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Registro de Reembolso de Viajes
Instrucciones
Envíe por correo o fax, este formulario
completado a:
MTM, Atención: Formulario de Viajes
16 Hawk Ridge Dr.
Lake St. Louis, MO 63367
Fax: 1-888-513-1610

Debe llamar a MTM al 1-844-549-8353 antes de su cita médica. Usted va a
recibir un número de su viaje durante esta llamada. Se requiere que escriba
ese número de viaje en este registro.

Para poder ser rembolsado/a por sus millas tiene que presentar un registro de sus viajes para todas sus peticiones de
rembolso. También debe presenter copias del número de seguridad social, número de licencia de manejo, número del seguro
del vehículo, y el registro annual del vehículo del beneficiario.

Se requiere presentar este formulario de viajes antes de los 60 días de su primer viaje en el registro. Por favor firme el
Registro de Reembolso de viajes al final de la segunda página antes de enviarlo.


Cualquier profesional del cuidado de la salud puede firmar su formulario de viajes. Esto incluye enfermeras, terapeutas,
médicos, asistentes, o los profesionales de enfermería. No tiene que ser un doctor.

Sugerimos que haga copias de este registro de reembolso. Si necesita una copia de este formulario, puede llamar y solicitar
que se le envié otro, o puede descargar un formulario en www.mtm-inc.net.

Los fondos del reembolso le seran ingresados en su tarjeta recargable de débito.

Un viaje de ida es de su domicilio a su cita. Un viaje de ida y vuelta es de su domicilio a su cita y regreso a su domicilio. Para
viajes con mas de un destino, así como de una cita a la otra y regreso a su domicilio, favor de ingresar cada viaje de ida en
líneas separadas, por ejemplo:
o 1ª ida – domicilio a su primera cita
o 2ª ida – primera cita medica a segunda cita
o 3ª ida – segunda cita medica a su domicilio

Si aun no ha recibido o no tiene su formulario, por favor de preguntar a su proveedor de cuidado de salud por una nota en el
membrete de la empresa. La nota debe de incluir el nombre de el lugar a donde fue a su cita junto con la dirección. Cuando
usted obtenga el formulario de kilometraje adjunte la nota en lugar de la firma de su proveedor de salud.

Formas incompletas no van a ser procesadas y se le van hacer reenviadas a usted. Es su responsabilidad completar esta forma
correctamente.

Quédese una copia de sus documentos para sus archivos.

¿Preguntas sobre el proceso de rembolso? Por favor de llamar al: 1-844-549-8353
Primer Nombre:
Información
del
beneficiario
Apellido:
Dirección:
Numero de teléfono:
Ciudad:
Hacer la tarjeta recargable de
débito pagable at:
Información
de pago
Número de Medicaid:
Estado:
Número de Seguridad Social
del Beneficiario:
Relación al beneficiario:
Yo mismo
Otro:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Fecha de Nacimiento:
Numero de teléfono:
Estado:
Código Postal:
Registro de Viajes. Esta comunicación contiene información que es confidencial y únicamente par uso del beneficiario destinado. Puede contener información que es privilegiada y exento de
revelación bajo la ley aplicada. Si usted no es el beneficiario destinado para esta comunicación, por favor este alerto/a que cualquier revelación, copia, distribución, o uso no autorizado es
estrictamente prohibido. Por favor notifique MTM al 1-888-561-8747 y regrese la comunicación a la dirección original.
Registro de Reebolso de Viajes (Continuado)
Numero del viaje:
Viaje #1
Nombre del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Nombre del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Numero del viaje:
Viaje #4
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Numero del viaje:
Viaje #5
Nombre del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Hora de la cita:
Nombre del proveedor de salud:
Numero del viaje:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Fecha de la cita:
Hora de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Nombre del proveedor de salud:
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #7
Fecha de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #6
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Nombre del proveedor de salud:
Ida y vuelta
Dirección del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Nombre del proveedor de salud:
Tipo:
Ida
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #3
Hora de la cita:
Dirección en donde fue recogido/a:
Domicilio
Otro:
Yo certifico que el paciente fue visto para un
servicio de salud cubierto por Medicaid.
Viaje #2
Fecha de la cita:
Tipo:
Ida
Ida y vuelta
Número de teléfono del proveedor de salud:
Dirección del proveedor de salud:
Firma y Titulo del Proveedor de Salud:
►
He completado este formulario y verifico que la Firma:
información de este diario de viaje es verdad.
►
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revelación bajo la ley aplicada. Si usted no es el beneficiario destinado para esta comunicación, por favor este alerto/a que cualquier revelación, copia, distribución, o uso no autorizado es
estrictamente prohibido. Por favor notifique MTM al 1-888-561-8747 y regrese la comunicación a la dirección original.