiovasculares
71,072 (21.73 %)
3. Enfermedades cerebrovasculares
31, 236 (9.55 %)
4. Cirrosis y enfermedades hepáticas
28,392 (8.68 %)
5. Homicidios / Violencia
27,213 (8.32 %)
6. Enfermedad pulmonar
27,213 (8.32 %)
7. Hipertensión
18,942 (5.79 %)
8. Accidentes vehiculares
16,615 (5.08 %)
9. Enfermedades respiratorias
16,401 (5.01 %)
10. Nefritis y Enfermedades renales
13,858 (4.24 %)
INEGI, 2013.13
En un modelo de prospectiva, utilizando datos de la OCDE, si la tasa
de crecimiento de la mortalidad por diabetes se mantuviera a un
ritmo más o menos constante, después de veinte años las muertes
se habrían casi triplicado, pasando de poco más de 40,000 mil
muertes en 1998 a más 110,000 mil muertes en 2018.14
Véase Gráfica 2.
13.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2013).
Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp
14.-Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016).
Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#
14
Gráfica 2. Defunciones por diabetes (1998 - 2014)
INEGI, 2014.15
Cómo se observa en la Gráfica 3, de mantenerse constante la tasa de
crecimiento de defunciones, en el año 2020 habrá aproximadamente
126,000 mil muertes por diabetes mellitus, cifra cinco veces mayor que
la registrada en 1990.
15.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014).
Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp
15
Gráfica 3. Prospectiva de defunciones por diabetes
mellitus en México (1992 - 2020)
Elaboración propia con
datos del INEGI, 2014.16
La tasa de mortalidad por diabetes ilustra el verdadero impacto de la enfermedad, derivado
de su relación con complicaciones. En los peores casos, estas complicaciones pueden
causarle al paciente un estado de coma o la muerte, lo cual se puede apreciar en la siguiente
tabla, donde se identifica el porcentaje de mortalidad por causa de diversas complicaciones.
16.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014).
Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp
16
Gráfica 4. Comparativo de causas de mortalidad
en DM1 y DM2
IMPACTO EN MORTALIDAD POR DIABETES
EN LA ENTIDAD FEDERATIVA
La diabetes tipo 2 en México, la cual es ocasionada por los crecientes niveles de obesidad
en el país y por hábitos de vida no saludables, se presenta con mayor frecuencia a partir de
los 35 años de edad y se estima que por cada caso de muerte por diabetes, se diagnostican
7 casos nuevos de esta enfermedad. No obstante, cada vez son más los casos de diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes, por los mayores niveles de sobrepeso y obesidad en estas
etapas. En este sentido, el mal control de la diabetes tipo 2 se ha convertido en la principal
causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas, además de uno
de los principales motivos de hospitalización.17
16.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI).
(2012). Mortalidad. Recuperado de: http://cuentame.inegi.org.mx/poblacion/defunciones.aspx?tema=P
17
Más de la mitad de las entidades federativas del país reportan alarmantes tasas de
mortalidad por cada 100,000 mil habitantes, superiores al promedio de las naciones de
la OCDE y ninguna de ellas se encuentra por debajo del promedio.
La mayor parte de los estados que reportan altas tasas de mortalidad por diabetes mellitus
están ubicadas en la región centro; entidades como la Ciudad de México (110), Veracruz
(103), Tlaxcala (93), Puebla (92), Tabasco (92), Morelos (90), Guanajuato (90), Coahuila (88),
Michoacán (87), Colima (81) y el Estado de México (81). Comparativamente, en 2015 la tasa
de homicidios dolosos fue de 16 por cada 100,000 mil habitantes.
Gráfica 5. Tasa de Defunciones por cada100,000 mil Habitantes
Elaboración propia con
datos del INEGI, 2014.17
17.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014).
Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp
18
Gráfica 6. Tasa de Mortalidad de diabetes
por entidad Federativa:
*Los países seleccionados representan
aquellos utilizados como punto de
referencia a lo largo de este documento
con datos de 2010:
Canadá,Chile, Francia, México, España,
Reino Unido, Estados Unidos, Brasil y
Colombia.
**Representa el promedio de la
totalidad de los países de la OCDE
y países (economías miembro) noOCDE, con datos de 2010
Elaboración propia con datos del
INEGI, 2014,18 y OCDE 2010.19
18.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/
Con sultaMortalidad.asp
19.- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016). Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#
19
De acuerdo con la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (ENSANUT) de
2012, existen 6.4 millones de adultos
mexicanos con diabetes, es decir, 9.2
% de los adultos en el país han recibido
ya un diagnóstico de esta enfermedad,
pero el total de personas adultas con
diabetes podría ser incluso el doble, de De la población diagnosticada
acuerdo a la evidencia, relacionando
el bajo porcentaje de personas que no con diabetes, 24.7 % está en riesgo
conocen su condición. De la población alto y 49.8 % está en riesgo muy
diagnosticada con diabetes, poco más
alto de padecer complicaciones
del 80 % recibe tratamiento, pero sólo
25 % mantiene un adecuado control
médico, y, por lo tanto, 24.7 % está
en riesgo alto, mientras que 49.8 %
está en riesgo muy alto de padecer
las complicaciones. Del total de la
población mayor a 20 años, 4.3 % vive
con diabetes e hipertensión, lo que La Estrategia Nacional para la Prevención
afecta aún más la condición de vida de y el Control del Sobrepeso, la Obesidad
y la Diabetes pretende precisamente
las personas y sus familias.20
abordar esta problemática.
La evidencia señalada refleja un mal control
de la diabetes en México.
A pesar de esto, las tasas de mortalidad
Los altos índices de detecciones por
este padecimiento resaltan que México
carece de acciones suficientes para
contrarrestar la epidemia de diabetes en
la juventud, principalmente debido a la
mala alimentación de nuestra población.
No obstante, notables acciones se
han comenzado a implementar para
contrarrestar los hábitos de vida poco
saludables en nuestro país.
a nivel nacional y estatal describen un
panorama sombrío para los pacientes que
ya viven con diabetes.
Al momento no se ha logrado asegurar el
adecuado control de la diabetes por vía
de un apropiado control glucémico y el
mejoramiento de la adherencia al tratamiento.
Estos son retos que el sistema de salud
debe responder.
20.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
ENSANUT. Recuperado de:http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
20
V. COMPLICACIONES ASOCIADAS
AL MAL CONTROL
Al clasificarse como una enfermedad crónica, la diabetes mellitus mal controlada provoca
diversas complicaciones y comorbilidades (enfermedades asociadas), las cuales se
agravan si este descontrol se prolonga durante la vida de quien padece esta enfermedad.
Sin embargo, la historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que
cambien el curso clínico de las condiciones que determinan sus complicaciones, entre
ellas la mala alimentación, la obesidad, concentraciones anormales de lípidos, tabaquismo,
hipertensión arterial, sedentarismo, entre otros.
Un alto nivel de glucosa en la sangre, eventualmente deriva en daños a los riñones, las
retinas, los nervios o problemas microvasculares, lo que puede llegar a generar discapacidad
o muerte prematura.
La diabetes aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente vascular cerebral, por lo que
50 % de los pacientes con diabetes, mueren de alguna enfermedad cardiovascular.21
En los pacientes con diabetes, el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las
personas sin diabetes, por lo que se ha estimado que la esperanza de vida de los individuos
con este padecimiento se reduce entre 5 y 10 años.
En este sentido, cualquier tratamiento, programa o política encaminada a la diabetes, debe
tener como uno de sus principales objetivos el retrasar o controlar las complicaciones
asociadas, así como evitar la discapacidad y la muerte prematura, lo que garantizará una
calidad de vida para la persona que vive con diabetes. Para lograrlo, es necesario un
abordaje integral con objetivos y metas de control individualizado, estrategias educativas
y pedagógicas complejas, así como un abordaje psicológico para lograr una atención y
adherencia completa del tratamiento que permita la prevención de las mismas.
21.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad.
Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
21
Algunas de las complicaciones más frecuentes son:
Afectación en ojos (retinopatía): Lesiones de los pequeños vasos de la retina, causando
alteración de la visión. Se recomienda visitar al oftalmólogo cada 6 meses o 1 vez al año,
como mínimo, para evitar riesgos, vigilar el estado de la retina y tomar medidas a tiempo.22
La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera; al cabo de 15 años con
diabetes, aproximadamente 2 % de los pacientes pierden por completo la vista y 10% sufren
un deterioro grave de la visión.23
Las complicaciones oftálmicas, o en los ojos, son las complicaciones crónicas más
frecuentes en los sujetos con diabetes mellitus. En nuestro país, de acuerdo con datos de
la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, el 47.6 % de los pacientes con
diabetes refirieron visión disminuida, 13.9 % daño en retina y 6.6 % pérdida de la vista.24
Afectación en riñones (nefropatía) : De no ser detectada y tratada a tiempo, la nefropatía
o daño renal, puede avanzar hasta generar insuficiencia renal crónica (falla completa o
mayor de los riñones, misma que requiere de un tratamiento de diálisis). Esta puede generar
síntomas que van desde náuseas, y edad en extremidades (hinchazón por retención de
líquidos) hasta deceso por insuficiencia total de los riñones.25
La gran mayoría de los pacientes que se encuentran en esta etapa requieren seguir una
serie de recomendaciones y estrictas instrucciones y procedimientos médicos para no
empeorar su situación. Se restringe el consumo de proteínas, dependiendo el grado de
daño a los riñones, y se requiere de tratamiento con diálisis hasta dos veces por semana, en
casos de nefropatía avanzada, así como un control muy estricto en los niveles de glucosa en
sangre, presión arterial, colesterol y triglicéridos.26
La diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal, entre 10 y 20 % de los
pacientes con diabetes mueren por esta causa.
Si bien, esta complicación no es tan frecuente, de acuerdo con datos de la ENSANUT
2012, el 1.4 % de los pacientes con diabetes mellitus se encuentran en tratamiento con
diálisis peritoneal. A pesar del número bajo, su tratamiento a través de hemodiálisis o diálisis
peritoneal, constituyen una carga económica considerable de gasto en salud.
22.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.
23.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad.
Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
24.- Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-
ÁvilaM. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013.
25.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.
26.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
22
Afectación al sistema nervioso (neuropatía): Se refiere a la alteración de los nervios con
trastornos en la sensibilidad. Se pueden clasificar en dos tipos de neuropatías: periférica
(extremidades) y visceral (órganos o funciones internas). La neuropatía diabética se debe
a una lesión de los nervios a consecuencia de la diabetes, puede incluso llegar a afectar a
50 % de los pacientes.27,28
Disfunción eréctil: Esta alteración suele acompañar a la neuropatía. Esta complicación se
presenta en el 50 a 75% de las personas que padecen diabetes y se asocia con el incremento
de la edad, descontrol metabólico, complicaciones microvasculares, entre otras.29
Pie diabético: Los pies de las personas que viven con diabetes tienen menos sensibilidad y la
mala circulación aumenta el peligro de lesiones, las cuales pueden ser de difícil cicatrización,
y, si no se toman las debidas precauciones de higiene, éstas pueden infectarse a tal grado de
ocasionar gangrena y lesiones graves que suelen terminar en alguna amputación. Es de gran
importancia para los pacientes procurar no caminar descalzo y utilizar calzado adecuado.30
De acuerdo a los datos de ENSANUT 2012, el 7.2 % de los sujetos con diabetes mellitus
poseen úlceras en sus pies y 2 % han sufrido una amputación. En un estudio realizado en
el Instituto Mexicano del Seguro Social, (IMSS) el índice de amputaciones de extremidades
inferiores se incrementó de 100.9 a 111.1 por cada 100,000 sujetos con diabetes en 2004 y
2013, lo cual es muy alto comparado con lo reportado en países desarrollados.31
Salud bucal: Las personas que viven con diabetes tienen necesidades especiales y su
odontólogo debe estar capacitado para atenderlas y evitar complicaciones. El paciente
diabético tiene el deber de mantener informado acerca de cualquier cambio en su enfermedad
o de medicamento que pueda estar tomando. El odontólogo debe posponer cualquier
procedimiento dental que no sea emergencia si el nivel de azúcar en la sangre del paciente
es alto. El no tener un buen control en los niveles de glucosa en las personas que viven con
diabetes los hace más susceptibles a sufrir enfermedades bucales y a su vez, provocan que
el tratamiento de la diabetes se vuelva complicado. La caries y enfermedad periodontal son
los principales problemas que pueden presentar. La resequedad bucal también es uno de
los principales síntomas que presentan, debida a la poca secreción de saliva, debilitando el
esmalte y produciendo sensibilidad en los dientes; además del mal aliento.32
27.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.
28.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
29.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.
30.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.
31.-Cisneros-González N, Ascencio-Montiel IJ, Libreros-Bango VN, Rodríguez-Vázquez H, Campos-Hernández Á, Dávila-Torres J, Kumate-Rodrí
guez J, Borja-Aburto VH. Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016Jul-Aug;54(4):472-9.
32.-National Institutes of Health. Prevent Diabetes Problems – Keep your teeth and gums healthy. Available at:
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/complications_teeth/index.htm. Accessed March 18, 2008.
23
a. GASTOS ASOCIADOS
A LA DIABETES
Los costos económicos asociados
al tratamiento de la diabetes y sus
complicaciones representan una grave
carga para los servicios de salud y para
los pacientes.
2011) reveló que el principal costo de la
diabetes recae en el tratamiento de
sus complicaciones, principalmente
aquellos ocasionados por la
nefropatía diabética (enfermedad
renal). Otras complicaciones de
alto costo incluyen la retinopatía,
enfermedades
cardiovasculares
secundarias a la diabetes, neuropatía
diabética, además de la enfermedad
cardiovascular periférica. En este sentido,
el mayor gasto es cubierto por el bolsillo de
los usuarios, seguido de las instituciones de
seguridad social y, finalmente, instituciones
para no asegurados y/o no afiliados.33
Estadísticas de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) plantean que, en
algunos países, hasta 95 % de los costos
por diabetes recaen directamente en el
paciente. Sin embargo, los costos que
genera a las instituciones de salud
pública también son enormes y, en
consecuencia, diversos países han
declarado que es insostenible continuar
con este ritmo de gasto por diabetes,
Por cada $100 pesos que se gastan en atender
como ha sido el caso de la Secretaría de
la diabetes en México, aproximadamente $51
Salud en México.
proviene de los hogares/ingresos familiares.34
Un estudio realizado en instituciones de
salud en México en 2011 (Arredondo, Icaza, Esto representa una carga social de gran
tamaño, ya que se trata de un padecimiento
de alta prevalencia y prioridad como problema
de salud en el país.
El principal costo
de la diabetes deriva
de sus complicaciones
24
El gasto de bolsillo en el que incurren las
personas que viven con diabetes es un
tema de gravedad y gran preocupación.
De manera aproximada, el gasto de bolsillo
dentro sistema nacional de salud en México
es aproximadamente de 50 % (de los más
altos entre los países de la OCDE)35, por lo que
padecer diabetes se puede convertir en una
33.- Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano. Recuperado de:
https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf
34.-Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano.
Recuperado de: https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf
35.-Organización Para la Cooperación y el Desarrollo Económico. (07 de julio de 2015). OECD Health Statistics 2015. Country note: How does health spending in Mexico compare?
fuerte presión financiera si el sistema público
de salud no satisface las necesidades básicas
de detección oportuna, diagnóstico completo
y tratamiento integral. El análisis detallado de
por tipo de costos se puede apreciar en la
Tabla 2.
De acuerdo con cálculos de la ENSANUT
2012, el costo anual de diabetes en 2011
fue de cerca de $8,000 mil pesos por
persona al año, por lo que para 2012 se
requerían aproximadamente $48,000 mil
millones de pesos para el manejo de este
padecimiento.36
Por otra parte, un estudio del Instituto
Mexicano para la Competitividad (IMCO)
señala que el costo del tratamiento médico
de personas mayores a 20 años, con
diabetes tipo 2 ocasionada por obesidad,
fue de más de $62,000 mil millones de
pesos. Este costo se suma a las pérdidas
con una complicación de casi $26,000 mil
millones de pesos en pérdidas anuales.37
El costo de la diabetes
en 2011 fue mayor
a los $62,000 mil
millones de pesos
El IMCO calcula, también, que a causa de la
diabetes, cada año se pierden un promedio
de 312 millones de horas laborales, lo que
equivale al 25 % de los empleos generados
en el 2014.
En la siguiente tabla se muestra un
calculo de los costos totales por
diabetes tipo 2 y el porcentaje que
representa en el presupuesto de salud.
36.-Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de:
http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
37.-IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/
uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
25
Tabla 2. Resumen de costos totales de acuerdo al
Instituto Mexicano para la Competitividad.
Escenario
Costos Totales
Costos de tratamiento +
Pérdidas de ingreso
Por Mortalidad y
Morbilidad
% del presupuesto
de salud en 2012
Sólo diabtes
$82,293,417,979
73 %
Diabetes más varias
complicaciones
$85,023,673,763
75 %
Diabetes más una
complicación
$98,762,010,554
87 %
Fuente: elaboracíon propia con información del PEF 2012 (Ramo 12)
Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
Nota: para el cálculo se usan las proyecciones de población de CONAPO 2012 - 2018 y se asumen diferentes variaciones
para los costos de tratamiento unitario de 10, 20 y 30 % así como reducciones de la misma magnitud.
26
Tabla 3. Proyecciones del costo del tratamiento de la diabetes.
El IMCO realiza una prospectiva del gasto ocasionado por una persona sin seguridad social,
y que, por el mal control de la diabetes, enfrenta complicaciones derivadas. Esta persona
tendría que pagar $93,000 mil pesos al año si es diagnosticado con prediabetes, para
recibir un tratamiento completo. El costo aumenta cuando el paciente tiene diabetes tipo
2 y complicaciones, ocasionado por el mal control de la enfermedad, ascendiendo a casi
$2 millones de pesos por el tratamiento requerido.
Por otra parte, entre las estimaciones mas recientes sobre el análisis detallado por tipo de
costos se puede apreciar en la Tabla 3. La mayor carga económica de la diabetes en
México para el año 2013, continúa siendo para los hogares. Le siguen en orden de
importancia por su peso relativo, el IMSS, la SSA y, finalmente, el ISSSTE.38
38.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones.
Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 269-72
27
Tabla 4. Costos totales atribuibles a las diabetes en México
(en dólares) 2013
ITEM
Secretaría
de Salud
IMSS
ISSSTE
Hogares
TOTAL
Costos
directos
407,875,484
921,232,855
215,410,719
1,887,745,441
3,432,264,499
Costos
indirectos
501,686,808
1,163,413,197
269,263,427
2,370,150,147
4,304,513,579
Costos
totales
407,875,484
2084,646,052
484,674,146
4257,895,588
7,736,778,078
Es necesario resaltar que el impacto económico para el IMSS es más del doble que
para la SSA y cuatro veces más que el del ISSSTE (ver tabla 4). Las mismas tendencias
se observaron al determinar los costos de las complicaciones, donde llama la atención
la alta concentración de los costos en nefropatía diabética, 75 % del costo total de
complicaciones (Gráfica 7).39
Sobre los costos indirectos de la atención, sólo se pudieron determinar los costos
indirectos para usuarios que se atienden en las tres principales instituciones del sector
público. Se distribuyen en 3 categorías de estimación: costos por mortalidad prematura
(5 %), costos por discapacidad permanente (93 %) y costos por discapacidad temporal
(2 %) (ver Tabla 4). Pasando al análisis de los resultados sobre costos totales, los costos
directos representan 45 %, mientras que los costos indirectos representan 55 % del costo
total de la diabetes en México.
39.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones. Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 269-72
28
Gráfica 7. Peso relativo de los costos directos de las principales
complicaciones de la diabetes en México.
En 2013, la Fundación Mexicana para la Salud publicó el estudio Carga Económica de la
Diabetes Mellitus en México, en el cual se desglosan los costos económicos de la atención
de este padecimiento en nuestro país. El estudio englobó los costos directos asociados al
gasto en atención médica (incluyendo servicios médicos y medicamentos), y los costos
indirectos, es decir, aquellos relacionados con el efecto que tienen la mortalidad prematura
y la discapacidad en la capacidad de participación de una persona en el mercado laboral
y su desempeño en el mismo. El estudio resaltó que “La carga económica incide en los
resultados que tiene un país en términos de desarrollo económico y humano, asi como de la
capacidad de su fuerza de trabajo y en las condiciones de equidad y pobreza”.40
El análisis de Funsalud reveló que para 2013 la carga económica de la enfermedad,
considerando los costos directos e indirectos se estimó en 362,859.82 millones de pesos,
lo que en ese periodo equivalió a 2.25 % del PIB.
40.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
29
Como resalta el mismo estudio, el costo de la diabetes fue mayor al crecimiento real anual
de la economía mexicana registrado por el INEGI para el año 2014 (2.1 %).
Los costos directos de la diabetes tipo 2 en México se estimaron en $179,495.3 millones de
pesos en el año 2013. Cabe destacar que el costo de la atención médica de las principales
complicaciones de la diabetes representó el mayor porcentaje (87 %) de los costos directos.
Por su parte, los costos indirectos de la diabetes tipo 2 en México se estimaron en $183,364.49
millones de pesos. En este sentido, la pérdida económica por muerte prematura representó
la mayor parte de la carga de los costos indirectos (72.5 %).
Diagrama 1.
Carga económica de la diabetes mellitus en México
(Millones de pesos de 2013 y porcentaje del PIB)
Carga económica de la DM2
$362,859.82 ( 2.25 % del PIB)
30
Costos directos
Costos indirectos
Gasto de atención
médica desde la
perspectiva de las
instituciones públicas
de salud y de los hogares.
87 % representa el costo de
las complicaciones
Pérdida de ingresos
y de productividad por
muerte prematura y
discapacidad desde
la perspectiva de los
hogares, de la seguridad
social y de los
empleadores
$179,495.33
(1.11 % del PIB)
$183,364.49
(1.14 % del PIB)
El estudio de Funsalud estima una carga de la enfermedad de 2.6 veces mayor a la
carga estimada por el IMCO. Si bien existe gran variabilidad en las estimaciones entre
ambas organizaciones es importante notar la magnitud del problema, por lo que debe ser
contrarrestada con acciones de prevención, diagnóstico y atención costo-efectivas.41
Tabla 5. Comparación de estudios de costo por diabtes mellitus
ITEM
Funsalud
(Mdp)
IMCO(Mdd) TdC 18
MXN/DLS
Costos directos
179,495.33
61,780.76
Costos indirectos
183,364.49
77,481.24
Costos totales
362,859.82
139,262.01
Elaboración propia con
datos de IMCO42 y FunSalud43
Cabe destacar que el impacto económico va más allá del interés de las instituciones de salud
y seguridad social; también de los empleadores. De acuerdo al estudio, los costos asociados
al ausentismo o la invalidez son significativos y reducir la carga incide positivamente en la
productividad laboral. En este sentido, Fundalud concluye que “la pérdida de ingresos y el
deterioro del desempeño laboral derivado de la diabetes adquiere la misma relevancia que
otros temas centrales para promover un mejor desempeño económico como son el empleo
y la productividad, la educación y la seguridad nacional.”
41.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
42.- IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de:
http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
43 .-Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
31
VI. TRATAMIENTO Y CONTROL
La diabetes debe recibir un tratamiento
integral, adecuado, seguro y en forma, ya
que se trata de un padecimiento que afecta
varias funciones del organismo y puede
generar consecuencias negativas para
la salud de quien la padece. Es necesario
valorar y garantizar el tratamiento médico,
y complementarlo con una valoración
nutricional, así como revisiones médicas
frecuentes con diferentes especialistas a
fin de llevar un control adecuado y evitar a
toda costa las complicaciones asociadas.
El apego del paciente al tratamiento es
fundamental y el personal médico debe
motivar, además de educar al mismo para la
adherencia al mismo y el pleno conocimiento
de su enfermedad.
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria de Diabetes Mellitus Tipo 2
de la Secretaría de Salud, reportó que
los principales tratamientos utilizados
en pacientes con diabetes fueron: oral
combinado (27.9 %), sulfonilureas (18.3 %) e
insulinas (16.6 %). El 5.6 % de los pacientes
hospitalizados presentaron complicaciones,
siendo neumonía, la principal; 25.7 % de los
casos de diabetes reportaron algún tipo de
discapacidad motora o disminución en la
agudeza visual.44
De acuerdo con la ENSANUT 2012, del
total de las personas diagnosticadas con
diabetes, 14.2% dijo no haber acudido al
médico para su control en el último año y de
estos, 27.5 % no cuentan con protección en
salud, 13 % pertenecen al Seguro Popular,
11 % a la seguridad social y 4 % cuentan con
seguro privado.
De los pacientes
con diabetes,
47.3 % reportan visión
disminuida,
38 % neuropatía,
13.9 % daños en la retina,
2 % amputaciones,
1.4 % diálisis y
2.8 % infartos
44.- Secretaría de Salud. (2013). Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Trimestre-2013.
Recuperado de: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf
32
Otros datos de la ENSANUT 2012 señalan
que 47 % de las personas diagnosticadas
con diabetes ya han recibido un diagnóstico
de hipertensión; lo que indica que 4.3 %
de la población en México, mayor de 20
años, padece diabetes e hipertensión.
Asimismo, de las personas diagnosticadas
con diabetes, la mayoría presenta algún
grado o tipo de complicación derivada del
mal control de la enfermedad; 47.3 % reportó
visión disminuida, 38 % neuropatía, 13.9 %
daños en la retina, 2 % amputaciones, 1.4 %
diálisis y 2.8 % infartos.45
El tratamiento médico de la diabetes debe
incluir tanto un manejo farmacológico
(administración de medicamentos que
ayudan a controlar los niveles de glucosa, o
incluso de insulina), así como el tratamiento
no farmacológico (basado principalmente en
el apego a estilos de vida y de alimentación
saludables). Lamentablemente, en México
carecemos de un seguimiento apegado
a la normatividad y recomendaciones
internacionales, lo que dificulta el adecuado
control de la enfermedad, así como una falta
de seguimiento del tratamiento por parte de
los profesionales de la salud y una falta de
adherencia al mismo por parte del paciente.
En México carecemos de
un seguimiento apegado
a la normatividad
y recomendaciones
internacionales, lo que
dificulta el adecuado
control de la enfermedad
45.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT.
Recuperado de: http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
33
A pesar de que México cuenta con una Estrategia Nacional para el control de la diabetes, la
cual establece indicadores para el control glucémico, no se acompaña de recursos para que
las instituciones de salud puedan garantizar las pruebas de HbA1C a todos los pacientes
en seguimiento, tampoco se establece la periodicidad adecuada para la realización de esta
prueba (3 meses), de acuerdo con la NOM.
a. MEDIDAS PARA EL CONTROL
DE LAS COMPLICACIONES
MICRO Y MACROVASCULARES
CONTROL GLUCÉMICO:
Como ya se ha mencionado, la hiperglucemia Las metas de control deben ser dictadas
crónica es uno de los principales factores de por profesionales de la salud correctamente
daño en los diferentes tejidos.
capacitados para atender casos de diabetes,
y los factores más importantes para determinar
La medición de la hemoglobina glucosilada dichas metas incluyen la edad, tiempo de
(HbA1c) es, hasta el momento, el instrumento evolución de la enfermedad (tiempo estimado
de medición de mayor eficacia en la desde fecha de diagnóstico), presencia, o
no, de complicaciones microvasculares, y
evaluación del control glucémico.
gravedad de estas, en caso de ser positivas.
Es indispensable que sea solicitada por los
profesionales de la salud con regularidad
(cada 3 meses) para evaluar al paciente y
La Estrategia Nacional
recetar cualquier cambio en el tratamiento.
no acompaña recursos
Sólo en casos de pacientes que han recibido
educación para el control y han demostrado
para garantizar
presentar niveles estables por tiempo
pruebas de HbA1C
prologado se puede extender esta prueba;
46
a todas las instituciones,
sin embargo, no están exentos a realizarla.
y tampoco establece la
periodicidad adecuada
46.- Academia Nacional de Medicina (2015). Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila.
34
CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL
Y DISLIPIDEMIAS:
Se ha demostrado que la presencia de
otras comorbilidades relacionadas con el
síndrome metabólico (HTA y/o dislipidemias)
exacerba las complicaciones a nivel micro
y macrovascular. En el caso de la tensión
arterial por ejemplo, un control intensivo de
la misma puede reducir hasta un 37 % el
riesgo de complicaciones microvasculares.
En el caso de las dislipidemias, el aumento
del colesterol total, el colesterol LDL, y
triglicéridos incrementan el riesgo en la
gravedad de la retinopatía y la neuropatía
diabética.
TABAQUISMO:
El tabaquismo se relaciona con el deterioro del
control metabólico y de las complicaciones de
la diabetes. La suspensión del tabaco debe
ser considerado una prioridad en la atención
de los pacientes que viven con diabetes.
INDICACIONES PARA CUIDADO
DE LOS PIES:
Es fundamental dar indicaciones claras
y precisas sobre el cuidado de pies y uso
de calzado adecuado, así como revisiones
estandarizadas en cada consulta de rutina
para detectar factores de riesgo para el
desarrollo de pie diabético.
Estos descubrimientos muestran lo
indispensable que se torna la creación
de programas educativos dirigidos tanto
a pacientes como médicos, nutriólogos,
enfermeras y educadores en diabetes
sobre la importancia de establecer
controles y metas integrales con el fin
de evitar los tratamientos exclusivamente
“glucocéntricos”.
35
Tabla 5. Metas para el tratamiento y cuidado de la diabetes47
Tipo de revisión o cuidado
Metas de tratamiento
Glucemia en ayuno mg/dl
80-100
Glucemia posprandial mg/dl
80-180
HbA1c %
<7
Colesterol mg/dl
<200
Colesterol LDL
<100
Colesterol HDL
>40
Triglicéridos
<150
Presión arterial
<130/85
IMC
20 – 25
Suspensión de tabaquismo
Siempre
Búsqueda de depresión
Siempre
Revisión de pies
Idealmente en cada consulta/al
menos una vez al año
Revisión de cavidad bucal
Al menos, una vez al año
Revisión oftalmológica
Al menos, una vez al año
Medición de albuminuria
Anual
b. EJEMPLOS INTERNACIONALES DE CONTROL Y TRATAMIENTO
A fin de identificar aquellos países con un buen control de la diabetes, se tomó el incremento
o reducción en la mortalidad por cada 100,000 mil habitantes por diabetes. Si bien no existe
información rigurosa relacionando el control de la diabetes, el incremento o la reducción de
la mortalidad representa la mejor alerta disponible. Esto se debe a que la mortalidad por
diabetes es el único indicador que puede variar en respuesta a cambios de una política
adecuada de atención y control del paciente. Asimismo, la mortalidad es un indicador poco
47.- Academia Nacional de Medicina. 2015. Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila et all.
36
ambiguo, ya que es recopilado por todos los países contemplados y puede ser medido
fácilmente. Esto tiene el beneficio adicional de reducir la variabilidad de la información
recopilada entre países.
Para comparar los avances en el control de la diabetes mostrados en la Gráfica 8 se
representan las reducciones en mortalidad del año 2000 l 2013 como un número positivo,
reflejando un buen control de la diabetes. Por otra parte, los aumentos en mortalidad se
muestran como un número negativo, reflejando un mal control de la diabetes.
Gráfica 8. Control de la Diabetes: Reducción en la Mortalidad
2000 - 201348
En el periodo analizado, España obtuvo la más grande reducción en mortalidad (reducción
del 34.6 %), mientras que Paraguay ha tenido un grave incremento en la mortalidad por esta
enfermedad (61.4 %). Desafortunadamente, México se encuentra cerca del último lugar.
48.- Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016). WHO Mortality Database.
Recuperado de: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/
37
De los países seleccionados, México ocupa el penúltimo lugar en mortalidad por diabetes
en los países seleccionados.
La reducción en mortalidad por parte de algunos países indica que el control de la
diabetes es posible en un alto grado. Un aumento en mortalidad puede deberse
únicamente por los aumentos poblacionales normales, no obstante, la reducción en
defunciones sin ningún ajuste por crecimiento poblacional, indica que se han tomado
medidas para controlar este padecimiento.
Ante la grave situación de la diabetes en el mundo, los países enlistados en la Gráfica 8, han
implementado regulaciones o programas para combatir, prevenir, atender y controlar este
padecimiento. A continuación, se presenta un cuadro (Tabla 6.) con las acciones que se
han llevado a cabo en los países seleccionados en el control de la diabetes. Cabe destacar
que la tabla no intenta demostrar que los porcentajes allí presentados son resultado de las
políticas identificadas. A pesar de ello, se incluyen a fin de registrar el progreso que ha
tenido cada país en el control de la diabetes.
Ante la grave situación de la diabetes en el mundo, los países enlistados en la Gráfica 8,
han implementado regulaciones o programas para combatir, prevenir, atender y controlar
este padecimiento. En seguida se presenta un cuadro (Tabla 6.) con las acciones que se
han llevado a cabo en los países seleccionados en el control de la diabetes. Cabe destacar
que la tabla no intenta demostrar que los porcentajes allí presentados son resultado de las
políticas identificadas. A pesar de ello, se incluyen a fin de registrar el progreso que ha
tenido cada país en el control de la diabetes.
38
Tabla 6. Experiencia y Acciones de Internacionales
para el control de la diabetes.
*El indicador no refleja necesariamente un resultado de las políticas aquí identificadas.
Posición
1
2
País
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
España
• La Estrategia en Diabetes del Sistema
Nacional de Salud se recomiendan niveles
de HbA1c menores a 7 %,individualizando los
objetivos y siendo menos estrictos para para
pacientes mayores de 70 años con enfermedad
cardiovascular conocida y diabetes mellitus
de larga evolución que requieren estrategias
complejas de tratamiento49
Colombia
•Por acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, se incluye en el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado el servicio de
examen de HbA1c como una medida para la
atención de pacientes con Diabetes Mellitus
Tipo 250
•No existe una norma que reglamente
específicamente el tratamiento y prevención de
la diabetes, aunque sí han existido proyectos
de ley en la última década para establecer una
Control de
Diabetes
(mortalidad)
Reducción
de mortalidad
34.6 %
Reducción
de mortalidad
31.3 %
49.- Ministerio de Sanidad, Servicios Social e Igualdad, Gobierno de España, Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud,
Madrid, 2012, p. 51.
50.- Organización Panamericana de la Salud, OMS, Recopilación de normas de prevención y control de enfermedades crónicas en América Latina: Obesidad, Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares, Washington, D.C., 2009, p.77.
39
Posición
País
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
Control de
Diabetes
(mortalidad)
•La guía de práctica clínica estipula que el
control glucémico estricto debe ser un objetivo
clave del tratamiento para reducir el desarrollo
y progresión de complicaciones crónicas de la
Diabetes Mellitus Tipo 251
3
4
•En 2013, el Congreso de Argentina aprobó
Argentina la Ley No. 26.914, la cual hace responsable al
Ministerio de Salud de llevar el control estadístico
de los casos de diabetes, la planificación
de acciones concretas e investigación.
Adicionalmente, tiene la obligación de garantizar
la producción, distribución y dispensación de
los medicamentos y reactivos de diagnóstico
para el autocontrol52
Reino
Unido
29.3 %
•En 2001, en Inglaterra, entró en vigor el
Marco del Servicio Nacional de Diabetes,
un conjunto de normas nacionales
encaminadas a desarrollar un servicio
centrado en el paciente con diabetes,
con el objetivo de mejorar su salud, elevar
la calidad de los servicios y reducir la
Reducción
desigualdad. Asimismo, en 2011 se creó
de mortalidad
la Norma de Calidad para la Diabetes53
•En Escocia se puso en marcha en 2010
el Diabetes Action Plan, el cual también
pretende promover que pacientes con
diabetes alcancen niveles adecuados de
control glucémico, pero, al igual que en el
ejemplo anterior, no se encuentra un objetivo
o meta específica para lograr esto54
40
Reducción
de mortalidad
51.- Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, Guía de Práctica Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 para el primer nivel de atención, Buenos Aires, 2008, p. 75.
52.-Congreso de la Nación. (27 de diciembre de 2013). Ley Nº 26.914 - Salud Pública. Recuperado de:
http://www.revistarap.com.ar/Derecho/regulacion_servicios_publicos/salud_publica/1PUB0041100115000.html
53.- NHS. (2001). Standards for diabetes care. National service frameworks and strategies. Recuperado de:
http://www.nhs.uk/NHSEngland/NSF/Pages/Diabetes.aspx
54.-The Scottish Government, Diabetes Action Plan 2010 Quality Care For Diabetes In Scotland, Edinburgh, 2010, p.18.
27.3 %
Posición
5
País
Estados
Unidos
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
•Se cuenta con el Programa Nacional de
Prevención en Diabetes, mismo que busca
que personas con prediabetes participen
en los programas de cambio de estilo de
vida para disminuir su riesgo de padecer
DM2 y mejorar su salud en general
•Ha utilizado el método de control por etapas
de la diabetes por medio de una serie de
instituciones clínicas en todo el país, de
esta manera se han documentado grandes
mejoras de control de glucosa en sangre al
medirse mediante los niveles de HbA1c55
Control de
Diabetes
(mortalidad)
Reducción
de mortalidad
15.2 %
•La estrategia nacional de salud propone
mejorar el control de los pacientes diabéticos
ampliando la cobertura de los exámenes
clínicos de laboratorio, específicamente el de
HbA1c56
6
Chile
•No se detectan normas específicas que se
Reducción
dediquen a atender este padecimiento. No de mortalidad
obstante, el Ministerio de Salud sí cuenta con
guías de práctica clínica para el tratamiento
de la enfermedad
7.6 %
•La diabetes está incorporada como uno de
los problemas de salud y garantías explícitas
en salud del país
55.- S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, op., cit., p. 12.
56.- Gobierno de Chile, Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011 – 2020.
41
Posición
País
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
Control de
Diabetes
(mortalidad)
• En el Plan de Acciones Estratégicas Para
el Enfrentamiento de las Enfermedades
Crónicas no Transmisibles, no se encuentra
alguna medida de control relacionada a la
prueba de la hemoglobina glucosilada
7
Brasil
• A pesar de ello, las mejoras en las revisiones,
el aumento de confianza en terapias
basadas en la insulina, el uso de equipos
multidisciplinarios y el énfasis que se ha
hecho en la educación del padecimiento, han
dado como resultado un importante avance
en los niveles de HbA1c 57
Reducción
de mortalidad
4.4 %
•La Ley No.11.347 señala que los
materiales y medicamentos para la
aplicación y control de la glucemia de
los pacientes con diabetes deberán ser
gratuitos, siempre que se encuentran
inscritos dentro de los programas de
educación para los diabéticos58
•Se cuenta con la Australian National
Diabetes Strategy 2016 - 2020, misma
que considera como medidas potenciales
de progreso el que se alcancen niveles
adecuados de HbA1c, sin necesariamente
hacer énfasis en objetivos o metas
concretas a cumplir.59
8
42
Australia
•Desde 2011 inicia la implementación
del Esquema Nacional de Servicios en
Diabetes, que tiene como objetivos disminuir
la morbilidad y la mortalidad prematura por
diabetes, reducir la frecuencia y severidad
de las complicaciones agudas-crónicas
y mejorar la calidad de la vida de las
personas.60
Reducción
de mortalidad
4.0%
57.-S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, Diabetes Voice, Octubre
2003, Volumen 48, Número 3, pp. 10-13.
58.-Congreso Nacional de Brasil. (27 de septiembre de 2006). Ley No. 11347. Recuperado de: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/2006/11347.htm
59.-Australian Government, Department of Health, Australian National Diabetes Strategy 2016-2020, Canberra, 2015, p. 14, 15, 17, 20.
60.-Gobierno de Australia. (2011). Diabetes Care Project. Recuperado de:
http://www.yourhealth.gov.au/internet/yourhealth/publishing.nsf/Content/factsheet-gp-02#.U5IH1HKwauJ
Posición
País
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
Control de
Diabetes
(mortalidad)
•Se comenzó el desarrollo de un programa
de educación diabética en todo el país desde
hace más de 30 años. Como resultado de
este programa, los profesionales sanitarios han
mejorado su entendimiento, conocimiento y
habilidades para impartir atención y educación
sobre el padecimiento
9
Cuba
•Se identifica que un gran reto para este país
es la introducción de una normativa nacional de
atención al paciente61
Aumento en
mortalidad
9.5 %
•Desde el año 2000 se lleva a cabo el
Programa Nacional de Diabetes, que tiene
como objetivos disminuir la morbilidad y la
mortalidad prematura por diabetes; reducir la
frecuencia y severidad de las complicaciones
agudas y crónicas de la diabetes, así como
mejorar la calidad de la vida de las personas
con diabetes62
10
Ecuador
• En 2004 entró en vigor la Ley No. 2004-32
o “Ley de Prevención, Protección y Atención
Integral de las Personas que Padecen
Diabetes”, la cual, contempla que el Estado
ecuatoriano garantice a todas las personas
la protección, prevención diagnóstico,
tratamiento de diabetes y el control de las
complicaciones de esta enfermedad
•Se creó el Instituto Nacional de
Diabetología que tiene como funciones:
el diseñar las políticas de prevención,
detección y lucha contra la diabetes, en
coordinación con el Ministerio de Salud
Pública63
Aumento en
mortalidad
15.3 %
61.-García, Rosario & Suárez, Rolando, IDF, Educación diabética terapéutica: la experiencia cuban, Diabetes Voice. Septiembre 2005, Volumen
50.- Número 3, pp. 15-17.
62.-Comisión de Salud. (2011). Programa Nacional de Diabetes. Recuperado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/programa__nacional_de_diabetes.pdf
63.-Congreso Nacional de Ecuador. (2004). Ley No. 2004-32. Recuperado de: http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2012/05/LEY-DE-PREVENCION-PROTECCION-Y-ATENCION-INTEGRAL-DE-LAS-.pdf
43
Posición
11
País
Experiencia y acciones
de política pública
Internacional
México
• Se cuenta con la Estrategia Nacional para
la Prevención y Control del Sobrepeso la
Obesidad y la Diabetes, que estipula la
creación de indicadores para prevenir la
diabetes a nivel nacional, principalmente
por vía del mejoramiento de hábitos
alimenticios y ejercicio
Control de
Diabetes
(mortalidad)
Aumento en
mortalidad
17.0 %
•En respuesta a la alta tasa de mortalidad
Paraguay estableció dentro de sus estrategias
nacionales la meta de aumentar el porcentaje
de personas con diabetes en control de un
20 % a 60 % para el año 2024 por medio de
la prueba de HbA1c realizada a través de un
aparato portátil de manera gratuita64
12
Paraguay
• En 2002, con la aprobación de la Ley No.
2035/2002 de Diabetes, se creó el Programa
Nacional de Diabetes y el Registro Nacional
de Diabetes, contemplando la elaboración
de un informe periódico de la situación de la
diabetes en el país. En el Programa, se prevé
la provisión de insulina y elementos necesarios
de forma gratuita a las personas de escasos
recursos, con diabetes; contempla incluir
programas de educación escolar acerca de
nutrición y diabetes; menciona que la diabetes
no será causa de discriminación en ningún
ámbito65
Aumento en
mortalidad
61.4 %
64.- Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Plan Nacional de Acción para la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, Asunción, 2014, p. 30.
65.- Congreso de la Nación Paraguaya. (2002). Ley Nº 2035/2002.
Recuperado de :http://paraguay.justia.com/nacionales/leyes/de-diabetes/gdoc/
44
c. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES PARA EL BUEN
CONTROL
La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) emitió la serie más
reciente de directrices para el cuidado médico de la diabetes en 2015, con la intención
de proveer herramientas y metas para el tratamiento y el buen control de la enfermedad.
Algunas de sus recomendaciones incluyen:66
Educación para el autocuidado:
• Las personas que viven con diabetes deben recibir educación para el autocuidado
y autocontrol de los niveles de glucosa
• Se deben considerar y abordar cuestiones psicosociales como el bienestar emocional,
el apoyo psicológico, la información sobre los beneficios a la salud y ahorro de costos,
entre otros
• No existen patrones únicos o universales de alimentación o de actividad física para
las personas con diabetes, por lo que cada paciente es único y debe recibir un plan
de alimentación y actividad física individualizado con respecto a sus necesidades.
Metas para el control de la glucosa en sangre:
• Reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) a 7 % o menos, lo que ha demostrado
disminuir complicaciones microvasculares relacionadas
• Promover e incentivar el automonitoreo de la glucosa de manera diaria por parte
de los pacientes
• Aquellos pacientes que requieren de múltiples dosis de insulina o en terapia con bomba
de insulina, deben realizar automonitoreo en los niveles de glucosa antes de cada comida,
en ocasiones posprandial, antes de dormir, después de realizar ejercicio, ante la sospecha de hipoglucemia y después de tratar niveles bajos de glucosa
(para confirmar niveles normales).
• Realizar la prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de manera constante, lo que permite detectar necesidades de cambio en el tratamiento de manera oportuna
a) Al menos dos veces al año en pacientes con control glucémico estable
o alcanzando metas de tratamiento
b) De manera trimestral en pacientes cuya terapia ha cambiado o quienes no
están cumpliendo con sus objetivos glucémicos (en control).
66.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015.
45
Tratamiento farmacológico:
Recomendaciones para diabetes tipo 1:
• Uso de múltiples dosis de insulina (de 3 a 4 inyecciones por día de insulina basal y prandial o bomba de infusión subcutánea).
• Empatar uso de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa
prealimentos, y anticipado a la realización de actividad física
Recomendaciones en diabetes tipo 2:
• La metformina, a menos de ser contraindicada o mal tolerada, es el agente farmacológico inicial para el tratamiento de diabetes tipo 2
• En pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada, sin evolución, y niveles
marcadamente elevados de glucosa y/o HbA1c, considerar iniciar con terapia
de insulina (sin o con agentes farmacológicos adicionales)
• Emplear un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección
de fármacos, considerando la eficacia, costos, los efectos secundarios
potenciales, el peso, comorbilidades, riesgos de hipoglucemia y preferencias
del paciente
• Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, se debe recomendar
la terapia con insulina para pacientes con mayor tiempo viviendo la enfermedad.
Esto no necesariamente significa que el uso de insulina se deba a un mal autocuidado
64.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015.
46
d. PREVENCIÓN COSTO EFECTIVA
Uno de los análisis de costo efectividad
en la prevención más completos es el
estudio desarrollado por Herman et al.
que establece que las intervenciones
integrales en el estilo de vida (alimentación,
automonitoreo, actividad física) pueden
incrementar la expectativa hasta en 5
años, reducir la incidencia de ceguera
en 39 %, enfermedades renales en 38 %,
amputaciones en 35 %, enfermedades
vasculares y coronarias hasta 9 %.67
La conclusión de este análisis de costo
efectividad señala que las intervenciones en
el estilo de vida y con medicación adecuada
con metformina son eficaces y costo
efectivas, visto desde las perspectiva de las
políticas de prevención de la diabetes tipo 2.
e. POLÍTICAS COSTO-EFICACES
Una gran proporción de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 no tienen sus
niveles de glucosa, lípidos, ni tensión
arterial bajo control. Esto propicia la
aparición de complicaciones y, por lo tanto,
un mayor costo de la atención médica
necesaria. El Plan de Acción 2013 - 2020
Global para la Prevención y el Control
de las Enfermedades no Transmisibles,
elaborado por la Organización Mundial de
la Salud, ofrece una lista de opciones de
política pública para disminuir el impacto
de estas enfermedades a través de
medidas que considera costo-eficaces,
para reducir el impacto de la diabetes
y las enfermedades cardiovasculares
asociadas.68
El documento identifica propuestas adaptables
a los diferentes sistemas de salud, entre los
que se encuentran, 1) mayor legislación,
2) integración de un sistema nacional de
informática en salud, 3) fortalecimiento de los
sistemas de vigilancia epidemiológica y
4) la asignación de presupuesto que garantice
la ejecución de los diferentes programas.
Cómo se comenta en el documento de
Acciones para Enfrentar la Diabetes, en
2010 se evaluó la implementación de las
acciones propuestas hechas por la OMS en
23 naciones de ingresos medios y bajos con
altas tasas de mortalidad por enfermedades
crónicas no transmisibles.69,70
De acuerdo con la información entregada por
la Secretaría de Salud, México cuenta con
casi todas las herramientas necesarias para
implementar las acciones recomendadas por
la OMS, ya que se cuenta con una Dirección
General de Epidemiología, el Sistema
Nacional de Información en Salud, el Centro
Nacional de Programas Preventivos y Control
de Enfermedades, así como las Encuestas
Nacionales de Salud que permiten responder
a cada una de las propuestas hechas por la
Organización Mundial de la Salud.
67.- Herman WH et al. (2005). Diabetes prevention program research group.
The cost effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose intolerance.
Ann Intern Med.
68.- Organización Mundial de la Salud (2013). Proyecto de Revisado - Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de las En
fermedades No-Transmisibles 2013-2020. Recuperado de:
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/15032013_updated_revised_draft_action_plan_spanish.pdf
69.- Alwan A, MacLean DR, Riley LM, Tursan d’Espaignet E, Mathers CD, Stevens GA, et al. Monitoring and surveillance of chronic non-communi cable diseases progress and capacity in high-burden countries, Lancet. 2010; 376:1861-8.
70.- Aguilar A. C et al . Cap 15: Los sistemas de Salud en la Prevención y Control de la Diabetes. Acciones para Enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 393-453
47
Adicionalmente, el primer paso para la atención
La multifarmacoterapia
de la diabetes tipo 2 es generar cambios en
el estilo de vida del paciente. Sin embargo,
es la recomendación
debe reconocerse que estos cambios no son
de atención más
suficientes para mantener las metas de control,
principalmente debido a cambios importantes en
costo-eficaz de la diabetes
el peso del paciente, la naturaleza progresiva de
de acuerdo a la OMS
la diabetes o una combinación de estos factores.
Por ello, es necesario contar con políticas y
programas de atención médica eficientes en el la insulinización en la farmacia comunitaria.
uso de sus recursos.
El objetivo del estudio fue medir la costoefectividad de la prescripción de insulinas como
Entre las tareas mencionadas en el documento método de mantener el control de la diabetes,
de la OMS, destacan las acciones en y encontró que la oportuna prescripción de
materia de atención de la diabetes como insulinas es costo-efectiva, de manera que
la multifarmacoterapia (para el control de la iniciar la insulinización del paciente un año
glucemia y de la hipertensión mediante un previo a la práctica común, generaba un ahorro
enfoque en el riesgo total). La multifarmacoterapia comparativo de $805 dólares canadienses y un
representa la recomendación para la atención aumento en su calidad de vida.72
más costo-eficaz de la diabetes y el riesgo
cardiovascular, siempre que existan diversos Este tipo de estrategias de atención costoalgoritmos para la selección adecuada del efectivas deben considerarse entre el repertorio
tratamiento farmacológico.
de acciones para mantener en control la
diabetes. No obstante, en el acervo institucional
Cabe destacar que, de acuerdo al documento con el que cuenta México, aún no existe control
Acciones para Enfrentar a la Diabetes, la insulina adecuado de la diabetes en los pacientes
es el fármaco más efectivo para disminuir los mexicanos o información acertada y oportuna
niveles de glucosa , siempre que se utilicen de de la enfermedad y todavía hay mitos sobre el
manera eficiente y existan métodos preventivos uso de insulina.
primarios y secundarios costo-eficaces previos a
la insulinización.71
México cuenta con las herramientas adecuadas
para llevar a cabo una estrategia exitosa para el
En un estudio llevado a cabo en Alberta, Canadá, control de la diabetes costo-eficaz, pero se debe
se analizó el efecto de prescribir una intervención contar con la voluntad conjunta de médicos,
para el control glucémico de pacientes con pacientes, autoridades y el sistema nacional de
diabetes tipo 2 fuera de control, por vía de salud.
71.- Almenda P, García E, Aguilar C. Cap 8: Manejo Integral del Paciente con Diabetes Mellitus. Acciones para enfrentar la Diabetes:
Documento de Postura ANM, 2014:173.
72.- Brown, Stephen. et al. (2016), Economic analysis of insulin initiation by pharmacists in a Canadian setting:
The RxING study, Pharmacoeconomics, Volumen 149, Número 3.
48
VII. OBSTÁCULOS PARA EL ACCESO AL TRATAMIENTO ADECUADO
Y EL BUEN CONTROL
El mal control de la enfermedad favorece el desarrollo de complicaciones y enfermedades
asociadas, aunado a trastornos en la calidad de vida, muerte prematura e incremento en los
costos de atención y tasas de hospitalización. En este sentido, se identifican los siguientes
retos y obstáculos que enfrenta México son diversos:73
• Percepción inadecuada y desconocimiento del riesgo
para desarrollar diabetes y/o complicaciones asociadas
la enfermedad (educación)
• Insuficiencia de recursos económicos para cubrir
necesidades del tratamiento (farmacológico
y no farmacológico)
Nivel
paciente
• Falta de automonitoreo y adherencia al tratamiento
• Poco compromiso del paciente en su autocuidado
• El paciente no siempre es responsable de su tratamiento
farmacológico y no farmacológico
• Contexto familiar y ambiental no favorable
• Mitos sobre el uso de insulina
73.-Norma Oficial Mexicana (NOM) 015-SSA2-2010 “Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus”,
y Grupos de Enfoque realizados para la Fundación Mídete en febrero de 2015.
49
• Esfuerzos inconexos desde el gobierno para satisfacer
las necesidades en prevención, tratamiento y buen control
• Grandes diferencias en calidad de servicios entre las
diferentes instituciones de seguridad social, así como dentro
de las mismas
• Seguimiento no efectivo de los pacientes
y su avance (control)
• Falta de tratamientos personalizados o realizados por la etapa
de la enfermedad, normalmente son generales y genéricos
• Necesario fortalecer la detección efectiva de factores de
riesgo en primer nivel de contacto (detección oportuna)
Nivel
institucional
(Estado, sistema
de salud)
• Falta de capacitación en primer nivel de contacto para los
profesionales de la salud y el equipo médico (enfermeras,
y otros)
• Atención centralizada en el médico, no es interdisciplinaria
• Falta de acceso y abasto de análisis clínicos para control
(ej. Hb1Ac, retino, y otros), así como de insumos necesarios
para el paciente (automonitoreo, medicamentos orales
e insulinas)
• Insuficiencia de recursos para satisfacer la gran demanda
de servicios de atención y control
• Escasa supervisión de los servicios de salud y el avance
de los tratamientos para alcanzar la adherencia terapéutica
• Existen grandes deficiencias en la vigilancia epidemiológica
(complicaciones y factores de riesgo), así como la falta de un
expediente clínico nacional, electrónico y completo
50
VIII. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD
CIVIL PARA GARANTIZAR EL CONTROL
DE LA DIABETES
Para garantizar el buen control de la diabetes en México es necesario fortalecer el sentido
de la corresponsabilidad en todas las acciones, programas y políticas encaminadas a
la diabetes. Es decir, se debe garantizar rectoría del Estado y seguimiento de acciones
desarrolladas, así como la participación de todos los sectores (pacientes, sociedad civil,
sector salud y Estado).
NIVEL PACIENTE:
• Aumentar la educación/información para la población en general
• Promover la adherencia al tratamiento (obligaciones del paciente)
• Compromiso establecido en su autocuidado, para ello es necesario contar
con profesionales médicos correctamente capacitados para empoderar a los pacientes
• Adherencia al tratamiento e información para la correcta fármaco-vigilancia
• Mejorar el contexto familiar y ambiental no favorable, en aras de disminuir los
comportamientos, estilos de vida y entornos nocivos para el estado de salud
• Promover y garantizar el empoderamiento de las personas que viven con diabetes
a través del reconocimiento de los derechos y las obligaciones del paciente
NIVEL INSTITUCIONAL (ESTADO/MÉDICO):
• Garantizar la realización cada 3 meses de la prueba de Hemoglobina Glucosilada (Hb1Ac)
dentro de los centros de salud públicos a los pacientes que viven con cualquier tipo de
diabetes. Emplearla como la prueba estándar y continúa de medición de control
de los pacientes
• Garantizar tratamientos personalizados, constantes y multidisciplinarios con intervenciones
educativas e integrales, seguimiento adecuado. Los tratamientos exitosos deben siempre
incluir componentes como dieta, actividad física, terapia conductual, monitoreo,
y medicamentos.
51
• Establecer un indicador, en el Sistema Nacional de Salud, que mida el porcentaje
de pacientes en control glucémico a través de la prueba Hemoglobina Glucosilada (HbA1c),
ligado a incentivos o reconocimientos
• Impulsar un programa nacional de control de la diabetes (medible, alcanzable y real),
que incluya el desarrollo de intervenciones costo efectivas que alcancen a grupos
vulnerables de la población, así como la asignación de presupuesto para el combate
a esta enfermedad y la prevención de sus complicaciones
• Garantizar el abasto y acceso continuo de insumos y pruebas clínicas relacionadas con
la diabetes, de manera individualizada, de acuerdo a la necesidad de cada paciente y su
estado de la enfermedad. Se debe asegurar el presupuesto adecuado y suficiente para la
protección del derecho a la salud
• Crear de manera efectiva el expediente clínico electrónico nacional de pacientes con
enfermedad crónica, especialmente de todos los tipos de diabetes, permitiendo conocer
el estado de la enfermedad, los medicamentos administrados, pruebas clínicas realizadas,
y otros
• Incluir los mecanismos de educación terapéutica de la diabetes para las acciones de
buen control de la enfermedad, incluyendo aquellas relacionadas con la capacitación
de personal médico y de primer nivel, concientización de población en general
y prevención
• Detección oportuna de factores de riesgo en primer nivel de contacto
• Diferenciación en los diferentes tipos de diabetes es fundamental
• Capacitación del personal médico en el primer nivel de contacto a nivel nacional, enfocada
en la detección temprana de factores de riesgo de la diabetes; especialmente en casos
de personas con sobrepeso y obesidad, adultos mayores,
y personas con enfermedades crónicas
• Generación de políticas públicas encaminadas al mejoramiento de los entornos saludables
basadas en la mejor evidencia científica disponible, libre de conflicto de interés,
y con mira en la salud pública 52
IX. CONCLUSIONES
La diabetes mellitus representa uno de los más grandes retos en salud
pública para México. A pesar de la gravedad del problema, no se han
observado políticas, programas o acciones de gran calado dirigidas a
mejorar los diferentes obstáculos para garantizar que las personas que
viven con diabetes tengan una buena calidad de vida.
Dentro del sistema de salud pública se hacen evidentes diferentes
fallas sistémicas y muy complejas que se deben abordar de manera
contundente y eficiente, haciendo el mejor uso de los recursos
limitados con los que cuenta. La falta de mecanismos útiles y simples
de detección oportuna de factores de riesgo relacionados y de la
propia enfermedad, la falta de protocolos integrales de tratamiento
integral y multidisciplinarios, así como la falta de acciones eficaces
de buen control de la enfermedad y de los niveles de médicos y
clínicos del paciente, representan los principales obstáculos para
garantizar el buen control de las personas que viven con diabetes,
independientemente del tipo.
Hablando de enfermedades crónicas y por lo tanto de diabetes, se
requiere un abordaje integral y con una mira de corresponsabilidad
entre todos los actores involucrados. El paciente juega un rol
fundamental en el buen control de su enfermedad, por lo que incluirlo
dentro de las acciones de diseño, implementación y evaluación de
las diferentes acciones para mejorar el acceso a tratamientos de
calidad, oportuno y en forma, debe ser una estrategia medular de
la política en salud.
53
Garantizar la calidad de vida de las personas que viven con una
enfermedad crónica como ésta debe ser el fin último de todos los
planes, programas, políticas, legislaciones y de cualquier acción
encaminada a mejorar las actividades de prevención (primaria,
secundaria y terciaria) y de tratamiento integral de la diabetes mellitus.
Involucrar al paciente y darle voz es estratégico, pero también debe
serlo el incluir a los médicos y al personal de salud que participa y
decide en el tratamiento y en el control del primero, así como debe
serlo sumar a las instituciones proveedoras de los servicios de salud
y al gobierno encargado de asignar los recursos para esta provisión.
La corresponsabilidad debe tener un objetivo estratégico, con dos
miras centrales. El objetivo es garantizar a todas costa el acceso de
tratamientos de calidad y oportunos que incentiven el buen control
de la diabetes. Las dos miras centrales son, por una parte, retrasar
las costosas complicaciones (tanto a nivel persona, como familiar e
institucional), y por la otra parte, evitar la discapacidad o la muerte
prematura del paciente.
Lic. Luis Manuel Encarnación Cruz
Director, Fundación Mídete A.C.
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Este documento se realizó con el apoyo,
sin restricciones ni condiciones de Eli Lilly y Compañía de México.
PP-MG-MX-0072
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