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IMPORTANCIA DEL REGISTRO DE
LOS EVENTOS ADVERSOS
Dr. Javier Rodríguez S.
Noviembre 2009
IMPORTANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS
 POR SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD
 POR SER PREVENIBLES
 POR IDENTIFICAR DEFICIENCIAS
ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LAS
INSTITUCIONES MÉDICAS
 ORIENTAR LA IMPLEMENTACIÓN DE
MEJORAS
MÉXICO NO CUENTA CON ESTADÍSTICAS
ANÁLISIS INSTITUCIONAL
 ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE
INCIDENTES EN HOSPITALES?
 CUÁNTO LE CUESTAN AL PAÍS?
 ¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO PARA CONOCER
EL PROBLEMA?
 ¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO PARA
RESOLVERLO?
COSTO DE LOS EVENTOS ADVERSOS
EVITABLES
 E.U.A. 17,000 A 29,000 MILLONES DE
DÓLARES ANUALES.
 DAÑO DEL PACIENTE
 DAÑO PATRIMONIAL FAMILIAR Y DEL
MÉDICO
 JUICIOS CIVILES Y PENALES DEL
PERSONAL DE SALUD
•
¿QUÉ RECOMENDACIONES DEBEN
HACERSE PARA LA PREVENCIÓN DE
LOS INCIDENTES?
MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE
INCIDENTES
PRÁCTICA MÉDICA SEGURA
Registro y reporte de los incidentes
REGISTRO DE INCIDENTES
SISTEMAS AUTOMATIZADOS PARA REGISTRO Y
REPORTE DE INCIDENTES
Autor (es)
Phansalkar S, et
al. 29
Richesson et al.
Orientado a
Análisis textual para detección de eventos
adversos por medicamentos
Manejo de eventos adversos en redes clínicas.
31
PM Kilbridge, Identificación de eventos adversos en Pediatría
et al. 33
Taft LM, et al.34 Identificación de factores de riesgo con
reconocimiento de patrones electrónicos para
mejorar la detección de eventos adversos.
FDA 36
Reporte en Internet, de eventos adversos de
fármacos y productos biológicos autorizados.
Reporte en Internet de eventos adversos por
CDC 37
vacunación
OBSTÁCULOS PARA EL REPORTE DE
INCIDENTES
 TEMOR A POSIBLES SANCIONES
 FALTA DE TIEMPO.
 DESCONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE
CAPTURA.
 DESCONOCIMIENTO DE LAS
METODOLOGÍAS DE ESTUDIO
 DESCONOCIMIENTO DE SU UTILIDAD
SISTEMAS DE REPORTE EXITOSOS
 NO SON PUNITIVOS
 SON UTILIZADOS PARA LA MEJORA
DE LA ATENCIÓN MÉDICA
 TODO EL PERSONAL DE SALUD
COLABORA
 UTILIZAN LAS TECNOLOGÍAS DE
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
PRUEBAS DE CAMPO DE LA CISP. OPS
 APLICACIÓN EN DOS HOSPITALES
ESTATALES DE ALTA ESPECIALIDAD
 GENERAR ESTADÍSTICAS
 GENERAR MEDIDAS DE MEJORA DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. OMS
CONVOCATORIA DE LA OMS PARA PRUEBAS DE CAMPO
1.TIPO DE INCIDENTE
2.CARACTERÍSTICAS DEL
INCIDENTE
3.CARACTERÍSTICAS DEL
PACIENTE
4.DESENLACES EN EL PACIENTE
10 CLASES
> DE 700 VARIABLES
CISP
5.DESENLACES
ORGANIZACIONALES
6. FACTORES
CONTRIBUYENTES/RIESGOS
7. DETECCIÓN
8. ACCIONES PARA REDUCIR
RIESGOS
TRADUCIDA Y AUTOMATIZADA EN LA CONAMED
9. FACTORES MITIGANTES
10. ACCIONES DE MEJORA
MATERIAL Y MÉTODOS: CISP (OMS) AUTOMATIZADA LAS SUBDIVISIONES DE LAS CLASES
MEDIDAS DE MEJORA/REPORTE DEL
PROGRAMA
REPORTE DE FRECUENCIA DE INCIDENTES
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES
Análisis de Modos y Efectos de las Fallas
•Modo de falla (¿Qué pudo ir mal que condicionó
el incidente?)
•Causas de las fallas (¿Por qué se presentaron
las fallas?)
•Efectos de las fallas (¿Cuáles podrían ser
las consecuencias de cada falla?)
Dos formas de uso: evaluar verbalmente el
impacto de posibles cambios
Hecer un seguimiento con evaluación a través del
tiempo
BIBLIOTECA DE LA CISP
MUCHAS GRACIAS