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ARTÍCULO ORIGINAL
Programa de Atención Controlada (PAC)
para pacientes con diabetes mellitus aplicado
en un hospital de comunidad
Andrea Beratarrechea, Erica Petrlik, Esteban Langlois, Luis Camera, Karin Kopitowski,
Fernán González Bernaldo de Quirós, Adriana Alvarez, Nora Arias, Alicia Spaccesi,
Raúl Scheerle y León Litwak
RESUMEN
En relación a las complicaciones micro y macroangiopáticas de pacientes con diabetes, existe una extensa evidencia que
demuestra claramente la ventaja de mantener un estricto control tanto sobre la glucemia, como sobre los factores de riesgo.
Sin embargo, el control de estos pacientes sigue siendo deficitario, debido por una parte a la dificultad de iniciar y mantener
modificaciones en el estilo de vida, y una adherencia al tratamiento por un tiempo suficiente como para alcanzar un buen
control metabólico. Por otra parte, la atención del paciente se estructura en las demandas que se generan durante la consulta,
que es además fragmentada, duplicativa, desorganizada y focalizada en el tratamiento de las complicaciones.
Persisten aún muchos factores que actúan como barreras para implementar un tratamiento adecuado de la diabetes mellitus
(DM). Entre ellas, influyen la organización de los cuidados médicos, los factores psico-sociales de los pacientes, sus
situaciones vitales, su instrucción formal y la educación diabetológica. Además, el nivel de conocimiento de los médicos,
sus convicciones y personalidad también actúan sobre el control de los pacientes. Existe evidencia de que los programas
de manejo de enfermedades crónicas mejoran los resultados en los pacientes con enfermedades crónicas.
Con el objetivo de mejorar la expectativa y calidad de vida de estos pacientes, implementamos estrategias específicas de
tratamiento dentro del marco de Programas de Manejo de Enfermedades Crónicas de nuestra Institución. Se describen en
el presente trabajo las características de este programa, sus objetivos, estrategias y procesos de implementación.
Palabras clave: diabetes mellitus, educación para la salud, educación médica continua.
DIABETES HEALTH CARE PROGRAM IN A COMMUNITY - BASED HOSPITAL
SUMMARY
Evidence currently available clearly shows that to prevent complications of diabetes mellitus, a strict control should be
kept on the metabolism and the risk factors of these patients. However, results are still unsatisfactory, partly due to
difficulty in achieving and maintaining changes of life style, and compliance with treatment. On the other hand, patient
care is usually fragmented, duplicated, and focused on the treatment of complications. There is a variety of factors
hindering the implementation of effective therapeutic measures. Medical care organization, patient psycho-social factors,
their vital status, and educational level all influence results archived. Additionally, level of training, personal convictions,
and personality traits of primary-care physician may also affect patient control. Based on the current knowledge that
disease management programs may improve patient outcome, we implemented a program of this type aimed at prevalent
chronic diseases, with strategies specifically addressed to treat patients with diabetes mellitus. The primary objective was
to improve expectancy and quality of life. This report describes the characteristics of a disease management program for
diabetes mellitus, within the framework of a Patient Oriented Disease Management Program.
Key words: disease management, health education, continuing medical education.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad muy
prevalente, que afecta en nuestro país al 7% de la pobla-
ción entre los 20 y 74 años de edad. Más del 90% de estos
pacientes presenta diabetes mellitus Tipo 2 (DM-2). La
DM tiene además, un elevado impacto económico, ya que
Recibido: 8 ago. 2005
Aceptado: 6 oct. 2005
Gerencia Médica del Plan de Salud (A.B., E.P., E.L., F.G.B.Q.); Servicio de Clínica Médica (L.C.); Unidad de Medicina Familiar (K.K.); Servicio
de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Sección Diabetes y Metabolismo (A.A., N.A., L.L.); Servicio de Alimentación (A.S.);
Servicio de Psicopatología (R.S.). Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: [email protected]
URL:http://revista.hospitalitaliano.org.ar
Beratarrechea A. y col.
Programa de atención en diabéticos
consume prácticamente el 10% de los recursos destinados
a la Salud. Un control inadecuado de la enfermedad lleva
al desarrollo de complicaciones crónicas, responsables de
la elevada morbimortalidad, relacionada tanto con las complicaciones microangiopáticas como con las macroangiopáticas, sobre todo con enfermedad cardiovascular (ECV).
La tasa de mortalidad por ECV es 2 a 4 veces mayor en
pacientes con DM que en pacientes no diabéticos.
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), marcó un hito al establecer las nuevas recomendaciones para el
control glucémico, modificando las metas del tratamiento
para pacientes con diabetes mellitus Tipo 1 (DM-1). El grupo tratado en forma intensiva (TI) logró mantener un valor
promedio de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7,2% vs.
9,4% del grupo tratado convencionalmente (TC), logrando
reducir entre 40% y 80% la aparición y progresión de complicaciones microvasculares1.
En un estudio llevado a cabo por Kumamoto, se evaluó el
impacto del tratamiento intensificado con múltiples inyecciones de insulina, en la tasa de complicaciones microvasculares en pacientes japoneses con DM-2. Al igual que el
DCCT, este estudio demostró que aquellos que recibían
TI presentaban mejores controles glucémicos con valores
promedios de HbA1c de 7,1% vs. 9,4% observado en el
grupo con TC, reduciéndose en un 75% el riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía, y en un 62% la aparición de micro albuminuria. Por otra parte, el United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), al lograr
una disminución del 1% en la HbA1c en el grupo con TI
(insulina, sulfonilureas o metformina), mostró una reducción del 25% en la tasa de complicaciones microvasculares y macrovasculares (infarto, infarto fatal y muerte súbita)2, comparados con los tratados convencionalmente. El
análisis epidemiológico tanto del DCCT como del UKPDS
ha mostrado una relación directa entre el descenso de la
HbA1c y la disminución de las complicaciones microvasculares. Las complicaciones macrovasculares se correlacionan además con los niveles elevados de tensión arterial, colesterol y triglicéridos.
Complementariamente, en el UKPDS se observó que el
descenso de la presión arterial a un valor promedio de 144/
82 mmHg produjo una reducción de entre 24 y 56% de los
eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares3.
Finalmente, en el Heart Protection Study, el descenso de
los valores de colesterol independientemente del valor
basal, disminuyó la tasa de eventos cardiovasculares4.
La evidencia disponible recomienda claramente la necesidad de reducir el riesgo de complicaciones tanto micro
como macroangiopáticas en pacientes con DM mediante
el estricto control glucémico y de los factores de riesgo
asociados. Sin embargo, se observa en la práctica clínica
habitual que es muy difícil lograr concretar y mantener
modificaciones en el estilo de vida a largo plazo así como
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la adherencia por un tiempo suficiente como para alcanzar
un buen control metabólico.
El proceso de atención y control de enfermedades crónicas tales como la DM, sigue siendo aún defectuoso. La
atención del paciente se estructura en las demandas que
se generan durante la consulta, la cual es fragmentada,
duplicativa, desorganizada y focalizada en el tratamiento de las complicaciones. Es evidente que persisten aún
muchos factores que impiden implementar las medidas
terapéuticas necesarias para el tratamiento adecuado de
la DM. La organización de los cuidados médicos no es el
único factor que puede influir sobre el control de la DM.
Factores psicosociales relacionados con los pacientes y
su entorno5, sus diferentes situaciones vitales6, el grado
de instrucción formal y la educación diabetológica7 influyen complementariamente. Por otra parte, el nivel de
conocimiento de los médicos8, sus convicciones9 y su personalidad5 también actúan sobre el control metabólico
de los pacientes.
Por lo tanto, los pacientes con DM necesitan además de las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas realizadas por los
profesionales de la salud, información acerca de la enfermedad, educación diabetológica, una adecuada interacción
con el profesional y una red social que los contenga.
Observando la magnitud del problema en esta población
en términos de morbimortalidad y recursos económicos,
es necesario tomar medidas adecuadas para alterar su curso (prevención primaria), reducir las complicaciones (prevención secundaria), mantener una adecuada calidad de
vida y bajar además los costos de esta enfermedad.
Sobre esta base se fueron redefiniendo las estrategias de
cuidado de la DM 10 y se reconoció la necesidad de reestructurar el enfoque dentro del nivel de atención primaria11-12. Existe evidencia de que los programas de manejo
de enfermedades crónicas mejoran la calidad y la eficiencia del cuidado de estas patologías13. En el caso de la DM,
se ha demostrado que tanto los cambios organizativos de
los sistemas de salud, como la educación de médicos y
pacientes mejora la expectativa y calidad de vida, reduciendo los costos del cuidado de los mismos.
Durante el año 2000 se implementaron en nuestro Plan
de Salud indicadores de calidad de atención (Medidas
HEDIS, the Health Plan Employer Data and Information
Set). Cuando éstos fueron aplicados a la población de
pacientes diabéticos, antes de lanzar nuestro Programa,
se detectó que el 66,6% de ellos presentaba sólo una determinación de HbA1c anual, 42% de los pacientes presentaba valores de HbA1c >7,5%, sólo 30% tenía valores de LDL colesterol < 130 mg/dl y menos del 1% de
los pacientes se había realizado un examen del pie en el
último año.
Esto llevó a que nos replanteáramos el tratamiento de los
pacientes y decidiéramos desarrollar dentro del marco
de Programas de Manejo de Enfermedades Crónicas, ac-
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ciones específicas para el manejo de pacientes con DM.
Basándonos en lo expuesto, hemos diseñado un programa para la atención controlada de pacientes con DM, incorporando a dicho modelo de atención sistemas de información clínica para la identificación y el seguimiento
de pacientes, ciclos de mejoría de la calidad, programas
de educación y entrenamiento para el cuerpo de profesionales de atención primaria, y programas de educación
para pacientes diabéticos y familiares.
El objetivo del presente trabajo es presentar el programa
de manejo de enfermedades crónicas en todo lo referido al
manejo del paciente diabético.
INTRODUCCIÓN DE CICLOS DE
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
Identificación de la población
MATERIALES Y MÉTODOS
PRINCIPALES ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA
PARA EL CONTROL DE PACIENTES DIABÉTICOS
Criterios de inclusión
1. Detectar a toda la población de pacientes con DM utilizando bases de datos secundarias administrativas y
médicas, e identificar subpoblaciones de alto riesgo de
sufrir complicaciones y convertirse de esta manera en
pacientes de alto costo para el sistema.
2. Implementar sistemas de información centrados en
el paciente.
3. Educación diabetológica para el paciente y sus familiares directos.
4. Entrenar a los profesionales de atención primaria
de la salud para la implementación de guías terapéuticas propuestas por la Sociedad Argentina de
Diabetes y adaptadas por el Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear de
nuestro Hospital.
5. Consenso con el grupo médico y de enfermería para
las recomendaciones basadas en la evidencia para el
manejo de este grupo de pacientes.
6. Diseño de estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes.
De 65.120 mayores de 17 años afiliados al Plan de Salud
de nuestro Hospital, se identificaron 2.854 pacientes con
diagnóstico probable de DM al 1 de octubre de 2000. Esto
se realizó utilizando bases de datos secundarias con registros administrativos y médicos del último año: determinaciones de hemoglobina glicosilada (HbA1c), diagnósticos
de DM de la historia clínica electrónica (HCE) e hipoglucemiantes orales y/o insulina consumidos. Con esta metodología, se estimó una prevalencia de 4,3%.
La inclusión fue progresiva, comenzando por aquellos
pacientes con DM considerados de alto riesgo por presentar peor control metabólico (HbA1c >8%) y/o hipertensión arterial. El objetivo fue incluir a todos los pacientes
con DM identificados.
Inicialmente, la invitación a participar en el Programa se
efectuó a través de un contacto telefónico por un monitor
(estudiante de medicina avanzado, entrenado para tener
conocimientos sobre la enfermedad) y posteriormente se
realizó el contacto personal del monitor con el paciente,
mediante el sistema informático de la lista de turnos en el
momento de una consulta.
Criterios de exclusión
Se excluyeron todos los pacientes con diabetes gestacional,
trastornos cognitivos y expectativa de vida menor a 1 año.
Intervenciones realizadas por el Programa
Estas estuvieron orientadas a pacientes, profesionales de
la salud y a la organización (fig. 1).
1. Intervenciones a pacientes
a. Visita inicial
Figura 1. Estructura del Programa de Atención controlada para pacientes con diabetes mellitus
Profesionales de la salud
Organizacionales
Educación diabetológica
Implementacion de guías de práctica clínica
Entrenados por especialistas en
Diabetes en el tratamiento intensificado
de la DBT-1 y DBT-2
Consultorio de Programas
Sistemas de Información clínica
Lista de vigilancia
Generación de recordatorios en la HCE
Talleres de educación para pacientes
con DM insulinorrequirientes y
no insulinorrequirientes
Area de coordinación y monitoreo
Area de Epidemiología
Análisis de los datos
Beratarrechea A. y col.
Programa de atención en diabéticos
En esta visita el monitor, enfermera o médico perteneciente al Programa realiza un cuestionario estructurado que contiene los datos clínicos del paciente (tipo de diabetes, años de diagnóstico, tipo
de tratamiento, co-morbilidades y complicaciones)
como así también cumplimiento de la dieta, automonitoreo y educación diabetológica previa. El examen físico consta de la medición del peso, talla y
presión arterial (PA). A todos los pacientes se les
realiza exámenes complementarios, que incluyen
glucemia, creatinina, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicéridos y orina completa. Se entregan además órdenes para realizarse un
fondo de ojo y un examen del pie. Todos los pacientes son invitados a participar de un taller de
educación diabetológica.
b. Educación a pacientes
A aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con insulina (diabéticos tipo 1, LADA y diabéticos tipo 2 insulinizados) se los invitó a participar
con sus familiares directos y/o cuidador, de un curso
intensivo de 10 horas de duración en un día, dictado
por un equipo multidisciplinario formado por
endocrinólogos, diabetólogos, nutricionistas, enfermeras, psiquiatras y profesores de educación física.
La cantidad de pacientes por curso fue de aproximadamente 15. Este curso fue holístico y se desarrolló
en forma vivencial, poniendo especial énfasis en los
conocimientos teóricos y prácticos del manejo de la
insulina, su relación con la alimentación y con el
ejercicio como mecanismo de control de la glucemia,
sus complicaciones (hipoglucemias) y la manera de
evitarlas (uso del glucagon). Otro de los objetivos
de este curso fue que el paciente con DM participara
y compartiera experiencias, discutiendo sus creencias en común con el resto. Se utilizó la modalidad
de “Taller participativo” en una sola sesión de 10
horas de duración, dictado por un cuerpo docente
compuesto por un médico diabetólogo, un médico
psiquiatra, una licenciada en nutrición, y un profesor de educación física. El objetivo del curso fue facilitar el aprendizaje de conocimientos teóricos, prácticos y el intercambio de vivencias con otros pacientes y familiares.
i. Curriculum
• Bienvenida y presentación.
• Definición de diabetes y síntomas de la hiperglucemia
(Médico Endocrinólogo/Diabetólogo).
• Aprendiendo a contar los hidratos de carbono (Lic.
en Nutrición).
•
•
•
•
•
•
•
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Almuerzo didáctico (Equipo de salud).
Aspectos psicológicos de la enfermedad e influencia del estrés (Médico Psiquiatra).
Insulinoterapia: conceptos sobre tratamientos intensificados (Médico Endocrinólogo/Diabetólogo
y Lic. en Enfermería).
Hipoglucemia: prevención y tratamiento. Uso del
glucagon (Médico Endocrinólogo/Diabetólogo).
Automonitoreo glucémico capilar: rol fundamental en el tratamiento intensivo.
Clase de actividad aeróbica con música (Lic. en
Educación Física).
Cierre y despedida.
Además se desarrollaron charlas quincenales
con temas sugeridos por los pacientes, tales
como disfunción sexual, tabaquismo y manejo
del estrés. Las mismas fueron abordadas por
especialistas invitados.
ii. Modalidad del curso
Se trata de un curso semi-estructurado, teórico-práctico, que dura un mes y consta de clases semanales
de 2 horas de duración. Los grupos no exceden los
15 participantes.
iii. Metodología educativa
El método educativo se basa en la teoría del “aprendizaje significativo”, en el cual el educando-paciente debe adueñarse del proceso de aprendizaje, basarse en la experiencia vivida y resolver situacionesproblemas, mientras que el educador actúa como un
“facilitador” del proceso (Carl Rogers). Se utilizan
técnicas de educación grupal, tales como:
- Tormenta de ideas (brainstorming).
- Exposición oral con participación activa de los pacientes diabéticos (PD) a través de ejemplos, preguntas, que elaboren un plan estimulando la retroalimentación.
- Dramatizaciones narrativas o interpretativas (role
playing).
- Aprendizaje basado en problemas.
- Se proponen “tareas para el hogar”, con una serie
de instrucciones que se deben implementar entre
clase y clase (por ejemplo: pesarse y anotarlo o realizar el monitoreo capilar glucémico post-pradial,
y relacionarlo con el alimento ingerido).
iv. Cuerpo docente
Educador en Diabetes (Médico Endocrinólogo/Diabetólogo o Médico de Familia).
Colaborador: Lic. en Enfermería o monitor del
programa.
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v. Currícula del Curso
Clase 1
Parte teórica
Conceptos generales sobre la diabetes y la intolerancia a los hidratos de carbono. Enfoque de la DM2 como una enfermedad cardiovascular. Conceptos sobre el deterioro progresivo en la secreción de
insulina y la necesidad de usarla como parte del
tratamiento de la DM-2. Necesidad de un tratamiento intensivo y multifactorial para la DM. Objetivos
del buen control: HbA1c menor 6,5% (variable según la edad), tensión arterial menor 130/80 y LDLcolesterol menor a 100 mg/dL.
Parte práctica
Se les enseña a utilizar el reflectómetro que provee
el Plan de Salud del Hospital Italiano (PS), que es
gratuito para los pacientes diabéticos en insulinoterapia. Se los pesa y mide y se les calcula el índice
de masa corporal. Se les indica el cumplimiento
estricto del plan alimentario y un incremento de la
actividad física (caminatas diarias) para lograr descenso de peso. Se sugieren distintas estrategias para
el logro de los objetivos.
Clase 2
Parte teórica
Se brinda información sobre todos los alimentos
que debemos consumir diariamente para tener una
“alimentación saludable” con especial hincapié en
los alimentos “antioxidantes y grasas buenas”. Se
conversa con los pacientes hipertensos sobre la “sal
oculta”, y se los invita a participar de un taller sobre hipertensión. Se habla sobre los mitos y creencias que tienen los pacientes diabéticos acerca de
ciertos alimentos. Se intenta crear conciencia sobre el valor calórico de los alimentos a través de un
juego con fotos, y se aprende a clasificarlos según
los colores del semáforo en “convenientes”, “inconvenientes” y “restringidos”. Se les solicita que
investiguen y traigan las etiquetas de los alimentos
con la información nutricional. Antes de finalizar,
se los pesa y se los incentiva para que sigan adelgazando.
Clase 3
Parte teórica
Definición de pie diabético. Factores predisponentes. Se explican medidas de autocuidado para prevenirlo. Se utilizan láminas o grabaciones en video.
Parte práctica
Se les pide que se quiten los zapatos y las medias,
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y que realicen un autoexamen del pie. Antes de que
se retiren, se los pesa y se analiza la curva de descenso de peso y las planillas de automonitoreo
glucémico capilar. Se les solicita que la próxima
clase concurran en ayunas, y vestidos con equipo
de gimnasia.
Clase 4
Al llegar, se les realiza la determinación de la
glucemia capilar y se los invita a realizar una caminata grupal de 30 minutos. Al retornar, se les
vuelve a medir la glucemia para que perciban el
efecto del ejercicio sobre el nivel glucémico. Luego se explica qué es un ejercicio aeróbico y qué
condiciones debe reunir para obtener beneficios en
el control de la diabetes y en la prevención de la
enfermedad cardiovascular. Luego se los invita a
volver a participar del Curso en 6 meses o de asistir a charlas informativas que se realizan quincenalmente y que abarcan temas que no fueron vistos
durante el curso.
c. Controles con enfermería
Todos los enfermeros del área ambulatoria fueron
capacitados para asistir en el cuidado de la enfermedad y los pacientes con DM. La capacitación fue
realizada por médicos endocrinólogos, diabetólogos
y/o de atención primaria. Todos los pacientes con
DM deben concurrir al menos a una visita anual y
deben además realizarse el examen del pie con el
test del monofilamento. El número de visitas adicionales con la enfermera dependerá del grado de control del paciente, la adherencia al tratamiento y conocimiento acerca de la enfermedad.
2. Intervenciones sobre los profesionales de la salud
a. Educación médica continua
Los médicos y enfermeras pertenecientes al Plan de
Salud asisten a Talleres de Entrenamiento en Tratamientos Intensificados para pacientes con DM-1 y
DM-2. Los mismos son dictados una vez por mes con
una modalidad de jornada completa, por la Sección
de Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital. Se suspende
toda actividad asistencial a los médicos participantes
el día del taller. Los talleres cuentan con el auspicio
de la Sociedad Argentina de Diabetes, la Sociedad
Argentina de Medicina, y del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital.
• Temario de los talleres
Taller de Intensificación terapéutica en DM-2, obesidad, hipertensión arterial (HTA) y dislipidemias.
Beratarrechea A. y col.
Programa de atención en diabéticos
1. Fundamentos del buen control glucémico.
2. Algoritmos terapéuticos para DM-2 obesos y no obesos. Objetivos de buen control metabólico y pautas de
seguimiento.
3. Manejo de la HTA en un diabético.
4. Manejo de las dislipidemias en diabéticos.
Taller de insulinoterapia intensificada en DM-1 y DM-2.
Programa de automonitoreo
1. Fundamentos para intensificar el tratamiento.
2. Tipos de insulina y equipamiento disponible para su
aplicación.
3. Esquemas de insulinoterapia intensificada.
4. Objetivos de la normoglucemia sin hipoglucemiantes.
5. Mini-infusores de insulina (indicación y guía práctica
para su programación). Profundización de conocimientos para médicos con experiencia previa.
6. Automonitoreo en DM-1 y DM-2.
7. Control informatizado de datos.
Además, se llevan a cabo ateneos con la intervención de
los médicos de cabecera y los especialistas en diabetes
para tratar de resolver casos difíciles presentados por los
médicos de atención primaria en la práctica ambulatoria,
reforzando la educación médica.
b. Devolución a los médicos de cabecera.
El objetivo de la retroalimentación es corregir las
desviaciones, evaluar resultados y rediseñar intervenciones de ser necesarias, con el propósito de disminuir la variabilidad del cuidado médico, identificar pacientes de alto riesgo y disminuir los costos
asociados de la enfermedad. Se realizan perfiles de
los médicos con pacientes con DM, utilizando indicadores de proceso y resultados. Luego se confecciona un informe que es distribuido a todos los
profesionales de la salud.
c. Confección y difusión de una guía de práctica
clínica.
Esta guía fue desarrollada por médicos de atención
primaria y consensuada por especialistas en diabetes. El objetivo primario de esta guía es proveer
herramientas y la evidencia necesaria para la toma
de decisiones en el manejo de los pacientes con
DM. Inicialmente, fue entregada en formato papel
y difundida en reuniones con médicos y enfermeras. Actualmente, está disponible en formato electrónico en la Intranet del Hospital.
3. Cambios organizacionales
a. Sistemas de información clínica
Los sistemas de información clínica centrados en
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el paciente nos permiten la recolección, integración
y análisis de los datos del Programa, así como el
reporte de resultados de los procesos. La información es consolidada utilizando distintas fuentes de
datos: la historia clínica electrónica (HCE), bases
con resultados de laboratorio, fármacos expendidos,
internaciones, prácticas diagnósticas y terapéuticas,
costos, y la información resultante de la visita con
el monitor en una sola base de datos.
b. Sistema de vigilancia
Se generó una lista de vigilancia computarizada que
vincula el diagnóstico de DM con el sistema de turnos hospitalarios, que permite la identificación y
seguimiento de los pacientes en el punto de contacto con los profesionales de la salud.
El sistema de turnos identifica los pacientes con
DM en el momento en que piden un turno, avisándole a la secretaria que otorga el turno, por medio
de un cartel, que el paciente debe concurrir 10 a 15
minutos antes de la consulta al consultorio de Programas Médicos.
Cuando el paciente concurre al turno con el profesional de la salud y se anuncia que está presente, el
sistema le avisa a la secretaria que lo recibe, que el
paciente debe pasar por el Consultorio de Programas Médicos antes de la consulta médica.
El sistema registra que el paciente está en espera para
la toma de presión. Los médicos están avisados que
el paciente está en este consultorio y se registran en
la HCE las intervenciones que fueron realizadas, para
que el profesional las tenga disponibles.
c. Recordatorios en la historia clínica electrónica.
d. Intranet
Mediante una Intranet se comparte información entre los profesionales de la salud del Hospital, acelerando los procesos de atención y generando conocimiento relacionado con la atención en esta población
de pacientes. Su principal función en este Programa
es la de proveer acceso a la guía de práctica clínica.
e. Estructura organizacional
1. Consultorio de Programas Médicos.
En el marco del manejo de un Programa de Enfermedades Crónicas, se destinó un consultorio en cada
uno de los centros de atención ambulatoria del
Hospital para el control y monitoreo de la DM, la
HTA y el tabaquismo (TBQ). Este consultorio es
atendido por monitores, que son estudiantes avanzados de medicina entrenados para la atención de
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estos pacientes. En este consultorio se llevan a cabo
las siguientes funciones:
Se identifican aquellos pacientes con DM que no
cumplen con prácticas necesarias, así como aquellos que presentan criterios de mal control metabólico definidos por el Programa.
• Determinación de HbA1c cada 6 meses.
• Toma de presión arterial cada 6 meses.
• Último valor de HbA1c >7,5%.
• Último registro de presión arterial mayor a 140/
90 mm Hg.
Todos los pacientes son contactados personalmente, completándose en todos los casos las prácticas faltantes.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
El objetivo primario de este Programa fue mejorar el estado
de salud y la calidad de vida, mediante la intervención sobre
parámetros clínicos y de laboratorio, de control metabólico.
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Se plantearon los siguientes objetivos poblacionales desde el
comienzo del Programa, basándonos en indicadores de calidad de atención, de proceso y resultado (Medidas HEDIS).
1. Aumentar al 80% la proporción de pacientes diabéticos con al menos una determinación de HbA1c anual.
2. Disminuir al 25% la proporción de pacientes diabéticos con valores de HbA1c mayores a 7,5%.
3. Aumentar al 45% la proporción de pacientes con DM
con valores de LDL colesterol menores a 130 mg/dL.
Para la evaluación de la efectividad del Programa de DM,
se utilizarán indicadores clínicos y metabólicos (HbA1c,
LDL colesterol, presión arterial e índice de masa corporal), así como también el cumplimiento de los objetivos
poblacionales propuestos, su efecto en la calidad de vida
de la población incluida y la costo-efectividad del Programa.
Se prevé a corto plazo la presentación de los resultados en
los primeros años de la implementación del programa de
manejo de enfermedades crónicas.
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