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PROTESICA.
Ing. R. Marlo Ortiz Vázquez del Mercado.
M.A.S. Diseño para Prótesis Transfemorales.
Después de un resumen de la historia del desarrollo del Socket Anatómico
Marlo (M.A.S.), se describen los principios básicos del diseño del socket y
las ventajas del método de M.A.S. ®
También es ampliamente abordada la apariencia cosmética y se presentan
dos casos.
La aplicación del concepto M.A.S. en el taller ortopédico requiere un gran
esfuerzo y mucha experiencia.
El manejo exitoso de las prótesis solamente es posible después de haber
asistido a cursos instructivos, incluyendo pruebas experimentales.
En el último siglo, hubo una evolución gradual en el diseño de sockets para
amputaciones transfemorales, desde el molde tipo tapón a los pre
cuadrados, los cuadrilaterales y luego los diseños de contención isquiática
(IC). Dentro de la filosofía IC se propusieron muchas variaciones como por
ejemplo:
SABOLICH,
UCLA,
LONG,
DOMINGUEZ
HILLS
y
bordes
prefabricados como IPOS, BREAKEY y otros métodos.
El concepto de formas de sockets anatómicos no es nuevo. Más de medio
siglo antes, Thomas Canty de la marina de los EUA describió sus esfuerzos
de crear un socket anatómico arriba de rodilla. La mayoría de las técnicas de
socket no consideran la forma del triángulo tradicional de Scarpa, aunque
algunos tienen un ángulo agudo en la esquina medial anterior para el alivio
del tendón Aductor Largo.
Nuestra introducción al socket del tipo de contención isquiática (IC) ocurrió
en UCLA en 1986, y en las décadas siguientes, modificamos nuestro método,
basándonos en las experiencias clínicas a largo plazo con cientos de
amputados transfemorales. En 1999 uno de nuestros pacientes insistió en
una línea amoldada mucho más baja para mejorar la cosmética del trasero.
Para nuestra sorpresa, descubrimos que dado que ya no existía ningún
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soporte glúteo o contención en el socket, resultó mucho más fácil de rodear
por completo la tuberosidad isquiática (IT) y parte de la rama del pubis. Para
comprobar el mejor control rotacional, la región Scarpa del
socket fue
modificada a una forma similar a la forma cuadrilateral clásica y la pared
proximal anterior fue bajada notablemente para permitir un rango de
actividad y un movimiento de la cadera pasiva completo.
Esta experiencia nos llevó al diseño de Marlo Anatomical Socket (M.A.S.) que
beneficia al amputado transfemoral con un confort y un rango de
movimiento excepcional.
Los sockets M.A.S. ® rodean la rama isquiopúbica para proporcionar
estabilidad
en
el
plano
coronal
sin
presión
causada
por
peso.
Adicionalmente al rango ilimitado de movimiento de la cadera, los pacientes
que usan el socket M.A.S. ® reportan mayor confort, estabilidad más amplia
y mayor propiocepción, comparando con otros sockets transfemorales.
¿Cómo funciona?
Una diferencia principal entre la contención isquiática y el diseño M.A.S. es
que el socket IC encapsula completamente la tuberosidad isquiática (IT) y el
ascendente isquion posterior. En cambio, en el diseño M.A.S. ®, la
contención pélvica está tan anterior como es posible, encima del aspecto
medial de la rama isquiopúbica. Esto resulta en una contención excelente
durante la posición de medio apoyo que aumenta la estabilidad en el plano
coronal. La mayor contención posterior, en el diseño del socket IC, significa
que el isquion sale mucho mas tempranamente del socket durante el apoyo
sencillo del miembro, reduciendo la estabilidad en el plano coronal.
La
mejor estabilidad del diseño M.A.S. ® está confirmada, observando que la
pared proximal lateral queda en contacto con la piel del flanco, durante el
ciclo completo de marcha sin ningún despegue visible.
Es importante mencionar que la porción de la contención de la rama
isquiática (IRC) del socket M.A.S. ®, no se extiende mucho en el perineo: la
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altura de la “oreja” IRC es normalmente de 2 - 3.5 cm proximal de la punta
del isquion, mientras la extensión no es mayor de 5-6 cm (Fig. 1).
Fig. 1
Los tres principios del socket M.A.S. ®
Existen tres principios fundamentales para la fabricación de buenos sockets
M.A.S. ® Para un buen resultado final, el constructor debe enfocarse uno por
uno en cada uno de los principios.
(1) “Tri-Planar Armonioso” es el primer principio, que significa que los
contornos del complejo rama isquiática deben ser capturados exactamente
en la “oreja” medial del socket. Esto es obtenido cuando el ángulo entre la
IRC y la línea de progresión, la inclinación de la rama y la posición de la base
de la contención inferior encajan exactamente con los contornos de la pelvis
del paciente (Fig. 2).
El concepto básico de este diseño es de rodear la rama sin afectarla. Es
imperativo que el ángulo IRC- a- Línea de Progreso del paciente haya sido
capturado exactamente en el molde y transferido y duplicado al socket. Los
ángulos promedios varían entre 25-30 grados para hombres y 30-35 grados
para mujeres, aunque algunos pacientes tienen un ángulo más agudo o más
obtuso (Fig. 3).
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El confort del paciente depende de la congruencia entre el ángulo de la rama
y la pared medial de la contención.
La inclinación de la “oreja” de contención medial, hacia la línea media debe
ser entre 10 – 15 grados para prevenir cualquier afectación de la IRC. El
ancho de la base de contención inferior normalmente tiene 1cm, pero puede
variar, dependiendo del tono de los músculos aductores. La pared medial del
socket proporciona una fuerza en contra, así que cuando los aductores
disparan, el socket se desplaza un poco hacia la línea media. Esto reduce la
presión sobre la IRC cuando los músculos se contraen durante el medio
soporte.
La meta clínica es diseminar todas las fuerzas del socket ampliamente, así
que el paciente no pueda percibir ninguna presión localizada en la IRC
durante la posición estática con el soporte doble de las extremidades. Para
un exitoso resultado de largo plazo, la IRC debe ser rodeada por el socket
M.A.S. ® de tal manera que la presión a la IRC está abajo del umbral de
percepción del amputado. Si el amputado puede identificar una presión
concentrada en cualquier parte a lo largo de la pelvis medial, el resultado no
es un socket M.A.S. ®
Fig. 2
Fig. 3
(2) El segundo principio es el balanceo de tres vectores de fuerza
proximales, que es importante para que la IRC flote dentro de la “oreja” de
contención, sin una presión de peso en la rama (Fig. 4). El vector de fuerza
A-P es la dimensión anatómica entre la tuberosidad isquiática y la superficie
del tendón del aductor largo. El vector esquelético de fuerza M-L se mide
desde el aspecto medial de la rama, al nivel IT, hacia la región
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subtrocantérica del fémur. Estas dos medidas se usan de rutina en el diseño
de sockets de contención isquiática. Pero tener estas dos dimensiones
correctas y armonizadas, no es suficiente para estabilizar la IRC dentro de la
“oreja” de contención.
El vector de fuerza Diagonal M-L se mide en una línea perpendicular hacia el
ángulo IRC, desde el aspecto medial de la rama a nivel IT, hacia el músculo
recto femoral, el aspecto antero lateral del miembro residual. Solamente
cuando los vectores A-P, M-L y D-M-L están exactamente balanceados la IRC
puede flotar dentro de la “oreja” media durante la ambulación. Cambios muy
pequeños en una de estas dimensiones pueden tener efectos considerables
a la posición de la IRC dentro de la región de contención del socket.
Estos tres vectores de fuerza son determinantes claves de la forma
anatómica del socket, la cual debe ser congruente no solo con los huesos
pélvicos del paciente, sino también con el contorno muscular del paciente.
Fig. 4
Uno de los aspectos más críticos de la forma del socket es la congruencia
entre la forma “U” posterior del socket que forma el canal isquiotibial y el
ángulo IRC.
Moviéndose lateralmente alrededor del borde, el modelo
positivo debe ser modificado de tal manera que el surco postero lateral
tenga una sección plana o cóncavo transversal, para evitar la pérdida de
succión y para ayudar a estabilizar el fémur.
El área del socket a lo largo de la columna del fémur es aplanada para
ayudar a estabilizarlo en una posición aducta. El canal del músculo recto
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femoral tiene un contorno profundo y redondo que corresponde al
crecimiento del músculo del paciente. La región triangular de Scarpa es
ancho y plano y puede aparecer que es completamente rotado en
comparación con la Línea de Progresión.
Estos contornos también apoyan el control rotacional del socket. Existe un
alivio pronunciado para los músculos del aductor largo y el tendón en la
esquina medial del socket, que también puede acomodar tejido excesivo
debido a la fluctuación de volumen; esta área no tiene ningún efecto
biomecánico en el socket.
(3) Sólo cuando logramos el balance apropiado entre los 3 vectores,
podemos aplicar valores bajos de tensión para crear un soporte de peso casi
hidrostático sobre la superficie completa. (Fig.5) Los vuelos deben tener un
buen radio alrededor del perímetro del borde, así que el paciente no sienta
ninguna presión localizada.
Fig. 5
Líneas de corte
Las líneas de corte de un socket de contención isquiática típica normalmente
están cerca del nivel isquiático. Generalmente la pared medial está más baja
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para evitar presión en la rama y la pared posterior proporciona alguna
cantidad de soporte glúteo.
En el diseño M.A.S. ® las paredes posterior y anterior están abajo del nivel
isquiático. En un caso típico, la línea de corte posterior esta 1.5cm inferior a
la IT en el caso de hombres y 3cm inferior a la IT en el caso de mujeres. La
línea de corte anterior está 6mm arriba del nivel isquiático, cerca de la fosa
ilíaca antero superior (Fig. 6). El contorno lateral anterior es crítico, porque la
estabilidad medio-lateral principal depende de una adaptación angosta entre
la rama medial y la pared del socket antero lateral.
Fig. 6
Ventajas
Amputados reportan que el diseño de M.A.S. ® para sockets transfemorales
es muy diferente y proporciona los siguientes beneficios:
•
Incremento de confort en posición sentada.
•
Facilidad de colocación (reduciendo restricción proximal.
•
Rango de movilidad de la articulación de cadera ilimitado, incluyendo
la rotación exterior de la cadera
•
Mejor control de la prótesis
•
Más estabilidad
•
Mejor propiocepción
•
Mejor cosmética
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Rango de movilidad
Con el socket M.A.S. ® casi no existen limitaciones en el rango de movilidad
de la cadera, flexión (fig. 7), extensión, abducción y aducción. Esta libertad
permite al paciente que incremente sus actividades diarias, así como usar
máquinas diferentes de ejercicio en el gimnasio. La rotación de la
articulación de la cadera no es limitada por el socket y muchos pacientes
pueden sentarse y cruzar las piernas, sin que sea necesario poner un
adaptador de rotación en la rodilla protésica (fig. 8).
Fig. 7
Fig. 8
Control de la prótesis
Amputados reportan frecuentemente que el socket M.A.S. ® proporciona el
mejor control de prótesis que ellos han experimentado. No existe ningún
efecto Tredelenburg, la base de caminar es angosta, no existe inestabilidad
rotacional y los pacientes caminan con similares largos de zancada
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y
muestran una oscilación
relajada y simétrica de los dos brazos. Estas
características están documentadas en numerosos videos digitales que el
autor puede proporcionar.
Cosmética
Un beneficio adicional del diseño M.A.S. ®es la buena cosmética que resulta
con las líneas de corte invisibles debajo de la ropa del paciente. La pared
posterior normalmente termina al nivel del pliegue del trasero.
Esto mejora la estética, dado que la nalga no es elevada mediante el socket
(fig. 9).
Amputados también comentan del confort adicional, porque se
pueden sentar en su grupo muscular glúteo en vez de en el borde de un
socket duro.
En el caso de un muñón corto, puede ser necesario de tener la línea de corte
posterior arriba de lo normal para proporcionar un soporte adicional.
Fig. 9
Ilustraciones de casos
El autor ha adaptado más de 250 sockets M.A.S. ® a amputados con
diferentes niveles de amputación transfemoral, diferentes niveles de
actividad, usando diferentes suspensiones, incluyendo la succión total con
una válvula, líners rolados de bloqueo o una membrana hipobárica.
Ilustraciones de casos muestran las ventajas de este diseño de socket. Un
muñón con un fémur muy corto cerca al nivel del pliegue gluteo fue
adaptado con un socket de succión y aunque con una flexión de la cadera de
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140 grados, no existe ninguna pérdida de suspensión. Esto le da la confianza
suficiente al paciente para que decida no usar un cinturón de suspensión
auxiliar (fig. 10).
A amputados bilaterales les funciona bien el socket M.A.S. ®, porque estos
pacientes caminan poco, se pueden sentar en su trasero en vez de en el
borde del socket. El rango de la flexión de la cadera depende nada más de la
flexibilidad del paciente y de la longitud del muñón.
La habilidad de cruzar una pierna encima de la otra y cruzar las piernas, es
otra ventaja del diseño M.A.S. ® Este socket elimina la necesidad de un
rotador de bloqueo proximal a la rodilla protésica (fig. 11).
Fig. 10
Fig. 11
En el caso de pacientes masculinos, el ángulo angosto de IRC a Línea de
Progresión hace una adaptación particularmente difícil. No es fácil amoldar
el socket, se requiere una estricta atención a detalle y muchos sockets de
prueba para el éxito. El mejor camino para manejar este concepto es tomar
un seminario M.A.S. ® y después atender a varios pacientes y aprender de
las experiencias. Es casi imposible aprender el método M.A.S. leyendo la
filosofía o estudiando fotos o videos.
Este diseño de socket encaja perfectamente o no encaja, no existe un socket
“semi M.A.S.”. Revisé muchos sockets “pseudos” M.A.S. ® que no encajan o
funcionan bien y por supuesto los pacientes se quejan y rechazan los
sockets. Un experto en prótesis normalmente necesita 2-3 sockets de prueba
para lograr un socket M.A.S. adecuado en cada caso. Para casos complejos
se necesitan más sockets de prueba.
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Casi todos los amputados transfemorales pueden aprovechar los beneficios
del diseño del socket M.A.S. ® Las únicas dos excepciones son aquellos
pacientes que están tan acostumbrados a la forma de su antiguo socket que
no quieren cambiarlo o aquellos pacientes que no pueden proporcionar
retroalimentación exacta. El ajuste cuidadoso del socket M.A.S. ® requiere
una buena comunicación entre el amputado y el experto en prótesis para
lograr un buen resultado a largo plazo.
Fluctuaciones significantes en el volumen del muñón hacen difícil un
resultado confortable.
A pesar del tiempo y esfuerzo adicional necesario para lograr un socket
M.A.S. ® bien ajustado, los beneficios que resultan en términos de
comodidad, cosmética y el control mejoran significativamente la calidad de
vida para el amputado transfemoral.
Datos de contacto del autor:
R. Marlo Ortiz Vázquez del Mercado
Ing., C. P. (M)
Ortiz Internacional S.A. de C.V.
Guadalajara Jalisco
México
Referencias:
(1) Belitz, G.: Kopernikanische Wende, Erfahrungen mit dem M.A.S.Schaft, HANDICAP, 4, 2004
(2) Fairley, M.: M.A.S. Socket: A Transfemoral Revolution, O&P Journal, 6
2004
(3) Gottinger, F.: Erfahrungen mit der M.A.S. Technologie, OrthopädieTechnik, 2 (2005), 111-117
(4) Pike, A.: A new Concept in Above Knee Socket Design, O&P Journal
11, 2002
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(5) Piro, M.: Hält der M.A.S.-Schaft, was er verspricht? OrthopädieTechnik, 5 (2006), 348-357
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