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Código de muestra (a cumplimentar por Origen) FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO Clínica/Centro: PERIODONTITIS MICROBIOLÓGICO Detección 3 bacterias (Aa, Tf, Pg) Detección 6 bacterias (Aa, Tf, Pg, Pi, Td, Cr) Detección adicionales (o seleccione la/s que quiera incluir): Fn Dp Ec Cuantificación 5 bacterias (Aa, Tf, Pg, Pi, Td) PERIODONTITIS GENÉTICA (6 genotipos) HALITOSIS Detección (Tf, Pg, Pi, Td, Fn, Hp y Sm) COMBINADOS Aa: Aggregatibacter actinomycetemcomitans Tf: Tannerella forsythia Pg: Porphyromonas gingivalis Pi: Prevotella intermedia Td: Treponema denticola Cr: Campylobacter rectus Detección 6 bacterias + Genética Cuantificación 5 bacterias + Genética DATOS DEL PACIENTE DNI/NIE: Fn: Fusobacterium nucleatum Hp: Helicobacter pylori Sm: Solobacterium moorei Dp: Dialister pneumocistes Ec: Eikenella corrodens Fecha de nacimiento: Apellidos/Código: Nombre: DATOS CLÍNICOS Y DE LA MUESTRA Fecha toma muestra: Estrés (Si/No): Fumador (Si/No; nº cigarrillos): Embarazada (Si/No): Fase de tratamiento: ESTUDIO INICIAL REVISIÓN FINAL MANTENIMIENTO En tratamiento antibiótico en el último mes (Si/No; tipo): Alergias a fármacos (cuál/es): Enfermedades (diabetes; hepatitis; VIH; cardiovasculares; inmunológicas): Medicación: Diagnóstico Periodontitis crónica generalizada Periodontitis crónica localizada Periodontitis agresiva generalizada Otros datos de interés/Observaciones FIRMA O SELLO: Periodontitis agresiva localizada Periodontitis úlcero necrotizante Gingivitis Localización Gingivitis úlcero necrotizante Periimplantitis Otros: Sondaje (mm) Sangrado (Si/No) Supuración (Si/No) EJEMPLAR PARA EL LABORATORIO Laboratorio Origen. Calle Santiago Grisolía 2. Laboratorio 137. PTM. 28760. Tres Cantos. Madrid Tel. 915 500 707 / E-mail: [email protected] Licencia sanitaria: SL0234 Doctor: Código de muestra (a cumplimentar por Origen) FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO Licencia sanitaria: SL0234 Doctor: Clínica/Centro: PERIODONITITS MICROBIOLÓGICO Detección 3 bacterias (Aa, Tf, Pg) Detección 6 bacterias (Aa, Tf, Pg, Pi, Td, Cr) Detección adicionales (o seleccione la/s que quiera incluir): Fn Dp Ec Cuantificación 5 bacterias (Aa, Tf, Pg, Pi, Td) HALITOSIS Detección (Tf; Pg; Pi; Td; Fn; Hp y Sm) COMBINADOS Aa: Aggregatibacter actinomycetemcomitans Tf: Tannerella forsythia Pg: Porphyromonas gingivalis Pi: Prevotella intermedia Td: Treponema denticola Cr: Campylobacter rectus Detección 6 bacterias + Genética Cuantificación 5 bacterias + Genética DATOS DEL PACIENTE DNI/NIE: Fn: Fusobacterium nucleatum Hp: Helicobacter pylori Sm: Solobacterium moorei Dp: Dialister pneumocistes Ec: Eikenella corrodens Fecha de nacimiento: Apellidos/Código: Nombre: DATOS CLÍNICOS Y DE LA MUESTRA Fecha toma muestra: Estrés (Si/No): Fumador (Si/No; nº cigarrillos): Embarazada (Si/No; trimestre): Fase de tratamiento: ESTUDIO INICIAL REVISIÓN FINAL MANTENIMIENTO En tratamiento antibiótico en el último mes (Si/No; tipo): Alergias a fármacos (cual/es): Enfermedades (diabetes; hepatitis; VIH; cardiovasculares; inmunológicas): Medicación: Diagnóstico Periodontitis crónica generalizada Periodontitis crónica localizada Periodontitis agresiva generalizada Otros datos de interés/Observaciones FIRMA O SELLO: Periodontitis agresiva localizada Periodontitis úlcero necrotizante Gingivitis Localización Gingivitis úlcero necrotizante Periimplantitis Otros: Sondaje (mm) Sangrado (Si/No) Supuración (Si/No) EJEMPLAR PARA LA CLÍNICA Laboratorio Origen. Calle Santiago Grisolía 2. Laboratorio 137. PTM. 28760. Tres Cantos. Madrid Tel. 915 500 707 / E-mail: [email protected] PERIODONTITIS GENÉTICA (6 genotipos)
