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CUADERNO DE LA
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL
ADULTO
A
A1
1N
N2
2
Bases anatómicas para
la transposición del
dorsal ancho
Octubre de 2010
1.Introducciòn:
Las roturas del manguito corto rotador (MCR)
constituyen una importante
causa de dolor e impotencia funcional en el hombro.
Generalmente se producen en el contexto de
atrapamiento subacromial extrínseco primario, en el
que fenómenos
degenerativos, fenómenos intrínsecos (tendinopatías),
acontecimientos traumáticos, pueden favorecer o
precipitar su instauración.
Las roturas del MCR son progresivamente más
prevalentes a partir de la quinta década. Su
diagnóstico se basa en una correcta historia clínica,
examen físico y diagnóstico por imagen, y su
tratamiento puede ser abordado con esquemas
conservadores o con diversas técnicas quirúrgicas.
El tratamiento quirúrgico de las roturas del MCR
mejora drásticamente la sintomatología dolorosa y la
capacidad funcional de los pacientes ( 1).
En las roturas sintomáticas del MCR, la selección del
tratamiento oportuno se basa en diversos factores
como: la edad y expectativas del paciente, la
existencia de antecedente traumático, el tamaño de la
rotura, el grado de retracción músculo tendinosa y el
grado de atrofia y degeneración grasa muscular (1).
2. Delimitación del tema:
Las opciones de tratamiento en las roturas del MCR
pueden ser; el tratamiento conservador que puede ser
eficaz a cualquier edad, resulta especialmente
apropiado a partir de la sexta década de la vida. En
este grupo de edad el alivio sintomático del dolor es
más prioritario que la plena recuperación funcional.
Estos pacientes suelen además presentar roturas
crónicas en MCR con pobre calidad tisular y
avanzada atrofia muscular, factores que complican la
reparación y posterior recuperación.
El tratamiento conservador combina calor local,
antiinflamatorios no esteroideos e
infiltraciones subacromiales con el propósito de
controlar el dolor. A continuación se introducen
ejercicios de estiramiento capsular y fortalecimiento
muscular, durante 6 a 12 semanas, dirigidos a la
recuperación funcional. Este plan terapéutico puede
Dr. Nicolás Casales –Dr.
Domingo Beltramelli
[email protected]
alcanzar resultados favorables hasta en un 68% de los
casos (2). El tratamiento quirúrgico tiene un papel
importante en las roturas masivas y no masivas.
Las roturas son consideradas no masivas entre otros
elementos cuando tienen menos de 50mm, en este tipo
de rotura las principales metas del tratamiento
quirúrgico son conseguir una reparación completa del
desgarro (con el fin de recuperar fuerza muscular) y
eliminar o reducir el compromiso subacromial (con el
objetivo de aliviar la sintomatología dolorosa y
prevenir la rotura iterativa). Es necesario además
preservar el músculo deltoides y prevenir la rigidez
postquirúrgica. La finalidad última es influir
favorablemente en la historia natural de la entidad
mediante un alivio significativo del dolor y una
mejora sostenida de la capacidad funcional (1). Suele
indicarse tratamiento quirúrgico en las roturas
sintomáticas de pacientes con gran demanda
funcional, en los que el tratamiento conservador ha
resultado ineficaz. Un resultado óptimo requiere una
indicación correcta, una técnica quirúrgica impecable
y una rehabilitación adecuada. El tamaño del
desgarro, el grado de retracción, la calidad y
cantidad del tendón residual y el estado del músculo
determinan además la dificultad técnica de la
reparación.
Las roturas masivas muestran un diámetro ≥ 50 mm.
Involucran dos o más tendones y suelen cursar con
avanzada degeneración muscular. En estas lesiones la
reparación
completa es técnicamente difícil, pero frecuentemente
posible tanto en cirugía abierta (3- 7), como
artroscópica (8,9). En la actualidad la reparación de
roturas masivas alcanza resultados favorables en un
70- 95% de los casos. Estos resultados clínicos son
similares a los obtenidos en roturas no masivas. Esta
noción contradice algunas opiniones arraigadas en la
literatura ortopédica tradicional, que consideraba
notablemente peor el pronóstico de las roturas
masivas. Muchas roturas masivas son técnicamente
irreparables debido a la combinación de severo déficit
tendinoso y avanzada retracción proximal. En estos
casos
puede optarse entre el tratamiento conservador (10) y
diversas
técnicas
quirúrgicas,
como
el
desbridamiento,
la
reparación
parcial,
la
transferencia tendinosa, el injerto o la prótesis total
invertida. El desbridamiento es apropiado en
pacientes mayores de 70 años con bajas demandas
funcionales y buena función deltoidea. Generalmente
se asocia con acromioplastia conservadora,
artroplastia de resección acromioclavicular y
ocasional tenotomía de la porción larga del bíceps.
Este plan alcanza buenos resultados en un 83% de los
casos (11), aunque hasta un 39% desarrolla una
artropatía del MCR durante el seguimiento (12). El
hecho paradójico de que muchas roturas de manguito
sean funcionalmente viables llevó a Burkhart a
proponer el modelo del puente colgante, marco
teórico
que justifica biomecánicamente las
reparaciones parciales (13). En la reparación parcial
el objetivo es convertir una rotura grande disfuncional
en una pequeña con suficiente contención de la cabeza
humeral y balance articular mejorado (14). En
pacientes más jóvenes y activos, en los que se requiere
recuperar potencia de elevación activa de la
extremidad, las roturas irreparables pueden tratarse
con transferencia tendinosa del pectoral mayor, para
las lesiones antero-superiores (15) o del dorsal ancho
y redondo mayor para las lesiones postero-superiores
(16). Finalmente, en las roturas masivas crónicas que
desarrollan una artropatía del manguito rotador (17),
puede optarse por la prótesis total invertida, siempre
que el deltoides anterior mantenga una capacidad
normal
de contracción.
Es el caso de pacientes jóvenes con gran demanda
funcional, activos, con roturas masivas
posterosuperiores y con subescapular sano es en los
cuales se plantea la transferencia del musculo
latissimus dorsi descrita por Christian Gerber 1988 en
Suiza, la que será motivo de nuestra descripción.
2
2.1. Objetivo:
El objetivo del presente trabajo es describir la
anatomía aplicada del hombro
a la transposición del dorsal ancho en material
cadavérico. Intentar reconocer los peligros más
importantes y el repaso de dicha técnica.
Esta descripción se acompaña con un caso clínico
resuelto con dicha técnica.
2.2. Material y Métodos:
Para dicha descripción se contó con un paciente
resuelto quirúrgicamente con dicha
técnica, 5 hombros cadavéricos 2 derechos y 3
izquierdos provenientes del departamento de anatomía
de la Facultad de Medicina, fijados con la solución de
uso habitual (solución Montevideo). Estos fueron
disecados con instrumental quirúrgico, además se
realizaron cortes de alguno de sus ejemplares. Se
utilizo máquina fotográfica Sony x8 para realizar el
fotografiado.
3. Historia:
3.1. Historia general del MCR
Es difícil señalar en la bibliografía quien fue el
primero en acuñar el término manguito corto rotador
(MCR), o manguito musculo-tendinoso rotador. Ya
que en la terminología anatómica clásica la
descripciones nombran por separado los músculos
escápulo-humerales.
A menudo se atribuye a J.G Smith la descripción
original de las roturas de tal estructura, hacia 1834,
año en que expuso la aparición de roturas tendinosas
después de lesiones del hombro, publicado en “The
London Medical Gazette”. En 1924 Meyer publicó su
teoría de desgaste de las roturas del MCR. Codman, en
su clásica monografía de 1934, resumió 25 años de
observación sobre el MCR y sus componentes, y
expuso las roturas del tendón del supraespinoso. MC
Laughlin, 10 años después y en los 20 años siguientes,
señaló el origen de los desgarros y su tratamiento.
Oberholzer, en 1933, realizó la primera artrografía
utilizando aire como medio de contraste.
Lindblom y Palmer fueron los primeros en reconocer
roturas de espesor
total y parcial, además de
mencionar por primera vez
LAS ROTURAS
MASIVAS.
Codman; Fue el primero en realizar una reparación de
del MCR, y sus conceptos patogénicos, de diagnostico
y terapéuticos se mantienen con gran vigencia.
Petterrson hizo un resumen excelente de la historia
inicial de las observaciones publicadas sobre patología
sub-acromial.
La historia continúa con la con la identificación de
abrasión subacromial como parte de la enfermedad del
manguito por diversos cirujanos McLaughlin,
Moseley, Smith-Patersen entre otros.
Charles Neer, en 1972 fue el primero en introducir el
término síndrome de compresió (pinzamiento o
atrapamiento), y describe las indicaciones de la
acromioplastia.
Ya en la actualidad se realiza la acromioplastia
artroscopica, Elllman publica los primeros resultados
de dicha técnica realizando 40 acromioplastias en el
síndrome de compresión en etapa II, sin desgarro del
manguito.
3.2. Historia y evolución en la transposición del
músculo dorsal ancho como técnica
quirúrgica en las roturas masivas e irreparables del
MCR
Gilbert en 1985 en parís Francia publica un trabajo
donde realiza el tratamiento de la parálisis braquial
obstétrica con deficiencia del nervio supraescapular la
transposición del latissimus dorsi para recuperar
rotación externa y sujeción de la epífisis.
Christian Gerber en el departamento de cirugía
ortopédica del hospital de Berne Suiza, basado en la
descripción de Gilbert aprecia que el déficit funcional
en los pacientes con roturas masivas del MCR eran
similares a los niños con parálisis braquial obstétrica,
con la diferencia en el eslabón de movimiento (en los
niños el déficit es neurológico y en los pacientes de
Gerber el déficit es en el efector; el MCR), publica su
trabajo preliminar en 1987 donde realiza la técnica a
14 paciente con muy buenos resultados y casi sin
complicaciones (30).
Desde ese momento se comenzó a llamar la técnica
con el nombre de dicho autor, y comenzaron a surgir
mayor volumen de artículos referidos al tema, hasta el
momento actual donde es una técnica ampliamente
difundida (30).
4.
Descripción
4.1 Desarrollo filogénico-ontogénico del hombro y
del MCR
Ésta descripción tiene el objetivo de brindar una
noción aplicada y conceptual del MCR en todos sus
aspectos:
A medida que los humanos evolucionaron hasta
asumir una postura ortógrada, el complejo articular del
hombro sufrió una serie de cambios que facilitaron la
prensión y que garantizan la función en descarga.
1. Se sacrifica la congruencia articular en las
extremidades superiores a favor de la
estabilidad de los tejidos blandos, con el fin de lograr
una extremidad proximal del
humero extremadamente móvil. Éste hecho tiene tal
importancia que el objetivo en
la transposición es darle cobertura a la epífisis superior
del humero entre otras cosas,
3
con un tejido blando bien vascularizado y motorizado.
2. Los antecesores de los miembros del ser humano,
son un par de pliegues laterales en los peces que se
extienden del sector posterior de las branquias al ano.
Son las aletas pectorales y pélvicas que se convertirán
en los miembros anteriores y luego
superiores, posteriores e inferiores respectivamente.
3. Los botones musculares y ramos ventrales de los
nervios espinales evolucionan hacia estas aletas
pectorales permitiendo movimiento, entre los botones
musculares
aparecen estructuras de sostén de forma radiada se las
denomina BASILIA, éstas
formaran la cintura pectoral primitiva.
La Basilia migra en distintos sentidos: anterior,
forman las clavículas, dorsal las escapulas.
Entre las basilias con el tiempo aparecen
articulaciones.
Del anfibio al bípedo:
El anfibio debe adaptarse al soporte de peso, pero la
estabilidad articular sigue siendo ósea.
Ya en los mamíferos superiores según la modalidad de
locomoción es su adaptación
funcional:
1) CORREDORES: Pierden la clavícula para lograr
una mayor velocidad de
movimiento de su escapula.
2) NADADOR: también pierden la clavícula pero
además tienen un gran desarrollo de la escapula.
3) VOLADOR: A la inversa clavícula prominente
escapula pequeña.
4) HUMANO: clavícula fuerte, coracoides grande,
Escapula grande y posterior, tórax plano que sitúa a la
escapula a 45° de la línea media.
4.2. Anatomía evolutiva del manguito corto rotador
y su sostén
La escapula: se encuentra suspendida de masas
musculares en una posición más caudal, liberando el
hombro de la cabeza y cuello, sirviendo de plataforma
a los motores del brazo.
Dentro de la escapula aumenta la amplitud de la fosa
infraespinosa lo que modifica el vector fuerza,
optimiza la acción depresora y rotadora del
infraespinoso y redondo menor, hecho de capital
importancia, ya que la técnica que analizaremos
tenderá a devolver ésta función.
Acromion: Prominente lo que marca la inserción
potente del deltoides que desborda la inserción en
sentido inferior, ganando protagonismo.
Humero: al igual que la escapula sufre modificaciones
durante la evolución, la cabeza humeral se desplaza
proximalmente, así como en su orientación de un
plano horizontal a otro más vertical, como ya dijimos
la inserción distal del músculo deltoides se desplaza en
sentido inferior para mejorar el brazo de palanca.
Existe una torsión de la epífisis inferior hacia el
extremo proximal, rotando internamente la cabeza en
relación a los epicondilos. El aplanamiento de la caja
torácica genera una glenoides en sentido más lateral;
así se produjo una rotación externa relativa de la
cabeza humeral e interna de la diáfisis, y una
reducción del tamaño del troquin con respecto al
troquiter.
El supraespinoso no ha variado en gran parte, pero
progresivamente perdió masa muscular.
El deltoides experimento un gran crecimiento forma el
40% de la masa escapulo torácica. en otras especies su
inserción llega al ángulo escapular, en el ser humano
esto corresponde al músculo redondo menor de ahí que
la inervación provenga del nervio circunflejo para los
dos músculos, hecho importante a tener en cuenta en la
transposición del dorsal ancho (18).
4.3.Desarrollo ontogénico:
Los primeros esbozos de los miembros aparecen al
comienzo de la quinta semana del desarrollo en los
sectores laterales o flancos del embrión.
Los
miembros superiores se forman a la altura del tercer
somite cervical y el segundo torácico, mientras que los
miembros inferiores aparecen a la altura del segundo
somite lumbar y el tercero sacro.
Durante las primeras etapas, la evolución de las
porciones equivalentes de los miembros es
esencialmente la misma y, como veremos, las
diferencias anatómicas y de orientación entre ellos.
aparecen recién al final de su desarrollo.
4
En cada una de las áreas mencionadas, el primer
indicio de la morfogénesis del miembro es la
formación de un grupo de células especiales derivadas
de las hojas mesodérmicas parietales.
Luego esas células se multiplican y empujan al
ectodermo suprayacente, por lo que el esbozo del
miembro comienza a visualizarse en la superficie
corporal (véase fig 1). Más aún, debido a que las
células mesodérmicas inducen a las ectodérmicas en el
extremo del esbozo, se forma una franja de epitelio
ectodérmico multi-estratificado denominado cresta
apical. La continua proliferación de las células
mesodérmicas por debajo de esa cresta provoca un
alargamiento progresivo del miembro cuyo diámetro
también aumenta (véase fig 1).
La adición de mesodermo en el extremo distal del
miembro se debe a las acciones inductivas recíprocas
que se dan entre la cresta apical y el mesodermo
subyacente. Estas inducciones mutuas se comprueban
ya que la extirpación de la cresta apical frena el
crecimiento del miembro, la remoción de mesodermo
distal hace desaparecer la cresta apical por lo cual
también se frena el crecimiento.
La orientación en el espacio de las distintas partes del
miembro, por ejemplo las posiciones del primer dedo
y del quinto en relación al eje longitudinal de la
extremidad, es controlada por una zona de mesodermo
denominada zona de actividad polarizada o ZAP que
aparece tempranamente. Se forma en el mesodermo
situado por debajo de la cresta, en el lado del esbozo
del miembro que mira al extremo caudal del cuerpo, o
sea el futuro lado medial de la extremidad.
Mientras los miembros crecen, en su mesodermo
comienzan a desarrollarse la dermis, huesos y
articulaciones y los elementos nutricios. Además
aparecen los músculos, pero a partir de células
provenientes de los miotomas de los somites vecinos,
los cuales invaden el mesodermo de los miembros en
formación. Los nervios destinados a los miembros
superiores e inferiores nacen de los plexos braquial y
lumbo-sacros respectivamente.
Más tarde comienzan a distinguirse la mano, el
antebrazo y el brazo en los miembros
superiores. El primer cambio ocurre en la futura mano
que se aplana. A continuación, entre la mano y el
resto del miembro se desarrolla la muñeca para luego
aparecer el codo.
Los dedos de la mano comienzan a formarse en el
curso de la sexta semana del desarrollo, y sus primeros
esbozos se denominan rayos digitales. Son más
anchos en la punta y se generan como consecuencia de
la aparición de 4 surcos radiales en la porción
aplanada del extremo del miembro. Al inicio están
unidos entre sí por membranas digitales las cuáles
desaparecen luego por un fenómeno de apoptosis.
Por último debemos señalar que en las primeras etapas
los miembros penden del tronco; luego se desplazan
adelante, de manera que las palmas de la mano y las
plantas de los pies quedan en posición enfrentada.
Finalmente los miembros superiores y los inferiores
rotan cerca de 90°, lo cual lleva a la superficie
extensora de los miembros superiores hacia el lado
dorsal del cuerpo, y la extensora de los miembros
inferiores hacia el lado ventral, actuando como sector
de rotación o pivot las articulaciones medias o el codo
y rodilla respectivamente.
Siendo que el radio se sitúa en posición lateral en el
antebrazo y la tibia en situación medial en la pierna,
cuando son huesos homólogos, al igual que el pulgar y
el hallux. Los músculos del manguito se comienzan a
desarrollar al mismo momento que son invadidos por
las ramas del plexo braquial, y acompañan las
rotaciones del miembro (19).
4.4. Anatomía. Generalidades:
Éste es uno de los aspectos en los que insistiremos
más en cuanto a desarrollo del tema, ya que el manejo
anatómico del hombro se hace imperioso para el
correcto desarrollo de la transposición del latissimus
dorsi.
Desde el punto de vista topográfico el hombro es la
primera región de estudio del miembro superior. En él
se encuentran tres grandes regiones con diferente
importancia en cuanto a su contenido estas son: axila,
región escapular posterior, deltoidea y en la
profundidad de las tres la articulación gleno-humeral
con el MCR (fig.2).
La transposición del latissimus dorsi se interviene en
todas estas regiones por eso la
importancia del conocimiento anatómico.
5
La articulación del hombro es sin duda la articulación
más móvil de la economía y además la de
mayor tendencia a la inestabilidad. La estabilidad de
cualquier articulación está dada por una sumatoria de
elementos (superficies articulares, ligamentos pasivos,
capsula, ligamentos activos, presiones negativas entre
otras).
Es la articulación de hombro (gleno-humeral), porque
veremos que funcionalmente se compone de varias
articulaciones, la expresión más fiel en cuanto a la
necesidad de estabilización activa. La estabilización
activa de cualquier articulación requiere consumo
energético por parte de la musculatura involucrada.
Es aquí donde el MCR toma un papel fundamental, y
en sus alteraciones la gran gama de alteraciones que
son origen en el. El correcto entendimiento de la
anatomía y la fisiología de dicha estructura son de
capital importancia para el ortopedista que trata dicha
patología. Por este motivo realizaremos una
descripción de dichas estructuras intentando
conceptualizarlas.
4.5 Anatomía del hombro:
Clásicamente se entiende por articulación del hombro
a la articulación gleno-humeral, la más típica de las
articulaciones sinoviales (diartrosis), del género de las
articulaciones esferoidales (enartrosis) con tres grados
de libertad de movimiento.
Más allá de esto que es una verdad anatómica, el
hombro no funciona únicamente en torno a la
articulación gleno-humeral, sino que intervienen más
articulaciones, como veremos para Kapandji cinco en
total y para otros autores inclusive siete.
Por tanto del punto de vista funcional podemos
concebir al hombro como un complejo articular
formado por articulaciones verdaderas y funcionales.
Una articulación se define como el vínculo entre dos o
más huesos. Una articulación funcional puede ser un
espacio de deslizamiento entre dos huesos o un hueso
y estructura ligamentaria.
Siguiendo a A.I Kapandji Las articulaciones que
componen el complejo articular del hombro se pueden
dividir en verdaderas y funcionales:
Las articulaciones verdaderas son: Articulación glenohumeral (la articulación central, como dijimos
enartrosis 1 en la fig.3), Articulación acromioclavicular (artrodia 4 en la fig.3),
Articulación esterno-condro-costo-clavicular (encaje
reciproco o silla de montar) 5 en la fig.3.
Las articulaciones funcionales son: Articulación
escapulo-torácica 3 en la fig. 5, espacio sub- acromiodeltoideo (bolsa serosa) 2 en la fig. 3.
6
Estudios realizados en nuestro medio en el Instituto de
Ortopedia y Traumatología suman dos articulaciones
más al complejo: ligamento trapezoide y conoide por
un lado y la corredera bicipital por otro. Además
asemejan al complejo articular del hombro a un reloj:
“Así como en un reloj para que se muevan sus
engranajes, en el hombro para que se produzca un
movimiento, como en la abducción, se requiere que
intervengan varios músculos y se movilicen una serie
de articulaciones. Si los engranajes no se movilizan,
el reloj no dará la hora exacta; si las articulaciones no
se desplazan coordinadamente el movimiento será
disarmónico”.
De las siete articulaciones tres tienen participación
clavicular, y se disponen de forma horizontal y son:
1. Esterno-condro-costo-clavicular.
2. Coraco-clavicular (lig.conoide y trapezoide).
3. Acromio-clacicular.
Otras tres se disponen en sentido vertical:
1. Subacromio-deltoidea.
2. Gleno-humeral.
3. Corredera bicipital.
La séptima articulación es el ejemplo clásico de
sisarcosis: articulación escapulo-torácica.
Anatomía funcional: Ésta articulación presenta tres
grados de libertad, pero se comporta como una
articulación condìlea. Presenta movimientos en el
plano antero-posterior; ascenso- descenso y rotación,
la rotación es automática y no independiente, ya que si
no sería una articulación esferoidal . El eje de
movimiento se topografía en el ligamento costoclavicular.
Articulación diartrodial del genero de las artrodias. Es
una articulación que tiende a la inestabilidad, ya que la
clavícula se apoya con su carilla plana sobre un
equivalente del acromion. Es una articulación que
carece de encajadura. En un porcentaje importante de
los casos presenta un menisco interpuesto que
garantiza congruencia articular. Sus medios de unión
en realidad, los más importantes no vinculan clavícula
y acromion, sino que clavícula y apófisis coracoides.
Son el ligamento trapezoide y conoide, que a su vez
son una articulación funcional.
2. Articulación acromio-clavicular (AAC):
Articulación que vincula el extremo distal de la
clavícula con la superficie articular del acromion.
Realizaremos una breve descripción de estas
articulaciones:
1. Articulación esterno-condro-costo-clavicular
(AECCC):
Es el único punto de unión ósea entre el esqueleto del
tronco y el apendicular. Es una diartrosis del genero
de las articulaciones por encaje reciproco pero del
punto de vista funcional se comporta como una
condílea. Pose de forma bastante constante un menisco
articular. Está estabilizada por tres ligamentos
esterno-claviculares (anterior, posterior, superior o
interclavicular) y un potente ligamento costoclavicular de disposición inferior.
7
Los movimientos de esta articulación se generan en
tres ejes de movimiento: Muy moderados en el plano
horizontal y vertical, limitados por los ligamentos C y
T, y hasta 30 grados de rotación longitudinal. Esta
rotación, sumada a la de la AECCC daría a la clavícula
una posibilidad teórica de rotación axial de 60 grados,
pero se lo impide en gran parte el contacto de la
escápula con el tórax. La rotación externa del hombro
con abducción de 90 grados aumenta al generar
antepulsión del brazo a medida que la escapula se
separa del torax. La movilidad de esta articulación
está dada por el tórax, los músculos, siendo el techo
funcional de la articulación gleno-humeral. Hecho
de capital importancia en la patogenia de las roturas
del MCR.
3. Articulación coraco-clavicular lig. T y C: Ya se
mencionó que forma parte de una articulación
funcional, se ve en la fig.5 la disposición de dichos
ligamentos.
El ligamento conoide se extiende desde el ángulo de la
coracoides hasta el tubérculo conoide de la clavícula.
El ligamento trapezoide se inserta en la apófisis
coracoides por delante del anterior, y se extiende hacia
una zona rugosa de la cara inferior de la clavícula por
delante y fuera del anterior. Estos ligamentos se
encuentran en planos opuestos del espacio. Entre
ambos ligamentos se encuentra una bolsa serosa.
Se podría agregar un tercer ligamento; el ligamento
coraco-clavicular interno que va de la coracoides al
canal del subclavio y podría enviar una prolongación a
la primera costilla, constituye el ligamento bicorne de
Caldani. Para Kapandji este ligamento no es funcional,
pero limita el canal del músculo supraespinoso.
Anatomía funcional: Podríamos conceptualizarla
destacando tres puntos: 1).actúa como pivot para la
rotación axial de la clavícula para Inman (22), si esta
rotación fuera impedida la abducción no podría
superar los 110º. 2) Fijan y estabilizan la AAC
permitiendo que en la práctica la extremidad externa
de la clavícula y el omóplato
sean solidarios. Esto junto a otros mecanismos
aseguran la báscula del omoplato sobre la pared
torácica.3) Limitan los movimientos de cierre y
apertura del ángulo omo-clavicular. El trapezoide se
tensa cuando se cierra y el conoide cuando se abre.
4. Bolsa serosa subacromiodeltoidea: Está formada
por dos bolsas serosas en comunicación: bolsa serosa
subdeltoidea (BSSD) y bolsa serosa subacromial
(BSSA). Fig.6.
8
En conjunto se encuentran en una logia limitada:
Arriba y adentro por el acromion, la articulación
acromioclavicular y el tejadillo acromiocoracoideo.
Hacia afuera el techo se transforma en muscular,
constituido por el deltoides. El piso está formado por
la articulación escapulo-humeral cubierta por el MCR.
Estas relaciones anatómicas son de capital importancia
en la etiopatogenia de la lesión del MCR, y en el
abordaje
realizado en el tiempo superior de la técnica descripta.
La bolsa subacromial esta en relación con el ligamento
acromiocoracoideo, este responde arriba al músculo
deltoides. Para De Palma el tejadillo protege al MCR
y a las tuberosidades de la cabeza humeral en los
traumatismos externos.
Anatomía funcional: Ambas bolsas serosas se
comportan como un verdadero espacio de
deslizamiento altamente especializado, que permite los
cambios de posición de la cabeza humeral y el
collarete tendinoso de los tendones del MCR, tanto en
abducción aducción, rotación externa e interna.
Kapandji (20) destaca que en la separación las bolsas
serosas permiten que la cabeza humeral deslice para
ubicarse bajo el tejadillo.
5. Corredera bicipital (CB): Entre las tuberosidades
de la cabeza humeral se ubica un canal óseo
(escotadura intertuberositaria), que queda cerrado por
el ligamento humeral transverso descripto por GordonBrodie (LT) formando un túnel: La corredera bicipital
(20,24). Ver Fig 7
9
Dentro de este túnel osteoligamentario transcurre el
tendón de la porción larga del bíceps, separado del
plano óseo por una prolongación de la sinovial de la
articulación escapulo- humeral. Clásicamente este
tendón es intracapsular y extra sinovial.
Anatomía funcional: La corredera bicipital facilita el
deslizamiento de la porción larga del bíceps,
separándolo del plano óseo en los movimientos de
abducción.
.
6. Sisarcosis escapulo-torácica (SET): Como ya
dijimos no es una articulación verdadera es un
verdadero espacio de deslizamiento, que se hace
fundamental en la separación del miembros superior.
Este espacio de deslizamiento es denominado
interescapulo- torácico, a su vez es dividido por el
musculo gran dentado en dos: intertoracoserratico y
interescapuloserratico, lo que denominó el profesor
Mérola en nuestro medio como la N. véase Fig.8
La SET permite los deslizamientos de la escapula
(esqueleto móvil), sobre la pared torácica (esqueleto
fijo), estos movimientos son fundamentales en la
abducción. El espacio más importante es el
intertoracoserrático. Existe una verdadera sinergia
funcional entre la articulación escapulo-humeral y la
escapulo-torácica en la abducción.
7. Articulación glenohumeral (AGH): Esta es la
10
articulación central, es una diartrosis del género de las
enartrosis, la más móvil de la economía. Debemos
decir que la descripción de esta articulación es muy
extensa, solo se describirán los aspectos más
importantes.
Superficies articulares: Está formado por parte de la
escapula, por la cavidad glenoidea y en el humero la
cabeza humeral. Lo primero a destacar que ésta dos
superficies son muy incongruentes. Como medio de
coaptación existe un fibrocartílago glenoideo el rodete
glenoideo, pero igual sigue siendo insuficiente. Este
rodete tiene forma triangular al corte, con base en la
glena cara interna articular y externa capsular (fig.9).
De los medios de unión: destacaremos primero
capsula, ligamentos pasivos y activos (MCR), éste
último será analizado con más detalle.
La cápsula es un manguito fibroso con forma de cono
truncado con base mayor en el rodete glenoideo y base
menor en la cabeza humeral. Estas inserciones se
confunden en le sector superior con el tendón de la
porción larga del bíceps y en el sector inferior con el
tendón de la porción larga del tríceps. Existen zonas
de menor espesor en la capsula que forma los clásicos
forámenes de Rouviere y weitbrecht. Las zonas donde
la capsula se espesa constituye los ligamentos pasivos.
Los ligamentos pasivos, son espesamientos capsulares
y variando según los autores son tres el ligamento
glenohumeral superior (LGHS), el ligamento
glenohumeral medio (LGHM) y el ligamento
.
glenohumeral inferior (LGHI) o también llamados por
Farabeuf supraglenosuprahumeral,
supraglenoprehumeral y preglenosubhumeral conocido
actualmente como complejo ligamentario
glenohumeral inferior. Esta descripción de Farabeuf
es por la disposición con respecto al humero y la
cavidad glenoidea. Entre el LGHI y el LGHM está el
foramen de Rouviere para Paturet el verdadero punto
débil (23).
Otros ligamentos son: el ligamento coracohumeral
(LCH) y el ligamento humeral transverso (LT), ya
descripto. El LCH sería un vestigio de la inserción
humeral del pectoral menor en otros mamíferos. Tiene
forma de “Y” invertidas tendido de la coracoides hacia
las tuberosidades (23)
11
Ligamentos activos: Son los músculos periarticulares,
es decir aquellos que cruzan la articulación tomando
contacto con la cápsula a la que refuerzan, son sin
lugar a dudas los más importantes del punto de vista
funcinal. Se destacan delante el subescapular atrás los
tendones de los músculos troquiterianos que por su
disposición se lo denomina la “U” de Jones. Cuya
rama anterior es el subescapular y la posterior los
musculos troquiterianos.
Haremos una descripción más detallada y aplicada en
el ítem anatomía quirúrgica. Estos músculos en
particular el supraespinoso es capital en la función de
coaptación de la epífisis durante la acción del
deltoides, esto quiere decir que no hay abducción sin
un buen supraespinoso. Este es unos de los defectos
que suceden en las roturas masivas. Es esta función
coaptadora entre otras cosas que se intenta devolver
en la trasposición del LD.
4.6 Anatomía quirúrgica
En este apartado intentaremos hacer una puesta a
punto de los estudios más importantes sobre la
anatomía quirúrgica del músculo dorsal ancho, su
pedículo su versatilidad, ya que es utilizado en
diversidad de técnicas quirúrgicas.
Se analizaran las estructuras a tener en cuenta en la
técnica los “enemigos quirúrgicos”.
ancho.
El músculo latissimus dorsi es un músculo grande
topografiado en parte en región del tronco y miembro
superior. Este músculo por la longitud de su pedículo,
su potencia, la anatomía del tendón fue utilizado de
múltiples formas y por varias especialidades para
suplir funciones de otros músculos, tal es así que en
nuestro medio se estudio en el departamento de
anatomía de la facultad de medicina de Montevideo,
en conjunto con cirujanos cardíacos, la utilización del
dorsal ancho en los casos de micardiopatía dilatada
(cardiomioplastia con dicho músculo). Con esta
queremos destacar la versatilidad del músculo dorsal
Latissimus dorsi: Este músculo es un músculo ancho
aplanado de forma triangular, con base sobre las
espinosas, y el vértice a la región axilar.
Inserciones: describiremos de forma rápida las
raquídeas, y con más detalle las humerales con las
relaciones ya que es la zona critica en la técnica
analizada, véase Fig. 16.
A) Se inserta por medio de una lámina aponeurótica
sobre las apófisis espinosas y ligamentos
supraespinosos de las seis últimas vertebras torácicas.
B) Por intermedio de la aponeurosis lumbo-sacra,
sobre todas las espinosas del raquis lumbar.
C) Por una lámina aponeurótica sobre el tercio
posterior de la cresta iliaca.
D) Por cuatro lenguetas carnosas sobre el sector
posterior de las cuatro últimas costillas.
E) Inserción inconstante sobre el ángulo del omoplat
Inserciones distales: Las fibras del músculo convergen
hacia la región axilar para formar un tendón aplanado
de 6 a 8 cm de largo por 4 a 5 de ancho (promedio
3.5cm) que acompaña al redondo mayor, lo contornea,
teniendo intimas relaciones con los integrantes del
cuadrilátero de Velpeau y la hendidura humerotricipital de Quintela que destacaremos, fijándose por
último en el fondo de la corredera bicipital, quedando
por dentro la inserción del redondo mayor y por fuera
la del pectoral mayor (26).
La inserción distal del latissimus dorsi no es siempre
de forma aislada, sino que muchas veces se inserta
junto con el músculo redondo mayor. Además
siempre existe conexión mediante tractos fibrosos
entre estos dos tendones, muchas veces también con el
tendón de la porción larga del tríceps braquial.
Estas conexiones fibrosas son los denominados
músculos “dorsoepitrocleares” de otras especies (25).
En nuestro estudio se observo la conexión fibrosa
como situación más frecuente (3 de 5) si bien fueron
solo 5 piezas se asemeja a la literatura analizada (25).
Anatomía nerviosa en la transposición del dorsal
ancho
Los “enemigos” más importantes a tener en cuenta en
nuestra técnica son parte de las ramas colaterales del
plexo braquial como son el propio pedículo del dorsal
ancho, también conocido como nervio toraco-dorsal,
y alguna de las ramas terminales del plexo: como lo
son el nervio radial y el nervio axilar. Estos nervios
forman parte de pedículos que también deben de ser
tenidos en cuenta. En la disección del hueco axilar que
se muestra en la figura 18 se observan la disección de
alguno de ellos.
13
Los tres peligros más importantes a la hora de
transponer el dorsal ancho a la epífisis humeral
mediante la técnica de Gerber son el pedículo tóracodorsal; el nervio radial; y el nervio axilar, realizaremos
una breve descripción de los mismos.
Nervio toraco-dorsal (nervio del dorsal ancho): El
nervio toraco-dorsal se desprende del tronco
secundario posterior (radio-circunflejo) del plexo
braquial, a la altura del músculo subescapular al cual
recorre de arriba abajo inmerso en la grasa axilar,
cruza la arteria escapular inferior y llega al músculo
por su cara anterior (23). Es importante el
conocimiento de la distancia del ingreso del pedículo
al músculo con respecto al tendón de inserción sitio
donde se realiza la tenotomía. Esta distancia promedio
es de 13cm (26).
Nervio radial: Es una de las ramas terminales del
plexo braquial. Se desprende del tronco secundario
posterior su principal raíz de origen es C7. Se
desprende del tronco secundario posterior y se dirige
en un tejido celulograso, de anterior a posterior pasa
de la región axilar a la región braquial posterior por el
espacio humero tricipital, descripto por Quuintela. En
este trayecto camina por la cara anterior del tendón del
dorsal ancho en su cara anterior y muy cerca de su
inserción humeral. Este es el nervio que se encuentra
más cerca del sitio donde se realiza la tenotomía del
.
dorsal ancho para comenzar la movilización del
mismo (más tarde describiremos los pasos de la
técnica a propósito de nuestro caso clínico). Con el
brazo en aducción y rotación neutra el nervio esta
topografiado a 2,9cm desde el borde superior del
tendón a la inserción y a 2,7cm del borde inferior. La
rotación interna del humero deplega los tendones y
mejora la disección para evitar la lesión nerviosa. (26)
Véase fig 18.
Nervio axilar: El nervio axilar es también una rama
terminal del plexo braquial y se desprende también del
tronco secundario posterior a la altura del cuadrilátero
de Velpeau, por el cual pasa a la región deltoidea con
la arteria escapular inferior. Este está limitado por
arriba por el músculo subescapular y redondo menor;
abajo el redondo mayor con el dorsal ancho; adentrola
porción larga del tríceps; afuera el cuello quirúrgico
del humero. Este nervio porta fundamentalmente
fibras de C5, se distribuye en el deltoides y redondo
menor, siendo el nervio de la abducción. Termina en
la cara profunda del deltoides y da un ramo llamado
ramo cutáneo del hombro. En el paso de movilización
del tendón del dorsal ancho se pasa el mismo por el
espacio subdeltoideo, sitio donde se encuentras dichas
ramas (26). Gerber muestra un riesgo de
neuroapraxia de 5% aproximadamente, si bien es un
riesgo pequeño es importante tener en cuenta el
conjunto de conceptos que describimos para evitarla
14
5. Caso Clínico:
5.1 Historia clínica: FP: A.T sexo masculino, 56
años, trabajador rural, procedente departamento
Soriano.
EA: Comienza hace aproximadamente 1 año con
omalgia derecha de aparición lenta, en principio no
relacionada a trauma evidente. Al inicio calma con
aine, en la evolución dolor que lo despierta durante la
noche. Relata dolor en la elevación del miembro
superior por encima del plano del hombro, por lo que
consulta se le indica rx hombro que no muestran
alteraciones. Se le comienza tratamiento con aine y
fisioterapia. Hace 6 meses realizando tareas de campo
siente intenso dolor en hombro derecho quedando con
imposibilidad desde el momento para elevar el brazo y
para realizar tareas, aumentando el dolor. No
repercusión general, ni fiebre.
AP: Fumador de 20 cigarrillos día, hipertenso tratado
con enalapril 1comprimido día.
EF: A la inspección estática se observa asimetría en la
región supra e infraespinosa derecha, con un aumento
de la apariencia de la espina del omoplato y una
depresión importante en dichas fosas.
A la inspección dinámica imposibilidad en la
elevación anterior del brazo, no supera los 90º.
Imposibilidad a la rotación externa voluntaria.
Movilidad activa: Elevación anterior 90º, rotación
interna mano llega nivel T10, rotación externa 0º.
Abducción 40º.
Movilidad pasiva: Completa en todos los planos de
movimiento.
Palpación: A la palpación despierta dolor sobre el
troquiter y sobre reborde antero-externo del acromion.
Corredera bicipital dolorosa donde se palpa resalto en
la movilización pasiva del hombro sobre todo en las
rotaciones.
Maniobras Irritativas: maniobra de Neer y Howkins
positiva, palma test positivo.
Test de Neer (10cm de lidocaína al 1%) positivo. El
alivio del dolor fue por 12hs donde podía realizar
movilidad completa del hombro; elevación anterior
180º; rotación externa activa 10º; rotación externa
pasiva 60º.
Maniobras de valoración muscular:
Jobe ++ (se interpreta como la rotura del
supraespinoso), existiendo autores que agregan otra
cruz (Jobe +++) cuando el paciente presenta signo de
la gota, se corresponde con una rotura masiva del
MCR. (dos tendones; supra e infraespinoso como
presentaba nuestro paciente).
Signo del tocador del cuerno (trompetista), prueba de
Jobe positiva. Se destaca la
imposibilidad de elevar el miembro por encima de 90º.
Signo de Patte + y Gerber – hecho fundamental para
poder realizar la técnica, que el músculo subescapular
esté sano.
15
Paraclínica
El paciente fue estudiado con RX frente estricto y perfil escapular de hombro. Además se efectuó RNM
hombro derecho estudio fundamental
.
de
.
16
Técnica quirúrgica de la transposición del latissimujs dorsi.
1) Posición del paciente: Decúbito lateral
2) Se realizan dos abordajes uno en región deltoidea sobre el borde externo del acromión, el otro es sobre la
pared posterior de la región axilar a nivel del dorsal ancho.
17
3) Se repera el acromión y las inserciónes deltoideas en la incisón superior, luego se procede con escoplo a
reclinar las inserciones del deltoides para acceder al espacio sub-deltideo y por tanto al MCR y la epifisis
18
4) Luego que se logro tener dominado los extremos del MCR con puntos tractoes se procede al tiempo de
movilización del dorsal ancho. Se incide la piel sobre el dorsal ancho se lo diseca hasta su inserción humeral con
los cuidados ya analizados este y el tiempo siguiente son los que tienen más riesgo de lesión nerviosa.
5) Se diseca el tendón del dorsal ancho como dijimos se desinserta con extremo cuidado del fondo de la
corredera bicipital, y se le da puntos tractores.
19
6) Etapa de moviliozación del tendón debajo del deltoides posterior. Etapa donde ya dijimos podemos dañar la
rama posterior del nervio axilar.
7) La férula se mantendrá por 4 a 6 semanas, esta
mantiene una rotación neutra y leve abducción (28).
En la fotografía se observa una férula de aluminio
adaptable diseñada por Berrehail en Suiza denominado
“Brace Abducción”.
Este coloca el miembro en : 45º de ABD y 30º de
rotación externa. Con esto queremos mostrar que no
existe en la literatura una posición definida ni una
férula universalmente aceptada. Todos estan de
acuerdo en permanecer con férula por 4 a 6 semanas,
donde esta tiéne ABD y de rotación neutra a leve
rotación externa. Luego se comienza con los
ejercicios de rehabilitación.
20
5.4 Postoperatorio y seguimiento
Imágenes tomadas en control de seguimiento a los 6 meses de la cirugía, paciente se ha reintegrado a sus
actividades de trabajo rural sin dolor.
7. Conclusiones:
6. Discusión:
Pensamos que el manejo correcto de la anatomía del
miembro superior como la de la axila y sus paredes de
forma tridimensional es prioritaria para la realización
de la transferencia del dorsal ancho.
Este trabajo intentó realizar un pequeño aporte
anatómico con la ilustración correspondiente de la
anatomía del MCR y del hombro en material
cadavérico fijado con la solución Montevideo utilizada
en la Cátedra de anatomía de la Facultad de medicina.
Con la revisión de un caso clínico resuelto
quirúrgicamente y de la
bibliografía del tema hasta el momento.
Una de las diferencias con la bibliografía analizada
es que nuestras disecciones fueron realizadas en
cadáveres formolados y no frescos. Las medidas y
relaciones podrían no ser las mismas si bien nuestros
resultados fueron similares.
Existen trabajos (25) que realizan la disección en
cadáveres frescos y esto permite por lo menos en parte
mover las piezas anatómicas y realizar apreciaciones
de medida en distintas posiciones de rotación del
hombro y así cambiar las relaciones.
Se logró cumplir los objetivos planteados en dicho
trabajo: Se realizó disección cadavérica de la región a
abordar en la técnica, describiendo detalladamente las
estructuras a tener en cuenta, se realizó la descripción
de la terminación del tendón del músculo redondo
mayor y dorsal ancho. Su terminación en nuestro
estudio está de acuerdo con la bibliografía analizada
(25). Si bien como analizamos en discusión la
disección nuestra fue en cadáveres formolados.
Se realizó una descripción detallada de la anatomía
del hombro con disecciones cadavéricas, y una
revisión bibliográfica nacional e internacional del
tema. Destacando la versatilidad del músculo dorsal
ancho para la utilización de colgajo muscular
pediculado, utilizado en cirugía plástica, traumatología
e inclusive como opción de tratamiento en la
insuficiencia cardiaca. Esto en parte se debe a su largo
tendón y longitud del pedículo toraco-dorsal que
permite la movilización.
Nuestro caso clínico cumplía con las exigencias para
la realización de la técnica:
Paciente joven con gran demanda funcional
(trabajador rural), con una historia de gran dolor y
limitación funcional, en donde se evidenció rotura de
dos tendones del MCR (supraespinoso e
infraespinoso; rotura masiva) además con gran
retracción. Junto a esto indemnidad del músculo
subescapular. Con la transposición se logra dar
sujeción de la cabeza humeral contra la glena
intentando evitar la artropatía del MCR, y además se
devuelve rotación externa.
22
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23