Download Barreras Ejemplos de estrategias de implementación

Unidad 5: Consideraciones para la
implementación de las opciones de
políticas
No siempre es sencillo implementar
las opciones
• Puede requerir cambios en varios niveles, incluyendo
– Cambios de conducta de los receptores y proveedores de
cuidados de la salud
– Cambios organizacionales
• Las estrategias para lograr estos cambios tendrán
más probabilidades de éxito si abordan las barreras
para su implementación
• Sin embargo, se sabe poco acerca de la efectividad o
los distintos métodos para identificar barreras y
cómo diseñar intervenciones para abordarlas
Objetivos de esta Unidad
•Identificar las barreras para la implementación
de las opciones
•Identificar estrategias de implementación
apropiadas
•Buscar (y evaluar) la evidencia acerca de los
efectos de las diferentes estrategias
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Identificando y abordando las barreras para la
implementación de opciones
•
•
•
•
¿Qué barreras existen para implementar
cada opción?
¿Qué estrategias existen para abordarlas?
¿Qué se conoce acerca de los efectos de
estas estrategias?
(¿Cómo debiera resumirse la información
sobre las barreras y los posibles efectos de
las estrategias para abordarlas?)
¿Qué barreras existen para
implementar cada opción?
• Una aproximación estructurada para la identificación
de barreras puede ayudar a asegurar que ninguna
barrera importante sea desestimada y que no se
preste atención a las sin importancia
• Esto requiere un marco teórico para considerar
sistemáticamente las potenciales barreras y la
identificación y la evaluación de evidencia sobre la
presencia de barreras potencialmente importantes
Barreras y facilitadores son
frecuentemente imágenes especulares
• Barreras y facilitadores para el cambio son llamados,
a veces, moderadores y mediadores o problemas e
incentivos
• Para evitar redundancias, se usa “barreras” como
abreviación para ambas barreras y facilitadores
• Sin embargo, es importante considerar los
facilitadores, así como las barreras al implementar
opciones de políticas
Lista de chequeo para considerar
distintos tipos de barreras
Las barreras pueden ocurrir a diferentes
niveles:
• Receptores de los cuidados de salud (o
política/programa)
• Proveedores de los cuidados de salud
• Limitaciones del sistema de salud
• Limitaciones sociales y políticas
Receptores y proveedores de los
cuidados de salud
Conocimientos
Competencias
Actitudes
Acceso al cuidado
Motivación para el cambio
Limitaciones del sistema de salud
Recursos financieros inadecuados
Procesos inadecuados
RRHH inadecuados
Sistemas de adquisición y distribución
inadecuados
Entrenamiento inadecuado
Gestión inadecuada
Supervisión inadecuada
Liderazgo inadecuado
Comunicación interna inadecuada
Incentivos inadecuados
Comunicación externa inadecuada
Asignación de autoridad inadecuada
Sistemas de información inadecuados
Responsabilidad inadecuada
(accountability)
Infraestructura inadecuada
Burocracia
Limitaciones sociales y políticas
Ideología
Contratos inapropiados
Pensamiento cortoplacista
Prácticas inapropiadas de grupos
de interés relevantes
(donantes)
Conflictos de interés
Líderes de opinión
Normas inapropiadas
Corrupción
Prioridades en competencia
Inestabilidad política
Métodos para identificar y clarificar la
importancia de potenciales barreras
• Lluvia de ideas
• Contacto con informantes clave
• Búsqueda de estudios publicados o no,
incluyendo:
– Estudios de casos
– Estudios cualitativos, que usen:
–Entrevistas
–Grupos focales
–Observaciones directas
–Encuestas
Identificando y abordando las barreras para la
implementación de opciones
•
•
•
•
¿Qué barreras existen para implementar
cada opción?
¿Qué estrategias existen para abordarlas?
¿Qué se conoce acerca de los efectos de
estas estrategias?
(¿Cómo debiera resumirse la información
sobre las barreras y los posibles efectos de
las estrategias para abordarlas?)
¿Qué estrategias existen para abordar las
barreras importantes?
• Los métodos para adaptar las estrategias de
implementación a las barreras y facilitadores
importantes, descansan principalmente en lluvia de
ideas
– Abordaje estructurado o no estructurado
– Puede ser llevado a cabo intercambiando ideas por
internet
Ventajas de la lluvia de ideas
• Congregar a un grupo de personas con diferente
experticia y diferentes perspectivas para generar la
mayor cantidad posible de soluciones que
incrementen la probabilidad de encontrar una buena
entre ellas
• En consecuencia, discutir los méritos de las
soluciones generadas puede focalizar la atención a
aquellas más prometedoras
Teorías que pueden usarse para informar la
selección de intervenciones
• Sigue basándose principalmente en la lógica y los
juicios
• Hay una escasez de evidencia que apoye el uso de
intervenciones específicas para barreras específicas
• El uso de ciertas teorías ayuda primariamente en
proveer un marco teórico y una aproximación a la
identificación de intervenciones
• Los abordajes basados en teorías también pueden
ser utilizadas como un abordaje estructurado en la
lluvia de ideas
Posibles intervenciones para abordar barreras
en el nivel de los receptores de los cuidados en
salud
Barreras
Ejemplos de estrategias de implementación
Conocimiento
Diseminar información que es confiable y accesible, por ej. Usando
medios masivos de comunicación o voluntarios de salud
Competencias
Proveer entrenamiento y apoyo
Actitudes
Diseminar información acerca de la magnitud del problema,
incluyendo comparaciones relevantes
Acceso a los
cuidados
Reducir barreras financieras o físicas
Motivación para el
cambio
Diseminar información diseñada para motivar a las personas a, por
ej., buscar ayuda; usando incentivos financieros o materiales
Posibles intervenciones para abordar barreras
en el nivel de los proveedores en salud
Barreras
Ejemplos de estrategias de implementación
Conocimientos
Diseminación de material educativo
Competencias
Encuentros educativos o visitas «externas»
Actitudes
Diseminar información acerca de la magnitud del problema,
incluyendo comparaciones relevantes; usar líderes de opinión
Acceso a insumos
Mejorar la distribución de los insumos necesarios
Motivación para el
cambio
Diseminar información diseñada para motivar a los proveedores a
cambiar su práctica; incentivos financieros u otros; reducir el ”costo”
del cambio de práctica
Posibles intervenciones para abordar
limitaciones del sistema de salud
Barreras
Ejemplos de estrategias de implementación
Recursos
financieros
inadecuados
Estrategias para generar los recursos necesarios o reducir los
costos de implementar la opción
RRHH inadecuados Transferencia de roles; entrenamiento y apoyo; ajuste de
incentivos para reclutar y retener proveedores donde sean
necesarios
Entrenamiento
inadecuado
Cambiar los programas de entrenamiento o desarrollar programas
nuevos
Supervisión
inadecuada
Entrenar a personas que puedan proveeer entrenamiento y apoyo;
asegurar incentivos apropiados para supervisores; acuerdos y
mecanismos formales de monitoreo
Comunicación
interna inadecuada
Formularios estructurados de derivación, involucrar a especialistas
en actividades educativas en atención primaria
Posibles intervenciones para abordar
limitaciones políticas o sociales
Barreras
Ejemplos de estrategias de implementación
Ideología
Abordajes sistemáticos y transparentes para usar evidencia para informar
decisiones; procesos de toma de decisiones más transparentes
Pensamiento a
corto plazo
Abordajes más sistemáticos y transparentes para hacer juicios sobre los
pros y contras de las opciones; procesos de toma de decisiones más
transparentes
Conflictos de
interés
Exposición de los conflictos de interés; declaración y manejo de los
conflictos de interés en el proceso de desarrollo de las políticas
Normas
inapropiadas
Involucramiento de líderes de opinión; procesos de consenso,
establecimiento de estándares profesionales
Prioridades en
competencia
Procesos de priorización más sistemáticos y transparentes; provisión de
evidencia de la magnitud del problema y comparaciones relevantes
Identificando y abordando las barreras para la
implementación de opciones
•
•
•
•
¿Qué barreras existen para implementar
cada opción?
¿Qué estrategias existen para abordarlas?
¿Qué se conoce acerca de los efectos de
estas estrategias?
(¿Cómo debiera resumirse la información
sobre las barreras y los posibles efectos de
las estrategias para abordarlas?)
¿Qué se sabe acerca de los efectos de las
estrategias de implementación?
• Encontrar y evaluar evidencia de los efectos de
estrategias de implementación es semejante a
encontrar y evaluar evidencia del impacto de las
opciones
• Conlleva encontrar, seleccionar y evaluar la
confiabilidad de revisiones sistemáticas y,
• Basado en esa evidencia hacer juicios sobre los
efectos de las estrategias de implementación y
cuanta confianza puede ser puesta en esas
estimaciones
El punto de partida ideal para encontrar lo que se sabe
sobre los efectos de las estrategias de implementación
es una revisión sistemática
• Existen varias RS de estrategias para cambiar la
conducta de receptores y proveedores de los
cuidados en salud
• Existen menos revisiones de estrategias que aborden
las limitaciones de los sistemas de salud, o del
sistema político o social.
• Fuentes para encontrar RS (ver Unidad 6)
Es prudente buscar revisiones con enfoque
amplio
• Las revisiones de estrategias de
implementación comúnmente abordan
preguntas ampliamente superpuestas desde
diferentes perspectivas
• Las revisiones con un enfoque muy estrecho
pueden ser confundentes
Una vez encontrada una RS relevante, es
necesario decidir cuanto confiar en la
revisión
• La lista de chequeo SURE para evaluar la
confiabilidad en las revisiones acerca de los
efectos de las opciones también puede ser
usada para guiar los juicios sobre la
confiabilidad en las revisiones de estrategias
de implementación
Si no se encuentra una RS sin limitaciones
importantes, puede ser necesario buscar
estudios individuales
• Para suplementar la información en una revisión
sistemática o para reemplazarla
• Hecho esto, debe prestarse atención a los mismos
procesos utilizados en una RS
– En lo posible, utilizar métodos transparentes y explícitos
para encontrar, seleccionar y analizar críticamente los
estudios; y sintetizar los resultados de aquellos relevantes
Identificando y abordando las barreras para la
implementación de opciones
•
•
•
•
¿Qué barreras existen para implementar
cada opción?
¿Qué estrategias existen para abordarlas?
¿Qué se conoce acerca de los efectos de
estas estrategias?
(¿Cómo debiera resumirse la información
sobre las barreras y los posibles efectos de
las estrategias para abordarlas?)
¿Como debe ser resumida la información sobre las
barreras y los posibles efectos de las estrategias para
abordarlas?
• Barreras importantes para la implementación de cada
opción, incluyendo
– La evidencia y los juicios usados para caracterizar esas
barreras
• Estrategias para abordar las barreras, incluyendo:
– Un resumen conciso de las ventajas y desventajas de la
estrategia de implementación
– La calidad de la evidencia
– Cualquier limitación importante de la RS
• Brechas importantes en la evidencia
Conclusiones
• La evidencia sobre los efectos de las estrategias de
implementación es muchas veces limitada
• Sin embargo la revisión superficial de la evidencia
conlleva riesgos
– Descripciones no confiables de las estrategias de
implementación
– Pérdida de credibilidad
– Introducción de evaluaciones sesgadas
– Sub o sobreestimar el grado de confianza
• Procesos más sistemáticos y transparentes conllevan
más tiempo que los superficiales