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Capítulo 188 Moraxella catarrhalis & e188-1
ETIOLOGÍA
Durante mucho tiempo se ha considerado que M. catarrhalis es un
comensal de las vías respiratorias superiores. Denominado inicialmente Micrococcus catarrhalis, su nombre se cambió a Neisseria
catarrhalis en 1970 por sus similitudes fenotípicas y nicho ecológico
similar con especies comensales de Neisseria. Atendiendo a análisis
más modernos de relación genética, Moraxella catarrhalis es el nombre aceptado en la actualidad.
Existe una importante heterogeneidad genética entre las cepas de
M. catarrhalis. Varias proteínas de la membrana externa demuestran
diferencias de secuencia entre las cepas, sobre todo en las regiones de
las proteínas expuestas en la superficie bacteriana. La endotoxina de
M. catarrhalis carece de cadenas laterales polisacáridas repetidas, por
lo que es un lipooligosacárido. A diferencia de otros patógenos respiratorios gramnegativos, como Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis, el lipooligosacárido de M. catarrhalis se encuentra relativamente conservado entre las cepas; sólo se han identificado 3 serotipos (A, B y C) que se basan en la estructura oligosacárida. Las
diferencias genéticas y antigénicas entre las cepas explican el hecho de
que la resolución de una infección por una cepa no induzca inmunidad protectora frente a otras cepas. M. catarrhalis causa infecciones
recurrentes, que generalmente representan reinfección por nuevas
cepas.
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EPIDEMIOLOGÍA
El nicho ecológico de M. catarrhalis es el tracto respiratorio humano.
No se ha aislado la bacteria de animales ni de fuentes ambientales. La
edad es el determinante más importante de la prevalencia de la colonización en las vías respiratorias superiores. Común en la lactancia,
la colonización nasofaríngea es un proceso dinámico con un recambio activo debido a la adquisición y eliminación de cepas de M. catarrhalis. Se observa una cierta variación geográfica en las tasas de
colonización. A tenor de los cultivos mensuales o bimensuales, la colonización durante el primer año de vida puede variar entre el 33%
y el 100%. Es probable que diversos factores den cuenta de esta variabilidad entre los estudios, como son las condiciones de vida, la
asistencia a guarderías, la higiene, factores ambientales (p. ej., fumar
en el domicilio) y la genética de la población. La prevalencia de la
colonización disminuye de modo pronunciado con la edad. Es importante comprender los patrones de colonización nasofaríngea, ya que
la patogenia de la otitis media implica la migración de la bacteria desde la nasofaringe hasta el oído medio a través de la trompa de Eustaquio.
El empleo generalizado de las vacunas neumocócicas polisacáridas en algunos países ha dado lugar a un cambio en los patrones de
colonización nasofaríngea en la población. Se ha producido un
aumento relativo en la colonización por serotipos neumocócicos
que no entran en las vacunas, H. influenzae no tipificable y M. catarrhalis. Estos cambios en los patrones de colonización pueden explicar las mayores tasas de otitis media debida a H. influenzae no
tipificable y M. catarrhalis. Se están observando también unos cambios similares en la etiología en niños con sinusitis.
exclusivamente extracelular. Sin embargo, se sabe en la actualidad
que la bacteria invade múltiples tipos celulares, como las células del
epitelio bronquial, las células de las vías respiratorias pequeñas y las
células alveolares de tipo 2. Además, M. catarrhalis reside intracelularmente en el tejido linfoide, lo que proporciona un reservorio potencial para la persistencia en las vías respiratorias humanas.
M. catarrhalis forma biopelículas in vitro y en los oídos medios
de los niños con otitis media crónica y recurrente. Las biopelículas
son comunidades de bacterias embutidas en una matriz unida a una
superficie. Las bacterias de las biopelículas son más resistentes a los
antibióticos y a las respuestas inmunitarias del huésped que las bacterias que crecen de modo individual en forma planctónica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
M. catarrhalis causa de modo predominante infecciones de las mucosas en niños. El mecanismo de infección es la migración de las
cepas infecciosas desde la nasofaringe hasta el oído medio en el caso
de la otitis media o hasta los senos en el caso de la sinusitis. El
fenómeno desencadenante de la otitis media y de la sinusitis es
con frecuencia una infección vírica precedente.
Otitis media aguda
Aproximadamente el 80% de los niños tienen uno o más episodios de
otitis media a los 3 años de edad. La otitis media es la razón más
común por la que los niños reciben antibióticos. Atendiendo al cultivo del líquido del oído medio obtenido por timpanocentesis, las
causas predominantes de otitis media aguda son S. pneumoniae, H.
influenzae y M. catarrhalis (fig. 188-1). Globalmente, M. catarrhalis
causa un 15-20% de los casos de otitis media. La distribución de los
agentes causales de la otitis media está cambiando como consecuencia de la administración generalizada de las vacunas neumocócicas conjugadas, con un aumento relativo en H. influenzae y M. catarrhalis.
La otitis media aguda debida a M. catarrhalis es clínicamente más
leve que la otitis media debida a H. influenzae o S. pneumoniae, con
menos fiebre y una menor prevalencia de una membrana timpánica
enrojecida y a tensión. Sin embargo, se observa una superposición importante en los síntomas, de modo que no es posible predecir la etiología en un niño determinado teniendo en cuenta las características
clínicas. Se requiere la timpanocentesis para hacer un diagnóstico
etiológico, aunque no se lleva a cabo de modo habitual, por lo que
el tratamiento de la otitis media generalmente es empírico.
Otitis media recurrente y otitis media con derrame
La otitis media con derrame hace referencia a la presencia de líquido
en el oído medio en ausencia de signos y síntomas de infección
aguda. Los niños que experimentan cuatro o más episodios de otitis
media aguda en un año o con al menos 8 meses de derrame en el
[(Figura_1)TD$IG]
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN
Las cepas de M. catarrhalis difieren en sus propiedades de virulencia. La especie está compuesta de linajes genéticos resistentes y sensibles al complemento, y las cepas resistentes al complemento se
asocian más fuertemente con la virulencia. Lasa cepas productoras
de infección en niños difieren en varias características fenotípicas de
las cepas que producen infección en adultos, en los que la manifestación clínica más común es la infección de las vías respiratorias inferiores en el contexto de una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
La presencia de varias moléculas de adhesinas con especificidades diferentes en relación con los diversos receptores celulares del
huésped refleja la importancia de la adherencia a la superficie epitelial respiratoria humana en la patogenia de la infección. Durante
mucho tiempo se ha considerado que M. catarrhalis era un patógeno
Figura 188-1 Causas bacterianas de otitis media según los resultados de los cultivos del
líquido del oído medio obtenido por timpanocentesis a partir de 8 estudios publicados desde
1992 a 2006. Las barras representan el porcentaje de resultados positivos de los cultivos de
los líquidos del oído medio. Algunos cultivos tuvieron más de una especie, lo que hace que el
total sea mayor del 100%. S. pneumo, Streptococcus pneumoniae; H. flu, Haemophilus
influenzae no tipificable; M. cat, Moraxella catarrhalis. (De Murphy TF, Paramswaran GI:
Moraxella catarrhalis, a human respiratory tract pathogen, Clin Infect Dis 49:124–131, 2009.)
e188-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
oído medio en un año son definidos como propensos a la otitis. Estos
niños sufren hipoacusia de conducción, que puede provocar retrasos
en el desarrollo del habla y el lenguaje. El análisis del líquido del oído
medio de niños con otitis media con derrame con empleo de técnicas
moleculares sensibles como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) indica que hay ADN bacteriano en hasta un 80% de las
muestras de dichos niños. En efecto, hay ADN de M. catarrhalis en
una mayor proporción de casos de otitis media con derrame que de
otitis media aguda. Las biopelículas pueden explicar estas observaciones, aunque no se dispone de pruebas definitivas para esta conclusión.
Sinusitis
Una pequeña proporción de infecciones víricas de las vías respiratorias superiores se complica por sinusitis bacteriana. De acuerdo a
los hallazgos de estudios que emplean la punción sinusal, M. catarrhalis es responsable de aproximadamente un 20% de los casos de
sinusitis bacteriana aguda en niños y en una proporción más pequeña en adultos. La sinusitis causada por M. catarrhalis es clínicamente indiferenciable de la causada por S. pneumoniae o H. influenzae.
TRATAMIENTO
Una proporción de casos de otitis media por M. catarrhalis se resuelven espontáneamente. El tratamiento de la otitis media es empírico y
se aconseja a los clínicos que sigan las directrices de la Academia
Americana de Pediatría (cap. 632).
Las cepas de M. catarrhalis adquirieron rápidamente en todo el
mundo b-lactamasa en las décadas de 1970 y 1980, lo que hizo que
esencialmente todas las cepas sean resistentes a la amoxicilina. Los
patrones de sensibilidad antimicrobiana han permanecido relativamente estables desde entonces. La mayoría de las cepas de M. catarrhalis son sensibles a amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalosporinas de espectro extendido, los macrólidos (azitromicina, claritromicina), la trimetoprima-sulfametoxazol y las fluoroquinolonas.
PREVENCIÓN
Las vacunas para prevenir la otitis media y otras infecciones causadas por M. catarrhalis se encuentran en fase de desarrollo, por lo
que todavía no se dispone de ninguna.
Bacteriemia
M. catarrhalis rara vez causa bacteriemia o infecciones invasivas en
niños. Cuando se produce bacteriemia, la fuente habitual es el tracto
respiratorio. Algunos niños tienen afecciones de inmunocompromiso
subyacentes, pero no hay una inmunodeficiencia particular que se
haya asociado con infecciones invasivas por M. catarrhalis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de otitis media se lleva a cabo por la demostración de líquido en el oído medio mediante otoscopia neumática. Se
requiere una timpanocentesis para establecer un diagnóstico etiológico, pero este procedimiento no se lleva a cabo de modo habitual.
Así, la elección de un antibiótico para la otitis media es empírica y por
lo general se basa en directrices. También es empírico el tratamiento
de la sinusitis bacteriana, ya que para determinar la etiología de la
sinusitis se requiere una punción sinusal, igualmente un procedimiento que no se efectúa de modo rutinario.
La clave para establecer un diagnóstico microbiológico es distinguir M. catarrhalis de las especies comensales de Neisseria que
forman parte de la flora normal de las vías respiratorias superiores.
En efecto, la dificultad para distinguir las colonias de M. catarrhalis
de especies de Neisseria explica en parte por qué M. catarrhalis se
pasaba por alto en el pasado como patógeno del tracto respiratorio.
M. catarrhalis produce unas colonias redondas y opacas que pueden ser deslizadas por la superficie de agar sin romperlas, el «signo
del disco de hockey». Además, después de 48 horas, las colonias de
M. catarrhalis tienden a ser mayores que las de Neisseria y adoptan
un color rosado. Una variedad de pruebas bioquímicas distinguen
M. catarrhalis de especies de Neisseria y se dispone de equipos comercializados basados en estas pruebas.
Se encuentran en fase de desarrollo pruebas sensibles que emplean
la PCR para detectar patógenos bacterianos en las secreciones del
tracto respiratorio humano. Es probable que la aplicación de tales
pruebas cuando se comercialicen aporte nueva información sobre la
epidemiología y los patrones de la enfermedad por M. catarrhalis.
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