Download Nuevo modelo teórico de desarrollo de las úlceras

Nuevo modelo teórico de desarrollo de las
úlceras por presión y otras lesiones
relacionadas con la dependencia
¿Todo lo que denominamos úlceras por presión lo son?
Creo que todos los que nos dedicamos al mundo de las heridas crónicas nos hemos encontrado en la
tesitura de afrontar lesiones que “no respondían” a los canones tradicionales. Heridas que bien por su
localización, bien por su presentación o por su evolución, no han tenido el curso normal, el esperado
para las úlceras por presión.
Creo que no habré sido el único que se han planteado en muchas ocasiones si ¿todo lo que
denominamos úlceras por presión lo son? Confieso que conforme más he ido avanzando en el estudio de
las mismas, más dudas me han surgido y más cuestiones me he ido planteando, porque si todas las
lesiones comparte un mismo origen: la presión, ¿por qué unas lesiones parecen presentarse de una
forma y otras de otra?
Cuatro tipo de lesiones ¿son úlceras por presión?
A modo de ejemplo estas cuatro lesiones en condiciones normales serían denominadas úlceras por
presión, sin embargo ni su aspecto ni su localización, y por supuesto su evolución va a ser igual, es más
¿por qué unas evolucionan adecuadamente y otras, con el mismo tratamiento, no? o ¿por qué con los
mismos cuidados en unos pacientes se han desarrollado éstas y en otros no?
¿El marco conceptual es el adecuado?
Esto me llevó, junto con mis entonces directores de tesis (y siempre amigos) los Dres. Pancorbo y
Soldevilla a plantearnos si el marco conceptual en el que nos estábamos moviendo hasta ahora era el
adecuado. El único modelo sobre el mecanismo de producción de las úlceras por presión que ha sido
publicado en la literatura internacional es el realizado en 1987 por las
Dras. Barbara Braden y Nacy Bergstrom, sin embargo el conocimiento desarrollado en los últimos años,
y la propia práctica clínica nos decía que algo no cuadraba. Eso propició que, no sin cierta osadía, nos
propusiéramos desarrollar un nuevo paradigma que se ajustara a lo que nos estamos encontrando en el
día a día.
Así fue como, y con las sabias aportaciones del Dr. Verdú, optamos por realizar algo que no es muy
frecuente, no ya en la enfermería española, sino a nivel internacional: el desarrollo de una investigación
básica.
Construcción de un nuevo modelo
Después de varios años de trabajo, con la colaboración de un gran número de expertos en el cuidado de
las heridas crónicas, varias modificaciones de la versión inicial, llegó por fin la construcción de un nuevo
modelo que explicara, no sólo el mecanismo de producción de las úlceras por presión, sino el de hasta
siete tipo de lesiones distintas que nos hemos atrevido a bautizar con el único factor común que
comparte, por eso las hemos denominado “lesiones relacionadas con la dependencia”, entre las que
englobamos a las lesiones por presión-cizalla, las lesiones por roce-fricción, las lesiones asociadas a la
humedad y distintas lesiones combinadas o multifactoriales y que según los editores y revisores de la
revista que lo ha publicado (la revista de la prestigiosa Sociedad de Enfermería Sigma Theta Tau
International) más que un marco conceptual, era teoría enfermera de grado medio y así han pedido que
se refleje en el título.
Aquellos que quieran consultar el artículo pueden encontarlo con las siguiente referencia: GarcíaFernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Verdú J, Pancorbo-Hidalgo PL. A New Theoretical Model for the
Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Jounal of Nursing Schoolarship;
2014
Jan;46(1):28-38.
(actualmente
se
puede
descargar
libre
en
el
enlace: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12051/pdf
¿Y ahora qué?
Pues como todo nuevo paradigma, le queda mucho recorrido. En primer lugar tiene que ser aceptado
por la comunidad internacional, lo cual no será fácil, especialmente viniendo de una investigación que no
procede del área anglosajona. En segundo lugar, tiene que ser entendida y puesta en práctica por los
clínicos que son, al fin y al cabo, los que le darán verdadero valor a la misma, si es que realmente lo
tiene.
Por el momento ya ha propiciado que el GNEAUPP cambie no sólo todo el sistema de clasificación y
categorización de las lesiones, sino también todo lo relacionado con la prevención de las mismas. Los
nuevos documentos técnicos el I y II de dicha sociedad serán presentados en el próximo mes de mayo
en el congresoEWMA-GNEAUPP que se celebrará en Madrid y supondrá un verdadero cambio de
paradigma de trabajo.
El tercer y último paso será sin duda, el desarrollo de investigaciones aplicadas, de práctica clínica que
validen o refuten esta teoría. En el caso de darse lo primero, creo que estaremos en condiciones de
afirmar que no sólo el 95% de las lesiones son previsibles, sino que con los cuidados adecuados, lo
serán la totalidad.
Un nuevo modelo teórico para el desarrollo de las úlceras por presión y otras
lesiones causantes de dependencia relacionados
Autores
•
•
PhD Francisco Pedro García-Fernández, MSN, RN,
J. Javier Soldevilla Agreda PhD, Bas, RN,
•
José Verdú PhD, MSN, RN,
•
PhD Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, BSc, RN
Abstracto
Objetivo
Para revisar los factores de riesgo incluidos en las escalas de valoración del riesgo de úlceras de presión
y construir un modelo teórico para la identificación de los factores etiológicos de las úlceras de la piel,
excepto los de origen sistémico (por ejemplo, venosa, arterial y neuropático).
Métodos
Estudio Consenso con el panel de expertos (Método Delphi) en base a una revisión estructurada de la
literatura. Se realizó una búsqueda de las principales bases de datos entre 1962 y 2009 sin limitación de
idiomas. Se incluyeron todos los estudios descriptivos o de validación, pero se excluyó de la literatura
gris. Después de identificar los factores de riesgo en cada escala, que se agruparon en dimensiones de
riesgo como base para la construcción de un nuevo modelo teórico.
Resultados
Se identificaron ochenta y tres factores de riesgo en las 56 escalas revisados, y los factores de riesgo
fueron clasificados por el panel de expertos en 23 dimensiones de riesgo. Estas dimensiones se
utilizaron para construir un nuevo modelo teórico (teoría de rango medio) para el desarrollo de la herida
crónica que explica el mecanismo de producción de siete tipos de lesión: humedad, presión, fricción,
presión a la humedad combinada, la presión de fricción combinado, lesiones multifactoriales, y factores
coadyuvantes. Estas lesiones fueron genéricamente definidos como lesiones relacionadas con
dependencia.
Conclusiones
Con base en la clasificación de los factores de riesgo de las diferentes escalas en las dimensiones de
riesgo, se construyó una nueva teoría de alcance medio que explica el mecanismo de producción de
siete lesiones relacionadas dependencia considerados hasta la fecha como las úlceras por presión.
Importancia clínica
La prevención y el tratamiento de estas lesiones requiere un diagnóstico correcto y la diferenciación de
su causa y la gestión de las dimensiones de riesgo implicados. El tipo de lesión también influye en la
selección de enfoque local.
El propósito de la evaluación del riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) es identificar a las
personas que requieren medidas de prevención y adaptarlos a los factores de riesgo específicos
involucrados (Pancorbo Hidalgo, García-Fernández, López-Medina, y Alvarez Nieto, 2006 ). El primer
paso en la creación de una escala de evaluación de riesgos debe ser determinar los factores de riesgo
que contribuyen gravemente al desarrollo de la lesión (García Fernández, 2011 ).
Los primeros estudios conocidos sobre los factores de riesgo de la PU se publicaron en el siglo de mid20th (Exton-Smith y Sherwin, 1961 ; Husain, 1953 ; Rudd, 1962 ) y destacó la presión sostenida en el
tiempo y las fuerzas de corte y fricción como factores clave para el desarrollo de la PU . También
identificaron otros factores que pueden ser descritos como coadyuvante o factores predisponentes y
puede ayudar a explicar por qué la misma destrucción de los tejidos no siempre se observa en
condiciones de pacientes idénticos.Los múltiples factores que han sido identificados por los
investigadores se clasifican convencionalmente como intrínsecos o extrínsecos. Los factores intrínsecos
son aquellos relacionados con las características físicas y psicológicas del individuo y dependen sobre
todo del nivel de resistencia individual. Estos factores, que incluyen la inmovilidad, respiratorios y
alteraciones circulatorias, enfermedades predisponentes, la desnutrición y la deshidratación, pueden
afectar a los mecanismos de respuesta o explicar las alteraciones en los componentes estructurales o la
perfusión tisular (Agrawal y Chauhan, 2012 ; Soldevilla Agreda, 2007 ).Los factores extrínsecos incluyen
sustancias a las que están expuestas las personas (que van desde las drogas hasta perfumes, polvos de
talco, y productos de limpieza, entre otros), las condiciones de humedad y temperatura en la habitación,
la superficie sobre la que se recuesta o paciente se sienta, y el exceso de humedad en áreas sujetas a
presión y fricción (Agrawal y Chauhan, 2012 ; Soldevilla Agreda, 2007 ).
En 1962, un estudio en pacientes geriátricos hizo el primer intento de incorporar predisponentes o
factores "críticos" de riesgo en una evaluación de riesgos de la PU (PURA) de herramientas para servir
como una guía para profesionales con poca experiencia en la identificación de estas lesiones (Norton,
Exton-Smith , y McLaren, 1962 ). Otros investigadores de ulterior modificación alguna de estas
predisponente o factores críticos y desarrollaron nuevas escalas (Andersen, Jensen, Kvorning, y
Bach, 1982 ; Arnell, 1983 ; Gosnell, 1973; Knoll Pharmaceutical Co., 1977 ; Rubio y Soldevilla
Agreda, 1985 ; Stamper , 1978 ; Waterlow, 1985 ).
En 1987, Braden y Bergstrom realizaron un análisis de los principales factores de riesgo en los centros
socio-sanitarios en los Estados Unidos y han sido los únicos investigadores hasta la fecha para
desarrollar un marco para el desarrollo de la PU. Para ello, se revisaron, organizaron, y se correlacionó el
conocimiento existente sobre el tema y estableció una escala PURA con seis subescalas (Braden y
Bergstrom, 1987 ).
Otros avances en el análisis de las escalas PURA se han logrado en los últimos años, basado en el
desarrollo de conocimientos y ciencias de la salud estadísticas científicas. Por lo tanto, las escalas
diseñadas para el establecimiento de cuidados críticos se han construido utilizando funciones
matemáticas que sintetizan los principales factores de riesgo, por lo general mediante el empleo de
modelos de análisis multivariante (regresión logística múltiple) que incluyen los factores analizados y la
identificación de los implicados con mayor frecuencia en la aparición de lesiones ( García
Fernández, 2011 ). El primer ejemplo de este tipo es la Battson Escala, que incluye cinco parámetros; no
establece una puntuación de riesgo, sino más bien predice la gravedad de las úlceras como una función
del número de factores presentes, cada uno multiplicado por su coeficiente (Battson, Adam, Gareth, y
Quirke, 1993 ).
Se puede suponer que todos los factores de riesgo importantes para un PU se han incluido en al menos
algunas de las escalas PURA desarrollados hasta la fecha, y que los análisis de todos estos permitiría su
clasificación en diferentes dimensiones con el fin de explicar el proceso de desarrollo de la PU . Sin
embargo, ha habido un intenso debate en los últimos años en cuanto a si todas las úlceras que se
desarrollan en pacientes encamados e inmovilizados son realmente producidos por la presión o se
refieren a otros elementos, tales como la humedad o la fricción (Berlowitz y Brienza, 2007 ; Campbell &
Parish, 2010 ; Hanson, Langemo, Anderson, Thompson, y Hunter, 2010 ; Köttner, Balzer, Dassen, y
Heinze, 2009 ; Lahmann y Köttner,2011 ). Se argumenta que si las UP comparten el mismo origen (es
decir, presión), es difícil de entender por qué se observan en algunos de estos pacientes y en otros no y
por qué se manifiestan en formas diferentes (hacia el exterior hacia el interior frente) y localizaciones (
glúteos, muslos, etc) y de responder de manera diferente a un mismo régimen de tratamiento.
Con estos antecedentes, los objetivos de este estudio fueron: (a) identificar y analizar los factores de
riesgo incluidos en escalas PURA y clasificarlos en las dimensiones de riesgo, (b) la preparación de un
nuevo modelo teórico basado en estos factores de riesgo, como los factores etiológicos de diversos tipos
de úlcera, y (c) para proponer una clasificación modificada de úlceras en pacientes con algún grado de
dependencia, con exclusión de las úlceras de origen sistémico (por ejemplo, venosas, arteriales,
neuropático).
Métodos
Diseño
Estudio Consenso por un panel de expertos (Método Delphi) fue el diseño. Se basó en una revisión
estructurada de la literatura.
Revisión de la Literatura
Se realizó una búsqueda de las principales bases de datos de ciencias de la salud internacionales
(MEDLINE, Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literatura [CINAHL], Cochrane Library,
Centro de Revisiones y Difusión, Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde [LILACS],
CUIDEN Plus, Índice Médico Español) entre 1962 y 2009, utilizando los siguientes descriptores: ".
evaluación del riesgo" "úlcera de decúbito" o "úlcera por presión" o "úlceras por presión" o "llagas de la
cama" y se establecieron restricciones de idioma. También se llevó a cabo una búsqueda inversa de los
estudios seleccionados. Cuando fue necesario, se solicitó a los autores de los estudios para obtener
datos adicionales.
Se incluyeron todos los estudios descriptivos y de validación en la literatura internacional que
proporcionan detalles sobre los factores de riesgo incluidos en las escalas, con exclusión de la literatura
gris. Para todos los estudios que informan una escala PURA, se recopilaron datos sobre los autores y el
año de publicación, país, nombre de la escala (o modificación), y los factores de riesgo incluidos.
Método de Consenso (Delphi)
Un panel formado por 18 expertos enfermeras con más de 10 años de experiencia en el cuidado de
heridas y miembros de la Presión español Ulcer Advisory Panel (38,89% de los miembros trabajan en
hospitales, 27,77% en hogares de ancianos, y de 16,67% en la atención primaria, y 16,67% son
universitarios). Una encuesta en línea se llevó a cabo, y se pidió a los expertos para clasificar los
factores de riesgo extraídos de escalas PURA en categorías más amplias, llamadas dimensiones del
riesgo. Después de dos rondas se llegó a un consenso, y un factor de riesgo se mantuvo en una
dimensión si ≥ 50% de los expertos coincidieron en la clasificación. Una dimensión del riesgo es un
concepto más amplio que incluye varios factores de riesgo similares, que tienen diferentes nombres en
la literatura.
Cada dimensión de riesgo se clasifica como una función del número de escalas que los incluyen:
marginal (aparecerá en <10% de las escalas), de menor importancia (en 10% a 24,9% de las escalas),
mayor (en 25% a 49,9% de escalas ) o crítico (≥ 50% de las escalas). Finalmente se utilizaron estas
dimensiones de riesgo para la construcción de un nuevo modelo teórico que propone un conjunto de
relaciones entre las dimensiones del riesgo y los diferentes tipos de lesiones en la piel.
Resultados
Factores de Riesgo
Se identificaron ochenta y tres factores de riesgo diferentes en las escalas PURA 56 publicados entre
1962 y 2009 ( Tabla 1 ), con una media, la mediana y la moda de ocho factores de riesgo por
escala. Cuatro de los factores de riesgo se presentaron en ≥ 28 escalas y por lo tanto fueron
considerados críticos (movilidad, nutrición, incontinencia, y la actividad); tres factores aparecieron en>
25 escalas y se clasificaron como major (aspecto de la piel o del estado, el estado mental y la edad ). De
los 76 factores restantes, 14 fueron clasificados como leves y 62 como marginales.
Tabla 1. Factores de riesgo y el número de escalas en las que se publiquen
Factor
n
Factor
n
Factor
Movilidad
49
Fricción / pastoreo
3
Lesión medular
1
Nutrición
37
Albúmina
3
Disreflexia
1
Incontinencia
35
Adelgazamiento / caquexia
3
Proteínas totales bajos
1
Actividad
32
Las enfermedades
respiratorias / pulmonares
3
El ingreso hospitalario /
residencia
1
La apariencia de la piel
o el estado
25
Oxigenación
3
Los cuidadores
1
Estado mental
23
La colaboración del paciente
2
Glasgow Coma Scale
1
Edad
15
Etapa de las úlceras por
presión
2
Parálisis
1
Peso
13
Género
2
Extremidad
inmovilizada
1
Estado físico general
11
Higiene
2
Historial médico
1
Temperatura
11
El estado neurológico
2
La enfermedad vascular
periférica.
1
La exposición a la
humedad
11
Ingesta nutricional
2
Torso moderación
1
n
Factor
n
Factor
Medicación
10
O 2 de saturación
2
La presión arterial
sistólica
1
La diabetes / glucemia
9
Enrojecimiento prominencia
ósea
2
Posición de decúbito
prono
1
Enfermedades
predisponentes
9
Tipo de piel
2
Presión prominencia
ósea
1
La percepción sensorial
9
Sedación
2
Circulación central
1
Fricción / cizalla
9
Úlceras anteriores
2
Las evacuaciones
1
Hidratación
7
Constitución corporal
2
Los tumores malignos
1
Conocimiento
7
Enfermedad neurológica
2
Enfermedad obstructiva
1
Sensibilidad de la piel
7
Férula / yeso
2
Estado de la piel en
áreas de riesgo
1
Trastorno
hemodinámico
7
Drenaje / catéter
2
La disnea
1
Respiración
6
El control de las funciones
1
Inestabilidad de cambios
1
Perfusión periférica /
circulación
5
Material de la Salud
1
Estado médico
1
La hemoglobina
(anemia)
5
El personal de salud
1
Derivados de sangre
1
n
Factor
n
Factor
n
Factor
De fumar
4
Adrenaline
1
Oxigenación tisular
1
Dolor
4
La noradrenalina
1
El deterioro cognitivo
1
Incontinencia intestinal
4
Transpiración
1
Enfermedad renal
1
Trastorno Cardiocirculatorio
4
Cabecera de la cama
levantada
1
La extravasación
1
Cirugía / trauma
5
Intervención de enfermería
1
Citaciones totales
453
n
Factor
n
Consenso de Expertos
El panel de expertos agrupó los 83 factores en un total de 23 dimensiones de riesgo. Tabla 2 presenta
los factores incluidos en cada dimensión, el número de escalas en el que aparece la dimensión y el
porcentaje de concordancia entre los expertos (> Acuerdo de 50% en cada riesgo de los factores). La
concordancia más baja se observó para la dimensión "otro." Cinco dimensiones de riesgo se consideran
críticos (movilidad, estado mental o nivel de conciencia, la nutrición y la dieta, la exposición a la
humedad o la incontinencia, y la actividad) y las tres principales (apariencia de la piel o del estado, la
edad, y la enfermedad de predisposición).Entre las dimensiones restantes, 12 fueron clasificados como
leves y 2 como marginal. La "otra" dimensión no fue incluido en ninguna clasificación.
Tabla 2. Medidas de riesgo y los factores incluidos, concordancia entre los expertos y el número de
escalas en el que aparece la Dimensión
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
100.00
Movilidad
Movilidad
49 (87.50)
Papel
Dimensión
crítica
%
Concordancia
Factor de riesgo
58.82
Parálisis
52.94
Disreflexia
64.71
Férula / yeso
76.47
Extremidad
inmovilizada
70.59
Torso moderación
52.94
Posición de decúbito
prono
52.94
Inestabilidad de
cambios
100.00
Incontinencia
100.00
La exposición a la
humedad
100.00
La incontinencia
intestinal
100.00
Las evacuaciones
70.59
Transpiración
Dimensión
La exposición a la
humedad / la incontinencia
Número de
escalas (%)
46 (82,14)
Papel
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
100.00
Estado mental
Estado / nivel mental de la
consciencia
41 (73.21)
100.00
Conocimiento
52.94
El control de las
funciones
52.94
La percepción
sensorial
52.94
Sedación
94.12
Glasgow Coma
Scale
100.00
El deterioro
cognitivo
88.24
Estado neurológico
64.71
La colaboración del
paciente
100.00
Nutrición
Nutrición / dieta
39 (69,64)
100.00
Ingesta nutricional
94.12
Albúmina
Papel
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
94.12
Proteínas totales
82.35
La pérdida de peso /
emaciación
88.24
La caquexia
100.00
Actividad
Actividad
32 (57.14)
100.00
Apariencia o el
estado de la piel
Apariencia / estado de la
piel
27 (48,21)
70.59
Enrojecimiento
prominencia ósea
94.12
Tipo de piel
100.00
Estado de la piel en
áreas de riesgo
52.94
Higiene
100.00
Predisponentes
enfermedades
Enfermedades
predisponentes
15 (26,79)
52.94
Cirugía / trauma
58.82
Lesión medular
Papel
Mayor
dimensión
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
58.82
Historial médico
64.71
Los tumores
malignos
52.94
Las enfermedades
neurológicas
52.94
Estado médico
58.82
Enfermedad renal
94.12
Edad
Edad
15 (26,79)
76.47
Peso
Peso
13 (23,21)
100.00
Respiración
Trastornos respiratorios
13 (23,21)
100.00
Las enfermedades
respiratorias /
pulmonares
76.47
La saturación de
oxígeno
88.24
Oxigenación
100.00
La disnea
Papel
Dimensión
menor
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
82.35
Oxigenación tisular
100.00
Temperatura
Temperatura
11 (19,64)
100.00
Medicación
Medicación
11 (19,64)
64.71
Adrenaline
64.71
La noradrenalina
94.12
Pasto
La fricción / cizallamiento /
pastoreo
11 (19,64)
94.12
La fricción o
cizallamiento
82.35
Cabecera de la
cama levantada
94.12
Estado físico
general
Estado físico general
10 (17,86)
100.00
La diabetes /
glucemia
La diabetes / glucemia
9 (50.40)
100.00
Estado
hemodinámico
Estado hemodinámico
7 (12,5)
88.24
Circulación central
Papel
Dimensión
menor
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
64.71
Enfermedades
cardio-circulatorias
76.47
Tensión arterial
sistólica
100.00
Hidratación
Hidratación
7 (12,5)
100.00
Sensibilidad de la
piel
Sensibilidad de la piel
7 (12,5)
94.12
Anemia
La hemoglobina (anemia)
6 (10,72)
52.94
Transfusión de
sangre derivado
88.24
La perfusión
periférica
Perfusión periférica /
circulación
6 (10,72)
88.24
Circulación
periférica
64.71
La enfermedad
vascular periférica
94.12
Dolor
Dolor
4 (7.14)
88.24
De fumar
De fumar
4 (7.14)
Papel
Dimensión
Marginal
%
Concordancia
Factor de riesgo
Dimensión
Número de
escalas (%)
52.94
Las úlceras en las
diferentes etapas
Otros
18 (32,14)
52.94
La extravasación
76.47
Material de la Salud
76.47
El personal de salud
76.47
Género
52.94
Intervención de
enfermería
58.82
Hospital o
residencia admisión
64.71
Los cuidadores
52.94
Úlceras anteriores
52.94
Constitución
corporal
Papel
Las cinco dimensiones de riesgo considerados críticos fueron incluidos en 20 de las escalas analizadas,
junto con factores adicionales en 17 de estas escalas, pero que coincide exactamente con nuestra
clasificación en 3 de ellos, a saber, la primera (Gosnell, 1973 ) y la segunda (Gosnell, 1987 versiones)
de Gosnell y el estado mental, la movilidad, incontinencia, nutrición y actividad (EMINA) escala (Institut
Català de la Salut, 1998 ).Estas tres escalas tienen una estructura casi idéntica (medición exactamente
las mismas dimensiones) pero con diferentes sistemas de puntuación.
Si se considera la escala ideal para incluir las ocho dimensiones críticas e importantes, que también
coincide con la media y la mediana de los factores por la escala, sin escala se encontró que cumple con
estos criterios.
Modelo Teórico para el desarrollo de la herida
En base a las dimensiones de riesgo, se construyó un mapa conceptual para el desarrollo de siete tipos
de lesiones crónicas, que todo aparece a los pacientes con algún tipo de dependencia,
independientemente de su edad o estado físico (es decir, las lesiones por presión, lesiones por
humedad, lesiones de fricción , la presión a la humedad combinada, la presión-fricción, y lesiones de
humedad-fricción, y lesiones multifactoriales; Figura 1 ). Las relaciones entre los principales factores
etiológicos, dimensión y factores de riesgo se presentan en la Tabla 3 .
Tabla 3. Relaciones entre principal factor etiológico, dimensiones, y factores de riesgo
Factor etiológico principal
Humedad
Dimensiones
Exposición a la humedad / incontinencia
Los factores de riesgo
Incontinencia
Humedad
Fricción
Fricción / pastoreo
Fricción
Pasto
Presión
Disminución de la capacidad de
reposicionamiento
Disminución de la actividad
Disminución de la movilidad
Los problemas de peso
Disminución de la percepción sensorial
Disminución de la sensibilidad cutánea
Factores mixtos (que afectan tanto a la
capacidad de
Disminución del nivel de conciencia
Factor etiológico principal
Dimensiones
reposicionamiento y la percepción
sensorial)
Los factores de riesgo
Enfermedades predisponentes
El aumento de la temperatura
Estado físico pobre
Medicación
Dolor
Edad
Shear
Shear
Shear
Tolerancia de los tejidos
Disminución (factores
adyuvantes)
Agresiones externas
La exposición intermitente a la humedad
Otros factores nocivos (catéteres, drenajes,
radiaciones, etc)
Alteración de la nutrición
Los problemas de nutrición o alimentación
Hidrataciones problemas
Alteraciones cutáneas
Problemas de la piel
Factor etiológico principal
Dimensiones
Las alteraciones en la oxigenación de los
tejidos
Los factores de riesgo
Alteraciones de la perfusión tisular periférica
Alteraciones estado hemodinámico
Alteraciones respiratorias
Alteraciones Diabetes / glicemia
Anemia / hemoglobina baja
De fumar
Figura 1.
Diferentes lesiones relacionadas dependencia identificados en el nuevo modelo teórico.
Lesiones por humedad
De acuerdo con esta teoría, estas lesiones se producen por el deterioro del tejido directo causado por la
exposición constante o casi constante a la incontinencia y / o la humedad que hace que la piel
vulnerable (Figura 2 ). Son lesiones superficiales que pueden ser localizados en emplazamientos sin
prominencias óseas (glúteos, pliegues intermamaria, surco anal, etc), con difusa y márgenes irregulares,
incluyendo lesiones de imagen especular, y acompañadas de eritema y rupturas en la integridad de la
piel.
Figura 2.
Modelo teórico para el desarrollo de úlceras en la piel de origen no sistémico y lesiones
relacionadas con dependencia.
Lesiones de fricción
Estos son producidos por el deterioro tisular directa debido a las fuerzas tangenciales superficiales
(verFigura 2 ). Un ejemplo es cuando el paciente está sentado o acostado con una cabecera de la cama
levantada deslice hacia abajo y dejar zonas de piel adheridas a la silla o la cama. Ellos también se
pueden generar cuando se cambia la posición de los pacientes o cuando se movilizan o criados sin
separar completamente su cuerpo del colchón. Estos son con frecuencia las lesiones superficiales,
abrasiones o ampollas con un patrón lineal, siguiendo los planos tisulares correderas.
Las úlceras por presión
Se identificaron dos principales factores etiológicos: fuerzas de presión (perpendiculares) y las fuerzas
de corte (tangencial; ver Figura 2 ). Fuerzas de presión incluyen todas las dimensiones de riesgo que
reducen la capacidad de reposicionamiento (reducción de la actividad o de la movilidad y trastornos de
peso extremas, tales como la obesidad mórbida o caquexia) y los que disminuyen la percepción sensorial
(sensibilidad reducida de la piel). Otras dimensiones de riesgo "mixtos" se incluyeron que la capacidad
límite de reposicionamiento y la percepción sensorial debido al bajo nivel de conciencia, un mal estado
físico general, la vejez, el uso de ciertos medicamentos, temperatura corporal elevada, y la presencia de
dolor o enfermedad predisponente (ver Tabla 3 ).
Estas lesiones tienen características típicas de la PU, siendo generalmente redondas u ovaladas, ubicada
sobre las prominencias óseas, por lo general se proyecta hacia el interior, ya veces profundo. Sin
embargo, se identificaron las PU con una etiología diferente (es decir, el deterioro directa de tejidos
profundos, debido a fuerzas de cizallamiento producidas por la opuesta y paralela de deslizamiento de
los tejidos). Estas lesiones a menudo sobresalen hacia el exterior (forma de iceberg), en general,
presentan un doble eritema, y son desplazados de la superficie del hueso en lugar de ser perpendicular
a él.
Lesiones combinadas y multifactoriales
Aunque los factores etiológicos son reportados en forma aislada con fines didácticos, los pacientes
pueden presentar con la humedad-presión, presión-fricción, humedad, fricción o lesiones multifactoriales
que combinan las características de cada uno (ver Figura 1 ).
Factores coadyuvantes
La principal etiología es descrito por cada lesión reportada. Sin embargo, nuestra teoría de las
dimensiones de riesgo incluye disminución de la tolerancia del tejido como un factor importante que no
es la causa directa de las lesiones, sino un coadyuvante que favorece y es a menudo necesaria para su
desarrollo. Esta tolerancia tisular reducida puede atribuirse a cuatro causas principales (véase
la Tabla 3 ): (a) la agresión externa, en la que la exposición a la humedad de nuevo juega un papel
importante, pero intermitente, junto con otros tipos de agresión, incluyendo el drenaje, el catéter y la
radioterapia, entre otros, (b) Trastornos de la nutrición del tejido, que incluyen todas las dimensiones de
riesgo relacionados con alteraciones en la nutrición, la dieta, o hidratación, (c) los cambios de
oxigenación de tejidos de cualquier origen, que pueden estar relacionados con el estado hemodinámico,
la perfusión tisular periférica, anemia, alteraciones respiratorias, tabaquismo o diabetes, y (d) las
alteraciones de la piel, secundarias a la maceración, la sequedad, eritema o excoriación, entre otros
trastornos.
Discusión
Identificación de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la PU y su posterior clasificación
en las dimensiones de riesgo nos ha permitido proponer un nuevo modelo teórico que puede ser de gran
utilidad en la práctica clínica. Permite la clasificación adecuada de las lesiones hasta entonces
etiquetados como UP, pero que derivan de factores distintos de las fuerzas de presión. Esto es relevante
porque la gestión del tratamiento tratamiento preventivo o postonset puede ser insuficiente si no se
ocupa de las dimensiones de riesgo adecuados afectadas, por lo que no se ajusta a las necesidades
específicas del paciente.
Todas estas lesiones aparecen en pacientes con algún tipo de dependencia, independientemente de su
edad, el proceso, o incluso estado de la enfermedad, sino que son incapaces de cuidar de sí mismos y
dependen de una tercera persona (miembro profesional o familiar). Aunque estas lesiones generalmente
aparecen en bedbound, inmovilizado, o pacientes con incontinencia, también pueden observarse en
niños o pacientes que están temporalmente dependiente mientras se somete a procedimientos
diagnósticos o tratamientos específicos. En nuestro marco, estas lesiones se definen como relaciona la
dependencia y la clasifican como se indica en las secciones siguientes.
Las lesiones de humedad
Estos fueron reportados por primera vez en 2005 como la inflamación y / o la erosión causada por la
exposición prolongada o excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas, o exudado de la
herida (Defloor, Schoonhoven, y Fletcher, la piel 2005 ). La piel de las personas con incontinencia es
conocido por ser vulnerables debido a la humedad o irritación química producida por la orina, el sudor o
las heces. Se ha explicado cómo la alteración de la barrera protectora de la piel aumenta su fragilidad y
la probabilidad de ruptura, debido principalmente a la inflamación crónica (dermatitis) o la alcalinización
de la piel, que puede modificar las condiciones en que crecen bacterias saprofitas (que conduce a su
proliferación o inhibición y perturbar el equilibrio con la flora normal), con alteración de la capa dérmica
de lípidos, la aceleración de la pérdida de agua epidérmica y la disminución de la elasticidad de la piel
(García-Fernández et al., 2006 , Gray et al., 2011 , Gray et al., 2007 , Zulkowski, 2008 ).
Las úlceras por presión
Como se considera en esta teoría, la presentación de las UP no es uniforme, sino que está más bien
determinada por el factor etiológico predominante: la presión o cizallamiento. Así quedó establecido en
un estudio clave por Sato, Sanada, Konya, Sugama y Nakagami en 2006 , el primero que informó el
pronóstico de la categoría I UP en función de una serie de factores relacionados y describió las
diferencias clínicas y ecográficas. Por lo tanto, clínicamente, algunas lesiones tienen una sola eritema
que coincide con el final de la prominencia ósea en el centro de la lesión, mientras que otros contienen
un segundo y más oscuro eritema dentro de la lesión que se desplaza desde la protuberancia ósea. En
las imágenes de ultrasonido, el antiguo programa de una zona hipoecoica (lesión) en la prominencia
ósea en la zona más superficial, cerca de la piel, mientras que la segunda revela dos áreas hipoecoicas,
una que es más superficial y más pequeño y el otro es más profundo y más grande y desplazados por
30-45 grados de la prominencia ósea. Consideramos que estos corresponden a dos lesiones: la primera
se deriva de las presiones perpendiculares directas sobre el hueso y el segundo (de profundidad y
desplazados lesión) de las fuerzas de corte.
Las lesiones de fricción
Aunque el efecto de las fuerzas de fricción ha sido conocido durante algún tiempo (Berecek, 1975 ;
Witkowski y Parish, 1982 ), que han sido considerados como una fuerza más tangencial que produce las
PU junto cizallamiento. De hecho, 11 escalas en cuenta estas fuerzas que se asocian en este tipo de
lesiones. Sin embargo, estas lesiones están separados en nuestra teoría. En 2007, una revisión
sistemática de la literatura sobre los factores etiológicos de la PU (Berlowitz y Brienza, 2007 ) propuso la
existencia de lesiones superficiales causadas por la fricción que sólo afectan a la dermis y no
corresponden a las fuerzas de presión.El estudio de ultrasonido de alta resolución había demostrado que
estas lesiones afectan a las capas superficiales de la piel y dejan intactas las capas más profundas
(Quintavalle, Lyder, Mertz, Phillips-Jones, y Dyson, 2006 ). Por lo tanto, creemos que estas lesiones no
deben ser designados pus. En su revisión crítica de las definiciones y clasificaciones de la PU, Köttner et
al. ( 2009 ) también llegó a la conclusión de que la úlcera por presión término había sido utilizado para
cubrir una amplia gama de lesiones de diferentes etiologías que no son todos necesariamente causados
por presión o cizallamiento. En nuestra propuesta, fricción y fuerzas de corte se consideran para
producir diferentes lesiones, aunque algunos investigadores siguen agruparlos (Hanson et al,. 2010 ;
Köttner et al,. 2009 ; Lahmann y Köttner, 2011 ).
Combinado y multifactoriales lesiones
Nuestro modelo teórico tiene en cuenta la observación clínica frecuente de las lesiones que no
corresponden a un solo factor causal sino más bien a una mezcla de dimensiones de riesgo que pueden
producir lesiones combinadas o multifactoriales. El manejo de estas lesiones es mucho más complejo y
desafiante.
Factores coadyuvantes
Desde la publicación de Braden y Bergstrom ( 1987 ) de su marco, prácticamente todos los
investigadores han considerado una disminución de la tolerancia de los tejidos como un factor etiológico
para el desarrollo de la PU. En el marco actual, sin embargo, las dimensiones de riesgo que reducen la
tolerancia de los tejidos no se consideran factores etiológicos per se, sino más bien como coadyuvante,
factores que pueden influir o inducir la aparición de cualquiera de estas lesiones predisponente.
El modelo teórico que proponemos podría ser utilizado tanto por los profesionales clínicos y por los
investigadores. En la investigación, esta teoría podría guiar el desarrollo de los estudios dirigidos a
demostrar sus afirmaciones en la práctica. A este respecto, se necesitan algunos estudios para confirmar
en la práctica clínica la existencia de los siete tipos diferentes de lesiones en la piel, para confirmar las
diferencias entre los factores etiológicos directos y factores coadyuvantes, que disminuyen la tolerancia
de los tejidos, y para confirmar que la presión, cizallamiento, fricción , y la humedad son los principales
factores causales. Por otra parte, este modelo podría clasificar las lesiones relacionadas con dependencia
de una manera más precisa, porque ahora todas estas lesiones se suelen registrar bajo el nombre
genérico de "úlceras por presión", por lo que se podrían mejorar los estudios epidemiológicos.
En la práctica clínica, las enfermeras y otros profesionales pueden utilizar este modelo como una guía
para el diagnóstico y la clasificación de las lesiones relacionadas con dependencia y para la evaluación
de riesgos. Se puede utilizar para hacer frente a preguntas tales como: ¿Por qué algunas lesiones en la
piel, etiquetados como úlceras por presión, aparecen con distintas características y formas, cuando la
causa es la misma: la presión? ¿Por qué, con las mismas medidas de prevención, qué algunos pacientes
desarrollan lesiones y otros no? La respuesta es simplemente porque no son el mismo tipo de lesión.
Para la evaluación de los pacientes y para estimar el riesgo de aparición de úlceras, los médicos deben
evaluar la existencia y la intensidad de cada uno de estos cuatro factores etiológicos (presión, el roce,
fricción y humedad), así como la existencia de algunos de los factores coadyuvantes. Varios de estos
factores se incluyen en algunas escalas PURA, pero debido a las escalas dan una puntuación general, no
es posible estimar el riesgo para cada tipo de lesión. Estamos de acuerdo con los resultados reportados
por Tescher, Branda, O'Byrne y Naessens ( 2012 ), quienes encontraron que varias subescalas dentro de
la escala de Braden, como la fricción, la movilidad y la humedad, pueden predecir de forma
independiente los riesgos. Por ejemplo, una puntuación de riesgo en la subescala de humedad debe ser
considerado como un alto riesgo de desarrollar lesiones por humedad independientemente de la
puntuación total obtenida en la escala total.
Por último, este modelo teórico conduce a la aplicación de diferentes medidas preventivas de acuerdo
con el factor etiológico y el tipo de lesión. Lesiones por humedad y lesiones de fricción necesitan
medidas preventivas distintas de aquellas para las lesiones por presión, por ejemplo, una superficie de
alivio de presión no sería una medida efectiva. En la actualidad, las recomenda-ciones de la mayoría de
las guías clínicas se centran en la prevención de las lesiones por presión, pero carecen de las
recomendaciones para lesiones por humedad o por fricción. De ahora en adelante, los médicos deben
evaluar las medidas más eficaces para la prevención de las úlceras relacionadas con dependencia
causados por cada uno de los cuatro factores etiológicos identificados e incluirlos en los programas de
prevención en forma sistemática.
Conclusiones
El panel de expertos propone 23 dimensiones de riesgo para los diferentes tipos de úlceras relacionadas
con la inmovilidad, después de la clasificación de los factores de riesgo 83 reportados en la literatura en
las escalas. Sobre la base de las relaciones entre estas dimensiones de riesgo, es posible construir un
modelo teórico que pone de relieve las etiológicos y coadyuvantes mecanismos implicados en la génesis
de las lesiones relacionadas con dependencia, que comparten en común su aparición en pacientes no
autónomos.
Nuestro modelo teórico describe siete tipos de lesiones en función de su mecanismo de producción: la
humedad, la presión, la fricción, la presión a la humedad, la presión, la fricción, la fricción a la humedad,
y las lesiones multifactoriales. También identifica los factores coadyuvantes para todas estas lesiones.
El correcto diagnóstico y manejo de las dimensiones de riesgo es esencial para la prevención de lesiones
relacionadas con dependencia. El enfoque local de estas lesiones también está determinada por su
mecanismo de producción y debe ser adaptado de acuerdo con los factores etiológicos implicados.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Barbara J. Braden y la Sra. María Moreno por su ayuda en la obtención
de los artículos y los datos de esta investigación, y el Sr. Richard Davies para la asistencia con la versión
Inglés.
Recursos Clínicos
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La Asociación Canadiense de Cuidado de la herida: http://cawc.net/
European Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.epuap.org
Asociación Europea de Gestión de la herida: http://www.ewma.org
National Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.npuap.org/
Presión español Ulcer Advisory Panel: http://www.gneaupp.org