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En la ciudad de ____________________, Departamento de________________, hora y
fecha_________________. Ante mí, __________________, Notario, del domicilio de
___________________,
comparece
el
(la)
señor
(a)
______________________(GENERALES), a quien no conozco pero identifico por medio
de su Documento Único de Identidad número __________________, y ME DICE: Que
con fecha __________________, presento solicitud de prestación económica al FONDO
PARA LA ATENCIÓN A LAS VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, por medio de la
presente DECLARA BAJO JURAMENTO: I.- Que el día ________ de ______ , a las _____
horas con _____ minutos , filiación en (dirección /lugar) ________________, el señor (a)
_____________________, fue víctima de un accidente de tránsito producto del cual
resulto FALLECIDO. II.-
Que el señor (a) antes relacionado era mi
(parentesco)
_____________________________________, tal como lo hago constar con
la
Certificación de la Partida de nacimiento, numero Doscientos cuarenta y nueve,
asentada en el libro de partidas de nacimiento numero ciento noventa y tres, tomo
uno, extendida por la Alcaldía Municipal de la Unión, el día seis de mayo del presente
año (OTRO DOCUMENTO) ___________________________. III.- Que en base al artículo
veintiuno de la Ley Especial para la Constitución del Fondo para la Atención a Víctimas
de Accidentes de Tránsito, he presentado en esta institución, solicitud de reclamo para
el pago de la prestación económica, del cual soy beneficiario (a). IV.- Que a mi saber y
entender no existe otro beneficiario con mejor derecho a reclamar la prestación
económica del cual soy beneficiario (a), y para sustentar lo anterior presento a los
siguientes testigos: El (La) Primero (a), __________________(generales), con
Documento Único de Identidad
número ____________________,
y Número de
Identificación Tributaria ___________________, DECLARA BAJO JURAMENTO: Que
conoció al fallecido relacionado supra, y al ( a la ) solicitante señor(a) ________, desde
______________, y que le consta que no hay otra persona con mejor derecho que el
(ella) (ellos) para reclamar la prestación económica que solicita(an); El (La) Segundo
(a),
______(generales)
con
Documento
Único
de
Identidad
número
____________________, y Número de Identificación Tributaria ___________________,
DECLARA BAJO JURAMENTO: Que conoció al fallecido relacionado supra, y al ( a la )
solicitante señor(a) ________, desde ______________, y que le consta que no hay otra
persona con mejor derecho que el (ella) (ellos) para reclamar la prestación económica
que solicita(an). QUINTO. Que entiendo (en) los efectos legales contenido en el
artículo treinta de Ley antes citada. Así me expreso, entendiendo los efectos legales de
la presente que consta de un folio útil, la cual firmamos para constancia.
NOMBRE Y FIRMA DEL BENEFICIARIO (A) ________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO__________________________________
IMPORTANTE!!!!!!!!!!
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En el caso de haber procreado hijos la víctima, ya sea en el matrimonio en unión libre,
deberán relacionarse los nombres y dejando constar que son beneficiarios.
Cuando se trate de unión libre deberá presentar la Declaratoria Judicial de Unión no
matrimonial.
Anexar copia de DUI de testigos a la Declaración Jurada.
Art 284 del Código Penal, que textualmente dice: “ Falsedad Ideológica: El que con
motivo del otorgamiento o formalización de documento público o autenticado, insertare
o hiciere insertar declaración falsa concerniente a un hecho que el documento debería
probar, será sancionado con prisión de tres a seis años. Si la conducta descrita en el
inciso anterior se realizare en documento privado, se impondrá la misma pena si el
agente actuare con ánimo de causar perjuicio a un tercero”.