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Comunicación de un caso
Origen del tumor escamoso colónico: ¿es
importante el diagnóstico diferencial?
Guido Virgilio Schiappacasse Cocio, Patricio Miguel González Soto
Resumen
Abstract
Palabras clave: Cáncer cervical escamoso metastásico, Cáncer colónico escamoso metastásico,
Cáncer colónico primario escamoso.
Keywords: Cervical cancer metastasic squamous,
Colon cancer metastasic squamous, Primary colon
cancer squamous
Dado que las metástasis al colon por vía hematolinfática sin siembra del peritoneo son poco frecuentes, este estudio tiene por objetivo primario
presentar un caso clínico sobre esta infrecuente
presentación de un cáncer de cuello uterino epidermoide, que pese a ser diagnosticado y bien
tratado en estadío precoz, presentó metástasis
única al colon de histología escamosa. El segundo
objetivo es hacer una revisión comparativa de la
neoplasia colónica escamosa metastásica versus
primaria.
El material y método corresponde a la descripción
del caso clínico en cuestión.
El resultado tras análisis de este caso es que se
trató de una metástasis escamosa única a colon
de cáncer de cuello uterino. Para ello se analizaron antecedentes clínicos, se descartó fístula colo
o rectocutánea o compromiso tumoral de canal
anal; y se analizó la histología por inmunohistoquímica y reacción cadena polimeraza demostrando
presencia de virus papiloma humano en muestra
tumoral.
De este caso clínico y la revisión de literatura se
concluye la importancia de hacer el diagnóstico diferencial entre un primario escamoso colorrectal y
una metástasis escamosa al colon, dado manejo y
pronóstico diferente.
Since colon metastases via hematolinfática unseeded peritoneum are rare , this study has the primary
purpose of presenting a case of this rare presentation of squamous cell cervical cancer , despite being
diagnosed and treated well in early stage , presented only the colon metastatic squamous histology .
The second objective is to make a comparative review of colonic neoplasia primary versus metastatic
squamous .
The material and method corresponds to the description of the case in question.
The result after analysis of this case is that it was a
single colon metastases squamous cervical cancer.
This medical history were analyzed , discarded or
placed rectocutaneous fistula or tumor involvement
of the anal canal , and analyzed by histology and immunohistochemistry polimeraza chain reaction demonstrated the presence of human papilloma virus
in tumor sample .
This case report and review of literature the importance of the differential diagnosis between primary
colorectal squamous and squamous colon metastases , given different management and prognosis is
concluded.
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para determinar un adecuado plan de radioterapia).1
Introducción
Los tumores secundarios de colon son poco frecuentes. Generalmente el compromiso secundario del colon ocurre a partir de invasión directa de tumor primario intraabdominal que siembra el peritoneo y de allí
compromete el colon. Mucho menos frecuente es que
el compromiso del colon ocurra por vía hematolinfática a partir de tumores primarios como el de mama,
cuello uterino, riñón y ovario; sin presentar compromiso peritoneal masivo asociado. De ocurrir a partir de
un primario de cérvix uterino lo más frecuente es que
sea de histología escamosa.
Fue evaluada la conducta quirúrgica (exenteración
pélvica), pero como es lógico dada la avanzada edad
de la paciente y comorbilidades se prefirió la quimiorradiacion en base a cisplatino 40 mgr/m2 endovenoso semanal.
En el año 2013 presenta cambios en el hábito intestinal por lo que se le indica una colonoscopia. Dicho
examen describe lesión estenosante a nivel del sigmoides. Se realiza segmentectomía de colon. Debe
señalarse que examen clínico, endoscópico e imagenológico descartan otras lesiones.
Ahora bien, un primario de colon de tipo escamoso
es aún menos frecuente, pero debe plantearse dentro
del diagnóstico diferencial de una neoplasia colónica
escamosa.
A continuación, con respecto al diagnóstico diferencial de una neoplasia escamosa de colon se presenta el siguiente caso clínico de nuestra autoría, dado
la rareza del tema en cuestión. Y posteriormente se
hará un análisis de la escasa literatura existente con
el objeto de determinar el comportamiento biológico y
pronóstico de los tumores escamosos de colon primarios y secundarios; para así establecer una pauta de
diagnóstico y manejo.
Resultado
La histología revela carcinoma epidermoide infiltrante
con compromiso de grasa pericolónica.
A la inmunohistoquímica se presenta marcaje positivo para anticuerpo monoclonal anti virus papiloma
humano 16.2
Material y método
Paciente de sexo femenino, de 75 años de edad, con
antecedentes de obesidad, hipertensión arterial e hiperlipidemia mixta.
Residiendo en Madrid, España, en el año 2011 se le
diagnostica un cáncer cervicouterino en estadio clínico 1A1 de la clasificación de la Federación Internacional de Ginecoobstetricia sin invasión linfática ni
vascular, sometiéndose a una anexohisterectomía extrafacial (estamos de acuerdo con la conducta porque
es una paciente postmenopaúsica que no requiere
preservar fertilidad).
En el año 2012 inicia metrorragia. A través de resonancia magnética nuclear se describe a nivel de cúpula vaginal una imagen de 37 mm irregular compatible con recidiva tumoral (estamos de acuerdo con
el método diagnóstico utilizado dado que la literatura muestra que es superior al scaner para valorar el
compromiso neoplásico de la vagina, parametrios, los
músculos de la pared pélvica, uréter, vejiga y recto.
Además es muy útil para valorar la forma, el volumen
y la dirección del crecimiento tumoral, trascendental
La reacción cadena polimerasa muestra amplificación
de región ORF L1 del genoma viral (técnica con alta
tasa de especificidad y por lo tanto bajos falsos positivos).3
Dado los antecedentes clínicos, ausencia de lesión en
conducto anal ni fístulas colocutáneas; histología que
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muestra compromiso de la pared colónica desde la
mucosa; e inmunohistoquímica y reacción cadena polimerasa positiva para la presencia de virus de papiloma humano de carácter oncogénico, se considera la
presente lesión como metástasis del tumor de cérvix.
2.- El posible origen a partir de metaplasia escamosa o de diferenciación escamosa a partir de áreas de
adenomas pre-existentes.13
3.- Schneider et al. proponen como origen la proliferación de células escamosas de la mucosa colónica
basal y subsecuente malignización.14
Ese mismo año decide venir a vivir a Chile, donde se
sigue controlando a la fecha con oncólogo médico sin
presentar nuevas recaídas tumorales.
4.- Lam y Ho plantean que el cáncer escamoso primario de colon se podría relacionar con uso de terapia inmunosupresora que favorecería las sobreinfecciones
por oncovirus.15
Discusión
Los tumores secundarios del colon son infrecuentes,
siendo común que sean diagnosticados como primarios de colon. La sintomatología de presentación puede ser indiferenciable de un tumor primario del intestino.
5.-También podría existir una relación entre el cáncer
de colon primario de histología escamosa y la exposición a radiación previa13, la presencia de fístulas
colocutáneas13; o antecedente de colitis ulcerosa.16
Los tumores secundarios que ocurren en el colon generalmente son a consecuencia de invasión directa
dada la diseminación peritoneal del tumor. Menos
frecuente es la vía hematolinfática con ausencia de
siembra peritoneal, como se presenta en este caso
donde se describe un tumor secundario escamoso de
colon a partir de primario en el cérvix.4, 5
6.- Asociación con infecciones colónicas crónicas por
schistosomiasis17 o virus de papiloma humano.18
Aunque es infrecuente, está descrito en la literatura
de casos de metástasis únicas en colon de carcinoma
epidermoide de cérvix, incluso siendo el tumor primario de cuello uterino detectado y tratado en estadios
precoces, como se describe en este caso clínico.6, 7, 8
Williams et al. han establecido guía de manejo para el
diagnostico y manejo del cáncer colorrectal escamoso
primario.
En primer lugar, las lesiones son generalmente de tipo
submucoso sin afección de la mucosa colónica; y es
por eso que puede ser necesario para llegar al diagnóstico histológico biopsia incisional profunda guiada
por ecoendoscopía, o en su defecto, biopsia excisional.
Ahora bien, nuestro caso plantea el diagnóstico diferencial entre un tumor de colon escamoso secundario
de origen cervical, caso clínico poco frecuente; y un
segundo primario de colon de histología escamosa,
aún una situación menos frecuente.9
En segundo lugar, el diagnóstico siempre debe incluir
la búsqueda de otro sitio primario dado que es más
frecuente que un primario en colorrecto, la búsqueda
de una fístula colo o rectocutánea, o extensión del tumor desde el conducto anal.
Con respecto a esta segunda situación, el primer caso
de primario de colon de histología escamosa fue reportado por Schmidtmann en 1919. La incidencia se
describe en la literatura entre 0,25 y 0,1 por 1000
casos de cáncer de colon, siendo más frecuente hacia
la sexta década de la vida, de predominio en varones,
de localización más frecuente hacia rectosigmoides y
con clínica indistinguible de un adenocarcinoma.10, 11
Con respecto a la etiología del cáncer de colon escamoso primario es aún poco entendida.
Como hipótesis etiológicas se han propuesto:
Sin duda, ante la presencia de un cáncer colorrectal
de histología escamosa es fundamental buscar un
primario en otro sitio, para ello debe realizarse una
adecuada anamnesis próxima y remota, exploración
física exhaustiva, endoscopias digestivas, scaner(s)
y/o tomografía por emisión de positrones.
Con respecto al tratamiento, si este tumor primario
colónico no presenta metástasis en el resto de la economía, el estándar es la cirugía.
Si corresponde a un tumor secundario se tratará y seguirá de acuerdo a las guías con respecto al tumor primario. Pero si es un primario de colorrecto, Schneider
et al. han sugerido adyuvancia con quimiorradiación
1.- La diferenciación escamosa de un solo clon de
stem cell.12
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en base a esquema modificado de Nigro14 (Cuadro
1). Este esquema de quimiorradiación es utilizado
en el tratamiento del cáncer escamoso de conducto
anal para lesiones T2 a T4 N0 ó N+ según clasificación TNM; y por extrapolación se plantea su uso en el
cáncer colónico primario escamoso.
Cáncer metástasico colónico Cáncer primario escamoso coescamoso de cérvix
lónico
Pese a la escasa literatura al respecto, en un primario escamoso colorrectal se ha sugerido seguimento
con colonoscopia a los 3 a 6 meses tras finalizado el
tratamiento, luego cada 6 meses por 2 años, y posteriormente una vez al año. Copur et al. han planteado
además seguimiento con antígeno de células carcinomatosas escamosas (SCC Ag).19
La sobrevida de un primario escamoso de colon o recto se ha establecido en 34% a 5 años plazo. Frizelle et
al. en estudio retrospectivo han planteado como factores de mal pronóstico lesiones colónicas derechas,
carcinomas ulcerados o anulares, ganglios positivos,
grado histológico 3 ó 4 y estadío 4.20
1.-Frecuencia de presentación
1.-Frecuencia de presentación
1.1.-Situación más frecuente
1.1.-Situación menos frecuente
1.2.-El cáncer de cérvix presenta 3% de metástasis al colon
1.2.-0,025 a 0,01% de neo colon
2.- Etiología
2.- Etiología
2.1-Relacionada con virus papiloma humano 16 y 18
2.1.- no aclarada ¿relación con
virus papiloma humano?
3.- Histología
3.-Histología
3.1.-Compromiso tumoral escamoso de mucosa colónica
3.1.-Lesión submucosa
mucosa indemne
con
4.- Tratamiento de metástasis 4.- tratamiento
única a colon
4.1.- Tratamiento quirúrgico 4.1.-Cirugía más adyuvancia
con esquema modificado de
Nigro
5.-Alternativas de tratamiento
5.-Alternativas de tratamiento
5.1.-Quimiorradiación en base 5.1.-Quimiorrradiación definitia cisplatino si área no ha sido va (esquema de Nigro modifiirradiada previamente
cado)
5.2.-Quimioterapia en base a
cistaplino y topotecan.
Finalmente, de este caso clínico y la revisión de la escasa literatura disponible se concluye la importancia
de hacer el diagnóstico diferencial entre un primario
escamoso colorrectal y una metástasis escamosa,
dado manejo y pronóstico diferente. (Cuadro 2)
6.- Pronóstico
6.- Pronóstico
6.1- Peor pronóstico
6.1-Mejor pronóstico
6.2. Sobrevida de 15% a 5
años plazo
6.2.-Sobrevida de 34% a 5
años plazo
Cuadro 1
Esquema modificado de Nigro para cáncer escamoso de conducto anal (Brasil, año 2008, Manual Práctico del Hospital Sirio
Libanés)
Dr. Guido Virgilio Schiappacasse Cocio
[email protected]
Lesión radioterapia / Quimioterapia concomitante
T2 45 a 54 Gray dosis total por 5 semanas Mitomicina C 10 mgr/
m2 (hasta 20 mgr por dosis) día 1+ 5 Fluoracilo 1000 mgr/m2/
día en infusión continua día 1 a 4, la semana 1 y 5 de radioterapia.
T3T4 54 a 59,4 Gray dosis total por 5 semanas Esquema de
quimioterapia sin variación
Cuadro 2
Comparación entre cáncer escamoso colónico secundario a raíz de cáncer de cuello uterino y cáncer primario escamoso colorrectal
(Chile, año 2014, fuente: elaboración propia de autores de este artículo)
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