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DESPUÉS DE LA EXTIRPACIÓN DE UN GRAN TUMOR Y DE CREAR UN AGUJERO, ¿QUÉ
HAGO?
Jolle Kirpensteijn, DVM, PhD, Diplomate ECVS & ACVS
Hill’s Pet Nutrition
400 SW 8th Avenue, Topeka, KS 66603, USA
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Las disecciones oncológicas mayores a menudo son necesarias en perros y gatos con tumores que han
crecido más allá del límite hasta el cual es posible extirpar con márgenes suficientes (2-3 cm). el tumor
que con mayor frecuencia precisa de una reconstrucción mayor de múltiples capas de tejido es el tumor
de pared torácica. Este tumor se utilizará como ejemplo en esta ponencia, pero también se hablará de
otras ubicaciones y técnicas de reconstrucción.
TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
Los tumores más frecuentes de la pared torácica son los tumores que derivan de la caja torácica. A
menudo se describe el osteosarcoma (OS) y el condrosarcoma, aunque tumores de otros tipos de tejidos
también pueden causar signos similares. Entre ellos, el fibrosarcoma y los mastocitomas deben incluirse
en el diagnóstico diferencial.
ANAMNESIS, SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los tumores de la pared torácica a menudo cursan como hinchazón visible aguda o crónica del lugar
afectado. El propietario a menudo indica un traumatismo menor y puede desencadenarse dolor con la
palpación.
DIAGNOSIS
El diagnóstico preliminar se realiza fácilmente mediante biopsia por aspiración con aguja fina y
radiografía regional. Las alteraciones radiográficas de la pared torácica ósea pueden consistir en un
patrón mixto de osteolysis y proliferación ósea, y cualquiera de ellas puede predominar. El diagnóstico
definitivo se establece mediante biopsia ósea e histología. La biopsia puede realizarse empleando una
aguja de biopsia Jamshidi o un trépano óseo Michele.
Otros métodos de diagnóstico pueden ser la escintigrafía, la TC o la RM. La escintigrafía no diferenciará
entre tumores benignos (no cancerosos) y malignos, y debe ir acompañada de radiografía de las
regiones más radiodensas. La TC y la RM pueden emplearse para estimar el alcance de la afectación
ósea y del tejido blando circundante y es un instrumento esencial para valorar la posibilidad de una
extirpación quirúrgica completa.
PRONÓSTICO
El pronóstica del osteosarcoma costal se describe como desfavorable en comparación con el de otros
tipos de tumor del mismo tipo en otra ubicación. Se ha descrito una mediana de tiempo de supervivencia
de 3-6 meses tras la extirpación quirúrgica del OS y de 12 meses tras la de CSA. Lo más probable es
que este mal pronóstico se deba a dificultades en la extirpación o a una metástasis temprana. Algunos
autores proponen una biopsia ósea antes de la extirpación quirúrgica del tumor porque la cirugía no está
aconsejada en caso de diagnosticar OS.
CIRUGÍA
Los tumores de la pared torácica deben extirparse con márgenes de 2-3 cm. Ello a menudo conduce a
una extirpación en bloque de la parte afectada de la pared torácica y de una o dos costillas normales.
Tras una extirpación en bloque es necesaria una reconstrucción de la pared torácica. Pueden eliminarse
grandes porciones de la pared torácica siempre que pueda reconstruirse una cobertura hermética. Los
materiales que pueden utilizarse para reconstruir la pared torácica son la malla de polipropileno, SIS,
colgajos de avance diafragmático o colgajos rotatorios de músculo. Casi nunca es necesario emplear
aloinjertos, stents quirúrgicos y/o placas de plásticos. Se emplea un tubo de toracostomía para evacuar
el aire y el líquido del tórax durante las primeras 24 horas tras la intervención. Se precisará un protocolo
de tratamiento intensivo del dolor para aplicar antes y después de la cirugía.
TÉCNICA
Se realiza una incisión en la piel que recubre el tumor y se retrae. Si es posible, se evita tocar los
músculos que recubren el tumor y que no estén invadidos (lo cual se habrá determinado mediante
TC/RM), con el fin de aprovecharlos durante el cierre. Se logra una entrada al tórax a través de un
espacio intercostal no afectado y el alcance del tumor se comprueba mediante palpación digital o
técnicas de toracoscopia. La incisión se prolonga hasta eliminar el tumor con márgenes de 2-3 cm
proximal y distalmente. Se realiza una intervención idéntica en el espacio intercostal contralateral al
tumor. Las costillas se seccionan proximal y distalmente al tumor torácico mediante una sierra costal. Las
arterias y venas que discurren por el lado caudal de la costilla se coagulan o suturan con material de
sutura absorbible 3-0. Tras diseccionar las adherencias al tumor, el tumor se extirpa y la cavidad torácica
se inspecciona a fondo para comprobar si presenta alguna anomalía. Se lleva a cabo el cierre de la
pared torácica tras instalar un tubo torácico de succión cerrada. Puede emplearse material artificial o
músculo para cerrar el defecto. Se obtiene un sellado hermético con capas de músculo u omento. El
tejido subcutáneo y la piel se cierran con las técnicas habituales.
INTERVENCIONES MÍNIMAMENTE INVASIVAS
Puede emplearse toracoscopia para evaluar otras zonas del tórax antes, durante o después de extirpar
el tumor. La toracoscopia también puede tener la ventaja de que permite llegar a lugares a los que
normalmente no se puede llegar sin realizar una incisión grande. La principal ventaja de la toracoscopia
es evitar una incisión de toracotomía grande. El tórax puede evaluarse a través de un abordaje lateral o
parasternal, en función de dónde se encuentre la lesión. Los instrumentos que se usan para la cirugía
toracoscópica son comparables a los de la laparoscopia. A menudo no es necesario insuflar el tórax, y
de hecho no es deseable por el aumento de presión que ello supone en los vasos principales y en el
corazón. Los trócares están hechos de material flexible y permiten mucha maniobrabilidad. Para las
intervenciones complicadas se emplean otras grapadoras endoscópicas, como en el caso de una
lobectomía pulmonar. La toracoscopia puede emplearse en múltiples intervenciones, como la
exploración, la biopsia, la pericardectomía, la fenestración de disco toracolumbar o la lobectomía. En
estos tipos de intervención, sobre todo se utiliza toracoscopia asistida por vídeo para evaluar si hay
metástasis en el otro lado del tórax. El cierre de los puertos de entrada se realiza con las técnicas
habituales.
Uso de colgajos cutáneos para cerrar las capas superficiales
Colgajo peninsular de patrón axial epigástrico superficial craneal (CSEAPF)
El CSEAPF se puede utilizar para cerrar heridas cutáneas esternales grandes tras una extirpación
tumoral o una herida. El colgajo contiene la arteria superficial craneal, que se sitúa en la zona
hipogástrica, caudal al borde ventral de la caja torácica. El colgajo puede incluir hasta cinco glándulas
mamarias, y por tanto también está recomendada la ovariohisterectomía. No obstante, si se incluyen
más de 3 glándulas mamarias puede necrosarse la punta. En los machos, la punta del colgajo debe ser
craneal al prepucio para poder cerrar la zona donante y minimizar la necrosis del colgajo. El colgajo
puede llevarse a cabo de forma peninsular o insular.
Colgajo miocutáneo del músculo cutáneo del tronco
En la región toracolumbar, se pueden crear dos colgajos miocutáneos grandes, el colgajo del músculo
cutáneo del tronco y el colgajo del músculo dorsal ancho. Ambos tienen un gran potencial debido a su
tamaño, a la facilidad de elevación, a la prescindibilidad y la versatilidad. Anteriormente se consideraba
que el músculo dorsal ancho debía incluirse en el colgajo para reducir la necrosis. Pero en un estudio de
M. M. Pavletic y cols. (1987) se comprobó la viabilidad de los colgajos miocutáneos, en los que se
(1)
comparan colgajos con y sin la inclusión del dorsal ancho . No se comprobó ninguna diferencia
clínicamente significativa en cuanto a la cantidad e necrosis o de supervivencia del colgajo entre ambos
tipos de colgajo. No obstante, el plexo subdérmico de la piel está estrechamente relacionado con el
músculo cutáneo del tronco, y por lo tanto es aconsejable dejar la conexión entre estas dos capas
intactas para preservar la circulación. Dado que es un colgajo más delgado, el colgajo del músculo
cutáneo del tronco del otro lado es más móvil y quirúrgicamente más fácil de realizar. Puede emplearse
para cerrar defectos de la región torácica y abdominal, así como heridas grandes más distales en la
extremidad. El colgajo del cutáneo del tronco está formado por tres capas: piel, grasa subcutánea y el
músculo cutáneo del tronco. Los puntos anatómicos de referencia para el colgajo del miocutáneo del
músculo cutáneo del tronco son los mismos que los del colgajo del dorsal ancho: el borde ventral del
acromion, el borde caudal del músculo tríceps, la cabeza de la 13ª costilla y el pliegue axilar. El borde
dorsal del colgajo se retira desde un punto ventral al acromion caudal al borde del tríceps, hacia la última
costilla. El borde ventral es paralelo al borde dorsal, empezando en el pliegue cutáneo del miembro
torácico.
Colgajo miocutáneo del músculo dorsal ancho
El colgajo del músculo dorsal ancho puede emplearse para cerrar defectos torácicos grandes, defectos
de la pared abdominal y heridas del codo. El grosor de este colgajo es muy útil en caso de falta de tejido
de granulación en una zona como la del codo. El músculo dorsal ancho es un músculo triangular plano
que recubre la mitad de la pared torácica lateral dorsal. Se origina en la fascia toracolumbar de las
apófisis espinosas torácica y lumbar y se inserta en las dos o tres últimas costillas. La aponeurosis del
dorsal ancho se inserta en la tuberosidad mayor del húmero. Las partes dorsal y ventral del músculo
reciben irrigación de la arteria toracodorsal y otras ramas de las arterias intercostales que emergen de la
pared torácica. Estas ramas también penetran en la superficie muscular hacia el músculo cutáneo del
tronco y la piel. La arteria más prominente es la rama que emerge del quinto espacio intercostal y que
entra en el músculo dorsal ancho. Esta arteria es responsable de gran parte de la perfusión de la parte
central del músculo. Los puntos anatómicos de referencia para el colgajo miocutáneo del músculo dorsal
ancho son el borde ventral del acromion, el borde caudal del tríceps, la cabeza de la 13ª costilla y el
pliegue cutáneo axilar.
BIBLIOGRAFÍA
Orton EC, McCracken T.O. Small Animal Thoracic surgery. Williams and Wilkins 1995.
Kirpensteijn J, van Zuilen C.D. Oncologic surgical emergencies. Vet Clin North Am Small Anim Pract
25;1:207-223
M.M. Pavletic. Skin flaps in reconstructive surgery. Plastic and reconstructive surgery, 1990 pp. 81-103
Cheryl S. Hedlund DVM, MSa, Wound Management Large Trunk Wounds. Veterinary Clinics of North
America: Small Animal Practice Volume 36, Issue 4, July 2006, Pages 847-872
Kirpensteijn J & Ter Haar G. Reconstructive Surgery and Wound Management, 2013, pp.153-83