Download RICKETTSIOSIS Reseña Histórica La palabra “tifo” se deriva del

RICKETTSIOSIS
Reseña Histórica
La palabra “tifo” se deriva del griego “typhus” que significa estupor. Sus características clínicas han generado
confusiones múltiples con patologías semejantes tales como la fiebre tifoidea, el tifo murino y otras
rickettsiosis.
La presencia de tifo epidémico es antigua; la referencia más remota fue registrada en Atenas en el 430 d.C.
Una de las primeras epidemias de esta enfermedad ocurrida en Italia en 1083 fue descrita por Zinsser en
1935. Durante las guerras civiles españolas (1489-1490) las tropas de moros y cristianos fueron diezmadas
muy probablemente a causa de esta enfermedad. A través de la historia de Europa, se tienen múltiples
evidencias de sus efectos negativos en grandes extensiones poblacionales (Peterson, 1995). Se sabe que en
los primeros años de la Guerra de los Treinta Años (1618-1630) el tifo hizo estragos en los ejércitos de
Napoleón (Moscú, 1812); en Rusia, durante la primera guerra mundial, se presentaron alrededor de cien mil
casos en 1914 y ciento cincuenta mil en 1916 (Peterson, 1995; Woodward, 1973).
En 1906 Howard Taylor Ricketts (1871 – 1910) estudió una enfermedad que se manifestaba con cierta
frecuencia en la zona noroeste de los Estados Unidos, la fiebre maculosa o manchada de la montañas
Rocosas, logró reproducir experimentalmente la enfermedad en monos y cobayos y demostrar su transmisión
por la picadura de la garrapata del Pacífico o Dermacentor occidentalis. También probó la inmunidad que
adquiría el animal después de un ataque y que la infección en artrópodos se transmitía trans-ováricamente a
su progenie .
En México, Ricketts estudió el tabardillo o tifus epidémico, que era transmitido por piojos y en el que veía
cierta similitud con la fiebre manchada. En el Instituto Bacteriológico Nacional y en el Hospital General dio a
conocer el descubrimiento del microorganismo causal en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los
enfermos.
A su vez, el austriaco Stanislaus Von Prowazek, que dirigía el Instituto de Enfermedades Tropicales de
Hamburgo, fue comisionado para el estudio del tifus exantemático en Belgrado y Constantinopla. Confirmó los
hallazgos de Ricketts respecto al vector y al agente causante y, como él, también se infectó y falleció en 1915.
Un año más tarde, el brasileño Enrique da Rocha-Lima aisló en el mismo Instituto el agente causante del tifus
transmitido por el piojo y denominó a la bacteria Rickettsia prowazekki en homenaje a los dos fallecidos. Más
tarde, en México, Hermann Mooser estableció la diferencia entre el tifus exantemático y el virus murino,
producido por la Rickettsia typhi (mooseri) y transmitido por la pulga de la rata.
En México
En México durante las décadas de 1930 a 1950, fueron reportados casos de fiebre manchada de las
montañas rocosas en Colima, Durango, San Luís Potosí, Sinaloa y Sonora, el vector identificado fue
Rhipicephalus sanguineus (Bustamante, 1943 y 1947). Adicionalmente se aislaron Rickettsias de
Amblyomma
cajennense
en
Veracruz.
El programa nacional de erradicación del tifo epidémico iniciado formalmente en nuestro país durante 1965, se
basaba principalmente en actividades de aplicación de DDT a las personas, educación para la salud e
intensificación de la vigilancia epidemiológica. Los recursos se concentraban en las áreas rurales o
suburbanas, frías o templadas y montañosas con altitudes mayores a 1,500 msnm de 12 entidades con
mayor endemia: México, Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Michoacán, Nuevo León, Hidalgo, Puebla, Querétaro,
San Luis Potosí, Tlaxcala y Veracruz. De 1983 a 1993 sólo se han registrado brotes de Rickettsia prowasekii
en el Estado de México y Chiapas.
Cuando en 1983, los estados de México y Chiapas se vieron afectados por nuevos brotes, se consideraba
improbable la reaparición de la enfermedad. Los estudios epidemiológicos realizados, evidenciaron las
precarias condiciones de vida de la población indígena de nuestro país, alertando nuevamente ante la
reactivación del padecimiento.
En 1993 se reportaron casos en Jalisco y Yucatán clínicamente compatibles a fiebre de dengue, pero no
desarrollaron anticuerpos contra el virus de dengue, el resultado fue que el 40% de los casos fueron
serológicamente positivos a Rickettsiosis (Zavala, 1996). En este estudio se demostró la presencia de
anticuerpos antirickettsias en población humana con una seroprevalencia aproximadamente del 5%.
Panorma Epidemiológico en el Estado de México
En el Estado de México, se tienen datos desde 1957, sobre la gran parasitación por piojo blanco en las
poblaciones rurales, principalmente en zonas indígenas. Se tienen datos de un brote de tifo epidémico
ocurrido en la zona mazahua de los municipios de San Felipe del Progreso y Villa Victoria en el año de 1967,
posteriormente a este brote se aplicó DDT en polvo de manera masiva, aunque esta actividad no se realizó de
forma continúa durante los años siguientes; por lo que entre diciembre de 1982 y abril de 1983 se presentó
otro brote de tifo epidémico en la misma zona; a partir de entonces se reforzó el programa de prevención y
control del tifo, monitoreando el índice de parasitación por piojo y aplicando DDT en polvo a las familias
parasitadas
de
las
24
localidades
en
riesgo.
Durante 1982, el índice de parasitación por piojo llegó al 100% en las comunidades de San Juan Cote Ejido,
San Juan Cote Pueblo y San Antonio de las Huertas, municipio de San Felipe del Progreso. En Villa Victoria,
el índice de parasitación por piojo fue del 30% en Mina Vieja y Centro del Cerrillo, durante el mismo periodo
de búsqueda.
La elevada parasitación por piojo en estos municipios originó un brote de tifo epidémico que obligo a la
aplicación de DDT en las comunidades del área con índices de parasitación por piojo humano superiores al
5%, el estudio de contactos.
Durante 1998 se confirman por laboratorio 2 casos de Rickettsiosis (Rickettsia rickettsi) en un paciente
originario de la localidad de Tacuitapan, Municipio de Santo Tomás de Los Plátanos debido a lo cual se
realizó la búsqueda intencionada de casos en Tacuitapan, encontrando personas agredidas por pulga y
garrapata, se tomaron muestras a los pacientes agredidos, lo que dio como resultado seis casos positivos
confirmados por laboratorio, cinco de ellos fueron casos de fiebre manchada de las montañas rocosas y un
caso de tifo murino.
De abril a agosto de 1999 se presentó un brote de rickettsiosis en Chalma, Municipio de Malinalco y Ocuilan,
en la investigación epidemiológica del brote se observó que se debió al manejo inadecuado de basura, lo que
ocasionó la proliferación de roedores infestados con pulgas y garrapatas dando como resultado dos casos
confirmados por laboratorio de fiebre manchada de las montañas rocosas y tres casos de tifo murino.
En cuanto a la fiebre manchada de las montañas rocosas y al tifo murino, llama la atención los altos niveles de
infestación de pulgas y garrapatas en las áreas geográficas de las jurisdicciones Tenancingo y Valle de Bravo,
evidenciando también la circulación de diversos grupos de Rickettsiasal comprobarse la presencia de brotes
en diferentes localidades sin tener una fuente aparente de transmisión común, no obstante, se observa la
presencia de diversos reservorios en las zonas afectadas, asimismo, los brotes que se presentaron fueron de
fiebre manchada y tifo murino simultáneamente.
Etiología
Las Rickettsiosis son zoonosis transmitidas desde los hospederos reservorios animales al hombre a través de
picaduras de artrópodos diversos, que varían con cada enfermedad (piojos, pulgas y garrapatas).
Los artrópodos, cuyo nombre deriva del hecho de que tienen patas articuladas, son animales invertebrados
que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Gran cantidad de especies de artrópodos
pueden afectar al hombre, al ser atraídos hacia el hospedero por el calor corporal, la sudoración, el bióxido de
carbono del aire exhalado, el olor corporal, la microflora cutánea, la sobre infección bacteriana y ciertos
colores en la vestimenta. Estos, entre otros factores contribuyen a frecuentes mordeduras y picaduras que son
motivo de consulta en la práctica médica. Pero quizá el papel más importante que juegan los artrópodos en la
vida del hombre es como agentes transmisores de bacterias, virus, protozoos y helmintos, muchos de los
cuales han sido y son problemas de primer orden como productores de enfermedad y muerte. Basta con
mencionar los estragos que han producido a la humanidad las epidemias de peste (Yersinia pestis), tifo
(Rickettsia prowasekii), fiebre amarilla (YF virus), encefalitis por virus ARBO, paludismo (Plasmodium sp.),
entre otros.
Las Rickettsias son microorganismos gram negativos, intracelulares obligados, que pertenecen a la familia
Rickettsiaceae, el mecanismo patogénico es la vasculitis debido a la proliferación que estas producen en
pequeñas arterias, venas y capilares. Afectan a todos los órganos: músculos, pulmones, riñones, hígado,
miocardio, meninges y encéfalo. Además representan compromiso multisistémico de variada gravedad. Son
frecuentes las manifestaciones neurológicas, estupor y confusión.
Las rickettsias son microorganismos que comparten características tanto de las bacterias como de los virus.
Al igual que las bacterias, las rickettsias tienen enzimas y paredes celulares, utilizan oxígeno y pueden ser
controladas o destruidas por los antibióticos. Al igual que los virus, pueden vivir y multiplicarse sólo dentro de
las células.
El ingreso de estas bacterias al organismo se produce a través de las heces de los piojos y de las pulgas
depositadas sobre el sitio de alimentación. Los estadios intermedios de las garrapatas, larvas y ninfas,
también pueden actuar como vectores, lo cual dificulta la detección de la puerta de inoculación.
Diagnóstico
El diagnóstico del tifo epidémico, tifo murino y fiebre maculosa, se basa en el cuadro clínico y antecedentes de
residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad. La confirmación por medio
de inmunofluorescencia indirecta con un valor mínimo de 1:64 es considerada el valor mínimo para
diagnóstico presuntivo de tifo epidémico.
Para el diagnóstico del tifo transmitido por piojos se requiere un alto índice de sospecha en las zonas
endémicas teniendo en cuenta factores como: datos clínicos, condiciones de clima frío, el hacinamiento, la
poca higiene personal y la presencia de piojos. Por laboratorio se lo puede diferenciar de la enfermedad de
Brill-Zinsser por la presencia de anticuerpos IgM.
Pruebas de Laboratorio
Anticuerpos inmunofluorescentes. No diferencia entre el tifus epidémico y el murino, salvo que se practique
absorción diferencial con el respectivo antígeno de Rickettsia antes de hacer la prueba o se tipifique con un
equipo específico. La confirmación de casos se deberá hacer por: Identificación de las Rickettsias en frotis de
sangre teñidos con alguna de las siguientes técnicas: Giemsa, Macchiavello, Ruiz Castañeda o Giménez.
Serología. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y otra con dos semanas de
diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o más en los títulos obtenidos, confirma el
diagnóstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se tornan positivas al sexto día después de iniciado el cuadro.
En la enfermedad de Brill-Zinsser, el anticuerpo inicial es la IgG, a títulos altos > 1:512.
Aislamiento de rickettsias por cultivo. Se realiza de muestras provenientes de reservorios humanos y vectores.
Esta técnica sólo se puede efectuar en laboratorios especializados y de alta seguridad.
El diagnóstico de las fiebres manchadas al inicio de la erupción es clínico y epidemiológico. En el laboratorio
puede lograrse el aislamiento de la R. rickettsii en sangre y en biopsias cutáneas por inmunofluorescencia
directa, técnicas histoquímica o la reacción en cadena de la polimerasa, durante la fase aguda. Habitualmente
se detectan anticuerpos séricos específicos de grupo en la fase de convalecencia por hemoaglutinación
indirecta (con títulos de 1:128), inmunofluorescencia indirecta (IFI), aglutinación del latex con títulos de 1:64, y
fijación de complemento (FC) con valores de 1:16.
Tratamiento de las Rickettsiosis
El tratamiento deberá de iniciarse con base en consideraciones clínicas y epidemiológicas, sin esperar la
confirmación diagnóstica de laboratorio y, en el caso de enfermos graves, por la alta letalidad que presentan
estos padecimientos. Las rickettsias son sensibles al cloranfenicol, la tetraciclina, rifampicina y la
ciprofloxacina y pefloxacina.
La droga de elección es la doxiciclina u otra tetraciclina a dosis de 25-50 mg/kg/día, dividida en cuatro tomas
diarias durante 7 días, continuando durante 48 horas más, luego de que haya desaparecido la fiebre. La
doxiciclina se administra en dosis inicial de 200 mg. cada 12 horas, y luego 100 mg. dos veces en el día según
el cuadro clínico. Durante el embarazo y en los niños la droga de elección es el cloranfenicol 50-75 mg/kg/día
o la ciprofloxacina