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¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento de reemplazo renal?
La pregunta que con mayor frecuencia se hace es cuándo iniciar el tratamiento de sustitución renal. Esto
llevó a que se creara la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), que dio origen a la AKIN (Acute Kidney
Injury Network), grupo de trabajo integrado por especialistas en cuidados intensivos y nefrólogos cuyo
objetivo es desarrollar la colaboración internacional, interdisciplinaria e inter-sociedades, para facilitar la
investigación y estandarizar las prácticas de prevención y tratamiento de la IRA. AKIN propuso una
modificación a los estadios de gravedad de la IRA y estableció los criterios para iniciar la TRR, como se
muestra en la Fig. 1.
Figura 1. Modificaciones propuestas por AKIN a la clasificación y tratamiento de la IRA
El aumento de la creatinina y la disminución de la diuresis son los principales criterios para iniciar la
TRR, pero ADQI ha establecido criterios numéricos para esto y ha definido que, si se cumple un criterio,
se plantea la terapia de reemplazo; si se cumplen dos criterios, la terapia es obligatoria y si se cumplen
tres o más criterios, es de urgencia. Los criterios son los siguientes:
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oliguria o anuria menor de 200 ml en 12 horas
acidosis metabólica grave, con pH menor de 7,1
hiperazotemia grave, con BUN igual o mayor de 80 mg/dl
hipercalemia igual o mayor de 6,5 meq/L)
signos clínicos de toxicidad urémica
hiponatremia o hipernatremia grave, con Na menor de 115 o mayor de 160 meq/L;
hipertermia
anasarca o sobrecarga de líquidos importante
insuficiencia orgánica múltiple, incluyendo disfunción renal
SIRS, sepsis o shock séptico con disfunción renal.
Algunos estudios demuestran que la supervivencia puede mejorar si la terapia de reemplazo se
implementa en forma precoz (Gettings et al. Intens Care Med 1999; 25: 805-813), pero es difícil
establecer el momento preciso y la diálisis profiláctica no ha mostrado ventajas específicas.
El objetivo de la terapia de reemplazo es simular las funciones y la fisiología del riñón nativo: realizar
una adecuada purificación de la sangre, en calidad y cantidad; restaurar y mantener la homeostasis; evitar
complicaciones; lograr una buena tolerancia clínica y favorecer condiciones que permitan una
recuperación de la función renal. A continuación se analizará cómo alcanzar estos objetivos.