Download MANEJO EFECTIVO DE LA SEPSIS SEGÚN ETAPA EVOLUTIVA

Rev Cubana Pediatr 2002;74(1):50-5
Experiencia y resultados
Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo”
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Contramaestre, Santiago de Cuba
MANEJO EFECTIVO DE LA SEPSIS SEGÚN ETAPA EVOLUTIVA
Dra. Luisa María Pacheco Álvarez,1 Dr. Marcos Antonio Sánchez Salcedo,2 Dra. Delia
Luisa Sánchez Pacheco3
RESUMEN
Se realiza un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de aspectos clínicos
de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente “Orlando Pantoja
Tamayo” de Contramaestre, Santiago de Cuba, en el período comprendido de
1998 al 2000. El universo estuvo constituido por 90 pacientes, y fue la edad más
frecuente la de los niños mayores de 1 año. El diagnóstico de mayor incidencia
fue el de sepsis bacteriana y los enfermos procedían del Cuerpo de Guardia. La
estadía se incrementó a medida que avanzó el estadio de sepsis. En la evolución
final la mayoría de los niños egresó vivo.
DeCS: SINDROME SEPTICO; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
PEDIATRICO; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; ESTUDIOS
PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS
TRANSVERSALES.
Uno de los más frecuentes y serios
problemas que aparece en el manejo clínico
de los procesos infecciosos es la respuesta
sistémica del organismo y el denominado
síndrome sépico.
La mortalidad por shock séptico varía
entre el 20 y el 80 %. Esto se debe a la
1
2
3
heterogenicidad de los pacientes
estudiados, donde se encuentran de forma
no distintiva los casos con sepsis, síndrome
séptico y shock séptico.
El shock séptico es la causa más
frecuente de muerte en las unidades de
cuidados intensivos y en 1993 fue la
Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico. Jefa de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia Jefe del Servicio de Perinatología. Asistente del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Médico Posgraduado.
50
decimotercera causa más común en Estados
Unidos de Norteamérica, con un estimado
aproximado de 100 000 muertes anuales.1-3
En Cuba desde varios años, una
cantidad de defunciones en menores de un
año por enfermedades diarreicas e
infecciones respiratorias agudas, ocurre en
cuadro de shock séptico o síndrome séptico.
En 1992 fue la cuarta causa de
Mortalidad Infantil, con una tasa de 0,5
defunciones por cada 1 000 nacidos vivos
en 1993 pasó a ocupar la tercera causa con
una tasa de 0,7; aunque es una tasa baja no
hay dudas de que debe ser motivo de
preocupación y es por ello que debemos
actualizarnos con los conceptos que
actualmente se manejan en la literatura
médica mundial, sobre el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),
vinculada con la sepsis, con la finalidad de
mejorar su diagnóstico y tratamiento.4
Aún en los momentos actuales,
continúan siendo importantes en la
morbilidad, mortalidad y los costos, las
infecciones y sus complicaciones. Esto
motivó décadas de estudio de la rspuesta
inflamatoria, en la que se investigaron el
agente infeccioso y su mecanismo de
agresión y a la respuesta biológica del
hospedero y se concluyó que se trataba de
un mismo fenómeno con estadios
evolutivos diferentes. 5-8 Desde ese punto
de vista, las acciones tienen que
encaminarse en 2 direcciones fundamentales: la búsqueda de medicamentos y
acciones sobre los diferentes puntos
vulnerables de la cascada inflamatoria.
Bone definió la continua respuesta del
organismo en estadios que reflejan el
fenómeno del SRIS, en relación con la
infección, los cuales han sido modificados
para la edad pediátrica.
El síndrome séptico y el shock séptico
no son entidades separadas. Estos reflejan
los diferentes estadios de severidad de una
misma enfermedad y el incremento de la
respuesta sistémica del organismo a éstos.
Conociendo la importancia del
diagnóstico temprano de este síndrome,
para tomar las medidas terapéuticas
oportunas y disminuir la mortalidad
provocada por él, decidimos realizar esta
investigación en el Servicio de Cuidados
Intensivos Pediátricos del Hospital General
Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de
Contramaestre, durante los años 1998 a
2000, y así lograr disminuir la mortalidad por
sepsis y lograr una mejor calidad de vida.
MÉTODOS
Se realiza un estudio prospectivo,
descriptivo y transversal de los aspectos
clínicos de los pacientes en los cuales se
diagnosticó un SRIS por sepsis durante
1998 a 2000 en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos del Hospital General
Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de
Contramaestre.
Para la obtección de la información se
realizó una planilla-encuesta, la que
permaneció en el Servicio, y era llenada por
los médicos cuando se realizaba el
diagnóstico.
El universo de trabajo estuvo compuesto
por 90 pacientes de 28 días a 14 años.
Para determinar la incidencia de SRIS,
se utilizó la clasificación de Bone, según
estadio en que se encontraba, y los datos
se obtuvieron de la historia clínica y el
examen clínico del enfermo, realizado por el
médico de asistencia. Se agruparon las
edades en menor de 1 año y dentro de éstos
los menores de 6 meses y mayores de 6
meses, además los mayores de 1 año.
También se reflejó la sala a la que fue
remitido a Cuidados Intensivos, y el
diagnóstico al ingreso; posteriormente se
precisó la estadía y la evolución final de los
51
pacientes en la UCIP, y todos los datos se
computadorizaron por el método de conteo
y se expusieron en tablas confeccionadas
al efecto.
Cuando se relaciona el estadio de la
sepsis con el diagnóstico al ingreso, vemos
que predominan el de bronconeumonía y
de sepsis bacteriana con el 23,3 %, seguidos
por el de EDA bacteriana con el 18,9 % y
estos se diagnosticaron mayoritariamente
en estadio de sepsis o sepsis severa. La
traqueobronquitis se diagnosticó en el 7,8
% de los pacientes y el estadio de las sepsis
fue más avanzado en shock séptico ó DMO
(tabla 3).
En la tabla 4 se relaciona la estadía de
los enfermos en UCIP, el 55,6 % tuvo menos
de 5 días, y predominó en este grupo el
diagnóstico de sépsis (37,8 %); con estadía
de 6 a 10 días se refleja el 12,2 % de los
pacientes y más frecuente la sepsis severa
con el 11,1 % y con estadía de más de 11
días resultó el 22,2 %, el 8,9 % se hallaba en
sepsis severa y el 5,5 % en shock séptico.
En la evolución final de los pacientes
con sepsis en la UCIP (tabla 5), el 95,5 %
egresó vivo y el 4,5 % fallecidos, estos
últimos se recibieron en el servicio en
estadío de shock o DMO.
RESULTADOS
Según nuestra investigación, las
infecciones son responsables de gran parte
de la morbilidad en cuidados intensivos
pediátricos y así se observa en la tabla 1
que el 36,7 % de los pacientes lo constituían
menores de 6 meses y de éstos en el 13,3 %
se diagnosticó en estadio de sepsis severa,
mientras que los mayores de 1 año, que
representan el 50 %, aparecen con el 16,7 %.
En la tabla 2, se relaciona el lugar
de remisión del paciente y el estadio de la
sepsis; el 33,3 %, provenía de las salas del
Hospital, el 60 % del Cuerpo de Guardia y
el 6,7 % del salón de operaciones, y fueron
diagnosticados el 47,8 % en sepsis, 34,5 %
en sepsis severa, el 12,3 % en shock y el
5,5 % en DMO.
TABLA 1. Relación entre edad y estadio de la sepsis
Edad-estadio
Sepsis
No. %
Sepsis severa
No.
%
Shock séptico
No. %
Menor de 6 meses
Entre 1 mes y 1 año
Mayor de 1 año
15
7
21
16,7
7,8
23,3
12
4
15
13,3
4,5
16,7
4
1
6
Total
43
47,8
31
34,5
11
DMO
No. %
Total
No. %
4,5
1,1
6,7
2
2,2
3
3,3
33
12
45
12,3
5
5,5
90 100,0
36,7
13,3
50,0
Fuente: Historia clínica.
TABLA 2. Relación entre lugar de remisión del paciente y estadio de la sepsis
Lugar de remisión
estadio
Sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
No.
%
No.
%
No.
Cuerpo de Guardia
Sala
Salón de
Operaciones
29
10
32,2
11,1
16
14
17,8
15,6
6
4
6,7
4,5
4
4,5
1
1,1
1
1,1
Total
43
47,8
31
34,5
11
12,3
Fuente: Historia clínica.
52
%
DMO
Total
No.
%
No.
%
3
2
3,3
2,2
54
30
60,0
33,3
6
6,7
5
5,5
90 100,0
TABLA 3. Relación entre diagnóstico al ingreso y estadio de la sepsis
Diagnósticoestadio
Sepsis
Sepsis bacteriana
Bronconeumonía
bacteriana
EDA bacteriana
Posoperados
complicados
Traqueobronquitis
Encefalitis
Meningoencefalitis
bacteriana
Epiglotitis
Ictericia
I. hepática
Total
Sepsis severa
Shock séptico
No.
%
No.
%
No.
9
9
10,0
10,0
8
8
8,9
8,9
12
4
13,3
4,5
4
4
1
4
3
1,1
4,5
3,3
1
1,1
43
DMO
Total
%
No.
%
No.
%
3
3
3,3
3,3
1
1
1,1
1,1
21
21
23,3
23,3
4,5
4,5
1
2
1,1
2,2
1
1,1
17
11
18,9
12,2
3
2
1
3,3
2,2
1,1
2
2,2
1
1,1
7
6
4
7,8
6,7
4,5
1
1,1
2
2,2
1
1,1
47,831
34,5
11
12,3
1
1,1
5
5,5
90 100,0
TABLA 4. Estadía de los pacientes en la UCIP
Estadía en
Días
Sepsis
No. %
Sepsis severa
No.
%
Shock séptico
No.
%
DMO
No. %
Total
No. %
Menos de 5
Entre 6 y 10
Más de 11
34
5
4
37,8
5,5
4,5
13
10
8
14,4
11,1
8,9
2
4
5
2,2
4,5
5,5
1
1
3
1,1
1,1
3,3
50
20
20
55,6
22,2
22,2
Total
43
47,8
31
34,5
11
12,3
5
5,5
90
100,0
Fuente: Historia clínica.
TABLA 5. Evolución de los pacientes con sepsis según estadio
Evolución
Sepsis
No.
%
Sepsis severa
No.
%
Shock séptico
No.
%
DMO
No. %
Total
No.
%
Vivos
Fallecidos
43
47,8
31
34,5
9
2
10,0
2,2
3
2
3,3
2,2
86
4
95,5
4,5
Total
43
47,8
31
34,5
11
12,3
5
5,5
90
100,0
Fuente: Historia clínica.
DISCUSIÓN
El diagnóstico precoz del fenómeno
sepsis en los diferentes grupos de riesgo
es importante, para evitar que evolucionen
hacia estadios que inevitablemente
comprometen la vida de los enfermos.
Un primer grupo de pacientes (60 %) a
cuidados intensivos provenían del Cuerpo
de Guardia, y la tercera parte aproximadamente se diagnosticó en estadio de sepsis,
aunque se tuvieron en todas las etapas. En
Según esta investigación, las
infecciones son responsables de gran parte
de la morbilidad en cuidados intensivos,9 y
son más frecuentes en el lactante por tener
menor defensa inmunológica y ser más
frecuentes las infecciones respiratorias y
diarreicas, influyendo en éstas el estado
nutricional del paciente.10-12
53
las salas del Hospital (33,3 %) esto se
comportó de forma similar, lo que nos orienta
hacia la importancia del diagnóstico
temprano, para la mejor evolución de los
pacientes con sepsis9
Los diagnósticos de mayor incidencia
al ingreso en la UCIP, fueron: sepsis,
bronconeumonía y EDA, todos de origen
bacteriano. La importancia del sistema
respiratorio frecuentemente lesionado
radica en la frecuente lesión primaria del
pulmón, y la sumatoria de los efectos de
todos los mediadores es la responsable de
las manifestacion es de la sepsis.13
El daño que ocurre en el endotelio
vascular junto a otras alteraciones
fisiopatológicas descritas en la sepsis,
hacen que los diferentes sistemas se
involucren cada vez más, para aumentar el
estado crítico de los pacientes y con ello el
riesgo de morir.14-17
En sentido general, la estrategia
terapéutica en cualquier estadio se puede
resumir en aspectos fundamentales que son:
lograr la estabilidad hermodinámica,
correcta oxigenación celular, equilibrio
energético metabólico, utilización de
terapéutica antibiótica de amplio espectro
y terapéutica antiinflamatoria e
inmunomoduladora.18
En la evolución final de los pacientes
el 95,5 % egresó vivo y los fallecidos se
recibieron en shock séptico o DMO. La
magnitud de la función del órgano dañado
desempeña una función decisiva en la
rápida evolución del paciente hacia la
muerte.19,20
Se concluye en que la importancia del
diagnóstico temprano del síndrome séptico,
que se efectúa en los servicios de urgencia,
contribuye a disminuir la estadia y mejorar
la supervivencia.
SUMMARY
A prospective, descriptive and cross-sectional study of the clinical aspects of
patients diagnosed with sepsis and admitted to the Pediatric Intensive Care Unit
of “Orlando Pantoja Tamayo” General Teaching Hospital in Contramaestre,
Santiago de Cuba province from 1998 to 2000 was carried out. The universe of
study was made up of 90 patients and the most frequent age was over one yearold. Bacterial sepsis was highly incidental and the patients came from the
Emergency Department. Length of stay at hospital increased with the advance
of sepsis. The majority of children recovered from the disease.
Subject headings: SEPSIS SYNDROME; INTENSIVE CARE UNITS;
PEDIATRIC; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY;
PROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY; DESCRIPTIVE; CROSSSECTIONAL STUDIES.
REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS
1. Parrillo JE. Pathogenesis mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993;328:1471-6.
2. Sayeed Mohammed M. Neutrophil signaling alteration: an adverse inflammatory response after sun
schock. Medicine (B. Aires) 1998; 58(4):386-92.
3. Bates DW, Parsonneti Ketchum PA, Miller EB, Novisky TJ. Limulus amebocyte lysate assay for
detection of endotoxin in patients with sepsis syndrome. Clin Infect 1998;27(3):582-91.
54
4. Stoiser B, Knapp S, Thalhammer F, Locker GJ, Kofter J, Hollestein U. Time course of inmunological
markers in patients with the syistemic inflammatory response syndrome. Eur J. Clin Invest 1998; 28
(8):672-8.
5. Balk RA, Parrillo JE. Prognostic factorin in sepsis. The cold fact. Crit Care Med 1992;20:1373-4.
6. Manzano JL, Manzano JJ, Medina D. Shock séptico (1) Fisiopatología, Med Clin (Barcelona)
1993;100:266-74.
7. Manzano JL, Bolaños J, González B. Shock séptico (II). Tratamiento. Med Clin (Barcelona)
1993;100:305-15.
8. Jafari HS, Mc Cracken GH. Sepsis and sepsis shock. A review. Clin Pediatr Infect Dis 1992;11:739-49.
9. Gúzman Rodríguez E, Gúzman Rubin E. Importancia del diagnóstico temprano. Rev Cub. Pediatr 1996;
67(1): 56-61.
10. Gollin G, Zeig PM, Cohn SM, Lierberman JM, Marsks WH. Intestinal mucosal injury in critically ill
surgical patients: preliminary observations. Am Surg 1999;65(1):19-21.
11. Mena Miranda V, Riverón Corteguera R, Pérez Cruz J. Nuevas consideraciones fisiopatológicas sobre el
síndrome de respuesta Inflamatoria Sistémica relacionada con la sepsis. Rev Cub Pediatr 1996;68(1):57-70.
12. Alfonso del Pino F, Aliño Santiago M, Álvarez Arias C, Álvarez Montalvo D, Álvarez Reinoso S, Bello
Méndez A, Guías de práctica clínica. Terapia Intensiva Pediátrica. La Habana: Editora Política, 2001.
13. Álvarez Andrade ME. Evaluación cuantitativa de la disfución múltiple de órganos por sepsis. Rev
Cubana Pediatr 1998;70(2):67-72.
14. Guzmán Rubin E, Gúzman Rodríguez E. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Pediatria 6.
Terapia Intensiva Polivalente. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 2000:76-82.
15. Bristian BR. Role of the systemic inflammatory response syndrome in the development of proteincalorie malnutrition in ESRD. Am J Kidney Dis 1998, 32 (G Suppl 44): s113-7.
16. Calvano SE, Coyle SM, Barbosa KS, Barie PSD, Lowry SF. Multivariate analysis of 9 disease- associated
variables for outcome prediction in patients with sepsis Arch Surg 1998;133(12):1347-50.
17. Steibhauser ML, Hogaboam, CM, Kunkel SL, Lukacs NW, Strieter RM, Standifort TJ. II-10 is a major
mediator of sepsis-induced impairment in lung antibacterial host defense. Imunology 1999;(1):329-9.
18. Kellun JA, Johnson JP, Kramer D, Palevsky P, Brady JT, Pinsky MR. Diffusive vs, connective therapy
effects on mediator of inflammation response syndrome. Crit Care Med 1998;26(12):1995-2000.
19. Hasber D, Hammel M, Kleber F, Reindl I, Volk HD. Systemic inflamation in patients with heart failure.
Eur Heart J 1998;19(5):761-5.
20. Torres Martínez C. Sepsis: avances en fisiopatología y tratamiento. Trib Med 1996; (Bogot) 93(2):5763.
Recibido: 29 de agosto de 2001. Aprobado: 20 de octubre de 2001.
Dra. Luisa María Pacheco Álvarez. Carretera Central s/n, Contramaestre, Santiago de Cuba. E. mail:
[email protected]
55