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DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
APÉNDICE VII
FORMULARIO DE REGISTRO DE TRATAMIENTO DE LA DMAE, EMD, OVR,
OVCR Y NCV SECUNDARIA A LA MP, CON FARMACOS ANTIANGIOGÉNICOS
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos_______________________________________________ Nombre ____________________
Nº S.I.P ________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___ Teléfono de contacto_________________________
Dirección__________________________________________Localidad____________________Provincia____________
___C.P _________
Consentimiento
del
☐___________________________________________________
☐ DMAE exudativa
☐ EMD
☐ OVR
☐ OVCR
paciente/representante
☐ NVC secundaria a la MP
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Nº
Ojo
Derecho ☐
Medicamento y Dosis
Fecha
Agudeza Visual
Criterio de actividad/ recidiva
(número letras ETDRS)
Izquierdo ☐
1
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3
4
5
6
7
8
9
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11
12
Misser Mascó, 31 · 46010 València · Tel. 961 928 000 · Fax 961 928 799
www.san.gva.es
Efectos Adversos
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Nº
Ojo
Derecho ☐
Medicamento y Dosis
Fecha
Agudeza Visual
Criterio de actividad/ recidiva
(número letras ETDRS)
Izquierdo ☐
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