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VI.
MARCO DE TEORICO.
La neumonía es una enfermedad infecciosa que cursa con inflamación del
parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un proceso febril
acompañado o no de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax con infiltrado
pulmonar. La definición de “adquirida en la comunidad “incluye a los niños no
ingresados en un hospital en los últimos siete días o ingresados por otro motivo, que
debutan antes de las 72 horas del ingreso.
Según los criterios de la OMS, la aparición de taquipnea, dificultad respiratoria y una
auscultación patológica (hipoventilación, crepitantes o soplo tubárico) sugiere
neumonía. (1)
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como aquella que afecta a
personas que conviven en la comunidad y no han sido hospitalizadas en los últimos
siete días, o bien la que se presenta en un paciente en las primeras 48 horas de su
ingreso en un centro hospitalario. La NAC es una infección común y potencialmente
grave que constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en la
infancia. En países en vías de desarrollo este proceso es tradicionalmente
responsable de la mayoría de las muertes en la infancia. Su atención consume
importantes recursos sanitarios, tanto en el medio hospitalario, como en el
extrahospitalario.
Su incidencia es difícil de conocer puesto que, en la mayoría de los casos, se trata
de un proceso benigno que puede ser tratado ambulatoriamente y no es de
declaración obligatoria.
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De acuerdo al Programa para el control de las infecciones respiratorias de los niños
menores de cinco años. (AIEPI) que trabaja en mejorar la calidad de vida de los
niños y niñas garantizando su bienestar, su crecimiento y su desarrollo integral. A
través del Programa de Atención Integral en Salud a la Niñez y en conjunto con el
AIEPI Comunitario como una metodología que optimiza una plataforma multisectorial
para la salud y nutrición de la niñez; con este enfoque, la Neumonía se diagnostica
en presencia de taquipnea, definida por 60 o más respiraciones por minuto en los
menores de dos meses, 50 o más respiraciones por minuto entre los 2 a 11 meses y
40 o más respiraciones por minuto en aquellos de entre 12 a 59 meses. Para
categorizar la gravedad de la neumonía, la aparición de retracción torácica,
somnolencia, convulsiones, quejido, desnutrición grave e intolerancia oral son
indicadores de hospitalización y antibioticoterapia parenteral. La neumonía puede ser
considerada una enfermedad tratable, en la cual es posible lograr la recuperación en
la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener un desenlace
fatal debido a la presencia de factores intrínsecos como desnutrición, patología de
base y menor edad.
El Ministerio de Salud Pública (MINSAL), en función de su rectoría, tiene como
compromiso reducir la mortalidad de la Niñez a través de lograr la reducción en la
letalidad de las principales enfermedades pediátricas, por lo cual se vuelve necesario
mejorar la atención hospitalaria de los niños y niñas salvadoreños a través de la
estandarización en el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades para
brindar calidad y equidad en la atención.
Se hace necesaria entonces la participación activa del personal encargado de la
atención directa de pacientes, en la asimilación y aplicación adecuada del
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tratamiento continuo, para lograr el manejo estandarizado de casos en el nivel
hospitalario nacional y de esta manera garantizar la calidad en la atención.
Todo este conocimiento disponible, deberá ser utilizado en la explicación y
comunicación hacia los padres y las madres de familia sobre la condición de salud de
sus hijos e hijas. Permitiéndole aclarar dudas y disipar temores; generando confianza
y credibilidad en el sistema de salud público del país.
Los objetivos de desarrollo del Milenio enmarcan el accionar de cada uno de los
países involucrados en la consecución de las metas trazadas. En lo referente a la
salud infantil se ha establecido la reducción de la mortalidad infantil en dos terceras
partes de los datos actuales, tomando en cuenta, que entre menor es el dato del
indicador alcanzado más difícil resulta disminuirlo, es necesario implementar nuevas
estrategias encaminadas a reforzar las ya existentes para potencializar los esfuerzos
en la consecución de dicha meta.
El plan estratégico quinquenal establece las acciones ministeriales tendientes a
lograr la consecución de las metas trazadas, por lo cual define entre otras, la
reducción de la letalidad de las principales enfermedades que afectan a la niñez.
Por tales razones se han formulado el tratamiento estandarizado de la Neumonía a
nivel hospitalario, como una estrategia para lograr la estandarización en el manejo de
casos, incorporando las mejores evidencias actuales necesarias para la atención
clínica con el objetivo de asegurar la calidad en la prestación de los servicios.
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1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1.1Estadísticas Nacionales
De acuerdo a los datos epidemiológicos nacionales Neumonía es la tercera causa de
muerte en los pacientes menores de 1 año y la primera causa de muerte en los
pacientes de 1 a 4 años en El Salvador. Por lo cual se constituye en un problema de
Salud Pública que amerita especial atención enfocada al manejo de casos.
1.2. Definición
El término neumonía adquirida en la comunidad puede ser definido clínicamente por
la presencia de signos y síntomas de neumonía, en un niño previamente sano,debido
a una infección del parénquima pulmonar que ha sido adquirida en el ámbito
extrahospitalario.
1.3 Etiología
Técnicamente resulta difícil aislar los agentes etiológicos causantes de Neumonía
por lo que el médico debe basar su sospecha etiológica utilizando los hallazgos
clínicos, hematológicos y radiológicos, relacionándolos con factores tales como la
edad.
La edad es un buen predictor de los patógenos causantes de neumonía. Los virus
son los agentes etiológicos más frecuentemente identificados en niños menores de
cinco años, siendo el Virus Sincitial Respiratorio el más común en los menores de
tres años.
En niños mayores, cuando sea coherente sospechar una etiología bacteriana,
Streptococcopneumoniae es la bacteria más comúnmente involucrada, seguido por
Micoplasmapneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Micoplasmapneumoniae y
Chlamydia pneumoniae se vuelven más frecuentes como agentes etiológicos en
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niños de edades escolares. Y son frecuentemente citados como los agentes
etiológicos más frecuentes en los niños mayores de 10 años.
1.4 Cuadro Clínico y Diagnóstico.
El médico debe considerar como factores predictores de neumonía en niños los
signos de dificultad respiratoria tales como: taquipnea, retracciones intercostales y
subcostales, estertores crepitantes y la disminución de los sonidos respiratorios.
El valor predictivo positivo de estos signos es mayor cuando el niño está febril, con
cianosis o cuando uno o más de estos signos están presentes.
El diagnóstico se establece fundamentalmente a través de la historia clínica y el
examen físico: fiebre, taquipnea, tirajes o retracciones, signos de consolidación
pulmonar a la palpación (expansión costal disminuida, incremento en la percepción
táctil del frémito vocal), percusión (matidez localizada) y a la auscultación (reducción
en la entrada de aire, estertores localizados, egofonía).
El diagnóstico de neumonía es poco probable ante la ausencia de dificultad
respiratoria, taquipnea, estertores crepitantes o disminución de ruidos respiratorios.
1.5 Taquipnea
La presencia de taquipnea posee un valor predictivo positivo de hasta un 70% para
neumonía confirmada por radiología en niños menores de 2 años de edad.
En los niños febriles la taquipnea es el signo clínico más útil para diferenciar entre
una infección respiratoria alta y neumonía.
El médico clínico debe utilizar los criterios clínicos para taquipnea establecidos por la
OMS, la medición debe hacerse durante un período completo de 60 segundos.
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Edad
Frecuencia Respiratoria Normal (rpm) Taquipnea
2 - 12 meses
25 - 40
50
1 - 5 años
20 - 30
40
Mayor de 5 años
15 – 25
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En un niño con retracciones pronunciadas u otros signos de falla o insuficiencia
respiratoria, la taquipnea puede no estar presente.
Características clínicas de pacientes con neumonía viral
• Lactantes y preescolares
• Sibilancias
• Usualmente, fiebre menor de 38.5º C
• Tirajes Intercostales
• Hiperinsuflación pulmonar
• Frecuencia respiratoria normal o aumentada
• Hallazgos radiográficos con hiperinsuflación y atelectasias
Características clínicas de pacientes con neumonía bacteriana
• Usualmente fiebre mayor de 38.5C
• Taquipnea
• Tirajes Intercostales
• Las sibilancias no son un signo frecuente de neumonía bacteriana (a excepción de
la causada por Micoplasmapneumoniae)
• Hallazgos clínicos y radiológicos de consolidación pulmonar.
Características clínicas de pacientes con neumonía por Micoplasma
• Escolares
• Tos, sibilancias
• Infiltrados intersticiales
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1.6 Evaluación de la Severidad
La severidad de la neumonía se deberá evaluar en base a la apariencia clínica y el
comportamiento del niño, incluyendo la evaluación del estado de conciencia y la
incapacidad para alimentarse adecuadamente.
La presencia de tirajes, retracciones subcostales y otras evidencias de incremento en
el esfuerzo respiratorio, aumentan la posibilidad de encontrarse frente a una
neumonía severa.
1.7 Complicaciones
• Atelectasia
• Derrame pleural
• Neumotórax
• Absceso pulmonar
• Neumatocele
• Bronquiectasia
• Derrame Pericárdico
• Miocarditis
• Septicemia
• Secreción inapropiada de hormona Antidiurética
1.8 Diagnóstico Diferencial
En el lactante menor:
• Bronquiolitis
• Crisis Asmática
• Septicemia
• Meningitis
En preescolares y escolares
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• Neumonía de etiología no infecciosa: por hidrocarburos, aspiración de contenido
gástrico y de lípidos.
• Apendicitis aguda.
1.9 Laboratorio.
Se deberá realizar un leucograma en el cual se deberá analizar el conteo de glóbulos
blancos y su diferencial. La probabilidad de una etiología bacteriana aumenta cuando
el conteo de glóbulos blancos es mayor de 15,000 GB/mm3 con neutrofilia,
especialmente si está asociado a fiebre de 39 grados centígrados o más.
El hemocultivo no se deberá tomar de rutina, si no solamente en los casos severos.
La proteína C Reactiva y la velocidad de eritrosedimentación no son lo
suficientemente específicas para ser recomendadas como exámenes de rutina.
1.10 Radiología.
La radiografía de tórax es importante pero no imprescindible en el diagnóstico de
neumonía.
En los niños con evidencia clínica de neumonía, la radiografía de tórax, debe ser
indicada cuando los hallazgos clínicos sean ambiguos, cuando se sospeche alguna
complicación como derrame pleural o cuando la neumonía presente una evolución
prolongada o presente inadecuada respuesta a los antibióticos.
Las radiografías de tórax deben ser consideradas en niños menores de 5 años de
edad con fiebre alta y leucograma elevado al no encontrar el origen de la fiebre.
La radiografía de tórax por sí sola no es útil para diferenciar la etiología de la
neumonía.
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La necesidad de indicar una radiografía de tórax se espera que sea inversamente
proporcional a la experiencia clínica en la auscultación del tórax.
1.11 Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumonía
• Desnutrición
• Bajo peso al nacer - Prematurez.
• Cardiopatía Congénita
• Anomalías complejas de las vías respiratorias
• Otras anomalías congénitas
• Displasia Broncopulmonar
• Fibrosis Quistica
• Inmunodeficiencias
• Enfermedades Crónicas
• Vacunación incompleta
• Factores externos: Humo de tabaco, humo de combustibles sólidos
1.12 Criterios de Ingreso
• Frecuencia respiratoria mayor de 70 resp/min en niños menores de 1 año y mayor
de 50 resp/min en niños mayores de 1 año.
• Signos de falla o insuficiencia respiratoria (cianosis, bradipnea, palidez, alteraciones
del sensorio).
• Todo niño menor de 6 meses con diagnóstico de Neumonía. (Por el riesgo de
apnea y paro cardiorrespiratorio)
• Pacientes con patologías de base como Displasia Broncopulmonar, desnutrición,
inmunodeficiencias o cardiopatías.
• Afectación general, aspecto tóxico.
• Intolerancia a la vía oral o rechazo significativo al alimento.
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• Signos de deshidratación.
• Saturación de oxígeno por debajo de 92%
• Evidencia clínica o radiológica de neumonía complicada.
• Mala respuesta luego de 48 horas de un tratamiento oral apropiado en caso de
haberlo indicado.
• Sospecha de incumplimiento terapéutico, por problemas sociales o económicos.
• Riesgo Social: inaccesibilidad geográfica, pobreza extrema, dificultad para la
comprensión o el cumplimiento de las indicaciones médicas
Apariencia tóxica puede considerarse con uno o más de los siguientes signos o
síntomas: irritabilidad, no fácilmente consolable, letárgico, con hiperventilación, piel
moteada, frecuencia respiratoria mayor de 60/min., quejumbroso, con hipoperfusión
tisular y/o apneas.
1.13Tratamiento
El objetivo a lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumonía es
garantizar la permeabilidad de la vía aérea, la efectiva respiración y una adecuada
circulación.
1.13.1 Oxigenoterapia
Los niños con saturación de oxigeno menor de 91% deben recibir oxigeno
suplementario a través de una cánula nasal, una campana cefálica o una mascarilla
facial con un flujo de 3-5 L/min para mantener una saturación entre 92 y 94%.
Se debe administrar oxigeno suplementario a todo paciente con diagnóstico de
neumonía que presente signos clínicos de falla o insuficiencia respiratoria.
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1.13.2 Aporte de líquidos
Los niños hospitalizados por neumonía deben mantenerse normohidratados, es
decir, reponer las deficits existentes y luego mantener un aporte de líquidos de
acuerdo a los requerimientos.
En los pacientes críticamente enfermos es importante hacer un monitoreo de
electrolitos.
1.13.3 Tratamiento de la Fiebre y el Dolor
Los niños con neumonía están por lo general con fiebre, pueden presentar dolor
incluyendo cefalea, dolor torácico, dolor abdominal referido y artralgias en la
neumonía por Micoplasma, puede encontrarse también otalgia por otitis asociada.
Ante estas situaciones debe utilizarse acetaminofén de 10 a 15 mg/ Kg/dosis cada 4
a 6 horas mientras dure la sintomatología.
1.13.4 Antibioticoterapia
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad pediátrica son de etiología
viral por lo que NO AMERITAN SER TRATADAS CON ANTIBIÓTICOS.
Edad
1 - 6 meses
6 meses a 4 años
5 a 9 años
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Tratamiento
No se recomienda manejo ambulatorio para este grupo etáreo
Amoxicilina oral (80 mg/kg/día en 3 dosis). Por 7 - 10 días
Amoxicilina oral (80 mg/kg/día en 3 dosis). Por 7 - 10 días
Eritromicina oral (30-40 mg/kg/día c/6 - 8 horas) por 7 - 10 días
TRATAMIENTO
DE
LA
NAC.
EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
SIN
CONSOLIDACIONSEGMENTARIA O LOBAR Y SIN DERRAME PLEURAL
Edad
1 - 3 meses
4 meses a
4 años
5 a 9 años
Tratamiento
Ampicilina IV (200 mg/kg/día en 4 dosis) + Gentamicina IV (7.5 mg/kg/día en 3 dosis)
por 10 a 14 días o Ampicilina IV (200 mg/kg/día en 4 dosis) + Cefotaxima IV (150
mg/kg/día en 3 dosis) de 10 a 14 días
Penicilina Sódica IV (200.000 Unidades/kg/día en 4 dosis) o Ampicilina IV (200
mg/kg/día en 4 dosis). Por 7 - 10 días Penicilina Sódica IV (200.000 Unidades/kg/día
en 4 dosis) Por 7 - 10 días
Sospecha de Micoplasma o Clamidia:
Eritromicina oral (30- 40 mg/kg/día c/6 ) por 10 a 14 días
Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en niños con TRATAMIENTO
AMBULATORIO
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Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños hospitalizados CON
CONSOLIDACIÓN LOBAR O SEGMENTARIA
Edad
1 - 3 meses
4 meses a
4 años
5 a 9 años
Tratamiento
Ampicilina IV (200 mg/kg/día en 4 dosis) + Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/día en 2 ó 3
dosis) por 10 a 14 días oAmpicilina (200 mg/kg/día en 4 dosis) + Cefotaxima (150
mg/kg/día en 3 dosis) de 10 a 14 días
Penicilina Sódica IV (200.000 U/kg/día dividida en 4 dosis) por 7 - 10 días
SI NO HAY MEJORIA:
Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/día IV/IM dividida c/12 - 24 h por 7 - 10 días oCefotaxima
200 mg/kg/día en 3 dosis. 7 - 10 días.
Penicilina Sódica IV (200.000 U/kg/día dividida en 4 dosis) por 7 - 10 días
SI NO HAY MEJORIA
Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/día IV/IM dividida c/12 - 24 h por 7 - 10 días
SITUACIONES ESPECIALES
Neumonía con derrame o áreas múltiples de consolidación o con necrosis.
Neumonía más Sepsis
Dicloxacilina 100 mg/Kg/día + Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/día por 15 a 21 días
Dicloxacilina 100 mg/Kg/día + Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/día por 15 a 21 días ó
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Dicloxacilina 100 mg/Kg/día + Cefotaxima 150 mg/Kg/día por 15 a 21 días.
1.14. Criterios de Traslado al Hospital de Referencia
• Toda neumonía con complicaciones de difícil manejo en el establecimiento
• Incapacidad de mantener una SatO2> 92% con una FiO2 > 0.6
• Pacientes con comorbilidad que ameriten cuidados especiales tales como:
Diabetes, Enfermedades Onco-Hematológicas, Inmunodeficiencias (VIH- SIDA)
• Paciente en condición de choque séptico
• Dificultad respiratoria severa evidenciada por clínica, o por gasometría que amerite
ventilación asistida.
Ante cualquiera de las situaciones anteriores, se deberá reanimar adecuadamente al
paciente de acuerdo a los requerimientos particulares, para proceder posteriormente
al traslado en condición estable y adecuada.
1.15. Criterios de Alta.
• Mejoría clínica de su condición de ingreso
• Tolerancia adecuada a la vía oral
• Terapia con antibióticos que pueda ser continuada en casa
• Paciente con más de 24 horas sin fiebre
• Cuando no exista riesgo social o de incumplimiento del tratamiento.
1.16. Enlace con el primer nivel de atención
• Al indicar el alta se deberá elaborar un resumen clínico y ser enviado con los
padres o familiares a la unidad de salud correspondiente, consignando en este el
estado nutricional del paciente.
• Todo niño con neumonía curada deberá enviarse a su control de crecimiento y
desarrollo en los primeros 7 días después del alta.
• Explicar a los padres la importancia del control de crecimiento y desarrollo de su
hijo en la unidad de salud.
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