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Año 1998, Volumen 14 nQ 5
ENESTENUMERO...
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de SaludPublica.
1 • Utilización de Medicamentos
Terapia empírica de algunas infecciones frecuentes en
atención primaria: resistencia bacteriana y selección del
tratamiento
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e-mail:[email protected]
Los cambios en la sensibilidad de los microorganismos frente a los antibióticos condicionan -en parte- el resultado de la terapéutica antimicrobiana.
Para establecer el tratamiento empírico se requiere conocer la presunción
estadística del agente causal, así como la sensibilidad de los mismos en cada
área geográfica o institución. Su conocimiento permite mejorar los resultados
de los tratamientos antibióticos empíricos y evitar la selección de bacterias
resistentes.
2 • Farmaconotas
Riesgo de los corticosteroides oculares tópicos
Los corticosteroides oculares tópicos conllevan UllOS riesgos que deben ser
valorados antes de instaurar su administración. Una correcta evaluación
oftalmológica previa es importante e incluso esencial en determinados
pacientes.
•
1
Utilización de Medicamentos
Terapia empírica de
algunas infecciones
frecuentes en atención
primaria: resistencia
bacteriana y selección
del tratamiento
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Tras la introducción en la terapéutica -en los años 40- de
los antibióticos en la prácticaclínica han surgido importantes cambios en cuantoa la susceptibilidadfrente a los antibióticos de las bacterias causantes de cuadros infecciosos
en los humanos. Resulta de importancia conocercualesson
los patrones actuales de sensibilidad de los microorganismos más importantes en la patologíainfecciosa en el ámbito de la atención primaria, tales como Streptococcus pneumoniae (neumococo). Haemophilus influenzae,
Streptococcus pyogenes y Escherichia coli; y deducir los
posibles tratamientos empíricos teniendo en cuenta, entre
otrosaspectos, el estadoactualde la resistencia.
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INTRODUCCIÓN
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El BoJetin Tera>",utico Andaluz (BTA) es
una pubiJcación blmesrral, que de forma
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Andaluc!a con el fin de Informar y
contribuir iJ promover el uso raóonal de
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Escuela Andaluza
de Salud Pública
Cuando seintrodujo lapenicilina enlapráctica clínica, enlosaños
40,la mayoría de losneumococos se inhibían porconcentraciones de
0,008 mgIL. Al finalizar el siglo más de la mitad de lascepas queaislamos en España requieren, para ser inhibidas al menos 0,1 mg/l; y,
aproximadamente, un 20% precisan concentraciones superiores a 1
mg/l (1). En otras palabras, en la actualidad existen neumococos que
requieren de200a 800 veces más penicilina G para su inhibición que
otros -minoritarios ahora- y quesinembargo fueron mayoritarios hasta
hace unos.años, Cuando en 1985 se comercializó el notfioxacino en
nuestro país casi el100% de losaislados urinarios de Escherichia coli
eran sensibles; sólo 12años después entre un10-20% son resistentes
a este antimicrobiano (2,3).
Enlacuración de lasinfecciones engeneral, y demuchas de las
extrahospitalarias en particular, la terapia antibiótica supone unaparte
del global. Como ejemplo, la mayoría de las otitis medias agudas se
curan deforma espontánea, ya queparece queel tratamiento antibiótico es sobre todo útil enloscasos en losquenoseobtiene una mejoríaclínica tras 3-4 díasdetratamiento sintomático (4). Los cambios sur-
gidos en la sensibilidad antibiótica de lasbacterias causantes deinfeccióncondicionan únicamente el resultado de laterapia atribuible al
antibiótico. Suconocimiento permite modificar
lostratamientos empíricos tradicionales de las
infecciones, nosólo para aumentar significativamente lascuraciones atribuibles al antibiótico,sino también para evitar laselección debae- .
terias cada vez más resistentes, que serán
causa de infecciones en el futuro.
La terapia empírica se emplea con frecuencia enatención primaria, basándose enel
conocimiento de la etiología probable y de los
patrones desensibilidad a antibióticos. A continuación, serevisará elestado actual delasensibilidad a losantibióticos dealgunos microorganismos conunaimportanteimplicacióncomo
causa de infecciones en atención primaria; a
partir de la cual, se deducen posibles tratamientos empíricos dealgunas de laspatologías en lasqueestán implicadas.
NEUMOCOCO
(STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE)
Es la causa principal tanto de la otitis
media aguda, como delasinusitis aguda, siendo el microrganismo quemás persiste sin tratamiento antibiótico. En España, variando en
función del lugar geográfico y de la muestra
donde seaíslen, entre un 30-40% delascepas
sonsensibles a penicilina, un 3040% presentan unasensibilidad intermedia y del 10-20%
sonresistentes a este antibiótico (1 ,5).
Esta resistencia se debe a la presencia
deproteínas fijadoras depenicilina (PBPs) con
menor afinidad nosólo porpenicilina, sino por
todos losbetalaclámicos: penicilinas y cefalosporinas. Engeneral, amayor resistencia apenicilina mayor resistencia a cefalosporinas, aunqueel nivel de resistencia varía dependiendo
de la cefalosporina específica. De todos los
betalaclámicos orales los quemejor actividad
tienen, tanto en lascepas sensibles como en
lasquepresentan algún tipo deresistencia,son
la amoxicilina y la ampicilina. Entre las cefalosporinas orales lasqueposeen unamejor actividad "in vilro" sonla cefpodoxima y la ceturoxima, siendo necesario destacar laescasa actividad frente alneumococo quepresenta lacefalosporina parenteral cefonicid.
La resistencia a losmacrólidos, en esta
especie,sedebe fundamentalmente aunametilasa queprovoca uncambio conformacional en
el ribosoma bacteriano queafecta a todos los
macrólidos. Esta resistencia amacrólidos seha
incrementado notablemente ennuestro medio,
asíel20-30% delosmicroorganismos aislados
sonresistentes aeste grupo deantibióticos, con
el inconveniente de queeste tipode resistenciaesmásprevalente en lascepas resistentes
a penicilina queenlassensibles, loquelashace
más difícilmente tratables (1,5). Sedispone de
algunas evidencias querelacionan elaumento
de lasresistencias con el amplio consumo de
este grupo deantimicrobianos (6).
HAEMOPHILUS INFLUENZA E
Resulta la segunda causa más frecuente,tras el neumococo, de laotitis media y dela
sinusitis aguda. Actualmente un tercio de las
cepas son resistentes a ampicilina y amoxicilina por producción de beta-Iactamasa (7). Se
18
2Jol 'Jer ANDAl 1998; 14 (5)
observan, sibien suprevalencia estodavía muy
baja, cepas que no producen beta-Iactamasa
y que son resistentes a diversos antibíoticos
betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas)
(8). Probablemente, esto sea debido a unadisminución de la afinidad de sus PBPs por los
beta-Iactámicos engeneral. También han aparecido, y existe el peligro dequesediseminen,
cepas productoras de beta-Iactamasa queson
resistentes a amoxicilina-elavulánico y a algunas cefalosporinas (8). El mecaeísmo exacto
no se conoce aunque puede deberse a una
producción elevada debeta-Iactamasa oa una
beta-Iactamasa poco afín por los inhibidores
como el ácido clavulánico.
Engeneral, esteagente infeccioso muestra unabaja sensibilidad intrínseca alosmacrólidos; deentre la nueva generación demacróIidos, azitromicinay c1aritromicina sonlosagentesquepresentan mejor actividad "invitro" frente a Haemophilus.
STREPTOCOCCUS
PYOGENES
Eselagente causal de la faringitis estreptocódca. Afortunadamente todas las cepas continúan siendo sensibles a las penicilinas y otros
betaJactámicos, y hasta recientemente casi todas
eran serdJles a todos Jos macrólidos (9). Sin
embargo, en losúltimos años, hasurgido .y se
ha diseminado- unnuevotipo deresistencia debidaa expulsión activa, que afecta a los macrólidosde14y de15átomos decarbono (erilromicina, c1aritromicina, azitromicina), pero noa los
macrólidosde 16átomos de carbono (espiramicina, miocamicina, josamicina) ni a la c1indamicina. Elporcentaje de esta cepa se sitúa sobre
el 15-25% delosaislamientos, dependiendo de
lazona geográfica delaquesetrate (10).
ESCHERICHIA COL/
Supone la causa, en atención primaria,
del 75-85% delasinfecciones deltracto urinario (ITU) nocomplicadas y entre el 60-75% de
lascomplicadas.Actualmente, másdelamitad
de losaislados son resistentes a la ampicilina
ya la amoxicilina, y untercio a la combinación
trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
Existe una baja frecuencia de resistencia frentealascefaJosporinas orales de primera ysegunda generación (3-10%), a amoxicilina-elavulánico (5-15%), a fosfomicina (<3%) y a lascefalosporinas orales detercera generación, como
cefixima «1%). La resistencia global frente al
ácido nalidíxico sesitúa en tomo al 15-25% y
frente a las f1uoroquinolonas es del 10-20%
(2,3). Eneste caso, también sedispone deevidencias que relacionan el incremento de las
resistencias bacterianas conunaumento enel
consumo deeste grupo deanlimicrobianos (2,3)
Tanto laselección final deltratamiento,
como laduración delmismo, sedeberían realizar de forma individualizada teniendo en
cuenta, entre otros criterios clínicos, la edad
y el sexo del paciente, los posibles factores
de riesgo, la gravedad de la infección y factores epidemiológicos. Ateniéndonos fundamentalmente al estado de la resistencia bacteriana a los antibióticos se exponen a continuación las diversas altemativas disponibles
en la actualidad parael tratamiento empírico
de estas infecciones.
TRATAM IENTOS EMPIRICOS
O TITIS MEDIA A GUDA Y SINUSITIS
AGUDA
Hayquerecordar quenoestá claro si el
beneficio deltratamiento antibiótico justifica su
uso sistemático enestos cuadros c1rnicos (4,11).
Noobstante, seexponen acontinuación losque
seconsideran más adecuados.
Eltratamiento deelección esla amoxicilina-elavulánico, al ofrecer una amplia coberturafrente a neumococo y H. influenzae productores de betalaclamasas. Como tratamientos
alternativos, pueden utilizarse ampicilina-sulbactam, cefuroxima, cefpodoxima omacrólidos
con actividad incrementada frente a H. inffuenzae, como azitromicina y claritromicina (12,13).
FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
Eltratamiento deelección delafaringitis
estreptocócica espenicilina Voamoxicilina (14).
Como tratamiento altemativos pueden considerarse lascefalosporinas orales deprimera y
segunda generación, y losmacrólidos; aunque,
dependiendo de la prevalencia de resistencia
de 106 S. pyogenes de la zona se utilizará un
agente de14o de15átomos decarbono (erítromicina, c1aritromicina, roxilromicina o azitromicina), o bien uno de 16átomos decarbono
(miocamicina, josamicina o espiramicina) (15).
INFECCIONES DEL TRA CTO
URINARIO (ITU)
Para establecer el tratamiento empírico
de estas infecciones debe diferenciarse la !TU
comprlCélda de !TU nocompl'lC8da y, dentro de
lasnocomplicadas, aquellas quepueden afectaro afectan al parénquima renal y lasqueno;
yaque,lodoloanterior,condiciona tanto laduración del tratamiento como la necesidad derealizar urocultivo antes de instaurar éste.
En elcaso de la ITU nocomplicada, sin
afectación delparénquima renal, sepuede prescindir dehacer urocullivo; siendo menor laprobabilidad de encontrar resistencia a las quinolonas,sobre todo si el paciente noha recibido
tratamientos previos con estosanlímicrol>iaros.
Lostratamientos de elección serían norfloxacino, amoxicilina-elavulánico o una cefaJosporinaoral deprimerageneración (cefalexina,cefadroxilo). También se ha evaluado el tratamiento a dosis única, en pacientes seleccionados,
con amoxicilina, cefalosporinas orales de primera generación y fosfomicina trometamol (2).
En el caso de la ITU complicada, o con
afectación delparénquima renal, debería realizarse -deforma obligada- urocultivo para conocer el agente causal y su sensibilidad antimicrobiana específica, que servirácomo base para
modificar -sies necesario- laterapia empírica.
Como tratamiento empírico de elección, en
pacientes queno requieran ingreso hospitalario, puede considerarse (según lasituación clínica del paciente y la tolerancia oral a fármacos) lautilización deuna cefalosporina desegunda generación porvía oral, como cefuroxima;
bienporvíaparenteraJ (cefonicida) o unacefalosporina de tercera generación como ceflriaxona. Si el paciente no ha recibido tratamientosprevioscon f1uorquinolonas esposible usar
ofloxacino ociprofloxacino (16). Enelcaso contrario, sihasido tratado recientemente conalguna f1uoroquinolona, éstas se deberán evitar
-por laprobable resistencia- almenos hasta disponer de losresultados delantibiograma.
lHAT
ANT1BI011CO
EllPIRICO DE 1·ELECCION
SlTUACI08'ES
CUNICNS
Neumococo
• Otitis media aguda.
• Tratamiento de l' elección:
- Amoxicilina-Clavulánico
OBSERVACIONES I RECOMENDACIONES
• 10-20% de las cepas son res istentes a
penicilina (CMI > 1 mglml) y a la mayoría de
las celalosporinas orales.
• Sinusitis aguda.
• Tratamientos a/lernativos:
• Ampicilina-Sulbactam
• 20-30% de las cepas son resistentes a
macrólidos.
- Cefuroxima
- Macrólidos
HaemophllwlnfluetlZJle • Otitis media aguda.
• Tratamiento de
t elección:
• Amoxlcilina-elavulánico
• 33% de las cepas son resistentes (por
producc ión
de
betalactamasas)
a
amoxicilina y ampicilina.
• Sinusitis aguda.
• Tratamientos affemativos:
• Ampicilina-5ulbactam
• Baja sensibilidad Intrlnseea Irente a
rnacrólidos.
- Cefuroxima
• Macrólidos
Streptococcus
• Faringitis estreptocócica • Tratamiento de l ' elección:
pyogenes
• 15-25% de las cepas (dependiendo de la
- Penicilina V
zona geográfICa) son resistentesa macrólldos
- Amoxicilina.
de 14 y 15 átomos de carbono: eritromicina,
claritromicina , azitromicina, roxitromicina ,
diritromicina.
• Tratamientos sltemativos:
- Cetalosporinas oralesde l' y 21generación.
- Macrólidos de 16 átomos de carbono:
espiramicina, josamicina, mldecamicina
&cherlclll. coll
• Infecciones del Tracto
Urinario (ITU)
1.
rru no complicadas:
- Norfloxacino Amoxicilina-Clavulánico
• Cefalosporinasorales: Cefradoxilo,
• 50% de las cepas son resistentes a
Amplcilina y Amoxicmna.
• 33% de las cepas son resistentes al
Cotrimoxazol(Trimetoprima-Sullametoxazol). '
Cefalexlna
- Fosfomicina Trometamol
• 5-15% de las cepas 60n resistentes a
Amoxlcillna-eJavulánico.
• 3-10% de las cepas son resistentes a
2. ITU complicadas:
Celalosporinasorales de l ' y 21generación.
• 15-25% de las cepas son resistentes al Acido
Nalidlxico.
a l ' elección:
- Celalosporinas parenterales: Celuroxima. • 10-20% de las cepas son resistentes a las
nuoroquinolonas.
Cefonicida, Celtriaxona .
• En las !TU no COmpl"lCadaS deberá evitarse la
b ~ elección:
°
- OfIoxacino Ciprofloxacino
utilización de Amoxlcilina, Ampiclllna o
Cotrirnoxazol(Trimetoplima-Sullarnetoxazol).
• En las ITU complicadas, las IIuroqulnolonas
pudenutilizarse (como21elección) si el paciente
ro harecibido tratamiento previocon éstas.
Tabla. Terapia empírica de algunas infecciones frecuentes en atención primaria
7Jo!7er
A NDAl
1998; 14 (5)
19
CONC LUSIONES
En la curación de las infecciones en
general, y de muchas de las extrahospitalarias en particular, la terapia antibiótica suponeuna parte del global. Los cambios surgidos
en la sensibilidad antibiótica de las bacterias
causantes de infección condicionan única-
mente el resultado de la terapia atribuible al primaria, obtenidos mediante elanálisis microantibiótico.
biológico detallado depoblaciones bacterianas
La resistencia bacteriana a los antibióti- aisladas demuestras clínicas durante períodos
cos es un hecho predecible y, quizás, inevita- largos detiempo, ayuda a instaurar tratamienblemente asociado al uso de estos agentes, .tosempíricos que aumenten la posibilidad de
Elconocimiento actualizado delos patro- curar a lospacientes y disminuyan la posibilines de sensibilidad de los distintos microrga- dad deque seseleccionen bacterias cada vez
nismos que son causa deinfección enatención más resistentes a los antibióticos,
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En la redacción del presente articulo ha participado, como consultor externo, el Dr. O. Juan Ignacio AJós Cortés,
Facultativo Especialista Adjunto. Servicio de Mlcroblologia. Hospital de Móstoles. M6stoles. Madrid.
2
Farmaconotas
Riesgos de los
corticosteroides oculares
tópicos
•
~
Los cortcosíerodes oculares
tópicosseutilizan para tratardiversas situaciones alérgicas y/o inflamatorias que afectan a los ojos, frecuentemente sin que hayan sido presctitos por un oftalmólogo (BMJ 1986; 292:1424), y sin que el
paciente conozca losriesgos que comporta su
uso. Apesar deque estos riesgos siguen existiendo,la bibliografía reciente nosuele tratar este
tema, por lo que parece razonable recordarlo.
Lautilización decorticosteroides tópicos
enlos ojos sehaasociado con el aumento de
lapresión intraocular,que suele revertir alcesar
la administración, si bien cuando esta se prolonga, podría producirse perdida devisión permanente. Existe una marcada variabilidad en
la aparición de este efecto adverso, depen-
Programa del Servicio Andaluz de
salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEFE: José M' Recalde Manrique.
SECRET. REDACCION: An t onio
Matas Hoces.
Redacción CADIME : VICtoria Jirn énez
Espinola, Maria del Mar t ámez Sánchez,
diendo delapotencia yconcentración del medio
camento, deladuración del tratamiento y de la
predisposición genética (Orug Ther Bu" 1987;
25:29-3(J¡ , Los corticosteroides tópicos pueden
reducir la resistencia y favorecer el establecimiento deinfecciones porbacterias, hongos o
virus, asícomo enmascarar lossignos clínicos
de la infección (AHFS 97: Orug Informatíon
1997:21334). Nunca debería utilizarse uncorticosteroide tópico para tratar unsíndrome de
ojorojo sindiagnosticar. Laposibilidad deque
ocurra una queratitis por Herpes simplex debe
serconsiderada encualquier paciente con un
síndrome de ojo rojo agudo, por lo que sería
preciso comprobar que la agudeza visual es
normal y que lacornea nose tiñe con fluoresceina, antes de administrar un corticosteroide
tópico,Siseinstaura este tratamiento, sedeberíarealizar lJ'la revisión oftalmológicacada varios
días (Orug Ther auu 1987; 25:29-3(J¡.
Algunos autores han alertado sobre la
necesidad de evitar el uso de los corticosteroidesoculares lópicos sinuna adecuada exploración oftálmológica previa. Cuando esté indicado, se debe utilizar un corticosteroide de
potencia débil, conel queresulla menos probable queocurran problemas. La mayorra de
las enfermedades oculares cuyo tratamiento
de elección son los corticosteroides tópicos,
requieren la evaluación previa de unoftalmólogo (BMJ 1986; 293:205), al igual queocurre
cuando se precisa este lipo de tratamiento
durante más detres semanas (Orug Ther Bull
1987; 25:29-3(J¡.
CONSEJO DE REDACOON : Víctor BolivarGaliana,
Juan Ramón Castillo Ferrando, José A. Durán
Quintana, Javier Galiana Martlnez, Fernando
GamboaAntiñolo, Pablo Garcla L6pez, Rolael
Angel GtI Rivas, MariaIsabel Lucena González,
Miguel MarquésdeTorres, Francisco Martínez
Romero, AntoniO Peinado Alvarez, Julio R()(llet'o
González.Manuel de laRosa Fraile, JoséSárxbez
Morcillo, Javier Sepúlveda Gardade la Torre.
DISEÑO GRAACO: Pablo Gallego. Córdoba.
An ton io Matas Hoces. Mari a Teresa Nieto
FOTOCOMPOSICION :
Rodriguez, José Maria Recalde Manrique.
IMPIlEllON: Copartgraf, S.Coop And. Granada.
20 7Jo/ 7 <.'I' A NDAL 199B; 14 (5)
Portada . 5L Granada .
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