Download Función binocular en pacientes con monovisión

Función
binocular
pseudofáquica
en
pacientes
con
monovisión
Autores:
Ito M, Shimizu K, Niida T, Amano R, Ishikawa H.
Objetivo:
El objetivo del presente trabajo (retrospectivo comparativo) fue estudiar la relación
entre la desviación ocular, la estereopsis y la fusión en pacientes con exoforia
sometidos a monovisión pseudofáquica. La monovisión quirúrgica es un tipo de
anisometropía intencional en pacientes présbitas en los que se planea una
pseudofaquia bilateral. Estudios previos observaron que los pacientes con exoforia
de cerca > 12 dioptrías prismáticas (DP) a los 2 años de la intervención
presentaban exotropía intermitente.
Resumen
El objetivo del presente trabajo (retrospectivo comparativo) fue estudiar la relación
entre la desviación ocular, la estereopsis y la fusión en pacientes con exoforia
sometidos a monovisión pseudofáquica. La monovisión quirúrgica es un tipo de
anisometropía intencional en pacientes présbitas en los que se planea una
pseudofaquia
bilateral.
Estudios previos observaron que los pacientes con exoforia de cerca > 12 dioptrías
prismáticas (DP) a los 2 años de la intervención presentaban exotropía
intermitente. En pacientes con alteraciones de la fusión binocular, la monovisión
puede desencadenar diplopía y/o estrabismo. Por tanto, antes de programar una
monovisión quirúrgica en pacientes que desean visión próxima y lejana sin gafas (y
que no sean candidatos al implante de lentes multifocales), se debe considerar el
riesgo de inducir diplopía y/o estrabismo antes de la intervención. Son pocos los
estudios que han determinado la motilidad y la presencia de fusión y estereopsis en
pacientes con monovisión pseudofáquica. Este estudio retrospectivo evaluó los
datos postoperatorios de pacientes a los 5 años de haberse sometido a cirugía de
cataratas bilateral con lente monofocal para la corrección de la visión de lejos en el
ojo dominante (determinado por la prueba del agujero en la tarjeta) (objetivo de
0,0 a +0,25 Dioptrías) y de la visión de cerca en el ojo no dominante (objetivo -2,0
± 0,5 Dioptrías). Se excluyeron del estudio pacientes con antecedentes de
estrabismo, ambliopía, patología retiniana, glaucoma, anomalías del disco óptico y
otras enfermedades que pudieran afectar a la función visual. Se incluyeron ojos con
exoforia sin desviación vertical. Para medir la dominancia ocular emplearon dos
retinómetros. Descartaron pacientes cuya profesión consistía en la conducción
nocturna o en trabajos de precisión en condiciones de baja iluminación. El
alineamiento motor se evaluó con la prueba de cover test alterno con prismas de
lejos y cerca con corrección. La estereopsis de cerca se midió con las pruebas de
Titmus y TNO. Se utilizó la prueba de los cuatro puntos de Worth como prueba
sensorial para determinar la binocularidad (fusión macular y extramacular). Las
amplitudes de fusión totales (convergencia + divergencia) se midieron con una
barra de prismas horizontales. Los pacientes fueron divididos en dos subgrupos en
función de la exoforia de cerca: ángulo pequeño (< 10 DP) y ángulo moderado (>
10 DP). A los cinco años de la cirugía no se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre los ángulos de exoforia antes o después de la cirugía. Se
observó una correlación positiva significativa entre el ángulo de exoforia de cerca
preoperatorio con corrección y la estereopsis de cerca postoperatoria sin corrección.
La mayor parte de los pacientes con una buena estereopsis postoperatoria tenían
exoforia de ángulo pequeño antes de la intervención. El 62,5% de los pacientes con
exoforia preoperatoria de ángulo moderado desarrollaron exotropía intermitente
tras la cirugía. En todos los pacientes se mantuvo la exoforia de lejos a lo largo de
los 5 años del estudio. Las diferencias entre las amplitudes de fusión preoperatoria
y postoperatoria no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos
grupos.
Comentario
Aunque más del 80% de los pacientes del estudio de monovisión pseudofáquica
refirieron estar satisfechos con los resultados, se observó una disminución relativa
de la estereopsis. La satisfacción de los pacientes aumentó a lo largo de los 5 años
del estudio. Una limitación de la monovisión es la disminución de la visión
binocular. En el presente estudio el 61,7% de los pacientes presentaron una
estereopsis de cerca normal empleando la prueba Titmus. El grado de estereopsis
alcanzado fue menor cuanto mayor fue el ángulo de exoforia de cerca. La
monovisión resulta en la proyección de dos imágenes diferentes en cada fóvea.
Dependiendo del grado de anisometropía inducido puede producirse un síndrome de
monofijación. Si se pierde la fusión foveal se produce un escotoma absoluto en la
fóvea del ojo que no fija. El síndrome de monofijación puede medirse por la
ausencia de fusión foveal sensorial. Cuando solo funciona una fóvea, la fusión y la
estereopsis son deficientes, aunque pueden existir parcialmente debido a que el
reflejo de fusión extrafoveal puede encontrarse operativo. En el caso de la
monovisión quirúrgica, que produce una borrosidad anisometrópica en un ojo, el
ojo que fija depende de la distancia a la que se encuentre el objeto que se mira.
Este patrón de visión puede producir un escotoma alternante en la fóvea del ojo
que no fija. En los pacientes con anisometropía sin estrabismo, la supresión
anisometrópica es más eficaz para pequeñas adiciones (< 1,25 Dioptrías) que para
adiciones mayores. La disminución de la estereopsis en los pacientes con
monovisión pseudofáquica con una exoforia de ángulo moderado puede
relacionarse con la monofijación sin estrabismo. Los autores observaron que los
pacientes con monovisión pseudofáquica con exoforia de ángulo moderado puede
que no sean capaces de mantener una visión binocular postoperatoria en el rango
normal y pueden presentar una monofijación parcial. La monovisión pseudofáquica
prolongada produce efectos importantes sobre la fusión sensorial. Los pacientes con
exoforia de ángulo moderado realizaban mal la prueba de Worth de 4 puntos con
mayor probabilidad que aquellos con exoforia de ángulo pequeño. Como causa de la
disminución de la estereopsis se deben tener en cuenta otros fenómenos. Estudios
previos han observado que con el paso de los años disminuye la adaptación a las
forias.
Conclusión
Los pacientes con monovisión quirúrgica que presentaban un ángulo de exoforia de
cerca menor de 10 DP alcanzaron una buena estereopsis y una fusión dentro del
rango normal. Sin embargo, los pacientes con un ángulo de exoforia de cerca
mayor de 10 DP presentaron una disminución de la estereopsis y ausencia de fusión
sensorial.
Antes de realizar una monovisión pseudofáquica se debe medir de modo
preoperatorio el grado de las forias y las amplitudes de fusión. Se debe
proporcionar a los pacientes información sobre los cambios postoperatorios en la
desviación ocular y en la estereopsis de cerca, ya que tras una cirugía de cataratas
los pacientes esperan disfrutar de una visión binocular cómoda. La cirugía de
catarata en un paciente con desviación ocular siempre es motivo de preocupación.
Aunque mejore la visión es posible que la situación del paciente empeore por la
aparición de diplopía. Recientemente se ha descrito la monovisión pseudofáquica
como una opción terapéutica para los pacientes con diversos tipos de diplopía. El
uso de la monovisión sigue siendo motivo de controversia, debido entre otras
razones, a las diferencias en los elementos implicados para disfrutar una visión
binocular única a pesar de la presencia o ausencia de función binocular tras la
cirugía.
Los resultados del presente estudio apoyan el concepto de que para lograr
resultados positivos con la monovisión pseudofáquica, entre los criterios de
inclusión se debe considerar el ángulo de exoforia preoperatoria. La práctica de
monovisión en pacientes con una exoforia de ángulo moderado se debe valorar
cuidadosamente, siendo excluidos para realizar esta técnica o bien previamente se
deberían
reducir
las
diferencias
en
la
refracción.
AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid
Bibliografía:
Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after
pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg 2009; 35:998–1002.
Ito M, Shimizu K, Iida Y, Amano R. Five-year clinical study of patients with
pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1440–1445.
Osher RH, Golnik KC, Barrett G, Shimizu K. Intentional extreme anisometropic
pseudophakic monovision: new approach to the cataract patient with longstanding
diplopia. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1346–1351.
Journal of Cataract & Refractive Surgery