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Laia Torner Pérez
ISEP formación
Máster en Psicología Clínica
Salud
y de la
Curso 2º Código: MTPCCATPRS102A
Tutor: Oscar Asorey
Barcelona 08/10/2011
Relación entre los aspectos
psicológicos
y la aparición y evolución del
cáncer de mama
Revisión Bibliográfica
Trabajo Final de Máster
Índice
1. Justificación de la investigación ............................................................................... 6
2. Marco teórico ............................................................................................................. 8
2.1. La Psicooncología como disciplina....................................................................... 8
2.1.1. La Psicooncología del cáncer de mama.................................................... 12
2.2. Modelos de intervención psicooncológica en los pacientes cáncer de mama.... 13
2.2.1. Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona ...................................... 13
2.2.2. El modelo ecológico de Bronfrenbrenner ................................................ 18
2.2.3. Modelo multidimensional del dolor ......................................................... 30
3. Definición y Descripción del Cáncer de Mama ..................................................... 35
3.1. Epidemiología del cáncer de mama .................................................................... 39
3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama ..................................................................... 40
3.3. Factores de riesgo ............................................................................................... 42
3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama .............................................................. 51
3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama .......................................... 54
3.6. Recidivas y metástasis ........................................................................................ 58
4. Diagnóstico ............................................................................................................... 60
4.1. Mamografía ........................................................................................................ 61
4.2. Ecografía mamaria ............................................................................................. 64
4.3. Resonancia magnética de las mamas ................................................................. 64
4.4. Tomografía por emisión de positrones (T.E.P. o P.E.T.) ................................... 65
1
4.5. Tomografía computerizada ................................................................................. 65
4.6. Pruebas analíticas ................................................................................................ 65
4.7. Biopsia ................................................................................................................ 66
5. Tratamiento médico del cáncer de mama ............................................................. 68
5.1. Tratamientos locales ........................................................................................... 69
5.1.1. Tratamientos quirúrgicos locales ............................................................. 69
5.1.2. Radioterapia ............................................................................................. 70
5.2. Tratamientos sistémicos ...................................................................................... 70
6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos ............................... 73
6.1. Efectos secundarios de los tratamientos quirúrgicos locales .............................. 74
6.2. Efectos secundarios de la radioterapia ................................................................ 75
6.3. Efectos secundarios de la quimioterapia ............................................................. 76
6.4. Efectos secundarios de la terapia farmacológica ................................................. 78
6.5. Efectos secundarios del trasplante autólogo de médula ósea .............................. 79
7. Derivación de pacientes oncológicos a la unidad de Psico - Oncología ............... 80
7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de
mama .................................................................................................................. 80
7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo ......................................................... 83
7.3. Satisfacción con los cuidados médicos ............................................................... 93
8. Efectos psicosociales del cáncer de mama ............................................................. 97
8.1. Factores psicológicos asociados al pre-diagnóstico ........................................... 97
8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica) ....................... 98
8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama .................................. 143
2
8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama ....................................................... 158
8.2. Factores psicológicos asociados al diagnóstico de cáncer de mama ................ 164
8.2.1. Ansiedad anticipatoria asociada a pruebas complementarias del
cáncer de mama ............................................................................................... 165
8.2.2. Reacciones psicológicas al diagnóstico ................................................. 171
8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento ................................................ 175
8.3.1. Impacto psicológico de los tratamientos médicos ................................. 175
8.3.1.1. Impacto psicológico de los tratamientos quirúrgicos
locales .................................................................................................. 176
8.3.1.2. Impacto psicológico de la radioterapia ................................... 177
8.3.1.3. Impacto psicológico de la quimioterapia ................................ 178
8.3.1.4. Impacto psicológico de la terapia farmacológica .................... 179
8.3.1.5. Impacto psicológico del trasplante autólogo de médula
ósea ....................................................................................................... 180
8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos
oncológicos sistémicos en el cáncer de mama ..................................... 181
8.3.2. Calidad de vida/ Bienestar psicológico ................................................ 184
8.3.2.1.Estrategias/estilos de afrontamiento y su relación con
la evolución del cáncer de mama ......................................................... 188
8.3.2.2. Evaluación del afecto positivo y negativo durante el
tratamiento ........................................................................................... 191
8.3.2.3. Fatiga y cáncer ........................................................................ 194
8.3.2.4. Trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama .......... 197
8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas asociadas a los
cambios en la apariencia física .................................................198
8.3.2.4.2. Trastorno de adaptación .......................................... 201
3
8.3.2.4.3. Trastorno depresivo y cáncer .................................. 202
8.3.2.4.4. Trastorno de ansiedad y cáncer ............................... 205
8.3.2.4.5 Trastorno por estrés postraumático ........................... 207
8.3.2.4.6. Trastorno mental orgánico ...................................... 210
8.3.2.4.7. Trastornos Primarios del Sueño → Insomnio y
cáncer ....................................................................................... 210
8.3.2.4.8. Trastorno por dolor ................................................. 212
8.3.2.4.9. Otros trastornos psicológicos .................................. 213
8.3.2.5. Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del
cáncer de mama .................................................................................... 214
8.3.2.6. Reacciones psicológicas ante una recidiva/metástasis ........... 215
8.3.3. Efectos en la dinámica familiar.............................................................. 218
8.3.4. Efectos en la relación de pareja ............................................................. 219
8.3.5. Efectos en la relación con los hijos ........................................................ 221
9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama ......................... 221
9.1. Aspectos centrales del tratamiento psicooncológico ....................................... 221
9.2. Adherencia terapéutica en pacientes con cáncer ............................................. 226
9.3. Abandono de la intervención psicológica ........................................................ 227
9.4. Grupo psicoeducativo ...................................................................................... 230
9.5. Psicoterapia individual ..................................................................................... 230
9.5.1. Intervenciones basadas en la psicoterapia dinámica a corto
plazo (PDCP) ................................................................................................... 231
9.5.2. Técnicas humanístico-existenciales ....................................................... 232
9.5.3. Intervenciones cognitivo-conductuales .................................................. 234
4
9.5.4. Terapia Psicológica Adyuvante ............................................................. 237
9.6. Terapia grupal ................................................................................................... 239
9.7. Psicoterapia cuando la paciente está en crisis .................................................. 242
9.8. Terapias complementarias ................................................................................. 243
9.9. Eficacia de las intervenciones psicológicas ....................................................... 244
10. Aspectos psicológicos después de la enfermedad .............................................. 246
11. Conclusiones ......................................................................................................... 249
12. Referencias bibliográficas ................................................................................... 256
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Relación entre los aspectos psicológicos y la aparición y
evolución del cáncer de mama
1. Justificación de la investigación
En las últimas décadas, se ha constatado un aumento en la incidencia del cáncer
de mama llegando a constituir la primera causa de muerte entre la población femenina
en países industrializados como España. Asimismo, paralelamente ha habido un
incremento en las tasas de supervivencia gracias al desarrollo de campañas de detección
precoz de esta patología y de una mejora en los protocolos de tratamiento de la misma.
Consecuentemente, este hecho ha ocasionado que los profesionales de la salud
hayan intentado comprender, a parte de los aspectos médicos relacionados con la
enfermedad, el importante impacto emocional y social del cáncer y de su tratamiento,
tanto en el paciente como en el entorno familiar.
El interés por los aspectos más psicológicos del cáncer es relativamente
frecuente no s iendo hasta mediados de los años 70 c uando este tema tuvo una gran
importancia en el ámbito internacional. De esta manera, se han realizado numerosos
estudios, en los últimos años, cuyo objetivo era conocer hasta qué punto determinados
factores psicológicos podían contribuir a la etiología y progresión del cáncer de mama.
Este hecho ha supuesto que el tratamiento del cáncer de mama ya no se limite a la
intervención médica contemplando exclusivamente la salud física del paciente, sino que
pretende abarcar aquellos problemas y necesidades psicosociales que se deriven de la
enfermedad. Esta realidad exige un abordaje interdisciplinar para lograr la atención
integral que el enfermo oncológico necesita.
La mayoría de estudios empíricos presentes en la literatura se pueden enmarcar
en cuatro áreas:
 Búsqueda de un perfil de personalidad relacionado con el cáncer.
 Influencia del estrés y de las emociones negativas en la calidad de vida de los
pacientes con cáncer de mama.
6
 Análisis de las diferentes estrategias de afrontamiento de las personas con cáncer
de mama ante la enfermedad y la relación entre estos diferentes estilos de
afrontamiento y la evolución de la patología.
 Tipo de intervenciones psicológicas más efectivas para reducir el malestar
psicológico durante y después del tratamiento.
A pesar del gran número de publicaciones que avalan la asociación entre
factores psicológicos y desarrollo y respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer, los
resultados obtenidos en ocasiones son contradictorios o e stán basados en
investigaciones que presentan deficiencias metodológicas, de validez interna, externa,
etc. Así pues, la finalidad del presente trabajo es la de una revisión de carácter
bibliográfico crítica e integrativa de los hallazgos publicados en Psicooncología del
cáncer mamario para poder extraer conclusiones acerca de los aspectos psicológicos que
puedan estar influyendo en la aparición, evolución y respuesta al tratamiento en
pacientes con cáncer de mama.
En último lugar, me gustaría resaltar las dificultades en la detección y derivación
de pacientes oncológicos a los profesionales de la psicología a pesar de que, como se ha
mencionado anteriormente, existen estudios desde hace décadas que se centran en la
relación entre aspectos psicológicos y esta patología.
Personalmente, viví esta situación cuando un familiar, mujer de 59 a ños, fue
diagnosticada de cáncer de mama en al año 2004. La acompañé a varias sesiones de
quimioterapia en la Clínica Corachán de Barcelona. A pesar de que presentaba
reacciones emocionales susceptibles de tratamiento psicológico, el oncólogo nunca le
sugirió la visita a un especialista de la psicología. De hecho, me sorprendió la
espontánea "terapia grupal" que se establecía en la sala de espera entre las pacientes que
esperaban la sesión de quimioterapia. Todas aprovechaban para contarles a l as demás
mujeres allí presentes sus reacciones emocionales ante la enfermedad, los problemas
familiares derivados de ésta, lo fatigadas que se encontraban, etc. Ninguna estaba en
tratamiento psicológico aunque se hacía evidente la necesidad de la inclusión del
psicólogo en esta enfermedad. Desde entonces, este tema despertó en mí un especial
interés.
7
Por otra parte, cabe destacar que la situación ha mejorado notablemente en unos
pocos años. Este año acompañé a mi familiar a hacerse una revisión y pude comprobar
cómo la sala de espera estaba llena de folletos informativos con los horarios de
diferentes sesiones de terapia grupal, información sobre cuándo se necesitaba acudir al
psicólogo, dietas especiales para fortalecer el organismo frente al cáncer y hasta un
curso de maquillaje y peluquería ante la pérdida de cabello y de cejas, etc.
Por este motivo, se han de destinar recursos que permitan el acceso y la
participación en programas de apoyo psicosocial o intervención psicológica de pacientes
con cáncer de mama.
2. Marco teórico
2.1. La Psicooncología como disciplina
La Psicooncología es una especialidad relativamente nueva en nuestro país. Es
una disciplina que aplica la psicología a una enfermedad como el cáncer, ya que
entiende éste como una enfermedad multifactorial, tanto en su génesis, como en su
tratamiento y evolución. La Psicooncología se ocuparía del cuidado psicosocial del
paciente con cáncer, de su familia y del equipo oncológico. Su campo de estudio incluye
diferentes áreas como: prevención y consejo genético, diagnóstico precoz, factores
psicológicos, sociales y conductuales que pueden influir en la morbilidad y mortalidad
del cáncer, evaluación de las necesidades psicosociales, el tratamiento de
psicopatologías asociadas a l a enfermedad neoplásica, la rehabilitación psicológica y
social de pacientes oncológicos, el apoyo a pacientes y familiares que ingresan en un
programa de cuidados paliativos; como así también a mejorar las competencias
comunicativas y de interacción de los miembros de los equipos de salud oncológicos
(Rojas-May, 2006). Asimismo, también abarcaría aspectos como la educación médica,
entrenamiento del personal de salud en el manejo de problemas psicológicos e
investigación. Según Rivero et al. (2008) podríamos decir que los objetivos
fundamentales de la Psicooncología son:
8
1. La prevención primaria: a través de la detección e intervención sobre los factores
psicosociales que pueden estar influyendo en el origen del cáncer.
2. La prevención secundaria: mediante la detección e i ntervención en los factores
psicológicos más importantes que permiten facilitar la detección precoz del
cáncer.
3. La intervención terapéutica, la rehabilitación y/o los cuidados paliativos:
intervención en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas
las personas encargadas del cuidado del paciente en todas las diferentes fases de
la enfermedad. El objetivo final es mantener o recuperar la calidad de vida del
paciente afectada por la propia enfermedad o por su tratamiento.
4. La investigación: los estudios científicos en Psicooncología son primordiales
para poder avanzar en el desarrollo y crecimiento de la misma.
El análisis del aspecto psicosocial como factor de riesgo en el inicio y desarrollo
del cáncer no es un tema actual. La relación entre el cáncer y el estado de ánimo ha sido
sugerida desde la antigüedad. De hecho, sus orígenes se sitúan en los escritos
hipocráticos que mencionan la influencia del cuerpo sobre la parte anímica y la del alma
sobre el cuerpo, señalándose una atención especial al medio ambiente social como
factor etiológico de la enfermedad. Galeno, fue el primer autor que consideró la
influencia de la personalidad en el cáncer. En su tratado sobre los tumores De tumoribus
aseguraba que las mujeres con "melancolía" padecían cáncer de mama con más
frecuencia; en comparación con las mujeres "sanguíneas" que se mostraban activas y
seguras de sí mismas (Arbizu, 2000).
Siguiendo esta misma línea, a finales del siglo XVIII y principios del XIX,
Edmund, Snow y Parker indicaban que el surgimiento del cáncer estaba correlacionado
con los efectos que generaban las pérdidas y abandonos, las preocupaciones, la aflicción
o la melancolía prolongada.
Posteriormente, Jean Paget (1870) comenta que es difícil poner en duda que la
depresión mental constituye una contribución importante a las demás influencias que
favorecen el desarrollo de la constitución cancerosa ya que son muy frecuentes los casos
en los que una profunda ansiedad, la pérdida de la esperanza y la desilusión son
rápidamente seguidas por el crecimiento e incremento del cáncer.
9
De esta manera, hasta la década de los 50 p redominaban los estudios que
relacionaban un perfil de personalidad típico en la aparición y desarrollo del cáncer. En
la década de los 60 la investigación psicológica se centra en los pacientes terminales y
en conseguir entender el proceso por el que pasa el enfermo al enterarse de que va a
morir o bien intentar que el paciente muera con la mejor calidad de vida posible.
También empiezan a aparecer las primeras encuestas sobre actitudes de los médicos
respecto a dar información o no al paciente con cáncer.
En el año 1970, el nacimiento de la psicología de la salud permitió la incursión
de la ciencia psicológica en un campo que pertenecía exclusivamente a la medicina,
cuestión que originó diversas investigaciones en un área interdisciplinaria nueva,
llamada Psico-oncología (Vinaccia, 2003). La década de los 70 supone un gran cambio
en la concepción médica de la enfermedad pasando a considerarse fundamentales los
aspectos psicológicos implicados. Este cambio se debe a diversos factores:
 El cáncer deja de verse como una enfermedad necesariamente mortal pasando a
ser una enfermedad sistémica crónica, gracias a la quimioterapia que logra
incrementar la supervivencia de las personas con cáncer.
 La mayor supervivencia de los enfermos oncológicos supone un cambio en los
temas en los que se centraban hasta ahora las investigaciones: el cáncer pasa a
considerarse una enfermedad crónica y consecuentemente, las investigaciones
sobre el proceso de adaptación de los enfermos a esta nueva situación aumentan.
 Se comenzó a reconocer que determinadas variables psicológicas y del estilo de
vida de las personas constituían factores de riesgo para el origen y la evolución
del cáncer.
 Paralelamente, estos hechos provocan un a uge de investigaciones en el ámbito
internacional. Los temas más importantes en los que se centraban estas nuevas
investigaciones eran: la personalidad - pero ya no se centraban en el tipo de
personalidad que se relacionaba con la aparición del cáncer sino las
características de la personalidad que resultan más adaptativas a la enfermedad-,
estrategias de afrontamiento, técnicas de intervención para disminuir los efectos
secundarios de la quimioterapia, asegurar la adherencia a l os tratamientos y
facilitar la adaptación del enfermo a su enfermedad (Durá e Ibañez, 2000).
10
También cabe destacar que en 1977 el Congreso Americano aprobó la Ley del
Derecho a la Información por la que obliga a los médicos a informar a los pacientes de
cáncer de su diagnóstico. Sin embargo, el hecho de que esta ley entrara en vigor, no
solucionó el problema ya que muchos pacientes no querían ser informados o bi en las
consecuencias de dar la información eran negativas en ocasiones ya que se habían de
tener en cuenta las circunstancias personales de cada caso, si la información se daba de
manera brusca, etc. En este sentido es la Psicooncología la rama que entregaría las
herramientas para un correcto manejo de la información en un momento tan crítico
como es el de informar sobre el diagnóstico de cáncer. Se hacía evidente una necesidad
de determinar a qué pacientes se había de informar, cuándo era el momento oportuno
para hacerlo, cómo se había de otorgar esta información y quién tenía que hacerlo.
En último lugar, se puede mencionar que la década de los 70 t uvo una gran
repercusión gracias a la incorporación de los factores biológicos del cáncer a l a
investigación psicológica comenzando a aparecer estudios que intentaban demostrar la
relación entre el estrés y la aparición y evolución del cáncer.
La década de los 80 se caracterizó por otro giro en la temática de las
investigaciones. Si los años 70 s e caracterizaron por un a uge en las investigaciones
sobre los aspectos biológicos del cáncer, esta década se caracteriza por centrarse en los
aspectos sociales y ambientales que se relacionaban con la aparición del cáncer
(alcohol, tabaco, dieta, anticonceptivos orales, radiaciones solares, etc.). Gracias a estas
nuevas investigaciones se refuerza la idea de la importancia en la prevención del cáncer
haciendo hincapié en la adopción de un e stilo de vida saludable que prevenga el
desarrollo del cáncer o que permita su detección precoz.
Además, este énfasis en los aspectos sociales se vio reflejado en los estudios
sobre el apoyo social y su relación con la adaptación del paciente con cáncer a l a
enfermedad.
A partir de la década de los 90 y hasta la actualidad continúan los estudios sobre
todos estos temas - personalidad, estrés, tratamientos, apoyo social, trastornos
psicológicos asociados, información, etc.- pero surge un nue vo concepto que los
engloba que es el de calidad de vida o bienestar psicológico. Asimismo, se están
realizando nuevas investigaciones que contemplan el proceso de crecimiento
postraumático desde la psicología positiva. El concepto de Crecimiento Postraumático,
de acuerdo a lo propuesto por Calhoun y Tedeschi (1999), hace referencia al cambio
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positivo que un individuo experimenta como resultado del proceso de lucha que
emprende a partir de la vivencia de un suceso traumático. Es un nuevo enfoque a tener
en cuenta ya que hasta este momento la psicología se había centrado en los efectos
devastadores del trauma.
En definitiva, desde hace más de dos décadas, la Psicooncología ha hecho
importantes contribuciones al estudio de los factores psicológicos asociados con la
aparición y desarrollo del cáncer. Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la
fecha no están exentas de problemas y dificultades. Una de esas dificultades radica en
establecer, dentro del amplio mundo de las variables psicológicas, cuáles tienen un
mayor peso específico a la hora de predecir el tipo de cáncer que pueda tener un
individuo en particular, o bien cuáles pueden predecir una mejor adaptación, calidad de
vida, bienestar psicológico y un mayor tiempo de supervivencia una vez establecida la
enfermedad. Otro de los problemas con los que nos encontramos es que muchas
investigaciones presentan problemas metodológicos, sus resultados carecen de validez
externa o bi en los resultados obtenidos todavía no s on concluyentes. A pesar de esta
problemática, hoy en día se acepta el papel que juegan los factores psicosociales en la
génesis y evolución del cáncer.
2.1.1. La Psicooncología del cáncer de mama
Como se ha mencionado con anterioridad, el cáncer de mama es el cáncer más
frecuente en la mujer en el mundo con un incremento gradual de la incidencia también
en nuestro país. Este cáncer ha supuesto el prototipo a partir del cual se han creado los
modelos teóricos psicooncológicos de la génesis y evolución del cáncer probablemente
por tres razones: por su importancia epidemiológica, su cada vez mayor carácter crónico
y por las importantes connotaciones psicosociales que conlleva para la mujer.
En referencia a este último punto, se puede destacar que en estos últimos años se
están realizando investigaciones y estudios que observan el gran impacto emocional que
tienen los cambios físicos como consecuencia de los diferentes tipos de tratamientos del
cáncer de mama. Se observa cómo estos cambios están asociados a un a insatisfacción
corporal y a un deterioro de la percepción de la imagen corporal y es que el pecho de la
mujer está relacionado fuertemente, en nuestra cultura, con el ámbito de la sexualidad,
el atractivo físico y la feminidad; y para algunas mujeres la pérdida de un pecho
12
equivale a la pérdida de la feminidad. Por este motivo, estamos asistiendo a un gran
auge de estudios que contemplan este tema.
A continuación, se presentarán los tres modelos teóricos psicooncológicos más
importantes, concebidos gracias a l as investigaciones sobre el cáncer de mama y sus
variables psicológicas involucradas.
2.2. Modelos de intervención psicooncológica en los pacientes cáncer de
mama
2.2.1. Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona (MiddletonBücher)
El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona fue propuesto por Jennifer
Middeleton y Jens Bücher.
Jennifer Middleton es Psicóloga Clínica de la Universidad de Chile. Además, es
pionera en ese país de la Psicooncología integrada que entiende a la persona como un
todo integrado y que relaciona el estrés crónico con el desarrollo del cáncer. También
cabe destacar que creó el departamento de Psicooncología de la Corporación Nacional
del Cáncer y que es fundadora y directora del Centro de Desarrollo de la Persona, junto
a su marido Jens Bücher. Lleva trabajando desde el año 1979 con pacientes de cáncer y
sus familias. Ha publicado dos libros importantes: "Yo (no) quiero tener cáncer " y "La
vida es algo más que correr", aparte de numerosos artículos.
Jens Bücher es un Ingeniero comercial con estudios en diferentes áreas (arte,
psicología, filosofía, medicina tradicional china, yoga, etc.). Según Middleton es el
autor del modelo que ella utiliza en sus terapias. Asimismo, es el creador de otros
modelos que ha aplicado a di ferentes psicoterapias y consultorías. En último lugar, se
puede comentar que ha participado en numerosas conferencias, talleres, etc. tratando
diversos temas: enfrentamiento del estrés, medicina china, liderazgo, etc.
El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona es un m odelo basado en la
prevención de la enfermedad y en la recuperación de la salud. Se enmarcaría dentro del
enfoque proactivo de la Psicooncología. Este enfoque es el que ha primado en los
últimos años en esta disciplina y se centraría en restituir la salud de la persona que hoy
presenta esta enfermedad o prevenir su aparición (Middleton, 2001), en contraposición
13
con el enfoque reactivo que fue el primero en utilizarse históricamente, y que se centra
en preocuparse por ofrecer apoyo al enfermo al enterarse del diagnóstico de cáncer o
bien intentar ofrecer al paciente los mejores cuidados paliativos para que muera con la
mejor calidad de vida posible. La psicología proactiva considera que la visión reactiva
no cubre determinados aspectos que deberían ser objetivos fundamentales de la
Psicooncología, como la prevención de la enfermedad a través del desarrollo de la auto
responsabilidad hacia unas características del estilo de vida que no faciliten la aparición
del cáncer, y que solamente se centra en el manejo de síntomas y en sobrellevar la
enfermedad lo mejor que se pueda ofreciendo cuidados paliativos, manejo del dolor,
elaboración del duelo, etc. De esta manera, este enfoque se separa también de su
predecesor al considerar que el cáncer es una enfermedad de la persona y no de un
órgano en concreto. Consecuentemente, el tratamiento deberá enfocarse a t odos los
aspectos globales de las persona. Como tal, el enfoque proactivo tendrá como marco de
referencia el modelo biopsicosocial de la salud, teniendo en cuenta las interacciones
entre el organismo, el ambiente y las variables psicológicas.
El Modelo del Centro de Desarrollo de la Persona incorpora fundamentos
provenientes de la medicina china al considerar que la persona es un todo integrado, en
donde las dimensiones emocional, social, corporal y espiritual están profundamente
interconectadas entre sí. Desde esta perspectiva, el proceso de la enfermedad se va
desencadenando cuando disminuyen las respuestas de los sistemas inmune y metabólico
debido al estilo de vida que lleva la persona (estrés, cansancio, represión emociones).
Así pues, el cáncer sería el resultado del estilo de vida de las personas y los factores
genéticos tendrían poca relevancia. La persona enferma cuando la situación le sobrepasa
porque no tiene tiempo de parar a de scansar, a relajarse, a tener momentos de paz y
tranquilidad. Entonces, toda esta situación, pasa factura a su cuerpo. El esquema
propuesto por esta autora para explicar la enfermedad sería el siguiente:
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Continuo Inocencia - Enfermedad
Escalada psicosomática
Paciente
Fuerza de
Estrés
voluntad
Disfunciones
oncológico
Sentido del
Inocencia
Enfermedad
deber para
Escalada
mantener el
Psicosomática
filtro
Figura 1: Continuo Inocencia- Enfermedad (Middleton, 2004)
Jennifer Middleton considera que no se debería hablar de personalidades
cancerígenas, sino estilos de vida que aumentan las probabilidades de desarrollar un
cáncer de mama. Sin embargo, sí se han observado ciertos patrones o características
comunes en las personas enfermas de cáncer en el modo de enfrentar la vida. Los
denominadores comunes más destacados son:
• Predominio de la tensión por encima del entusiasmo vital. Se ven obligados a
hacer determinadas cosas.
• Ausencia de actividades placenteras o de ocio que les interesen.
• Exageradamente
responsables
en
el
trabajo.
Esta
sobrecarga
de
responsabilidades no les deja tiempo para disfrutar de otras actividades, etc.
• Bloqueo de las emociones, sobretodo relacionadas con la rabia o la pena.
• Duelos o pérdidas no elaborados.
• Frustración ante situaciones de la vida, pareja, trabajo, etc. sintiendo que no
pueden escapar, que hay que vivir así y que no se pueden cambiar.
• Son personas que autopostergan viviendo en función de las necesidades del
entorno.
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• Desvalorización de la propia imagen y baja autoestima. Continua necesidad de
vivir haciendo méritos para ser aceptados, queridos y reconocidos en su entorno.
• Alto grado de culpabilidad y de autocastigo.
• Poca asertividad, sumisión.
• Frustración sexual.
• Altos niveles de depresión y ansiedad.
En síntesis, los estilos de vida o rasgos de personalidad que unen a las mujeres
que acaban desarrollando cáncer de mama se caracterizan por poseer estructuras rígidas
caracterizadas por: el deber, la moral, un s obreexagerado esfuerzo y rendimiento; y la
supresión emocional, sobretodo de la rabia, miedo o pe na. Estos esquemas reflejarían
una baja capacidad de desahogarse de las emociones negativas experimentadas, así
como una baja capacidad de conectar con las emociones positivas experimentadas a
través de actividades gratificantes, etc. Un hecho que llama la atención es que también
existen características comunes entre las madres de las pacientes con cáncer de mama.
Así, éstas se caracterizarían por ser muy dominantes y exigentes sobretodo en el ámbito
laboral donde sus hijas deben ser exitosas y cumplidoras (Middleton, 2004).
El objetivo del paciente con cáncer de mama sería recuperar la salud. Para
hacerlo la persona ha de recuperar su vitalidad. Para ello, el primer paso fundamental es
el del autocuidado responsable mejorando los elementos del estilo de vida de la persona
que resultan perjudiciales, desbloqueando la energía y aprendiendo a no volverla a
perder. Para mejorar los elementos erróneos del estilo de vida se empezaría por revisar
los hábitos alimenticios, el estrés, la actividad física, etc. En relación con la
recuperación de la vitalidad se contempla un cambio interno en la persona para que
pueda recuperar el sentido de la vida progresivamente y que no vi va a base de
obligaciones o exigencias propias. No se trataría de que el paciente se autoculpara por
haber enfermado, sino de que se ha de responsabilizar para poder producir un cambio en
su vida. Así pues, los cambios en la vida y la forma en la que una persona se enfrenta a
la enfermedad son determinantes en la recuperación.
Asimismo, Middleton considera que es distinto trabajar con un pa ciente en las
primeras fases de la enfermedad que con uno t erminal. Cuando el pronóstico en un
paciente es bueno y el cáncer no se encuentra en una fase avanzada se le indicara que
intente mejorar su estilo de vida. En cambio, cuando un paciente se encuentre en fase
16
terminal los esfuerzos irán dirigidos a mejorar su calidad de vida. Consecuentemente, la
ayuda psicológica es necesaria en todas las etapas de la enfermedad. Pero el objetivo no
es apoyar al paciente durante el proceso, sino estimularlo para que participe de forma
activa en su recuperación a través de una profunda revisión de su vida. Según
Middleton: "Hay que aprovechar el cáncer para el propio crecimiento y desarrollo,
viendo la propia enfermedad como una forma del propio organismo de manifestarse".
Según este modelo teórico la intervención tiene como objetivos la prevención de
la enfermedad y la recuperación de la salud.
Prevención
serían:
Los elementos fundamentales a tener en cuenta en un programa de prevención
• Enseñar que cada persona es responsable de su propia salud y enfermedad. Si
dejamos de cuidarnos y nos enfermamos es nuestra responsabilidad, como
también lo es intentar restablecer la salud.
• La persona es un t odo integrado: mente, cuerpo y emociones que poseen
interacciones con el ambiente. Cualquiera de estos elementos que se vea
afectado puede alterar nuestra salud.
• El cuerpo tiene la capacidad natural de estar sano. Si rectificamos una mala
conducta para nuestra salud y le damos tiempo el cuerpo sabrá recuperar la
salud.
• Nuestro organismo necesita cuidados y atención.
• La medicina ha de contemplar la integración de todos los factores que influyen
en el funcionamiento del ser humano para que pueda ser útil para la prevención.
Terapia
• Como se ha mencionado anteriormente, enseñar que hay que aprovechar el
cáncer para el propio crecimiento, desarrollo y conocimiento de nuestro cuerpo
al ser la enfermedad una forma de manifestarse éste.
17
• El objetivo de la terapia es recuperar la salud, entendida ésta desde este modelo
como la recuperación de nuestra identidad, nuestro íntimo modo de ser,
recuperar la flexibilidad, las vivencias gratificantes, etc.
• Aprender a reconocer las emociones.
• Desarrollar la creatividad, intelecto, espíritu, para ser personas autónomas y
satisfechas con los propios méritos y logros.
• Revisar la propia escala de valores con flexibilidad vital.
• Seguir una dieta saludable y equilibrada.
• Eliminar los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas, etc.).
• No bloquearse frente a dificultades, buscar caminos de solución.
• Revisar las relaciones personales para optimizarlas y detectar focos de
incomunicación y conflicto.
• Enfrentamiento de la pérdida y el sufrimiento como partes de la vida.
Atravesarlos y no evadirlos. Enseñar a elaborar los duelos.
• Acercarse a la naturaleza.
• Realizar diariamente relajación y/o meditación
• Realizar ejercicio físico.
• Las técnicas usadas para ello se orientan a poner atención al lenguaje del cuerpo,
para encontrar una solución, normalmente reorganizando la escala de valores
personales. Para lograrlo se hace uso de técnicas que usan la imaginación,
integración del lenguaje de los sueños, entre otros.
2.2.2. El modelo ecológico de Bronfrenbrenner
Torrico et al. (2002) señalan que al ser la Psicooncología una disciplina reciente,
aún no di spone de un marco teórico propio bien establecido. Consecuentemente, ha
tomado prestadas ideas de otras disciplinas de la Psicología como la Psicopatología o la
Psicología de la Salud. Por este motivo, estos autores proponen el Modelo Ecológico de
Bronfrenbrenner como marco teórico en el tratamiento y sobre todo la investigación con
pacientes oncológicos. Se trata de un modelo sistémico que nos permite analizar todas
aquellas variables que inciden directa o indirectamente sobre el paciente. El cáncer es
18
una enfermedad compleja, donde intervienen múltiples variables. Sin embargo, en
muchas ocasiones esta variedad de factores no se ha visto recogida en la investigación
psicooncológica, centrándose ésta en investigaciones que contemplan una o dos
variables o que se centran en el paciente sin tener en cuenta el entorno o circunstancias
que lo rodean. El marco teórico propuesto pretende cubrir estos déficits ofreciendo un
modelo que tenga en cuenta esta diversidad de variables y lo más importante, la
interrelación que se establece entre todos los factores que rodean al paciente con cáncer.
Torrico et al. (2002) mencionan que, tras un análisis bibliográfico de diferentes
publicaciones, han constatado que este modelo ya se había usado con anterioridad en
diversas investigaciones del campo de la psicología de la salud y de la psicopatología.
Broder (1996) intenta explicar el origen de los síntomas depresivos desarrollados por
adolescentes de padres separados y/o divorciados, desde esta perspectiva. Asimismo,
Corcoran (2001) aplica este modelo ecológico en programas de prevención de
embarazos entre jóvenes y Grzywacz y Fuqua (2000) lo aplican para el tratamiento y
prevención de los problemas de salud. Finalmente, se ha de destacar el primer trabajo en
nuestro país que aplica este modelo en pacientes con cáncer. Así, Durá e Ibañez (1987)
proponen un Modelo Integrado de Información al paciente oncológico, donde se
recogen diferentes niveles de análisis (sistema persona, micro-social y macrosocial).
El Modelo Ecológico de Bronfenbrenner recoge un ambiente ecológico que se
definiría como un conjunto de estructuras seriadas, donde cada una cabe sobre la otra y
donde dentro de las cuales se sitúa el enfermo de cáncer.
Una gráfica que representaría al modelo en general sería la siguiente:
19
MacroSistema
ExoSistema
Mesosistema
MicroPERSONA
sistema
Microsistema
Microsistema
Figura 2: Modelo ecológico de Bronfrenbrenner (Bronfrenbrenner, 1979)
Este modelo parte de la idea de que los ambientes naturales son la principal
fuente de influencia sobre la conducta humana y de que el ser humano irá adaptándose a
estos ambientes que le rodean (familia, amigos, trabajo, etc.) y viceversa.
A continuación, se describirá cada uno de los sistemas presentes en la gráfica
anterior adaptando su descripción a la aplicación de los mismos en Psicooncología.
El Microsistema se define como el nivel más cercano a la persona. Aquí están
considerados los comportamientos, roles y relaciones característicos de los contextos
cotidianos como el trabajo, familia, amigos, etc. En el caso del paciente con cáncer, en
este nivel se van a incluir los ambientes sanitarios (hospital, consulta, enfermos con los
que coincide en el ámbito hospitalario, asociaciones, etc.) que se llegarán a convertir en
cotidianos debido a los largos períodos que el paciente pasa en ellos.
20
A continuación se muestra un gráfico con los principales microsistemas que
influyen en el paciente con cáncer:
Familia
Amigos
Trabajo/Escuela
Enfermo
Consulta/
Hospital
Asociaciones
Pacientes
oncológicos
.
Figura 3: Microsistemas que influyen en el enfermo oncológico
Este hecho conllevará dos consecuencias importantes: el número de
microsistemas aumentará y la dinámica de funcionamiento de cada uno de ellos se
volverá más compleja ya que habrá multitud de variables nuevas que interaccionan e
influyen en el sujeto. Estos nuevos sistemas ocasionarán también que la evaluación y
posterior intervención no se realizará únicamente con el paciente, sino que se tendrá que
atender a p arte del microsistema que está determinando las actitudes que el paciente
mantiene. Es muy importante destacar que de las actitudes que presenten las personas
más cercanas al enfermo, dependerán en gran medida las que éste mantenga. Así,
Torrico (1995) señala que si la percepción que los familiares, amigos, compañeros de
trabajo, etc. tienen sobre el cáncer es muy negativa y transmiten al enfermo que no
existe la posibilidad de curación es muy probable que el enfermo no reaccione
adecuadamente ante el diagnóstico y/o tratamiento. Asimismo, la relación que el
enfermo establece con otros pacientes en su misma situación será de vital importancia
en el ajuste y adaptación que tenga ante el diagnóstico y/o tratamiento. De esta manera,
21
las interacciones pueden ser positivas (como en el caso de algunas asociaciones de
enfermos oncológicos) o negativas (como algunas que se establecen en los hospitales
donde algunos pacientes relatan complicaciones en la evolución de su enfermedad que
pueden dar informaciones erróneas y sesgadas sobre el pronóstico de la enfermedad y
que pueden tener un gran impacto en el paciente oncológico). También es relevante la
relación que el paciente mantiene con el personal sanitario. Una relación adecuada
permitirá establecer una buena vía de comunicación entre médico y paciente que puede
disminuir el riesgo de trastornos psicológicos y mejorar la adaptación de la persona a su
enfermedad.
Todos estos cambios en el entorno pueden ocasionar que el paciente experimente
un cambio significativo en su rol personal, familiar, laboral y que éste cambio le afecte
negativamente. Al hecho de que el propio rol de la persona cambie Bronfenbrenner lo
denomina transición ecológica. El autor asegura que cuando una persona cambia su rol
inevitablemente se produce un cambio en cómo los demás lo tratan porque ella misma
altera su forma de comportase e incluso sus pensamientos, emociones y actitudes.
Entonces, nos podemos encontrar con que el personal sanitario y/o la familia pueden
etiquetar a la persona de "enferma" y adoptar una actitud "paternalista" con ella que le
asignaría un r ol más pasivo, al ser la familia la que decide qué información sobre la
enfermedad y su pronóstico otorgan al paciente, aceptando el personal sanitario en
muchas ocasiones las pautas que marcan los familiares. Como consecuencia, la persona
ve transformado su rol ecológico en diversos sistemas (familiar, laboral, social, etc.) sin
que se haya tenido en cuenta su opinión. Además, de la reacción emocional de la familia
ante el diagnóstico y tratamiento depende en gran medida el ajuste mental y emocional
del paciente a su nueva situación vital. Las familias tienden a privilegiar ante todo que
el enfermo esté con vida, omitiendo lo que le esté pasando a éste en el presente, como
puede ser el impacto que le ha supuesto el diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento,
las secuelas y efectos secundarios de éste, etc. En el enfermo se genera la necesidad de
callar sus sentimientos y pensamientos acerca de la enfermedad y de la propia vivencia
de miedos, demandas, ilusiones y deseos porque considera que no se tendrán en cuenta.
Resumiendo, el apoyo que el paciente reciba por parte de los entornos en que
está inmerso es uno de los principales factores para mejorar su calidad de vida y
disminuir los niveles de estrés. Ésta es una de las variables que la Psicooncología ha
determinado como la más influyente sobre la manera de enfrentar la enfermedad. Este
22
apoyo se traduce en instar al paciente a: el mantenimiento de las relaciones sociales en
las distintas esferas y en el mantenimiento del trabajo en proporción a las posibilidades
y capacidades del sujeto. El personal sanitario también puede servir de apoyo si la
consulta/hospital dispone de profesionales y recursos que puedan satisfacer las
demandas y necesidades del paciente encontrándose éste apoyado tanto a niveles
técnicos como humanos.
Se puede observar como son muchas las variables que pueden influir en la
adaptación del paciente a su nueva situación. Torrico et al (2002) señalan que las
variables más importantes de los distintos contextos que forman el microsistema del
paciente con cáncer son:
 Variables individuales: personalidad, actitudes, pensamientos y cogniciones,
prejuicios, valores, educación, percepción sobre la salud y enfermedad, reacción
ante la enfermedad, historial personal ante la enfermedad.
 Familia: nivel de comunicación, conflictos previos a la enfermedad, conflictos
post-enfermedad, rol del enfermo en la familia, sentimientos de culpa por la
enfermedad.
 Amigos: comunicación, rol dentro del grupo, implicación de éstos en el cuidado
del paciente, apoyo social que ofrecen.
 Trabajo-escuela: preparación (facilidades para ausentarse; trato hacia la
enfermedad), trato hacia el enfermo específico, conocimientos de la enfermedad
y sus tratamientos, comunicación.
 Consulta-hospital: preparación (técnica; trato hacia el enfermo), vocación,
actitud de informar al paciente, actitud hacia la enfermedad, actitud ante la
muerte.
 Pacientes oncológicos, compañeros del hospital o consulta: conocimiento de la
enfermedad y tratamientos, comunicación con los otros pacientes, evolución
médica de los otros pacientes, experiencias compartidas de la enfermedad.
 Asociaciones: tipo de asociación, conocimiento de la enfermedad, comunicación
entre los miembros, grado de vinculación con el paciente, apoyo social ofrecido.
El gran problema que nos encontramos es que a pe sar de la evidencia de la
multitud de variables presentes en el ambiente que rodea al sujeto, la psicología clínica
23
y/o de la salud en ocasiones ha minimizado o ignorado su importancia centrándose
únicamente en el sujeto.
El Mesosistema sería, según Bronfenbrenner (1979), un sistema de
microsistemas, es decir, representaría la interacción entre los diferentes ambientes en los
que está inmerso el sujeto. Las interacciones existentes entre los diferentes
microsistemas se muestran a continuación.
Familia
Amigos
Trabajo/Escuela
Paciente
oncológico
Consulta/
Hospital
Asociaciones
Pacientes/
compañeros
Figura 4: Relaciones que se establecen en el Mesosistema
.
Existen tres bloques de interrelaciones importantes a t ener en cuenta en este
nivel: el flujo de información, la potenciación de conductas saludables y el apoyo social.
1. Flujo de información: Hace referencia al grado y tipo de comunicación entre los
distintos microsistemas implicados.
1.1. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y la
familia: Como se ha visto en el miscrosistema, la familia es un apoyo social de
vital importancia para el enfermo. El personal sanitario ha de procurar que ésta
conozca tanto el estado físico como psíquico del paciente para evitar que ignoren
sus necesidades y/o deseos.
24
1.2. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y los
amigos del paciente: Sería similar al caso anterior.
1.3. Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y las
asociaciones, ONG y/o voluntariado que atienden a estos pacientes: Se debe
prestar especial atención al grado de concordancia que existe entre estos
entornos para que la persona reciba la misma información en todos ellos,
evitando así crear falsas esperanzas en el sujeto o al revés, transmitirle creencias
derrotistas que le lleven a pensar en un mal pronóstico de la enfermedad.
1.4. Grado y tipo de comunicación e información entre los pacientes del hospital
y/o consulta que son compañeros del enfermo y la familia y/o amigos: Igual que
en el caso anterior, las informaciones que reciben familiares y amigos del
enfermo por parte de otros pacientes del hospital o c onsulta pueden tener
connotaciones muy esperanzadores o por el contrario,
muy
derrotistas
que
pueden afectar en el modo en el que tratan al paciente.
2. Potenciación de conductas saludables:
2.1. Adecuación entre las instrucciones del personal sanitario y las prácticas
saludables potenciadas en el hogar por la familia: Estas prácticas saludables
consistirían
en
potenciar
las
indicaciones
del
médico
sobre
dietas,
medicamentos, consumo de alcohol o tabaco, esfuerzos físicos, etc., sin caer en
una sobreprotección del enfermo o por
el contrario, en una excesiva
despreocupación de estos temas que puede afectar al desarrollo de la enfermedad
del paciente.
2.2. Adecuación entre las instrucciones del médico y las prácticas saludables
potenciadas por los amigos: Los amigos, si conocen las pautas indicadas por el
personal sanitario, pueden ayudar al paciente previniendo conductas de riesgo en
contextos como bares, lugares de ocio, etc.
3. Apoyo social
3.1. Apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a l a familia del
paciente: La familia del paciente también se ve afectada tras el diagnóstico
necesitando en muchas ocasiones apoyo para poder adaptarse a la nueva
situación y disminuir los niveles de estrés que ésta les genera.
25
Además, este apoyo permitirá disminuir las reacciones que puedan transmitir al
paciente como sensación de inutilidad, de estorbo, de carga, etc.
3.2. Apoyo social que ofrecen los amigos a la familia del paciente: Los
familiares también necesitan expresar sus miedos, dudas e i nseguridades. Los
amigos ofrecerían el contexto para poder expresar estos sentimientos, es decir,
ofrecerían un apoyo de tipo emocional.
3.3. Facilidad/imposibilidad que el sistema sanitario oferta en sus horarios para
adecuarlos a l os horarios laborales del paciente y viceversa: Si existiera una
adecuada relación entre el personal sanitario y la empresa en la que trabaja el
paciente se podría pactar un flexibilidad horaria y se podría ayudar a la empresa
a entender que el paciente debe reincorporarse al trabajo aunque con tareas
adecuadas a sus capacidades.
El Exosistema se referiría, según Bronfenbrenner 1979, a uno o m ás entornos
que no incluyen a la persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales
se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el entorno que comprende a la
persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese entorno (lugar de
trabajo de la pareja, grupos de amigos de la pareja, etc.).
En el caso del paciente oncológico se puede recalcar que cada microsistema que
rodea al enfermo y que se ha descrito (familia, amigos, trabajo, asociaciones, etc.), está
inmerso a su vez en sus propios microsistemas en los que el paciente puede no e star
presente pero que pueden llegar a influir en él. Se trata de un sistema difícil de evaluar e
intervenir porque incide indirectamente en la vida del sujeto. Torrico et al. (2002)
proponen una serie de ejemplos para ilustrar mejor el Exosistema como:
• En relación a las redes sociales: Se pone como ejemplo que un familiar puede
llegar a ocultar la enfermedad del paciente por miedo a los comentarios de la
gente o por el contrario reaccionar con optimismo ante la enfermedad porque un
conocido suyo pasó por lo mismo con buenos resultados en su recuperación.
• Historia previa: Muerte en el pasado de familiares por la misma enfermedad
que tiene el sujeto aunque éste ni siquiera los haya conocido.
• Satisfacción del médico y del personal sanitario: Si éstos trabajan en un servicio
que cuente con recursos necesarios tanto técnicos como humanos se encontrarán
26
satisfechos con su trabajo y este hecho repercutirá positivamente en su trato a los
pacientes.
• Facilidades/dificultades que la institución y/o empresa en la que trabajan los
familiares den para ausentarse para así poder ayudar al paciente si éste lo
necesita como por ejemplo acompañarlo en la administración de la
quimioterapia y los días posteriores. Si las empresas en las que trabajan los
familiares no permiten estas ausencias esto repercutirá negativamente en el
paciente oncológico.
Finalmente, el Macrosistema comprendería las características de la cultura y el
momento histórico-social en el que está inmerso el sujeto. Al aplicar este concepto
sobre la Psicooncología, se pueden distinguir elementos que van a influir directamente
en el paciente oncológico. Algunos de estos factores son:
- Prácticas hospitalarias: frecuencia en las visitas al enfermo, derecho u
obligación a ser informado, derecho a elegir el tipo de tratamiento, horarios en
los que se aplican los tratamientos, derecho a eutanasia, etc. Se ha de tener en
cuenta que en España estos factores dependen en su mayoría de la legislación
sanitaria vigente y hasta de los recursos económicos del paciente para costearse
los tipos de tratamientos.
- La concepción social que se tenga de la enfermedad se verá expresada en las
actitudes que el enfermo percibe desde los entornos cotidianos. El enfermo
oncológico debe hacer frente al significado sociocultural asociado a la palabra
“cáncer”.
- Políticas gubernamentales y autonómicas: van a determinar qué prioridad se le
dará al cáncer a nivel de salud pública (investigación, prevención, tratamiento) y
la calidad de los recursos destinados a la atención médica.
- Diversidad cultural y socioeconómica: La gran afluencia de inmigrantes en
nuestro país hace necesario que se preste una especial atención a la cultura,
religión y etnia de una persona ya que éstas van a influir en los diferentes niveles
propuestos por Bronfenbrenner. Este hecho puede ocasionar que algunas
intervenciones tanto médicas como psicológicas validadas hasta la fecha no lo
sean para otros colectivos.
27
Estos factores se pueden recoger en el siguiente gráfico:
Nivel Cultural
del País
Actitudes sociales
hacia la enfermedad
Política sanitaria
del País
Paciente
oncológico
Ideología del País
Nivel Económico
del País
Política laboral
del País
Figura 5: Macrosistema en el que está implicado el paciente oncológico.
La aplicación de este Modelo Ecológico conlleva la necesidad de contemplar las
características diferenciales de cada microsistema ya que esto favorecerá tanto la
adaptación mental y emocional del enfermo, como también una mejor evolución de la
enfermedad. Además, lo importante es considerar cómo la persona percibe el ambiente
subjetivamente más que fijarse en la realidad objetiva. Podría ser que al paciente le
hayan dado un bue n pronóstico de su enfermedad y que esto lleve a suponer que no
tiene que desarrollar ningún tipo de alteración psicológica, pero el paciente acaba
desarrollándola y si nos basamos en la realidad objetiva se corre el riesgo de no
ofrecerle el tratamiento que necesite.
En resumen, la gran novedad que aporta este modelo es la atención prestada a las
interconexiones ambientales (microsistema, mesosistema, exosistema y microsistema) y
por supuesto el gran impacto que estas interconexiones tienen sobre el paciente
oncológico en el diagnóstico, desarrollo y tratamiento de su enfermedad.
Dentro de las ventajas en la aplicación del modelo sobre el paciente oncológico
destacan:
28
- La constante y progresiva acomodación del paciente a sus entornos inmediatos y
también cambiantes, junto con sus interconexiones. De este modo se puede
identificar el lugar donde corresponden las intervenciones a realizarse
distinguiendo qué reacciones son propias del enfermo y cuáles pertenecen al
microsistema, mesosistema, exosistema o macrosistema.
- La consideración de necesidades por parte de los distintos entornos del enfermo,
no sólo de éste, y también las intervenciones que se realicen directamente sobre
ellos y cómo afectarán éstas a la adaptación del paciente a su enfermedad.
- Tener en cuenta la visión subjetiva del enfermo en relación a cómo percibe el
ambiente más que la realidad objetiva.
En último lugar, se puede resaltar que las desventajas del modelo están dadas
por la gran complejidad del mismo a la hora de realizar una investigación, sobre todo al
intentar controlar su gran número de variables y al intentar que éstas se desarrollen en
sus ambientes naturales gracias al uso de técnicas menos restrictivas (cuestionarios,
inventarios psicológicos, etc.) ya que se le da énfasis a l a observación natural de las
mismas.
Finalmente, se muestra una gráfica que contemplaría el Modelo ecológico de
Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncológico donde aparecen todos los sistemas
mencionados anteriormente:
29
Legislación
sanitaria
Redes
sociales
comunicación
Médico
Paciente
Trabajo/
Regulación de
amigos
la eutanasia
Medios de
Familia/
escuela
Historia
previa
Percepción social
de la enfermedad
Figura 6: Modelo ecológico de Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncológico
2.2.3. Modelo multidimensional del dolor (Muñoz, 2002)
El Modelo Multidimensional del dolor de Muñoz (2002) se trataría de un
modelo aplicable a pacientes que presenten dolor a consecuencia de los diferentes
tratamientos del cáncer, recidivas, metástasis etc.
Hoy en día se sabe que la percepción del dolor no depende exclusivamente de su
intensidad y base fisiológica, sino que además, esta percepción está influenciada por
factores psicosociales. Este descubrimiento supuso un hi to importante dentro de la
psicología del dolor y varios autores empezaron a proponer como marco de referencia
modelos del dolor, que aunque en un p rincipio empezaron siendo lineales, acabaron
30
integrando todos los aspectos implicados en la percepción del dolor pasando a ser
conocidos como los modelos multidimensionales del dolor. Como antecedentes al
modelo propuesto por Muñoz, encontramos dos modelos multifactoriales lineales que
permitieron el desarrollo e investigación de los posteriores modelos multidimensionales
del dolor. Melzack y Wall (1965) con su teoría de la Compuerta diferenciaron tres
dimensiones del dolor (sensoriales, afectivas y evaluativas) las cuales se relacionaban
con niveles anatómicos y funcionales diferentes del sistema nervioso, procesando cada
una de ellas información específica de la experiencia del dolor. Asimismo, Loeser
(1980) distinguió cuatro niveles de la experiencia dolorosa que son:
• Nocicepción: energía potencial destructiva tisular que actúa sobre
terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A deltas y C. Se llama
nocicepción porque actúa sobre los nociceptores.
• Dolor: experiencia sensorial provocada por la percepción de la nociocepción.
No existe una relación lineal entre nocicepción y dolor.
• Sufrimiento: respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos
superiores por el dolor y también por otras situaciones.
• Conductas de dolor: todo tipo de conductas consideradas como indicativas de
la presencia de dolor.
En relación a la Psicooncología, se puede destacar que los modelos
multidimensionales han supuesto un gran avance en esta área ya que la investigación de
las múltiples variables asociadas al dolor ha permitido una intervención psicológica más
efectiva.
El Modelo Multidimensional del dolor propuesto por Muñoz en su adaptación a
la Psicooncología contemplará principalmente el concepto de dolor crónico,
entendiendo éste como una experiencia multidimensional y compleja a la que se
enfrenta un sujeto en un contexto y tiempo determinados. Aunque es cierto que algunos
pacientes oncológicos pueden referir dolor agudo en la realización de alguna prueba,
después de una cirugía, tratamiento de quimioterapia radioterapia, etc. el modelo se
centra en el Síndrome de Cronificación del dolor. La intervención psicológica consistirá
en
la modificación de l os factores psicosociales presentes en el Síndrome de
31
Cronificación del dolor. Hay diferentes Dimensiones Psicosociales del Dolor que nos
permiten determinar cuál o cuáles dimensiones están más o menos comprometidas en el
proceso de cronificación y cuáles no. Las menos comprometidas se transformarán en
recursos potenciales, las más, en factores cronificadores. Estas dimensiones y factores
psicosociales son:
∙ La dimensión Sensorial-Discriminativa (S-D): identifica, evalúa, valora y
modifica todos aquellos factores relacionados con la percepción subjetiva de la
espacialidad y temporalidad del dolor.
FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS
1. Intensidad (IN)
2. Frecuencia (FR)
3. Frecuencia de crisis (FC)
4. Generalización (GE)
5. Umbral doloroso (UD)
6. Cronicidad (CR)
7. Sintomatología asociada (SA)
∙ La dimensión Motivacional-Afectiva (M-A): identifica, evalúa, valora y
modifica la respuesta emocional ante el dolor.
FACTORES MOTIVACIONALES-AFECTIVOS
1. Ansiedad (AS)
2. Depresión (DE)
3. Astenia (AT)
4. Irritabilidad (IR)
∙ La dimensión Cognitiva-Evaluativa (C-E): evalúa los recursos y cronificadores
cognitivos que parecen tener un i mportante peso en el Síndrome de
Cronificación, por encima de las demás dimensiones. Estos factores son:
32
FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS
1. Locus de control (LC)
2. Afrontamiento unidireccional (AU)
3. Afrontamiento nocivo (AN)
4. Predictibilidad (PR)
5. Expectativa (EX)
6. Controlabilidad (CO)
7. Distorsiones cognitivas (DC)
8. Creencias Irracionales (CI)
9. Creencias de control (CC)
10. Creencias de autoeficacia (CA)
11. Errores cognitivos (EC)
12. Atención al dolor (AD)
∙ La dimensión Conductual-Relacional (C-R): identifica, evalúa, valora y
modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del paciente asociadas a
conductas y síntomas de dolor.
FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES
1. Comportamientos verbales (CV)
2. Comportamientos no verbales (NV)
3. Indicadores de incapacitación (II)
4. Conductas dirigidas a reducir el dolor (CD)
5. Limitación de la actividad (LI)
6. Áreas problemáticas (AP)
7. Reforzadores de dolor (RE)
8. Apoyo social (AS)
∙ La dimensión Espiritual-Existencial (E-E): identifica, evalúa, valora y modifica
los factores más significativos del sufrimiento a causa del dolor. La Psicología
del Dolor lo define como un s entimiento aflictivo, psicológico y espiritual,
limitante y trascendente, una vivencia psíquica que genera distintas inquietudes
metafísicas (Pizzi, Muñoz y Fuller, 2001).
33
FACTORES ESPIRITUALES-EXISTENCIALES
1. Angustia óptica (muerte) (AO)
2. Angustia existencial (sinsentido) (AE)
3. Angustia moral (culpa) (AM)
4. Soledad (SO)
5. Miedo al dolor (MD)
6. Miedo al morir (MM)
7. Desesperanza (DZ)
Estas dimensiones quedarían reflejadas en el siguiente gráfico:
Sensorial-Discriminativa
Motivacional-Afectiva
S-D
M-A
Persona
Cognitiva-Evaluativa
Conductual-Relacional
C-E
C-R
Existencial-Espiritual
E-E
Figura 7: Modelo multidimensional para el estudio y tratamiento del síndrome de
cronificación (Muñoz, 2002)
La intervención iría enfocada en tratar de modificar tantos factores como sea
posible, reduciendo las dimensiones de cronificación.
34
3. Definición y Descripción del Cáncer de Mama
El cáncer es una enfermedad degenerativa multifactorial producida por la
proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de
otros tejidos. Nuestro organismo es el que da la orden para detener el crecimiento de las
células cuando su número es el adecuado para la función que tienen que realizar. Sin
embargo, por algún mecanismo aún desconocido, esto no ocurre con las células
cancerosas. Éstas crecen y se multiplican cuando no de berían hacerlo. Además, el
principal problema que presentan es que son capaces de traspasar las barreras de los
tejidos del órgano donde se inició su crecimiento descontrolado y acaban invadiendo
tejidos sanos que rodean al tumor. Asimismo, pueden viajar a órganos lejanos de donde
empezó su crecimiento a través de la corriente sanguínea o del sistema linfático. Al
moverse por el torrente sanguíneo o por el sistema linfático, el cáncer puede
diseminarse desde el órgano de origen llegando a formar nuevos tumores en otros
órganos. Cuando el cáncer se disemina, se llama metástasis.
Existen diversos tipos de cáncer, siendo tres los principales subtipos:
1. Los sarcomas: proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos,
nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo.
2. Los carcinomas: son los más frecuentes y afectan a la piel, mucosas, labios,
cuello del útero, glándulas mamarias, hígado y próstata. Los que tienen una
estructura glandular se denominan adenocarcinomas.
3. Los hematosarcomas: originan las leucemias y los linfomas, que incluyen los
cánceres de los tejidos formadores de las células sanguíneas. Producen
inflamación de los ganglios linfáticos, invasión del bazo y médula ósea, y
sobreproducción de células blancas inmaduras.
.
Cada tipo de cáncer es diferente pues varía de acuerdo con la velocidad del
crecimiento del tumor y su capacidad de diseminación a otras partes del cuerpo. En un
principio, lo más importante es determinar si el cáncer es invasivo (expansivo) o no
invasivo. En ocasiones al cáncer del tipo no invasivo se le denomina precanceroso, es
decir, carcinoma ductal o carcinoma "in situ". El 20% de los casos de cáncer de mama
es de características no invasivas; el resto suele invadir los tejidos más allá de los
35
conductos y la glándula mamaria.
El cáncer de mama suele estar formado por tumores sólidos. Existen distintos
tipos de cáncer de mama. La clasificación más utilizada en la actualidad, propuesta por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la clasificación Histológica de los
Tumores de Mama. Esta clasificación se divide en:
I. Tumores epiteliales
A. Malignos:
1. No invasivos
a) Carcinoma intraductal
b) Carcinoma lobular "in situ"
2. Invasivos
a) Carcinoma ductal invasivo
b) Carcinoma ductal invasivo con predominio de componente
intraductal
c) Carcinoma lobular invasivo
d) Carcinoma mucinoso
e) Carcinoma medular
f) Carcinoma papilar
g) Carcinoma tubular
h) Carcinoma adenoide quístico
i) Carcinoma secretorio (Juvenil)
j) Carcinoma apocrino
k) Carcinoma con metaplasia:
- De tipo escamoso
36
- De tipo fusocelular
- De tipo cartilaginoso y óseo
- De tipo mixto
3. Otros tipos:
a) Enfermedad de Paget del pezón
II. Tumores mixtos epiteliales y de tejido conectivo
a. Fibroadenoma
b. Tumor Phyllodes
c. Carcinosarcoma
III. Tumores varios
a. Tumores de tejidos blandos
b. Tumores de piel
c. Tumores de origen hematopoyético y linfoide
IV: Tumores no clasificados
A continuación se describirán los tumores de mama más importantes.
El Carcinoma in situ o Carcinoma Intraductal, como su nombre indica, se
mantienen dentro de los conductos de la mama, sin invasión de tejidos adyacentes
normales. Representaría aproximadamente un 15% de los cánceres de pecho. Su
37
proporción es más alta entre los grupos de edad más jóvenes. Este hecho puede ser
debido al auge de las campañas preventivas.
El Carcinoma Ductal in situ representa el 92% de los casos diagnosticados en
mujeres entre 30 y 39 a ños y el 43% de cánceres de pecho diagnosticado en mujeres
entre 40 y 49 a ños. Este tumor suele presentarse en mujeres premenopáusicas y
postmenopáusicas. Además, es frecuentemente la causa de las microcalcificaciones
observadas en las mamografías. Aunque en un p rincipio este cáncer al ser localizado
puede eliminarse con una intervención quirúrgica, las pacientes afectadas por este tipo
de tumor pueden desarrollar un cáncer invasivo si no se tratan a tiempo.
El Carcinoma Lobular in situ, ocurre normalmente en mujeres premenopáusicas
y cómo, a diferencia del carcinoma ductal, no forma una masa palpable las mujeres no
lo suelen detectar y se descubre accidentalmente Entre el 25 y el 35% de las pacientes
con este tumor desarrolla un cáncer de mama invasivo.
Aproximadamente el 90% de los cánceres invasivos provienen de tumores
invasivos ductales y lobulares. Las pacientes que presentan otro tipo de cánceres
invasivos menos comunes tienen un pronóstico algo mejor.
En cuanto al Carcinoma Papilar, éste representa el 1% de los tumores mamarios.
El carcinoma papilar infiltrante es una variedad rara de crecimiento lento y buen
pronóstico.
En referencia al Carcinoma Medular, éste representaría entre el 5-7% de los
tumores. Se caracterizan por invasión de linfocitos pequeños. Son de buen pronóstico,
excepto el carcinoma medular atípico.
El Carcinoma Tubular, que representa el 1% de los cánceres de mama, tiene
mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante pero peor que el medular.
El Carcinoma Mucinoso, que representa el 3% de los cánceres de mama, forma
nidos de células epiteliales de crecimiento lento y de gran tamaño. Suelen tener buen
pronóstico
Finalmente, el Carcinoma Inflamatorio, que representa un 1% de los tumores
mamarios, se caracteriza clínicamente por edema de la piel ("Piel de naranja"), eritema,
calor y endurecimiento de la mama subyacente. Para el diagnóstico es imprescindible la
biopsia de la piel mamaria que debe demostrar invasión de los linfáticos dérmicos por
células tumorales. Se trataría de una variedad de mal pronóstico.
38
3.1. Epidemiología del cáncer de mama
El cáncer de la mama, se ha convertido en una enfermedad de importancia
creciente en todo el mundo constituyendo un problema sanitario a nivel mundial. Según
los estudios epidemiológicos realizados por la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia (2000), aproximadamente cada año en el mundo se reportan más de nueve
millones de casos de cáncer, especialmente en países en vía de desarrollo. En el año
1975 se diagnosticaron más de 500.000 casos nuevos, mientras que en el año 2000, de
acuerdo con Tapia (2006), la incidencia mundial llegó a superar el millón de casos
anuales. Además, según este autor más de 40.000 mujeres mueren cada año por cáncer
de mama y existen cerca de 4 millones de mujeres que viven con una esperanza de vida
de cinco años más después del diagnóstico. Así pues, el cáncer de mama es el tumor
maligno más frecuente en la mujer en el mundo, con un incremento de su incidencia en
Europa y consecuentemente en nuestro país. De la misma manera, el cáncer de mama es
el tumor maligno más frecuente entre las mujeres europeas, representando el 26% de la
incidencia del cáncer, y afecta aproximadamente a una de cada diez mujeres. En nuestro
país se diagnostican unos 15.000 c asos nuevos; lo que sitúa a es te tipo de cáncer en
primer lugar respecto a la incidencia y mortalidad entre las mujeres españolas y con un
porcentaje del 26, 5 % de las defunciones al año en España, lo que supone la segunda
causa de muerte en nuestro país.
Los índices más elevados de incidencia se sitúan en Europa y Estados Unidos,
aunque parece ser que la incidencia se ha estabilizado y que su crecimiento es más lento
que en los países en vías de desarrollo como Asia y Sudamérica.
En relación a la edad y al sexo, cabe destacar que la incidencia proporcional
mujer / hombre, es 100 / 1 e n todo el mundo. Por otra parte, se observa un a umento
creciente de los índices de incidencia específica por edades, hasta la edad de la
menopausia. La probabilidad de tener un cáncer de mama aumenta progresivamente
desde los 30 años, y sigue un i ncremento formando dos picos de máxima incidencia:
entre los 35 y 45 años y el segundo después de los 55 años.
En cuanto a diferencias internacionales se puede observar como en los países en
vías de desarrollo existen índices menores que en los países altamente desarrollados
(menos en Japón). También se reconocen diferencias en distintas regiones de un mismo
39
país. Además, existe una incidencia más alta entre mujeres de raza blanca. En el caso de
inmigrantes se observa un índice mayor que en sus lugares de origen. En relación al
estrato social en el cual hay más incidencia y mortalidad por cáncer de mama, se puede
apreciar como es mayor en los estratos económicos más elevados.
También se puede comentar que, como ya se ha mencionado anteriormente,
existe una ligera tendencia creciente en todos los rangos de edad, sobretodo en países en
vías de desarrollo como Asia, Europa Central y algunos países de Sudamérica. Una
plausible explicación para este hecho es que en estos países se están mejorando los
métodos de implementación de programas de detección precoz del cáncer de mama.
En último lugar, D´Agostino R. O. et al. (2002) señalan que el desafío de la
epidemiología consiste en identificar las causas de esta enfermedad, que pareciera estar
íntimamente ligada al desarrollo del nivel medio de vida. Los epidemiólogos, han
respondido a dicho desafío con una vastísima literatura científica, que unida a los
estudios de etiología, respuestas de los diferentes tratamientos y resultados,
proporcionan un ut ilísimo instrumento para encarar el verdadero motivo de estos
estudios: la prevención del cáncer de mama, ya que la contribución epidemiológica que
refiere y determina los grupos de alto riesgo, es uno de los más importantes aportes de
la especialidad. Esto está íntimamente relacionado con la posibilidad de la identificación
precoz o t emprana que conlleva el tratamiento de un estadio con mayores
probabilidades de curación.
3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama
Actualmente, aún se desconoce la causa exacta del cáncer de mama. No existe
una sola y única causa sino un grupo de factores cuyos efectos actúan conjuntamente y
predisponen al cáncer de mama.
La medicina oncológica ha mostrado grandes avances en las últimas décadas.
Hace tan sólo 20 a ños, los oncólogos ignoraban cómo se originaba un cáncer. Se
desconocían los mecanismos por los que una célula empezaba a multiplicarse sin
control y era capaz de invadir los tejidos circundantes y de viajar por el torrente
sanguíneo y/o linfático afectando a otros órganos diferentes del primario. A día de hoy,
sin embargo, los investigadores han realizado grandes progresos en descifrar el proceso
de formación de un tumor.
40
A fecha de hoy, se conoce que ciertos cambios hereditarios en el ADN
(mutaciones) pueden incrementar el riesgo de padecer un tumor maligno y ser la causa
de los cánceres de mama hereditarios que surgen entre los miembros de algunas
familias. Existirían tres grupos de genes de gran relevancia en el proceso cancerígeno.
En primer lugar, existen los oncogenes, cuya expresión o activación anormal o excesiva
en la célula puede conducir a la transformación de las células normales en cancerosas.
Los oncogenes se originan por diversos mecanismos a pa rtir de genes celulares
normales conocidos como protooncogenes.
En segundo lugar,
estarían los
oncosupresores o a ntioncogenes u on cogenes recesivos que, como su nombre indica
serían genes supresores del cáncer, cuya expresión normal inhibiría el desarrollo del
fenotipo canceroso. Por ejemplo, los genes BRCA1 y BRCA2 son genes supresores de
tumores al evitar que algunos cánceres puedan formarse. Cuando estos genes sufren
mutaciones ya no pueden hacer que las células mueran en su momento indicado,
aumentando las probabilidades de que se desarrolle un tumor maligno. Las alteraciones
de genes específicos, BRCA1 y BRCA2 se asocian a cáncer de mama y ovario en las
pacientes que sufren estas mutaciones genéticas. Se calcula que, una paciente que
presente alteraciones genéticas en este tipo de genes, tiene un riego de 70 a 80% de
presentar cáncer de mama en algún momento de su vida. En último lugar, el tercer tipo
de genes denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la
metastatización o la capacidad de generar una respuesta inmune. En este grupo se
incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastásico, los genes
supresores de metástasis, que realizan el efecto contrario pudiendo inhibir la
metastatización, y los que modifican la inmunogenicidad de las células tumorales.
No obstante, la mayoría de los cambios en el ADN del cáncer de mama no son
hereditarios. Se plantean así, dos grandes causas principalmente: las endógenas
(hereditarias) responsables del 10-20% de los tumores mamarios y las exógenas
responsables del 80-90% de los cánceres de mama. Así pues, todavía no se saben las
causas de la mayoría de las mutaciones del ADN que podrían originar un cáncer. Sólo
se conoce que en ocasiones, debido tanto a causas exógenas como endógenas, los
controles que regulan la multiplicación celular no f uncionan adecuadamente y una
célula empieza a crecer sin control. Teniendo en cuenta la predominancia de las causas
exógenas versus las endógenas, las investigaciones oncológicas se han centrado en las
últimas décadas en el estudio de los factores de riesgo que, actuando de una manera
41
multifactorial y secuencial, podrían estar incidiendo en la aparición y mantenimiento del
cáncer de mama. Consecuentemente, se dedicará el siguiente apartado a describir los
factores que aumentan el riesgo de padecer un cáncer mamario.
3.3. Factores de riesgo
Tal y como se resaltaba en al aparatado anterior, aunque aún desconocemos
exactamente qué causa el cáncer de mama, sí sabemos que existen ciertos factores de
riesgo asociados con la enfermedad. De hecho, Rivero et al. (2008) mencionan que un
gran número de autores señalan que la mayor parte de las causas del cáncer, en torno al
(80%), son ambientales. Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta las
probabilidades de que una persona padezca una enfermedad, en este caso el cáncer
mamario. El ser humano, como ser biopsicosocial, está inmerso en un ambiente que
influye de varias formas en su salud. Los factores principales de las causas exógenas o
ambientales que están relacionadas con la aparición del cáncer se denominan
cancerígenos. Así pues, se estaría hablando de cualquier agente que sea capaz de
incrementar la incidencia de un t umor maligno. Estos pueden ser biológicos, físicos e
incluso psicológicos o sociales. La prueba de que gran parte los factores ambientales y
no los hereditarios serían la principal causa del cáncer queda corroborada con los
diferentes estudios epidemiológicos:
1. La incidencia de los diferentes tipos de cáncer varía con las épocas y con
las distintas zonas geográficas. Como se ha resaltado en el apartado " 3.1.
Epidemiología del cáncer de mama", los países occidentales presentan
una tasa de incidencia de cáncer de mama más alta que los países en vías
de desarrollo. Otro ejemplo de este fenómeno sería que el cáncer de
pulmón es 35 veces superior en Inglaterra que en Nigeria o que el cáncer
de piel es más común en África Central y oriental que en los países más
al este, norte y sur, etc.
2. Los inmigrantes desarrollan los tipos de cánceres que predominan en
las zonas geográficas a las que emigran.
3. Los animales de laboratorio desarrollan ciertos tipos de tumores
42
cuando se manipulan ciertos factores ambientales descritos como
potencialmente cancerígenos.
Una vez demostrada la gran influencia ambiental en el desarrollo del cáncer, a
continuación se mostrarán los factores de riesgo más relevantes según la American
Cancer Society (2010), dividiéndolos en tres grandes grupos: los factores de riesgo que
una persona no puede cambiar, los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida
de las personas y aquellos factores de riesgo inciertos o no comprobados.
1. Factores de riesgo que no se pueden modificar:
- Sexo: El hecho de ser mujer es el factor de riesgo principal del cáncer de
mama. La proporción es de 100 a 1 para los hombres.
- Edad: El segundo factor de riesgo más grande del cáncer de mama es la edad.
Las probabilidades de padecer cáncer de seno incrementan a medida en que la
edad de la mujer aumenta. La mayoría de los cánceres de mama ocurren en
mujeres de más de 50 años y las mujeres de más de 60 años son las que tienen el
riesgo más elevado de padecerlo.
- Raza: Las mujeres de raza blanca tienen ligeramente mayores probabilidades
de tener cáncer de seno que las mujeres de raza negra, aunque las primeras
presentan una mejor tasa de supervivencia que las segundas. Por otra parte, las
mujeres asiáticas, hispanas e indígenas de los Estados Unidos, por ejemplo,
tienen un menor riesgo de padecer y morir de cáncer de mama.
- Factores de riesgo genéticos: Se calcula que de un 5 a un 10% de los cánceres
de mama tienen un origen hereditario como consecuencia de cambios
(mutaciones) hereditarios en ciertos genes. Los cambios genéticos más
comunes, expuestos en el apartado " 3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama",
hacen referencia a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Las mujeres con
estos cambios genéticos presentan hasta un 80 por ciento de probabilidad de
padecer cáncer de seno durante sus vidas. Consecuentemente, el riesgo de
contraer cáncer de mama se duplica en las mujeres cuyos familiares directos
tienen esta enfermedad. Sin embargo, es muy importante señalar que como sólo
el 5-10% de los cánceres son hereditarios, eso quiere decir que más del 85% de
43
las mujeres que padecen un t umor maligno mamario no tienen antecedentes
familiares de esta enfermedad.
- Antecedentes personales del cáncer de seno: Una mujer que tenga o haya
tenido cáncer en un seno tiene mayores probabilidades de tener un nuevo cáncer
en el otro seno o en otra parte del mismo seno.
- Ciertos problemas benignos (que no son cáncer) en el seno: Las mujeres
con ciertos cambios benignos en los senos como, la enfermedad fibroquística, el
fibroadenoma, etc. Pueden tener un riesgo más grande de padecer cáncer de
seno.
- Tejido denso del seno: Las mujeres con mayor tejido glandular (denso) que
adiposo tienen un riesgo más elevado de padecer un tumor maligno mamario.
- Carcinoma lobulillar in situ: El haber tenido un diagnóstico de hiperplasia
atípica o de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) puede aumentar el riesgo de una
mujer de desarrollar cáncer de seno.
- Menstruación: Las mujeres que comenzaron a menstruar a una edad temprana
(antes de los 12 a ños) han estado expuestas a mayor cantidad de hormonas de
estrógeno
y progesterona
como
consecuencia
de
haber
tenido
más
menstruaciones y por este motivo tienen un riesgo ligeramente más alto de
padecer cáncer de seno.
- Menopausia: Las mujeres que experimentaron la menopausia después de los
55 años de edad también presentan un mayor riesgo de padecer cáncer de mama
por el mismo motivo que el expuesto en el punto anterior.
- Radiación al seno a temprana edad: Las mujeres que recibieron tratamiento
con radiación en el área del pecho, como parte de su tratamiento contra algún
otro
cáncer
durante
su
infancia
o a dolescencia,
tienen
un
riesgo
significativamente más alto del cáncer de seno, siendo éste mayor si la radiación
se administró durante la adolescencia, cuando los senos estaban aún en
desarrollo.
- Uso del dietilestilbestrol (DES): Es una forma sintética de estrógeno que se
usó entre 1940 y 1971. Las mujeres que lo tomaron durante el embarazo para
prevenir ciertas complicaciones como el aborto tienen un riesgo ligeramente
mayor de cáncer de seno. Este no p arece ser el caso en cuanto a sus hijas que
estuvieron expuestas al dietilestilbestrol antes de nacer, aunque será necesario
44
realizar más estudios estas hijas entren en el rango de edad cuando el cáncer de
seno es más común.
2. Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida
- No tener hijos o tenerlos a una edad mayor en la vida: Las mujeres que no
han tenido hijos o aquéllas que tuvieron su primer hijo después de los 30 años,
tienen un riesgo ligeramente mayor de tener cáncer de seno, lo que indicaría que
el embarazo podría conferir cierto grado de protección
contra
este tipo
de
cáncer. Una explicación plausible a este hecho estaría relacionada con un menor
número de ciclos menstruales a l o largo de la vida de las mujer lo cual la
expondría a un menor número de hormonas de estrógeno y progesterona.
- Uso reciente de anticonceptivos orales: Los estudios han informado de que
las mujeres que están usando anticonceptivos orales en la actualidad tienen un
riesgo ligeramente mayor de tener cáncer de seno que aquellas mujeres que
nunca los han usado ya que aumenta la cantidad de tiempo que el cuerpo de la
mujer está expuesto al estrógeno. Este riesgo es reversible volviendo a la
normalidad con el paso del tiempo una vez se dejan de tomar las pastillas
anticonceptivas. Otros estudios aseguran que este riesgo sólo aumenta si se usan
anticonceptivos orales durante mucho tiempo (más de 10 años). Finalmente,
existen estudios que abogan porque no existe evidencia definitiva de que el uso
prolongado de las píldoras para el control de la natalidad cause cáncer de mama,
y que de ser así sólo aumentaría el riesgo cuando una mujer está cerca de la
menopausia y usa anticonceptivos orales, pero esta posibilidad también continúa
investigándose.
- Terapia hormonal después de la menopausia: Esta terapia tiene como
objetivo ayudar a aliviar los síntomas de la menopausia y además es usada para
prevenir la osteoporosis. El gran problema que presenta es que aumenta la
probabilidad de tener cáncer de mama. Por este motivo, es aconsejable valorar
las ventajas y desventajas del uso de esta terapia y si se decide utilizar procurar
usar la menor dosis posible efectiva y por el tiempo más breve posible. El riesgo
de cáncer de mama parece regresar a la normalidad cinco años después de haber
terminado la terapia hormonal.
45
- Evitar la lactancia: Algunos estudios indican que la lactancia reduce
ligeramente el riesgo del cáncer de seno, especialmente si el periodo de
lactancia es de 1½ a 2 años. La razón pudiera ser que la lactancia, al igual que el
embarazo, disminuye el número total de periodos menstruales y por lo tanto de
exposición a hormonas.
- Alcohol: El consumo de bebidas alcohólicas está claramente asociado con un
aumento en el riesgo de padecer cáncer de seno. La Sociedad Americana Contra
el Cáncer recomienda que se limite la cantidad de consumo de alcohol a no más
de una bebida por día.
- Sobrepeso u obesidad: Esto se asocia con un riesgo más alto del cáncer de
seno, especialmente para las mujeres después de la menopausia o si el aumento
de peso ha ocurrido en la edad adulta.
- Falta de ejercicio: Hay estudios que han demostrado que el ejercicio reduce
el riesgo del cáncer de seno.
- Radiaciones: La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis,
induciendo alteraciones en el ADN que progresan hasta convertirse en cáncer
después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol
y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia.
- Estrés, depresión, ansiedad, etc.: El ser humano en la época actual vive
cargado de estrés, de tensión nerviosa, de ansiedad, de depresión, con
temores,
angustias y preocupaciones constantes. Todas las cargas emocionales negativas
pueden contribuir a la aparición de un cáncer. Se ha observado que años después
de grandes problemas familiares, depresiones profundas, pérdidas o separaciones
de seres queridos muchas personas han contraído cáncer sin otras causas
aparentes. Rivero et al. (2008) comentan que el estrés puede influir en el origen
del cáncer de una forma indirecta, a través del sistema inmunitario, dado que
reduce el número y la actividad de las células NK (natural killer), que se
encargarían de identificar y destruir las células tumorales en el momento de su
aparición y de una forma directa, mediante algunos mecanismos que podrían
tener un papel más específico en el inicio del cáncer tales como son la
reparación del ADN dañado y la apoptosis. Por otra parte, aunque está menos
documentado, también parece existir una relación entre estados depresivos y un
aumento del riesgo de padecer cáncer de mama. Estos factores psicológicos se
46
estudiarán en profundidad en el apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer
(Inmunosupresión psicobiológica)".
- Personalidad tipo C: Se caracteriza por una tendencia a reprimir y negar
emociones. La dimensión psicológica de racionalidad/antiemocionalidad parece
estar relacionada con la incidencia del cáncer de mama. Una ampliación de la
incidencia de esta variable psicológica en el cáncer de mama se expondrá en el
apartado "8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama".
3. Factores de riesgo inciertos o no comprobados
- Alimentación y consumo de vitaminas: La observación de las diferencias en
la incidencia de cáncer en los distinto países, sobre todo en los asiáticos donde la
alimentación que predomina es el pescado y no la carne, llevó a la hipótesis de
que el consumo de grasas sería un importante factor de riesgo del cáncer. Sin
embargo, los estudios sobre el consumo de grasa en la alimentación y cómo
afecta al
riesgo
de
cáncer
de
seno
han
informado
de
resultados
contradictorios. Algunos estudios parecen indicar que la alimentación pudiera
desempeñar un p apel en el riesgo, mientras que otros no h an encontrado
evidencia que demuestre que la alimentación tiene un efecto en el riesgo en este
cáncer. En dos revisiones relevantes de la literatura científica que asocian cáncer
y dieta (United kingdom Department of Health, 1998 y Word Cancer Research
Fund and American Institute for Cancer Research, 1997) estimaban que el 35%
de los cánceres se debían a la alimentación. Siguiendo esta línea, se pueden
destacar algunos estudios que tuvieron una gran repercusión relacionando la
alimentación con el cáncer y que abrieron las puertas para estudios posteriores:
• El consumo de soja ha demostrado tener un efecto protector del cáncer de
mama. Este fenómeno explica el por qué los japoneses, cuya dieta contiene
un gran cantidad de soja, presentan una incidencia del cáncer de mama
mucho menor que en otros países y también explica el aumento de la
incidencia cuando emigran a otros países. Una explicación de este fenómeno
nos la da Horn-Ross (1995) comentando que el efecto protector de la soja y
otros alimentos vegetales sería debido a las isoflavonas contenidas en la
proteína de soja que son fitoestrógenos. Los fitoestrógenos son estrógenos
47
débiles derivados de las plantas que pueden interferir con el efecto promotor
del cáncer de mama que poseen los estrógenos endógenos. Actualmente, se
están llevando a cabo muchos estudios para averiguar y confirmar si el
efecto es extrapolable a las dietas vegetales ricas en fibras.
• Franceschi, S. et al. (1995) realizaron un estudio sobre las dietas en Italia
y el riesgo de padecer cáncer de mama llegando a la conclusión de que los
alimentos que pueden tener un efecto protector son: leche y derivados, aves,
pescado, vegetales crudos, patatas, café y té.
En la actualidad los estudios que relacionan dieta y cáncer están en auge.
Habrá que esperar las conclusiones definitivas que se obtengan de esos
estudios. En relación a las vitaminas nos encontraríamos en el mismo caso.
Sankaranarayanan R. et al (1996) destacan que las vitaminas A, C y E
pueden tener un papel importante en la prevención del cáncer de mama ya
que promueven la regulación de la diferenciación y proliferación de las
células epiteliales siendo además potentes inductores de la apoptosis. Sin
embargo, los estudios muestran resultados contradictorios probablemente
debido a la dificultad de cuantificar una sola vitamina por la cantidad de
variables que intervienen en la dieta. Por este motivo, es necesario realizar
más investigaciones para entender mejor el efecto de los tipos de vitaminas
y su asociación con el cáncer de mama.
- Desodorantes antitranspirantes y sostenes: Desde hace unos años, han
surgido rumores han surgido rumores que sugieren que los desodorantes
antitranspirantes pueden causar cáncer de seno. Existe muy poca evidencia que
apoye esta idea. Un estudio abarcador sobre las causas del cáncer de seno
encontró que no ha y aumento de riesgo de cáncer de seno en las mujeres que
usaron antitranspirantes. Tampoco hay evidencia que respalde la declaración de
que los sostenes pueden causar cáncer de seno.
- Abortos: En dos investigaciones, se ha sugerido que el aborto durante el
primer trimestre del embarazo antes del primer embarazo de término, se asocia
con un riesgo sustancialmente aumentado de tener un tumor maligno mamario.
Aunque este hecho no ha sido comprobado por otros estudios. No existiría,
entonces, una evidencia que muestre una relación directa entre abortos naturales
48
o provocados y el cáncer de seno.
- Implantes de seno: Los implantes de seno hechos de silicona pueden hacer
que se forme tejido cicatricial en el seno. Pero no hay estudios que sugieran que
este hecho aumente el riesgo del cáncer de mama.
- Contaminación: En la actualidad se están realizando muchos estudios cuyo
objetivo es averiguar si existe una asociación entre la exposición a diversas
sustancias tales como plásticos, ciertos cosméticos y productos del cuidado
personal, así como pesticidas (como DDE), etc. y un aumento del riesgo de
contraer cáncer de mama. A fecha de hoy, ninguna investigación muestra una
clara asociación entre el riesgo de cáncer deseno y la exposición a estas
sustancias. Se necesitarían más estudios para definir mejor los posibles efectos a
la salud de éstas y otras sustancias similares.
-Tabaco: La mayoría de los estudios han reportado que existe una clara relación
entre fumar cigarrillos y el cáncer pulmón, aunque no existen evidencias de una
asociación entre cáncer de mama y el hecho de fumar. Sin embargo, la evidencia
sobre si el humo de segunda mano (fumadores pasivos) aumenta el riesgo del
cáncer de seno no se ha aclarado en los diferentes estudios realizados.
- Trabajo nocturno: Algunos estudios han sugerido que las mujeres que
trabajan durante la noche (como enfermeras en horario nocturno, por ejemplo)
presentan un riesgo mayor del cáncer de seno. Se están realizando más
investigaciones para comprobar si existe dicha relación. Hasta la fecha ninguno
muestra una asociación evidente entre el trabajo nocturno y un aumento del
riesgo de padecer cáncer de mama.
- Virus: Distintos investigadores están estudiando ciertos virus como posibles
causantes del cáncer de mama.
En último lugar cabe destacar que, sin embargo, los factores de riesgo no l o
indican todo. A excepción del factor predominante que es la edad de la mujer
(envejecimiento), la mayoría de mujeres que desarrollan un cáncer de mama no
presentan los factores de riesgo que se han mencionado. Y por el contrario, la mayoría
de mujeres que tienen un factor de riesgo o incluso varios nunca llegarán a desarrollar la
enfermedad. Por este motivo, aunque muchos factores de riesgo puedan aumentar la
posibilidad de tener un tumor maligno mamario, todavía se desconoce cómo algunos de
49
estos factores de riesgo provocan que las células se tornen cancerosas. Como se ha
explicado en el apartado "3.2. Etiopatogenia del cáncer de mama", los científicos están
investigando las causas del cáncer de mama para poder precisar los factores de riesgo y
las formas de prevenir la enfermedad. Este último punto cobraría una gran importancia,
ya que si el 80% de los cánceres de mama se deben a factores exógenos, la prevención
del cáncer sería fundamental. Así pues, tal y como menciona Arbizu, J.P. (2000), el
control de hábitos de riesgo y la adopción de estilos de vida saludables podría disminuir
la posibilidad de la aparición de un cáncer de seno ya que el riesgo de tener un cáncer de
mama puede cambiar con el transcurso del tiempo debido a factores de riesgo
relacionados con el estilo de vida. Consecuentemente, la educación para la salud a
través de programas de prevención sería de vital importancia para inculcar hábitos de
salud que prevengan la aparición del cáncer. En último lugar, se puede apreciar como
entre los factores de riesgo aparecen variables psicológicas (estrés, depresión, ansiedad,
et.). Además, el apoyo social también va a ser una variable importante como factor de
riesgo en la adaptación ante estos acontecimientos estresantes, ya que las personas que
tienen pocos o escasos lazos sociales presentan menor frecuencia de conductas
preventivas, se les detecta la enfermedad cuando ya está en un estadio muy avanzado, el
impacto emocional tras el diagnóstico es mucho más estresante en estas personas y
presentan menos adherencia al tratamiento. De esta manera, refiriéndonos al tema
central de este trabajo que lleva por título "Relación entre los aspectos psicológicos y la
aparición y evolución del cáncer de mama", se puede confirmar de momento que los
estudios presentes en la literatura científica confirman dicha asociación. En el apartado
"8. Efectos psicosociales del cáncer de mama" (aspecto central del presente trabajo), se
realizará una profundización en dicha relación. Así pues, hoy en día, se acepta que en el
riesgo de contraer cáncer, en la progresión de la enfermedad y en las respuestas
inmunológicas influyen indudablemente variables psicosociales y se está generando
además, una serie de cambios en la atención a los aspectos personales y sociales de los
pacientes, en parte porque cada día se considera más el papel que juegan los factores
psicosociales en la génesis y desarrollo del cáncer (Nieto-Munuera J., Abad M., Esteban
M. y Tejerina M., 2004).
50
3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama
En los estadios iniciales del cáncer de mama la mujer no suele presentar
síntomas. El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido
mamario que lo rodea. Más del 80% de los cánceres de seno se descubren por la
palpación de la propia paciente del bulto. Como el cáncer de mama precoz generalmente
no causa síntomas los exámenes regulares de las mamas son muy importantes.
Figura 8: Mama o seno femenino (Linda Vorvick en Medline Plus, 2009)
Según David Zieve (2009) el examen físico que debe llevar a cabo una mujer
cada mes para detectar posibles cambios en la mama consiste en:
1. Inspección con la paciente sentada en cuatro posiciones: brazos en relajación;
brazos hacia atrás; hombros elevados para lograr contracción de pectorales y
con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetrías, retracciones del
pezón y alteraciones cutáneas. En la misma posición de realiza la palpación de
las regiones supra e infraclaviculares y de axilas. Y palpación suave de la mama.
2. La palpación mamaria debe realizarse con la paciente en decúbito supino y con
el brazo homolateral en extensión por encima de la cabeza. Haremos la
palpación con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial
desde el pezón hasta la periferia y explorando todo el perímetro mamario en una
trayectoria circular. Debe prestase especial atención a la cola axilar de la mama
y al surco submamario.
51
3. Finalmente realizaremos una tracción suave de ambos pezones.
Figura 9: Autoexamen de seno (David Zieve en Medline Plus, 2009)
Figura 10: Autoexamen de seno (David Zieve en Medline Plus, 2009)
52
Hay que tener en cuenta que la presencia de un bul to no significa que
necesariamente sea un tumor maligno. De hecho, el 90% de las masas suelen ser
lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a
fibroadenoma en mujeres entre 20-30 años y a quistes en las mujeres de 30 a 40. En las
primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los dedos. En fases más
avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torácica o a la piel que lo recubre y
no se desplaza. El nódulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios de las
axilas pueden aumentar de tamaño. Los síntomas de un cáncer de mama avanzado son
muy variados y dependen del tamaño y la extensión del tumor. Los síntomas más
frecuentes son:
- Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes
irregulares y generalmente no duelen.
- Endurecimiento o hinchazón de una parte de las mamas.
- Irritación o hundimientos en la piel de las mamas.
- Enrojecimiento o de scamación en el pezón o l as mamas. La Enfermedad de
Paget afecta al pezón y areola de forma unilateral, clínicamente es muy similar a
la dermatitis crónica eccematosa y se asocia a un carcinoma mamario intraductal
subyacente.
- Retracción del pezón o dol or en esa zona. Los fenómenos inflamatorios del
tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor pueden ser
indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor
evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado.
- Secreción de líquido proveniente del pezón, que no sea leche, y que puede ser
sangre, o de color amarillento o ve rdoso y parecer como si fuera pus.
- Cualquier cambio en el tamaño o la forma de los senos.
- Mastalgia (dolor) en cualquier parte de los senos. Es uno de los motivos de
consulta más frecuente, sin embargo en la mayoría de casos no se relaciona con
la posible presencia de un t umor mamario. Suele ser debida a tensión
premenstrual y a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica.
Los síntomas de un cáncer muy avanzado también pueden presentar:
53
- Dolor óseo
- Úlceras cutáneas
- Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer)
- Pérdida de peso
Aunque no es frecuente, los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y
los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.
En último lugar, conviene destacar que para valorar de manera adecuada los
síntomas y signos en relación con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de
riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exámenes previos, desencadenantes y
otros síntomas. La exploración a realizar ante cualquier situación de anomalía, sobre
todo si hay antecedentes de cáncer de mama, es una mamografía y una ecografía en los
casos en los que haya dolor.
3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama
Haber S. et al. (2000) explican que el cáncer se clasifica de acuerdo con el
denominado sistema TNM (tumor, nódulos y metástasis) o sistema de clasificación por
estadios, que se basa en tres criterios principalmente: el tamaño del tumor, la extensión
del cáncer por los ganglios (nódulos) linfáticos y la presencia de metástasis. Los
estadios se numeran del 0 al 4, siendo el número más alto el de mayor gravedad. Así
pues, los tumores que se encuentren en los estadios 0, 1 o 2 t ienen mejor pronóstico.
Una vez detectado el cáncer de seno, el médico necesitará saber en qué estadio se
encuentra el tumor para poder determinar el curso apropiado del tratamiento teniendo en
cuenta si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo y así poder
determinar la posibilidad de que haya una metástasis y asimismo predecir el índice de
supervivencia del sujeto. En cuanto a las pacientes, éstas reaccionan de distinta manera
ante la clasificación del tumor. Algunas no parecen mostrar ningún interés ante el
diagnóstico, mientras que otras pacientes que descubren que tienen ya el tumor en una
fase avanzada pueden ampliar la fuente de información obtenida por el médico y
alarmarse ante los índices de supervivencia. Haber S. et al. (2000) recuerdan que los
psicólogos pueden ayudar a que las pacientes entiendan que los índices de supervivencia
están basados en un gran número de mujeres; una persona en concreto puede quedar
tanto fuera como dentro del índice real de supervivencia.
54
A continuación se van a ex plicar las diferentes etapas que conforman la
clasificación del cáncer de seno:
- Etapa 0 (carcinoma in situ): Hay dos tipos de carcinoma mamario in
situ:
♦ Carcinoma ductal in situ (CDIS): Es un cáncer de mama muy precoz
que puede desarrollarse en un tipo invasivo de cáncer mamario (es decir,
cáncer que se ha esparcido desde el conducto a los tejidos circundantes).
♦ Carcinoma lobular in situ (CLIS): No es cáncer, más bien es un
marcador que identifica a una mujer con un riesgo incrementado de
padecer cáncer de mama invasivo (es decir, cáncer que se ha esparcido a
los tejidos circundantes). Es común que ambas mamas estén afectadas.
- Etapa I: El tumor no mide más de 2 centímetros y no se ha extendido
fuera del seno.
Figura 11: Etapa I de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast
Cancer, 2005)
- Etapa II: La etapa II se divide en etapa IIA y IIB:
La etapa IIA se reconoce por cualquiera de las siguientes características:
♦ El tumor no mide más de 2 centímetros pero se ha diseminado a los
ganglios linfáticos debajo del brazo (los ganglios linfáticos axilares).
55
♦ El tumor mide entre 2 y 5 centímetros pero no se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares.
La etapa IIB se reconoce por cualquiera de las siguientes características:
♦ El tumor mide entre 2 y 5 centímetros y se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares.
♦ El tumor mide más de 5 centímetros pero no se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares.
Figura 12: Etapa II de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast
Cancer, 2005)
- Etapa III: La etapa III se divide en etapa IIIA, IIIB y IIIC.
La etapa IIIA se reconoce por cualquiera de las siguientes características:
♦ El tumor mide más de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios
linfáticos axilares.
♦ El tumor mide menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los
ganglios linfáticos axilares, y los ganglios linfáticos están unidos entre sí
o a otras estructuras.
En la etapa IIIB el tumor se ha diseminado a tejidos cerca del seno (la piel o la
pared torácica, incluyendo las costillas y los músculos del tórax). Y puede
haberse diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la zona de la mama o
56
debajo del brazo. En la etapa IIIC el tumor se ha diseminado a los ganglios
linfáticos debajo de la clavícula y cerca del cuello, Y puede haberse diseminado
a los ganglios linfáticos de la zona de la mama o debajo del brazo y a los tejidos
cercanos a la mama.
Figura 13: Etapa III de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast
Cancer, 2005)
- Etapa IV: El tumor se ha diseminado a otros órganos del cuerpo, con mayor
frecuencia a los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro; o el tumor se ha
diseminado localmente a la piel y a los ganglios linfáticos dentro del cuello,
cerca de la clavícula.
Figura 14: Etapa IV de los estadios del tumor mamario (National Cancer Institute Breast
Cancer, 2005)
57
3.6. Recidivas y metástasis
Haber S. et al. (2000) subrayan que la recidiva o recaída - la reaparición del
cáncer en el tejido mamario - es más probable durante los cinco años siguientes al
período postoperatorio. Consecuentemente, aunque una mujer haya superado el
tratamiento con éxito puede permanecer expectante durante este período de tiempo ante
la posibilidad de una recidiva del tumor. No obstante, aunque la paciente no ha ya
superado ese intervalo de tiempo seguirá siendo vulnerable a la enfermedad. Por este
motivo, muchas viven con miedo y no se cuestionan si sufrirán una recaída sino cuándo
sucederá ésta. Este tema será abordado en profundidad en el punto "8.3.2. Calidad de
vida/Bienestar psicológico" en el apartado Reacciones psicológicas ante una
recidiva/metástasis.
Normalmente, este miedo se ve aumentado cuando existía metástasis (desarrollo
de las células del cáncer en otro lugar diferente a l a mama) en el momento del
diagnóstico inicial. Como se ha resaltado en el apartado anterior, el lugar más común
para la generación de metástasis del cáncer de mama son los nódulos linfáticos, le
siguen en frecuencia pulmón, hueso, hígado y el cerebro. Aunque la paciente también
puede descubrir a posteriori (una vez finalizado el tratamiento) que se le ha desarrollado
una metástasis complicando así el tiempo de supervivencia que le resta. Algunas veces,
la metástasis puede descubrirse por la presencia de lo que se conoce como síndromes
paraneoplásicos, ya que en ocasiones los tumores pueden causar signos y síntomas lejos
del propio tumor e incluso de los órganos afectados por metástasis. Algunas veces son
este conjunto de síntomas el primer signo de la enfermedad e incluso representar la
principal sintomatología de la enfermedad por delante de la originada por el propio
tumor mamario. Por este motivo, su identificación es muy importante para poder
descubrir a tiempo la enfermedad. Estos síndromes paraneoplásicos son secundarios a la
producción de diferentes sustancias por parte del tumor como pueden ser: hormonas
biológicamente activas, citoquinas, factores de crecimiento, anticuerpos u otras
sustancias varias. El tratamiento a aplicar será sobre el origen de estos síntomas que es
la propia enfermedad que los origina: el cáncer de mama, aunque en ocasiones se puede
realizar un tratamiento para poder paliar los síntomas que generan. Además, se ha de
tener en cuenta que estos síndromes pueden tener en curso dependiente o independiente
de la patología mamaria. Algunos de los síndromes más relevantes en el cáncer de seno
son:
58
♦ Síndromes Endocrino-Metabólicos
- Hipercalcemia
- Hipocalcemia
- Hipersecreción de calcitonina
♦ Síndromes Hematológicos
- Anemia
- Granulocitosis
- Trombocitosis
- Trombocitopenia
- Tromboflebitis migrans
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
♦ Síndromes gastrointestinales
- Anorexia y caquexia
- Síndromes Renales
- Síndromes cutáneos
- Enfermedad de Paget
- Acantosis nigricans
- Dermatoiositis
- Eritema gyratum repens
- Penfigo vulgar
♦ Síndromes neurológicos
- Degeneración cerebelosa subaguda
- Síndrome opsoclonus-mioclonus
- Polineuropatía sensitivo-motora
- Miastenia gravis
- Polimiositis
Otros síndromes paraneoplásicos
- Fiebre
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Como se ha podido observar, estos síndromes paraneoplásicos pueden
representar importantes complicaciones en el curso de la patología mamaria y, además
pueden convertirse en factores estresantes en la vivencia de la enfermedad debido a que
muchos de ellos presentan características invalidantes, efectos inmunológicos e incluso
estéticos que han ser contemplados por el psicooncólogo.
4. Diagnóstico
Para poder realizar un diagnóstico con certeza absoluta de la presencia de un
cáncer de mama es imprescindible realizar una biopsia que consta de un examen
microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso. La biopsia, sin embargo,
es tan sólo la última prueba en una cadena de procedimientos cuyo objetivo será
determinar la posible presencia o no de un tumor maligno mamario.
En el 75% de los casos, según Haber et al. (2000), son las propias mujeres las
que mediante la autoexploración descubren los tumores malignos y acuden a la consulta
del médico por este motivo. Aunque el autoexamen de las mamas (descrito en el
apartado "3.4. Signos y síntomas del cáncer de mama"), como vemos es de suma
importancia el inconveniente que presenta es que detecta generalmente lesiones
superiores a los 2 cm y que en el 50% de estos casos ya tiene diseminación sistémica.
Por este motivo, son tan importantes las campañas de detección precoz del cáncer de
mama. Cuando un pa ciente acude a consulta por algún síntoma, antes de realizar
cualquier prueba, elabora una historia clínica (anamnesis) como en cualquier otra
enfermedad que incluya los antecedentes familiares y personales del paciente y sus
hábitos de estilo de vida. Una vez se ha realizado la anamnesis se realiza una
exploración física de la mama que es el primer paso que se da para identificar si hay
indicios de la presencia de un cáncer de seno. En función del resultado de la exploración
el médico propondrá, si lo considera oportuno, una serie de pruebas para poder
establecer un di agnóstico. Existe gran diversidad de pruebas diagnósticas que pueden
ser utilizadas. A continuación se explicarán las técnicas de diagnóstico por la imagen
(permiten obtener imágenes del interior del cuerpo) más utilizadas:
60
4.1. Mamografía
Consiste en la realización de una radiografía de los tejidos blandos de las mamas
con un aparato de rayos X diseñado para tal fin, llamado mamógrafo. La mamografía es
capaz de detectar múltiples problemas en la mama y puede detectar pequeñas lesiones
antes de que puedan palparse. Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el
método aislado más eficaz para un posible diagnóstico, aunque en mamas densas pierde
sensibilidad. Deben realizarse al menos dos proyecciones diferentes (cráneo-caudal y
oblicua) de cada mama. Asimismo, es conveniente también una tercera radiografía de
perfil, que ayuda a situar la lesión dentro de la mama y si existen imágenes anteriores
compararlas con las actuales, ya que ayudan al diagnóstico.
Figura 15: Técnica de diagnóstico por la imagen
→ Mamografía
(David Zieve et al.
Medline Plus, 2009)
Cuando se obtiene una mamografía, el radiólogo examina cuidadosamente las
imágenes obtenidas buscando ciertos signos radiológicos que son conocidos como
indicadores probables de patología. Los signos radiológicos se dividen en:
1. Signos primarios:
A. Masa dominante: Es la lesión más frecuentemente hallada. Considerando la
61
clínica y los datos mamográficos se establece la probabilidad de malignidad del
nódulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categorías basada en la
clasificación del American College of Radiology y adaptado por Morrow et al.
(1994):
o
Benigno. No relacionado con el cáncer.
o
Probablemente benigno. Probabilidad de cáncer menor del 2%.
o
Probablemente maligno. Probabilidad de cáncer entre el 2% al 10%.
o
Maligno. Probabilidad del cáncer sobre el 10%.
B. Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura): Representadas por
áreas de distorsión de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que
adoptan una morfología radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de
mama y es de difícil interpretación. Consecuentemente, se recomienda biopsia
quirúrgica en la mayoría de ocasiones.
C. Microcalcificaciones: Es bastante frecuente encontrar microcalcificaciones en
las mamografías. El análisis de sus características nos puede ayudar a diferenciar
las benignas, las sospechosas y las claramente malignas.
Los signos consideraros benignos no pr ecisan de más pruebas diagnósticas
complementarias, a parte de la mamografía. Los signos probablemente benignos
precisas de un s eguimiento mamográfico no i nferior a los dos años. Los signos que
sugieran malignidad requieren el realizamiento de una biopsia para confirmar el
diagnóstico. Gracias a esta clasificación se puede reducir el número de biopsias
necesarias. No obstante, el informe mamográfico, además de estimar el nivel de
sospecha de cáncer, debe describir la lesión y analizar las siguientes características:
•
Tamaño: Las superiores a 2 mms. se clasifican de macrocalcificaciones y suelen
ser benignas. Por debajo de los 2 mms. se denominan microcalcificaciones y
cuanto más pequeñas y agrupadas más sospechosas son de malignidad
•
Morfología: Las calcificaciones malignas suelen ser heterogéneas en forma y
tamaño, puntiagudas, anguladas, irregulares, en "coma", ramificadas y con
62
forma de punto y raya. Las benignas suelen ser homogéneas, redondas y en
ocasiones anulares y de centro claro.
•
Número: Se considera que cuando hay cinco o más calcificaciones menores de
1 mm. en un á rea de 1x1 cm. de mamografía, existe sospecha de malignidad.
Cuanto mayor es el nº de calcificaciones en esa área, más sospechosas son.
•
Distribución: Las calcificaciones distribuidas de forma segmentaria, no al azar,
son sospechosas e indicativas de biopsia.
•
Variación en el tiempo de las calcificaciones: Las calcificaciones malignas
varían con el tiempo. La estabilidad de las calcificaciones durante año y medio dos años, se consideran como benignas.
•
Calcificaciones asociadas a mama: Los carcinomas de mama calcifican en un
50 %. Cuando hay calcificaciones internas en lesiones con signos de malignidad,
aumentan las posibilidades de malignidad. Se hallan en un 75% de los cánceres
ocultos y suponen el 30-47% de hallazgo aislado en los cánceres de mama. Son
el primer marcador de cáncer de mama en las mujeres jóvenes.
2. Signos secundarios. A parte de los signos expuestos en el apartado anterior, la
mamografía puede permitirnos observar:
1. Engrosamiento de la piel.
2. Permeabilidad linfática.
3. Aumento de la vascularización.
4. Afectación linfática.
5. Dilatación ductal.
Se puede destacar que hay que tener en cuenta, que las mamografías pueden dar
tanto falsos positivos como negativos y que aproximadamente el 10-15% de las veces
un tumor maligno no se refleja en la mamografía.
En último lugar, se puede destacar que la tasa de mortalidad por cáncer de mama
puede reducirse significativamente (hasta un 33%) si éste se detecta precozmente
mediante la aplicación de programas de screening mamográficos (Chamberlain y Palli,
1993). El aumento en la aceptación y participación en pruebas rutinarias de detección de
cáncer de mama mediante mamografías ha dado lugar a un incremento en el número de
mujeres que son citadas para repetir estas pruebas debido a que los resultados indicaban
63
alguna sospecha de riesgo de cáncer u otros problemas. Gracias a es ta prueba, como
vemos, se puede detectar el cáncer en una fase menos avanzada de la enfermedad. Por
este motivo, los médicos indican su realización anual como parte rutinaria de la atención
médica a p artir de los 50 años. Asimismo, recomiendan su realización en grupos de
riesgo a partir de los 40 años con una periodicidad anual. En el caso de riesgo genético
documentado se recomienda realización anual de mamografía a partir de los 25 años.
4.2. Ecografía mamaria
La ecografía mamaria (ultrasonidos) puede servir tanto de método auxiliar,
cuando es utilizado como una prueba complementaria en el diagnóstico de neoplasias,
como de principal técnica diagnóstica por la imagen. Su principal utilidad consiste en su
capacidad para realizar una distinción entre la naturaleza sólida o quística (llena de
líquido) de una lesión, normalmente identificada en la mamografía. Es menos eficaz que
la mamografía en el diagnóstico del cáncer de mama, pero puede convertirse en la
técnica de primera elección en el caso de mujeres jóvenes con un tejido mamario denso
ya que puede existir una masa palpable no vista en la mamografía y también por sí sola
puede utilizarse en los casos en los que hay secreción por el pezón. Si la ecografía
muestra un qui ste simple, no e s necesaria realizar ninguna otra prueba. Si los quistes
son dolorosos, procederán a ser aspirados para aliviar el dolor. Finalmente, comentar
que es una técnica de gran utilidad a la hora de servir como referencia para guiar
punciones con las cuales obtener material celular o tisular para la realización de un
examen biópsico.
4.3. Resonancia magnética de las mamas
Esta técnica produce imágenes de alta resolución con criterios parecidos a los de
una mamografía mediante campos magnéticos. No suele ser una técnica de primera
elección. Se usa para ayudar a identificar mejor la tumoración mamaria o evaluar un
cambio anormal en una mamografía ya que permite obtener imágenes nítidas de partes
de la mama que son difíciles de ver claramente en una ecografía o una mamografía.
Actualmente, se suele usar como prueba secundaria, sobretodo en mujeres con
implantes mamarios ya que la ecografía y mamografía pueden no ser útiles o
64
concluyentes para el diagnóstico. El principal inconveniente que presenta esta técnica es
que no es útil para detectar lesiones tempranas ni microcalcificaciones. Por este motivo,
se usa sobretodo en las siguientes situaciones:
- Valorar la respuesta a la quimioterapia.
- Verificar si hay más cáncer en la misma mama o en la otra mama después de
ya se haya diagnosticado un tumor maligno mamario.
- Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama.
- Encontrar cualquier cáncer que quede después de una cirugía o quimioterapia.
La resonancia magnética de las mamas también presenta falsos positivos porque
a pesar de que es más sensible que la mamografía, sobre todo cuando se lleva a cabo
usando el tinte de contraste, no siempre puede diferenciar el cáncer de mama de
neoplasias mamarias no cancerosas. Como en todas las pruebas de diagnóstico de
imagen, se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una resonancia
magnética de la mama.
4.4. Tomografía por emisión de positrones (T.E.P. o P.E.T.)
Esta técnica utiliza una sustancia radiactiva (isótopo) para buscar una patología
en el cuerpo. A diferencia de la resonancia magnética, que revela la estructura de los
órganos, una TEP muestra cómo están funcionando los órganos y tejidos. Se emplea en
casos concretos, sobre todo para observar qué tan lejos se ha diseminado el cáncer y
para determinar si el paciente está respondiendo bien al tratamiento para el cáncer.
4.5. Tomografía computerizada
Utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. Normalmente se
usa para determinar si el cáncer de mama se ha diseminado a otros órganos del cuerpo.
4.6. Pruebas analíticas
Los análisis de sangre permiten determinar los marcadores tumorales, que son
sustancias cuya elevación por encima de lo normal se ha relacionado con la presencia de
algunos tumores malignos. No obstante, se ha de tener en cuenta que por sí solos, no
65
permiten confirmar o descartar un di agnóstico de cáncer por dos razones
principalmente:
- El nivel de un m arcador tumoral puede elevarse en personas con tumores
benignos.
- El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer,
especialmente si se encuentran en la etapa temprana de la enfermedad.
Estos marcadores son de especial importancia durante el tratamiento ya que un
descenso de estos indica una buena respuesta al mismo. En cambio, una elevación de
los marcadores puede significar la reaparición del tumor, por lo que es preciso realizar
nuevas pruebas diagnósticas para confirmar o descartar su existencia.
4.7. Biopsia
Cuando los resultados de las distintas técnicas de diagnóstico por imagen u otras
pruebas indican la existencia de una lesión sospechosa de malignidad, es necesario
confirmar o descartar que se trate de un cáncer. Para ello se ha de analizar
microscópicamente el tejido sospechoso, para poder determinar qué tipo de células lo
forman. A este proceso se le denomina biopsia. Se pueden realizar diferentes tipos de
biopsias. Las más relevantes en el cáncer de mama se detallarán a continuación:
- Aspiración con aguja fina: Utilizada normalmente para diferenciar un quiste
de un tumor. La principal ventaja de este método es que no requiere cirugía. Por
contra, el principal inconveniente es que si los resultados son negativos no s e
puede descartar que la paciente tenga cáncer.
- Biopsia con aguja tru-cut: Más preciso en sus resultados que la aspiración
con aguja fina, presenta además la ventaja de que es también un procedimiento
no quirúrgico. La desventaja que presenta es que no es viable con cierto tipo de
tumores y que no aporta información sobre los receptores hormonales.
66
Figura 16: Biopsia con aguja del seno (David Zieve et al. Medline Plus, 2011)
- Biopsia por incisión: Se extrae una porción de tejido bajo anestesia local. Es
un método más preciso que los dos anteriores, pero sólo se puede realizar con
determinados tipos de tumores, cuando éstos alcanzan un cierto tamaño.
- Biopsia por escisión: Consiste en extraer el área afectada o todo el tumor. Este
procedimiento también recibe el nombre de tumorectomía. Según el tamaño del
tumor puede provocar cambios en la mama y en muchas ocasiones se necesitará
una reconstrucción de la misma. Este hecho conlleva que el personal médico
informe a l a paciente sobre el aspecto que tendrá el seno después de la
intervención quirúrgica.
Figura 17: Biopsia abierta del seno (David Zieve et al. en Medline Plus, 2011)
67
Asimismo, con la intención de saber si el cáncer se ha podido diseminar a los
ganglios linfáticos, el médico puede requerir la realización de una biopsia de éstos.
Actualmente, para encontrar el mejor ganglio linfático para la biopsia, se realiza un
procedimiento denominado biopsia del ganglio centinela que consiste en inyectar en el
lugar del tumor una cantidad muy pequeña de un m arcador (que puede ser un
radioisótopo o un t inte azul) que fluye hacia el nodo centinela que sería el primer
ganglio linfático hacia el cual cualquier cáncer se diseminaría. Entonces, se extirparía el
ganglio linfático centinela y posiblemente uno u otros dos ganglios linfáticos y luego se
enviaría la muestra al laboratorio para su análisis.
Figura 18: Biopsia de los ganglios centinelas (Davi Zieve et al. en Medline Plus, 2010)
Los resultados de la biopsia orientarán al personal médico a decidir sobre si se
requerirá cirugía u otros tratamientos posteriores o incluso la necesidad de realizar otros
exámenes adicionales.
5. Tratamiento médico del cáncer de mama
El tratamiento del cáncer de mama se basa principalmente en la terapia médico
oncológica y en apoyo psicosocial, dentro del cual el psicooncólogo comienza a tomar
cada vez más un lugar de importancia en el escenario nacional.
Los tratamientos médicos pueden ser locales (en la misma mama) o sistémicos
(en todo el organismo).
68
5.1. Tratamientos locales
5.1.1. Tratamientos quirúrgicos locales
Tumorectomía: Además de usarse como diagnóstico, es en sí misma,
un tratamiento local ya que el cirujano extirpa el tumor de la mama y
también una muestra de los ganglios linfáticos de la axila. La principal
ventaja de esta intervención es que, a diferencia de la mastectomía, no
desfigura tanto el seno. Por contra, su principal inconveniente es que el
cáncer puede volver a reaparecer y entonces puede requerir otra
intervención quirúrgica más complicada para su eliminación. Además, el
tratamiento para el cáncer de mama no suele terminar con esta
intervención, casi siempre se administran hormonas, quimioterapia o
radioterapia después de una tumorectomía.
Mastectomía: Generalmente, se aplica una mastectomía radical
modificada que consiste en la extirpación de la mama y los ganglios
linfáticos conservando los músculos intactos. La principal ventaja de este
método es que se elimina la posibilidad de que el cáncer vuelva a
reaparecer. No puede haber cáncer de mama sin mama. El mayor
inconveniente es que la mama habrá de ser reconstruida y esto puede
suponer un gran impacto físico para la mujer. Asimismo, aunque el
cáncer no puede volver a aparecer en la mama, existe la posibilidad de
que haya habido metástasis y aparezca en otros órganos así como en la
zona de escisión.
Haber et al. (2000) mencionan que en ocasiones a las pacientes se les
pedirá que elijan entre tumorectomía y mastectomía, ya que los
resultados médicos en algunos casos pueden ser equivalentes. La
decisión de las pacientes estará sujeta a razones personales distintas. Si se
decantan por una tumorectomía habrán de contemplar que después de
ésta se aplicarán otros tratamientos como la radioterapia. En la
mastectomía se habrá de considerar la posibilidad de reconstrucción del
seno y la importancia del impacto físico que suponga en la mujer (en su
identidad y sexualidad) la extirpación de la mama. Estas consideraciones
69
son de vital importancia ya que si la paciente no dispone de suficiente
información para decidir sobre el tipo intervención después puede
arrepentirse de la decisión tomada ocasionándole ésta un fuerte impacto
psicológico tal y como se detallará en el apartado "6. Efectos secundarios
de los diferentes tratamientos médicos".
5.1.2. Radioterapia
En la radioterapia se dibujan marcas en la piel para acotar la zona
afectada y se aplican rayos X de alta energía para destruir las células
cancerosas. Normalmente se aplican en la mama, pared del tórax y en los
ganglios linfáticos, si la paciente aún los tiene. Como se proyectan rayos
X de intensa energía, para evitar que el tejido orgánico se dañe, la
radioterapia se programa en sesiones a razón de una sesión/día durante
cinco días a la semana aproximadamente durante 5 semanas.
5.2. Tratamientos sistémicos
Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento que interfiere en
la reproducción celular y por lo tanto, las células cancerosas mueren sin
poder reproducirse como venían haciendo hasta ahora disminuyendo su
número total. El problema es que este tratamiento no es selectivo con las
células cancerosas y destruye todas aquellas células que se reproducen
rápidamente como las del pelo, uñas, revestimiento intestinal y hasta las
de la médula ósea. Por este motivo, el patrón de administración de la
quimioterapia es parecido al de la radioterapia, siendo administrada en
ciclos y combinándola con opciones farmacológicas, algunas de ellas
destinadas a paliar sus efectos secundarios (descritos en el apartado "6.
Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos").
Normalmente se aplica la quimioterapia en las pacientes que presentan
un riesgo de que el cáncer se haya diseminada a otras partes del
organismo. Usualmente se aplica en pacientes premenopáusicas con
ganglios linfáticos positivos. Cuando los ganglios linfáticos son
negativos el oncólogo puede considerar aplicar la quimioterapia como
tratamiento coadyuvante, sobre todo si las mujeres presentan tumores de
70
más de 1 cm, o no aplicarla y servirse de tratamientos locales y no los
sistémicos en el caso de que el cáncer sea intraductal o un cáncer lobular
in situ.
Trasplante autólogo de médula ósea (TAMO): Como se ha
comentado en el apartado anterior, no se suelen emplear dosis muy
elevadas de quimioterapia y ésta se administra en ciclos porque no sólo
destruye las células cancerosas, sino que puede dañar la médula ósea y
otros órganos. Pero cuando el cáncer no responde al tratamiento con
dosis moderadas de quimioterapia y se requiere la administración de
dosis más fuertes será necesario realizar un trasplante de médula ósea
porque se va a ver afectada por la quimioterapia. El trasplante autólogo
consiste en extraer la médula ósea del propio paciente para mantenerla
congelada y realizar el trasplante después de aplicarle al paciente una
dosis alta de quimioterapia. El trasplante autólogo tiene menos riesgos
que el alogénico (extracción de la médula de un donante compatible) al
no existir el rechazo. Sin embargo, su principal inconveniente es que
existe un mayor índice de recidivas del tumor porque es posible que al
extraer la médula del propio paciente quede alguna célula cancerosa que
provoque que el cáncer reaparezca después del trasplante. Una vez que
se ha realizado el trasplante, la médula tarda en reconstituirse unas 3-4
semanas. Durante este período, se puede presentar el segundo gran
inconveniente de este tratamiento que es que puede conllevar un aumento
de la mortalidad debido a la depresión del sistema inmunológico ya el
paciente no posee un número de células sanguíneas suficiente como para
mantenerse con vida. Consecuentemente, el paciente estará largo tiempo
hospitalizado porque el riesgo de sufrir infecciones o hemorragias es
elevado y puede requerir recibir transfusiones, antibióticos o tratamientos
para estimular el crecimiento de los granulocitos.
Terapia hormonal: En ocasiones se administra como tratamiento
combinado con la quimioterapia. Esta terapia consiste en la
administración de tamoxifeno si el tumor que presenta el sujeto es
sensible a las hormonas, como suele suceder en las mujeres
postmenopáusicas. El tamoxifeno actúa evitando el desarrollo celular y
71
para ello bloquea los estrógenos. Su pauta de administración es de dos
comprimidos al día durante un período de tiempo de tres a cinco años.
Estimulación del sistema inmunológico: Se trata de un tratamiento
complementario cuya finalidad es estimular es sistema inmunológico
para reforzarlo frente a células resistentes. Esta terapia estaría basada en
la psiconeuroinmunología cuya premisa central sería que las actividades
neuronales estimuladas por los factores psicosociales influyen en el
sistema inmunológico (Bovbjerg, 1990).
A continuación, se mostrará una tabla con los principales tratamientos que se
usan en la actualidad según los estadios del tumor mamario (expuestos en el apartado
"3.5. Estadios (etapas de desarrollo) del cáncer de mama").
Tabla 1. Tratamiento según el estadio del tumor mamario
Etapas de
Tratamiento
desarrollo del
cáncer de mama
Etapa O
Cáncer de mama in
situ
1. Cirugía para extraer toda la mama (mastectomía total).
2. Cirugía para extraer únicamente el cáncer (tumorectomía) más
radioterapia.
3. Estudios clínicos con tumorectomía más radioterapia con o sin
terapia hormonal.
En pocas ocasiones se realizará una extracción de los ganglios de la
axila.
En el carcinoma lobular in situ se puede optar por:
1. Biopsia diagnostica seguida por mamografías anuales
2. La terapia hormonal con tamoxifeno
3. Cirugía para extraer ambas mamas (mastectomía total)
1. Cirugía de tumorectomía o mastectomía parcial con limpieza de
ganglios axilares, con radioterapia posterior.
2. Mastectomía radical modificada, con los ganglios linfáticos axilares.
Etapa I
Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.
72
1. Tumorectomía o mastectomía parcial, con algunos ganglios
linfáticos axilares y con radioterapia posterior.
2. Mastectomía radical modificada, con ganglios linfáticos axilares.
Etapa II
Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.
•
Etapa III
Cáncer de mama etapa IIIA :
1. Mastectomía radical modificada o la radical (con ganglios linfáticos
axilares).
2. Radioterapia administrada tras de la cirugía.
3. Quimioterapia con o sin terapia hormonal además de la cirugía y la
radioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.
•
Cáncer de mama etapa IIIB :
1. Quimioterapia para disminuir el tamaño del tumor, después se
realiza la cirugía y/o la radioterapia.
2. Terapia hormonal además del resto.
3. Estudios clínicos con diversas pautas.
Etapa IV
Cáncer recurrente
1. Radioterapia o una mastectomía para reducir los síntomas.
2. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios.
3. Quimioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.
1. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios.
2. Si el tumor recurrente es aislado se aplica la cirugía y/o la
radioterapia.
3. Radioterapia paliativa del dolor
4. Quimioterapia.
5. Estudios clínicos con diversas pautas.
6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos
El tratamiento del cáncer de mama requiere en las pacientes una adaptación
psicológica significativa, además de tener que hacer frente a los efectos secundarios de
los diferentes tratamientos médicos.
A continuación, se detallarán los diferentes efectos secundarios posibles de los
distintos tratamientos médicos expuestos en el anterior apartado.
73
6.1. Efectos secundarios de los tratamientos quirúrgicos locales
Las intervenciones quirúrgicas conllevan que las pacientes tengan que tomar
determinadas decisiones como elegir entre la tumorectomía o la mastectomía si el
oncólogo considera las dos opciones como viables. Para Haber et al (2000), este hecho
puede provocar que algunas mujeres se autoinculpen cuando los resultados no s on
satisfactorios ya que escoger entre dos opciones implica tener el control de algo. Si bien
es cierto que esta toma de decisiones es un avance ya que la paciente no es una mera
espectadora pasiva en su enfermedad sino que se la hace partícipe de ésta, es muy difícil
que la paciente pueda contemplar las opciones teniendo en cuenta el estado de miedo en
el que se puede encontrar. Además, ante el tiempo apremiante para extraer el tumor, los
sujetos pueden no recopilar o desconocer toda la información necesaria para considerar
las ventajas e inconvenientes de las dos posibles opciones médicas.
Una vez realizada la intervención quirúrgica, cabe destacar que existen
abundantes estudios que comparan el impacto psicológico de la mastectomía y el
provocado por la tumorectomía mostrando las ventajas de esta última respecto a las
variables vinculadas a la imagen corporal (Poulsen B. et al., 1997; Härtl K. et al., 2003;
Anagnostopoulos F. y Myrgianni S., 2009) a la satisfacción sexual (Prozo C. et al.,
1992), y levemente a l a calidad de vida (Ohsumi S, et al., 2009). Estos resultados,
también se recogen en el sumario de respuestas psicológicas a la cirugía de la obra de
Rowland y Holland (1990), donde se detalla que las pacientes sometidas a una
mastectomía sufren más trastornos depresivos y mayores dificultades con la sexualidad,
la imagen corporal y la identidad femenina que aquellas otras a quien se les ha
practicado una cirugía conservadora. Estas conclusiones del sumario se ven reflejadas,
asimismo, en otros estudios realizados por otros autores. Así pues, la mastectomía
puede ocasionar, como se ha comentado anteriormente, reacciones de depresión y
ansiedad, preocupación por la imagen corporal, alteraciones en la imagen corporal
(Suárez, 2002; González y Victoria, 2004; Mathews et al., 2002; Fobair y cols., 2002 y
Bultz y cols., 2002), disminución de la capacidad atencional (Cimprich, 1992), aumento
de la introversión y modificación de las relaciones familiares, sexuales, sociales y
profesionales, especialmente en mujeres menores de 45-50 años.
El alto impacto causado por la mastectomía se explica porque a pesar de que
inicialmente tranquiliza a las pacientes porque con la extirpación de la mama el cáncer
74
no puede volver a reproducirse en el seno, esta intervención ocasiona una deformidad o
ausencia de las mamas que puede alterar la identidad y la percepción de la propia
feminidad, maternidad y sexualidad. Sin embargo, también se ha de tener en cuenta que
las mujeres sometidas a una tumorectomía muestran, a su vez, una mayor preocupación
por la recurrencia del cáncer (Härtl K. et al., 2003).
Por otra parte, muchas pacientes consideran que una intervención quirúrgica sólo
afecta al organismo y por lo tanto, esta creencia supone que si las pacientes presentan
algún problema psicológico ante este tipo de tratamiento u otro, no l o comentarán al
personal sanitario porque supondrán que este tipo de problemas le vienen dados por su
incapacidad para enfrentarse a la enfermedad.
En conclusión, el tipo de cirugía, mastectomía versus tumorectomía, afecta
significativamente al grado de satisfacción que la mujer tiene con su cuerpo y consigo
misma después de la operación, siendo las mujeres mastectomizadas las que tienen una
peor imagen corporal y una autoestima más baja que las mujeres que han sufrido una
tumorectomía (Kiebert, Hanneke, de Haes, Keivit, van de Velde, 1990; Margolis,
Goodman y Rubin, 1990; Mock, 1993; Yurek, Farrar y Andersen, 2000).
6.2. Efectos secundarios de la radioterapia
Los efectos secundarios más comunes en el tratamiento con radioterapia son
cambios en la piel y sensación de fatiga. Los cambios en la piel ocurren porque la
radioterapia daña las células sanas de la piel en el área de tratamiento. Estos cambios
pueden incluir, por ejemplo: sequedad, picazón (comezón), descamación, ampollas,
quemaduras y posterior acartonamiento de la piel. Asimismo,
en
el
curso
del
tratamiento con radioterapia pueden aparecer reacciones de miedo, ansiedad, depresión,
cólera, culpabilidad y pesimismo acerca de la efectividad del tratamiento. Las
reacciones de ansiedad y miedo pueden ser respuestas condicionadas al propio
tratamiento como el nivel de ruido que produce el Betatron (instrumento emisor de
radiaciones). A medida que trascurren las sesiones existe una evolución de las
reacciones psicológicas de las pacientes. En las primeras se presentan los cuadros
ansioso-depresivos moderados (25%) o intensos (17%), luego disminuyen y se agudizan
al terminar el tratamiento. Además, la radioterapia ha demostrado tener un efecto
desfavorable sobre la calidad de vida, especialmente asociada al daño en la imagen
75
corporal. (Suárez, 2002). El disgusto con la apariencia de la mama y los síntomas y
malestares subjetivos tienden a ir disminuyendo e incluso a desaparecer alrededor del
segundo año de haber concluido la radioterapia.
Finalmente, se ha de considerar todos los inconvenientes derivados del hecho de
que el tratamiento se aplique cinco días a l a semana durante aproximadamente cinco
semanas (gastos por desplazamiento, problemas para conciliar el horario laboral con el
tratamiento, preocupaciones por el cuidado de los hijos, etc.)
6.3. Efectos secundarios de la quimioterapia
Los
efectos
secundarios
de
la
quimioterapia
dependen
del
agente
quimioterápico y los más importantes son: caída del cabello (84%), náuseas y vómitos
(71%), anemia/debilidad o c ansancio (70%), diarrea o estreñimiento, inmunopresión,
hemorragias y disminución del deseo sexual entre otros (Brighton & Wood, 2005;
Haber et al., 2000).
En muchas ocasiones las náuseas y los vómitos se producen antes de una sesión
de quimioterapia. Este hecho está provocado por un m ecanismo de condicionamiento
aversivo ante estímulos del ambiente. La emesis anticipatoria se suele dar después del
cuarto o quinto ciclo del tratamiento. El gran problema que presenta es que se asocia a
altos niveles de ansiedad, se deteriora la calidad de vida del paciente y hasta puede
provocar el abandono del tratamiento con quimioterapia. Por otra parte, en un estudio de
Lerman et al. (1990) se obtiene la conclusión de que un estilo de afrontamiento basado
en la distracción se asocia a una menor ansiedad anticipatoria que provoca a su vez una
disminución de las náuseas y vómitos antes, durante y después de la quimioterapia así
como un m enor riesgo de presentar una trastorno depresivo. En cambio, los pacientes
que presentan un estilo de afrontamiento basado en la búsqueda de información y en el
aumento de la vigilancia ante el elemento estresor, presentan una mayor ansiedad
anticipatoria y más náuseas y vómitos durante el tratamiento.
Además de los efectos secundarios de carácter físico, la experiencia de la
quimioterapia provoca reacciones emocionales y aumenta los niveles de ansiedad,
depresión y miedo. Algunos trastornos depresivos son provocados por los propios
agentes quimioterapéuticos utilizados para combatir el cáncer de mama. Middleton
(2004) señala que algunas substancias tienen un efecto neurotóxico o tóxico para la
76
tiroides, pudiendo causar una depresión químicamente inducida. Por ejemplo, el
interferón puede presentar un riesgo elevado de depresión ya en las primeras fases de su
aplicación. Asimismo, pacientes con concentraciones anormales de potasio, sodio,
calcio o con distintas deficiencias nutritivas pueden padecer un trastorno depresivo con
la aplicación de la quimioterapia.
La quimioterapia tiene un importante impacto en la calidad de vida del paciente.
En un e studio, Berglund et al. (1991) señalan que la calidad de vida de los pacientes
sometidos a quimioterapia se ve mucho más perjudicada que la de aquellos sujetos
sometidos sólo a radioterapia para tratar un cáncer de mama. Además, la calidad de vida
no mejora después de tres a ochos meses de dar por finalizada la quimioterapia. De
forma similar, Meyerowitz, Watkisn y Sparks (1983), en un estudio de dos años de
duración, obtienen como conclusión que el 44% de las pacientes sometidas a
quimioterapia continuaban experimentando trastornos a largo plazo que afectaban a su
calidad de vida. Uno de los trastornos que más aparecía era la fatiga. La fatiga se trata
de un fenómeno que aparece en sujetos sometidos a tratamientos de quimioterapia y/o
radioterapia, y puede afectar a todas las dimensiones de la vida de la persona, afectando
con ello a la calidad de vida. La fatiga suele incrementarse a lo largo de los tratamientos
para reducirse posteriormente de manera gradual, si bien permanece en un porcentaje
menor de pacientes después del tratamiento e incluso puede estar presente en la fase de
remisión, como se ha plasmado en la anterior investigación científica. En último lugar,
cabría destacar que algunas personas que reciben tratamiento con quimioterapia se
quejan, durante y tras su finalización, de déficits cognitivos. Hasta la fecha, estos se
habían asociado al estado emocional de las pacientes. No se prestaba suficiente atención
a las dificultades de concentración y de memoria de las pacientes porque se había
descartado la posibilidad de que las sustancias empleadas en la quimioterapia tuvieran
un efecto neurotóxico. Sin embargo, atendiendo al mayor interés en la actualidad sobre
la calidad de vida de estas pacientes se han producido diferentes estudios sobre estas
quejas cognitivas. Este tema será tratado en profundidad en el apartado "8.3.1. Impacto
psicológico de los tratamientos médicos".
Por otra parte, se ha de tener en cuenta que el impacto de la quimioterapia puede
ser diferente en el caso de que ésta esté prevista en el plan inicial del tratamiento o de si
se utiliza en el caso de una recidiva del cáncer. En el segundo caso, las pacientes pueden
tener un mayor grado de estrés debido a la recaída y al hecho de tener que volver a
77
administrarse ciclos de quimioterapia. Haber et al. (2000) explican que las pacientes, en
esta segunda ocasión, pueden interpretar los síntomas físicos como un indicativo de la
progresión de la enfermedad, mientras que las pacientes que reciben por primera vez la
quimioterapia normalmente asocian los síntomas a los efectos secundarios del
tratamiento.
En último lugar, y haciendo referencia a la intensidad emocional con la que se
vive la quimioterapia, Siegel (1998) recalca que los oncólogos suelen minimizar la
experiencia psicológica de la quimioterapia y pueden restar importancia a l os efectos
secundarios o bien centrarse en los efectos físicos de éstos y no en las consecuencias
emocionales que conllevan para las pacientes. Así, las pacientes pueden comprender,
por ejemplo, que los vómitos son un e fecto secundario del tratamiento pero cuando
estos se les presentan lo pueden vivir con sentimientos de vergüenza, de pánico y hasta
de culpabilidad. Además, en ocasiones las pacientes pueden tener la creencia de que
podrán controlar los efectos secundarios de la quimioterapia con una gran fuerza de
voluntad y pensando en positivo. Cuando no lo logran se sienten incompetentes o
culpables aumentando así las reacciones emocionales de ansiedad y depresión.
6.4. Efectos secundarios de la terapia farmacológica
Existen dos tipos de terapia farmacológica: los fármacos empleados para el
tratamiento del cáncer de mama y la medicación complementaria para contrarrestar los
efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos con el fin de preservar al
máximo la calidad de vida de los pacientes.
La terapia hormonal aplicada si el tumor es sensible a las hormonas, puede
ocasionar que al bloquear el tamoxifeno los estrógenos se produzca una menopausia
prematura (tan bien puede ser debida a la quimioterapia). De esta manera, las terapias
hormonales pueden disminuir la libido y causar sequedad vaginal que puede interferir
en la actividad sexual ocasionando un descenso de ésta. Este factor puede contribuir a la
aparición posterior de una depresión.
Por otra parte, para paliar los efectos secundarios de los tratamientos médicos se
administran diversos tipos de fármacos. El principal problema es que estos fármacos
pueden provocar a su vez otro tipo de efectos secundarios. Así, algunos medicamentos
antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina disminuyendo con ello el deseo
sexual. También se suelen emplear analgésicos no narcóticos y narcóticos para el
78
tratamiento del dolor en el cáncer dependiendo de la intensidad del dolor: no narcóticos
para dolores leves o moderados y narcóticos para los dolores intensos. Ante la retirada
de los narcóticos se pueden producir síntomas de ansiedad, así como con la retirada de
benzodiacepinas y barbitúricos (Massie, Spiegel, Lederberg y Holland, 1996).
Asimismo, numerosas medicaciones de prescripción habitual pueden provocar síntomas
de depresión como: los barbitúricos, la reserpina, la metildopa, el diazepan, el
propanolol, etc. En último lugar, se puede comentar que determinadas complicaciones
en la enfermedad así como la quimioterapia y/o radioterapia pueden hacer necesario el
uso de corticoides que pueden provocar diversos efectos secundarios como: cuadros
maníacos o depresivos, psicosis y disminución de algunas funciones intelectuales como
la memoria, la atención y la capacidad de concentración (Wolkowitz, Reus, Weingartner
y cols., 1990).
6.5. Efectos secundarios del trasplante autólogo de médula ósea (TAMO)
Existen pocos estudios en la literatura científica sobre el impacto psicológico de
este tratamiento. Los estudios que existen sobre el tema son en su mayoría médicos y
tratan sobre la efectividad del tratamiento. Las investigaciones realizadas hasta la fecha
parecen apoyar la evidencia de que este tratamiento parece provocar estrés psicológico
debido al largo aislamiento aséptico de la paciente y al alto coste económico que tiene
(Haber et al. 2000). El aislamiento afecta a las pacientes al no poder contar con el apoyo
social tan importante en esta enfermedad ya que por el asilamiento no pueden ver a sus
parejas, amigos, familiares, hijos, etc. Además, la duración de la hospitalización (en
ocasiones más de un mes) ocasiona un i mportante gasto económico que muchos
pacientes no pu eden asumir. Por otra parte, otros estudios sugieren que a pesar de la
intensidad,
muchas
pacientes
se
adaptan
favorablemente
y
se
recuperan
psicológicamente. Para Kirbi, I. y Copeland, E. (2004) el estado psicológico de la
paciente antes del trasplante puede ser el mejor predictor de los ajustes luego del
procedimiento y el alta hospitalaria.
Como se ha podido constatar, existen diversos efectos secundarios derivados de
los diferentes tratamientos médicos a los que se someten las pacientes con cáncer de
mama. Estos efectos secundarios pueden provocar un i mportante impacto psicológico
79
en los sujetos. Algunos de estos factores psicológicos se volverán a retomar y otros se
ampliarán en el apartado "8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento".
7. Derivación de pacientes oncológicos a la unidad de Psico- Oncología
7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral al enfermo de cáncer de
mama
Para lograr la atención integral que el enfermo oncológico necesita se requiere
un abordaje inter/multidisciplinar, donde la intervención psicológica esté presente ya
que el cáncer de mama produce un gran impacto no sólo físico sino también psicológico
y social. El tratamiento psicooncológico tendrá como objetivo ayudar en la adaptación
del paciente y de sus familiares a la enfermedad, así como intentar mejorar su calidad de
vida.
Actualmente, la legislación vigente en España contempla la atención integral y
la promoción de la calidad de vida como derechos fundamentales y como medio para
garantizar los principios de dignidad, intimidad y autonomía mediante el desarrollo de
Planes Integrales de Salud. Asimismo, el Plan Integral de Cáncer establece los
siguientes objetivos:
- Reducir las desigualdades de condiciones ante el riesgo de padecer la
enfermedad.
- Lograr una mejor atención al paciente.
- Fomentar la investigación básica y aplicada para rehabilitar y cuidar al
enfermo.
- Disminuir el sufrimiento, rehabilitar y reinsertar socialmente a quienes ya han
desarrollado la enfermedad.
De esta manera, los beneficios de una intervención psicológica estarían más que
justificados hasta por la actual legislación en España. De igual modo, la evidencia
científica avala los efectos positivos de la aplicación de la psicología al ámbito de la
oncología creándose así una nueva disciplina la Psicooncología. Los estudios realizados
80
hasta la fecha señalan la eficacia de las intervenciones psicológicas en las siguientes
áreas (Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, 2003):
- Ajuste emocional a la enfermedad.
- Reducción de síntomas asociados a los tratamientos.
- Reducción de los trastornos psicológicos asociados (ansiedad, depresión, etc.)
- Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar.
- Ayudar en la recuperación del superviviente.
- Prevención del síndrome de desgaste profesional en el personal sanitario.
- Reducción de la estancia hospitalaria, con el considerable ahorro para el
sistema de salud que ello conlleva.
Para llevar a cabo una correcta aplicación de la psicología en las áreas
anteriormente mencionadas, el psicólogo interviene en las siguientes funciones:
A) Funciones asistenciales: Consiste en ofrecer una adecuada atención
psicooncológica al paciente con cáncer, a su entorno familiar y si así lo precisan,
a los miembros del personal sanitario. Esta atención psicológica debería estar
disponible durante todo el proceso de la enfermedad y deberían poder optar a
ella todos los pacientes independientemente de su edad.
B) Funciones docentes dirigidas a:
1.- Profesionales de la salud mental (psicólogos y psiquiatras).
2.- Profesionales sanitarios, trabajadores sociales, etc. Con este colectivo el
psicólogo podría ofrecer diversas técnicas de comunicación entre el personal
sanitario y el paciente, prevención del burnout, detección de trastornos
psicológicos en los pacientes, etc.
3.- Impartir clases de voluntariado a aquellas personas interesadas en trabajar
con enfermos con cáncer y sus familiares.
C) Funciones de investigación encaminadas a l a realización de estudios para
facilitar el avance del campo de la Psicooncología y a mejorar la actividad
preventiva y asistencial.
81
D) Funciones de prevención: A través de programas de prevención y educación
para la salud, el psicólogo puede proporcionar recursos para evitar factores de
riesgo relacionados con el cáncer, fomentar hábitos saludables, favorecer la
detección precoz del cáncer y hasta ofrecer asesoramiento genético sobre él.
A pesar de la actual legislación vigente en nuestro país y de la demostrada
eficacia de la Psicooncología, la realidad es que existe una atención incompleta al
enfermo oncológico. Los motivos de esta deficiencia son (Colegio Oficial de Psicólogos
de Madrid, 2003):
- Los recursos públicos dedicados a programas de Psicooncología en España son
prácticamente inexistentes.
- Existen pocos psicólogos especializados en Psicooncología trabajando en
hospitales y centros de salud, a pesar de que cada día hay un número creciente
de profesionales especializados en este campo de la psicología clínica.
- Los pocos psicólogos especializados que existen cuentan con unas condiciones
laborales precarias y con poco apoyo institucional para poder desarrollar
adecuadamente sus actividades profesionales.
Consecuentemente, la atención integral y la promoción de la calidad de vida
como derechos fundamentales de los enfermos oncológicos no s e están desarrollando
adecuadamente en España. Para ello sería necesario una mayor inclusión del psicólogo
en el equipo inter/multidisciplinar obteniendo con ello un m ayor acceso de la
psicooncología a todos los enfermos de cáncer y a s us familiares en centros
hospitalarios, centros de salud mental, centros de atención primaria, unidades de
atención primaria y centros de consultas privadas. Para poder cumplir con este objetivo
se necesitarían modificar los siguientes aspectos:
- En primer lugar, se habrían de reforzar los servicios ya existentes de
Psicooncología.
- Una vez reforzados, se debería aumentar el número de profesionales de la
salud especializados en Psicooncología, tanto en atención primaria como en
atención especializada.
82
- A su vez, debido a la falta de información de esta nueva disciplina por parte de
la población general y oncológica, se habrían de ofrecer programas informativos
sobre las funciones de la psicooncología y de los beneficios terapéuticos y
preventivos que se pueden obtener al participar en los programas
psicooncológicos.
- Finalmente, se habría de favorecer el desarrollo de programas de formación en
aspectos psicológicos fundamentales para el personal sanitario que trabaja con el
enfermo con cáncer y sus familiares, sobre todo para poder entrenarles en la
detección de trastornos psicológicos en los pacientes. Asimismo, los otros
contenidos de estos programas estarían en consonancia con la función docente
del psicooncólogo. Así pues, estos programas deberían ofrecer diversas técnicas
de comunicación entre el personal sanitario y el paciente, manejo de situaciones
complicadas que puedan surgir, enseñar al personal sanitario a prevenir e
identificar el burnout, etc.
7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo
Como se ha resaltado en el apartado anterior, para lograr un mayor acceso de la
psicooncología a l os enfermos de cáncer, es de vital importancia la integración del
psicólogo en un equipo inter/multidisciplinar. Este hecho, conlleva que se formen tres
relaciones fundamentales que son las de paciente-médico, psicólogo-médico y pacientepsicólogo. Estas relaciones interaccionarán entre sí. De esta manera, en un pr imer
momento, se establecería la relación médico- paciente. La razón de ello sería que
durante la primera etapa de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad prevalecen los
aspectos médicos por encima de las variables psicológicas asociadas al impacto de la
enfermedad tanto a nivel individual como del entorno familiar del sujeto. Gonzalo
Rojas-May (2006) señala que los principales problemas emocionales a los que se
enfrentan las mujeres que cursan un cáncer de mama tienen relación con la sensación de
pérdida real o pot encial que experimentan. Consecuentemente, las pacientes pueden
realizarse una serie de preguntas como: ¿Voy a morir?, ¿Voy a perder o voy a conservar
mi mama?, ¿Voy a seguir siendo sexualmente atractiva?, ¿Va ser mi familia capaz de
soportar esta situación?, ¿Me va apoyar mi pareja durante este proceso de enfermedad?,
83
¿Cuáles van a ser las secuelas que los tratamientos médicos van a producir en mi cuerpo
y en mi estado de ánimo?, ¿Qué implicaciones económicas va tener para mi familia mi
enfermedad?, ¿Cómo le explico a mis seres queridos lo que me ocurre?, ¿Me están
diciendo la verdad o me están ocultando algo?, ¿Estoy en manos de un equipo médico
competente?, ¿Por qué enfermé?, etc. Muchas de estas preguntas requerirían una
intervención psicooncológica para enseñar a la paciente a manejar y resolver sus dudas.
El problema, es que en este nivel de relación paciente-médico, el desconocimiento por
parte de la población de las funciones y del beneficio de la intervención psicooncológica
puede ocasionar que los pacientes no bus quen ayuda para enfrentarse a los conflictos
emocionales que presentan y que compartan con el médico sólo aquellas cuestiones
sobre los aspectos físicos/médicos de la enfermedad. Por otra parte, el médico si no
presenta un entrenamiento adecuado en la detección de trastornos psicológicos se corre
el riesgo de que no derive al paciente o incluso a sus familiares a un profesional de la
psicología cuando sea necesario. Este hecho supone un g ran problema ya que en
relación a diagnósticos psicológicos registrados en las primeras visitas realizadas a
pacientes oncológicos, se obtiene que el 39,1% presentó diagnóstico DSM-IV. Los
diagnósticos psicológicos más frecuentes son los trastornos adaptativos en una
proporción del 48,5% del total. Los familiares de los pacientes con cáncer también
presentan diversos motivos de consulta. Así, el principal suele ser el asesoramiento y
pautas de manejo y comunicación con el paciente 75%, seguido de atención por el duelo
de su familiar 12% y trastorno adaptativo 9%. Hay que tener en cuenta que el 36,9%
fueron derivados por los oncólogos mientras el resto fueron a demanda del propio
familiar (Almonacid V., Moreno P. y Lluch A, 2009). Como podemos observar, la labor
del oncólogo en la derivación de los pacientes y de sus familiares al psicooncólogo es
de vital importancia y por ello es imprescindible que sepa detectar los posibles
trastornos psicológicos que presentan tanto sus pacientes como sus familiares. De la
misma manera, el psicólogo debe ser consciente del papel central que desempeña el
médico en la vida del paciente durante el diagnóstico y el tratamiento.
A partir de este punto, se establecería la segunda relación importante que es la de
psicólogo-médico. Esta relación debe ser de colaboración mutua para poder obtener un
intercambio significativo de información. Para lograr este objetivo se debe contactar con
el equipo sanitario que trata al paciente para informarles de que se le va a realizar una
84
evaluación psicológica y que se agradecería que nos pudieran hacer llegar los siguientes
datos sobre el paciente (Die Trill, 2003):
• La historia clínica
• Su situación médica actual: Es necesario que el psicólogo entienda el
diagnóstico, pronóstico asociado a cada estadio de la enfermedad, plan
de tratamiento y los posibles efectos secundarios del mismo, calidad de
vida esperable, etc.
• La información que se le ha ofrecido al paciente sobre su enfermedad
• El comportamiento en general de los enfermos en las siguientes áreas: su
enfermedad, personal sanitario, familiares y amigos.
• La situación familiar, económica y social del paciente.
• Cualquier otra información relevante sobre diversos problemas, dudas,
etc.
Una vez obtenidos estos datos se procederá a realizar una entrevista clínica con
el paciente. La entrevista clínica debería contemplar las siguientes áreas (Cruzado y
Olivares, 1996):
1. Estado funcional del paciente que incluye:
a) Capacidad para trabajar
b) Capacidad para hacer uso del tiempo libre
c) Autocontrol
2. Síntomas físicos asociados al cáncer:
a) Problemas causados por la enfermedad
b) Dolor
c) Movilidad
d) Sueño
e) Apetito
f) Función sexual
85
3. Problemas causados por los tratamientos:
a) Reacciones condicionadas a quimioterapia: náuseas, vómitos.
b) Dolor agudo
4. Efectos psicológicos asociados:
a) Ansiedad, depresión, agresividad.
b) Estilos de afrontamiento: pasivo versus activo.
c) Autoestima y confianza
d) Cambios en el esquema físico
e) Sexualidad
5. Interacción social:
a) Relaciones con familiares y amigos
b) Relaciones con compañeros de trabajo
c) Relaciones de pareja
Una vez realizada la entrevista clínica, la evaluación del paciente se puede
complementar con la administración de los cuestionarios o escalas que se consideren
pertinentes para completar la información obtenida. Finalmente, se procederá a realizar
una intervención psicológica si los resultados de la evaluación así lo sugieren. Se habría
establecido entonces la tercera relación la de psicólogo-paciente.
Del mismo modo, como ya existe una vía de comunicación establecida con el
médico le podemos informar con el consentimiento del paciente de su diagnóstico. Este
hecho cobra vital importancia si tenemos en cuenta el porcentaje de diagnósticos
psicopatológicos que presentan los pacientes que llegan a psicooncología, como se
puede apreciar en la tabla mostrada a continuación (Almonacid V., Moreno P. y Lluch
A, 2009).
86
Tabla 2. Diagnósticos psicopatológicos realizados en las primeras visitas a Psicooncología.
Diagnóstico DSM-IV
T. adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
T. adaptativo con estado de ánimo depresivo
T. adaptativo con ansiedad
T. depresivo mayor
T. por estrés post-traumático
T. de la personalidad
T. sexual
T. estado de ánimo debido a enfermedad médica
T. distímico
Crisis de angustia
Fobia específica
T. ansiedad generalizada
Abuso de sustancias
Otros
%
29,8
12, 1
6,6
7,5
2,5
1,5
2
3
2
3,5
2,5
2,5
0,5
23,7
A partir de la información obtenida se puede resaltar que estos autores han
encontrado que aproximadamente un 40 % de pacientes presentó psicopatología según
criterios del DSM-IV, siendo el 50% diagnósticos que corresponden a trastornos
adaptativos, dato que remarcan que coincide con los estudios realizados por otros
autores (Zabora J. et al., 2001; Van’t Spijker A. et al., 1997; Söllner W. et al., 2011). Un
dato curioso y de gran relevancia en el presente trabajo de revisión bibliográfica, es que
estos investigadores han constatado que las mujeres con cáncer de mama son las
pacientes que ocupan más de la mitad de la actividad de la Unidad de Psico-Oncología,
sin embargo sólo representan el 1,52% de las pacientes diagnosticadas en el servicio de
Oncología. Una posible explicación para este hecho es posiblemente el gran número de
casos, el mejor pronóstico de la enfermedad debido al diagnóstico precoz y las altas
tasas de supervivencia que ayudan a las pacientes a afrontar la enfermedad. Además, los
autores también destacan que los pacientes pueden paliar el impacto del diagnóstico y el
temor a la enfermedad gracias a las campañas de de información y divulgación junto a
las asociaciones que ayudan a las pacientes durante los tratamientos médicos y en fases
posteriores. En cuanto a los familiares de los pacientes que presentan cáncer, se ha
encontrado que los que menos demandan atención psicológica son aquellos en los que
87
su familiar tiene un cáncer de mama o ginecológico, tumores básicamente femeninos. El
motivo de consulta más frecuente en este grupo son demandas respecto al
asesoramiento, pautas de manejo e información. Así pues, para futuros estudios e
investigaciones, estos resultados se han de tener en cuenta y sería adecuado seguir
reforzando las campañas de prevención, información y divulgación así como las
asociaciones de ayuda que parecen tener una gran eficacia para ayudar a los pacientes
con cáncer de mama y a sus familiares a en frentarse a l a enfermedad y a mejorar su
calidad de vida.
También es importante destacar que la vía de comunicación establecida a t res
bandas (paciente-médico-psicólogo) será muy útil y se podrá volver a retomar en
aquellas situaciones complicadas de resolver o cuando haya que facilitar la relación
paciente-médico, psicólogo- médico.
Existen diferentes circunstancias que pueden requerir la intervención del
psicólogo en la relación paciente-médico. Una de ellas es la referida a la información
entregada a l a paciente con cáncer de mama acerca del diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de la enfermedad. Una primera cuestión acerca de esta problemática es si el
personal sanitario debe informar al paciente del diagnóstico/pronóstico del cáncer o no
hacerlo. Hasta los años 60 el personal sanitario informaba escasamente a los pacientes
de la enfermedad que tenían. Sin embargo, en los últimos años la situación ha cambiado
y actualmente la tendencia general está a favor de comunicar el diagnóstico a los
pacientes. En algunos países incluso es obligatorio hacerlo por ley. Además, diversos
estudios e investigaciones han demostrado que existe una mejor adaptación social a
largo plazo en los pacientes que han sido debidamente informados. El principal
problema que existe en la actualidad, según Rivero et al. (2008), es que no e xiste un
acuerdo en la cantidad de información que se ha de otorgar y cuándo y cómo hacerlo y
este hecho resulta de vital importancia ya que tanto los efectos positivos como los
negativos de la información otorgada al paciente dependen en gran medida del
contenido de la información y de cuándo y cómo se transmita. Rivero da una serie de
pautas sobre cómo proceder correctamente. Respecto al contenido que se ha de
administrar sobre la información éste debe incluir:
o El diagnóstico y características clínicas del cáncer, en nuestro caso del
cáncer de mama.
88
o Características de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, las
razones por las que se aplican y los efectos beneficiosos que comportan.
o Efectos secundarios de los diversos tipos de tratamientos, incidencia
y
estrategias o medios para disminuir o paliar los efectos negativos:
posible caída del cabello, náuseas y/o vómitos, etc.
En relación al cómo y el cuándo dar la información se han de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
 La información ha de tener en cuenta los diferentes momentos o fases en las que
se encuentra el enfermo oncológico y por ello se ha de explicar de forma que sea
específica y concreta a la situación en que se encuentre la persona.
 Los aspectos acerca de las características médicas y curso de la enfermedad han
de ser comunicados por el médico, mientras que los aspectos más psicológicos
han de ser comunicados por el psicólogo.
 La información dada verbalmente se puede complementar mediante folletos,
películas o asociaciones destinadas a ofrecer información y apoyo a las personas
que presentan esta enfermedad.
 La información otorgada al paciente debe ser congruente con la información que
se transmita posteriormente a los familiares más allegados. Para conseguir este
propósito se dispone de diversas opciones. Una de ellas es que sea siempre el
mismo profesional el que le da la información al paciente y a sus familiares.
Otra opción más viable es proporcionar la información al mismo tiempo al
paciente y a sus familiares. Además, si como se ha resaltado en el apartado
anterior, el médico y el psicólogo se reparten la tarea de informar al paciente, ha
de existir una comunicación fluida entre ambos para que la información dada al
paciente sea congruente.
 Averiguar lo que el paciente sabe de la enfermedad para poder corregir
creencias, supuestos erróneos y para poder ofrecer la información adaptada a sus
conocimientos y lenguaje.
 Hay que adecuar la información al estilo de afrontamiento del paciente y
averiguar lo que el paciente desea saber. Diferentes estudios han confirmado la
presencia de diferentes estilos de afrontamiento por parte de los pacientes.
89
Algunos pacientes oncológicos prefieren olvidar, negar o evitar la evidencia de
la enfermedad. En este caso, es conveniente respetar la decisión del paciente y
ofrecerle sólo la información que requiera ya que una información reiterada y
exhaustiva puede serle negativa. Aunque conviene remarcarle que en caso de
que cambie de opinión puede solicitar más información si lo desea. En cambio,
otros pacientes prefieren buscar cuanta más información mejor, por lo que se les
debe facilitar la máxima posible para evitar que acudan a otras fuentes (internet,
etc.) y que saquen conclusiones erróneas sobre su enfermedad.
 La información que se le ofrezca ha de ser realista, pero hay que insistir en las
posibilidades de los diversos tratamientos que existen en la actualidad, así como
las elevadas tasas de recuperación que se consiguen. Asimismo, se ha de revisar
el concepto que tiene el paciente sobre el cáncer ya que en muchos casos aún
prima la idea de que el cáncer es igual a muerte.

En último lugar, se ha destacar que la información del diagnóstico o tratamientos
a seguir, puede hacerle sentir al paciente mayor ansiedad inicialmente, pero a
medio y largo plazo (normalmente en 2 semanas) los pacientes informados y sus
familiares logran desarrollar una mejor adaptación al proceso y los niveles de
ansiedad se reducen. En cambio, la ausencia de información puede producir una
mejor adaptación pero sólo a corto plazo. Además, se ha de tener en cuenta que
el dar información puede llevar a un mayor estado de estrés. por este motivo, la
información que se le dé al paciente ha de ir acompañada de un entrenamiento
en estrategias para afrontar los problemas que se originarán.
En cuanto al trabajo del psicólogo, Haber et al. (2000), proponen que habría que
enseñar a la paciente con cáncer de mama cómo debe asimilar la información de manera
eficiente durante sus consultas al médico. Además, se le puede sugerir que escriba de
antemano las preguntas que le quiere realizar al médico y se la debe animar para que
interactúe con el médico de una manera participativa. Diversos estudios han demostrado
que las pacientes con cáncer de mama creen que su vida está literalmente en manos del
médico y asumen las diferentes propuestas de éste de manera sumisa. Nuestra labor en
este caso se habría de dirigir a ayudar al paciente a que se responsabilice de su propia
salud y que asuma el control de las decisiones que le corresponde tomar durante el
tratamiento de su enfermedad.
90
Por otra parte, el psicólogo también puede mediar en la relación médico-paciente
gracias a la interconsulta. El psicólogo respondería a la interconsulta médica o d e
enfermería para atender cualquier problema o situación generada durante el tratamiento
del paciente oncológico hospitalizado. Tendría dos objetivos principales. Uno de ellos
sería técnico y consistiría en la realización de un diagnóstico para valorar los puntos que
hayan podido generar interferencias en la relación del personal sanitario con el paciente.
Una vez realizado este objetivo se pasará al objetivo inminentemente práctico que
consistirá en favorecer la relación entre médico y paciente, atendiendo a la labor clínica
del primero otorgándole recursos psicológicos básicos de los que puede carecer y el
mejor afrontamiento y aceptación del segundo al proceso terapéutico.
A pesar de sus ventajas, la interconsulta psicológica en el contexto hospitalario
adquiere una gran complejidad y es difícil su aplicación debido a las limitaciones que
aún presenta el campo de la Psicooncología. Además, sus propias características son las
que le otorgan una gran complejidad ya que la interconsulta psicológica no trabaja con
las patologías de los pacientes, sino que se centra en las relaciones que es establecen
entre el paciente oncológico y los profesionales sanitarios, otros profesionales y los
familiares del enfermo. Estas relaciones se pueden bloquear por diferentes motivos y es
ahí donde el psicólogo realiza su trabajo. Uno de estos motivos puede ser debido a que
el médico puede actuar sobre la enfermedad desde una vertiente puramente
física/médica sin contemplar otras variables. Por este motivo, es tan importante, tal y
como se ha destacado en al apartado "7.1. Inclusión del psicólogo en la atención integral
al enfermo de cáncer de mama", la labor docente que realiza el psicólogo en el equipo
sanitario que trata al enfermo. Alguna de las variables que se pueden obviar en el
proceso terapéutico es la ansiedad del paciente oncológico, pero también la del propio
médico que se puede sentir responsable de la salud del paciente y temer la posibilidad
de la muerte del enfermo, llegando a adoptar conductas y actitudes contraproducentes
para el tratamiento del sujeto, como establecer una actitud fría y distante y también
pueden aparecer sentimientos de culpabilidad al no poder hacer nada ante el trágico
desenlace. Asimismo, el propio contexto hospitalario por sus características puede
favorecer un trato técnico y frío en la relación médico-paciente. Es en este momento
donde tendría razón de ser la interconsulta psicológica para tratar de ayudar a qu e la
relación médico-paciente se recupere para que la labor médica pueda continuar
desarrollándose y el paciente pueda beneficiarse de ella.
91
En primer lugar, el psicólogo procedería recogiendo la información necesaria
proveniente del personal sanitario y a continuación evaluará al paciente y si fuera
preciso, a sus familiares.
Seguidamente, el psicólogo procederá a un diagnóstico de la situación valorando
la problemática surgida que normalmente se traduce en ansiedad que obstaculiza el
proceso informativo y terapéutico. Las principales dificultadas con las que se encuentra
el psicólogo es que normalmente la consulta se realiza a l os pies de la cama del
paciente, por lo tanto la confidencialidad se resiente ya que el enfermo oncológico
puede compartir habitación con otros pacientes. También cabe destacar que en la labor
de recogida de información, el psicólogo se puede encontrar con que ni el médico ni las
enfermeras dispongan de tiempo para atendernos debido a lo colapsado que está el
sistema sanitario español. En cuanto al paciente, éste puede perder la confianza en el
médico si aparecen complicaciones en el transcurso de la enfermedad que el médico ha
obviado o ha preferido destacar las posibilidades de éxito por encima de las posibles
complicaciones de la enfermedad. Además, el paciente en ocasiones por miedo es él
mismo el que sesga la información quedándose con la información positiva y
minimizando la negativa. Este hecho puede ocasionar que tuviera dudas en cuanto a la
información otorgada por el médico pero hubiera preferido no preguntar por miedo a la
respuesta. Consecuentemente, ante complicaciones se puede sentir culpable por no
haber sabido manejar la información. También se puede producir el caso contrario. El
médico pone énfasis en las posibles complicaciones, efectos secundarios, secuelas, etc.
para protegerse legalmente y ocasione un elevado estado de ansiedad en el paciente que
dificulta el proceso terapéutico. En último lugar, el psicólogo habría de valorar los
posibles mecanismos de ilusión y esperanza de los que ha dispuesto el paciente para
afrontar el tratamiento hospitalario.
Una vez establecido el diagnóstico, el psicólogo procederá a la intervención para
restaurar una maltrecha relación médico-paciente de manera que se pueda recuperar la
buena relación terapéutica. Una vez acometida su función, la labor del psicólogo habrá
finalizado. Evidentemente, la interconsulta puede dar pie a posibles intervenciones
psicológicas ambulatorias posteriores.
La interconsulta, aparte de favorecer las relaciones médico- paciente, también
mejora la relación médico-psicólogo ya que mejora la opinión que el personal sanitario
podía tener del psicólogo. Así, gracias a la función docente realizada, muchos médicos
92
obtienen una formación sobre trastornos psicológicos que les permite detectarlos a
tiempo y derivar a los pacientes cuando obtengan el alta médica a un tratamiento
ambulatorio. De igual modo, los profesionales sanitarios pueden participar en jornadas,
reuniones y talleres en el hospital impartidos por un psicooncólogo. Estos servicios se
han demostrado útiles para mejorar la forma en la que el personal sanitario comenta la
situación generada en torno a los pacientes y participa con mayor interés en el momento
de la devolución de las observaciones del psicólogo (Hernández M. et al., 2008).
Evidentemente, se observan muchas deficiencias hoy en día en la interconsulta
psicológica sobre todo en las dificultades en el diálogo con todas las partes implicadas
debido a no s iempre es posible contactar con todas las partes implicadas o los
profesionales que tratan o c uidan al paciente oncológico no di sponen, con el actual
sistema sanitario, de tiempo para atendernos. En un f uturo, se debería proceder
intentado asentar y potenciar las ventajas demostradas por la interconsulta psicológica e
intentando minimizar las posibles dificultades que se presenten en este proceso.
7.3. Satisfacción con los cuidados médicos
La satisfacción con los cuidados médicos (SC), es un concepto multidimensional
que engloba los diferentes procesos y experiencias asociados con la atención que
reciben los pacientes. En el caso de los servicios de Oncología, los pacientes valorarían
el éxito de éstos en satisfacer sus necesidades y expectativas, así como la de otros
servicios relacionados como pueden ser las Unidades de Cuidados Paliativos,
tratamiento ambulatorio, etc. (Sitzia J. y Wood N., 1997).
Como la SC es un c oncepto multidimensional, su evaluación mediante escalas
debe contemplar diferentes áreas. Esto es así porque los pacientes pueden mostrar
diferentes opiniones hacia los diversos servicios evaluados. Así, mientras algunos se
valoran positivamente otros pueden obtener puntuaciones negativas.
Existen diferentes estudios que han demostrado el efecto de la SC en diversas
áreas. Algunos de ellos muestran:
- Un efecto de la SC en la demanda de cuidados, mejor adherencia a los planes
de intervención y en las reacciones hacia el centro hospitalario.
93
- Una relación entre la SC y una mejora en el estado de salud y en la calidad de
vida (Bredart et al; Poinsot R. et al., 2006; Guldvog B., 1999). Un factor muy
importante en la SC es la valoración que realizan los enfermos oncológicos de
su nivel de fatiga y cómo éste afecta a s u calidad de vida. (Lis et al., 2009).
- Una relación entre la SC y la comunicación entre los profesionales y los
pacientes. Se ha encontrado una relación entre la SC y la aplicación de
técnicas de comunicación cuyo fin era animar a los pacientes a que tomaran un
papel más activo en la toma de decisiones. Del mismo modo, diversos estudios
han informado de una mayor SC en aquellas pacientes a l as que el médico les
dedicaba un t iempo de visita adecuado y les explicaba los conceptos de una
manera en la que ellas los pudieran entender. Se puede observar cómo las
conclusiones de estos estudios están en consonancia con la labor docente del
psicólogo expuesta en el punto "7.1. Inclusión del psicólogo en la atención
integral al enfermo de cáncer de mama". En este punto se menciona la necesidad
de favorecer el desarrollo de programas de formación que ofrezcan diversas
técnicas de comunicación entre el personal sanitario y el paciente. Se puede
constatar cómo la satisfacción del paciente aumenta cuando se emplean estas
diversas técnicas de comunicación.
- Una asociación entre la SC en pacientes oncológicos que refieren dolor y la
efectividad del seguimiento de estos pacientes por parte de enfermeras. Panteli y
Patistea (2007) encontraron que los pacientes que tenían un s eguimiento por
parte del personal sanitario tenían valores altos de SC a pesar de tener elevados
niveles de dolor.
- Un efecto positivo en la SC en los pacientes que reciben una intervención más
personalizada (Leo et al. 2009).
Investigadores de diversos países trabajan en diferentes áreas del cáncer a través
de un organismo internacional como es la Organización Europea para la Investigación y
Tratamiento del Cáncer (EORTC). Dentro de este organismo existe un grupo que se
dedica a la calidad de vida del enfermo oncológico y que se dedica, entre otras muchas
cosas, a la creación de cuestionarios de evaluación de la SC. Dos de los cuestionarios
más importantes creados son el IN-PATSAT32 y el OUT-PATSAT35. La escala INPATSAT32 sirve para evaluar la percepción que tienen los pacientes con cáncer
94
ingresados de la calidad de los cuidados recibidos en el hospital, mientras que el OUTPATSAT35 es un instrumento que básicamente evalúa la percepción que los pacientes
oncológicos tienen de la atención recibida durante la radioterapia ambulatoria. El
cuestionario IN-PASTAT32 ha sido traducido en varios idiomas y ha permitido la
creación de nuevos cuestionarios y escalas que miden la SC.
En relación al caso del cáncer de mama, diversos estudios remarcan que el nivel
de información del que disponen las pacientes con esta patología es una variable de
mucho peso a la hora de medir la SC. De hecho, por ejemplo Die Trill (2003), asegura
que la relación entre médico-paciente estaría al mismo nivel de importancia que la que
pueda establecer el enfermo con su entorno familiar y social. Como ya se ha
mencionado a lo largo de todo el punto 7., la forma en la que el médico transmita la
información a la paciente, la oportunidad de que la paciente sea participativa en la toma
de decisiones, así como la posibilidad de que transmita sus dudas y preocupaciones
constituyen factores que afectaran a la adaptación psicológica del enfermo. Los factores
que más contribuyen a aumentar la SC son que:
- Las pacientes reciban una información personalizada según el tipo de cáncer de
mama que padezcan.
- Los sujetos alcancen una visión objetiva y realista sobre las posibles
consecuencias físicas y psicológicas de la reconstrucción de la mama en el caso
de que esa operación fuera necesaria.
- El personal sanitario ofrezca un tiempo de atención a las pacientes que sea
suficiente para poder asimilar toda la información necesaria y que puedan
realizar todas las preguntas que consideren oportunas antes de tomar una
decisión que implique una cirugía mamaria. Además, la opinión del médico es
muy importante ya que diversos estudios han comprobado que las mujeres que
tomaban la decisión de reconstruir su mama tras la mastectomía eran aquellas a
las que el oncólogo o el cirujano les habían recomendado esta opción (Bredart et
al; Poinsot R. et al., 2006). También se puede mencionar que un estudio reciente
(Osoba D., 2007) informa que tan sólo el 33% de 1178 pacientes con cáncer de
mama habían tenido la posibilidad de discutir con el cirujano la posibilidad de
una reconstrucción de la mama después de una mastectomía.
- Exista la posibilidad de una segunda opinión médica y que se obtenga material
fotográfico para que la paciente pueda observar los resultados de las diferentes
95
intervenciones quirúrgicas. Así, las pacientes pueden obtener información sobre
las diferentes opciones para reconstruir los pechos. Se ha demostrado que este
hecho es un i mportante factor pronóstico para una mayor disposición de las
pacientes a someterse a una mastectomía.
En cambio, el hecho de obtener información insuficiente provoca un nivel
negativo de SC, además de relacionarse con mayores niveles de arrepentimiento en la
decisión tomada respecto a la cirugía (Harcourt DM y Rumsey NJ., 2004; Reaby LL.,
1998 y Sheehan J. et al., 2007), así como mayores niveles de estrés, ansiedad y
depresión. Asimismo, si la relación médico-paciente no propicia que ésta última pueda
participar activamente en la toma de decisiones o si la mujer no está lo suficientemente
informada sobre las diferentes técnicas quirúrgicas, tratamientos, expectativas realistas
con los resultados postoperatorios, ventajas e inconvenientes de cada opción terapéutica,
etc. también disminuye la SC. De hecho, un estudio reciente de Vogel BA, Helmes AW.
y Hasenburg A. (2008), obtiene como resultados que el 51,5% de las pacientes con
cáncer evaluadas mostraron una actitud pasiva ante las decisiones mostradas por el
oncólogo en el tratamiento prescrito. Tan sólo un 35,8%
de las mujeres que
conformaban la muestra mostraron un r ol activo a lo largo del proceso de la
enfermedad, decidiendo ellas a qué tipo de tratamiento se someterían. También cabe
destacar que las mujeres que no s e quedan satisfechas con la información que les
proporcional el médico pueden consultar otras fuentes de información poco fiables
como Internet (33,3%) o los familiares o amigos (19,4%). Como se ha visto hasta ahora,
la información que ofrece y la opinión del médico son de suma importancia a la hora de
valorar la SC y el bienestar psicológico de la paciente. Finalmente, se podría resaltar
que un 20% de las mujeres que participaron en este estudio consideraron que para una
mejor SC los especialistas médicos deberían dispensar un trato más cercano con los
pacientes, así como una menor masificación de la sala de espera de Oncología Médica,
junto con un menor tiempo de espera para pasar a la consulta médica.
Para evitar estos conflictos en la relación médico-paciente la interconsulta con el
psicooncólogo ha demostrado su eficacia, tal y como se remarcaba en al apartado
anterior.
En síntesis, diversos autores subrayan la necesidad de seguir estudiando los
factores determinantes de la SC para poder descubrir aquellos que son más relevantes,
96
contemplar algunas dimensiones que no ha yan sido aún estudiadas y mejorar los
estudios sobre las variables que ya se sabe hoy en día que influyen en la SC.
Profundizar más en estos factores nos llevará a un mejor conocimiento de la SC y con
ello se logrará una mejor evaluación de la misma, junto con un mejor empleo de ésta en
diversas áreas como la investigación clínica, en la gestión o en la práctica clínica para
poder conocer si se satisfacen las necesidades y expectativas de los pacientes. Además,
en el caso del cáncer de mama en concreto, la SC es una importante área de
investigación, aunque aún existen pocos estudios al respecto y existen dificultades a la
hora de trasladar los resultados de la investigación a la práctica clínica diaria. Por este
motivo, sería necesario la realización de más estudios en esta área para que pudiera ser
utilizada por el personal sanitario, pero también por los propios pacientes para que les
ayude a la hora de tomar decisiones y adaptarse a su propia enfermedad.
8. Efectos psicosociales del cáncer de mama
Los datos de diversas investigaciones señalan que diferentes variables
psicológicas se encuentran asociadas tanto en la aparición como en el desarrollo del
cáncer. De hecho, como se ha destacado en el apartado "2. Marco teórico" del presente
trabajo, desde hace más de dos décadas, la psicooncología ha hecho importantes
contribuciones al estudio de los factores psicológicos asociados al cáncer de mama,
tanto en su aparición, incidencia, respuesta al tratamiento y en mejorar la calidad de
vida de las personas afectadas. De esta manera, hoy en día se acepta que existe una clara
influencia de la conducta humana en la aparición del cáncer y que las variables
psicosociales influyen en el riesgo de contraer cáncer, en la progresión de la enfermedad
y en las respuestas inmunológicas (Nieto-Munuera J., Abad M., Esteban M. y Tejerina
M., 2004).
8.1. Factores psicológicos asociados al pre-diagnóstico
A continuación se expondrán aquellos factores psicológicos que han demostrado
una asociación entre su presencia y la aparición del cáncer de mama, es decir, aquellas
variables presentes antes del diagnóstico de cáncer.
97
8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión psicobiológica)
∙Psicoinmunología
La psiconeuroinmunología (PNI) es una disciplina que estudia los mecanismos
que relacionan el sistema nervioso central (SNC) con el endocrinológico (SE) y con el
inmunológico (SI). La PNI comenzó a adquirir un importante desarrollo en el año 1975
gracias al redescubrimiento que realizaron los autores Ader y Cohen sobre el
condicionamiento de la respuesta inmunológica. A partir de entonces, diversas
investigaciones mostraron evidencias científicas a favor de que diferentes células del SI
tenían receptores para las sustancias secretadas por el SNC y por el SE y al revés,
algunas neuronas del SNC tienen receptores para las sustancias secretadas por las
células del SI y por el SE. Si a es tas relaciones entre sistemas se suma el hecho de
existen evidencias a favor de que la conducta modifica la química cerebral y viceversa,
se llega a la conclusión de que cualquier aspecto psicológico puede tener impacto sobre
el sistema inmunológico y esto conlleva el hecho de que el organismo esté más
vulnerable a las hora de contraer enfermedades.
Mustaca A. (2001) señala que las principales evidencias científicas de las
interrelaciones entre estos sistemas son que: la respuesta inmunológica puede ser
condicionada; la estimulación eléctrica o lesiones en sitios específicos del cerebro
alteran la función inmunológica; en animales experimentales el estrés provoca
alteraciones en la respuesta inmunológica y altera la susceptibilidad a contraer o
aumentar el crecimiento de tumores y otras enfermedades; la activación del SI está
correlacionada con activación neurofisiológica, neuroquímica y neuroendocrina de las
células cerebrales; en humanos existe una correlación entre los estados psicológicos y
los parámetros inmunológicos, la probabilidad de contraer enfermedades y la progresión
de enfermedades y para finalizar, algunos tratamientos psicológicos afectan variables
inmunológicas.
Seguidamente, se mostrará la interacción entre estos tres sistemas:
98
Emociones
Depresión
SNC
Hormonas y citocinas
Neuropéptidos y
neurotransmisores
Sistema
Inmune
Sistema
Nervios
Endocrino
periféricos
Infecciones
Trauma
Autoinmunidad
Figura 19: Interacción entre el sistema nervioso central (SNC), el endocrino (SE) y el
inmunitario (SI) (Sirera R. et al., 2006)
Se ha podido constatar cómo diferentes factores (estrés, ansiedad, depresión,
duelo, etc.) pueden provocar efectos negativos sobre la salud de las personas,
provocando diversas alteraciones inmunológicas. En los últimos años se ha descubierto
99
que diferentes eventos estresantes producen un a umento de la producción de citocinas
proinflamatorias. Las citocinas actúan como mediadoras de la comunicación entre las
células y permiten una sincronización entre ellas. En general, su funcionamiento se basa
en sintetizar sólo aquellas cantidades de citocinas necesarias en respuesta a estímulos
locales muy específicos. Ante la presencia de un agente infeccioso el cuerpo reacciona
con una respuesta inflamatoria inespecífica que constituye un pr oceso de inmunidad
innata. Pero el sistema inmunológico no s ólo se encarga de eliminar del organismo
agentes infecciosos sino que también se encarga de que no aparezcan células
neoplásicas. Sin embargo, los cambios inmunológicos ante los factores anteriormente
señalados, pueden influenciar en el desarrollo de células cancerosas ya que muchas
citocinas, junto con la migración de células y mediadores inflamatorios en el lugar del
desarrollo de las células cancerosas son moléculas y mediadores que pueden favorecer
el desarrollo de un cáncer de mama.
A continuación, se explicarán las variables psicológicas más destacadas en la
alteración del sistema inmune y que pueden tener una relación con la aparición de un
tumor mamario.
- Estrés
Una de las líneas con más estudios en PNI es la que relaciona el estrés con la
función inmunológica. El estrés se definiría como un desequilibrio psíquico y
psicológico causado por algún estresor. En términos generales, un estresor haría
referencia a aqu ella situación que perturba la homeostasis natural del organismo al
percibir un peligro real o aparente. La presencia de un estresor produciría, en un primer
momento, la activación del sistema nervioso vegetativo (glándulas suprarrenales,
sistema cardiovascular, respiratorio y metabólico) y ciertos procesos en el sistema
nervioso central (Mercier et al., 2003), principalmente en estructuras cerebrales
relacionadas con las emociones (amígdala, hipotálamo, hipocampo, septum, corteza
prefrontal, porciones altas del tallo cerebral, etc.). El estrés agudo desencadenaría una
serie de respuestas adaptativas ante la interpretación y evaluación de una amenaza o
daño. El gran problema que presenta el estrés es que si la exposición al agente estresante
es excesiva, repetitiva y prolongada en el tiempo, el estrés agudo pasaría a ser crónico y
el mecanismo de adaptación del organismo en vez de actuar como protector se
100
convertiría en patológico (McEwen, 2005). A continuación se muestra un gráfico con
los principales efectos del estrés agudo, del estrés episódico y del estrés crónico.
Estrés agudo
Estrés episódico
Respuesta
simpática
Activación
simpática
Alertamiento
Falta de energía
Activación del eje
hipotálamohipófisis-adrenal
Respuesta
cardiovascular
Respuesta
inmunológica
Respuesta de
afrontamiento
cognitivoconductual
ADAPTACIÓN
Desregulación del eje
hipotálamo-hipófisisadrenal
Alteraciones
inmunológicas
Cambios
neurohormonales
Resistencia insulínica
Alteraciones
cardiovasculares
Respuesta
metabólica
Respuesta
hormonal
Estrés crónico
Agotamiento
Alteraciones
emocionales
Irritabilidad
Depresión
Ansiedad
Desmoralización
Desesperanza
PATOLOGÍA
Figura 20: Efectos del estrés agudo, estrés episódico y estrés crónico (Adaptado de Kop,
1999; McEwen, 2005).
El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer de mama ya que genera
cambios en la función inmunológica que hacen susceptibles al organismo de desarrollar
esta enfermedad. Riley (citado en Bayes, 1985) afirma que el estrés tiene la capacidad
101
de producir la activación de glándulas adrenales, lo cual supone un i ncremento en la
producción de corticoesteroides y produce la involución del timo y ganglios encargados
de la producción de linfocitos y, por tanto, un debilitamiento del sistema inmunológico.
Otros autores como Sirera et al. (2006), también señalan que el estrés provoca un
aumento del número de linfocitos con capacidad citotóxica y algunos cambios en el
perfil de secreción de citocinas que como se observaba en al apartado de PNI, junto con
la migración de células y mediadores inflamatorios que pueden favorecer la activación
de las células tumorales y su multiplicación. Por otra parte, en el caso de que esto
último sucediera, el sistema inmunológico tiene la capacidad de defenderse al
reconocer es tas células anormales y eliminarlas antes de que se desarrolle un t umor
mamario. Para realizar esta actividad el organismo dispone de las células NK (natural
killer) que se encargarían de identificar y destruir las células tumorales en el momento
de su aparición, gracias a que son capaces de adquirir. El problema es que las células
NK serían un s ubgrupo de linfocitos que junto con los macrófagos estarían inhibidos
por el estrés. Consecuentemente, su número se vería reducido y su actividad no sería tan
eficaz, por lo tanto las células cancerosas no encontrarían barreras para proliferarse.
Además, determinadas células del sistema inmune que secretan ellas misma péptidos,
algunos de los cuales son neurotransmisores que también se verían afectados, alterando
la comunicación bidireccional entre el SNC y el SI. Así pues, el estrés puede afectar al
sistema inmune del individuo por la vía de la mediación de los mecanismos
neuroquímicos y hormonales. Además, los cambios hormonales en sí mismos pueden
influenciar el crecimiento de tumores, sobretodo del cáncer de mama cuya aparición
parece estar relacionada en gran medida con las hormonas. Asimismo, el estrés también
puede afectar a determinados mecanismos que podrían tener un papel específico en el
inicio del cáncer tales como son la reparación del ADN dañado y apoptosis (Rivero et
al., 2008).
Finalmente, también hay que tener en cuenta, aparte de los efectos del estrés, los
cambios en las conductas de salud o estilos de vida de las personas ante una situación de
estrés (tabaco, alcohol, drogas, deficiencias alimentarias, rechazos de tratamientos
médicos, etc.) pueden predisponer aún más a la enfermedad.
102
- Estudio de estrés animales-cáncer
En términos generales, las investigaciones de los efectos de los factores
psicológicos en el cáncer se iniciaron principalmente en humanos, aunque también
aparecieron varios estudios que mostraban una serie de experimentos en animales con el
fin de establecer una asociación entre estrés e incidencia en el cáncer mamario animal.
Para inducir estrés con animales se pueden aplicar diferentes técnicas como:
- Aplicación de estímulos físicos: choques eléctricos, rotación o ruidos fuertes
bajo programas de diseño pavloviano, instrumentales, etc.
- Aplicación de programas de diseño de estrés social mediante: privación de las
crías de sus madres y variando la composición social de colonias de animales.
Las conclusiones más importantes de los diferentes estudios experimentales que
asocian estrés con animales y el desarrollo de un tumor son:
 En relación a la aplicación de estímulos físicos:
 Las ratas expuestas a choque s eléctricos muestran una
disminución en la proliferación de los linfocitos, en la actividad
de las células NK y un incremento en la susceptibilidad a contraer
tumores (Lewis, Shavit, Terman, Nelson, Gale y Leibenskind,
1983).
 La inmunosupresión por estresores físicos está regulada por
factores psicológicos, tales como el control y la predecibilidad
que tienen los animales ante los estresores. Esta conclusión está
avalada por diferentes estudios que muestran como las ratas que
no
podían
escapar
del
estresor
(descargas
eléctricas
incontrolables) presentaban un m ayor número de casos de
tumores que aquéllas a l as que se les permitía escapar mediante
un programa de aprendizaje para evitar las descargas eléctricas.
(Laudenslager, Ryan, Drugan, Hyson y Maier ,1983). Asimismo,
otros estudios también demuestran la importancia del control y la
predicción ya que existe una menor inhibición de la proliferación
103
de linfocitos en animales que recibían descargas eléctricas
señaladas con un t ono comparados con otros animales que
recibían descargas eléctricas sin previo aviso. Esto demuestra que
los animales que pueden disponer de un control o una predicción
del estresor disminuye su efecto sobre el sistema inmunológico
(Mormade, Dantzer, Michaud, Kelley y LeMoal, 1988).
 Los EC asociados a estímulos aversivos evocan las respuestas
incondicionadas de inmunosupresión y están sujetas a las mismas
leyes generales del aprendizaje. Lysley, Cunnick, Fowler y Rabin
(1988) demostraron que las presentaciones de EC que habían sido
apareados previamente a descargas eléctricas eran capaces de
suprimir la proliferación de linfocitos y ésta proliferación se
atenúa por manipulaciones de preexposición o de extinción al
EC.
 En relación a los programas de diseño de estrés social:

Los factores psicosociales regulan la respuesta inmunológica. Una
prueba a favor de esta afirmación es que Fauman (1987) encontró,
al inyectar en ratones anticuerpos en respuesta a una proteína
KLH, que los ratones agresivos tenían menos anticuerpos que los
pasivos y un nivel intermedio de agresividad que estaba asociado
con una respuesta inmunológica intermedia. En cambio, Hardy,
Quay, Ader, y Livnat (1988) examinaron el efecto de la agresión
inducida por el aislamiento en ratones sumisos o dom inantes
sobre la actividad de las células NK y sobre la proliferación de
linfocitos. Los resultados de su experimento apuntaban a que los
animales dominantes tenían una proliferación de células T y IL-2
más elevada que otros sujetos controles cuando se enfrentaban a
encuentros no a gresivos, mientras que los ratones sumisos
disminuyeron la proliferación de las células T, el crecimiento de
las linfokinas y la producción de IL-2.
104

Bohus y Koolhaas (1990), en relación a la variable aislamiento,
compararon a ratas que tenían encuentros con otras ratas con otras
que vivían solas en jaulas. Encontraron que las ratas que podían
tener contacto con otras tenían una mayor proliferación de
linfocitos T y B-T dependientes.

Los cambios de jaulas y la confrontación social disminuyen la
sobrevida y aumentan el crecimiento de tumores (Henry,
Stephens y Watson, 1975).

Existe un efecto del desarrollo tumoral en la conducta social que
es más evidente en los sujetos pasivos (Cacho R. et al., 2008).
Stefanski y Engler (1998) encontraron que las ratas que se
mostraron más sumisas en confrontaciones donde ellas eran
intrusas, tuvieron un c recimiento mayor de cáncer de mama que
las controles o aquellas que no fueron sumisas en los encuentros.

La privación de las crías de sus madres en roedores resultó en
una disminución de los títulos de anticuerpos de células rojas de
carnero y de la proliferación linfocitaria y de menor supervivencia
cuando se les implantaron tumores en la adultez (Michaut,
DeChambre, Doumere, Losourd, Devill Echabrolle y Moulias,
1981).
En resumen, Mustaca A. (2001) señala que hay evidencias con animales de que
los estímulos aversivos y los factores de estrés social influyen sobre la inmunidad
humoral, celular y el crecimiento de tumores, aunque destaca que no tienen que ser
necesariamente supresores de la función. Es posible que los factores psicológicos, tales
como la controlabilidad y predecibilidad de los eventos aversivos afecten
diferencialmente la relación entre estrés y SI.
A continuación se mostrará una tabla con un r esumen de los principales
hallazgos del efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en animales de
experimentación.
105
Tabla 3. Efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en animales de
experimentación (Sirera R. et al., 2006).
Tipo de estudio
Efecto sobre el sistema Referencia
inmunológico
Células esplénicas procedentes de ratón
Disminución Proliferación
estresado por sonido
Linfocitaria
(Monjan, 1977)
Disminución Actividad
NK
Células esplénicas procedentes de ratón
Disminución O6-metil-
estresado por movimiento rotacional
tranferasa
(Glaser, 1985)
Disminución capacidad
reparadora DNA
Ratas estresadas por shock eléctrico con
Disminución Proliferación
(Visintainer,
tumores implantados
linfocitaria
1982)
Disminución secreción de
IL-2, IFN-gamma
Aumento tamaño tumoral
Disminución
Supervivencia
Ratas estresadas por natación con
Disminución Actividad
(Ben Eliyahu,
tumores implantados y sensibles a
NK
1999)
actividad NK
Aumento tamaño tumoral
Aumento metástasis
Ratas estresadas por aislamiento con
Disminución Inmunidad
tumores implantados
celular
(Wu, 2000)
Aumento tamaño tumoral
Aumento Angiogénesis
Aumento metástasis
Los hallazgos encontrados en los estudios con animales se han intentado
extrapolar a los humanos. Sin embargo, Fox (1995) indica que los seres humanos
106
disponen de características como especie que les hacen distintos a los animales usados
experimentalmente. Algunas de las más importantes son:
o Los humanos son considerablemente menos sensibles a los altos niveles
de corticoesteroides que la mayoría de las especies de roedores usados en
el laboratorio. Incluso entre los roedores los diversos estresores difieren
en su sensibilidad a los glucocorticoides.
o Los ratones y ratas usadas en los laboratorios tiene una propensión innata
a desarrollar tumores ante situaciones de estrés, mientras que los
humanos presenta una amplia variedad de respuestas a diferentes
estímulos
o A los ratones se les implantan tumores o fuertes dosis de carcinógenos,
mientras que los tumores espontáneos en los seres humanos tardan
tiempo en desarrollarse.
o Los animales inmunodeprimidos desarrollan tumores en muchos sitios,
por
ejemplo:
hígado,
pulmón,
testículos,
etc.
Los
humanos
inmunodeprimidos también desarrollan más tumores que lo normal, pero
son más frecuentemente tumores linforeticulares, es decir, el centro del
estímulo inmunosupresivo es el sistema inmune en sí mismo.
o La proporción de tumores de origen viral en el ser humano es de 3-4%,
sin embargo, en muchos experimentos la tensión en animales se enfoca
utilizando tumores virales.
o Una de las conclusiones a las que se ha llegado gracias a los estudios con
animales es que la tensión actúa como un de presivo del desarrollo del
tumor y su crecimiento. Pero en lo seres humanos se han obtenido
resultados contrarios ya que se considera la tensión como un estimulante
al crecimiento del tumor como sugieren los estudios psicológicos.
o Se están realizando investigaciones con ratas que están mostrando como
resultados que existe una relación entre la medicación antidepresiva y el
cáncer de mama. Los experimentos muestran que las ratas tratadas con
con carcinógenos y medicadas con Prozac o Elavil en dosis comparables
con la dosis terapéutica humana, desarrollan tumores mamarios con más
del doble de frecuencia y reducen la latencia del tumor en un 30 a 40%
107
comparado con los controles. Mientras que los monos con fibrosarcoma
mamario o células de melanoma medicados con Prozac o Elavil también
muestran un aceleramiento del crecimiento del tumor en un 30 a 40%
comparado con los controles. Aún no existen estudios concluyentes sobre
la toma de medicación antidepresiva y el cáncer en seres humanos, pero
es una vía de investigación a tener en cuenta.
Concluyendo, los resultados de las diferentes investigaciones experimentales con
animales son de gran utilidad para poder formular hipótesis acerca de los efectos del
estrés en el sistema inmunológico, pero como se ha visto por los argumentos expuestos,
no se han de considerar como conclusiones veraces sobre el desarrollo del cáncer en los
seres humanos.
- Estudio estrés humanos-cáncer
Aunque los modelos experimentales con animales pueden resultar útiles a la
hora de conocer las bases neurobiológicas que subyacen a los diferentes procesos como
el estrés, la ansiedad o la depresión; son limitados a la hora de trasladarlos a los seres
humanos. La explicación es que el estrés de los modelos animales suele consistir en un
estrés propiamente físico, como las descargas eléctricas. En cambio, los estresores en
los seres humanos contemplan aspectos sociales y emocionales que pueden ejercer
efectos diferentes que el estrés físico (Björkqvist, 2001).
Existen diferentes tipos de estudios que intentan correlacionar los eventos
estresantes con diferentes tipos de enfermedades. Uno de los principales problemas que
se encuentran los investigadores a la hora de realizar estos estudios es que se debe tener
en cuenta que los individuos, especialmente ante eventos adversos o difíciles, cambian
su comportamiento para adaptarse y esos cambios pueden producir por sí mismos
alteraciones inmunológicas (Mustaca E. 2001). Las personas pueden beber, fumar,
tomar drogas, modificar hábitos alimentarios e higiene del sueño, etc. Estas variables, si
no se controlan pueden interferir en los resultados de las diversas investigaciones. Sin
embargo, son pocos los estudios que las contemplan y logran separarlas del estado
psicológico que provoca el estrés en sí mismo.
Seguidamente, se pasará a ofrecer los resultados más concluyentes de diferentes
108
investigaciones básicamente centradas en cuatro áreas: cambios de vida, estrés
académico, estrés crónico y relaciones sociales y función inmunológica.
 Cambios de vida: Cada vez más estudios relacionan diferentes eventos
vitales con el sistema inmunológico de los individuos. Se observa cómo
estos eventos afectan al sistema inmune dejando a la persona más
vulnerable a posibles enfermedades y éstas cursan asimismo, con un peor
pronóstico. A continuación se muestran algunos resultados de estudios
epidemiológicos en esta área:
- Los hombres viudos tienen un mayor número de enfermedades y
un índice más alto de mortalidad que los sujetos controles no
viudos. Se ha demostrado una supresión de la proliferación de
linfocitos en respuesta a mitógenos PHS, Con-A y PWM durante
el primer mes después de enviudar y manteniéndose estos
resultados durante aproximadamente unos seis meses.
- Las mujeres que están recientemente separadas o divorciadas
muestran alteraciones en el sistema inmune si las comparamos
con mujeres casadas (Scheleifer y Keller, 1983; Batrop, Lazarus,
Luckhurst, Kiloh, y Penny, 1977; y Kielcolt-Glaser, Fisher,
Ogrocki, Stout, Speicher y Glaser, 1987).
- Las variables psicológicas soledad y estrés en hombres
separados
o di vorciados
correlacionan
con
tener
más
enfermedades y peor función inmunológica. Los hombres
separados que no m encionaron estas variables tenían un m ejor
funcionamiento del sistema inmune. De igual manera, los
hombres que iniciaron la separación estaban con menos estrés y
mejor salud que los hombres que no la iniciaron (Kielcolt- Glaser,
Kennedy. Malcoff Pisher, Speicher y Glaser, 1988).
- En conclusión, el divorcio y las separaciones se asocian con
mayores riesgos de contraer enfermedades físicas y mentales.
- Estar en paro también afecta al sistema inmune. Armetz,
Wasserman, Petrini, Brenner, Levy, Eneroth, Salovaara, Hjelm,
Salovaara, Theorell y Petterson (1987) informaron de que
109
personas desempleadas durante nueve meses mostraban una
reducción en la proliferación de linfocitos. Lo más importante de
este estudio es que los autores consiguieron aislar la variable
económica en este proceso, ya que el desempleo afecta al sistema
inmune aunque las personas estén cobrando los seguros de
desempleo. Consecuentemente, son otras variables de origen
psicológico las que subyacen a la afectación del sistema
inmunológico.
 Estrés académico: Existen varios trabajos que relacionan los exámenes
con la función inmunológica como veremos a continuación:
- Los períodos de exámenes se asocian a una disminución de la
proliferación linfocitaria y a una reducción de las células NK.
(Kielcolt-Glaser; Garner, Speicher, Penn y Glaser, 1984).
- Un grupo de estudiantes en época de exámenes presentaban una
disminución en la inmunidad celular y dificultad en mantener el
control del virus del herpes latentes (Kielcolt-Glaser, Glaser,
Williger, Stout, Messik, Sheppard, Ricker, Rommisher, Briner,
Bonnell y Donnenberg; 1985 y Kielcolt-Glaser, Glaser, Strain,
Stout, Tarr, Holliday y Speicher, 1986). Otros experimentos
también avalan los resultados de que durante el período de
exámenes pueden reactivarse virus latentes en el organismo. La
hipótesis de partida es que si se reactivan los virus latentes
durante los eventos estresantes se han de encontrar una mayor
cantidad de anticuerpos de estos virus en la sangre. Para
comprobar la reactivación de virus Glaser, Kiercold-Glaser,
Bonneaut y Malarkey (1992) diseñaron un e xperimento que
consistía en evaluar la reactivación del virus del herpes simple
tipo 1 ( HSV-I) y el herpes humano 6 ( HHV-6) en un g rupo de
cadetes sometidos a dos clases de
estrés:
estrés
físico
por
entrenamiento y estrés por exámenes. Se tomaron tres muestras
de sangre: durante el entrenamiento básico, después de 6 semanas
del entrenamiento básico y durante la semana de los exámenes.
110
En las muestras de sangre se examinaron los anticuerpos de los
virus anteriormente mencionados, obteniendo como resultado una
elevación de los mismos durante la semana de los exámenes más
que durante los otros dos períodos. Estos resultados muestran que
es el estrés por los exámenes lo que provocó la reactivación de los
virus del herpes y no el del entrenamiento físico.
- Los efectos inmunológicos provocados por el estrés académico
pueden variar dependiendo de las maneras individuales de los
sujetos de enfrentarse a esta situación y de su propia personalidad.
Así, Worman y La Vía (1987), encontraron que los estudiantes
con un estilo de afrontamiento intrusivo (alto grado de invasión
del examen en las experiencias del individuo) presentaban más
inmunodepresión
que
los
estudiantes
con
un
estilo
de
afrontamiento evitativo (no pensar en el examen).
- La estabilidad emocional es una variable que regula los efectos
en la función inmunológica del individuo. Así, una alta
estabilidad y una baja ansiedad aumentan la actividad de las
células NK aunque se esté en período de exámenes, mientras que
una
baja estabilidad y una alta ansiedad disminuyen la
actividad de las células NK (Borella, Bargellini, Rovesti, Pinelli,
Vivoli, Solfrini y Vivoli, 1999).
 Estrés crónico: Los estudios sobre estrés crónico tienen una gran
importancia ya que es donde se ha encontrado la principal discrepancia
entre los hallazgos demostrados con los modelos experimentales en
animales y los resultados en las investigaciones con seres humanos. En
las investigaciones con animales se ha llegado a la conclusión de que en
algunos casos se producía una afectación de la función inmunológica
bajo estrés agudo, pero no bajo estrés crónico. Una posible explicación es
que los animales adquieren una capacidad de adaptación que se extiende
al sistema inmunológico (Monjan y Collector, 1977). Al extrapolar los
resultados a los seres humanos se esperaba encontrar un sistema parecido
de adaptación. La realidad es que en la mayoría de estudios revisados se
111
ha encontrado que en los seres humanos el estrés crónico lleva a un
deterioro de la salud y del sistema inmune, por lo tanto no existe una
adaptación inmunológica a l a enfermedad. Por ejemplificar un e studio,
(Kiecolt-Glaser, Glaser, Dyer, Shutleworth. Ogrocki y Speicher, 1987)
encontraron que los familiares cuidadores de personas con alzheimer
están más estresados, depresivos y con peores respuestas inmunológicas
que los controles con familias sin enfermedades crónicas. Como este
estudio, existen en la literatura científica varios similares que viene a
confirmar los efectos del estrés crónico sobre el sistema inmunológico
sin que haya una adaptación de éste último.
 Relaciones sociales y función inmunológica: Existen resultados de
estudios
concluyentes
sobre
una
asociación
entre
relaciones
interpersonales y salud como podemos observar en los próximos
estudios:
- Existe una mayor mortalidad entre individuos con pocas
relaciones
sociales
que
con
muchas
(House,
Landis
y
Umberson, 1988).
- Los enfermos de cáncer que perciben tener apoyo social y
emocional muestran una mayor actividad de las células NK y más
proliferación de linfocitos que los que percibían no tenerlo. Por lo
tanto, no sólo se ha de tener en cuenta la cantidad de relaciones
sociales sino la percepción que tiene los sujetos sobre ellas (Levy
Heberman, Lec, Whiteshire. Kirkwood y McFeeley, 1990 y
Baron, Cutroua, Hicklin. Russel y Lubaroff, 1990).
- Los sentimientos de soledad correlacionan con una peor
respuesta inmunológica, con menores niveles de actividad de las
células NK y una disminución de la proliferación linfocitaria
(Kielcolt-Glaser y cols., 1984 y Kielcolt-Glaser, Stephens, Lipetz,
Speicher y Glaser, 1985).
- Los conflictos matrimoniales correlacionaron con una baja
respuesta de la proliferación de linfocitos y mayores anticuerpos
del virus EBV VeA IgG, tanto en mujeres como en hombres.
112
Finalmente, se muestra una tabla con la recopilación de los efectos sobre el
sistema inmunológico de unos estudios con gran repercusión en la literatura científica.
Tipo de estudio
Mujeres recién enviudadas
Efecto sobre el sistema inmunológico
Referencia
Aumento del cortisol plasmático
(Irwin, 1988)
Disminución Proliferación ante PHA
Reducción Actividad NK
Mujeres recién divorciadas
Disminución cuantitativa y cualitativa
(Kiecolt-Glaser,
del sistema inmunológico periférico
1993)
Disminución proliferación ante
mitógenos
Disminución de efectores CD4
Reducción actividad NK
Cuidadores de enfermos de
Elevación plasmática de neuropéptido
(Kiecolt-Glaser,
Alzheimer
Y
1987)
Disminución de actividad NK
Parejas de seropositivos
Disminución de actividad NK
para el virus del sida
Disminución de actividad citotóxica
Estudiantes en época de
Disminución de actividad NK
exámenes
(Benschop,
1998)
Disminución de Número y Actividad
Pacientes con depresión
(Byrnes, 1998)
(Scleifer, 1996)
NK
Leucocitosis (Granulocitos)
Disminución capacidad Lítica de NK
(Andersen,
Pacientes diagnosticados
Menor respuesta de NK a Interferones
1998)
con cáncer de mama
Disminución de la Capacidad
Proliferativa de PBMC a lectinas y
anti-CD3
Tabla 4. Efecto del estrés sobre el sistema inmunológico en humanos (Sirera R. et
al., 2006).
113
- Existencia de estresores vitales
Los estresores vitales se definen como aquellos eventos experimentados de
forma real y objetiva por el individuo, que tienen la capacidad de alterar o amenazar con
modificar el curso normal de vida, creando la necesidad de reajuste o de cambios
potenciales en las actividades normales de las personas (Sandín, 1999).
Chiriboga (1989), intentó clasificar los diferentes tipos de estresores y los
dividió en tres grupos:
1) Nivel micro (microsocial): Corresponde a es tresores psicosociales
relacionados con experiencias diarias, como por ejemplo, llegar tarde a una reunión de
trabajo, olvidarse de hacer un recado importante, etc.
2) Nivel mezzo (moderado): Son a los que propiamente llamamos "sucesos
vitales estresantes", como por ejemplo, problemas en el trabajo, ruptura de pareja,
cambio de residencia o colegio, etc.
3) Nivel macro (macrosocial): Se consideran dentro de este grupo aquellos
eventos que sobresalen de los normativos que causan estrés como por ejemplo, desastres
naturales, atentados terroristas, etc.
En la literatura científica existen un importante número de estudios que tratan
del efecto sobre la salud de diferentes tipos de estresores psicosociales. En relación al
tema central de este trabajo, el cáncer de mama, también se encuentran un elevado
número de investigaciones que asocian la existencia de estresores vitales y la
posibilidad de tener un tumor mamario. Un estudio reciente confirma una relación entre
estos dos eventos. Cardenal V. et al. (2008) realizaron una evaluación de aspectos
psicológicos a un grupo de 118 mujeres donde 58 de las cuales estaban diagnosticadas
de cáncer de mama y 60 eran mujeres sanas, de edades y situación personal similares. El
estudio pretendía evaluar la historia de las mujeres con cáncer de mama y compararla
con el grupo de mujeres sanas. Para ello el estudio tuvo en cuenta dos cosas: la
existencia de estresores vitales y su grado de malestar subjetivo y los rasgos de
personalidad considerados característicos de un estilo de evitación emocional. Los
instrumentos de evaluación utilizados fueron: el Cuestionario de Formas de
Afrontamiento (CEA), el Inventario de Cinco Factores NEO-PI-R, y el Inventario
Rasgo-Estado de Ira (STAXI). Los resultados obtenidos muestran una mayor
proporción de situaciones vitales estresantes durante los dos últimos años y diferencias
114
significativas en el grado de malestar actual en las pacientes con cáncer de mama.
También puntuaron más alto en las variables ira actual, resignación y neuroticismo.
- Duelo
En la actualidad, una variable que ha adquirido una importancia relevante como
estresor vital asociado al cáncer de mama es el duelo.
Ya en 1986, Cooper estudiaba la incidencia y percepción de los estresores
psicosociales en mujeres con patologías mamarias. Este autor encontró una correlación
entre la severidad del cáncer de mama y la percepción de las pacientes afectadas de
distintos eventos vitales estresantes como la muerte de su marido o de algún amigo
cercano. Estas mujeres otorgaban una gran relevancia a la muerte de un ser allegado en
comparación con otras mujeres controles sanas.
Por otra parte, Burke (1997) en un estudio encontró que el único indicador de
riesgo para el cáncer de mama era la combinación de dos factores: el haber tenido un
evento vital catastrófico, como la muerte de un hijo o una crisis económica, que
ocurriera conjuntamente, en el lapso de 2 a ños, con la pérdida de un s oporte social
“íntimo” como quedarse viudo/a o divorciarse. Este autor afirma que ningún factor por
sí solo incrementaba el riesgo de sufrir un tumor mamario.
Las dos investigaciones expuestas subrayan la importancia del duelo de personas
íntimas, la suma de eventos catastróficos y muy especialmente la gravedad de la
percepción del estrés en su correlación con el cáncer de mama.
Esta hipótesis viene respaldada por otros estudios. Así, Kaprio (1987) en un
estudio de cohorte con una muestra de 95.647 p ersonas viudas, encontró que éstas no
mostraron una mayor cantidad de muertes durante los cuatro años después de enviudar
entre los 7.600 c asos de cáncer desarrollados dentro de la muestra. En otro estudio,
Helsing (1982) siguió durante 12 años a 4032 personas que enviudaron entre 1963 y
1974. Los resultados no mostraron una mayor presentación de muertes por cáncer.
Otros dos estudios de cohorte ratifican estos hallazgos (Ewertz, 1986) y Neale (1994,)
quién lo corrobora también para el cáncer de mama.
Consecuentemente, estos resultados apoyarían la hipótesis de Burke (1997) en la
cual se especifica que para que aumente la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama
ha de existir una asociación entre una pérdida íntima y un estresor mayor.
115
Además, otras investigaciones correlacionan la pérdida de un s er querido con
estilos de afrontamiento que favorecen el desarrollo de un cáncer. Le Shan (1959)
observó que los individuos que padecen cáncer tiene más dificultad para expresar
sentimientos hostiles y sufren pérdidas de seres queridos con anterioridad al diagnóstico
de cáncer. Asimismo, estas personas son propensas a tener sentimientos de
desesperanza, baja autoestima e introspección.
Por otro lado, Risquez (1978) se atreve a afirmar que toda persona con cáncer
tiene en su biografía la pérdida brusca de un ser querido.
Otros investigadores como Grassi (1989) y Geyer (1991), también han
observado pérdidas afectivas anteriores a la aparición de los síntomas del cáncer.
Sin embargo, no t odos los autores han encontrado esta asociación. Greer y
Morris (1975) no encontraron diferencias significativas en este aspecto. Por su parte, Li
y cols. (2002) estudiando retrospectivamente la pérdida de un hi jo en una amplia
muestra no encontraron asociación con el desarrollo del cáncer de mama ni otros
cánceres. Una posible explicación es que los últimos estudios eran retrospectivos y el
paciente oncológico puede tener problemas, distorsiones, o sesgos a la hora de recordar
ciertos acontecimientos porque está intentando buscar para sí mismo una explicación
para el cáncer que padece y este hecho puede estar interfiriendo en el estudio.
- Emociones e inmunidad
Los factores emocionales también pueden ejercer influencia en el estado de
salud de los seres humanos a través de los cambios biológicos producidos por el
impacto de dichos factores. Al igual que el estrés, las emociones negativas pueden
afectar al sistema inmune incrementando la probabilidad de aparición o mantenimiento
de enfermedades, entre ellas el cáncer. La mayoría de estudios realizado hasta la fecha
apoyan la evidencia de que los estados emocionales pueden influir en la salud mediante
efectos directos en el funcionamiento fisiológico, en el reconocimiento de síntomas, en
la búsqueda de atención médica, en la involucración de conductas saludables y no
saludables, así como en estrategias de regulación emocional y en la percepción de apoyo
social (Barra, Cerna, Kramm y Vélez, 2004). Para estos autores, los estados de ánimo
negativos, sobre todo si se presentan de forma intensa y/o prolongada en el tiempo,
hacen al individuo más vulnerable a diferentes enfermedades infecciosas, incrementan
116
la percepción de síntomas, disminuyen la predisposición a buscar atención médica
oportuna, inducen conductas no saludables como fumar, ingerir alcohol u otras drogas y
pueden afectar tanto la recepción como la percepción de apoyo social.
Otras investigaciones apoyan la idea de que un estado de ánimo depresivo y
pesimista se asocia con un mayor efecto negativo del estrés sobre el sistema
inmunitario. Por otra parte, una de las variables que está adquiriendo una gran
relevancia en las investigaciones es la ira u hostilidad. Por ejemplo, Miller, Dopp,
Myers, Stevens y Fahey (1999) hicieron un estudio que consistía en registrar y evaluar
repuestas conductuales de hostilidad y expresiones de enojo y fisiológicas de presión
sanguínea, cortisol y actividad y citotoxicidad de las células NK en parejas que
discutían durante 15 m inutos sobre distintos problemas matrimoniales. Los resultados
de este estudio mostraban cómo los hombres que desplegaron alta hostilidad y enojo
tuvieron mayor elevación de la presión, cortisol y mayor número y citotoxicidad de las
células NK. En cambio, los hombres que manifestaron menos hostilidad y el mismo
grado de enojo obtuvieron un bajo aumento de la presión sanguínea y baja citotoxicidad
de las células NK. Así pues, una elevación de la hostilidad afecta al sistema
inmunológico.
Si las emociones negativas pueden influir en un deterioro del estado de salud del
individuo, se ha estudiado si al revés, las emociones positivas pueden tener una función
biológica protectora frente a di versas enfermedades e infecciones. El inicio de los
estudios sobre el impacto de las emociones positivas en el sistema inmune
probablemente se puede situar en el trabajo de Solomon, Amkraut y Kasper (1974).
Diversos estudios han comprobado cómo inducir un estado de ánimo positivo, mejora
la respuesta inmediata del sistema inmune evaluada mediante medidas de
inmunoglobulina A en saliva. Por otra parte, en un e studio de laboratorio, en el que
también se indujeron emociones negativas o p ositivas usando una tarea de escritura
autobiográfica, Rosenkranz et al. (2003) comprobaron que las personas con un estado
anímico más positivo (evaluado por la magnitud de la actividad prefrontal derecha y
respuestas de parpadeo por sobresalto) tenían una mejor respuesta inmune tras
inyectarles una vacuna de la gripe.
En resumen, Pressman y Cohen (2005), después de revisar varios metaanálisis
han llegado a la conclusión de que, a pesar de las deficiencias metodológicas
encontradas en varios estudios, la evidencia empírica muestra que el afecto positivo (si
117
los consideramos como una variable rasgo) está asociado a una mayor longevidad y a
una menor morbilidad.
Concluyendo, en relación a si las emociones pueden desencadenar o al menos
influir en el proceso neoplásico, se han investigado temas diversos como (Vázquez y
Castilla, 2007):
- El papel de los sucesos vitales estresantes previos al desarrollo del cáncer de
mama.
- El papel del trastorno depresivo.
- La regulación y expresión emocional.
- El control percibido.
- El afrontamiento emocional.
- Un subconjunto de algunos factores de vulnerabilidad en el desarrollo del
cáncer.
El gran problema que presenta la literatura científica respecto a este tema es la
dificultad para crear estudios donde los diseños creados no estudien sólo las relaciones
entre emociones y cáncer, sino que profundicen en la direccionalidad causal entre estas
dos variables.
Más adelante, en al apartado "8.3. Factores psicológicos asociados al
tratamiento", se volverá a retomar el afecto negativo y positivo como una variable de
gran relevancia asociada al proceso de tratamiento del cáncer de mama.
- Depresión
La asociación entre cáncer y depresión no ha sido tan estudiada como la relación
estrés-cáncer, pero parece existir también. Actualmente, se sabe que el estrés
incontrolado es un factor que precipita la aparición de ansiedad y con el tiempo estados
depresivos. Parece ser que durante el transcurso de la depresión clínica el sistema
inmune presenta un rendimiento menor que el normativo. Por su parte, Schleifer et al.
(1989) concluyen que la inmunidad alterada no aparece como un correlato biológico
específico de la depresión mayor, sino que puede ocurrir en subgrupos de pacientes
deprimidos. Por regla general, los estudios de caso-control han encontrado como
hallazgos más casos de cáncer en personas con un trastorno depresivo que en el grupo
118
control sano. Sin embargo, no hay que olvidar que también existen unos pocos estudios
que no han encontrado esta relación.
Existen algunos estudios que han comprobado la existencia de unas pautas
específicas en los sujetos que más adelante padecieron cáncer. Algunos de estos factores
son:
• Postración,
• Menor tiempo de sueño
• Sentirse frecuentemente nervioso o molesto,
• Pérdida del apetito, etc.
Como se puede apreciar, estos factores corresponden con puntuaciones altas en
la escala Depresión del M.M.P.I. Uno de los estudios de cohorte pioneros sobre la
relación entre depresión y cáncer y que además contemplaba el inventario M.M.P.I fue
el llevado a cabo por Shekelle et al. (1981) sobre un grupo de 2020 empleados de la
empresa Western Electric. Aquellos empleados que presentaban puntuaciones elevadas
en el cuestionario M.M.P.I, mostraron, 17 años más tarde, una tasa de muerte por cáncer
del doble que sus otros compañeros. Estos resultados permitieron en su momento
confirmar la relación entre las variables depresión y cáncer, pero además supuso un gran
avance ya que este estudio consiguió aislar otras variables que podrían interferir en el
resultado como el tabaco, el alcohol, la historia familiar de cáncer y el estatus de los
individuos. Para los autores de esta investigación la asociación que vincula la depresión
psicológica con el incremento de la muerte por cáncer, parece estar dada por el deterioro
de los mecanismos que previenen el establecimiento y la diseminación de las células
malignas. Debido al impacto de este estudio Persky y Shekelle (1987), continuaron con
el mismo grupo de cohorte tres años más. Los hallazgos encontrados se resumen a
continuación:
1. Una significativa asociación entre los valores de la depresión psicológica y la
incidencia de cáncer, a los 10 años de seguimiento.
2. Una asociación igualmente significativa entre la depresión psicológica y la
mortalidad por cáncer a los 20 años.
119
Después de esta investigación, otros autores han intentado replicar los resultados
con muestras más grandes que las de Schekelle. Sin embargo, estudios de cohorte
posteriores no encontraron relación o ésta era muy débil, entre depresión y cáncer. Una
posible explicación, es que a pesar de los esfuerzos por aislar variables que interfieran
en la asociación (tabaco, alcohol, etc.), otras variables como las propias de la planta
eléctrica, por ejemplo, la presencia de campos eléctricos o los vapores PCB han
demostrado que pueden estimular el cáncer en animales, así que puede ser que también
lo estimulen en seres humanos (Fox, 1995). También cabe destacar, que este estudio
promovió que otros intentaran demostrar si factores indirectos pueden explicar alguna
asociación entre depresión y cáncer. Para ello, Persky (1987), realizó ajustes para una
serie de variables que podrían estar interfiriendo (edad, número de cigarros fumados,
ingesta de alcohol, estado ocupacional, historia familiar de cáncer, índice de masa
corporal y colesterol). Los resultados obtenidos concordaban con los de Schekelle, ya
que la asociación entre depresión e incidencia de cáncer y mortalidad permanece
significativa después de haber realizados los ajustes necesarios.
En relación al cáncer de mama también se han realizado estudios que relacionan
este tipo de cáncer con la depresión. Torras M.T. et al. (2005) observaron una alta
correlación entre el diagnóstico de depresión previo al diagnóstico de cáncer de mama,
siendo las mujeres que más depresiones tenían detectadas las que más neoplasia
mamaria padecían.
Otra línea de investigación, referente al cáncer de mama, que está teniendo un
gran auge es la que estudia a l as mujeres con susceptibilidad familiar al cáncer de
mama. (Gilbar, 1997; Lindberg y Wellisch, 2001) determinaron que estas mujeres
experimentan altos niveles de aflicción, incluyendo depresión, somatización,
pensamientos infundados y evasión. De hecho, Martin y Degner (2006) recogen que
más del 35% de las pacientes que asisten a clínicas para individuos de alto riesgo con
susceptibilidad al cáncer de mama, presentan depresión. El problema es que en España
no existen protocolos útiles para diagnosticar a las poblaciones susceptibles al cáncer y
además, porque en la población general existe la creencia de que es comprensible que
existan trastornos depresivos si se está bajo riesgo de desarrollar cáncer (Massie y
Holland, 1987). Lindberg y Stevens (2007) diseñaron un estudio sobre esta tema cuyos
resultados fueron que las mujeres con niveles elevados en depresión eran
significativamente más jóvenes y tenían más familiares con cáncer de mama que las
120
mujeres con bajos niveles de depresión. Además, las mujeres deprimidas
sobreestimaban el riesgo de padecer un t umor mamario. Asimismo, estos autores
observaron que las mujeres sin hijos ni pareja presentaban más síntomas depresivos que
mujeres con pareja y/o hijos. Consecuentemente, parece que la red de apoyo social es de
vital importancia en las mujeres con susceptibilidad de desarrollar un cáncer de mama.
Este estudio apoya la hipótesis de que cuando un familiar cercano a la paciente
es diagnosticado de cáncer de mama (sobre todo la madre), puede constituir un factor de
riesgo para desarrollar una depresión más adelante y se puede agravar cuantos más
familiares diagnosticados de cáncer tenga la persona. Este factor de riesgo aumenta si la
paciente era joven cuando al familiar le diagnosticaron la enfermedad. Los autores se
basan en el modelo de Beck para explicar este hallazgo. Así, una mujer joven
desarrollaría un esquema negativo a partir de experiencias negativas tempranas (cáncer
de mama en su madre) y produciría un estilo cognitivo caracterizado por una selección e
interpretación negativa de la información, que desembocaría con el tiempo en un
trastorno depresivo. La mujer joven se encontraría en un nivel de vulnerabilidad e
imprevisibilidad que puede alterar su percepción de seguridad ante la vida y acabar
desarrollando una depresión. Se producen dos fenómenos ante el diagnóstico de una
neoplasia mamaria: uno ante la amenaza de pérdida del objeto de apego (madre) y la
que afecta directamente al individuo. Y es que ante el diagnóstico de cáncer mamario
por parte de la madre, la hija se da cuenta de que está en riesgo de desarrollar la
enfermedad creándose un potente estresor de miedo, pero es que además, la hija tiene
miedo ante las posibles lesiones o incluso la muerte de su familiar. Por este motivo, se
debería considerar un c ambio en la estrategia del cuidado psicológico de las mujeres
vulnerables al cáncer familiar de mama abordando de forma directa los síntomas de
depresión.
En último lugar, resaltar que diferentes investigadores han reportado que los
autoexámenes de mama no están asociados con mayores diagnósticos de cáncer de
mama ni con la reducción en la mortalidad por cáncer, además de ser la prueba de
detección asociada con un peor cumplimiento y con mayores niveles de ansiedad en este
tipo de pacientes (Green y Taplin, 2003; Hackshaw y Paul, 2003; Thomas, Gao, Ray y
cols., 2002). Por este motivo, es necesario la realización de más investigaciones que
comprueben esos resultados, porque si es así los autores proponen disminuir la
121
importancia otorgada al autoexamen de mama y cambiar éste por controles de
mamografía y por pautas que fomenten la salud a través de un estilo de vida saludable.
Finalmente, resaltar que existen unos pocos estudios que relacionan los fármacos
antidepresivos con la incidencia del cáncer, tal y como vimos en el apartado de estudio
de modelos de estrés de animales-cáncer. Estos estudios se han intentado replicar con
humanos. Se ha examinado el uso de fármacos ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos
en el año anterior a que a los pacientes se les hubiera diagnosticado una neoplasia de
mama. Los resultados muestran un aumento significativo de la tasa de metástasis
durante el diagnóstico de cáncer o 12 m eses después del mismo. Los pocos estudios
realizados impiden la generalización de los resultados al verse la validez externa
comprometida. Consecuentemente, es necesaria la realización de más estudios para
comprobar esta hipótesis.
- Ansiedad
Tal y como se ha remarcado en al apartado anterior, el estrés incontrolado es un
factor que precipita la aparición de ansiedad. La ansiedad en sí misma es una emoción
natural que permite al ser humano adaptarse y hace que el organismo se mantenga alerta
ante situaciones peligrosas. El problema se da cuando la ansiedad se convierte en
patológica ya que entonces puede estar en la base de algunos procesos que
desencadenan enfermedades, entre ellas el cáncer. Este mecanismo se da cuando un
individuo mantiene altos niveles de ansiedad durante un importante intervalo de tiempo.
Cuando eso sucede el bienestar psicológico de la persona se ve afectado y el sistema
inmune puede debilitarse, derivando este hecho en diversos problemas de salud.
Asimismo, la evitación de las situaciones que provocan estas reacciones de intensa
activación fisiológica y el temor con el que se viven pueden afectar a la vida familiar,
social y laboral de la persona. Además, la ansiedad puede ocasionar trastornos
psicológicos no s olamente trastornos de ansiedad, sino que va a estar asociada a
desencadenar trastornos del estado de ánimo así como otros trastornos mentales, como
son los trastornos por consumo de sustancias, las disfunciones sexuales, etc. También
puede estar relacionada con una amplia variedad de trastornos psicofisiológicos y estar
presente en muchas enfermedades crónicas.
En relación al cáncer de mama, diferentes investigaciones han comprobado,
como se describía en el apartado anterior, que los autoexámenes de mama en pacientes
122
con alta susceptibilidad familiar al cáncer de mama generan un alto estado de ansiedad
llevando en muchas ocasiones al incumplimiento de los mismos a pesar de las
recomendaciones ginecológicas. Sin embargo, a pesar de la creencia generalizada de la
importancia de los autoexámenes para el diagnóstico y la reducción de la mortalidad del
cáncer de mama gracias a una detección precoz, Green y Taplin (2003); Hackshaw y
Paul (2003); Thomas, Gao, Ray y cols., (2002), encontraron gracias a diversas
investigaciones, que esta prueba no está asociada con mayores diagnósticos de cáncer
de mama ni con la reducción en la mortalidad por cáncer. Al ser una prueba que genera
tanta ansiedad e incumplimiento, los autores proponen disminuir la importancia
otorgada al autoexamen de mama y sustituirla por otras pruebas (como la mamografía),
que aunque generen ansiedad, se realizan en menos ocasiones que el autoexamen
mamario (en pacientes con riesgo de cáncer mamario cada 6 meses o 1 año) y presentan
un mayor cumplimiento que el autoexamen. Para comprobar estas afirmaciones se
deberían realizar más estudios para verificar si se obtienen los mismos resultados.
∙ Síntesis y discusión de los resultados en inmunosupresión por factores
psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama
Una vez revisada la literatura científica, se puede determinar que existen
suficientes evidencias para considerar que el estrés, la depresión, la ansiedad, las
emociones, el duelo y otros afectan a la inmunosupresión psicológica y son factores que
pueden facilitar el desarrollo del cáncer.
Este descubrimiento no es nuevo. Ya a finales del siglo XIX se consideraba por
primera vez una posible asociación entre estrés y cáncer. Paget (1870) citado en Bayes
(1985) realizó una serie de investigaciones a partir de las cuales dictaminó que eran
frecuentes los casos en los que se detectó un desarrollo y aumento de la incidencia de
cáncer tras haber pasado por estados de ansiedad, desesperanza y desengaño. Bayes
observó cómo en muchos casos la enfermedad del cáncer se diagnosticaba después de
una emoción, de carácter estresante o depresivo. Consideró que el número de casos era
lo bastante elevado como para descartar correlaciones producidas por el azar. La
asociación entre el duelo (entendido como una pérdida) y el cáncer tuvo una importante
relevancia a principios del siglo XX. Evans (1926) señaló que una de las causas
principales del cáncer era la pérdida de una relación emocional relevante para el sujeto
123
ya que se unían la susceptibilidad del individuo con una incapacidad para asumir la
separación y/o sensación de pérdida. Por su parte, Cooper (1986) intentó ofrecer una
plausible explicación a este fenómeno, considerando que las personas que sufrían
pérdidas emocionales importantes dirigían su energía psíquica hacia su interior contra
su propio sistema inmune.
Una vez identificado el estrés como una variable asociada al desarrollo del
cáncer, se han propuesto múltiples teorías para explicar el mecanismo por el cual se da
esta relación. A continuación, se realizará un resumen de las más relevantes en el
estudio del binomio inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de
mama.
Antes de explicar las diferentes teorías, se ha de tener en cuenta que para que el
cáncer pueda desarrollarse se han de dar en el organismo dos factores fundamentales:
las células deben convertirse en malignas, mediante código genético, mutación
espontánea de éste o por la exposición a un agente cancerígeno. Pero la conversión en
células malignas no e s suficiente. En segundo lugar, se debe producir un fallo en el
sistema inmune como que por ejemplo las células NK (natural killer) no puedan
identificar y destruir las células tumorales.
Siguiendo con este punto de partida Cox (1986) señala dos maneras de
relacionar el estrés y el cáncer:
- Mediante "Carcinogénesis Psicobiológica"→ El estrés puede favorecer la
iniciación del cáncer mediante cambios celulares y hormonales que favorecen la
conversión de células sanas en células malignas.
- Mediante "Inmunosupresión Psicobiológica"→ El e strés puede favorecer el
desarrollo del cáncer ayudando al proceso de transformación maligna celular a
través de la supresión de la vigilancia inmunológica, la cual puede estar mediada
por sustancias como los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y las
catecolaminas.
Fox (1978) sugirió también estos dos mecanismos como causantes primarios del
cáncer. En relación a la "Inmunosupresión biológica" el autor comenta que ha de haber
una resistencia disminuida frente al cáncer, por ejemplo un estado emocional debilitado,
el cual permite a un carcinógeno potencial, que normalmente es insuficiente para
producir cáncer, lograrlo. Este investigador creía sobre todo en el papel de las
124
emociones tristes como activadoras y causas secundarias en la activación de los
cánceres humanos. Para él, el sistema nervioso a través del metabolismo, actúa sobre los
balances endocrinos del cuerpo, de tal modo que la célula es colocada en un estado que
la hace sensitiva y receptiva al carcinógeno.
Asimismo, otros autores refieren varios sucesos que acontecen en el sistema
inmunitario tras el evento estresante como (Monjan et al., 1977 y Levy at al. 1990):
- La disminución de la función de las células T, mediada por el aumento de los
glucocorticoides o por la hormona del crecimiento, que interactúan con los
factores tímicos.
- La disminución de la actividad de las células NK (natural killer).
- La disminución de la actividad de los macrófagos.
- La disminución de la síntesis de anticuerpos.
Por su parte Herbert y Cohen (1993) han encontrado la siguiente relación del
estrés con el sistema inmunitario:
- Inversa con la respuesta linfoproliferativa a la fito-hemaglutinina y a la
concanavalina A.
- Directa con el número de leucocitos circulantes.
- Inversa con el número de linfocitos B, T, T cooperadores, T supresorescitotóxicos y linfocitos grandes granulares (entre ellos están las células NK).
- Inversa con los niveles séricos de Ig M y de Ig A salivar.
- Directa con los títulos de anticuerpos frente al virus Herpes Simplex tipo I y al
antígeno VCA del virus de Epstein-Barr.
En resumen, Sklar y Anisman (1981) concluyen que no es que el estrés sea la
causa del cáncer sino más bien que el estrés, como acontecimiento ambiental con
profundos efectos sobre el funcionamiento del sistema inmune, puede influir en el curso
de la enfermedad neoplásica. El estrés se traduciría en cambios biológicos
compensatorios para hacer frente a las demandas a las que se ve sometido el organismo.
Sin embargo, estas modificaciones acaban por impedir al organismo luchar eficazmente
ante posibles células cancerosas. Un desequilibrio en
cualquiera de los sistemas
125
neuroquímico, inmunitario u hor monal puede incrementar la proliferación de células
cancerosas.
Wayner, Cox y Mackay (1979) destacan que:
1. El estrés puede influir sobre la iniciación del cáncer de varias maneras:
A) Aumentando la exposición del sujeto a un agente carcinógeno.
B) Interactuando con los efectos de un carcinógeno.
C) Permitiendo la expresión de un potencial genético latente a través de
un cambio en el sistema hormonal.
2. Una vez se ha iniciado el cáncer, algunas conductas reactivas al estrés, tales
como un a umento en el consumo de tabaco, alcohol u ot ras drogas o unas
estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, pueden
modificar o interactuar en combinación con el sistema neuroendocrino.
3. El bloqueo de ciertas células inmunológicas, tales como los linfocitos NK,
como consecuencia del estrés podría aumentar la probabilidad de que
determinadas células malignas precozmente transformadas eludieran la acción
de las defensas del organismo, pudiendo proliferar sin control.
Rol del cortisol (Spiegel y Sephton, 2003)
En relación al cáncer de mama Spiegel y Sephton (2003) proponen una teoría
que relaciona el estrés, los factores hormonales, el funcionamiento inmune y la
progresión del cáncer de mama. La teoría propuesta tiene en cuenta el rol del cortisol.
Esta teoría parte de explicaciones endocrinológicas e inmunológicas sobre la
susceptibilidad al cáncer en pacientes con trastornos depresivos. El estrés al igual que la
depresión, libera un exceso de hormonas incluyendo los adenocorticoides, cuyo papel
como mediadores en la inmunosupresión es bien conocido. Diversos estudios en
humanos han comprobado como pacientes deprimidos presentan niveles incrementados
de corticosteroides y supresión de linfocitos. Como se ha mencionado anteriormente, un
sistema inmune comprometido aumenta las probabilidades de desarrollar un cáncer.
Sephton y Spiegel encontraron en el año 2000 que el 63% de las mujeres con un
tumor mamario en fase avanzada muestran fluctuaciones anormales de cortisol, una
126
llamada hormona de estrés. Estas fluctuaciones anormales se asociaban a una menor
esperanza de vida. Unos menores niveles de cortisol se asocian con frecuencia a
personas sanas que se ven sometidas a un estresor de importante magnitud, como puede
ser el diagnóstico de cáncer de mama. Asimismo, fluctuaciones anormales de cortisol se
relacionan con una disminución del número y funcionamiento de las células NK. En
último lugar, encontraron que un pa trón anormal del cortisol estaba asociado a una
progresión más rápida del cáncer de mama.
En síntesis, el cortisol suprimiría la función del sistema inmune y estaría
interfiriendo en la probabilidad de que el propio sistema inmune pueda revertir el
proceso de proliferación de células cancerosas. Las fluctuaciones anormales de esta
hormona se asociarían a una hipersensibilidad al estrés que puede desorganizar el
equilibrio del sistema inmune y causar un deterioro en las capacidades de resistencia a
la enfermedad.
Eysenck (1987)
Eysenck (1987) propuso una tríada para explicar el papel de los factores
psicosociales en el proceso de desarrollo del cáncer de mama.
En el desarrollo de un t umor intervendrían varios factores. Para este autor las
personas que están genéticamente predispuestas a padecer un cáncer y además enfrentan
el estrés con sentimientos de desamparo, desesperanza y depresión, incrementan sus
niveles de cortisol. Este incremento a su vez tiene consecuencias inmunosupresivas,
afectando los niveles de actividad de las células NK. Se observa como esta explicación
coincide con la propuesta por Spiegel y Sephton (2003). Pero para Eysenck el cambio
en la función inmunológica es sólo una parte de una compleja serie de interacciones y
de cambios en el sistema de péptidos y en el sistema endocrino, que incluyen entre
otras, modificaciones del ACTH y de los sistemas de opios endógenos. Además, realiza
dos distinciones entre estrés agudo y estrés crónico. Según esta teoría el estrés agudo
actuaría como una protección contra el cáncer de mama mientras que el estrés crónico
puede conducir a la inmunosupresión y al desarrollo de una neoplasia.
127
Predisposición
genética al
cáncer
Enfrentamiento al estrés
Desamparo
Desesperanza
Depresión
Aumento del
cortisol
Baja
Actividad
células NK
Figura 21: Teoría sobre el papel de los factores psicosociales en el desarrollo del cáncer
(Eysenck, 1987).
Hiperadaptosis y Cancrofilia (Andreoli, 1989)
Andreoli et al. (1989) proponen un modelo complementario al de la triada
psicosocial de Eysenck. Consecuentemente, su teoría también contempla las relaciones
entre el estrés psicosocial crónico, los cambios hormonales y el incremento de la
susceptibilidad en el desarrollo del cáncer.
Andreoli propone dos conceptos que estarían vinculados al estrés crónico que
caracteriza la depresión. Estos conceptos son: la hiperadoptosis y cancrofilia.
La hiperadoptosis haría referencia a l a resistencia al feedback de los
glucocorticoides, provocándose una producción crónica de cortisol que conduce a la
inmunosupresión que consecuentemente incrementa la vulnerabilidad del sujeto al
desarrollo neoplásico.
La cancrofilia expresa la integración de un c onjunto de procesos metabólicos
referidos a la inmunosupresión, como la proliferación de ácidos grasos libres, la elevada
concentración de lípidos, el decrecimiento de la función reparadora del ADN, así como
la utilización de lípidos en lugar de glucosa como fuente de energía.
Estos dos procesos no contemplan sólo el desarrollo de una neoplasia, sino que
también están ligados al estrés crónico, a la depresión e incluso al proceso normal de
envejecimiento celular. Es así como este autor considera a estos procesos endocrinos y
metabólicos, como mediadores en la función psicooncológica.
128
Estrés, Angustia e Inmunidad (Andreoli, Rabaeus y Garrone, 1992)
Un año después de proponer su teoría de Hiperadaptosis y Cancrofilia, Andreoli
junto con Rabaeus y Garrone en un análisis de las relaciones entre estrés, angustia e
inmunidad concluyeron que:
- El estrés cuando es previsible y moderado provoca un i ncremento en la
respuesta inmune.
- El estrés cuando es intenso e imprevisible tiene efectos inmunosupresivos.
Se obtienen así resultados contradictorios a los propuestos por el modelo de
Eysenck. Recordemos que Eysenck había propuesto una teoría donde el estrés agudo
tenía una función inmunológica protectora mientras que el estrés crónico debilitaba el
sistema inmune. Los resultados de estos autores proponen evidencias contrarias.
Además, contemplan tres factores en respuesta al estrés:
1. La acción del estresor
2. La capacidad de adaptación del individuo,
3. La modulación psicobiológica.
Estos investigadores, al estudiar pacientes deprimidos dos años después, encontraron:
- Una correlación parcial entre la gravedad del estado depresivo y la respuesta
inmunitaria.
- El distress global y el desamparo - considerados equivalentes a l a angustiafueron asociados con inmunosupresión.
- La inmunosupresión se acentúa cuando se instala en la paciente el llamado
‘desamparo aprendido’ que acompaña el aumento de substancias opioides y
disminución de la noradrenalina (NA) en el sistema nervioso central (SNC).
129
Rol de la Activación del Sistema Nervioso Autónomo (Faith Courtauld Unit
- Watson - Petiingale - Greer, 1970)
La Faith Courtauld Unit del King´s College School of Medicine de Londres fue
fundada en 1970 con los objetivos de determinar si los factores psicológicos pueden
estar asociados con la etiología y/o desarrollo del cáncer de mama y en caso de que así
fuera, los mecanismos mediante los cuales median en la carcinogénesis (Pettingale et al.
1985).
Estos autores observaron que después de un estresor, el nivel de activación del
sistema nervioso autónomo (SNA) se encuentra directamente mediado por variables
emocionales. Las mujeres que padecen cáncer de mama presentan un patrón emocional
de negación de la experiencia y emociones (tema que se tratará en profundidad en el
apartado "8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama"). Este patrón se
encuentra relacionado con un incremento de la activación del SNA en comparación con
las mujeres con una libre expresión de sus emociones. Los autores encuentran que los
patrones emocionales observados en las pacientes que acaban desarrollando un cáncer
de mama representan un factor de riesgo para el cáncer debido al grado de estrés
sistémico experimentado por el aumento anormal o prolongado de la activación del
SNA, con lo cual se perturba el proceso de homeostasis. Entonces este puede
representar un camino por medio del cual las respuestas psicológicas afectan la
promoción del tumor mamario. De la misma manera que las teorías anteriores
expuestas, también apreciaron cómo un grupo de hormonas "de estrés" como el cortisol,
la hormona del crecimiento y la prolactina pueden influenciar a t ravés de factores
psicológicos, pudiendo producir un debilitamiento del sistema inmune. A continuación
se muestra el modelo propuesto en los años 70.
Factores
Hormonas
Depresión
Psicológicos
"de estrés"
Inmunológic
a
Cáncer
Figura 22: Modelo que explica la carcinógenesis (Faith Courtauld Unit del King´s
College School of Medicine, 1970)
130
A partir de 1975, los resultados de varios estudios de de los miembros de la
Faith Courtauld Unit configuraron el siguiente modelo del curso de mecanismos a
través de los cuales los factores psicológicos influirían en la carcinogénesis.
Factores iniciales
Factores Promotores
- Genéticos
- Sexo
- Químicos
- Hormonal/Perfil metabólico
- Físicos
- Perfil de respuesta inmune
- Virales
Medio Ambiente
Mayor
Probabilidad
Estado Nutricional
Factores
Psicológicos
Edad
Figura 23: Factores psicológicos en la carcinogénesis (Faith Courtauld Unit, 1975).
Según estos investigadores, las mujeres que posteriormente desarrollarán un
cáncer de mama se diferencian de las mujeres controles sanas en que las primeras
presentan un patrón de liberación emocional anormal, específicamente una tendencia a
la supresión de la rabia. Esta supresión de la rabia se asocia con una significativa
reducción en la transformación linfocítica y con cambios en los niveles de las proteínas
séricas, así como un s ignificativo aumento en el nivel de inmunoglobulina A (IgA).
Estos cambios en los niveles de proteínas séricas en pacientes oncológicos pueden
bloquear los efectos citotóxicos de los linfocitos sobre las células tumorales,
favoreciendo de esta manera la proliferación de células cancerosas.
Sin embargo, el aporte principal de los hallazgos de estos investigadores es un
retroceso en la investigación del mecanismo de intermediación hormonal en la
carcinogénesis ya que si existe algún mecanismo hormonal envuelto, no e s posible
detectarlo por los métodos clínicos de rutina.
Otra de las aportaciones reseñables de estos autores es que los altos niveles de
IgA tendrían una mediación de bloqueo de la función citotóxica de los linfocitos, pero
esta afirmación sería sólo una hipótesis a la espera de la confirmación en estudios
131
posteriores. Asimismo, al estudiar la hipótesis de que los factores psicológicos
dependen de variables genéticas, se realizaron estudios de histiocompatibilidad de
antígenos, no encontrándose relación entre éstos y el cáncer de mama o la supresión de
la rabia.
En síntesis, estos investigadores comprobaron que un a mplio número de
variables que hasta la fecha se relacionaban con el cáncer de mama no correlacionaron
significativamente con los factores psicológicos descritos como los más significativos
que caracterizarían al grupo de mujeres susceptibles de desarrollar un tumor mamario.
Por lo tanto, los autores concluyen que se necesita desarrollar un nuevo modelo
o mejorar el presente revisando las nuevas hipótesis en relación a la supresión
emocional.
Seguidamente se explicarán las mejoras que proponen los autores.
1. Rol del sistema límbico en el control emocional: Se pretende comprobar si
el control emocional aumenta la excitación fisiológica, ya que el aumento
descontrolado y de larga duración de la excitación fisiológica puede contribuir al
desarrollo del cáncer mediante la liberación de hormonas "de estrés" que
tendrían un efecto inhibitorio en el sistema inmune. Los investigadores proponen
un nuevo diseño de investigación que permita medir experimentalmente las
respuestas emocionales de pacientes con cáncer de mama a través de por
ejemplo, la tasa cardíaca, la resistencia de la piel, la observación de videos de
sus comportamientos, variables inmunológicas y hormonales, etc. durante un
periodo largo de tiempo. El problema que presenta este diseño es su alto coste y
dificultad en llevarlo a la práctica. Sea como fuere, la nueva parte teórica del
modelo sería ésta:
132
Hormonas
de estrés
Fact. Psicol.
control rabia
Depresión
inmunológic
a
Des. Cáncer
de mama
Mayor
arousal
fisiológico
Figura 24: Revisión modelo Factores psicológicos relacionados con la carcinogénesis.
2. La manipulación hormonal: Se sabe que manipulaciones hormonales con
cortisol, hormona del crecimiento e insulina hipoglicémica producen cambios en
el acortamiento del tiempo de vida y alteraciones en las funciones de algunos
linfocitos. Sin embargo, no e s posible precisar si estos cambios son lo
suficientemente importantes para estar relacionados con la carcinogénesis. Para
los autores, la excitación prolongada y estable en el tiempo es la primera causa
más probable para desencadenar ese proceso. En la actualidad, están intentando
investigar la relación entre el estrés crónico y un desequilibrio emocional
que se mantiene en el tiempo.
3. El papel de la apoptosis: La apoptosis es una forma de muerte celular. Las
hormonas juegan un importante rol en el control de la apoptosis. Los índices de
apoptosis presentes en la mama muestran una variación regular con el ciclo
menstrual. Un desequilibrio entre el número de células producidas y el número
de células eliminadas puede producir la formación de una atrofia, hiperplasia o
fibroadenoma. Consecuentemente, la apoptosis juega un papel primordial en la
masa del tumor y también en el reconocimiento de células potencialmente
malignas por tener el ADN alterado, sin necesidad de involucrar al sistema
inmune.
4. La naturaleza de los cambios tempranos de la célula maligna: Las células
cancerígenas (formadas a partir de un cambio cuantitativo en la función celular)
se caracterizan por no responder a l as señales que determinan la proliferación
de las células normales, proliferando sin control. Para los autores es de vital
133
importancia desvelar el papel de los péptidos regulatorios en este proceso. El
hipotálamo y el sistema límbico contienen una amplia variedad de péptidos
regulatorios. Alguno de estos péptidos puede estar envuelto en la mediación de
las respuestas psicológicas, pero esto es sólo una hipótesis ya que en la
actualidad el sistema regulatorio aún no está lo suficientemente investigado.
5. Factores de crecimiento de los tejidos: Las células normales sólo se dividen
en presencia de hormonas de crecimiento. El inconveniente ante un caso de
células cancerígenas es que necesitan muy poco o en algunos casos nada de
hormonas de crecimiento para dividirse. En ocasiones, el proceso es aún más
preocupante ya que algunas células cancerígenas producen sus propias
hormonas, es decir, algún componente del fenotipo maligno puede ser un
sistema de autoestimulación. Los investigadores proponen la necesidad de más
investigaciones para averiguar sil los procesos mentales pueden afectar a estos
diferentes factores de crecimiento
6. La regulación inmune a través de mecanismos neuroendocrinos: El
sistema neuroendocrino debería estar implicado en el proceso de carcinogénesis
si tenemos en cuenta que el sistema inmune está relacionado con el proceso
neoplásico y que el sistema inmune está asociado al control hormonal.
7. La influencia del estrés en la función inmune. Se ha constatado a lo largo
de este apartado la idea de que el estrés puede incrementar la susceptibilidad a
las enfermedades entre ellas el cáncer. Esta creencia está basada en los hallazgos
que demuestran que los estresores producen cambios en los linfocitos y en su
función. Sin embargo, a pesar de que estos cambios son significativos, son muy
pequeños en términos biológicos de tiempo de vida y sólo son interpretables
como que “el estrés es inmunosupresivo”, o qu e estos cambios en la función
inmune median en la susceptibilidad a desarrollar un cáncer de mama. Además,
se ha de contemplar que en muchas investigaciones se habla de estresores en
términos generales sin especificar cuál es el que tiene más peso o está
relacionado en mayor medida con la carcinogénesis.
En resumen, según este modelo existe una gran cantidad de mecanismos que
pueden mediar los efectos de los factores psicológicos en el proceso de desarrollo del
cáncer de mama. Aunque se sabe que el sistema neuroendocrino y el inmune están
134
relacionados aún se desconoce exactamente qué papel juega éste último en la etiología y
desarrollo de un t umor. Sólo se puede afirmar con certeza que el sistema inmune está
implicado en la detección de cambios en las células sanas y en el crecimiento y difusión
de las células cancerosas gracias al sistema de defensa del cuerpo. Asimismo, los
investigadores remarcan que los mecanismos de defensa no se basan sólo en reacciones
inmunológicas sino que también incluye mecanismos no i nmunes como la apoptosis,
cuya función se encuentra bajo control hormonal.
Una crítica que se le puede hacer a este modelo de la Faith Courtauld Unit es la
complejidad de llevar todas sus hipótesis a la práctica diseñando un m odelo
experimental de investigación que contemplen todas las variables e i nteracciones
mencionadas.
Mediación neuroendocrina en la inducción del cáncer: modelo de cuatro
vías (Contrada, Leventhal y O’Leary, 1990)
Otro de los modelos teóricos que han sido elaborados, se basa fundamentalmente
en la mediación neuroendocrina que subyace en las relaciones psicoinmunológicas que
podrían establecerse en los enfermos de cáncer (Contrada, Leventhal & O’Leary, 1990).
El indicador inmunológico básico de este modelo, es también la actividad citotóxica de
las células NK.
Este modelo contempla dos de los más importantes sistemas de estrés como
mediadores neuroendocrinos. Éstos son: el sistema simpáticoadernomedular (SAM),
que
parece
incrementar
la
actividad
de
las
células
NK
y
el
sistema
pituitarioadrenocortical (PAC), cuyo efecto parece ser depresor de la actividad de las
células NK.
Estos sistemas de estrés son considerados entre las cuatro posibles vías a través
de las cuales estos investigadores proponen que los procesos de la personalidad
participan en la etiología y desarrollo del cáncer. Las dos vías restantes son el sistema
inmune y el sistema de péptidos que se habían reseñado en los modelos teóricos
anteriores.
Además, este modelo hace mención a las variables psicosociales subrayando que
135
también pueden favorecer la iniciación y recurrencia del cáncer de forma indirecta, es
decir, a través del estilo individual de vida, formado por conductas que pueden no ser
favorables para la salud comportando un riesgo para ella.
Este modelo menciona dos vías de mediación psicooncológica:
1. La depresión psicológica consecuente a la pérdida afectiva y asociada a
desamparo/desesperanza y a la desorganización o pérdida de apoyo social en
conjunción con factores constitucionales predisponentes provocan un aumento
de la actividad del sistema pituitarioadrenocortical (PAC). Este sistema, por la
vía de la ACTH y del cortisol, ejerce una respuesta inmunosupresiva expresada
en un efecto depresor de la actividad de las células NK, favoreciendo el proceso
de carcinogénesis ya que las células NK (natural killer) constituyen, como se ha
visto en apartados anteriores, una potente defensa para las enfermedades. Por
otra parte, un estilo de vida con conductas que ponen en riesgo la salud también
pueden favorecer el desarrollo del cáncer de mama bien sea por una alteración
del ADN o d epresión del sistema inmune, que, como hemos visto, afecta a l as
células NK:
2. Un estilo de afrontamiento en el que los afectos negativos y en particular la ira
son activamente evitados, junto con factores constitucionales, provocan una
disminución de la actividad del sistema SAM, teniendo como consecuencia una
disminución de la actividad de las células NK, posibilitándose de esta forma,
tanto la iniciación como la progresión y recurrencia del cáncer. Además, la
evitación emocional también puede favorecer conductas de riesgo, tales como la
tendencia a l a no observación de posibles síntomas de cáncer, y a no buscar
ayuda médica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Hipótesis de la Pérdida-Depresión (Le–Shan,
Bahnson, Worthington,
1956)
Le-Shan plantea la hipótesis de un “Patrón Emocional Específico de Historias de
Vida”. Después, junto con sus colaboradores desarrolla una hipótesis para explicar el
cáncer de mama que toma como referencia el modelo psicoanalítico.
Para estos autores, los pacientes de cáncer se caracterizan por la prevalencia de
la necesidad de establecer un control unilateral sobre ciertos objetos elegidos. Estos
136
pacientes se esfuerzan por la autonomía y dependen de su poder para mantener la
relación objetal originalmente escogida. Esta necesidad se vuelve rígida y hace difícil
reemplazar los objetos perdidos.
Así pues, los tumores se desarrollan en el órgano que está específicamente
relacionado con la frustrada relación psicofisiológica con el objeto. En el caso del
cáncer de mama, la hipótesis que ofrecen es que éste se desarrolla en mujeres altamente
motivadas para ser madres y cuidar a los hijos pero que evitan llevar a cabo una
interacción íntima mutua con sus hijos por su necesidad de autonomía.
Modelo de Patrón Conductual de Propensión al Cáncer de Mama (ArondThomas y Agree, 2001)
Desde un m arco teórico psicoanalítico el “Modelo de Patrón Conductual de
Propensión al Cáncer de Mama” explica cómo el vínculo temprano con la madre, u otra
persona significativa moldea la personalidad, la conducta y los mecanismos defensivos
que pueden ocasionar en el futuro una mayor propensión a desarrollar un c áncer de
mama.
Thomas y Agree (2001) han observado que existen ciertos patrones de
comportamiento presentes desde la infancia en las mujeres que presentan cáncer de
mama. Han constatado un patrón familiar donde la madre de la futura paciente con
cáncer de mama le exigía que se comportara según las formas preestablecidas que ella
ordenaba ya que lo que ella establecía "era lo correcto". Este hecho tiene dos
consecuencias:
1. Si la niña no c umple con los deseos y las necesidades de la persona
significativa crece un resentimiento de "hacer lo correcto" en su interior y
aprende a que no debe expresar esta agresión por la necesidad de sobrevivir en
su ambiente.
2. La niña crea un montón de defensas psicológicas dirigiendo el resentimiento
hacia el interior en vez de hacia la persona significativa porque tiene miedo al
abandono.
Los autores encontraron que el rasgo mayor del Modelo de Patrón Conductual
de Propensión al cáncer de mama es esta "agresión autodirigida”. Este suceso de
137
autodirigir la agresión provoca en la niña sentimientos de baja autoestima, vergüenza, y
como ya hemos visto un fuerte resentimiento. Al estar realizando conductas de lo que la
persona significativa considera "correcto" su "Yo falso" se vuelve la fuerza dominante
en su personalidad y aparecen sentimientos de desesperación, rabia e impotencia. Para
poder manejar todos estos sentimientos construye un mecanismo de defensa que le
impide manifestar su auténtico sí-mismo.
Cuando la niña es adulta sigue con su "Yo falso" que la lleva a vivir sus
relaciones de pareja pensando en satisfacer las necesidades del otro. A la hora de la
intimidad sexual se limita a dar placer al otro sin tenerse en cuenta e incluso sintiendo
vergüenza ante tal posibilidad. Tiene vergüenza porque se da cuenta de que no la aman
por sus verdaderas cualidades y por este motivo las relaciones sociales son una fuente
de tensión y deseo de rechazo.
En resumen, la mujer con predisposición al cáncer de mama presenta
sentimientos de miedo, vergüenza, humillación, desesperación, desesperanza y odio
hacia sí misma. Toda esta carga psicológica hace que vivan en un constante estado de
tensión y ansiedad que la predispone a desarrollar un cáncer de mama.
La hipótesis del Rechazo – Represión (Bahnson, 1979)
Bahnson observó en sus investigaciones como la mayoría de pacientes
oncológicos mostraban frecuentemente rechazo y represión. A partir de este hecho,
formuló una hipótesis sobre cómo un patrón familiar que promueve una individuación
temprana, un aislamiento mutuo de los miembros y donde prima la distancia entre unos
y otros favorece el desarrollo de un tumor maligno. La explicación que se ofrece es que
el niño aprende a reprimir los afectos y a desarrollar un afecto depresivo a través de la
inhibición crónica de la frustración. Asimismo, en el patrón familiar del paciente no
serían tan importantes las relaciones sociales como el hecho de la superioridad personal
y el control. Varios investigadores han observado la dificultad de los pacientes
oncológicos de expresar sus emociones, en concreto sentimientos de rabia, agresión u
hostilidad. Estos sentimientos que no se descargan son los que favorecen el desarrollo
del cáncer según este modelo. Se observa que la hipótesis comparte características con
el modelo del Rol de la Activación del Sistema Nervioso Autónomo (Faith Courtauld
Unit - Watson - Petiingale - Greer), expuesto anteriormente.
138
Modelo Constructivista: La Construcción Personal del Cáncer (Nuzzo y
Chiari, 1987)
Nuzzo y Chiari presentan en el VII Congreso Internacional en Psicología de la
Construcción Personal su teoría tentativa de La Construcción Personal del Cáncer.
Estos autores introducen una variable de vital importancia como es la culpa. La
culpa aparecería en personas predispuestas al cáncer o en pacientes oncológicos al
referirse al estrés presente en el proceso de construcción personal.
Estos investigadores han encontrado en la literatura científica evidencias de que
las personas con cáncer presentan hostilidad hacia, por lo menos, uno de
los
progenitores. Es posible que durante la elaboración de la relación con sus progenitores
el niño desarrollara un s entimiento de separación amenazante de su/sus progenitor/es.
Como resultado los niños se esfuerzan en interpretar la conducta de su padre/madre y
llegan a construirse a sí mismos como seres buenos en su intento en conseguir satisfacer
sus demandas, y de su sufrimiento si fallan en la consecución de sus metas. Por otra
parte, el niño también intenta satisfacer las necesidades de otra persona para evitarle así
sufrimiento y dolor ya que consideran que las personas que causan sufrimiento a otros
son inaceptables, rechazadas, y condenadas a la soledad.
Asimismo, el niño presenta hostilidad hacia el padre más amenazante, pero a la
vez siente culpa y ansiedad, respectivamente, así como rasgos de rigidez, rechazo y
represión. Como la amenaza de culpa está siempre presente, como mecanismo de
defensa estas personas sólo tienen relaciones superficiales en las que no se sienten
involucrados. Sus relaciones con otros están basadas en una nueva construcción hostil
de sí mismos como autosuficientes y autónomos, en contraste con una construcción de
los otros como personas que requieren ayuda y apoyo. Tratan de comprender y
satisfacer las esperanzas y necesidades de otros, apareciendo como una persona "buena"
y "decente", pero es un rol superficial, construido a partir de sus experiencias y
sentimientos de vacío y soledad (Nuzzo y Chiari, 1987).
La problemática aparece cuando la situación cambia y pasan ver su rol central
(Yo real) validado en una relación particular o una actividad específica. Entonces, en un
primer momento se alivia fuertemente la amenaza de culpa y la hostilidad. Ahora la
relación o actividad permite incluir los elementos que previamente se excluyeron. En
segundo lugar, aparece el problema cuando la relación o actividad se acaba. Cuando
139
esto sucede deben mantener su rol central por medio de la hostilidad extrema y la
constricción extrema. Es entonces cuando se produce el desarrollo del cáncer. Nuzzo y
Chiari basándose en la Teoría de Burnet de la Vigilancia Inmunológica intentan ligar la
constricción del cáncer. La Teoría de Burnet de la Vigilancia Inmunológica afirma que
las células potencialmente cancerígenas emergen constantemente dentro de nosotros,
pero, cuando se vuelven cancerosas el sistema inmune busca y destruye estas células del
tumor recientemente aparecidas, pero esta vigilancia inmune es eludida por el cáncer.
Esta teoría se uniría con la constricción al implicar ésta última el descarte de enviar
fuera algunos elementos que permiten el constructo yo (real)/ no yo (fachada) para
distinguir con precisión entre células. Sería en este momento donde entraría la variable
culpa. En palabras de los autores: "Si una persona puede ignorar su pérdida de rol a
través de la constricción, también puede estar habilitado, por eso, para evitar su culpa y
esto implica la parálisis de todo el proceso de elaboración que hace importante vivir la
vida pudiendo desarrollarse el cáncer" (Nuzzo y Chiari, 1987).
A partir de los modelos y teorías expuestas se puede concluir que el estrés activa
varios sistemas neuroendocrinos, incluido el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el
sistema nervioso simpático. Las repercusiones del estrés sobre la salud y en particular
sobre estos sistemas están influidas por el tipo de estresor, la intensidad de éste, la
durabilidad de la acción, su carácter agudo o crónico, etc.
Por su parte Frankenhaeuser (1979) menciona que la respuesta fisiológica al
estrés varía, en gran medida, de la capacidad de afrontamiento y percepción de
controlabilidad que el propio sujeto mantenga. Así pues, se habrán de tener en cuenta
principalmente tres factores:
1. La significación personal que el estresor tiene para el sujeto.
2. El grado de control que el individuo ejerce sobre dicho estresor y
la
valoración que realiza de su propia eficacia en el control de éste.
3. La percepción del apoyo social de que dispone para su afrontamiento.
En conclusión, en la actualidad los resultados de los diferentes estudios
presentes en la literatura científica parecen indicar que el factor principal que afecta a la
etiología y desarrollo del cáncer de mama, tanto en lo que refiere a los efectos sobre el
140
crecimiento del tumor como sobre los cambios hormonales relacionados con el sistema
inmunitario que pueden afectar la neoplasia, no es la presencia del estresor en sí, sino la
capacidad individual de afrontarlo, es decir, la incapacidad de superar eficazmente los
conflictos. Sin embargo, es cierto que parecen existir en los diferentes modelos y teorías
al hablar de inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama
elementos comunes o generalizaciones acerca de reacciones, estilos de afrontamiento,
rasgos de personalidad, etc. Pero es importante tener en cuenta que las variables
psicológicas relacionadas con el cáncer de mama sólo pueden permitir establecer
tendencias de las condiciones propicias en la asociación entre estrés y enfermedad, pero
no permiten conocer la trayectoria individual, las motivaciones específicas, la historia y
los significados que para un sujeto tiene un estresor en específico. Lo anterior, supone
que el estrés, por sus características propias, sólo forma parte de una compleja red de
factores que pueden ser precipitantes de la enfermedad neoplásica; incluyendo el estilo
de vida, la nutrición, los cambios metabólicos y hormonales, neuroquímicos, estados
emocionales, entre otros (Vázquez et al., 2009).
Aunque los estudios demuestran una relación significativa entre el cáncer de
mama y los eventos estresantes hay que tener en cuenta lo siguiente:
1. En los estudios científicos los estresores se suelen valorar desde la
perspectiva cuantitativa (cuantos más estresores, mayor probabilidad de
desarrollar un t umor) más que cualitativa (para una persona un di vorcio puede
suponer una fuente de estrés mientras que para otra le resulta liberador, etc.).
2. Algunos eventos estresantes pueden ser confundidos con signos de una
enfermedad que tiene el sujeto. Por ejemplo, el insomnio puede ser considerado
un estresor pero su naturaleza puede estar indicando una patología en el sujeto.
3. Las investigaciones normalmente contemplan los eventos estresantes durante
los 6-12 meses antes de la aparición del cáncer de mama, pero la realidad es
que antes del diagnóstico de cáncer pueden haber pasado años en los que las
células malignas ya se estaban gestando (Fox, 1978) y por lo tanto las
conclusiones que se obtienen de estas investigaciones pueden estar sesgadas.
A día de hoy diversas investigaciones sugieren evidencias claras de que el estrés
tiene una influencia sobre el sistema inmune y está relacionado con la aparición y
desarrollo del cáncer. Sin embargo, debido a las deficiencias metodológicas comentadas
141
anteriormente también debe aceptarse la no existencia de evidencias claras de que el
estrés sea promotor del cáncer de mama en individuos no pr edispuestos. Es por este
motivo que Biondi y Brunetti (1990) sugieren examinar los efectos del estrés teniendo
en cuenta el estatus del organismo cuando la enfermedad comienza. Esta sugerencia está
limitada por el obstáculo de que en el cáncer humano, no es factible todavía realizar el
estudio del estado del organismo en el momento mismo en que la neoplasia se inicia por
las características del proceso de carcinogénesis (Suárez, 2002).
Consecuentemente, se están realizando investigaciones con animales en las
cuales se intentan crear modelos animales que empleen estresores que se asemejen a las
condiciones sociales en las que viven los seres humanos y no meramente aplicar
estresores físicos sobre los animales como se venía haciendo desde hace años
(Contreras, Rodríguez-Landa y Gutiérrez-García, 2002). En estos modelos se
contemplan los acontecimientos estresantes interpersonales porque son los que tienen
más probabilidades de producir respuestas afectivas y éstas desencadenar alteraciones
inmunológicas. Uno de los modelos más relevantes es el modelo de estrés social
denominado intruso-residente. Este modelo aborda las consecuencias de los conflictos
sociales entre dos o más individuos de una misma especie cuando un individuo (intruso)
es sometido a constantes derrotas sociales cuando es introducido en una caja donde ya
residían otros individuos. Gutiérrez-García y Contreras (2000) y Rygula et al. (2005)
estudian las estrategias que se desarrollan para permitir la supervivencia tanto del
individuo como del grupo. Estos autores observaron que la derrota social inflingida es
un estresor más severo que otra gran variedad de estímulos aversivos usados
comúnmente en los laboratorios de investigación, que se considerarían estresores físicos
como las descargas eléctricas por ejemplo. Además, apreciaron que las interacciones
que ocurren durante el enfrentamiento entre estos individuos están influidas por la
especie, la edad, el género, la historia previa del individuo, así como las circunstancias
en las cuales se lleva a cabo el enfrentamiento (Blanchard et al., 2001). Este modelo de
derrota social puede ser una aproximación experimental que se parecería a la situación
social natural que se genera entre individuos de la especie humana.
Este modelo muestra que las consecuencias de la derrota social mantenidas en el
tiempo producen en las ratas/ratones síntomas parecidos a los síntomas depresivos en
los seres humanos (disminuyen la actividad exploratoria, indicando una pérdida de
interés hacia nuevas situaciones ambientales, aumentan la inmovilidad en la prueba de
142
nado forzado, sugiriendo así una disminución de la motivación (Porsolt, Antón, Blavet y
Jalfre, 1978); y reducen el consumo de agua azucarada, un i ndicador de anhedonia en
roedores. Estos hallazgos llevaron a Rygula et al. (2005) a afirmar que este modelo se
puede extrapolar a los seres humanos para el estudio de los trastornos depresivos
asociados al estrés psicosocial que se pueda derivar de situaciones sociales conflictivas
como las laborales, familiares, escolares, etc.
En resumen, los eventos vitales estresantes no son per se los que promueven el
desarrollo del cáncer de mama. Lazarus y Folkman (1986) sostienen, con respecto al
estrés psicológico, que “la respuesta depende de la forma en que un individuo interpreta
y evalúa consciente o inconscientemente el significado amenazante de un evento”, es
decir, las capacidades y habilidades de un individuo para afrontar el evento o conflicto
fuente de estrés. Si un evento de la vida es evaluado como irrelevante o la persona tiene
estrategias de afrontamiento para hacerle frente, las consecuencias del estrés sobre el
sistema inmunitario serían más débiles o inexistentes y por lo tanto también se
debilitaría y la asociación con el cáncer de mama no sería significativa. A este respecto,
desde la prevención primaria de la salud, se habría de enfatiza la importancia de
proporcionar estrategias de afrontamiento a individuos vinculados con factores de riesgo
como factor de protección ante la aparición y el desarrollo del cáncer de mama u otras
enfermedades.
8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama
∙ Rasgos de personalidad considerados característicos de un estilo de
evitación emocional
El interés por demostrar la influencia de los aspectos psicológicos en la
etiología y desarrollo del cáncer ha dado lugar a numerosos estudios en los últimos años que
relacionan algunas características de personalidad con el cáncer. Aunque el vínculo entre
personalidad y cáncer se ha estudiado empíricamente y sistemáticamente en las últimas
décadas, ya hace siglos (desde Galeno) que muchos investigadores habían observado cómo
las diferencias de personalidad hacían a unos individuos más propensos a desarrollar
algunos tipos de cáncer o a afectar su curso o p ronóstico (López, Ramírez, Esteve &
Anarte, 2002). Con respecto a este último punto, los trabajos pioneros de Morris y Greer
143
les llevaron a acuñar por primera vez el término de personalidad tipo C, al preguntarse
si existía una personalidad propensa al cáncer (Morris y Greer, 1980).
En los últimos treinta años numerosas investigaciones han llegado a definir un
patrón de comportamiento llamado tipo C, caracterizado principalmente por la falta de
expresión emocional que presentaban algunos pacientes aquejados de cáncer (Vinaccia,
Arango, Cano, Tobón, Moreno & López, 2006). Este patrón de personalidad se
caracterizaría por una marcada contención emocional que se traduciría en un fuerte
sentimiento de control sobre la vida y de compromiso con ciertas metas y objetivos
(Peñacoba y Moreno, 1998). Algunos autores plantean que este constructo de
personalidad podría considerarse como un modo de afrontamiento evitativo que vendría
caracterizado por el grado de dominio y control de emociones socialmente negativas
(como la ira y agresividad), la no expresión de dichas emociones, y la capacidad para
comprender y tolerar las conductas de los demás, incluso, aunque éstos actúen en contra
de los intereses del sujeto para no propiciar un conflicto. En resumen, las personas con
este tipo de personalidad demuestran extrema paciencia, aceptación estoica de los
problemas y actitudes de conformismo en general, en todos los ámbitos de la vida
(Arbizu, 2000). López, Esteve, Ramírez y Anarte (1998), plantearon que este constructo
podía estar compuesto de las siguientes dimensiones teóricas: control emocional,
represión emocional y comprensión. Otros autores como Grossarth-Maticeky y Eysenck
(1991), señalan seis estilos de personalidad en relación a la reacción al estrés. Dos de
ellos están muy relacionados con el cáncer:
 Tipo 1. Predisposición al cáncer: La persona que presenta un estilo tipo 1
se caracteriza por mostrar un elevado grado de dependencia conformista
respecto a algún objeto o persona con valor emocional destacado para él.
Además, estos individuos se muestran inhibidos a la hora de establecer
proximidad e intimidad con sus seres allegados. Asimismo, son personas
que ante las situaciones estresantes suelen reaccionar con sentimientos de
desesperanza, indefensión y tendencia a reprimir las emociones.
 Tipo 5. Racional-antiemocional: La persona que presenta un estilo tipo 5
se define por la tendencia a emitir reacciones racionales y
antiemocionales, es decir, existe un pr edominio de lo racional sobre lo
emocional. Estos sujetos tienen dificultad para expresar las emociones y
144
por este motivo suelen suprimirlas o ne garlas. También presentan una
predisposición a padecer depresión, sentimientos de indefensión y
cáncer.
Diversos autores apuntan a un perfil de personalidad tipo C como predisponente
al cáncer en contraposición al patrón de conducta Tipo A y al patrón de conducta tipo B.
A continuación se explicarán las principales diferencias entre estos tres tipos de
personalidad:
 Patrón de Personalidad tipo A (predispuesto a la enfermedad
coronaria): El perfil del comportamiento de tipo “A” fue acuñado por
Friedman y Rosenman en 1959. Se dice que predispone a la enfermedad
coronaria porque las personas que muestran este constructo de personalidad
presentan una elevada hipertensión arterial, arritmias cardiacas e infarto de
miocardio. Se trataría de individuos que muestran un a lto grado de
competitividad social, siendo agresivos en el camino de la lucha hacia el
éxito. Normalmente suelen ocupar la posición de líderes y no soportan que
otras personas les den órdenes. También son personas muy activas que se
sobrecargan de trabajos y responsabilidades. Las personas que ocupan
puestos de ejecutivos, por ejemplo, suelen encajar en este tipo de
personalidad.
 Patrón de personalidad tipo B (tipo saludable): Los individuos con
patrón de conducta tipo B presentan, en general, un estado emocional
equilibrado. Son sujetos confiados, relajados y con una expresión abierta de
sus emociones incluidas las socialmente negativas como la hostilidad o la
ira. Por sus características, se considera el patrón de personalidad más
saludable (Mainieri, 1999).
 Patrón de personalidad tipo C (predisposición al cáncer): Nieto y
cols. (2004), haciendo una revisión en la literatura científica de las
principales características de este patrón de conducta y describiendo
sobretodo la síntesis que hizo González en 1996 sobre la personalidad tipo
C, encontraron que las personas que se adscribían a esta personalidad eran
complacientes, cooperadoras, perfeccionistas, autosuficientes y evitaban a
145
toda costa el conflicto. Además, presentan un g ran control afectivo con
dificultades para expresar emociones negativas como el enfado, la ira, la
hostilidad o la ansiedad. También se ha encontrado que son personas con un
alto nivel de neuroticismo y propensas a la depresión, entendida como
desesperanza, desamparo, inhibición, negación, represión emocional y
autoagresividad. Oblitas (2004) considera que un r asgo importante de este
patrón de personalidades es un estilo represivo de afrontamiento
describiendo a los individuos con este patrón de personalidad como
distantes, racionales y antiemocionales.
Seguidamente se mostrará en una tabla las principales características de los tres
tipos de personalidad.
Tabla 5: Patrones de conducta
Características
psicológicas
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Hiperactivo,
rápido,
impaciente, hostil
y competitivo
Relajado, tranquilo,
confiado, atento a
la satisfacción y el
bienestar personal
Extremadamente
cooperador, pasivo, no
asertivo, apacible y
conformista
Relajadas, con
expresión abierta
de las emociones
incluidas las
hostiles
Sumisas: deseo de agradar y de
afiliación, controlando la
expresión de la hostilidad.
Inhibidor de la acción
No detectado
Cáncer
Problemáticas:
Relaciones
interpersonales dominancia,
tensión
y agresividad
Riesgo
patógeno
Coronariopatía
Por su parte, Green y Shellenberger (1991) resumen las características de
personalidad en pacientes de cáncer como podemos ver en la siguiente tabla. Estas
características coinciden plenamente con el patrón tipo C de personalidad.
146
Estilo interpersonal:
Temperamento:
- Esfuerzo para parecer bueno y ser bueno
- Aceptar la autoridad
- Docilidad y lealtad
- Depresión
- Indefensión/desesperanza
- Fatiga
Estilo emocional:
Factores sociales:
- Tranquilidad
- Supresión de emociones negativas
- Soledad
- Carencia de apoyo social
- Carencia de intimidad
Estilo cognitivo:
- Aceptación estoica
- Racional, leal a la realidad
Tabla 6: Posibles factores de personalidad predisponentes al cáncer (Green y
Shellenberger, 1991).
∙ Síntesis de los resultados de las investigaciones en personalidades
predispuestas al cáncer de mama
Como se ha destacado en el apartado anterior, en la actualidad existe un interés
creciente por parte de muchos investigadores con respecto al papel que supuestamente
juega la personalidad, sus mecanismos autorreguladores y moduladores del
comportamiento y su estilo de vida en la iniciación y progresión de las enfermedades
oncológicas y consecuentemente en el pronóstico del enfermo (Suárez-Vera, 2002). Por
este motivo, se pasará a ofrecer un resumen de los hallazgos más importantes presentes
en la literatura científica sobre la personalidad predispuesta al cáncer.
Los resultados de los trabajos pioneros del equipo de Grossart-Maticek en su
unión con Eysenck (Grossarth-Maticek, Eysenck, Vetter & Schmidt, 1988; GrossarthMaticek, Kanazir, Schmidt & Vetter, 1982), pusieron de manifiesto que la conducta
racional y antiemocional, así como la tendencia a establecer relaciones armoniosas y a
evitar los conflictos interpersonales, podrían ser predictoras de un d esarrollo posterior
de neoplasias. Para llegar a es tos resultados este equipo llevó cabo diversos estudios
longitudinales de diez años de duración en los que evaluaron rasgos de personalidad a
147
través de instrumentos elaborados por ellos mismos para medir la expresión emocional.
Una vez transcurrido este intervalo de tiempo analizaron las enfermedades sufridas o las
causas de la muerte, encontrando que aquellos sujetos que puntuaron alto en
racionalidad-antiemocionalidad, necesidad de armonía y desesperanza, tenían más
probabilidad de morir de cáncer. Todo esto llevó a Eysenck (1988) a afirmar que
determinados rasgos de personalidad constituían un factor causal en el desarrollo del
cáncer como mecanismos de defensa de negación y represión.
Una de las críticas recibidas en la contribución a la patología cancerosa de la
personalidad tipo C, ha sido, sobre todo, su molaridad; es decir, el estar formada por un
amplio número de características psicológicas (Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997).
Por este motivo han proliferado los estudios destinados a analizar las variables de mayor
peso en la relación entre este tipo de personalidad y el cáncer. Greer y Watson (1985),
Temoshock y Dreher (1992), Van der Ploeg, Kleijn, Mook, Van Donge, Pieters, y Leer
(1989), etc. consideran que el núcleo de la relación entre estas dos variables
(personalidad-cáncer) residiría básicamente en las variables psicológicas inhibición,
represión o supresión de las emociones negativas (anti-emocionalidad) junto con la
necesidad de mantener relaciones interpersonales armoniosas. López, Esteve, Ramírez y
Anarte (1998) extrajeron cinco dimensiones que parecían ser los componentes de orden
superior de la personalidad tipo C. Estas dimensiones son: Control o Defensividad
Emocional,
Racionalidad,
Represión
Emocional,
Necesidad
de
Armonía
y
Comprensión. El gran inconveniente que presenta este estudio es la naturaleza de las
variables que analiza. Para unos autores se trataría de un estilo o patrón comportamental
de supresión emocional con un e stilo comportamental de una especificidad por
emociones (Watson y Greer, 1983) y con un estilo comportamental de una especificidad
por acciones para otros (Bleiker, Van Der Ploeg, Hendriks, et al. (1995). Para otros
investigadores se tratarían de variables que hacen referencia a mecanismos de defensa
frente a l a ansiedad (Temoshok y Dreher, 1992). Partiendo de la hipótesis de que el
constructo tipo C es un estilo comportamental caracterizado por la inhibición y
supresión de emociones ante situaciones estresantes que predisponen al sujeto a
desarrollar un tumor maligno, se ha realizado un estudio empleando la Escala Courtland
de Control emocional (CECS) de Watson y Greer (1983) para evaluar este constructo.
Al comparar el grupo de control (sujetos sanos) con los pacientes oncológicos se ha
observado que éstos últimos realizan un m ayor control sobre sus emociones (enfado,
148
preocupación y tristeza), mostrando una mayor expresión/represión de la tristeza. Cabe
destacar que no se encontraron diferencias significativas en la expresión/represión de la
preocupación y el enfado con el grupo control. Consecuentemente, para los autores de la
investigación los pacientes con cáncer manejan la emoción tristeza de manera diferente
a los sujetos sanos. Para ello queda por demostrar si los resultados que han obtenido
podrían constituir un patrón de estilo comportamental que haga al sujeto más vulnerable
al desarrollo de una neoplasia. Asimismo, este estudio presenta como limitaciones la
elevada edad de los participantes de la muestra de pacientes con cáncer. Los autores
sugieren la réplica de este estudio controlando la variable edad ya que se ha encontrado
que «el riesgo de padecer cáncer está asociado con la edad, una mayor percepción del
impacto negativo de algunos eventos vitales, la negación de problemas y la dificultad de
la expresión de la ira» (Sebastián, Mateos y Prado, 2000). Además, se ha de contemplar
que otros estudios sí han encontrado diferencias significativas con respecto a la
preocupación y el enfado consideradas individualmente (Greer y Morris, 1975).
Finalmente resaltar que los autores plantean la gran dificultad a la hora de asociar la
personalidad y el desarrollo de una neoplasia y es que existe una gran complicación para
determinar (en los estudios que comparan dos muestras de sujetos, siendo uno de ellos
el grupo control y otro el grupo de pacientes enfermos de cáncer) si las variables que se
estudian son características premórbidas presentes antes del desarrollo de la enfermedad
o si por el contrario se trataría de estilos de afrontamiento ante la enfermedad.
Para otros autores como Contrada et al. (1990), el núcleo de la personalidad tipo
C estaría formada por las variables que han conseguido un mayor apoyo empírico que
son las siguientes:
1. Depresión: La variable depresión sería el estado psicológico descrito con más
frecuencia en los primeros estudios que asociaban la personalidad con el cáncer.
Sin embargo, los resultados de los primeros estudios presentaban importantes
déficits metodológicos que no pe rmitían afirmar que esta variable pudiera ser
contemplada como una de las variables de un gran peso específico en la
aparición de un cáncer. Sin embargo, como hemos visto en anteriores apartados,
la depresión provoca cambios en el sistema inmune que pueden ser un factor
añadido en la formación, desarrollo y progresión de una neoplasia.
2. Desamparo/desesperanza: Temoshok et al. (1985) relacionó esta variable
con el desarrollo de melanomas. Wirsching et al. (1982) la relacionó con la
149
aparición del cáncer de mama y Greer et al., (1979) encontraron que esta variable
estaba asociada con las recaídas en el cáncer de mama. Además, estudios
prospectivos realizados por el grupo de Grossarth- Maticek, han encontrado
que las reacciones de desamparo ante acontecimientos vitales estresantes son
predictores del surgimiento del cáncer (Grossarth-Maticek et al. 1982, 1988).
3. Escaso apoyo social: La pérdida de personas significativas para el sujeto
parece contribuir a la carcinogénesis. Sin embargo, existe un gran problema en
el diseño de las investigaciones para separar la variable pérdidas de la depresión
ya que la depresión se suele dar en personas que han experimentado pérdidas
afectivas y por lo tanto es difícil establecer cuál de las dos variables se está
midiendo en la asociación con la aparición del cáncer. A pesar de esta
problemática Shaffer et al., (1982) encontró que la pérdida o ausencia de buenas
relaciones con los padres puede ser un buen predictor del cáncer (esta afirmación
concuerda con las teorías expuestas en el punto "8.1.1. Inmunología y cáncer",
concretamente en el apartado "Síntesis y discusión de los resultados en
inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de mama"). Por
otra parte, Horne y Picard (1979) hallaron que los enfermos que tienen una
recidiva o recurrencia del cáncer, presentan un mayor número de pérdidas
recientes. Parece ser que la represión es el mecanismo fundamental de la
personalidad en el proceso de carcinogénesis, especialmente en los sujetos que
han sufrido la pérdida de una persona querida. Spiegel et al. (1989) encontraron
que aquellas mujeres con cáncer de mama metastásico
tratamiento psicológico para incrementar
sus
vínculos
que
de
estaban
apoyo
bajo
social
mostraron un aumento del tiempo de supervivencia. Finalmente, mencionar uno
de los aportes sobre esta variable más interesantes y es que Levy et al., (1987)
encontraron que un apoyo social deficiente podría estar relacionado con una baja
actividad de las células NK y por lo tanto considerarse un factor de riesgo en la
enfermedad oncológica.
4. Bajo afecto negativo: Grossarth-Maticek et al., (1982) han relacionado la
represión de las emociones negativas y la alta manifestación de reacciones
emocionales positivas con el posterior desarrollo del cáncer o tal y como
remarcan Temoshok et al., (1985) y Wirshing et al., (1982) con un peor
pronóstico de la enfermedad.
150
5. Inexpresividad emocional: Con respecto al último factor que conformaría
el patrón de personalidad tipo C se ha de destacar que se han obtenido
resultados contradictorios en relación a esta variable. Greer y Morris, (1975)
encontraron una represión emocional de la ira antes del diagnóstico en mujeres
que acabaron siendo diagnosticadas de cáncer de mama. Kissen (1963)
confeccionó un cuestionario de desorden de conducta en la infancia y
observó que los enfermos de cáncer habían reprimido sus emociones tanto
en la infancia como en la vida adulta. Kissen también encontró una
relación entre el cáncer y el bajo neuroticismo. Las reacciones de estos pacientes
se caracterizaban por la represión emocional, la introversión de la cólera y la
vulnerabilidad a la pérdida emocional (Cooper, 1986). Asimismo, LeShan
(1994) concluyó que la incapacidad para expresar frustración e ira era una
característica de los pacientes con cáncer. Sin embargo, los propios Greer y
Morris (1975) encontraron en otro estudio una mayor expresividad
emocional en pacientes con cáncer de mama en comparación con un grupo
control. Una posible explicación sería que la asociación entre el cáncer y esta
variable radicaría en una descarga anormal de las emociones ya sea por exceso
o por defecto.
Después de observar las conclusiones más importantes de diferentes
investigaciones que asocian la personalidad tipo C y el cáncer se pasará a centrarse
específicamente en la asociación entre este tipo de personalidad y el cáncer de mama.
O'Leary (1990) también ha relacionado la personalidad tipo C con una deficiente
expresividad emocional de aspectos negativos que contrasta con una alta expresividad
de las emociones positivas. Sin embargo, lo remarcable de este autor es que, al
encontrar que estos hallazgos se daban mayoritariamente en mujeres, postuló que era el
proceso de socialización de las mujeres lo que favorecía que controlaran sus emociones
negativas con el objetivo de conseguir un ambiente familiar tranquilo, al mismo tiempo
que se premiaba la manifestación de emociones positivas. Por lo tanto, este autor
consideraba que algunos aspectos de la personalidad que se relacionaban con el cáncer
podrían ser debidos al proceso de socialización femenina.
Por otra parte numerosos autores (Bleiker, Vander Ploeg, Hendriks, & Ader,
1995; Fernández Ballesteros y Ruiz, 1997; Greer y Watson, 1985; Temoshock y Dreher,
151
1992; Van der Ploeg et al., 1989) consideran que las pacientes que desarrollan un cáncer
de mama presentan un estilo emocional represivo con una tendencia a racionalizar los
conflictos y a suprimir las emociones negativas como la ira, pero por otra, tienen una
elevada necesidad de armonía que las lleva a buscar relaciones positivas con el entorno
y si éstas no resultan óptimas son capaces de autosacrificarse y abnegarse. Como se
puede observar son características que coinciden con el patrón de personalidad tipo C y
están en consonancia con la hipótesis planteada por O'Leary (1990). Un aporte
interesante sobre este tema es la traducción de las escalas de Spielberger por FernándezBallesteros (Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997) que analizan las propiedades
psicométricas de la escala de Racionalidad/Defensividad emocional (R/ED) y de
Necesidad de armonía (N/H), con muestras de estudiantes femeninas, mujeres sanas,
mujeres con patología benigna mamaria y mujeres con cáncer de mama en tratamiento.
Los resultados mostraron que las mujeres con cáncer de mama obtuvieron mayores
puntuaciones que los demás grupos en ambas escalas y sus correspondientes subescalas.
Por otra parte diversos estudios con diseños cuasi prospectivos y retrospectivos
(Fernández-Ballesteros y Ruiz, 1997; López, Ramírez, Esteve y Anarte, 2002)
encontraron que las mujeres con cáncer de mama utilizaban, respecto a otros grupos de
mujeres (sanas o con patología benigna) la racionalidad, es decir, el uso de la razón y la
lógica como una forma de afrontamiento general al entorno, y mostraban una mayor
necesidad de establecer relaciones armoniosas con los demás, así como otra serie de
características que corresponderían a un estilo represivo de afrontamiento (Sirgo, DíazOvejero, Cano-Vindel y Pérez-Manga, 2001).
Una aportación relevante fue la de López et al. (2002). Estos autores encontraron
cinco factores que conforman el constructo de personalidad tipo C. Estos cinco factores
son: Racionalidad, Necesidad de armonía, Control emocional, Represión emocional y
Comprensión. Pero después se demostró que sólo los tres últimos formaban parte del
constructo. En un estudio posterior se observó que los pacientes con cáncer puntuaban
más alto en Control emocional, Racionalidad y Necesidad de armonía, lo cual no parece
coherente con lo anterior, a no ser que la personalidad tipo C sea un c onstructo no
unitario. Además, estos autores realizaron una investigación con el objetivo de
determinar si las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama frente a las mujeres con
patología benigna o con mamas normales diferían en las puntuaciones obtenidas en las
variables Racionalidad/Defensividad emocional y Necesidad de armonía -y en sus
152
correspondientes subescalas-, propuestas por Spielberger y que ya hemos comentado en
este apartado. También se fijarían en las estrategias de afrontamiento que usaban estos
grupos en su vida cotidiana. Uno de los puntos positivos del diseño que utilizaron es
que realizaron un di seño de tipo cuasi prospectivo que, en comparación con los
retrospectivos, permite controlar la posible influencia del conocimiento del diagnóstico
de cáncer, aunque si bien es cierto que algunas pacientes evaluadas acudieron a la
consulta con la sospecha de padecer alguna patología ya que las visitas no eran las
correspondientes a una revisión periódica y por lo tanto su estado psicológico se podría
ver alterado. Los resultados mostraron que las mujeres que esperaban resultados muy
negativos puntuaron más bajo en la subescala de Racionalidad posiblemente por
expresar o no controlar las emociones que estaban viviendo ante este contexto. También
cabe
destacar
que
los
análisis
factoriales
realizados
con
las
escalas
de
Racionalidad/Defensividad emocional y Necesidad de armonía, hallaron que la
distribución de los ítems no coincidía exactamente con las clasificaciones de
Spielberger (1988), sin embargo sí se acercaban bastante a los de Fernández-Ballesteros
et al. (1997). Los autores afirman que se cumple la hipótesis de que las mujeres con
cáncer de mama puntúan más alto en la variables Racionalidad/Defensividad emocional
y Necesidad de armonía en comparación con las mujeres que formaban parte de los
grupos de patología benigna y mujeres sanas. Sin embargo, tal y como ya paso en el
estudio de la Escala Courtland de Control emocional (CECS) de Watson y Greer (1983)
la variable edad concuerda con puntuaciones más elevadas en estas variables y también
se ha observado puntuaciones más elevadas en la escala armonía si la paciente tiene
hijos. Con respecto a las subescalas de Racionalidad/Defensividad emocional (subescala
de Defensividad emocional y subescala de Racionalidad), la primera de ellas estuvo
influenciada por el diagnóstico de cáncer, la edad superior a 55 años y haber cursado
estudios básicos. No se demostraron resultados significativos en la subescala
Racionalidad. Así pues la escala Defensividad emocional es la que está relacionada con
el control del enfado y la ira para defenderse de experimentar estas emociones negativas
en las relaciones con los demás. En lo que se refiere a las subescalas de Necesidad de
armonía (subescala de Tendencia al autosacrificio y subescala de Relaciones
armoniosas), los resultados mostraron que para las subescalas de Relaciones armoniosas
y Tendencia al autosacrificio se encuentran las mismas relaciones que los obtenidos en
las dos escala principales, es decir, se obtienen puntuaciones más elevadas a mayor edad
153
y si la paciente tiene hijos. Concluyendo, parece ser que las mujeres que son
diagnosticadas de cáncer de mama y que tienen más de 55 años y tienen hijos obtienen
puntuaciones más elevadas en Necesidad de armonía. Estos resultados coinciden con
los obtenidos en otras investigaciones que señalan que las mujeres con cáncer de mama
puntúan en promedio más alto en los factores de necesidad de armonía, comprensión
control emocional y represión emocional.
La segunda conclusión del estudio que correspondía en averiguar las estrategias
de afrontamiento en la vida diaria de las mujeres con cáncer de mama obtuvo como
resultado que sólo la estrategia de afrontamiento Fatalismo estaba relacionada con un
próximo conocimiento del diagnóstico de cáncer de mama, lo cual reflejaría su situación
de incertidumbre y pesimismo. Esta estrategia de afrontamiento no apoyaría la hipótesis
principal. Finalmente en relación a la correlación entre las diferentes escalas y
subescalas se obtienen los siguientes resultados:
- La subescala de Defensividad emocional correlacionó positivamente con
Evitación cognitiva. Este hecho puede corroborar la aplicación de un
mecanismo defensivo.
- La subescala de Defensividad emocional correlacionó negativamente con
Descarga emocional, es decir, con la no expresión de emociones.
- La subescala de Autosacrificio correlacionó con la Aceptación pasiva, la
Evitación cognitiva y la Reevaluación cognitiva, que podrían concordar con
tener una actitud de abnegación.
- La subescala de Autosacrificio correlacionó también con la Búsqueda activa de
soluciones. Esta correlación no concuerda con la hipótesis.
Parece ser que algunos resultados no están a favor de la hipótesis de los autores
ni concuerdan con los resultados obtenidos por otros investigadores. Por lo tanto, los
resultados se han de replicar con otros estudios teniendo en cuenta el control de la
elección del instrumento, así como si las especificaciones del enunciado u otras
cuestiones que puedan estar afectando a los resultados obtenidos.
Finalmente destacar que en relación a las estrategias de afrontamiento la variable
edad no resultó significativa pero sí el nivel de estudios, que correlacionó con
aceptación pasiva y búsqueda activa de bienestar emocional.
154
Suárez-Vera (2002) encontró que las personas con mayor inhibición emocional
negativa están más predispuestas a padecer un tipo de neoplasia. Para demostrar la
afirmación anterior se realizó un estudio que pretende establecer la correlación entre el
patrón de personalidad tipo C con el cáncer de mama y cérvico-uterino y también para
identificar la frecuencia de este patrón de personalidad en estas mujeres. A manera de
conclusión se puede argumentar que después de la aplicación del “Autoinforme de
Personalidad tipo C”, se identificó el patrón de personalidad tipo C, con la misma
frecuencia (100%) en mujeres con cáncer de mama y mujeres con cáncer cérvicouterino. Para el autor de este estudio, el hecho de que en los resultados se halle un 100%
de patrón de personalidad tipo C en las participantes, revela que las mujeres con cáncer
de mama presentan un patrón comportamental caracterizado por ocultar o disimular
emociones socialmente negativas como la ira o la tristeza manteniendo la compostura y
una expresión agradable hacía los demás. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio
confirmarían que el patrón de personalidad tipo C tendría una relación directa o
indirecta en la carcinogénesis.
Una de las variables que algunos autores han asociado también al patrón tipo C
es la ansiedad. Si bien algunos estudios demuestran una elevada ansiedad en pacientes
con cáncer de mama, se ha de tener en cuenta que la mayoría valoraban esta variable en
el proceso en el que una mujer recibía el diagnóstico de cáncer de mama, es decir, se
trataba de una ansiedad estado ante una situación específica (posibilidad de diagnóstico
de cáncer de mama). Si medimos la ansiedad rasgo los resultados muestran una
puntuación más baja de ansiedad en las mujeres con cáncer de mama que en el grupo
control (Cano-Vindel et al., 1994). Esto no qui ere decir que los sujetos con cáncer de
mama no estén ansiosos sino que las medidas de ansiedad son más bajas. Estos
hallazgos estarían en consonancia con los encontrados por Fernández Ballesteros et al.,
(1997) ya que a pesar de que la lógica nos dicta que ante una amenaza como es tener un
cáncer de mama, éstas pacientes se deberían mostrar más ansiosas que el grupo de
mujeres sanas, su estilo represivo de afrontamiento lo evita.
En resumen, de las diferentes investigaciones expuestas en este apartado sobre la
relación entre personalidad tipo C y cáncer de mama se pueden extraer las siguientes
conclusiones:
- Las mujeres con cáncer de mama presentan:
 Bajos niveles de ansiedad general.
155
 Defensividad emocional con cierto grado de control de emociones como
la ansiedad, tristeza e ira.
 Tendencia a la armonía y a la racionalidad en el comportamiento
interpersonal.
Sin embargo, no t odos los autores apoyan la hipótesis de una relación entre la
personalidad y el cáncer. En un metaanálisis centrado en los factores psicológicos
asociados al desarrollo de cáncer, Garssen (2004) afirma que los hallazgos empíricos
disponibles hasta la fecha, no son capaces de demostrar la relación entre la personalidad
en general y el inicio o progresión de la enfermedad. Su afirmación está basada en la
evidencia que encontró analizando los resultados de las investigaciones longitudinales
de los últimos treinta años y concluyó que ningún factor psicológico ha demostrado
convincentemente su relación con el cáncer. Posiblemente esto sea debido a los
instrumentos de evaluación utilizados así como el tipo de diseño, la muestra, el control
de las variables que forman el constructo, la consideración de las mismas como causa o
efecto, etc.
En relación a si las variables utilizadas en los estudios corresponden a una
personalidad premórbida al cáncer de mama o son variables que se relacionan con
estrategias de afrontamiento ante la enfermedad, los últimos estudios demuestran que el
patrón de conducta Tipo corresponde más a un estilo de afrontamiento que a un tipo de
personalidad relacionada con la predisposición a la enfermedad oncológica (Temoshok
y Dreher, 1992; López y cols., 2002). El mayor problema de la personalidad tipo C
radicaría en las dificultades de estos individuos cuando tienen que afrontar
acontecimientos vitales amenazantes con su estilo habitual de afrontamiento, con
supresión de emociones negativas. Este estilo de afrontamiento de escape evitación, al
interactuar con los estresores ambientales, aún le crea más estrés y para manejarlo
aumenta aún más su estilo de afrontamiento. La persona entonces puede comenzar a
sentirse deprimida por sus sentimientos sin expresar a causa de un e stilo de
afrontamiento inadecuado y como hemos visto la depresión puede provocar cambios en
el sistema inmune y una disminución de las células NK que harían vulnerable a la
persona y podrían activar la carcinogénesis. De hecho, algunas investigaciones como
las de Anarte, López, Ramírez y Esteve (2000), Vinaccia y cols. (2003 y 2006), LópezIbor Aliño, Valdés-Miyar (2002), Middlenton (2001 y 2004), refieren a las relaciones
156
entre la personalidad y el hecho de padecer trastornos neuroendocrinos e
inmunológicos. Además, este estilo de afrontamiento de escape-evitación y aislamiento
no sólo está implicado en el inicio de la enfermedad sino que puede empeorar el
progreso de la neoplasia. Además, si se considera que la personalidad tipo C es más un
estilo de afrontamiento se podría explicar por qué las intervenciones psicológicas
grupales en pacientes con cáncer de mama donde se les enseña un modelo de
afrontamiento más adecuado son efectivas en la reducción de sintomatología y
trastornos psicológicos asociados al proceso de adaptación a la enfermedad (Goodwin et
al., 2001).
En último lugar, también se ha de destacar que no sólo se tienen dificultades a la
hora de analizar las variables que conforman el constructo tipo C sino que el propio
cáncer también las presenta por su propia naturaleza. Así, no ha y que olvidar que el
cáncer no sólo es una enfermedad sino que es un conjunto de enfermedades. Además,
los sujetos que participan en los estudios pueden tener distintos tipos de cáncer y éstos
estar en distintos estadios. Por otra parte, a la hora de valorar las variables psicológicas
de la personalidad relacionadas con el cáncer nos encontramos que la mayoría de los
cánceres no suelen dar síntomas hasta que se encuentran en un mayor nivel de desarrolla
y finalmente no h ay que obviar que el cáncer sigue siendo una enfermedad con una
importante carga cultural de difícil análisis en la metodología de los estudios científicos.
En referencia a la personalidad se habrían de confeccionar más instrumentos de
evaluación adaptados a los enfermos oncológicos porque en algunos estudios la
utilización de cuestionarios habituales no mostraba ninguna característica específica en
estos pacientes cuando por otros métodos se demostró que sí existían.
También se ha de destacar que la mayoría de estudios expuestos presentaban
deficiencias metodológicas que comprometen la validez de los resultados. Del mismo
modo, muchos estudios son retrospectivos y eso puede dificultar establecer una
personalidad premórbida al cáncer ya que el conocimiento del diagnóstico de la
enfermedad puede modificar las respuestas de los pacientes en los tests psicológicos.
En conclusión, las relaciones entre la personalidad tipo C no han sido ratificadas
y en la actualidad no es posible asegurar esta relación porque en la literatura científica
no existen pruebas con resultados definitivos. Por este motivo se necesitarían hacer más
estudios atendiendo sobre todo a la metodología. Sin embargo, debido a la cantidad de
estudios que demuestran una asociación entre la personalidad tipo C y el cáncer se ha de
157
tener en cuenta que conocer las características de personalidad de las mujeres que
padecen cáncer de mama permitirá conocer las estrategias de afrontamiento que utilizan
ante situaciones estresantes y las relaciones interpersonales que establecen,
evidentemente siempre teniendo en cuenta cómo se va a transmitir esta información
para que las mujeres no se autoculpabilicen de tener una personalidad que las ha hecho
proclives a pa decer cáncer de mama. Este hecho es de vital importancia ya que estos
hallazgos pueden ser utilizados para desarrollar estrategias de prevención primara de la
salud, tanto para mujeres sanas como para las que presenten la personalidad tipo C, y así
se puede contribuir a minimizar el factor de riesgo que puede suponer un estilo de
afrontamiento inadecuado. También se pueden utilizar para las mujeres que ya tienen
cáncer de mama, ya que como hemos visto en este apartado, la terapia psicológica que
enseña nuevos estilos de afrontamiento a la enfermedad, mejora tanto el estado
psicológico de las pacientes como el físico.
8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama
Una detección temprana del cáncer de mama puede suponer una reducción
significativa de la mortalidad por esta enfermedad. Por este motivo, en los últimos años
la prevención del cáncer ha tomado especial relevancia y numerosas organizaciones de
salud como la OMS o la American Cancer Society recomiendan una serie de métodos
de detección precoz del cáncer como la mamografía, la autoexploración de las mamas y
el examen clínico de las mismas. Sin embargo, la realidad es que a pesar de las
recomendaciones, las tasas de participación en España en controles mamográficos
propuestos desde las diferentes Comunidades Autónomas, así como la realización de
autoexploraciones es relativamente baja a pesar de estas recomendaciones. Por lo tanto,
el principal objetivo propuesto es aumentar la participación en estos programas para
prevenir eficazmente el cáncer de mama. Por este motivo, desde la Psicología
Oncológica se ha intentado identificar los factores psicológicos que puedan incrementar
o que puedan estar interfiriendo con la puesta en práctica de estos programas de
detección precoz del cáncer de mama. Aunque la investigación en este campo es más
bien escasa se ha demostrado una relación entre las creencias y las conductas de salud
protectoras/preventivas. Esta relación se intenta explicar mediante diferentes modelos
158
de cognición social. Los modelos de cognición social estarían compuestos por factores
sociocognitivos que hacen referencia a cómo los sujetos dan sentido a las situaciones
sociales y se enfocan en las cogniciones individuales o en pensamientos vistos como
procesos que intervienen entre los estímulos observables y las respuestas en situaciones
reales específicas (Conner y Norman, 1996). Estos modelos asumen que la conducta y
las decisiones de los individuos estarían basadas en un análisis subjetivo de los costosbeneficios de los resultados probables de los diferentes cursos de acción, de tal forma
que los i ndividuos buscarían maximizar la utilidad y preferirían conductas asociadas
con la mayor utilidad esperada (Marteau, 1993; Conner y Norman, 1996). Los modelos
de cognición social han contribuido a un mejor entendimiento del motivo que lleva a las
personas a realizar conductas saludables y qué factores extrínsecos pueden producir
cambios conductuales (Rutter, Quine y Chesham, 1993). A continuación se expondrán
los modelos más importantes:
1. Modelo de Creencias de la Salud (Rosenstock, 1966; Becker, 1974): Este
modelo analiza dos aspectos de las representaciones individuales de la conducta
de salud en respuesta a la amenaza de la enfermedad, estos son (Sánchez, 2007):
a) la percepción de la amenaza de la enfermedad y
b) la evaluación de las conductas para contrarrestar la amenaza
Dentro de estos dos aspectos o dimensiones se han identificado cuatro variables
que padecen influir a la hora de llevar una conducta preventiva.
La
percepción
de
una
amenaza
a
la
enfermedad
incluye
la
Susceptibilidad/Vulnerabilidad percibida, o g rado en que el sujeto cree que es
vulnerable a una enfermedad, y la Gravedad percibida de la enfermedad,
referida tanto a sus consecuencias médicas como sociales.
La evaluación de las conductas para contrarrestar la amenaza incluye los
Beneficios/Costos percibidos de la acción preventiva. Los beneficios se refieren
a las creencias del sujeto acerca del grado de eficacia de la acción preventiva de
cara a reducir su vulnerabilidad a la enfermedad y/o la gravedad de la misma en
caso de que ésta apareciera. Por su parte, los costos o barreras reflejan los
inconvenientes o aspectos negativos (físicos, psicológicos, sociales, económicos,
etc.) que pudiera conllevar esa acción preventiva para el sujeto.
159
Becker (1974) añadió dos dimensiones al modelo: la Motivación General para
la Salud – el interés del individuo por su salud – y el Locus de Control sobre la
Salud – percepciones de control sobre cuestiones de salud.
Trasladando este modelo a las mujeres con cáncer de mama, se observaría en el
caso de pruebas de detección precoz como la mamografía que la probabilidad de
que una mujer se someta a un
control mamográfico dependería de:
Vulnerabilidad al cáncer de mama, la Gravedad percibida de esta enfermedad y
los Beneficios y Barreras o Costos asociados a la mamografía. Además, se
contemplarán la Motivación general para la salud y el Locus de control de la
salud. En un estudio llevado a cabo por Vaillo et al. (2004) se encontró que tanto
la motivación general para la salud como la vulnerabilidad percibida son
variables que se asocian de forma lineal y positiva con la asistencia a programas
de detección precoz del cáncer de mama, independientemente del intervalo de
edad considerado. En relación a la vulnerabilidad se ha encontrado que parece
desempeñar un papel menor en el caso de las mujeres mayores de 50 años.
También se ha observado una asociación entre mujeres mayores de 50 años y la
creencia general de un aumento en la probabilidad de tener cáncer. Si atendemos
a la variable gravedad percibida, ésta sólo se asocia significativamente con
mujeres entre 50-60 años, pero el hecho más preocupante es que a mayor
gravedad percibida existe una menor asistencia a estos programas. De hecho, los
beneficios percibidos se asocian sólo en las mujeres menores de 50 años y en las
mayores de 60 ya que estos grupos de edad son los que consideran que la
mamografía permite incrementar las probabilidades de supervivencia al cáncer
de mama. Además, las participantes de menor edad perciben una mayor eficacia
de la mamografía frente al examen clínico, así como una mayor tranquilidad
emocional cuando el resultado es negativo. En relación a los costos/barreras de
la mamografía se han de considerar variables como la incomodidad, pérdida de
tiempo, vergüenza ante la realización de la prueba, riesgos de la prueba y dolor
ante la misma. Los resultados del estudio la familiarización con la técnica cobra
especial importancia en mujeres de menos de 60 años. Asimismo, reducir la
ansiedad, preocupación así como la expectativa de dolor ante la prueba
correlaciona significativamente con las mujeres menores de 50 y con las de más
de 60. Por último, las creencias en cuanto al locus de control son de vital
160
importancia para la participación en estos programas ya que de ellas depende
que la mujer crea que puede hacer algo para su salud en vez creer en la
incontrolabilidad asociada al cáncer de mama. Este último punto, el de disminuir
la creencia respecto a que se trata de una cuestión de suerte que aparezca el
cáncer de mama se asocia con mujeres de más de 60 años.
Según este estudio la edad es la principal variable que influye significativamente
en las creencias de salud relacionadas con la asistencia a programas de cribado
mamográfico (Vaillo et al., 2004).
2. Teoría de la Acción Razonada (Azjen y Fishbein, 1980): Este modelo
postula que el determinante más inmediato de la conducta es la intención (lo
que la persona se propone o pi ensa hacer). Esta intención conductual está
determinada, a su vez, por dos componentes o f actores: Actitud hacia la
conducta (en nuestro caso creencias hacia las conductas preventivas del cáncer
de mama y acerca de las consecuencias de someterse a una mamografía) y
Norma social que haría referencia a l a presión social que recibe la mujer para
llevar a cabo esa conducta. A su vez, las actitudes del sujeto hacia la conducta
preventiva están influidas por: las creencias específicas sobre las características
o consecuencias de esa acción y el valor o importancia que el sujeto otorga a
esas consecuencias. Sánchez (2007) señala que estas variables personales ya
estaban incluidas en el Modelo de Creencias de Salud, así que la variable que
marca la diferencia en este modelo es el factor social referido a la influencia
social. Así, este factor contemplaría en qué medida cree, la mujer que se ha de
someter a unas pruebas de detección precoz del cáncer de mama, que su entorno
(médico, familiares, amigos, etc.) piensa que ella debe llevar a cabo esa
conducta preventiva. Además, también contempla el grado en el que la mujer
está motivada para comportarse de acuerdo con esas expectativas. En el estudio
anterior mencionado, Vaillo et al. (2004) también contemplaron el papel de la
influencia social en la asistencia a programas de detección precoz del cáncer de
mama. Los resultados indicaron que esta variable era significativa en todos los
grupos de edad siendo, dentro del entorno social, el médico el único factor de
influencia social que sólo era significativo en el caso de las mujeres menores de
50 años. Una explicación que otorgan los autores es que las mujeres menores de
50 años realizan más controles ginecológicos y son éstos médicos los que suelen
161
recomendar la mamografía. Estos resultados son contrarios a los señalados por la
mayoría de la literatura científica donde la presión del médico se había
demostrado significativa.
3. Modelo de autoeficacia de Bandura (1987): Este modelo postula que las
expectativas de la autoeficacia o confianza en la propia habilidad para llevar a
cabo una correcta conducta preventiva son un factor a tener en cuenta a la hora
de que una mujer se someta a unas pruebas de detección precoz del cáncer. Este
modelo se ha usado sobre todo para relacionar las autoeficacia con el
autoexamen mamario para la prevención del cáncer en mujeres asintomáticas.
4. Valor asignado a la salud: Es un modelo poco estudiado dentro de los
modelos de cognición social. Este modelo propone que las personas no asignan
a su salud un valor uniforme, es decir, para muchas personas la salud no es lo
más importante en su vida. Lau, Hartman y Waare (1986) se dieron cuenta de la
importancia del valor asignado a la salud en un estudio donde se analizaban el
locus de control interno y el alto valor asignado a la salud obteniendo una
correlación positiva entre ellos, a pesar de que por separado no eran capaces de
predecir el autoexamen mamario. Este hecho corroboraba que las mujeres que
creían tener un control sobre su salud y que además asignaban una alto valor a
esta variable era más probable que se autoexaminaran las mamas (Marteau,
1993).
Son pocos los estudios realizados que contemplen un sólo modelo para explicar
los factores que afectan a la predicción de la asistencia a programas de detección precoz
del cáncer de mama. Normalmente, las investigaciones suelen contener diseños donde
se analizan variables procedentes de distintos modelos teóricos. Y aunque esto tiene sus
ventajas ya que se suelen usar variables con un alto valor predictivo, también presenta
inconvenientes como la dificultad para integrar los resultados obtenidos.
En síntesis, analizando los diferentes estudios presentes en la literatura científica
se puede observar cómo existen factores que inhiben y otros que promueven las
conductas preventivas del cáncer de mama (Galdón, 1998). Entre los factores
inhibidores destacan:
- Variables sociodemográficas: edad superior a 65 años, nivel socioeconómico y
educativo bajo, y residencia en un área rural (Glanz et al., 1932). Vaillo et al.
162
(2004) también han encontrado que la edad es un factor a t ener en cuenta a l a
hora de participar en los programas de cribado mamográfico.
- Variables relacionadas con las actitudes y creencias de las mujeres. Destacan
fundamentalmente: la falta de conocimiento sobre la necesidad de la realización
de pruebas en aus encia de síntomas; el miedo o la ansiedad ante los posibles
resultados positivos; la preocupación por el dolor, incomodidad y/o vergüenza
que puede generar el procedimiento y la falta de información sobre el cáncer de
mama, sus factores de riesgo, los métodos y técnicas para la detección del cáncer
de mama y la frecuencia recomendada (Jepson y Rimer, 1993).
- Variables relacionadas con las dificultades de acceso a los servicios donde se
realizan las pruebas bien sea por el coste económico, la distancia, la falta de
tiempo, la presencia de otras responsabilidades (trabajo, familia, etc.) (Glanz et
al., 1993; Jepson y Rimer, 1993).
Entre los factores que promueven la práctica de conductas preventivas se ha
encontrado que el más importante es la recomendación del médico. Los estudios
muestran que la importancia de tener un m édico habitual y por ello los autores de
muchos estudios subrayan la importancia que puede tener el médico de atención
primaria a l a hora de recomendar estas conductas preventivas (Glanz et al., 1993;
Jepson y Rimer, 1993). Sin embargo, Vaillo et al. (2004) contradiciendo los resultados
obtenidos por la mayor parte de investigaciones, no hallaron que el médico tuviera
influencia en las pacientes mayores de 50 años. Una recomendación sería la realización
de otros estudios para replicar los resultados de estos autores y comprobar si el factor de
la recomendación del médico juega un papel a la hora de realizar conductas preventivas
del cáncer de mama.
Otras variables facilitadoras, relacionadas en este caso con las creencias y
actitudes de las mujeres, hacen referencia a:
- La creencia en la curación potencial del cáncer de mama.
- La eficacia de las conductas de screening y confianza en la propia habilidad
para llevarlas a cabo de forma correcta.
- Poseer una orientación preventiva hacia la salud, y la práctica de otras
conductas preventivas (Montano y Taplin, 1991).
163
- La importancia del refuerzo de estas conductas preventivas por parte de las
personas significativas para la mujer.
- Algunos factores como disparadores de la conducta preventiva como recibir
una invitación para acudir a un programa de detección precoz del cáncer de
mama o conocer a al guien diagnosticado de esta enfermedad etc.) (Montano y
Taplin, 1991).
En último lugar nos encontramos con dos variables que han demostrado
correlaciones positivas en algunos estudios con la realización de conductas preventivas
del cáncer de mama mientras que en otros estudios los resultados indican una
correlación negativa. Estas dos variables son: la vulnerabilidad percibida al cáncer de
mama y la ansiedad ante esta enfermedad. Una posible explicación estaría en las
diferentes intensidades y niveles de ansiedad. Así, niveles intermedios de ansiedad
serían óptimos para activar conductas de salud preventivas, mientras que niveles bajos
de ansiedad no conllevarían la motivación necesaria para la realización de estas
conductas y, por su parte, los niveles excesivos podrían producir conductas de evitación
que impedirían asistir a l os programas de detección precoz del cáncer de mama, a
realizarse un autoexamen mamario, etc.
8.2. Factores psicológicos asociados al diagnóstico de cáncer de mama
Un diagnóstico de cáncer de mama suele provocar en la mujer un pe ríodo de
shock inicial con reacciones de sobresalto, incredulidad acompañadas de miedo y
ansiedad (Haber et al. 2000). Pero es que además, durante ese período de desequilibrio
emocional, el oncólogo proporciona a la paciente una gran cantidad de información
sobre el tratamiento y los procedimientos médicos a seguir a partir de ese momento, que
debido a su situación emocional, puede no a similar correctamente ocasionándole
problemas de comprensión de estos procesos médicos y dificultándole la toma de
decisiones sobre la elección del tratamiento que se va a seguir. Por este motivo la labor
del psicólogo es fundamental. El papel del psicólogo en esta fase se orientará a apoyarla
emocionalmente hablando del afrontamiento que hace la paciente ante el hecho de tener
una enfermedad como el cáncer. También habrá de controlar el posible estrés
ocasionado por el diagnóstico. Asimismo, se le facilitará la toma de decisiones en ese
momento y durante todo el curso del tratamiento. Este punto es importante para que la
164
paciente no se sienta abrumada con tantas cuestiones médicas. Por lo tanto, como hemos
visto en el punto "7.2. Relación entre paciente-médico-psicólogo" el psicólogo ha de
funcionar como un enlace entre ella y el médico.
8.2.1. Ansiedad anticipatoria asociada a pruebas complementarias
del cáncer de mama
El hecho de que algunas mujeres sean citadas para la realización de unas pruebas
complementarias puede generar un i mpacto psicológico importante ya que la mujer
sospecha de que si la han citado para una segunda prueba es que hay algo que no v a
bien. Evidentemente, es un pensamiento lógico ya que el médico suele recomendar unas
pruebas complementarias cuando los resultados de una mamografía que puede ser
rutinaria no son claros. La mujer puede experimentar temporalmente el diagnóstico de
cáncer de mama aunque en muchas ocasiones las primeras pruebas resultaron ser "falsos
positivos" y estas pruebas complementarias sirvieron para descartar cualquier patología.
De hecho, según Sandín et al. (2001) sólo una muy pequeña parte de las mujeres que
acuden a las pruebas complementarias suelen presentar cáncer de mama.
En vista del impacto psicológico que conlleva la realización de unas pruebas
complementarias o la repetición de las que ya se han hecho (mamografía, etc.) algunos
autores han realizado estudios para profundizar en el tema. Sin embargo las
investigaciones realizadas son bastante escasas con resultados contradictorios y poco
concluyentes. Aunque existe muy poca literatura científica sobre este tema, a pesar de
su importancia en la oncología, se van a presentar a continuación los resultados más
relevantes obtenidos.
Sandín et al. (2001), de acuerdo con el modelo de emoción cognición de
Marteau (1993), señalan que la aplicación de segundas pruebas mamográficas, a
mujeres de la población general, constituye una situación que genera incertidumbre y
produce una elevada ansiedad anticipatoria. De hecho, se deduce de este modelo, que la
incertidumbre sobre los resultados de una prueba puede asociarse con mayor grado de
ansiedad y preocupación sobre la salud que el recibir un resultado claramente positivo o
negativo. Así pues, las mujeres afectadas por esta incertidumbre es probable que
experimenten niveles elevados de afectación psicológica, especialmente de ansiedad
anticipatoria. Esta afectación psicológica podría generar en la mujer, tal y como se ha
expuesto en el primer párrafo, la idea de que tiene cáncer, lo que se denominaría "falso
165
positivo" (Skrabaneck, 1985). Este hecho tendría como consecuencias importantes la de
constituir un importante problema de salud comunitaria, ya que un elevado número de
mujeres presentan resultados inconclusos en las primeras pruebas mamográficas y en
muchas ocasiones se ha de recurrir a pruebas complementarias (Lerman, Trock, Rimer,
Jepson, Brody y Boyce, 1991).
No todos los autores han encontrado diferencias significativas. Ellman et al.
(1989) no obtuvieron diferencias significativas en morbilidad psiquiátrica entre un
grupo de mujeres que asistían a pruebas rutinarias de screening y un grupo de mujeres
que participaban en pruebas complementarias, si bien observaron que estas últimas
presentaban mayores niveles de ansiedad durante el tiempo cercano a la prueba. Estas
diferencias en ansiedad, no obstante, desaparecían a los tres meses de seguimiento.
Asimismo, Clutton, Pakenham y Buckley (1999) encontraron que, a las mujeres que al
presentarse a un examen rutinario de detección precoz del cáncer de mama se les pidió
que repitieran las pruebas mamográficas, no presentaban niveles significativos de
ansiedad y psicopatología 6 semanas después de la repetición. En cambio, otros autores
sí han encontrado diferencias significativas en las investigaciones que han llevado a
cabo. Cockburn, Staples, Hurley y De Luise (1994) y Lerman, Trock, Jepson, Brody y
Boyce (1991) observaron que las mujeres que participaban en las segundas pruebas
sufrían mayor impacto psicológico que las que asistían a las pruebas rutinarias. Este
impacto psicológico era tanto a corto plazo (durante los días cercanos a l a prueba;
Cockburn, Staples, Hurley, De Luise, 1994), como a más largo plazo (3 meses después
de la segunda prueba de mamografía; Lerman et al., 1991). Por lo tanto, la ansiedad y la
percepción del riesgo permanecían a largo plazo a pesar de los resultados negativos de
la segunda prueba.
Como los resultados de estos estudios resultaron contradictorios Sandín et al.
(2001) llevaron a cabo un pr oyecto de investigación longitudinal breve dirigido a
estudiar la afectación psicológica asociada a l a participación en segundas pruebas de
screening de cáncer de mama. En relación a la realización de segundas pruebas, se han
estudiado las variables psicológicas: ansiedad, estado de ánimo deprimido y la
sintomatología somática. El estudio contó con la participación de mil ciento noventa y
cinco mujeres, con edades entre 45 y 65 años,
que fueron entrevistadas en dos
momentos temporales (pre- y post-mamografía). Las participantes eran mujeres que
acudían a realizar pruebas rutinarias de screening de cáncer de mama participando en el
166
Programa de Detección de Cáncer de Mama (PDCM) del Gobierno de Navarra
(Ascunce y Del Moral, 1993) y que fueron citadas para repetir las pruebas
mamográficas y mujeres que, asistiendo a las pruebas rutinarias, no f ueron citadas a
dichas pruebas complementarias. Las variables psicológicas mencionadas fueron
evaluadas a través de una escala de emociones tipo Likert de 10 puntos, el Cuestionario
Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Gorsuch y Lushene, la Escala de Síntomas
Somáticos de Sandín y Chorot, y el Cuestionario de Depresión de Sandín y Valiente.
Los autores formularon dos hipótesis respecto a esta investigación:
- Analizar el impacto psicológico (básicamente ansiedad anticipatoria) asociado
a la participación en las pruebas complementarias de screening de cáncer de
mama, asegurando que deberían experimentar mayor grado de ansiedad
anticipatoria y otras manifestaciones emocionales negativas (ánimo deprimido,
depresión y sintomatología somática) ante la prueba que las mujeres citadas para
las pruebas rutinarias.
- Estudiar si dicha afectación se extinguía en un plazo breve de tiempo (2 días
tras la prueba). Se postuló que la afectación psicológica asociada a l as pruebas
complementarias debería extinguirse en un plazo breve de tiempo, tras la
notificación de los resultados negativos de la prueba.
En relación a la primera hipótesis encontraron una relación significativa entre las
mujeres asistentes a las pruebas complementarias y la ansiedad anticipatoria. También
se encontró una relación significativa pero en menor grado con el estado de ánimo
deprimido. No obstante, no pa rece existir una correlación con los niveles de
sintomatología somática ni tampoco hay relación si medimos la variable depresión en
vez de estado de ánimo deprimido. Por lo tanto, estos resultados indican un m ayor
impacto psicológico en las mujeres que son requeridas para repetir la prueba
mamográfica que a aquellas a las que no se les pidió. Estos resultados son congruentes
con los datos previos referidos por Lerman et al. (1991) y Cockburn et al. (1994). Los
autores señalan que la ausencia de diferencias significativas entre ambos grupos de
mujeres en las variables de sintomatología somática (ESS) y depresión (CD) podría
obedecer a que dichas variables poseen un mayor grado de significación psicopatológica
y clínica que las restantes variables estudiadas, La variable sintomatología somática fue
evaluada con el cuestionario ESS que hace referencia a s íntomas de activación
167
autónoma y de tensión psicofisiológica asociados al trastorno de pánico y al trastorno
por ansiedad generalizada (TAG). La variable depresión, medida a través del CD,
proporciona una medida del nivel de depresión, sobre todo a nivel de depresión clínica.
Viendo estas premisas los autores proponen que como el grado de impacto psicológico
ante las pruebas es moderado no existen correlaciones con estas dos variables porque
estarían midiendo factores psicológicos más graves. Sin embargo, otra posible
explicación es que los instrumentos para medir estas variables no fueran los adecuados.
Por este motivo, sería interesante replicar el estudio con la elección de otros
cuestionarios y pruebas de evaluación tanto de la sintomatología ansiosa y la depresión.
Sea como fuere, cabe destacar que los resultados obtenidos apoyan los datos
preliminares publicados por Ellman et al. (1989), los cuales no encontraron diferencias
significativas en morbilidad psiquiátrica, aunque sí en ansiedad anticipatoria, entre las
mujeres que participaban en pruebas rutinarias y las que lo hacían en pruebas
complementarias.
En cuanto a la segunda hipótesis, los resultados concordaron con la predicción
de que los efectos del impacto psicológico no son duraderos y no persisten después de
obtener un resultado negativo en la prueba que tranquiliza a las pacientes. Los hallazgos
obtenidos por los autores concuerdan con los publicados por Clutton et al. (1999);
donde estos autores constataron que el impacto psicológico producido por las pruebas
complementarias de screening de cáncer de mama era prácticamente irrelevante
transcurridas seis semanas después de repetir la prueba. Sin embargo, los hallazgos son
contradictorios a los hallados por Lerman et al. (1991), los cuales indicaron que tanto la
ansiedad como la preocupación se mantenían relativamente elevados transcurridos 3
meses después de la prueba complementaria de mamografía. Sin embargo, este estudio
puede presentar deficiencias ya que la evaluación se realizó en una sola ocasión y de
forma retrospectiva.
En resumen, los resultados obtenidos apoyan la hipótesis de que se produce un
impacto psicológico moderado y de corta duración cuando a las mujeres se les
recomienda la realización de unas pruebas complementarias a las pruebas de screening
de detección precoz del cáncer de mama. Así, aunque esta alteración no sea grave tiene
la suficiente importancia para afectar a la calidad de vida de las mujeres perturbando su
bienestar emocional.
168
Estos autores realizaron un s egundo estudio donde obtuvieron resultados
semejantes para otras variables de impacto psicológico como la preocupación por tener
cáncer, el miedo a tener cáncer y la posibilidad de tener cáncer (vulnerabilidad
percibida).
En su último estudio, viendo que el impacto emocional parecía afectar más a
unas mujeres que a ot ras, analizaron cómo diversos factores personales y sociales
pueden ejercer un papel modulador en las relaciones entre el estrés y la salud. Las
variables contempladas fueron: el neuroticismo, la autoestima, las actitudes
hipocondríacas, el locus de control hacia la salud y el apoyo social. Sólo se encontraron
diferencias significativas para predecir una afectación afectiva-cognitiva en las variables
actitudes hipocondríacas y neuroticismo. Dentro de la variable hipocondría la escala
predictora de una mayor afectación fue la fobia a la enfermedad, seguida de fobia a la
muerte y la preocupación por la enfermedad. Así pues, parece ser que las mujeres
participan en pruebas complementarias de screening de cáncer de mama sufren mayor
nivel de afectación afectivo-cognitiva cuando son más hipocondríacas y más neuróticas.
Asimismo, los autores realizaron algunas hipótesis más:
1- Las variables ingresos familiares, nivel de estudios, edad, y número de hijos
deberían relacionarse de forma inversa con la ansiedad anticipatoria.
2- Estar casada o en pareja debería relacionarse de forma inversa con la ansiedad
anticipatoria, mientras que estar soltera, viuda, o separada/divorciada deberían
asociarse positivamente con la ansiedad anticipatoria.
3- La pertenencia a áreas rurales debería potenciar la experiencia de ansiedad
anticipatoria.
Sin embargo, los resultados indican que las variables sociodemográficas son
escasamente relevantes para predecir la ansiedad anticipatoria de las mujeres que
acuden a las segundas pruebas. Por lo tanto, estos resultados contradicen las hipótesis
formuladas por los autores y además, son contrarias a los resultados de otros estudios
que indicaban que ciertas variables como el nivel económico, el nivel educativo, pero
sobre todo el apoyo social constituían importantes factores protectores de la salud
cuando el individuo se encuentra ante situaciones estresantes (Anderson y Armstead,
1995; Dohrenwend, 1998; Lostao et al., 1996 y Sandín, 1999). Aunque no pr esenten
diferencias estadísticamente significativas sí que parecer ser que la pertenencia a una
169
zona rural y el hecho de ser viuda aumentaban el grado de ansiedad anticipatoria. Por
otro lado, una explicación para la escasa relación de la variable apoyo social con la
ansiedad anticipatoria podría ser que en este determinado contexto de investigación el
apoyo social no resulta una variable determinante a pesar de que la mayoría de estudios
demuestran que el apoyo social es una variable muy relevante en la relación entre el
estrés y la salud.
Finalmente, los autores formularon que la puntuación global en actitud hacia la
enfermedad (puntuación total en el cuestionario lAS) era el principal y mejor predictor
psicológico de la ansiedad anticipatoria en las mujeres que acudían a realizar las
pruebas complementarias. Obtuvieron evidencias que apoyaron esta hipótesis. Así pues,
se demuestra que la variable actitud hacia la enfermedad (hipocondría) es sensible para
predecir la ansiedad anticipatoria de las mujeres sometidas a s egundas pruebas, sobre
todo porque es una amenaza para la salud elevada (se corre el riesgo de tener cáncer de
mama).
En síntesis, la información obtenida por los diferentes estudios es de vital
importancia para que los psicooncólogos puedan ayudar a la confección de los
programas de detección precoz del cáncer de mama de una manera más eficaz teniendo
en cuenta las variables psicológicas que se puedan ver alteradas. Asimismo, esta labor
cobra cada día más relevancia debido al aumento en la frecuencia de estos programas de
detección precoz del cáncer de mama en España. Este incremento de programas
ocasiona a su vez la posibilidad de un aumento del número de mujeres que deben repetir
las pruebas mamográficas. Por lo tanto, al aplicar estas segundas pruebas se ha de tener
en cuenta el impacto psicológico que puedan suponer. Los autores subrayan que el
Programa de Detección de Cáncer de Mama (PDCM) del Gobierno de Navarra tiene en
cuenta este impacto psicológico reduciendo el período de tiempo ya que como se ha
visto la alteración psicológica es de corta duración. Para llevarlo a cabo las pruebas
suelen aplicarse en un tiempo máximo de dos días desde que se le notifica a la mujer, y
el resultado de la segunda mamografía se le facilita casi inmediatamente después de su
realización. Consecuentemente, se ha demostrado que dar los resultados negativos a la
mujer cuanto antes la tranquiliza. Además, loa autores proponen que se podría
minimizar el nivel de amenaza que suponen las segundas pruebas facilitando a la mujer
algún tipo de información complementaria como indicar la justificación de una prueba
complementaria por razones técnicas, ofrecer estadísticas objetivas sobre la escasa
170
posibilidad de detección de cáncer de mama, etc. De la misma forma, se podrían
facilitar técnicas para el manejo de la variable hipocondría, sobre todo en la subescala
"miedo a la enfermedad".
Sería necesario la realización de más estudios para valorar el impacto
psicológico de la realización de segundas pruebas complementarias ya que la mayoría
de estudios realizados hasta el momento sobre este tema presentaban deficiencias
metodológicas como muestras poco representativas, muestras pequeñas (no superaban
los 100 s ujetos), validez ecológica comprometida, diferentes tipos de métodos
retrospectivos, transversales, etc.
8.2.2. Reacciones psicológicas al diagnóstico
El diagnóstico de cáncer de mama afecta a la mayoría de mujeres, pero además,
el impacto psicológico generado se basará en gran parte en las conceptualizaciones
previas de la enfermedad que tenga la mujer y en las variables individuales que influyen
en la intensidad y la duración del impacto psicológico. Por este motivo, el
psicooncólogo deberá valorar las variables psicológicas anteriores a la enfermedad para
saber si los síntomas de ansiedad, tristeza, etc. son consecuencia del diagnóstico o ya
estaban presentes antes de éste. Asimismo, se deberá prestar atención a las
características de la paciente como (Haber et al., 2000): importancia que tiene la
apariencia física (la mama) para la mujer, su edad, expectativas prequirúrgicas,
expectativas con el tratamiento en general, etc. Finalmente, se habrán de valorar las
características del entorno como puede ser la información recibida por parte del
oncólogo, información y preparación prequirúrgica por parte del cirujano, si la paciente
posee apoyo social, si tiene pareja cómo es la calidad de su relación conyugal y sexual,
etc.
A continuación se pasarán a ofrecer las reacciones psicológicas más frecuentes
al diagnóstico (Haber et al. 2000):
∙ Pánico: Es la reacción más común al diagnóstico de cáncer de mama. Además,
se puede ver acentuada si la paciente ha vivido alguna muerte de un familiar o
amigo cercano por esta enfermedad, ya que se puede sentir rápidamente
identificada exacerbándose sus miedos ante su propia supervivencia. Con el paso
171
del tiempo la mujer acaba aceptando el diagnóstico. Es en este proceso donde la
ayuda psicológica es de vital importancia para que la mujer pueda manejar su
estado emocional cuando se encuentre aterrorizada. Así, estos autores
especifican que es importante enseñar a l a mujer a obs ervar su estado anímico
para que puedan predecir el momento en el cual se sentirá peor y pueda aplicar
las técnicas que le enseñe el psicólogo o pedir ayuda a su entorno.
Una de las recomendaciones en esta fase puede ser el ejercicio físico, adecuado a
la situación de cada mujer, ya que las pacientes pueden liberar tensiones y
adquirir un mayor control de sus sensaciones corporales, hecho que las puede
ayudar a identificar sus reacciones físicas cuando sientan pánico y a observar la
interacción que existe entre éstos y su estado emocional.
Finalmente, es importante que el psicólogo tenga empatía y permita a la paciente
expresar sus pensamientos y sentimientos ofreciéndole un espacio para ello ya
que en muchas ocasiones las pacientes con cáncer de mama pueden reprimir sus
reacciones emocionales para evitar que sus allegados se preocupen o porque
tienen dificultades para expresar sus miedos. Esta explicación estaría en
consonancia con la represión emocional y la necesidad de agradar a los demás y
no preocuparlos del constructo de personalidad tipo C expuesto en el apartado
"8.1.2. Patrón de personalidad tipo C y cáncer de mama".
∙ Sentimiento
de
culpabilidad:
En
nuestra sociedad
predomina el
concepto de responsabilidad personal frente a la enfermedad. Este hecho
ocasiona que la mujer cuestione sus hábitos de vida no saludables (alcohol,
tabaco...). Además, el entorno de la mujer puede favorecer estos sentimientos de
culpabilidad cuestionándola sobre las conductas no saludables que ha llevado
hasta la fecha. Haber et al. (2000) señalan que, la mayoría de personas del
entorno de la paciente la cuestionan como una forma de disminuir las propias
ansiedades y sentimientos de vulnerabilidad ante una posible pérdida. Este
sentimiento de culpabilidad puede provocar en la mujer una pérdida de la
autoestima. El psicooncólogo ha de valorar esta variable y fomentar aquellas
experiencias que hagan sentir importante a la mujer (hacerle ver cómo sigue
ocupándose de sus hijos pese a la enfermedad, etc.). Hay que averiguar qué
situaciones o estrategias se han de aplicar para ayudar a aumentar la
autoestima dependiendo de cada paciente. Los autores subrayan que en muchas
172
ocasiones los sentimientos
de culpabilidad son concretos. Por ejemplo,
muchas pacientes se culpabilizan por no ha ber asistido a los controles
mamográficos. En estos casos, sería oportuno la aplicación de reestructuración
cognitiva, porque la creencia errónea más común en estas ocasiones es creer que
se puede prevenir cualquier enfermedad si se actúa de forma adecuada. La
reestructuración cognitiva ha de ir encaminada a dejar el pasado y concentrarse
en las decisiones que se han de tomar en el presente y en el futuro. Entre estas
decisiones están todas las que pueden influir en la elección del tratamiento más
adecuado. Finalmente, se habrá de comprobar si los sentimientos de culpabilidad
aparecen por el temor a la crítica de las conductas no saludables por parte de su
entorno. El psicooncólogo habrá de evaluar si la variable culpabilidad aparece
circunscrita en este contexto o si es una variable rasgo en la paciente que se ha
exacerbado al conocer el diagnóstico de la enfermedad. Si la culpa ha
acompañado a la paciente la mayor parte de su vida, sería una prueba a favor del
Modelo Constructivista: La Construcción Personal del Cáncer (Nuzzo y Chiari,
1987) expuesto en el apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer (Inmunosupresión
psicobiológica)". Del mismo modo, también concordaría con el constructo de
personalidad tipo C al reprimir emociones negativas y al mantenerse
condescendiente con la opinión de su entorno.
∙ Dificultades de adaptación a la enfermedad: Cuando aún no hay
síntomas o antes de empezar el tratamiento, la paciente puede tener
dificultades en aceptar intervenciones o t ratamientos invasivos. Por este
motivo, es relevante que el médico especialista le explique la utilidad de los
tratamientos y las consecuencias de no someterse a ellos. El psicooncólogo, por
su parte, puede ayudar en la adherencia a futuros tratamientos y ayudar a l a
paciente a la toma de decisiones respecto al tratamiento. Las dificultades en la
adaptación a la enfermedad son normales ya que la paciente se ha de adaptar
ante una nueva situación estresante. De hecho, Kübler-Ross (1972) ha propuesto
cinco fases en el proceso de adaptación a la enfermedad, las cuales se enumeran
y explican a continuación, adaptándolas al cáncer de mama:
173
1. Negociación y aislamiento: Es habitual en casi todas las pacientes y
más aún en la fase de diagnóstico. Está caracterizada por el uso de la
estrategia de afrontamiento de negación que la paciente utiliza para
evadirse de la realidad.
2. Ira: La estrategia de negación básicamente permite darle tiempo a la
paciente mientras se hace a la idea del diagnóstico de cáncer de mama.
Pero cuando la realidad se impone y ya no se puede seguir manteniendo
la negación aparecen sentimientos de rabia, ira resentimiento e incluso
envidia hacia otras personas que están sanas. En esta fase el paciente
puede proyectar la ira hacia su entorno familiar, social y hacia el personal
médico.
3. Pacto: Una vez la paciente es consciente de la realidad y ha
descargado su ira, intenta pactar consigo mismo y con el resto del
mundo. Si el pronóstico del cáncer de mama es favorable, la paciente
suele desear pasar unos días sin dolor. En el caso de que el pronóstico sea
negativo, aparte de querer pasar días sin dolor lo que se desea es una
prolongación de la vida.
4. Depresión: En el caso de que el cáncer de mama se encuentre en una
etapa muy avanzada y la paciente empiece a intuir que su vida se acaba
suele mostrar síntomas depresivos ante esta situación. En esta fase
predomina el sentimiento de culpabilidad que, como se ha mencionado
con anterioridad, también suele aparecer cuando a la paciente le
diagnosticaron el cáncer de mama.
5. Aceptación: La paciente da por terminada la lucha y sólo espera que
llegue el final el cual vive como un descanso. Es en esta etapa cuando la
paciente prefiere no hablar y se aísla de su entorno teniendo como único
objetivo antes de morir dejar arreglados sus asuntos pendientes. El
psicooncólogo poco puede hacer en esta fase. Su mayor trabajo será con
la familia ayudándoles a prepararse para la pérdida.
∙ Opresión/Abrumación: Cuando una mujer recibe un diagnóstico de cáncer de
mama se puede sentir abrumada ante los cambios que ha de hacer en su vida y
ante el pensamiento de todas las situaciones que a partir de ese momento deberá
afrontar. Loveys y Klaich (1991) mencionan que existen una serie de situaciones
174
que se pueden dar simultáneamente y provocar estrés en la paciente como son: la
elección de un tratamiento médico, problemas con su pareja y los hijos, cambios
físicos que la debilitan, cargas económicas por no poder trabajar, etc.
∙ Decepción: En muchas ocasiones ante un di agnóstico precoz del cáncer de
mama la paciente suele tener expectativas positivas de curación, pero aunque
esto puede ser así en muchas ocasiones el cáncer adquiere un carácter crónico
donde las recaídas o metástasis pueden ser frecuentes. Entonces la mujer puede
sentirse decepcionada consigo misma ante las altas expectativas que se había
creado.
8.3. Factores psicológicos asociados al tratamiento
Los diferentes tipos de tratamientos del cáncer de mama presentan importantes
efectos secundarios a l os cuales se tendrá que enfrentar la paciente. En esta fase de
tratamiento, la intervención psicológica se habrá de dirigir principalmente a potenciar la
adherencia a los tratamientos y a la medicación y a intentar paliar los efectos colaterales
de los mismos. En muchas ocasiones debidos a éstos la paciente se plantea dejar el
tratamiento. Por este motivo, la labor del psicooncólogo será ayudar, junto con el
médico especialista, a una adecuada preparación para cada uno de los tratamientos a los
que se va a someter a la paciente, realizando un adecuado entrenamiento en el manejo
de emociones, sobre todo de la ansiedad, y los síntomas físicos colaterales, así como a
los cambios físicos que experimentará como consecuencia de los diversos tratamientos.
Del mismo modo, habrá de valorar los cambios que experimenta la paciente en relación
a su rol dentro de sus redes sociales, familiares y laborales.
8.3.1. Impacto psicológico de los tratamientos médicos
En el apartado "6. Efectos secundarios de los diferentes tratamientos médicos del
cáncer de mama" se han expuestos los principales efectos psicológicos que conllevan
los diferentes procedimientos médicos para el tratamiento del cáncer. Así pues, en este
punto se realizará un resumen de las conclusiones más importantes y se añadirá nueva
información a tener en cuenta.
175
8.3.1.1. Impacto psicológico de los tratamientos quirúrgicos
locales
La repercusión psicológica del tratamiento puede variar según la deformidad en
la mama y el significado emocional que conlleve para la paciente los cambios en su
esquema corporal. Y es que las pacientes con cáncer de mama no sólo temen al cáncer
en sí, sino a las posibles consecuencias de la intervención quirúrgica.
En algunas ocasiones el médico recomienda una mastectomía por el tipo de
tumor o s u extensión. Una mastectomía provoca un a lto impacto psicológico, ya que
aunque inicialmente las pacientes se tranquilizan por la alta expectativa de curación al
no poder reproducirse el cáncer en esa mama, esta intervención provoca una deformidad
o ausencia de la mama que conlleva unas consecuencias negativas a nivel de alteración
en el esquema corporal que provoca problemas de autoestima y dificultades en las
relaciones sexuales.
Por otra parte, el médico puede dejar a l a elección de la paciente una
mastectomía o una tumorectomía según las características del cáncer. Esta elección
entre dos posibilidades quirúrgicas puede ocasionar que las pacientes que hayan
escogido la opción de la mastectomía, más adelante se arrepientan de la opción escogida
y se autoinculpen cuando los resultados no s on satisfactorios. Diversos estudios han
mostrado que el período tras la cirugía es el de mayor morbilidad psicológica,
produciéndose una mejoría con el transcurso del tiempo. Una posible solución es que el
cirujano le muestre fotos con los resultados de algunas mastectomías realizadas y le
señale una aproximación de los resultados que se esperan con ella para que la mujer se
haga a l a idea de los resultados que puede esperar con esta intervención quirúrgica.
Asimismo, en la actualidad, cuando se realiza la mastectomía, si las condiciones lo
permiten se realiza también una reconstrucción de la mama pudiendo poner en ese
mismo momento una prótesis mamaria para disminuir el impacto que provoca la
mastectomía. También se realizará una reconstrucción del pezón en esa intervención o
más adelante.
En relación a la tumorectomía, su principal desventaja es que las mujeres
sometidas a una tumorectomía muestran, una mayor preocupación por la recurrencia del
cáncer (Härtl et al., 2003). Sus principales ventajas, como se había detallado
176
anteriormente, es que las mujeres que se someten a una tumorectomía muestran menos
trastornos depresivos y menores dificultades con la sexualidad, la autoestima, la imagen
corporal y la identidad femenina. También muestran una mayor extroversión que las
pacientes sometidas a una mastectomía.
8.3.1.2. Impacto psicológico de la radioterapia
Durante el tratamiento con radioterapia pueden aparecer reacciones de
miedo, ansiedad, depresión, cólera, culpabilidad y pesimismo acerca de la efectividad
del tratamiento. Las reacciones de pesimismo se suelen dar con más frecuencia cuando
la paciente ha pasado previamente por un tratamiento con quimioterapia ya que puede
entender que si ha de pasar por todos esos tratamientos es que las cosas pueden no salir
bien. Es muy importante que el oncólogo le explique para qué sirve cada tratamiento.
Por otra parte, las reacciones de ansiedad y miedo pueden ser, mayoritariamente,
respuestas condicionadas al propio tratamiento como el nivel de ruido que produce el
Betatron (instrumento emisor de radiaciones). También se pueden producir reacciones
de ansiedad al estar mucho rato en la sala de espera antes de entrar para recibir
tratamiento. Sería adecuado disminuir el tiempo de espera entre paciente y paciente.
La radioterapia también afecta a la calidad de vida. Las mujeres sometidas a este
tratamiento, sobre todo cuando han pasado por quimioterapia, se suelen encontrar muy
fatigadas. Esta fatiga puede durar incluso años después de finalizar el tratamiento.
La paciente puede mostrar un disgusto con la apariencia de la mama y con los
efectos secundarios del tratamiento (piel enrojecida, sequedad, etc.) Estos efectos se
mantienen en el tiempo y empiezan a d esaparecer hacia el segundo año de haber
finalizado la radioterapia.
Finalmente, se ha de considerar todos los inconvenientes derivados del
hecho de que el tratamiento se aplique cinco días a la semana durante aproximadamente
cinco semanas (gastos por desplazamiento, problemas para conciliar el horario laboral
con el tratamiento, preocupaciones por el cuidado de los hijos, etc.) Todos estos
cambios pueden ocasionar aún más estrés a la paciente.
177
8.3.1.3. Impacto psicológico de la quimioterapia
La quimioterapia es el tratamiento que demanda un mayor ajuste psicológico .Es
un periodo largo de tratamiento y el intervalo de efectos secundarios entre sesiones es
mayor que en otros tratamientos.
En muchas ocasiones las náuseas y los vómitos, que se producen como efectos
secundarios del tratamiento, se producen antes de una sesión de quimioterapia. Este
hecho está provocado por un mecanismo de condicionamiento aversivo ante estímulos
del ambiente. El gran problema que presenta es que se asocia a al tos niveles de
ansiedad, se deteriora la calidad de vida del paciente y hasta puede provocar el
abandono del tratamiento con quimioterapia. Por este motivo, y teniendo en cuenta que
una de las labores más importantes del psicooncólogo es ayudar en la adherencia al
tratamiento, se ha de tratar este problema ofreciendo algunas soluciones. Una de las más
sencillas y eficaces es que las pacientes puedan entrar por otra puerta al hospital y así
evitar ciertos estímulos del ambiente que desencadenen las náuseas y los vómitos.
También se pueden aplicar técnicas de relajación y distracción para tratar la ansiedad
anticipatoria en estos casos, etc. Del mismo modo, es muy importante que la paciente se
tome la medicación prescrita (normalmente Primperán) para poder evitar los vómitos.
Además de los efectos secundarios de carácter físico, la experiencia de la
quimioterapia provoca reacciones emocionales y aumenta los niveles de ansiedad,
depresión y miedo, así como un deterioro en la calidad de vida del paciente. Como ya se
había mencionado, la calidad de vida de los pacientes sometidos a quimioterapia se ve
mucho más perjudicada que la de aquellos sujetos sometidos sólo a radioterapia para
tratar un cáncer de mama. Esta calidad de vida se ve aún más comprometida si la
paciente ya se había sometido a quimioterapia con anterioridad y a causa de una
metástasis se ha de volver a s ometer a t ratamiento. En estos casos, las reacciones
emocionales de estas pacientes suelen ser mucho más intensas. Por este motivo, el
psicooncólogo debe de ser informado de si es la primera vez que la paciente se somete a
este tratamiento.
Al igual que con la radioterapia, la calidad de vida no mejora hasta meses e
incluso años después de haber finalizado el tratamiento, siendo la fatiga uno d e los
trastornos que más perduran en el tiempo.
178
En último lugar, cabría destacar que algunas personas que reciben tratamiento
con quimioterapia se quejan, durante y tras su finalización, de déficits cognitivos. Este
tema será tratado en profundidad en el apartado " 8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido
por los tratamientos oncológicos sistémicos en el cáncer de mama".
8.3.1.4. Impacto psicológico de la terapia farmacológica
La terapia hormonal aplicada si el tumor es sensible a las hormonas, puede
ocasionar una menopausia prematura (que tan bien puede ser debida a la quimioterapia).
De esta manera, las terapias hormonales pueden disminuir la libido y causar sequedad
vaginal que puede interferir en la actividad sexual ocasionando un de scenso de ésta.
Este factor puede contribuir a la aparición posterior de una depresión. En primer lugar
por la dificultad en las relaciones sexuales. En segundo lugar porque al aparecer una
menopausia prematura algunas pacientes ya no podrán ser madres, si aún tenían la idea
de tener hijos.
Por otra parte, para paliar los efectos secundarios de los tratamientos médicos se
administran diversos tipos de fármacos. El principal problema es que estos fármacos
pueden provocar a su vez otro tipo de efectos secundarios. Así, algunos medicamentos
antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina disminuyendo con ello también
el deseo sexual. Además, también se suelen emplear analgésicos no narcóticos y
narcóticos para el tratamiento del dolor en el cáncer. Ante la retirada de los narcóticos
se pueden producir síntomas de ansiedad, así como con la retirada de benzodiacepinas y
barbitúricos (Massie, Spiegel, Lederberg y Holland, 1996). Asimismo, numerosas
medicaciones de prescripción habitual pueden provocar síntomas de depresión como:
los barbitúricos, la reserpina, la metildopa, el diazepan, el propanolol, etc. En último
lugar, se puede comentar que determinadas complicaciones en la enfermedad así como
la quimioterapia y/o radioterapia pueden hacer necesario el uso de corticoides que
pueden provocar diversos efectos secundarios como: cuadros maníacos o depresivos,
psicosis y disminución de algunas funciones intelectuales como la memoria, la atención
y la capacidad de concentración (Wolkowitz, Reus, Weingartner y cols., 1990).
179
8.3.1.5. Impacto psicológico del trasplante autólogo de médula ósea
(TAMO)
Como ya se había reseñado, existen pocos estudios en la literatura científica
sobre el impacto psicológico de este tratamiento. Los estudios que existen sobre el tema
son en su mayoría médicos y tratan sobre la efectividad del tratamiento. Las
investigaciones realizadas hasta la fecha parecen apoyar la evidencia de que este
tratamiento parece provocar estrés psicológico debido al largo aislamiento aséptico de la
paciente y al alto coste económico que tiene (Haber et al. 2000). El aislamiento afecta a
las pacientes al no poder contar con el apoyo social tan importante en esta enfermedad
ya que por éste no pueden ver a sus parejas, amigos, familiares, hijos, etc. Además, la
duración de la hospitalización (en ocasiones más de un m es) ocasiona un importante
gasto económico que muchos pacientes no pueden asumir añadiendo aún más estrés a
todo el proceso.
Cuando la paciente está finalizando los diferentes tipos de tratamientos se
pueden activar diferentes reacciones emocionales como miedos a una posible recaída,
miedo a enfrentarse otra vez a sus roles familiares, sociales, laborales, la posible pérdida
de beneficios al estar enfermo, etc. Así pues, las reacciones de ansiedad, miedo y
depresión pueden ser más intensas que al iniciar los tratamientos porque la paciente se
ha de volver a adaptar otra vez a una nueva situación cuando ya se estaba adaptando o
estaba adaptada a l a enfermedad (Schavelson, 1988 y Dhomont, 1988). En muchas
ocasiones el entrono no entiende estas reacciones en la paciente ya que los tratamientos
están finalizando con éxito y sus reacciones emocionales intensas los pueden
descolocar. Es labor del psicooncólogo entender las reacciones emocionales y también
atender a la familia para explicarles la situación.
La paciente con cáncer, una vez ha superado con éxito el tratamiento, no está
exenta del peligro ya que pueden darse recidivas de la enfermedad. Consecuentemente,
las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama tienen que someterse a continuas y
periódicas revisiones que pueden vivir con miedo y ansiedad.
180
8.3.1.6. Deterioro cognitivo inducido por los tratamientos oncológicos
sistémicos en el cáncer de mama
Las mujeres con cáncer de mama se quejan de problemas cognitivos tras los
tratamientos oncológicos sistémicos. Hasta hace poco no se le otorgaba importancia a
estas quejas ya que se había descartado que los elementos citostáticos empleados en la
quimioterapia tuvieran efectos neurotóxicos. La explicación ofrecida entonces, era que
las quejas cognitivas estaban relacionadas con el estado emocional que presentaba la
paciente debido al impacto del diagnóstico de cáncer de mama y a sus tratamientos.
Sin embargo, en los últimos años han aumentado el número de quejas de estas
pacientes. Por este motivo, es conveniente revisar los estudios disponibles en la
literatura científica sobre el deterioro cognitivo inducido por los tratamientos
oncológicos sistémicos del cáncer de mama y extraer conclusiones sobre los mismos.
En la literatura científica, a fecha de 2009, constan 24 estudios sobre el deterioro
cognitivo asociado a la quimioterapia y 5 sobre el deterioro asociado a la
hormonoterapia.
Los estudios han encontrado que sólo un porcentaje de las mujeres con cáncer de
mama sometidas a quimioterapia van a mostrar un d eterioro cognitivo. Dentro del
deterioro cognitivo no t odas las áreas permanecen afectadas. Las que muestran un
mayor deterioro son: atención, memoria visual, velocidad de procesamiento y función
motora. Por otra parte, parece ser que la administración de terapia hormonal aumenta el
riesgo de deterioro cognitivo. Las áreas más afectadas son memoria verbal y velocidad
de procesamiento.
Aún se desconocen qué variables hacen a l as mujeres más
vulnerables a padecer estos déficits cognitivos. Algunos autores como Cimprich et al.
(2005) y Jenkins et al. (2006) proponen que las variables edad, nivel educativo y el
estadio de la menopausia pueden a aumentar el riesgo de padecer estos déficits. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que algunos estudios aseguran que estas mujeres ya
presentaban déficits cognitivos antes de someterse a quimioterapia. Por este motivo, es
de vital importancia que a la hora de diseñar una investigación se tenga en cuenta el pretratamiento ya que otras variables como la anestesia, la edad, el impacto emocional, el
estado de la menopausia, la inteligencia, el nivel educativo y otras variables médicas
pueden estar interfiriendo.
El deterioro cognitivo, según los estudios longitudinales, es mayor durante la
181
administración y finalización de la quimioterapia, mejorando en el transcurso del
tiempo. Pero a pesar de ir desvaneciéndose, diversos estudios han comprobado que aún
persiste cinco años después de haber finalizado el tratamiento. En relación al transcurso
del deterioro cognitivo en los tratamientos hormonales hay pocos estudios y los datos
aportados no s on concluyentes pero parece ser que los efectos sobre la cognición
desaparecen tras finalizar el tratamiento (Paganini-Hill y Clark, 2000).
En un pr incipio, los déficits cognitivos se habían descartado como efectos
secundarios de la quimioterapia porque la investigación no ha bía demostrado
neurotoxicidad. En la actualidad, esta hipótesis se ha retomado y diversas
investigaciones se han centrado en los agentes citostáticos para comprobar su
correlación con los déficits cognitivos. Aunque los resultados no s on del todo
concluyentes se baraja la posibilidad de que el agente citostático Metrotexate esté
implicado bien por su propia naturaleza o dependiendo de la dosis de administración en
los cambios cognitivos.
Sería conveniente la realización de nuevas investigaciones sobre el tema a causa
de los resultados contradictorios y poco concluyentes encontrados. Estas nuevas
investigaciones deberían tener en cuenta las limitaciones metodológicas hasta la fecha e
intentar superarlas. Así, en relación al diseño y metodología de los diferentes estudios,
se observa cómo los resultados dependen de si el diseño es transversal o longitudinal.
Como la mayoría de estudios son transversales y se basan en una única evaluación del
funcionamiento cognitivo, es difícil controlar posibles variables que interfieran. Se
deberían realizar estudios longitudinales y prospectivos que contemplaran una
evaluación pre-tratamiento sobre el estado cognitivo. De la misma manera, el número de
mujeres que conforman la muestra debería aumentar para poder mejorar el poder
estadístico de los estudios y también la muestra debería contemplar mujeres con un
rango de edad más amplio ya que la mayoría de estudios se basan en mujeres con una
edad media de 50 años, cuando existen multitud de pacientes afectadas de cáncer de
mama mayores de 65 años. Finalmente, se deberían añadir grupos control que pueden
ser mujeres sanas o mujeres que precisan tratamientos locales no sistémicos (cirugía y/o
radioterapia). En cuanto al tratamiento, no basta sólo con considerar la quimioterapia
en su totalidad sino que la quimioterapia es un tratamiento individualizado cuyas
sesiones, dosis y duración del tratamiento depende del tipo de cáncer y de su respuesta
al tratamiento. Al contrario de lo que se pensaba, los agentes citostáticos tienen poder
182
neurotóxico dependiendo de su dosis y ésta puede afectar al rendimiento cognitivo. El
más neurotóxico es el Metrotexate seguido del Fluorouracilo y del Paclitaxel. Se
podrían realizar estudios con aquellas mujeres sometidas a es tos agentes y evaluar los
posibles déficits cognitivos que presenten. En último lugar, cabe destacar que muchas
mujeres sometidas a quimioterapia también reciben un tratamiento hormonal. Esto
puede dificultar establecer qué tratamiento o si es la combinación de ambos la que
produce cambios cognitivos. En cuanto a la batería de pruebas administradas la
principal dificultad radica en los diversos tests cognitivos que se pueden aplicar para
valorar el deterioro cognitivo y la falta de un consenso en los criterios utilizados para
determinar la presencia o ausencia del mismo. Asimismo, diversas variables ya
mencionadas como la menopausia, el nivel educativo, la fatiga, el estado emocional,
otros tratamientos médicos etc. pueden interferir a l a hora de valorar el deterior
cognitivo. También hay que prestar atención a que
la percepción subjetiva del
funcionamiento cognitivo puede no m antener relación con el mostrado a través de las
pruebas neurocognitivas usadas en las investigaciones. Una posible explicación es que
estos tests podrían no ser adecuados para detectar pequeños déficits cognitivos.
En la actualidad, se están abriendo camino nuevas líneas de investigación en
relación al deterioro cognitivo inducido por lo tratamientos oncológicos sistémicos. Los
nuevos estudios que se realicen deberían incluir las nuevas técnicas avanzadas de
neuroimagen como la resonancia magnética (RM) o l a tomografía por emisión de
positrones (PET) para poder estudiar los mecanismos subyacentes al deterioro
cognitivo. Los estudios publicados hasta la fecha han encontrado que las quejas
cognitivas de los pacientes sometidos a quimioterapia y hormonoterapia estaban
relacionadas con anomalías en el funcionamiento o en la estructura cerebral. Gracias a
los avances en las técnicas de neuroimagen se podrá comprobar esta teoría. Las nuevas
líneas de investigación también se deberían enfocar en valorar la eficacia de los
programas de rehabilitación propuestos a estas pacientes. Finalmente comentar que se
está investigando la eficacia de la meditación (yoga) para paliar los déficits cognitivos
subjetivos en pacientes con cáncer de mama.
183
8.3.2. Calidad de vida/ Bienestar psicológico
Definir el concepto de "calidad de vida" es complicado debido a los múltiples
factores que la determinan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido
este concepto como “la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del
contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos,
esperanzas, normas y preocupaciones”. Como se puede observar a partir de esta
definición, la calidad de vida es un concepto que parte de una evaluación subjetiva que
realiza el sujeto y que incluye el contexto tanto cultural como social y ambiental de esa
persona. Para Felce y Perry (1995) la calidad de vida se define como:
- La calidad de las condiciones de vida de una persona.
- La satisfacción de esa persona con dichas condiciones de vida.
- La combinación de componentes objetivos (condiciones de vida) y subjetivos
(satisfacción con estas condiciones).
- La combinación de los componentes objetivos y subjetivos ponderados por la
escala de valores, aspiraciones y expectativas personales.
Así pues, la calidad de vida puede variar según la percepción individual de cada
persona.
La oncología ha sido un ámbito pionero para las investigaciones que buscaban
valorar o medir la calidad de vida. Con el aumento de la esperanza de vida de los
pacientes oncológicos se pasó a considerar el cáncer como una enfermedad crónica que
conllevaba un deterioro en la salud y el bienestar psicológico (conceptos relacionados
con la calidad de vida). Schwartzmann (2003), sostiene que el aumento en la esperanza
de vida, hace que la calidad de vida sea el objetivo primordial en la atención de estos
pacientes. El estudio de la calidad de vida se ha de hacer basándose en la evaluación de
diferentes áreas del individuo que se puedan ver afectadas. Este hecho ayudará a
contemplar las áreas más afectadas a cons ecuencia del cáncer y así poder establecer el
proceso de apoyo que precisa cada paciente en particular. Consecuentemente, diversos
estudios han incorporado en su metodología instrumentos específicos para evaluar la
calidad de vida de los pacientes oncológicos para poder disponer de una aproximación
clínica ya sea a nivel psicológico, físico o social del impacto de la enfermedad. Por
regla general los factores que constituyen la base para evaluar la calidad de vida son los
siguientes:
184
- Síntomas y quejas subjetivas de los pacientes (como sintomatología ansiosa,
depresiva, etc.)
- Funcionamiento fisiológico.
- Funcionamiento psicológico y cognitivo valorado a través de diversa pruebas
(tests, etc.)
- Funcionamiento físico.
- Percepciones generales de salud.
- Funcionamiento social.
Por su parte, el grupo de calidad de vida de la EORTC menciona las áreas que
las medidas de evaluación de la calidad de vida deben contemplar:
- Evaluación del funcionamiento del paciente en diferentes áreas de la calidad
de vida (psicológica, física, social), desde la perspectiva del paciente.
- Ayuda en la decisión de los tratamientos que debe seguir cada paciente
atendiendo a las posibles mejoras que se podrían realizar.
- Evaluación de las preferencias de los pacientes, ya que éstos pueden valorar los
efectos en su calidad de vida de los distintos tratamientos que podrían recibir.
- Ayuda en la práctica clínica para conseguir una evaluación más profunda de
aquellas aéreas que habitualmente no s e consideran, o que no se le dan mucha
importancia.
- Orientación en las intervenciones que varios profesionales pueden ofrecer a los
pacientes oncológicos ya que pueden mejorar su calidad de vida.
- Ayuda a la predicción de la evolución del cáncer ya que se ha comprobado que
puntuaciones iniciales bajas en la calidad de vida correlacionaban con una
evolución negativa de la enfermedad.
- Elaboración de medidas de evaluación con sensibilidad ya que pueden servir
para la detección temprana de pequeños cambios en el estado físico y
psicológico del paciente.
185
Existen una serie de instrumentos para valorar la calidad de vida de pacientes
oncológicos. Algunos de ellos son instrumentos generales y otros son específicos para el
cáncer. La tabla que se muestra a continuación recoge los más destacados.
Calidad de vida generales
Calidad de vida específicos para el
cáncer
El perfil de salud de Nottingham
Cuestionario de Calidad de Vida de la
(PSN)
EORTC QLQ-C30
SF-36: Medical Outcomes Study
Cuestionario de Calidad de Vida para
Short-form-36
cáncer de Pulmón QLQ- LC13
El EuroQoL-5
Cuestionario de Calidad de Vida para
tumores de cabeza y cuello QLQ-H&N35
WHOQOL-100 y WHOQOLBREF
Cuestionario de Calidad de Vida para
cáncer de mama de la EORTC QLQBR23
Sickness Impact Profile
Cuestionario ROTTERDAM SYMPTOM
CHECKLIST (RSCL)
Escala de Calidad de vida POQOLS para
niños con cáncer
Cancer Rehabilitation Evaluation System
(CARES)
Functional Assessment of Cancer Therapy
(FACT).
Tabla 7: Instrumentos generales y específicos para evaluar calidad de vida en pacientes
con diferentes tipos de neoplasias (Milena et al., 2007)
En relación al cáncer de mama, se puede comentar que el estudio de los efectos
de los tratamientos para esta enfermedad ha sido uno de los pioneros en incorporar
instrumentos para la evaluación de la calidad de vida. A continuación se ofrecerán
algunos de los resultados más importantes.
186
Mosconi, Apolone, Barni, Secondino, Sbanotto y Filiberto (2002) realizaron un
estudio para evaluar la calidad de vida en 952 pacientes con cáncer de mama y colon.
Las pacientes con cáncer de mama se compararon con una muestra de mujeres sanas y
se les aplicó el cuestionario SF-36. A continuación, se comparó a las pacientes con
cáncer de mama con los pacientes de cáncer de colon y se les aplicó el EORTC QLQC30. Los resultados evidenciaron que las pacientes con cáncer de mama tuvieron una
calidad de vida muy desfavorable en las Funciones Físicas en comparación al grupo
control de mujeres sanas. Por otra parte, las pacientes con cáncer de mama relataron una
percepción de salud desfavorable en las cinco dimensiones funcionales de la EORTC
QLQ-C30 a comparación de los pacientes con cáncer de colon. Estos resultados son
contradictorios a los encontrados por otros estudios que afirman que la disminución de
la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama correlaciona más con aspectos
psicosociales que con aspectos físicos. Por lo tanto, sería recomendable la realización de
más estudios para observar las áreas de la calidad de vida más afectadas, aunque la
mayoría de autores concuerdan en que la calidad de vida de la mujer se ve afectada
notablemente después del diagnóstico de cáncer de mama, dado que se altera los
aspectos físicos, psicológicos y sociales que conllevan a un c ambio de actitud en la
mujer y en sus expectativas frente a la vida.
Otro de los principales hallazgos son los factores que promueven una mayor
calidad de vida en estas pacientes. La calidad de vida es más elevada en las pacientes
con una cirugía conservadora y no un a mastectomía, con mayor nivel de escolaridad,
nivel socioeconómico alto, con un importante apoyo social de sus familiares y amigos, y
con creencias espirituales y/o religiosas para hacer frente al diagnóstico.
Uno de los principales inconvenientes en el estudio de la calidad de vida es que
la mayor parte de las investigaciones provienen de farmacéuticas y sería necesario que
otros grupos realizaran estudios sobre la calidad de vida para poder comparar los
resultados. Asimismo, nuevas líneas de investigación deberían ocuparse de diseñar
programas de intervención psicológica para mejorar la calidad de vida de los pacientes
oncológicos. Para finalizar, destacar que las investigaciones de la calidad de vida a
veces pueden presentar limitaciones debido a la principal naturaleza subjetiva del
constructo, pero gracias a l os instrumentos específicos para medir ésta se están
realizando avances importantes para detectar aquellas áreas en las que se puede
187
intervenir o modificar para mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de
mama.
En los próximos apartados se detallarán algunas de las áreas que pueden afectar
a la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.
8.3.2.1. Estrategias/estilos de afrontamiento y su relación con la
evolución del cáncer de mama
El diagnóstico de cáncer de mama y su tratamiento supone para las mujeres que
lo padecen una fuente de estrés. Cada mujer utilizará diferentes estrategias/estilos de
afrontamiento para hacer frente a la enfermedad atendiendo a cogniciones, conductas y
respuestas emocionales. Para Lazarus (2000) el afrontamiento se define como aquellos
esfuerzos cognitivos y/o conductuales que se desarrollan para manejar, tolerar o reducir
las situaciones estresantes, desbordantes o que ponen a prueba los recursos de las
personas, tanto internas como externas. Existen dos tipos básicos de afrontamiento: el
centrado en el problema y el centrado en la emoción. El afrontamiento centrado en el
problema es un t ipo de afrontamiento destinado a modificar la fuente de estrés del
entorno ya sea manipulándolo, alterándola, intentando cambiar la situación etc. Incluye
estrategias de afrontamiento como la gestión de los aspectos externos de un estresor, la
búsqueda de apoyo social, aceptación de la responsabilidad, planificación en la solución
de problemas etc. El afrontamiento centrado en la emoción busca aliviar el estrés
emocional inducido por el estresor. El afrontamiento centrado en la emoción implica
estrategias internas como el distanciamiento, el autocontrol, el escape/evitación o la
reevaluación positiva. Ambos afrontamientos se influyen entre sí. El éxito del
afrontamiento dependerá de las capacidades individuales para identificar y emplear la
estrategia de afrontamiento más adecuada a l a situación. Además de la clasificación
básica propuesta las estrategias de afrontamiento, éstas se pueden dividir en cuatro
categorías:
- Enfoque cognitivo al problema: Estrategias como prestar atención a un
aspecto de la situación en cada momento, análisis lógico de la situación,
búsqueda de significado y/o reevaluación positiva, etc.
188
- Enfoque conductual al problema: Estrategias como la búsqueda de
información, orientación y apoyo, tomar medidas concretas para tratar
directamente una situación, etc.
- Evitación cognitiva: Estrategias que reflejan la negación y/o la aceptación
resignada de la situación
- Evitación conductual: No hacer nada para solucionar el problema. Empleo
de estrategias de descarga emocional, o búsqueda de recompensas alternativas a
la solución.
Diversas investigaciones han estudiado cómo la manera en que las mujeres
afectadas por un cáncer de mama manejan los estresores asociados a l a enfermedad
puede jugar un importante papel en la calidad de vida de estas pacientes. Seguidamente
se ofrecerán los principales hallazgos relacionados con las estrategias de afrontamiento
de estas mujeres y su correlación con la calidad de vida.
En una investigación, cuyo estudio de las estrategias de afrontamiento se dividió
en tres niveles (conductas, pensamientos y reacciones emocionales), se ha encontrado
que:
- A nivel de conducta la estrategia más utilizada por las mujeres con cáncer de
mama fue la de cumplir exactamente con las prescripciones médicas.
- A nivel de pensamientos se observó una frecuente utilización de la estrategia
de negación. Además, pocos pacientes buscan un sentido a la enfermedad. La
mayoría intenta no pensar en sus problemas de salud.
- A nivel de reacciones emocionales predomina la resignación.
Por su parte, Valderrama, Carbellido y Domínguez (1995) encontraron en 71
mujeres con cáncer cervicouterino que el estilo de afrontamiento más utilizado es la
negación. Stiebler Leal (1993) y Ferrero Berlanga, Toledo Aliaga y Barreto Martín
(1995) constataron, en una muestra de mujeres con cáncer de mama, que el espíritu de
lucha se asoció significativamente con una mejor percepción global de la calidad de
vida y menor distress psicológico. El fatalismo, la preocupación ansiosa y el desamparo/
desesperanza se asociaran a una menor calidad de vida y a un mayor distress.
Asimismo, en un e studio con 269 mujeres con cáncer genital y mamario encontraron
una asociación entre mayores problemas psicosociales, mayor depresión y más
189
utilización de estrategias de resignación y catarsis emocional (Ibáñez y Rosbundo,
1993). Dentro de las estrategias mencionadas varios estudios sugieren que las
estrategias de evitación (sobre todo la aceptación estoica, el fatalismo y la desesperanza)
correlacionan negativamente con la percepción de la calidad de vida (Ferrero et al.
1995). Existen otras estrategias de evitación (resignación y catarsis) que correlacionan
con un mayor deterioro psicosocial (Ibáñez y Rosbundo, 1993).
En síntesis, según Moorey y Greer (1989), las dos estrategias de afrontamiento
que predicen un bue n pronóstico a nivel de adaptación psicosocial son el espíritu de
lucha y la negación. El espíritu de lucha correspondería a una estrategia mediante la
cual la paciente cree que el cáncer de mama es un reto personal que debe superar y que
está bajo su control. Para estos autores la negación, que consistiría en negarse a admitir
la realidad engañándose a sí mismo como no aceptar que se tiene cáncer sino otra
enfermedad o creer que es un tumor benignos, etc., sería a pesar de parecer lo contrario
una buena estrategia de adaptación a la enfermedad. Sin embargo, Schnoll, Knowles y
Harlow (2002) consideran que la negación del problema correlaciona con un bajo nivel
de bienestar. Por este motivo, sería adecuado la realización de más estudios que
comprobaran cómo afecta la estrategia de negación en la calidad de vida. En referencia
al espíritu de lucha, parece ser que la mayoría de investigaciones muestran que un
afrontamiento de participación activa, de control percibido sobre la enfermedad,
búsqueda de apoyo social y reevaluación positiva favorecerían un adecuado bienestar
que a su vez se asociaría a una supervivencia superior que las pacientes que muestran
otras estrategias.
La mayoría de estudios han encontrado que la estrategia más utilizada por las
mujeres con cáncer de mama es la evitación, sólo unos pocos aluden a las estrategias de
negación y aproximación activa como las más empleadas. Los hallazgos de la mayor
parte de estudios van en la línea de que las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama
muestran frecuentes manifestaciones de evitación conductual y emocional, expresando
pocos sentimientos y suprimiendo los pensamientos negativos que pudieran tener.
Como se puede observar esta evitación de la situación junto con una contención
emocional se asocia a l a personalidad tipo C explicada anteriormente y que presentan
algunas pacientes con cáncer de mama. Parece congruente que las mujeres con una
personalidad tipo C empleen estrategias como la evitación.
190
También cabe destacar que el empleo de unas u otras estrategias de
afrontamiento puede estar relacionado con el tipo de locus de control que presente la
paciente. En referencia al cáncer de mama, se han observado tres tipos de locus de
control: la curación depende de la medicina, de uno m ismo o del azar. Se ha
comprobado que en la mayoría de pacientes con cáncer de mama predominan creencias
de locus de control externo. Las pacientes creen que curarse depende mucho del
médico, de los tratamientos y del azar. En cambio, sólo unas pocas pacientes consideran
que la curación pueda depender de ellas. Las pacientes con peor calidad de vida son las
que mostraron menores puntuaciones en el locus de control interno. Parece lógico
entonces suponer, que si las pacientes no c onsideran que la curación pueda depender
también de ellas, no empleen estrategias de afrontamiento activas como el espíritu de
lucha ya que no tienen una sensación subjetiva de control sobre la enfermedad.
Los resultados de todos estos trabajos señalan la posibilidad de aumentar la
calidad de vida de las pacientes con un di agnóstico de cáncer de mama mediante el
diseño de intervenciones psicológicas destinadas a modificar las estrategias de
afrontamiento poco adaptativas a la situación y conseguir que las pacientes mantengan
una sensación subjetiva de control sobre la enfermedad y las consecuencias de sus
tratamientos.
8.3.2.2. Evaluación del afecto positivo y negativo durante el
tratamiento
Es de lógica pensar que, si las emociones negativas pueden afectar al inicio y
desarrollo de una enfermedad negativamente y sobretodo disminuir la calidad de vida
del sujeto, las emociones positivas pueden actuar de protectoras frente al estado físico
de salud, la capacidad de recuperación de una enfermedad y aumentar la calidad de
vida. Hay pocos estudios sobre este tema, sin embargo, en la literatura científica, a pesar
de la importancia de su estudio como una variable protectora de la enfermedad y sus
consecuencias.
En relación al cáncer, los pocos estudios existentes se centran en tres líneas de
investigación:
- El rol que tanto el afecto negativo como el positivo pueden tener en la
etiología, desarrollo y proliferación de las células tumorales.
191
- El papel que las estrategias de afrontamiento y los factores de personalidad que
contemplan afectos positivos (ej: optimismo) afectan a los diferentes procesos de
la enfermedad oncológica.
- La importancia del crecimiento, desarrollo personal y aprendizaje positivo al
haber superado un cáncer de mama.
Seguidamente, se ofrecerá un resumen de las principales conclusiones a las que
han llegado estos estudios.
Tal y como se ha reseñado en el punto "Emociones e inmunidad" dentro del
apartado "8.1.1. Inmunología y cáncer", existe una asociación entre las emociones
negativas y un de terioro en la salud del sujeto. A partir de estas conclusiones, la
literatura científica se ha orientado a determinar si es probable que las emociones
positivas tengan una función biológica protectora. Diversos estudios han hallado que la
presencia de afecto positivo o bienestar emocional son independientes de los
mecanismos de afecto negativos. Parecen seguir dos vías independientes. Asimismo, se
ha comprobado como el afecto positivo parece proteger a los individuos del deterioro
físico producido por la edad, afectando positivamente a su esperanza de vida. También
parece facilitar la recuperación después de haber sufrido una enfermedad, en este caso,
un cáncer de mama. Una posible explicación es que las emociones positivas puedan
amortiguar las respuestas fisiológicas (alteración del sistema inmune) como
consecuencia de otras emociones negativas. En el caso del cáncer, algunos estudios han
mostrado también que un mayor afecto positivo se asocia a una mayor calidad de vida
percibida de los pacientes. A partir de los estudios que asociaban un mayor afecto
positivo con una mayor longevidad, se han abierto nuevas líneas de investigación para
comprobar si el afecto positivo está asociado con la supervivencia en los pacientes con
cáncer. Los resultados son aún contradictorios y poco concluyentes. Aún existen pocos
estudios y sería precipitado obtener conclusiones sobre la asociación entre estas dos
variables.
Una de las variables más estudiadas ha sido el optimismo. Diversos estudios
demuestran que un e levado optimismo predispone al sujeto a una mayor resistencia a
los efectos psicológicos y biológicos del estrés y otras enfermedades. Sin embargo,
parece ser que no sólo es el optimismo per se el que promueve esta resistencia sino que
son otras variables mediadoras asociadas con el optimismo los que lo promueven. Así,
192
parece ser que una mayor tendencia al optimismo suele estar relacionada con el uso de
estrategias de afrontamiento más activas como una búsqueda activa, la cual, tal y como
ya se ha comentado en el apartado anterior, pertenece a un tipo de estrategias que
mejoraban la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Así, las pacientes
con cáncer de mama que son optimistas presentan menos problemas de adaptación tras
el diagnóstico y una mayor tendencia a af rontar de manera activa la situación tras la
cirugía en la mama. Del mismo modo, el optimismo actúa como variable mediadora en
la protección de la salud. Los individuos más optimistas generan, ante situaciones de
estrés, una mayor actividad de las células NK y un mayor número de células T
colaboradoras. Además, el optimismo ha estado relacionado con una mejor calidad de
vida de las pacientes con cáncer de mama. En último lugar, destacar que esta variable ha
demostrado ser un buen predictor del apoyo social percibido.
Otra línea de investigación se centra en evaluar el afecto positivo y negativo en
diferentes intervalos de tiempo entre el pretratamiento de pacientes diagnosticadas con
cáncer de mama y 3 meses después del tratamiento. Los resultados obtenidos
demuestran que el afecto negativo aumenta durante la quimioterapia y sobre todo
durante un mes después de terminar la misma. Asimismo, se ha demostrado como la
terapia psicológica produce un amento del afecto positivo mejorando la calidad de vida
de las pacientes. Es más, la intervención psicológica resulta necesaria para el
mantenimiento del estado de ánimo positivo. Por el contrario, el afecto negativo
disminuye con la intervención psicológica. Un dato que puede llamar la atención es que
los cambios más importantes en los afectos tanto positivos como negativos se obtienen
con la primera intervención psicológica y ésta es importante para el mantenimiento del
afecto positivo en las pacientes y también para que disminuya el afecto negativo. La
intervención psicológica temprana, pues, demuestra ser de gran utilidad para paliar las
consecuencias a nivel emocional que supone la administración de quimioterapia.
Consecuentemente, la aplicación de programas de intervención preventivos antes de que
las pacientes muestren síntomas es de vital importancia. Las pacientes deberían ser
evaluadas adecuadamente para identificar a aquéllas que estén en situación de presentar
un mayor riesgo para desarrollar problemas psicológicos. Una vez identificadas la
intervención preventiva irá destinada a ens eñarles a apl icar las estrategias más
adecuadas en el proceso de adaptación a la enfermedad antes de que aparezcan o
empeoren los primeros síntomas de problemas psicológicos. Además, se les deberá
193
proporcionar apoyo emocional para mejorar su bienestar psicológico. Finalmente,
destacar que gracias a que el afecto positivo y negativo son d os variables
independientes se pueden medir por separado y ver la evolución de las mismas a lo
largo de todo el proceso de quimioterapia. También, mencionar que futuros estudios
deberían incluir un periodo postratamiento más largo y no sólo de tres meses después de
la administración de la quimioterapia.
8.3.2.3. Fatiga y cáncer
La fatiga está presente en un alto porcentaje (80%) de pacientes durante las
diferentes fases de la enfermedad. Además, la fatiga interfiere en la calidad de vida de
los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, pudiendo llegar a ocasionar el
incumplimiento o a bandono del tratamiento. En relación al cáncer de mama, las
pacientes suelen describir esta fatiga en términos subjetivos aludiendo a: falta de
energía, debilidad muscular, somnolencia, cansancio, alteraciones psicológicas, etc. que
puede variar a lo largo del tiempo en duración y frecuencia y puede estar presente hasta
transcurridos varios años después de finalizar el tratamiento. Los especialistas la
denominan en su mayoría fatiga crónica, aunque si bien es cierto que comparte
similitudes con ésta se trataría de un fenómeno diferente. En un principio se la relacionó
con factores objetivos como el tratamiento (quimioterapia y/o radioterapia) para el
cáncer o la fase en la que se encontraba el tumor. Pero los profesionales se dieron
cuenta de que estos factores objetivos no podían explicar la varianza observada en los
pacientes. Es entonces cuando se contempló si diferentes variables psicosociales podían
estar interviniendo. Algunas de las más estudiadas han sido el pensamiento catastrófico,
el estrés o el apoyo social.
Pater et al. (1997) realizaron un e studio con 2390 pacientes con diferentes
diagnósticos y estadios de cáncer. Los resultados encontrados sugerían que la mayor
fatiga la mostraban pacientes de las siguientes características:
- Paciente femenina
- Cáncer en estado metástico
- Estatus funcional inferior
- Enfermedad más cercana en el tiempo
194
Stone et al. (2000) hallaron que la mayor fatiga en una muestra oncológica se
asociaba, sobre todo en estadios más avanzados de la enfermedad, a la gravedad de la
problemática psicológica asociada (ansiedad y depresión), así como a la gravedad del
dolor. Los resultados de otro estudio mostraron que la mayoría de pacientes consideraba
la fatiga como una variable más problemática que las náuseas, los vómitos e incluso el
dolor. Además, un dato importante es que los pacientes consideran que la fatiga no está
bien tratada por los profesionales. De hecho, en otra investigación, los pacientes
mostraron quejas hacia el personal sanitario ya que su única recomendación era reposo
y el 40% no recibió ninguna orientación para mejorar el cansancio.
Otros estudios se centran en la asociación entre la fatiga y la disminución de la
calidad de vida. Ferrell et al. (1996) encontraron que la fatiga era uno de los principales
problemas que afectaban a la vida cotidiana de los pacientes oncológicos, afectando
principalmente a las capacidades de autocuidado (Stone et al., 2000). Visser y Smets
(1998) siguiendo la evolución de la depresión y la fatiga encontraron que, mientras la
depresión suele disminuir al finalizar el tratamiento, la fatiga se mantiene estable o se
incrementa. Las dos variables se relacionaron con una disminución de la calidad de
vida. Otros autores como Sadler et al. (2002) y Hann et al. (1997) encontraron
relaciones similares entre fatiga, depresión y calidad de vida. Asimismo, los pacientes
oncológicos con fatiga suelen presentar quejas en la dificultas para descansar. Por este
motivo, diversos estudios como los realizados por Ancoli-Israel et al. (2001) intentaron
relacionar la fatiga con los ciclos de sueño/vigilia en pacientes con cáncer. Los
hallazgos de estas investigaciones parecen indicar que el poder mantener los ritmos de
sueño disminuye la fatiga y mejora la calidad de vida.
Como se ha mencionado anteriormente, se han estudiado algunas variables
psicológicas que podrían estar relacionadas con la fatiga. Analizando la relación entre
pensamiento catastrófico y fatiga en pacientes con cáncer de mama, Jacobsen,
Andrykowski y Thors (2004) encontraron que las mujeres que mostraban mayores
puntuaciones en pensamiento catastrófico antes de la radioterapia mostraron mayor
fatiga durante ésta. A partir de estos resultados, se intentó demostrar si sucedía lo
mismo con la aplicación de la quimioterapia, sin obtener diferencias significativas. Por
su parte, Irvine et al. (1998) no ha llaron diferencias significativas en pacientes
sometidas a r adioterapia ni con la edad ni con el estadio del tumor. Sin embargó,
encontraron diferencias significativas en la variación de la fatiga dependiendo del estrés
195
psicológico y de las estrategias de afrontamiento que usaban las mujeres y las
recomendaciones del médico como el reposo. Siguiendo esta misma línea de
investigación, Graydon et al. (1995) intentaron averiguar qué estrategias de
afrontamiento son las más efectivas para aliviar la fatiga. Se demostró que fueron
dormir y realizar ejercicio físico regular. En otro estudio, Clements et al. (1997)
intentaron relacionar las creencias de las pacientes con el cáncer y la fatiga. Los
resultados demuestran que la mayoría de pacientes otorgan poca importancia al papel de
los factores psicológicos y sociales, creyendo que su estado depende de la naturaleza
física/biológica de la enfermedad y de los efectos secundarios del tratamiento. Esto las
conducía a evitar realizar actividad física, cuando se sabe que ésta mejora la fatiga. Sin
embargo, se ha demostrado que estas dos variables (factores psicológicos y sociales)
son de vital importancia en la fatiga ya que otros estudios han corroborado que los
pacientes de cáncer con fatiga crónica percibían un menor apoyo social que contribuía a
empeorar la fatiga y consecuentemente la calidad de vida.
Como se ha podido comprobar, la fatiga es una de las mayores problemáticas
que afectan a la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Su tratamiento
debería abordar los componentes psicológicos que pueden estar influyendo en un
empeoramiento de ésta. Portenoy y Itri (1999) proponen un modelo multidisciplinar
para evaluar y manejar la fatiga relacionada con el cáncer, señalando la contradicción
entre la importancia del problema desde el punto de vista de los pacientes y las pocas
veces que es valorada y tratada en la práctica clínica. Es necesario incorporar
intervenciones psicológicas que contemplen aquellos aspectos psicológicos en los que
intervenir para mejorar la fatiga. El problema es que aún no s e saben los mecanismos
subyacentes a este fenómeno, por eso es tan difícil poder desarrollar una terapia
psicológica eficaz para cada paciente. Otra dificultad añadida, es que muchos
profesionales consideran que la fatiga es normal debido a los efectos secundarios de los
diferentes tratamientos y no contemplan que la fatiga necesita un tratamiento especial.
En conclusión, aunque la fatiga se puede relacionar con la etapa en la que se
encuentra el cáncer de mama y los tratamientos (radioterapia y/o quimioterapia), los
factores psicológicos juegan un papel importante en la severidad del cansancio y en
cómo éste afecta a l a calidad de vida. El estrés y las dificultades para descansar se
asocian a una mayor fatiga y a una peor calidad de vida. Además, las pacientes que
tienen pocas expectativas en relación al tratamiento presentan más fatiga que las
196
optimistas con los resultados. Así pues, independientemente de que la fatiga sea una
variable con multitud de causas y componentes se ha observado que mantener unas
expectativas positivas ayuda a ex perimentar menos fatiga. Las expectativas estarían
relacionadas con el pensamiento catastrófico. Consecuentemente, a la espera de avances
sobre los mecanismos subyacentes a l a fatiga que puedan incorporarse en las
intervenciones psicológicas, éstas habrán de contemplar los factores psicológicos
mencionados para mejorar la fatiga crónica relacionada con el cáncer y como
consecuencia la calidad de vida de estas mujeres.
8.3.2.4. Trastornos mentales en pacientes con cáncer de mama
∙ Prevalencia de trastornos mentales en pacientes con
cáncer de mama
A pesar de los avances en los últimos años, el diagnóstico y el tratamiento del
cáncer de mama siguen ocasionando importantes problemas y trastornos psicológicos.
Diversos estudios establecen que de las pacientes con cáncer de mama, entre un 30% y
un 50% presentan algún diagnóstico psiquiátrico según criterios del DSM-IV. Sin
embargo, estudios más recientes muestran una visión más positiva con un porcentaje de
incidencia del malestar psicológico en pacientes con un tumor mamario entre un 20% y
35%.
Como se ha visto, es normal que un diagnóstico de cáncer provoque un estado de
shock inicial y síntomas de malestar psicológico. Estos síntomas pueden desaparecer al
cabo de unas semanas con el apoyo de la familia, del entorno social, del equipo médico
y de las estrategias de afrontamiento, personalidad, expectativas, etc. de la mujer. El
problema viene dado cuando las pacientes continúan experimentando estas alteraciones
psicológicas durante meses o incluso durante uno o dos años posteriores al diagnóstico
y tratamiento. Estos síntomas ya no s erían adaptativos y se requeriría tratamiento
psicológico (Massie y Popkin, 1998).
El diagnóstico más frecuente en las pacientes con cáncer de mama es el trastorno
adaptativo (60%-80%), con estado de ánimo depresivo, ansioso o ambos. A
continuación se encontraría el trastorno depresivo mayor (10-15%), el trastorno mental
orgánico (8%), trastorno de la personalidad (7%) y trastorno por ansiedad preexistente
197
(4%). Un porcentaje del 10-25% de las mujeres diagnosticadas, tenía antecedentes
psicopatológicos. El resto de mujeres con trastornos psiquiátricos no presentaban
trastornos anteriormente y los que tenían ahora se relacionaban con el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad. Derogatis et al. (1983) destacan la existencia de siete
trastornos psiquiátricos que afectan a los pacientes con cáncer. Para estos autores, tres
de ellos son consecuencias directas de la enfermedad: trastorno de adaptación con
ansiedad, depresión o a mbas, trastorno depresivo mayor y trastorno mental orgánico.
Los otros cuatro (trastornos primarios por ansiedad, trastornos de la personalidad,
esquizofrenia y trastornos bipolares) son cuadros preexistentes que a menudo se agravan
por la enfermedad. Asimismo, en los últimos años algunas investigaciones han señalado
que las pacientes con cáncer de mama presentan síntomas que corresponde con un
trastorno por estrés post-traumático. En último lugar, destacar que en el caso del cáncer
de mama, muchas mujeres también presentan alteraciones psicológicas asociadas a los
cambios en su apariencia física, tal y como se mostrará en los próximos apartados.
8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas asociadas a los cambios en la
apariencia física
∙ Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama
Los efectos de los tratamientos del cáncer de mama conllevan en ocasiones
cambios en la imagen corporal de estas mujeres, a los cuales se han de adaptar, así como
al impacto emocional que esto supone. Estos cambios están asociados a un deterioro en
la percepción de la imagen corporal. Esta insatisfacción está asociada a: una baja
autoestima, pobre autoconcepto, ansiedad interpersonal, trastornos depresivos y
alteraciones en la sexualidad (Baider, Andritsch, Uziely, Ever-Hadani, Goldzweig,
Hofmann, et al., 2003; Derogatis, 1986; Hopwood, 1993; Koleck, Bruchon-Schweitzer,
Cousson-Gelie, Gilliard y Quintard, 2002).
En la actualidad, existe un auge en las investigaciones que estudian el tema de la
imagen corporal y el cáncer de mama. Sebastián J. et al. (2007) argumentan que este
hecho se debe a l a cada vez más creciente importancia epidemiológica y el carácter
crónico del cáncer de mama. Otro posible motivo es la importancia del pecho en la
identidad femenina. Para muchas mujeres la realización de una mastectomía equivale a
la pérdida de la feminidad porque en nuestra cultura los senos están relacionados con la
198
sexualidad, el atractivo físico y la maternidad (lactancia) (Carver, Pozo-Kaderman,
Price, Noriega, Harris, Derhagopian, et al., 1998).
Uno de los aspectos más estudiados es cómo afecta el tipo de cirugía a la imagen
corporal de las pacientes con cáncer de mama. Hasta hace unos pocos años, el
tratamiento quirúrgico más frecuente era la mastectomía que ocasionaba un importante
impacto en la imagen corporal de las mujeres que se sometían a ella. Sin embargo, en la
actualidad, en todos los casos que sea posible se aplica la tumorectomía que tiene un
menor impacto en la imagen y la sexualidad (Finney, 1992) siendo las mujeres
mastectomizadas las que presentan peor imagen corporal y autoestima más baja, aunque
persiste
un de sajuste
psicológico
aunque
la
cirugía
sea
conservadora.
Independientemente del tipo de cirugía, las mujeres que otorgan una gran importancia a
los senos como parte de su atractivo físico y feminidad, son las que presentan una
mayor problemática psicológica. Además, el tratamiento con quimioterapia y/o
radioterapia afecta también a la libido y fertilidad en las mujeres. Por otra parte, los
tratamientos hormonales también afectan al deseo sexual y pueden producir sequedad
vaginal, aumentando con ello los problemas en su imagen corporal y actividad sexual
(Hunter et al., 2004).
Los problemas sexuales después de un tratamiento por cáncer se presentan tan
pronto como la paciente retoma las relaciones sexuales. Sin embargo, las mujeres ante
un diagnóstico de cáncer de mama y del tratamiento del mismo, no se suelen preocupar
por la sexualidad a priori ya que se priorizan otros aspecto como la amenaza a la vida
del cáncer. Por ese motivo, antes de las operaciones quirúrgicas pocas mujeres se
plantean cómo va a afectar esta operación a sus relaciones sexuales. Pero después de la
intervención quirúrgica un porcentaje elevado de mujeres, aproximadamente un 50% ,
evita cualquier tipo de relación sexual con su pareja. La vergüenza y el temor al rechazo
ocasionan una evitación del sexo o en el caso de que se mantengan relaciones sexuales
la paciente opta por ser poco espontánea ya que está pendiente todo el rato de ocultar o
taparse los senos. En muchas ocasiones predomina la pasividad sexual de la mujer, con
importantes dificultadas para alcanzar el orgasmo incluso en ocasiones se produce una
importante aversión al sexo. Por otra parte, las mujeres pueden evitan recibir caricias en
los pechos ni en los pezones.
En definitiva, distintos estudios longitudinales han demostrado que entre el 30%
y el 40% de las mujeres con cáncer de mama presentan diferentes dificultades y
199
trastornos sexuales como: disminución del deseo sexual, descenso de la frecuencia de
las relaciones sexuales, aversión al sexo, trastornos de la excitación, trastornos
orgásmicos, etc. Como se puede observar es un importante porcentaje de pacientes.
Estos problemas pueden llegar a durar en el tiempo (1-2 años después del tratamiento) o
llegar incluso a cronificarse. Consecuentemente, los psicooncólogos han de valorar esta
problemática y diseñar una intervención psicológica apropiada, tal y como se recogerá
en el apartado "9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama".
En relación a la imagen corporal, se puede concluir que diferentes
investigaciones han observado que las pacientes sometidas a una
tumorectomía,
presentan una menor alteración de la imagen corporal y menores dificultades sexuales.
La mayoría de pacientes valoran como positivo el apoyo de su compañero y es que un
porcentaje importante de parejas no son capaces de ver la cicatriz de la paciente y tienen
conductas de evitación y rechazo siendo ellos mismos los que evitan las caricias íntimas
en los senos. Los psicólogos deberían contemplar una intervención psicológica también
con la pareja.
En cuanto a la vergüenza y el temor al rechazo también se pueden dar no sólo
con la pareja, sino con los familiares y amigos. Esto conlleva que la paciente evite las
relaciones sociales y se aísle. Además, la paciente puede evitar mirarse al espejo, llevar
ropa anche que disimule el pecho, preguntar todo el rato si se nota algo, llegando
incluso a conductas obsesivas. El apoyo social de los familiares y amigos con muestras
de aceptación de la nueva imagen corporal con contacto físico sobre todo, resulta de
vital importancia para que la paciente pueda volver a su círculo social y deje de aislarse.
El impacto psicológico que produce el cambio psicológico puede producir ansiedad,
insatisfacción, hostilidad, frustración, etc.
A pesar de la importancia de la afectación sexual, se le suele otorgar poca
importancia a las dificultades sexuales derivadas del tratamiento oncológico.
Observando el gran impacto psicológico que produce en las mujeres a nivel psicológico,
en su calidad de vida y en sus relaciones de pareja, así como la probabilidad de que las
alteraciones psicológicas continúen después de haber finalizado el tratamiento o incluso
lleguen a cronificarse, se deberían realizar más intervenciones sobre el tema así como
estudios sobre las intervenciones psicológicas más eficaces.
200
8.3.2.4.2. Trastorno de adaptación
Tal y como se ha podido observar en al apartado "8.3.2.4. Trastornos mentales
en pacientes con cáncer de mama", el trastorno adaptativo es el trastorno más frecuente.
Entre un 60% -80% de las pacientes con un t umor mamario acaban desarrollando este
trastorno como respuesta al estrés que conlleva la enfermedad oncológica. El
diagnóstico de cáncer de mama provoca un impacto psicológico importante en la
paciente, que necesita un proceso de adaptación a la nueva situación. Sin embargo, la
persistencia excesiva de los síntomas y una interferencia anormal en la vida de la
persona conlleva que presente un trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido,
ansioso o ambos.
Criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos adaptativos
A. La aparición de síntomas emocionales o c omportamentales en respuesta a un
estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a l a presencia del
estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo:
1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)
C. La alteración relacionada con el estrés no c umple los criterios para otro trastorno
específico del eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno
preexistente en el eje I o el eje II.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E. Una vez cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de
6 meses.
Tabla 8: Criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos adaptativos.
201
Subtipos y clínica del trastorno adaptativo para el DSM-IV
A. Con estado de ánimo depresivo: estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza
B. Con ansiedad: nerviosismo, preocupación o i nquietud o, e n los niños, miedo a la
separación de las figuras de mayor vinculación
C. Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
D. Con trastorno del comportamiento: violación de los derechos de los demás o de las
normas y reglas sociales apropiadas a la edad (p.ej., vagancia, vandalismo, conducción
irresponsable, peleas e incumplimiento de las obligaciones legales)
E. Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
F. No especificado
Tabla 9: Subtipos y clínica del trastorno adaptativo para el DSM-IV.
Se ha de tener muy en cuenta el diagnóstico diferencial ya que cuando los
síntomas son graves, el trastorno adaptativo resulta difícil de diferenciar de un trastorno
depresivo mayor o de un trastorno por ansiedad generalizada.
Aunque la mayoría de estudios señalan que el trastorno adaptativo es el trastorno
más frecuente, se ha podido observar como las tasas de prevalencia del trastorno varían
en gran medida de un estudio a otro. En general, los estudios que utilizan un di seño
prospectivo donde se evalúan a un mismo grupo de pacientes oncológicos a lo largo de
distintos momentos del curso de la enfermedad presentan tasas de prevalencia menores
que los estudios transversales (Van’t Spijker et al., 1997). En esta misma línea, se
observan también diferencias en los estudios dependiendo de la metodología usada. Los
porcentajes obtenidos varían si se han usado entrevistas clínicas o criterios diagnósticos
versus aquellas investigaciones que se han basado en los cuestionarios de autoinforme
para estimar dicha prevalencia. Por lo tanto, sería necesaria una mayor homogeneidad
en la metodología empleada para poder reducir la variabilidad existente en la literatura
científica sobre la prevalencia del trastorno adaptativo en pacientes oncológicos.
8.3.2.4.3. Trastorno depresivo y cáncer
Ballenger et al., (2001) aseguran que las personas con cáncer son vulnerables a
la depresión porque su organismo experimenta alteraciones metabólicas y endocrinas a
202
raíz de la enfermedad y el tratamiento que es debilitante, lo que modifica las respuestas
inmune y de dolor. Una paciente con cáncer mamario suele manifestar síntomas de
ansiedad en el momento del anuncio del diagnóstico y depresión mayoritariamente
cuando se inicien las fases del tratamiento o de spués de haber completado éste. Las
situaciones que más se relacionan con el desarrollo de un trastorno depresivo, a parte de
los efectos secundarios de los tratamientos de quimioterapia y/ radioterapia y
hormonoterapia, son el cuestionamiento de la feminidad a consecuencia de la
intervención quirúrgica, sobre todo de la mastectomía y el miedo a la recidiva del
tumor.
Los síntomas depresivos pueden ser confundidos con los síntomas de la
enfermedad o con los efectos secundarios del tratamiento de la misma, lo que conlleva,
sobre todo en los casos en que los síntomas no alcanzan criterios diagnósticos de
depresión, a ser tratados por los médicos y no por los psicooncólogos.
Para poder diagnosticar un t rastorno depresivo, el DSM-IV indica que ha de
estar presente la presencia de ánimo deprimido o la pérdida del interés o placer en las
actividades por un periodo de al menos dos semanas. Además, la persona debe presentar
4 síntomas adicionales cognitivos y somáticos que deben producirle un deterioro,
malestar e i nterferencia en su vida diaria. Los trastornos del estado de ánimo más
frecuentes en los pacientes oncológicos son el trastorno depresivo mayor y el trastorno
distímico. El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más períodos
depresivos y está definido por un á nimo deprimido o anhedonia acompañado por un
número de síntomas asociados que debe estar presente diariamente, aproximadamente
por 2 semanas e interferir en la vida cotidiana ocasionando malestar o deterioro en las
áreas social, ocupacional, etc.. En el trastorno distímico los síntomas no s on lo
suficientemente severos para alcanzar el criterio de trastorno depresivo mayor. Además
de los síntomas mencionados, para la formulación del diagnóstico, las personas
presentan otros síntomas como cambio en el peso o apetito (ganancia o pérdida),
alteraciones en el sueño (insomnio o hi persomnio), agitación o enlentecimiento
psicomotor observable, fatiga, sentimientos de culpa, pobre concentración y
pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio (Newport y Nemeroff, 1998).
En el caso de los pacientes oncológicos Van't Spijker et al. (1997) mencionan
que los síntomas más presentes en relación a un trastorno depresivo son: deterioro del
funcionamiento social, desesperanza, apatía, llanto, anhedonia, culpa, baja autoestima y
203
pensamientos de "deseo de muerte" o suicidio. Ciaramella y Poli (2001) han encontrado
que el diagnóstico de trastorno depresivo aumenta con el avance de la enfermedad y
sobre todo si los pacientes presentan metástasis. Sin embargo, otros autores como
Massie (2004) concluyen que la prevalencia de la depresión en pacientes terminales se
sitúa dentro del rango de prevalencia de la depresión en la población oncológica
general. Por lo tanto no habría resultados concluyentes. Por otra parte, parece ser que la
presencia de un t rastorno depresivo es de mal pronóstico para la supervivencia. En
definitiva, los factores que se asocian a una mayor prevalencia de la depresión en los
pacientes con cáncer son: mayor nivel de afectación física, estadio más avanzado de la
enfermedad, dolor, historia previa de depresión y elevada afectividad negativa, como
rasgo de la personalidad.
Van’t Spijker et al. (1997), analizando los resultados del metaanálisis de las
tasas de la depresión en pacientes oncológicos, encontraron que los pacientes de cáncer
presentan tasas de prevalencia de depresión mayores que la población general, e
inferiores a las obtenidas en poblaciones psiquiátricas, no e ncontrándose diferencias
significativas respecto a las tasas de prevalencia en otras poblaciones médicas. Estos
resultados están en la línea de los encontrados por Moffic y Paykel (1975), que afirman
que la prevalencia de depresión en los personas con cáncer es similar a la observada en
pacientes con otras enfermedades médicas graves, lo que sugiere que su determinante
primario es el nivel de gravedad de la enfermedad y no s u diagnóstico específico.
También Massi (2004) encontró que los pacientes con cáncer presentan tasas de
depresión superiores a la población general. Massie también observó que los tipos de
tumores más asociados a la depresión eran: el cáncer orofaríngeo (con una prevalencia
que oscila entre el 22-57%), pancreático (33-50%), cáncer de pulmón (11-44%) y
cáncer de mama (1.5-46%).
Por otra parte, diferentes investigaciones se han centrado en el papel de las
variables sociodemográficas como moduladoras de la depresión. Van’t Spijker et al.
(1997) encontraron que las pacientes más jóvenes presentaban tasas de prevalencia de
depresión mayores que aquellos en los que se evaluaba a p acientes de mayor edad
(media de edad de 50 años o s uperior). Respecto a la influencia del género en la
prevalencia de la depresión en pacientes oncológicos, los resultados no s on
concluyentes. Algunos estudios subrayan que no hay diferencias significativas. Sin
embargo, en una revisión más reciente realizada por Massie (2004), la autora señala la
204
existencia de estudios donde se encontraron mayores tasas de prevalencia de depresión
en mujeres.
Respecto al diseño utilizado en estos estudios, los resultados de Van’t Spijker et
al. (1997) indican que en los estudios donde se empleó un di seño longitudinal se
encontraron tasas de depresión significativamente menores que en aquellos donde se
utilizó un di seño un diseño transversal. Una posible explicación es que puede ser que
otras variables estuvieran interfiriendo con la evaluación de la depresión en los estudios
transversales.
Por último, destacar que existe una heterogeneidad en los estudios en cuanto a
las muestras de las investigaciones en relación a los instrumentos de evaluación y a los
criterios diagnósticos, a la localización y estadio de la enfermedad, etc. que dificulta la
interpretación de los resultados tal y como se veía en al apartado anterior con el
trastorno adaptativo.
8.3.2.4.4. Trastorno de ansiedad y cáncer
Los pacientes oncológicos pueden experimentar cuatro tipos de ansiedad:
1. Episodios de ansiedad aguda relacionados con el estrés que provoca el cáncer
y su tratamiento.
2. Ansiedad relacionada con la enfermedad médica.
3. Trastornos por ansiedad desarrollados a partir del diagnóstico y tratamiento
del cáncer.
4. Trastornos por ansiedad crónica que preceden al diagnóstico de cáncer y que
se exacerban durante su tratamiento.
Es normal que los pacientes presenten ansiedad situacional ante un diagnóstico
de cáncer ya que constituye una amenaza y es adaptativo sentir ansiedad en esas
ocasiones. También es frecuente que sientan ansiedad ante una operación quirúrgica y
ante la administración del tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. En bastantes
ocasiones, el apoyo del entorno y del personal sanitario es suficiente para tranquilizar a
los pacientes y conseguir que los niveles de ansiedad no se conviertan en patológicos.
Sin embargo, algunas veces los síntomas de ansiedad empeoran y se pueden desarrollar
205
trastornos de ansiedad o exacerbar los preexistentes, necesitando una intervención
psicológica.
Respecto a la prevalencia de los trastornos de ansiedad en los pacientes
oncológicos Van’t Spijker el at. (1997), mediante el uso del metaanálisis, encontraron
que no hay evidencia de que existan niveles más altos de ansiedad, ni de malestar
psicológico, en pacientes con cáncer que en población general. Sin embargo, tal y como
se ha visto en el apartado anterior, sí se ha demostrado que el nivel de depresión es más
alto en los pacientes con cáncer. Asimismo, los pacientes oncológicos presentan menos
problemas de ansiedad que los pacientes psiquiátricos y que otros tipos de pacientes
médicos, y no muestran diferencias significativas frente a las tasas de ansiedad
presentes en población normal.
Con respecto al curso de la enfermedad neoplásica se observa un decremento
significativo del nivel de ansiedad, pero no del nivel de depresión. Por lo tanto, parece
confirmase que la ansiedad se da en al diagnóstico y principio del tratamiento, mientras
que la depresión suele aparecer en el tratamiento y postratamiento.
En referencia a l a localización del tumor y el estadio de la enfermedad los
resultados no s on concluyentes. Van’t Spijker et al. (1997) encontraron que las
pacientes con cáncer de mama mostraban una menor prevalencia de trastornos de
ansiedad que el resto de pacientes. Sin embargo, los propios autores señalan que estas
diferencias pueden deberse a otras variables interferidoras.
A pesar de que los resultados puedan no ser concluyentes, los datos obtenidos
sobre una frecuencia menor de ansiedad que en la población general en las pacientes
con cáncer de mama sería congruente con las investigaciones sobre el constructo de
personalidad tipo C. Las mujeres con cáncer de mama que presenta este tipo de
personalidad presentan control emocional caracterizado por una baja ansiedad. Por otra
parte, las mujeres con cáncer mamario que presentan altos niveles de ansiedad
presentan, al igual que en la depresión, una elevada afectividad negativa. Pero a
diferencia de la depresión, que se caracteriza también por la presencia de baja
afectividad positiva, las pacientes ansiosas presentan hiperactividad autonómica.
Cabe destacar que al igual que sucedía en el caso de la depresión, los estudios
que evalúan las tasas de prevalencia de la ansiedad también presentan importantes
limitaciones metodológicas que complican la generalización de los resultados.
206
Finalmente, comentar que Noyes et al. (1998) señalan que en los pacientes
oncológicos los síntomas de ansiedad a menudo coexisten con los síntomas depresivos y
estos estados mixtos son, quizás, más comunes que los cuadros de ansiedad. Muchos de
estos cuadros mixtos, se incluirían en la categoría diagnóstica de trastornos de
adaptación. Consecuentemente, es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial
de los diferentes tipos de trastornos.
8.3.2.4.5 Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un tipo específico de trastorno
de ansiedad debido a los efectos de experiencias traumáticas (desastres naturales,
guerras, violación, etc.)
Criterios para el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático del DSM-IV
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido
(1) y (2):
(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de
los demás.
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o
más) de las siguientes formas:
(1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma
(2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
(3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
207
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
(4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
(5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
más) de los siguientes síntomas:
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
Trauma.
(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
(4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
(5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
(6) Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
(7) Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
(2) Irritabilidad o ataques de ira.
(3) Dificultades para concentrarse.
(4) Hipervigilancia.
(5) Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
208
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses.
Tabla 10: Criterios para el diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático del
DSM-IV.
Hasta hace unos años, los investigadores no contemplaban la posible presencia
de TEPT en pacientes oncológicos, porque no les constaba que el cáncer cumpliera los
requisitos diagnósticos de un e vento traumático ya que era una enfermedad bastante
común. Sin embargo, con los cambios introducidos en el DSM-IV los investigadores
empezaron a estudiar los síntomas de TEPT en pacientes oncológicos desde la
perspectiva del estrés agudo y postraumático, ya que aunque no e s un a contecimiento
excepcional esta enfermedad supera las capacidades adaptativas de la persona
(Gurevich et al. 2002). Andrykowski y Cordova, (1998); Passik y Grummon, (1998)
aseguran que a partir del cáncer se puede desarrollar una sintomatología traumática
porque esta enfermedad amenaza a l a propia integridad física, es un suceso grave en
proximidad al evento traumático, duración, intensidad, magnitud y grado del daño
provocado, así como un carácter súbito e impredecible, irreversibilidad de la pérdida
sufrida, imposibilidad de escape o incontrolabilidad y expectativas de estar sujetos a
traumas futuros, como las recaídas. Por todo este contexto, no e s de extrañar que
muchos pacientes con cáncer puedan desarrollar un miedo intenso, indefensión o terror
ante un recuerdo de un dolor previo o de un tratamiento temido. Aunque los síntomas de
TEPT pueden aparecer en diferentes fases de la enfermedad, son frecuentes en el
momento del diagnóstico. Si los profesionales de la psicooncología informan al paciente
en el momento del diagnóstico sobre los procedimientos a seguir y permiten al paciente
participar en la toma de decisiones respecto al tipo de intervención, tratamiento, etc., se
puede influir en el grado de incertidumbre y control que el sujeto siente sobre algunos
aspectos de la enfermedad, pudiendo minimizar el impacto psicológico e incluso
disminuir los síntomas que podrían ocasionar el desarrollo del TEPT. Este trastorno no
sólo puede desarrollarse en el momento del diagnóstico o t ratamiento, sino también
cuando éste último finalizada. Así, el paciente puede tener síntomas de
reexperimentación que incluyen recuerdos o e xperiencias que evocan eventos pasados
209
relacionados con el cáncer y temores, pensamientos intrusivos o pesadillas asociados a
futuras recaídas, o miedos acerca de una futura muerte. En relación a los criterios de
evitación (Criterio C) y activación (Criterio D), nos encontramos con una difícil
evaluación ya que los pacientes con cáncer no p ueden evitar las consecuencias físicas
como náuseas, fatiga, cicatrices, mastectomías, etc. ni las impuestas externamente
(tratamientos, controles médicos, etc.). Asimismo, los síntomas somáticos de activación
(irritabilidad, insomnio, problemas de concentración, etc.) pueden confundirse con los
efectos secundarios de la enfermedad o tratamiento. Consecuentemente, los problemas a
la hora de evaluar este trastorno en población oncológica originan dificultades a la hora
de establecer su prevalencia.
8.3.2.4.6. Trastorno mental orgánico
Las causas más comunes de los trastornos mentales orgánicos en los pacientes
con cáncer suelen ser por efectos secundarios de los tratamientos recibidos. Diversos
estudios han demostrado que los efectos acumulativos de benzodiacepinas y analgésicos
pueden ocasionar un síndrome orgánico delirante. Además, cabe destacar que la causa
más frecuente de delirio en estos pacientes es el empleo de esteroides. Las
manifestaciones de los síntomas pueden comprender desde leves y frecuentes
alteraciones del estado de ánimo a la psicosis (Massie, Spiegel, Ledreberg & Holland,
1996). Los autores señalan que los primeros síntomas en los trastornos mentales
orgánicos pueden pasar desapercibidos y no es hasta que aparece claramente el delirio
cuando se tratan. Además, los síntomas pueden confundirse con efectos secundarios de
los tratamientos o bien con otros trastornos del estado de ánimo, ansiedad, etc. Por este
motivo, se recomienda que cualquier paciente que muestre cambios de conducta, brusca
agitación, disminución de la función cognoscitiva, alteración de la atención o niveles de
conciencia fluctuantes, se le realice una evaluación psicológica lo antes posible para
descartar la presencia de delirio, ya que la anamnesis es básica para poder diferenciar el
tipo de trastorno y sus causas.
8.3.2.4.7. Trastornos Primarios del Sueño → Insomnio y cáncer
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y de mayor prevalencia entre
los enfermos oncológicos. Davidson et al. (2002) comprobaron que aquellos pacientes
210
que presentaban insomnio tenían una peor salud física y mental con: alteraciones en la
función inmunitaria, dificultad para la concentración y para el afrontamiento del estrés,
alteraciones en la actividad de la vida cotidiana y en la calidad de vida.
A pesar de la repercusión del insomnio en la vida de los pacientes con cáncer, no
se le ha prestado mucha atención, en comparación con otros problemas como los efectos
secundarios físicos de los tratamientos u ot ros trastornos como la depresión y la
ansiedad, aunque es uno de los trastornos más comunes y que genera mayor estrés en
los pacientes.
La prevalencia del insomnio es alta, entre un 30% -60 % de pacientes con cáncer
presenta este trastorno. En comparación con otros tipos de cáncer, el de mama se asocia
con mayores niveles de insomnio con una prevalencia entre el 38% y 61%. Una
explicación a este fenómeno es que las mujeres con cáncer de mama pueden presentar la
menopausia. Los síntomas vasomotores de ésta, como la sudoración, palpitaciones,
sofocos, etc. contribuyen al insomnio. En relación a la duración del insomnio, más del
50% de los pacientes oncológicos continúan con el trastorno una vez finalizado el
tratamiento e incluso puede llegar a durar años y cronificarse. Es por este motivo que
una evaluación diagnóstica a tiempo y un t ratamiento temprano son prioritarios para
evitar que el trastorno se agrave.
En relación a las causas del insomnio en los pacientes con cáncer, éstas pueden
ser diversas. Las más frecuentes son debidas a l os efectos secundarios de los
tratamientos recibidos y a la ansiedad asociada al hecho de tener cáncer. Por otra parte,
tal y como se mencionaba en el apartado "8.3.2.3. Fatiga y cáncer", mientras que la
relación entre fatiga y cáncer es bastante conocida, no se ha investigado lo suficiente
como ésta empeora el sueño. Sin embargo, parece que el tener insomnio o un sueño de
baja calidad puede ser uno de los factores más importantes en la relación entre fatiga y
cáncer. El insomnio puede afectar a la salud física produciendo un aumento de la fatiga,
una mayor intolerancia al dolor, alteraciones en el sistema inmune, irritabilidad,
depresión y anhedonia (Sheey L.C., 1996).
Por último, Davidson et al. (2002) evaluaron a los pacientes oncológicos
preguntándoles a qué atribuían su insomnio. Los datos obtenido fueron los siguientes:
52% a los pensamientos, 45% al dolor, 38,7% a los aspectos acerca de la salud, 33% a
los aspectos relacionados con la familia y los amigos, 32% al diagnóstico de cáncer,
211
27,7% a los efectos físicos de la enfermedad, 22,7% a los aspectos económicos y el 7%
no supo a qué atribuirlo.
La intervención psicológica es efectiva para tratar algunos síntomas del
insomnio y sobre todo para evitar que el trastorno se agrave y/o cronifique.
8.3.2.4.8. Trastorno por dolor
En una fase temprana, el cáncer no suele ser doloroso. Pero a medida que avanza
la enfermedad, un número importante de pacientes con cáncer con metástasis
desarrollan dolor. Este dolor puede obedecer a muchas causas y es difícil de tratar.
El dolor puede aparecer cuando la paciente está bajo diferentes tratamientos
médicos. Pueden haber tres tipos de dolor:
- Dolor postquirúrgico: Se debe generalmente a daño nervioso o de las
membranas y la consiguiente regeneración y aparición de neuroma. También
pueden existir dolores post amputación, como en el caso de la mastectomía.
- Dolor postquimioterapia: Es un dol or bastante frecuente. Pueden aparecer
disestesias y algias en las extremidades debido a la vía utilizada y a todas las
sustancias empleadas durante los tratamientos médicos como la quimioterapia.
- Dolor postirradiaciones: Después de un t ratamiento con radioterapia, la
paciente puede presentar parestesias, edemas, alteraciones tróficas de la piel y
algias de la zona.
Por otra parte, el dolor puede ser agudo o c rónico. Es crónico cuando el dolor
persiste durante más de seis meses. Tanto el dolor agudo como el crónico pueden
producir diferentes efectos psicológicos. Cuando el sujeto tiene un dol or agudo los
síntomas de ansiedad, depresión y delirium empeoran. Asimismo, existen signos de
hiperactividad en este tipo de dolor. Por otro lado, los pacientes con un dolor crónico
presentan importantes alteraciones tanto físicas como emocionales. Pueden presentar
alteraciones del sueño y del apetito e importantes alteraciones emocionales como:
ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, depresión, hipocondría y un alto
índice de neurosis (Torregrosa y Tagle 1987).
En referencia al cáncer de mama se ha observado que la intensidad y frecuencia
del dolor correlaciona significativamente con el nivel de fatiga, vigor y la depresión.
212
Además, el dolor crónico junto con la fatiga son los eventos que más deterioran la
calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.
Como se ha mencionado anteriormente, el dolor presenta un c omplicado
tratamiento ya que pueden existir factores psicológicos mediatizadores del dolor. Por
ejemplo, diferentes investigaciones demuestran que la manera en que las mujeres con
cáncer de mama interpretan o evalúan el dolor está relacionada con los métodos y
estrategias de afrontamiento que utilizan, siendo las pacientes que usan una gran
variedad de estrategias las que perciben una menor intensidad y frecuencia de dolor.
Asimismo, las pacientes con alta motivación y una alta tolerancia a la frustración suelen
tener un um bral del dolor más elevado. El estado afectivo de la paciente también es
importante en la aparición y mantenimiento de la sensación dolorosa, así como la
atención que puede acentuar o disminuir el dolor. Además, la personalidad puede influir
en el dolor crónico aunque no en el agudo. Las pacientes con cáncer de mama con
trastorno bipolar o rasgos ciclotímicos presentan una disminución del dolor durante la
fase eufórica o maníaca y un aumento de éste durante la fase depresiva. Los sujetos con
rasgos histéricos exageran los síntomas de dolor, no t olerándolo. Las pacientes con
rasgos hipocondríacos manifiestan dolor ante la más mínima señal. Presentan un umbral
del dolor muy bajo, al igual que los sujetos con rasgos pasivos.
En cuanto a los factores culturales y sociales relacionados con la percepción del
dolor, se puede argumentar que, por ejemplo, en las culturas orientales se cree que el
dolor forma parte inherente del ser humano, mientras que en Occidente se cree que el
dolor es algo que hay que eliminar cuanto antes de nuestra vida. El apoyo social
también juega un i mportante papel, tal y como se mostrará en el apartado "8.3.2.5.
Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del cáncer de mama". El entorno
familiar es importante porque ya desde pequeños se aprenderá la forma de vivencia de
dolor por parte de los familiares. Finalmente, destacar que las personas religiosas
soportan mejor el dolor ya que creen que es una prueba de fe que Dios les ha enviado.
8.3.2.4.9. Otros trastornos psicológicos
Diversos trastornos como el trastorno bipolar o los trastornos de personalidad,
no suelen aparecer por primera vez en el curso de la aparición y evolución del cáncer de
mama, pero sí que se pueden exacerbar sus síntomas. En el apartado anterior, se han
213
detallado algunos de los comportamientos de pacientes según sus rasgos de
personalidad.
8.3.2.5. Influencia del apoyo psicosocial en la evolución del cáncer de
mama
El apoyo social, en particular el de la familia y la pareja, es uno de los
principales factores amortiguadores de los efectos de la enfermedad sobre el bienestar y
la calidad de vida (Tomich y Helgeson, 2002).
Ya Spiegel et al. (1989) demostraron la influencia positiva del apoyo psicosocial
en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama. Realizaron un estudio con 89
mujeres con cáncer de mama metastásico. Se hicieron dos grupos, uno control y otro
experimental donde las mujeres recibieron un pr ograma de apoyo psicosocial. Las
mujeres del grupo control vivieron un promedio de 19 meses mientras que las mujeres
que recibieron el apoyo social vivieron un promedio de 36,6 meses.
Los autores llegaron a la conclusión de que existían diferentes mecanismos
subyacentes a la variable apoyo social que influían en la supervivencia de las pacientes
oncológicas. Por un lado, el apoyo social disminuye la ansiedad y la depresión, lo que
mejora las alteraciones del sueño, la dieta y las ganas de realizar alguna actividad física.
Por lo tanto, las mujeres que cuidan su cuerpo se enfrentan mejor a la enfermedad y las
pacientes pueden interactuar mejor con el personal sanitario, al estar menos deprimidas,
y cumplir mejor los tratamientos. Por otra parte, se mejora la respuesta inmune de la
mujer, ya que disminuye la hiperproducción de cortisol activa durante el estrés y la
depresión. Además, se pueden activar los receptores de estrógenos y progesterona, y si
el tumor es sensible a las hormonas, se puede reducir la progresión del tumor.
Levy (1991) desarrolla un modelo posterior que concuerda con los resultados
obtenidos por Spiegel y colaboradores. Para este autor, el apoyo social estimularía el
empleo de estrategias de afrontamiento activas que reforzarían la autoestima de estas
mujeres. Por otra parte, el apoyo social, también facilitaría la expresión emocional, lo
que repercutiría en una mejora del organismo, que se traduciría en una regulación de la
función inmune y el sistema neuroendocrino. A parte de estos mecanismos, el autor
propone que nuevas investigaciones contemplen si el apoyo social también influye en el
cáncer a través de otros mecanismos biológicos.
214
En definitiva, los resultados de estas investigaciones respaldarían los efectos
beneficiosos de la intervención psicológica basada en programas de apoyo social, o bien
intervenciones psicológicas grupales para mejorar la supervivencia de pacientes con
cáncer de mama. Siguiendo esta línea de investigación, parece ser que las
intervenciones psicológicas aplicadas a pacientes con cáncer producirían cambios a
nivel del sistema inmunológico, sobre todo un incremento de la actividad de las células
NK (natural killer), que conllevaría una menor mortalidad.
Así pues, el apoyo social cumpliría un rol amortiguador de la enfermedad y de
los resultados de ésta.
8.3.2.6. Reacciones psicológicas ante una recidiva/metástasis
Uno de los mayores miedos de una mujer diagnosticada con cáncer de mama es
la reaparición del cáncer en el tejido de la misma. Este hecho es más probable durante
los cinco años siguientes al diagnóstico y tratamiento. Una vez pasado este intervalo las
posibilidades se reducen y las pacientes se sienten un poco más seguras, pero aún
existen posibilidades de una recaída. Por este motivo, muchas mujeres que han pasado
por un cáncer de mama van a temer una recaída toda la vida. El miedo a una recaída es
mayor en las pacientes que presentaban metástasis en el momento del diagnóstico o
cuando ésta se ha desarrollado al finalizar el tratamiento. Esta noticia supone un fuerte
impacto psicológico para las pacientes ya que después de creer que ya se habían curado
de la enfermedad, ésta vuelve a ap arecer, lo que indica que la paciente ha de volver a
pasar por los tratamientos y que su esperanza de vida se acorta. Entonces, se pueden
producir una serie de reacciones psicológicas que se detallarán a continuación.
∙ Responsabilidad personal → Ante una nueva recaída de la enfermedad, la
paciente puede creer que no ha hecho lo suficiente para que ésta no vol viera a
aparecer. Puede considerar que no ha seguido correctamente las pautas ofrecidas
por el personal sanitario (dieta, controles, etc.) o del psicooncólogo (técnicas de
estrategias de afrontamiento, relajación, etc.). Objetivamente, puede ser cierto
que la paciente presentara una negación del cáncer una vez finalizado el
tratamiento, que podría ocasionar que no se sometiera a l as revisiones, no s e
tomara la medicación, etc. Sin embargo, en otras ocasiones, la paciente sí ha
215
cumplido correctamente las pautas y recomendaciones, pero subjetivamente
siente que no ha hecho bastante para evitar que la enfermedad reapareciera. Por
último destacar que las pacientes, como mecanismo de defensa, pueden culpar al
personal sanitario para minimizar su propia responsabilidad, o pueden negar la
gravedad de la recaída (Wagener y Taylor, 1986).
∙ Pérdida de esperanza → La paciente puede pensar que la recaída indica una
muerte inminente. Esta creencia puede llevar a la mujer a un estado de
desesperanza y a querer hacer las cosas que nunca hizo por miedo a que sea
"demasiado tarde". Además, según Haber et al. (2000), otra expresión de la
desesperanza es regalar las pertenencias, que es una señal de la pérdida de fe en
la vida.
∙ Negación → La paciente puede pasar por una etapa de negación, tal y como
sucede con el diagnóstico de cáncer de mama. La paciente puede negarse a
aceptar la aparición de la enfermedad y mostrar conductas de evitación como no
acudir al médico, no querer volverse a operar, etc. La negación puede volverse
muy problemática ya que al pasar por esta etapa la mujer puede tardar mucho en
recibir tratamiento y luego puede sentirse responsable de la enfermedad,
desarrollando síntomas depresivos.
∙ Sufrimiento → Ante una recidiva, la paciente puede experimentar diversas
reacciones emocionales de sufrimiento como: negación, enfado, decepción,
depresión, etc. Muchas pacientes creen que recaída es igual a proceso terminal.
Si bien es cierto que en ocasiones puede ser así, otras pacientes pueden vivir
durante un l argo período de tiempo. Durante este intervalo la paciente puede
presentar episodios de recaída, tratamiento y remisión (Haber et al. 2000).
∙ Duelo → La paciente, tal y como se describió en el apartado "8.2.2. Reacciones
psicológicas al diagnóstico", puede haber pasado por las cinco fases propuestas
por Kübler-Ross (1972) y encontrarse en la fase de aceptación. También puede
suceder que las incertidumbres y temores propios de la etapa de diagnóstico y
del tratamiento de la enfermedad van siendo progresivamente sustituidos por
ansiedad ante la convicción de la muerte, el temor y el sufrimiento. Doyle (1996)
propone una serie de tipos de duelo que contemplan las vivencias del
paciente y de los familiares:
216
- Duelo anticipado o anticipatorio: Cuando el paciente se ha
sometido a todos los tratamientos posibles sin éxito, se tiene claro que la
situación derivará en la muerte de la persona. Tanto ella como los
familiares tienen tiempo para prepararse para la despedida. La duración
de este tipo de duelo es proporcional al avance de la enfermedad. Este
tipo de duelo es uno de los objetivos terapéuticos a trabajar porque
facilita que, aunque evidentemente hayan sentimientos de tristeza o dolor
por la muerte de un ser querido, los familiares se encuentren preparados
para la pérdida y estos sentimientos no sean tan intensos y haya una
preparación anímica.
- Duelo retardado, inhibido o negado: Los familiares pueden tener una
reacción emotiva ante la pérdida pero no en conjunción con el significado
que tiene para ellos la pérdida del ser querido. Pueden evitar pensar en
ello y ocupar su día con diferentes actividades para no enfrentarse a la
realidad. Es un duelo potencialmente patológico y los familiares pueden
presentar unas reacciones emocionales desmedidas ante otra pérdida
aunque sea de carácter menor.
- Duelo crónico: Los sentimientos dolorosos y de tristeza no disminuyen
con el tiempo y la persona vive inmersa en los recuerdos.
- Duelo complicado: En este tipo de duelo se acentúan los procesos de
interiorización, culpabilidad o bien se somatiza la angustia impidiendo la
finalización del duelo por un tiempo prolongado.
- Duelo patológico: El duelo se vuelve patológico cuando los
sentimientos de tristeza y otros síntomas están presentes más allá de un
año e interfieren en la persona para vivir una vida normal, afectando
a su vida laboral, social, etc.
Asimismo, se ha de prestar atención a la posible conspiración de silencio
que pueda existir entre los familiares y el paciente oncológico. Los
familiares pueden saber que el paciente está en fase terminal y no querer
decírselo. Como profesionales hemos de tener en cuenta que hay que
respetar el derecho a la información del paciente, así como el derecho a
no ser informado. Por eso el enfermo, debe tener el derecho a saber su
gravedad por si quiere despedirse, solucionar asuntos pendientes,
217
expresar sus sentimientos, etc. Consecuentemente, deberemos intentar
crear y fomentar un buen nivel de comunicación.
∙ Riesgo suicidio → A pesar de pertenecer a un grupo de alto riesgo, pocos
pacientes oncológicos cometen suicidio. El cáncer de mama es uno de los
cánceres que mayor riesgo presenta. Pero por contra, las mujeres con cáncer de
mama que presentan un patrón de personalidad tipo C, suelen ser inhibidas y
esta inhibición se impone a la impulsividad necesaria para cometer suicidio.
Algunos de los factores asociados al riesgo suicida en pacientes oncológicos
recogidos por distintas investigaciones son:
- Enfermedad avanzada con mal pronóstico
- Antecedentes personales psiquiátricos (depresión, alcoholismo,
drogas, etc.)
- Anteriores tentativas de suicidio o antecedentes familiares de
suicidio
- Mayor edad del paciente
- Escaso apoyo social.
- Muerte reciente de una familiar o amigo
- Sexo masculino
- Dolor mal controlado
- Agotamiento y fatiga
- Síndromes cerebrales orgánicos (delirium)
- Ausencia de tratamiento o estar en ciclos de quimioterapia
- Conocimiento reciente de la gravedad del pronóstico
󲐀
8.3.3. Efectos en la dinámica familiar
El impacto psicológico del diagnóstico de cáncer de mama no sólo afecta a l a
paciente sino también a su familia, pareja y amigos. La enfermedad puede crear un
nuevo sistema de roles, demandas, necesidades de crear nuevas habilidades y
capacidades para afrontar el problema, etc. Si se trata de una familia unida donde se
comparten emociones e información hay una mejor capacidad de afrontamiento y
adaptación a la nueva situación. Probablemente, la familia saldrá reforzada de la
218
enfermedad. Por el contrario, si se trata de una familia poco cohesionada y con
problemas, éstos aumentarán durante la enfermedad.
El diagnóstico de cáncer de mama de uno de los miembros de la familia puede
ocasionar en los otros reacciones de temor, negación, confusión, ira, culpabilidad,
actitudes de sobreprotección, etc.
El tratamiento de la enfermedad también provoca una serie de reacciones en los
familiares como fatiga física, tristeza, desesperanza, impotencia, hostilidad, culpa,
agobio por la dependencia del paciente y ansiedad por el mantenimiento del secreto del
cáncer. La familia puede sentirse desbordada por los sentimientos, aún más si se
encuentra en una situación de duelo anticipado.
En síntesis, en muchas ocasiones el psicólogo también debe realizar una
intervención psicológica con la familia para tratar las disfuncionalidades y la
problemática existente a consecuencia de la enfermedad.
8.3.4. Efectos en la relación de pareja
El diagnóstico de cáncer de mama provoca numerosas dificultades y problemas
en ambas partes con alteraciones en la comunicación, afectividad y sexualidad.
Tal y como se ha detallado en el apartado "8.3.2.4.1. Alteraciones psicológicas
asociadas a los cambios en la apariencia física", las mujeres que han sufrido la pérdida
de la mama suelen presentar diversas alteraciones psicológicas que influyen en la
intimidad y sexualidad en una pareja. La mujer puede sentir vergüenza e intenta ocultar
el defecto durante las relaciones sexuales, ocasionando que el acto sea forzado.
Asimismo, puede disminuir la frecuencia de las relaciones sexuales e incluso existir
problemas de aversión al sexo, trastornos en la excitación, anorgasmia, etc. Por otra
parte, en ocasiones la mujer evita que su compañero le acaricie los senos o es la propia
pareja quién evita hacerlo, ya sea por miedo o por rechazo. Todos estos factores
condicionan la intimidad y sexualidad en una pareja. Por este motivo, es importante que
los psicólogos otorguen la información adecuada a la pareja para una buena
comunicación y para favorecer un mejor afrontamiento de los problemas emocionales y
psicosociales que ocasionan el cáncer (Friedman, Baer, Nelson y cols., 1988; Ponte,
Holmberg y cols., 1992). Además, como se ha visto, el apoyo social es una de las
variables más importantes para la recuperación en la paciente con cáncer de mama, así
219
que la calidad del soporte y apoyo que ofrezca la pareja será de vital importancia para el
bienestar psicológico de la mujer.
Las parejas de estas mujeres también experimentan una serie de reacciones
emocionales entre ellas el estrés. Haber et al. (2000) explican que muchas de estas
reacciones tienen un trasfondo cultural, ya que la mujer, sobre todo en las parejas
mayores, suele ser la única confidente del hombre y la enfermedad cambia esta relación.
Así, algunas de las reacciones emocionales más comunes son:
•
Aislamiento emocional → Los hombres comparten sus necesidades
emocionales y sociales con su pareja. Cuando ésta presenta cáncer de
mama, se pueden sentir aislados y experimentar síntomas como ansiedad,
falta de concentración, trastornos del sueño o fatiga.
• Inversión de papeles → Ahora es la pareja la que ha de cuidar de la
enferma de cáncer y eso puede provocar una inversión de roles. La pareja
adquiere nuevas responsabilidades domésticas y de cuidado de su mujer
con cáncer, que pueden ocasionar que se sienta incompetente, irritado o
abrumado.
•
Indiferencia emocional → Puede que la pareja no se siente capacitada
para afrontar las reacciones de la mujer enferma y no r esponda a las
necesidades de ésta.
•
Tipo de comunicación → Muchas veces las parejas tienen miedo o
ansiedad ante el hecho de hablar de la enfermedad porque creen que
agravarán el estado de la enferma. Por ese motivo, pueden cambiar de
conversación cuando se alude al tema. Este hecho puede llevar a la mujer
a pensar de que su pareja está trivializando la importancia de su
enfermedad y puede no sentirse apoyada emocionalmente.
•
Fantasías sobre la muerte → Como cuidador principal, la pareja puede
desear que el problema termine o bien con la curación de su pareja o bien
con su muerte. Como psicólogos hemos de trabajar sobre esos
sentimientos ya que la pareja puede sentirse mal por tener estos
pensamientos cuando pueden ser los habituales en las personas que
cuidan de un enfermo crónico.
220
8.3.5. Efectos en la relación con los hijos
Los efectos de un diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama en los hijos van
a depender de diversas variables entre ellas la edad de los mismos.
Los niños muy pequeños necesitan más cuidados que los mayores y se puede
requerir la ayuda de familiares o canguros. Por otra parte, la situación estresante que
vive la paciente puede ocasionar que sea menos controladora con sus hijos, pudiendo
favorecer diversos problemas o trastornos infantiles como hiperactividad, retraso escolar
o incluso depresión. Además, los padres pueden creer que sus hijos son demasiado
pequeños para comprender lo que está pasando y pueden ocultar a sus hijos la verdad.
Pero esto suele ser contraproducente porque se alimentan los miedos y fantasías de los
niños. Es por eso que es mejor informarles de la realidad a un nivel comprensible para
su edad de un modo progresivo y con cuidado.
Los adolescentes pueden aprovecharse de la poca supervisión paterna o pueden
negarse a ayudar. Suelen presentar mayores problemas emocionales y trastornos que los
niños más pequeños por el normal estrés de la adolescencia más la dolorosa situación de
la enfermedad. En las hijas adolescentes pueden recaer más responsabilidades, al tener
que desempeñar un rol femenino adjudicado a su madre, así como una preocupación de
que ella misma puede desarrollar la enfermedad.
Los jóvenes adultos, como son más independientes, tienen menos tiempo para
atender a la paciente y en muchas ocasiones sus reacciones pueden denotar miedo ante
la enfermedad, optando por reacciones evasivas.
9. Terapia psicológica aplicada a pacientes con cáncer de mama
Ante las diferentes problemáticas que conlleva el padecer y el ser tratado
por un cáncer de mama, se pueden realizar una gama amplia de intervenciones
psicoterapéuticas que veremos en los siguientes apartados
9.1. Aspectos centrales del tratamiento psicooncológico
Existen diferentes líneas de intervención psicológica en el área del cáncer de
mama. Algunas de las más importantes se resumen a continuación:
221
 Intervenciones preventivas: Eliminación de conductas de riesgo (hábitos de
consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.), afrontamiento adecuado del estrés,
adopción de hábitos saludables y de conductas que faciliten la detección
temprana de tumores.
 Entrenamiento del personal sanitario y de voluntarios: Se intentará dotar de
estrategias al personal sanitario para mejorar sus habilidades de comunicación
con el paciente y para manejar las situaciones problemáticas que puedan
aparecer. También se formará a los voluntarios que sirven de apoyo social y
ayuda en las intervenciones médicas y psicológicas.
 Información adecuada al paciente: cómo se transmite la información
(contenidos, estilos, vías de administrar la información al paciente y familiares,
momento adecuado y en los pasos y etapas más idóneos, etc.).
 Tratamiento tras el diagnóstico de cáncer: Con el objetivo de reducir la
ansiedad y reacciones emocionales desadaptativas; promover una participación
activa de la paciente en la toma de decisiones y facilitar la comunicación del
paciente con su pareja y su familia.
 Preparación para la hospitalización y tratamientos: Se intentará reducir la
ansiedad, el estrés y controlar las reacciones emocionales, facilitando respuestas
adaptativas ante la hospitalización y cirugía.
 Reacciones a los tratamientos médicos del cáncer de mama:
∙ Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la
quimioterapia: ansiedad, emesis anticipatoria (náuseas y vómitos
anticipatorios), control de la fatiga, cambios en el aspecto físico (caída
del cabello, etc.)
∙ Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la
radioterapia: miedo a posibles quemaduras, problemas dermatológicos en
la zona afectada (enrojecimiento de la piel, eczemas, etc.) efectos de
fatiga y malestar.
∙ Afrontamiento del trasplante de médula ósea (TAMO): reducir el estrés
físico y psicológico que conlleva este tratamiento, incluyendo el
aislamiento en un ambiente libre de gérmenes, posibles infecciones,
diversas intervenciones, etc.
222
∙ Dolor agudo asociado a procedimientos diagnósticos tales como
biopsias, etc.
 Tratamiento tras el diagnóstico de cáncer:
· Se tendrá como objetivo reducir los posibles trastornos mentales
derivados del proceso (ansiedad, depresión, trastornos sexuales, etc.) o
respuestas desadaptativas.
· Se intentará dotar al sujeto de estrategias para hacer frente al estrés y se
trabajará el sentido de control personal.
· Se trabajará la dinámica familiar facilitando la comunicación del
paciente con su pareja, hijos y otros familiares.
· Se tendrá en cuenta el posible desarrollo de dolor crónico producto de
la patología del cáncer de mama.
 Intervención en la fase terminal: Con el objetivo de paliar el proceso lo más
posible tanto en el paciente como en sus familiares.
Por otra parte, Gonzalo Rojas-May (2006) propone un esquema de intervención
psicooncológica que cubre cada una de las etapas de las enfermedades que cursa la
paciente con cáncer de mama y sus familiares. Los puntos más destacables son:
1. Fase diagnóstico → Lo más importante es conseguir la adherencia de la
paciente a l os diferentes tratamientos que se le ofrecerán a partir de ese
momento. Por lo tanto, es de suma importancia que la enferma disponga de la
información adecuada para ello. También se habrá de contemplar el diagnóstico
a tiempo de problemas psicológicos. Dentro de esta fase el autor propone 4
objetivos específicos:
- Facilitación de la percepción de control sobre la enfermedad.
- Orientación emocional a la enferma y a su familia a través de material
educativo y presentación de grupos de apoyo.
- Derivación, de ser necesaria, a un especialista en salud mental.
223
- Detección de las necesidades emocionales, psicológicas y sociales de la
paciente y de su familia, para orientarles.
2. Fase tratamiento → El objetivo primordial es controlar y manejar los efectos
secundarios tanto físicos (náuseas, vómitos, etc.) como psicológicos (ansiedad,
depresión, etc.).
Los objetivos específicos en esta fase serán:
- Facilitar la adherencia terapéutica a los tratamientos médicos.
- Facilitar la adaptación a estos tratamientos y procedimientos médicos.
- Fomentar estilos de afrontamiento activos: búsqueda de apoyo social,
estrategias de afrontamiento activas, mantenerse activas en la medida de
lo posible, etc.
3. Fase libre de enfermedad → Minimizar el estrés y la angustia ante los
controles médicos de la enfermedad.
Los objetivos específicos de esta fase son:
- Ayudar a la paciente y a la familia a expresar sus miedos y
preocupaciones.
- Fomentar estrategias para controlar la ansiedad y otras alteraciones
emocionales derivadas de estos pensamientos.
- Facilitar el retorno de la paciente a sus actividades cotidianas.
- Fomentar la buena comunicación entre el personal sanitario y la
paciente.
4. Fase de Supervivencia → Muchas alteraciones y trastornos psicológicos
pueden continuar una vez ha pasado tiempo desde que finalizó el tratamiento.
Los objetivos terapéuticos específicos en este momento son:
- Facilitar la adaptación a las secuelas físicas (mastectomía, etc.),
psicológicas y sociales que haya podido provocar la enfermedad.
- Facilitar la reincorporación a la actividad laboral, a su círculo social y a
sus hobbies.
224
5. Fase de recidiva → El impacto psicológico puede ser mayor que en la fase de
diagnóstico y la paciente puede entrar en una fase de peligrosa negación.
También puede mostrar trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
Los objetivos terapéuticos específicos a alcanzar son:
- Prevención y tratamiento de psicopatologías.
- Facilitación de la adaptación al nuevo estado de la enfermedad.
- Reforzar la relación médico-paciente ya que pueden aparecer
recriminaciones y cuestionamientos profesionales.
- Facilitación de la expresión de las necesidades emocionales de la
familia ante la recaída.
6. Fase final de la vida→ Acompañar al paciente en el proceso de muerte y a
los familiares prestando atención al duelo.
Los objetivos específicos a tratar son:
- Colaborar en el control de síntomas físicos como el dolor, náuseas, etc.
- Diagnosticar y tratar posibles trastornos o alteraciones psicológicas en
la paciente y los familiares.
- Diagnosticar y tratar psicopatologías propias de esta etapa, delirios,
alucinaciones, depresión, somatizaciones, etc.
Gonzalo Rojas-May (2006) apunta que para cumplir con cada una de estos
objetivos, la psicooncología contempla los siguientes tipos de intervención:
A. Psicoeducación: charlas orientativas, folletos informativos, asistencia a
grupos de apoyo formados por pacientes y ex-pacientes, parejas o familiares
directos, etc.
B. Consejería: reuniones individuales con el personal sanitario incluidos
psicólogos y psiquiatras para dar respuestas a l as distintas necesidades de
la paciente y sus familiares. Por ejemplo, se le puede orientar mediante
consejería genética, cosmética para minimizar las secuelas físicas de los
tratamientos, etc.
225
C. Terapia Grupal: Indicada para pacientes y/o sus parejas. Suele estar
formada por distintas pacientes con cáncer de mama y está destinada a t ratar
diversos problemas derivados del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.
También puede ser una terapia grupal con parejas.
D. Terapia Individual: Indicada para pacientes que presentan problemas
psicopatológicos que se potenciaron o aparecieron a raíz del diagnóstico y
tratamiento del cáncer.
En los siguientes apartados se profundizará en estos distintos tipos de
intervención.
9.2. Adherencia terapéutica en pacientes con cáncer
Los tratamientos del cáncer de mama están entre las terapias más complicadas
de llevar a cabo y finalizar por dos motivos básicamente: las propias características de la
enfermedad (metástasis, dolor, etc.) y los efectos secundarios de los diferentes
tratamientos durante un largo período de tiempo que pueden ocasionar que el paciente
vea la cura como algo inalcanzable (Ehrenzweig, 2007). Ehrenzweigh realizó un estudio
para comprobar los factores que intervienen en la adherencia terapéutica de estos
pacientes. En primer lugar, es importante la información obtenida por el personal
médico. La paciente con cáncer de mama puede tener dudas sobre si el tratamiento con
quimioterapia y/o radioterapia es para curarla o s ólo para prolongarle la vida o aliviar
las molestias. Por otra parte, puede no c omprender por qué un t ratamiento que debe
servir para curarla puede ocasionarle tantos efectos secundarios y estar tan débil y
fatigada. Es labor del personal sanitario y los psicooncólogos dar respuesta a estas
preguntas, porque se corre el riesgo de que la persona posponga o incluso abandone el
tratamiento y como hemos visto en el apartado anterior, una de las líneas de
intervención más importantes del psicooncólogo es ayudar a la adherencia terapéutica
en pacientes con cáncer. Otro factor a tener en cuenta serán las propias creencias de la
paciente. Existen varios modelos que analizan la relación entre las creencias y las
conductas de salud protectoras/preventivas denominados de cognición social, que ya se
detallaron en el apartado "8.1.3. Creencias hacia el cáncer de mama".
La investigación llevada a cabo por Ehrenzweig analiza la asociación entre los
tres modelos de cognición social (el modelo de creencias en salud, el de autoeficacia
226
generalizada y el del valor asignado a la salud) y la adherencia al tratamiento en mujeres
con cáncer, de entre 25 y 75 años, de dos instituciones de salud, una pública y una
privada.
Los resultados obtenidos muestran que no t odas las pacientes con cáncer
mencionaron seguir las indicaciones de sus tratamientos, a pesar de tener mucho miedo
a la enfermedad. A diferencia de otras investigaciones presentes en la literatura
científica, los efectos secundarios de los tratamientos no f ueron la principal causa de
incumplimiento del mismo, sino que ésta recaía en las creencias o estereotipos sociales
que catalogan el cáncer como una enfermedad "molesta".
El modelo de creencias en salud, no correlacionó con la adherencia en las
mujeres con cáncer. Una posible explicación, es que a pe sar de ser uno de los más
utilizados en investigación, se centraría en aspectos de la enfermedad y no tanto en el
seguimiento de las indicaciones otorgadas para realizar el tratamiento. El modelo del
valor asignado a la salud, tampoco mostró correlación con las conductas de adherencia
a las indicaciones, a pesar de que las pacientes con cáncer obtuvieron valores medios o
altos.
Sin embargo, sí se encontró asociación positiva entre la autoeficacia
generalizada y la adherencia terapéutica con cáncer. Las autocreencias optimistas y la
autoeficacia percibida, afectan al comportamiento y a las decisiones y respuestas ante
situaciones de estrés y adversidad (Schwarzer y Fuchs, 1996).
Ehrenzweig propone la creación de talleres para ayudar a l a adherencia a l os
tratamientos. Estos talleres deberían estar enfocados a r educir las reacciones de estrés
ante los procedimientos médicos y disminuir la aparición de emociones negativas,
reforzando las expectativas de autoeficacia de estas pacientes y aumentando su
resistencia ante situaciones adversivas.
9.3. Abandono de la intervención psicológica
El diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama pueden requerir una
intervención psicológica para tratar alteraciones psicológicas o trastornos como
consecuencia de esta situación. Seguidamente, se expondrán diferentes tipos de
intervenciones psicológicas eficaces para las diferentes problemáticas y malestar
227
psicológico que pueden presentar las pacientes con esta enfermedad. Antes, sin
embargo, conviene destacar que hay un porcentaje de pacientes que abandona estas
intervenciones psicológicas. Por este motivo, diversas investigaciones han intentado
averiguar las variables predictoras del cumplimiento del tratamiento psicológico, para
poder potenciarlas si es posible y lograr un mayor cumplimiento del mismo.
En la literatura científica se encuentran pocos estudios sobre el abandono
prematuro del tratamiento psicológico en pacientes con cáncer. Otros estudios con
pacientes con enfermedades crónicos muestran que alrededor de un 33% de los
pacientes no completan los programas de intervención psicológica. Estos estudios han
relacionado el abandono con variables como: la juventud, un ba jo nivel
socioeconómico, presentar sintomatología depresiva, y contar con un buen apoyo social.
También se ha intentado averiguar si el formato del tratamiento psicológico influye en
su abandono. Parece ser que los programas de tratamiento con un número de sesiones
limitadas, estructurados y estandarizados empíricamente cuentan con menores tasas de
abandono.
Sánchez et al. (2005), observando la escasa existencia de estos estudios,
diseñaron uno que
contemplara variables socio-demográficas, médicas y de
afrontamiento del estrés con las tasas de abandono de un pr ograma de intervención
grupal con una muestra de mujeres con cáncer de mama. Participaron 62 mujeres
diagnosticadas recientemente de cáncer de mama (2 y 6 meses) en estadios iniciales (I o
II) que habían sido intervenidas quirúrgicamente y estaban realizando tratamiento con
quimioterapia y/o radioterapia. La intervención psicológica constaba de un programa
grupal dirigido a manejar el estrés asociado a los diferentes tratamientos. El programa
estaba formado por 10 sesiones de una hora y media de duración, en formato
psicoeducativo y estructurado.
Los resultados del estudio muestran una tasa de abandono del 27,5%, en
consonancia, como se puede comprobar, con otros estudios de enfermedades crónicas.
A diferencia de otros estudios que apuntan a un mayor abandono de los jóvenes,
no se hallaron diferencias en cuanto a la edad de las pacientes que completaron el
tratamiento frente a las que no lo hicieron. Sin embargo, el abandono fue más frecuente
entre las pacientes casadas, apoyando la teoría de que a un mayor apoyo social más
probabilidades de tasas de abandono. También cabe destacar que el abandono fue más
frecuente entre aquellas mujeres con estudios primarios. Tampoco se encontraron
228
diferencias entre el tipo de intervención quirúrgica (mastectomía versus tumorectomía)
ni con el tratamiento médico recibido. Asimismo, no se halló relación significativa entre
el estado psicopatológico y la calidad de vida inicial con el abandono del tratamiento.
Por otro lado, las pacientes que habían completado el tratamiento mostraron
puntuaciones altas en estrategias de afrontamiento como planificación, búsqueda de
apoyo instrumental y restricción conductual. Además, se encontró una asociación con
los estudios medios o s uperiores, siendo las pacientes que los habían cursado las que
tendían a emplear la planificación como estrategia de afrontamiento ante el estrés.
En resumen, parece ser que un tercio de las pacientes que decide participar en un
tratamiento psicológico abandona antes de la finalización del mismo. Sin embargo, los
propios autores reconocen que es uno de los pocos estudios realizados en población
oncológica sobre la tasa de abandonos y con una muestra de tamaño reducido para
poder sacar conclusiones. Según los datos obtenidos por el estudio, ni la edad, ni la
calidad de vida, ni el estado psicopatológico de las pacientes predecían el abandono
prematuro del tratamiento. El nivel educativo, por contra sí predijo el abandono del
tratamiento de aquellas mujeres con estudios primarios. Estos resultados están en
concordancia con los estudios sobre abandono en población psiquiátrica. Por lo tanto,
parece ser que estos programas no se adaptan a las pacientes con un m enor nivel de
estudios. Teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollo de un cáncer de mama aumenta
con la edad, nos podemos encontrar en la actualidad con una población de pacientes
mayores cuyo nivel de estudios predominante suelen ser estudios básicos. Por lo tanto,
sería necesario investigar nuevos formatos de intervención psicológica para poder
cumplir las necesidades de las mujeres con menor nivel educativo. Otra de las variables
que se ha relacionado con la tasa de abandonos es el estilo de afrontamiento. Los datos
obtenidos indican que aquellas mujeres con un estilo de afrontamiento activo ante el
estrés suelen finalizar el tratamiento propuesto o asistir a más sesiones. Los autores
señalan que si esto es cierto, se corre el riesgo de que los estudios sobre la eficacia de
las diferentes intervenciones psicológicas se basen en los pacientes que finalizan el
tratamiento y por lo tanto, se basen en aquellos con mayor nivel educativo y que tienden
a emplear estrategias de afrontamiento activas ante el estrés. Consecuentemente, las
conclusiones elaboradas respecto a la eficacia de diversos programas podrían contener
un sesgo en la validez externa a l a hora de generalizar los resultados. Se deberían
realizar más estudios y con una muestra más amplia para confirmar los resultados. En
229
último lugar, destacar que se debería indagar en el motivo por el cual las pacientes
abandonaron el tratamiento, para descartar posibles variables que interfieran en los
resultados y conocer otras variables asociadas con el abandono prematuro.
9.4. Grupo psicoeducativo
La terapia de grupo es una modalidad de intervención cada vez más utilizada con
pacientes oncológicos. La paciente con cáncer de mama puede necesitar complementar
la información sobre la enfermedad que le ha otorgado el especialista y puede requerir
más información sobre temas que la ayudaran a conocer y manejar la enfermedad y sus
efectos. Por este motivo se le puede recomendar la asistencia a un grupo psicoeducativo.
También se puede recomendar la asistencia a este tipo de grupos a l os familiares y/o
pareja de la paciente.
Un grupo psicoeducativo tiene como objetivo facilitar la comprensión de los
factores médicos y psicosociales relacionados con la enfermedad oncológica y facilitar
la toma de decisión compartida con su médico en relación al tratamiento y seguimiento
médico (Haber et al., 2000).
En muchas ocasiones un grupo puede tener una parte donde el terapeuta aporta
información psicoeducativa y donde además se realiza una intervención psicológica
enseñando una variedad de técnicas utilizadas para reducir las dificultades emocionales
derivadas del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, facilitar la adaptación a la
enfermedad y mejorar la calidad de vida (Font y Rodríguez, 2004). En el apartado "9.6.
Terapia grupal" se profundizará en las distintas terapias grupales.
9.5. Psicoterapia individual
Una vez reconocida la importancia de la intervención psicológica en las
pacientes con cáncer de mama, se han propuesto una serie de intervenciones
psicológicas específicas para estas pacientes desde diversas orientaciones psicológicas.
A continuación, se ofrecen algunas de las más relevantes.
230
9.5.1. Intervenciones basadas en la psicoterapia dinámica a corto
plazo (PDCP) (descrito por Goodheart, 1989)
Este tipo de intervención suele tener una duración entre 6-30 sesiones
individuales, a razón de una sesión por semana y está basada en la teoría psicoanalítica.
El objetivo de este tipo de terapia es fortalecer a la paciente, ayudarla en el trauma y
aumentar su capacidad funcional (Haber et al., 2000). Para ello se emplean
intervenciones como la clarificación, la confrontación del afecto y la interpretación.
Características PDCP en pacientes que sufren cáncer de mama
∙ Limitar el centro de atención → El tratamiento se centra en las cuestiones
relacionadas con el cáncer de mama. Se pretende una mejor adaptación de la
paciente a la enfermedad.
∙ Crear un ambiente de apoyo → La paciente ha de poder expresar las
emociones altamente perturbadoras. Se busca una catarsis emocional. El
terapeuta escucha, valida y refleja a l a paciente de una forma positiva y
ofreciéndole el apoyo que necesita.
∙ Proponer tareas para casa → Las tareas para casa que se proponen desde
esta
perspectiva
son
básicamente
para
mejorar
las
habilidades
interpersonales de la paciente. Se hace hincapié en sugerencias para mejorar la
relación médico-paciente.
∙ Sugerir otras modalidades de tratamiento complementarias → La PDCP
no excluye otras terapias paralelas como la participación de la paciente en
grupos de apoyo o autoayuda. Asimismo, contempla la posibilidad de otras
terapias de tratamiento como la terapia familiar o de pareja.
· Ofrecer aumentar el número de sesiones tras el contrato inicial si la
paciente lo necesita y ofrecer unas visitas de seguimientos tras la finalización
de la
intervención.
· En caso de que el terapeuta considere que la terapia a corto plazo no es efectiva
con la paciente la ha de derivar a seguir una terapia a largo plazo.
231
9.5.2. Técnicas humanístico-existenciales
Algunos de los ejercicios propuestos desde esta orientación están basados en la
teoría bioenergética de Lowen (1977). Esta teoría está basada en la idea de que las áreas
del afecto están localizadas en un lugar del organismo y pueden ser expresadas de forma
no verbal. Trasladando este concepto a las pacientes con cáncer de mama, se les puede
enseñar a concentrarse en los puntos de su organismo en los que se localiza el estrés, la
ira o la tensión, para que ante señales de alarma se pueda trabajar con éstas para
disminuirlas.
Los ejercicios más utilizados desde esta perspectiva en las enfermas de cáncer de
mama son los ejercicios para expresar la ira. Algunos de estos ejercicios son:

Golpeteo: Lowen definió este ejercicio de la siguiente manera → " Tenga
a la paciente de pie o de rodillas frente a una cama o sofá, con los brazos
levantados por encima de la cabeza y los puños cerrados. El ejercicio
consiste en golpear la cama o sofá con ambos brazos de forma simultánea
utilizando el antebrazo para golpear". Se puede hacer el ejercicio sin
decir nada o bien dejando que la paciente exprese lo que considera
adecuado.

Déjame en paz: También sirve para aliviar el enfado. Es un ejercicio
similar al anterior. "La paciente está de pie y ha de separar las piernas y
doblar las rodillas ligeramente, cerrando los puños y doblando los codos.
Los brazos han de quedar frente al pecho. Se trata de que la paciente grite
cada vez más fuerte "déjame en paz" mientras tira los brazos hacia atrás
hasta que los codos queden detrás de la caja torácica.

Pataleo: La paciente puede golpear un cojín o pue de estirarse en una
cama, sofá, etc. y dar patadas al aire. Igualmente que en las otras
ocasiones, puede expresar sus pensamientos y emociones durante el
ejercicio.
232
Modelo Psicológico de Simonton, Matthews-Simonton y Creighton (1998):
Terapia por Visualización
Una de las terapias que se usan en los enfermos de cáncer es la terapia por
visualización. Esta terapia tiene como objetivo cambiar la percepción que tienen las
pacientes de las situaciones estresantes que viven, modificar estrategias de
afrontamiento negativas, mejorar la respuesta inmunológica y consecuentemente
mejorar la calidad de vida y la supervivencia.
Esta terapia se basa en el uso de imágenes mentales y en la concentración en
esas abstracciones.
La estructura básica de la terapia de visualización es la siguiente:
 Primera semana → Lectura: libros/artículos sobre la relación cuerpo,
mente y emociones. Relajación y visualización: tres veces al día.
Posibilidad de reforzar con grabación en las primeras semanas.
 Segunda semana → Relajación y visualización: (tres veces al día).
Identificación de situaciones de estrés entre los 6 y 18 meses anteriores
al desencadenamiento de la enfermedad. Beneficios o ganancias
secundarias de la enfermedad.
 Tercera semana → Visualización (tres veces al día). Ejercicio físico
adecuado a cada paciente Tres veces por semana. Terapia psicológica
individual. (compartir sentimientos y experiencias que se generarán a lo
largo del tratamiento.)
 Cuarta semana → Relajación y visualización. Ejercicio físico.
Visualización de recaída y muerte (se recomienda buscar a alguien que
pueda orientar en este ejercicio)
Superación del resentimiento: cada vez que el enfermo experimente
sentimientos enfermizos hacia otros.
 Quinta semana → Relajación y visualización. Ejercicio físico.
Visualización de recaída y muerte. Se debe repetir el ejercicio para
comprobar si quedan
aspectos emocionales que necesiten ser
resueltos. Establecimiento de metas: tres objetivos para dentro de
tres meses, seis meses y un año. Incorporar estas metas a l os ejercicios
de visualización.
233
Algunos rasgos de las imágenes mentales más efectivas son (Valiente, 2006):
- Las células del cáncer son débiles y están confusas.
- El tratamiento es fuerte y poderoso.
- Las células sanas no tienen dificultades para reparar los pequeños deterioros
que pudiera causar el tratamiento.
- El ejército de leucocitos es enorme y supera a las células del cáncer.
- Los leucocitos son agresivos, guerreros, rápidos en la búsqueda y destrucción
de las células del cáncer.
- Las células cancerosas muertas son eliminadas del cuerpo de forma natural.
- Al final del proceso, hay que representarse en perfecto estado de salud.
- Visualizar la consecución de las metas en la vida.
9.5.3. Intervenciones cognitivo-conductuales
Dentro de esta orientación, se han propuesto una serie de estrategias destinadas a
controlar el impacto de situaciones estresantes, como son el diagnóstico y tratamiento
del cáncer de mama. Existen una serie de técnicas que son denominadas "mentecuerpo", apropiadas para mejorar la sintomatología clínica gracias a u n proceso de
tranquilización y liberación de tensiones por parte del paciente. Algunas de estas
técnicas se emplean con buenos resultados en las pacientes con cáncer de mama.
Biofeedback-EMG con imaginación: Es una buena técnica si la paciente desea
mejorar su conocimiento corporal y progresar en el control del mismo. Consiste
en un entrenamiento para controlar el estrés u ot ros síntomas como el dolor,
basado en el condicionamiento de la respuesta. Se usan diferentes sensores que
miden la actividad de la piel. La paciente visualiza la variable sobre la que se va
modificar la respuesta gracias a un condicionamiento dirigido. Una vez reducida
la activación fisiológica, se introducen imágenes distractoras.
Ejercicios de relajación: Es una técnica muy utilizada en las pacientes con
cáncer de mama ya que ha demostrado su eficacia en la mejora del sistema
inmune en pacientes oncológicos. Asimismo, permite aliviar tensiones y
disminuir el miedo frente a situaciones que la paciente considera amenazadoras.
234
Además, al aumentar el autocontrol en la paciente, ésta puede mejorar su
autoimagen. Finalmente, destacar que los ejercicios de relajación son muy
utilizados para el control del dolor.
Hipnosis: Consiste en la inducción de la hipnosis, con sugestiones de relajación
profunda y visualización de escenas placenteras, sobre todo cuando se le haya de
aplicar la quimioterapia. Esta técnica presenta una eficacia del 50% en la
reducción de náuseas y vómitos. También es eficaz el control del dolor.
Desensibilización sistemática: Se construye una jerarquía de estímulos
ansiógenos, relacionados normalmente con la quimioterapia, y se expone en
imaginación a los sujetos, al mismo tiempo que se aplica relajación.
Estrategias cognitivo - conductuales aplicadas al cáncer
Reestructuración cognitiva: Destinada a m odificar las creencias y esquemas
disfuncionales en relación al cáncer, tratamiento, etc.
Golden et al. (1992) ofrecen a las pacientes varias técnicas cognitivas:
∙ Como si → Es una técnica eficaz en el tratamiento del trastorno
depresivo. La idea de esta técnica es que el comportamiento precede a las
emociones. Por este motivo, se le pide a la paciente que actúe "como si"
se sintiera diferente a como en realidad está. Por ejemplo, a una paciente
con depresión se le puede pedir que actúe como si estuviera feliz.
∙ Redefinir objetivos → Muchas veces las pacientes con cáncer de
mama sienten que los objetivos que se habían propuesto son
inalcanzables con la enfermedad. El psicólogo mirará de redefinir los
objetivos para que sean alcanzables, mejorando así la autoestima de las
pacientes al ver que la enfermedad no las impide seguir realizando
objetivos y metas aunque no sean los que ellas principalmente habían
establecido.
∙ Combatir el catastrofismo → Mediante la reestructuración cognitiva,
por ejemplo, se ha de ayudar a la paciente a modificar las creencias
catastrofistas que pueda tener.
235
∙ Centrarse en la calidad de vida → Si la paciente se encuentra en fase
terminal, hay que animarla a no estar simplemente esperando a que el
final llegue, sino a establecer metas y objetivos alcanzables para que
sienta que cada minuto de su vida es importante.
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en su aplicación a los
pacientes diagnosticados de cáncer
La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) está teniendo buenos resultados
con las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. Esta terapia promueve que la
persona enferma de cáncer esté más centrada en el comportamiento relevante en cada
momento y pueda resolver y cambiar aquello que sea posible de las situaciones y el
contexto relacionado con su enfermedad y otros aspectos de su vida (Páez et al., 2006).
Se trata de que la paciente emplee la aceptación, entendida como la capacidad humana
de estar consciente, en el aquí y en el ahora, de las sensaciones, pensamientos,
recuerdos, imágenes, etc. (eventos privados). Se trata de que el individuo no a ltere la
forma de estos eventos privados, sino la manera en que reacciona a l os mismos, para
que ésta sea más flexible y la persona actúe de acuerdo a sus valores personales.
En el caso de las pacientes enfermas de cáncer de mama, el aspecto central de la
terapia irá dirigido a aceptar las emociones, sentimientos y temores derivados de la
enfermedad y los aspectos que no pueden modificarse, ni preverse, ni controlarse. Entre
estos aspectos destacan los pensamientos temerosos ante el diagnóstico, curso de la
enfermedad, tratamiento, posibles recaídas, la propia muerte, etc. Se trataría de no
pelear con los eventos privados, sino estar dispuesto a tenerlos y centrar la atención en
comprometerse con aquellas variables que se ha decidido cambiar según los valores que
cada paciente tenga.
Páez et al. (2006) proponen la siguiente estructura de terapia de ACT en
pacientes con cáncer de mama:
Sesión 1
- Presentar las características generales de la terapia.
- Comprender la importancia de una vida basada en valores.
- Introducir la desesperanza creativa
236
Sesión 2
- Generar desesperanza creativa y analizar el problema del control.
- Introducir la aceptación como alternativa al control.
Sesión 3
- Diferenciar entre las estrategias de control y la aceptación psicológica.
- Practicar la aceptación de los eventos privados con funciones asertivas.
Sesión 4
- Socavar la fusión cognitiva con el lenguaje.
- Socavar las razones basadas en eventos privados como causas del
comportamiento.
- Practicar el distanciamiento comprensivo.
Sesión 5
- La aceptación incondicional al cáncer.
- Generar flexibilidad frente a los contenidos con funciones aversivas.
Esta terapia va en consonancia con otras líneas argumentales expuestas en este
trabajo. Así, por ejemplo, al igual que en las estrategias de afrontamiento, se intenta que
la paciente deje de evitar los eventos privados y las situaciones que le generan malestar.
La paciente se compromete a i ntentar modificar aquellas situaciones que se pueden
cambiar. Hay un afrontamiento activo. También se podría relacionar con el constructo
de personalidad tipo C, en el sentido de la conveniente aceptación de sentimientos,
emociones, pensamientos y la expresión de ellos.
En último lugar, destacar que diversos estudios sugieren que esta terapia es
eficaz en la mejora de la calidad de vida de las pacientes con cáncer y es más efectiva
que la terapia tradicional cognitivo conductual en la población oncológica (Páez et al.,
2007).
9.5.4. Terapia Psicológica Adyuvante (Greer y Moorey, 1989)
Uno de los programas que ha tenido más éxito en la intervención psicológica en
pacientes oncológicos ha sido el propuesto por Moorey y Greer denominado Terapia
psicológica adyuvante (APT). Se basa en la terapia cognitiva de Beck. Se trata de una
237
terapia breve, estructurada y no directiva (6 a 12 sesiones). Persigue los siguientes
objetivos (Greer et al., 1992):
1. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer reduciendo ansiedad,
depresión y estrés.
2. Mejorar el ajuste mental al cáncer induciendo un "espíritu de lucha" positivo.
3. Promover en los pacientes un s entido de control personal sobre sus vidas,
incluyendo la participación activa en el tratamiento del cáncer.
4. Enseñar al paciente a expresar sus emociones espacialmente la ira.
5. Enseñar al paciente a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces para
tratar con los problemas relacionados con el cáncer y con cualquier otro tipo de
problema.
6. Facilitar la comunicación entre el paciente y su pareja.
Es una terapia centrada en problemas específicos, educativa y colaborativa.
Además, emplea tareas para casa. Se divide en diferentes fases:
Fase inicial (2 a 4 sesiones)
•
Alivio de síntomas: el terapeuta enseña al paciente a de sarrollar estrategias de
afrontamiento para los problemas inmediatos, como malestar emocional,
depresión, ansiedad o crisis vitales. Para ellos se utilizan técnicas de distracción,
relajación, etc.
•
Vivir una vida ordinaria: el terapeuta explica los principios para mejorar la
calidad de vida. Se trata de ayudar al paciente y a su pareja a planificar y usar el
tiempo libre tanto como se pueda y a incrementar su motivación.
•
Estimular la expresión manifiesta de sentimientos: se estimula a la paciente a
expresar y aceptar emociones negativas tales como la ira y la desesperación
antes de estar sujeta a cualquier prueba de realidad.
•
Enseñar el modelo cognitivo, la conexión entre pensamientos automáticos, el
estado de ánimo y la conducta (se puede empezar con el registro de
pensamientos automáticos)
238
Fase intermedia (3 a 6 sesiones). Mayor focalización en aspectos cognitivos
•
Enseñar a d esafiar los pensamientos automáticos y a s ometerlos a pr uebas de
realidad
•
Continuar con la técnica de resolución de problemas, centrándose en reducir el
estrés ante temas menos urgentes, pero no por
ello menos importantes
(comunicación con la pareja, aislamiento social, etc.), adoptando la pareja un
papel activo en la resolución de los problemas asociados a la enfermedad
•
Continuar en la mejora de la calidad de vida, utilizando tanto las técnicas
conductuales como las cognitivas
Terminación (1 a 3 sesiones)
•
Prevención de recaídas: se realiza un entrenamiento en las estrategias a utilizar si
vuelven los problemas emocionales
•
Planificar el futuro: se estimula a la pareja para que fijen metas realistas de cara
a 3, 6 o 12 meses
•
Identificar supuestos subyacentes, las creencias y reglas internas.
Las técnicas más utilizadas son:
1. Métodos no directivos: expresión de sentimientos.
2. Métodos cognitivos: comprensión de la realidad, reatribución, distracción,
pensamiento no catastrófico, repetición cognitiva e inversión de papeles.
3. Métodos conductuales: planificación de actividades y entrenamiento en
relajación.
4. Actividades de pareja: entrenamiento en comunicación y uso de la pareja
como coterapeuta.
9.6. Terapia grupal
Existen evidencias de la eficacia de la terapia de grupo en las pacientes con
cáncer de mama (Spiegel et al., 1989; Font y Rodríguez, 2004). La intervención
psicológica en grupo se muestra eficaz para mejorar diferentes aspectos de la calidad de
239
vida en estas pacientes. Si bien es cierto que la terapia de grupo no está indicada para
todas las pacientes, es una buena opción a contemplar para la intervención psicológica.
Virtudes de los grupos de terapia (Haber et al., 2000)
- Catarsis: Las pacientes pueden aliviar las tensiones emocionales acumuladas.
- Esperanza: La terapia de grupo tiene una ventaja sobre el tratamiento
individual y es que sirve para infundir esperanzas. Las pacientes observan cómo
existen otras personas que han estado en su misma situación y pueden
identificarse con ellas. Asimismo, la terapia de grupo responde a las importantes
necesidades comunicativas y de reflexión vivencial compartida y sentimiento de
universalidad que se observa en muchas pacientes (Font y Rodríguez, 2004).
- Aprendizaje: Las pacientes pueden observar cómo otras mujeres se han
enfrentado a su mismo problema y descubren distintas formas de solucionarlo.
Consecuentemente, esta terapia también puede ayudar a que las pacientes
efectúen cambios en su modo de afrontar las relaciones interpersonales.
Tipos de grupo
· Grupo de sesión único → Puede resultar menos intimidatorio para las
pacientes. Suelen estar formados por dos tipos de objetivos: el grupo puede ser
psicoeducativo y con una sola sesión se considera que ya ha cumplido su
objetivo, o bien, la finalidad que se persigue en esta única sesión es la de facilitar
la expresión de emociones. Normalmente al disponer de una sola sesión los
objetivos y los temas a tratar son específicos. Por ejemplo, en algunos hospitales
de Nueva York, al finalizar las intervenciones quirúrgicas (mastectomía o
tumorectomía) se ofrece a las pacientes participar en un grupo de sesión única.
Este grupo lo dirige una asistente social y una antigua paciente. Se podría
constituir, asimismo por un psicooncólogo y una antigua paciente. Esta paciente,
al haber ya concluido el tratamiento, puede servir de referencia para las otras
pacientes. Las pacientes pueden expresar las inquietudes emocionales y diversas
dudas que puedan aparecer en relación a la enfermedad.
· Grupo a corto plazo → El grupo se suele reunir con una frecuencia de una
240
sesión a la semana durante 12-16 semanas. Puede ser estructurado (cada
semana se habla de un t ema prefijado) o bi en sin estructurar. También puede
haber una combinación de ambos. Tiene como objetivo la expresión de los
sentimientos de las pacientes.
· Grupo a largo plazo → Los objetivos son más diversos teniendo en cuenta la
enfermedad y los temas de interés que desean tratar las pacientes. Existen
algunas diferencias entre los grupos de psicoterapia convencionales y los grupos
de expresión y apoyo que conforman las pacientes con cáncer de mama (Spiegel
y Spira, 1991)
Grupo de psicoterapia convencional:
- La asistencia al grupo se debe a alteraciones psicológicas.
- La atención se centra en lo que sucede aquí y ahora.
- Se fomenta que no exista relación exterior entre los componentes del
grupo.
- Se pueden tratar problemas psicológicos heterogéneos
Grupo de expresión y de apoyo
- La asistencia al grupo es debido a la enfermedad y a las dificultades
psicológicas que plantea.
- La atención se centra en el momento presente y en el futuro, dentro y
fuera del grupo.
- Se fomenta la relación exterior entre quienes componen el grupo.
- Se tratan problemas psicológicos homogéneos.
Terapia de un grupo de expresión y apoyo
Como su propio nombre indica, el grupo ofrece un entorno de apoyo para que las
pacientes puedan expresar sus sentimientos y emociones. En muchas ocasiones las
pacientes se han guardado los sentimientos o n o han tenido donde expresarlos y el
grupo es un excelente lugar para hacerlo.
Las primeras sesiones estarán orientadas al componente emocional del
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Posteriormente, se ofrecerán distintas
estrategias para que la paciente afronte los distintos estadios de la enfermedad.
241
Terapia grupal de Spiegel en pacientes con cáncer de mama
Spiegel y Spira (1991) fueron los que dieron el nombre de terapia de expresión y
apoyo como una modalidad de terapia a largo plazo. Estos autores presentaron un
informe en 1989 donde aseguraban que las pacientes con cáncer de mama que asistían a
una terapia grupal, además del tratamiento médico, vivían un pr omedio de 18 m eses
más. Realizaron estos estudios con mujeres con cáncer de mama avanzado. Como se ha
mencionado, las pacientes contarían con un apoyo mutuo al estar presentes en un grupo
de iguales donde pueden expresar sus sentimientos, mejorar su autoestima y aprender
actitudes adaptativas entre los miembros del grupo.
Intentado replicar los resultados obtenidos Goodwin de la Universidad de
Toronto, realizó un estudio donde 158 mujeres con cáncer de mama fueron asignadas a
una terapia de grupo y 77 sólo recibieron tratamiento médico. Los resultados
encontrados hallaron que ninguna de las 158 mujeres sobrevivió más tiempo que las del
grupo control. No obstante, este estudio confirmó que estas sesiones semanales
sirvieron para mejorar la calidad de vida de las pacientes sintiendo menos dolor y
problemas emocionales como la angustia y ansiedad.
9.7. Psicoterapia cuando la paciente está en crisis (recidiva, metástasis, etc.)
Ante una recidiva o metástasis del cáncer, la paciente puede tener la sensación
de que todos los métodos y estrategias usados hasta el momento resultan ineficaces. El
bloqueo psicológico puede conllevar una actitud de negación parecida a la de las
primeras etapas del diagnóstico de la enfermedad. El psicooncólogo deberá reformular
esa actitud de negación y ayudar a la paciente a desarrollar un sentido de control sobre
esta nueva situación. Asimismo, la paciente puede magnificar la crisis y su amenaza,
adoptando una actitud pasiva al creer que ya nada puede hacer. Se la deberá orientar
hacia un plan de acción para recobrar la confianza en sus capacidades para hacer frente
a la situación de manera activa. También se puede enfatizar la esperanza y las
expectativas respecto a la supervivencia, animándola a vivir de acuerdo a unos
objetivos.
242
9.8. Terapias complementarias
Existen muchas opciones en el tratamiento del cáncer de mama. Una de las
opciones son las terapias complementarias. Estas terapias no han de sustituir al
tratamiento médico, sino que sirven para complementarlo. Por este motivo, se debe
informar al personal sanitario de cualquier terapia, aparte de la prescrita médicamente,
que se lleve a cabo.
Área
Terapias
Acupuntura
Sistemas médicos integrales o
Medicina tradicional china
completos
Homeopatía
Ayurveda
Naturopatía
Dietoterapia
Prácticas biológicas
Fitoterapia
Tratamientos con suplementos nutricionales
y vitaminas
Osteopatía
Prácticas de manipulación basadas en el
cuerpo
Quiropraxia y Quiromasaje
Reflexología
Shiatsu
Aromaterapia
Yoga
Medicina de la mente y el cuerpo
Meditación
Musicoterapia, arteterapia y otras
Medicina sobre la base de la energía,
Reiki
(terapias del biocampo y terapias
Chi Kung
bioelectromagnéticas)
Terapia biomagnética o con campos
magnéticos
Tabla 11. Clasificación de terapias y sistemas de medicina complementaria del
National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) de los EEUU.
243
Dieta y nutrición
Cabe destacar el papel del psicooncólogo en la dieta de las pacientes con cáncer
de mama. Según Bayes (1991), el psicooncólogo debe colaborar con el experto en
dietética o con el médico en la elaboración de una dieta adecuada para poder hacer
frente a l a enfermedad. Los pacientes oncológicos bien alimentados resisten mejor los
efectos secundarios de los tratamientos médicos como la quimioterapia. Asimismo,
resisten más las infecciones y se reparan mejor los tejidos.
9.9. Eficacia de las intervenciones psicológicas
Las intervenciones psicológicas han demostrado su eficacia en el tratamiento de
diversas alteraciones psicológicas en pacientes oncológicos. Revisando los principales
estudios sobre la eficacia de estas terapias psicológicas surge la idea de la posible
existencia de un mecanismo común subyacente responsable del éxito de los resultados
obtenidos. Este mecanismo común a diversos tipos de terapia parece ser la inducción de
una sensación de control sobre diferentes aspectos de la enfermedad de manera que el
paciente adopte una actitud activa y consecuentemente se produzca un aumento de su
autoeficacia (Bárez et al., 2003).
En líneas generales, las intervenciones psicológicas en pacientes con cáncer de
mama tienen como objetivo disminuir la indefensión y desesperanza. Para ello las
estrategias más utilizadas se basan en el apoyo emocional, el apoyo informacionaleducacional y el apoyo instrumental. El apoyo emocional implica poder hablar con
alguien y expresar los sentimientos y emociones que preocupan a la paciente, hecho que
alivia su malestar emocional. La persona afectada por la enfermedad se siente
escuchada, entendida, animada. Este tipo de apoyo demuestra a l a paciente que es
querida por los demás con lo que se mejoran sus relaciones interpersonales y aumenta
su autoestima. Se considera el tipo de apoyo fundamental en las terapias psicológicas.
Por otro lado, el apoyo informacional-educacional ofrece la información necesaria para
poder comprender la enfermedad y su tratamiento. Una información adecuada puede
disminuir la ansiedad y las dudas de las pacientes. Finalmente, el apoyo instrumental
244
son los recursos que proporcionan otras personas o i nstituciones (ayuda domiciliaria,
transporte sanitario, etc.) para intentar normalizar el día a día del sujeto.
Además de las estrategias basadas en los diferentes tipos de apoyo, las
intervenciones psicológicas tienen como objetivo que la paciente adopte una actitud
responsable en volver a estar bien. Es en este momento donde interviene la "sensación
de control". En muchas ocasiones, la paciente puede sentir que los acontecimientos
suceden sin que ella pueda hacer nada para evitarlo. El psicooncólogo deberá intentar
que la paciente se convenza de que ella misma puede sentirse mejor si sigue las pautas
que le indica en la terapia psicológica. Se trata de que la paciente abandone su actitud
negativa y pasiva.
Diversos estudios han demostrado que un m enor juicio de control correlaciona
negativamente con la supervivencia en mujeres con cáncer de mama. Schnoll, Harlow,
Stolbach y Brandt (1998) han observado, en pacientes con cáncer de mama, que una
mayor sensación de desesperanza y un m enor espíritu de lucha conllevan un menor
sensación de control y una peor adaptación a la enfermedad, calidad de vida y menor
tiempo de supervivencia. Este hecho parece confirmar la importancia de la inducción de
la "sensación de control" en estas pacientes. Del mismo modo, el juicio de control
correlaciona con mejores niveles de bienestar en diferentes áreas de la vida de la
paciente con cáncer de mama.
Los tratamientos psicológicos que se aplican a los pacientes aumentan el juicio
de control. Dos de las técnicas que parecen aumentarlo en las intervenciones
psicológicas son el recibir información y un entrenamiento en estrategias de
afrontamiento adecuadas para hacer frente a l a enfermedad. Gilbar y Neuman (2002)
aseguran que estas técnicas aumentarían el juicio de control del individuo y lograrían
reducir el impacto emocional y la incertidumbre, potenciando, a la vez, la autoeficacia
del individuo.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que hay todavía pocos estudios sobre "la
sensación de control" y su efecto sobre la eficacia de las terapias psicológicas en
enfermos psicooncológicos. Por este motivo, y observando la relevancia de esta variable
en el éxito terapéutico de las intervenciones psicológicas parece importante continuar
realizando investigaciones para poder ofrecer terapias psicológicas eficaces en los
pacientes oncológicos.
245
10. Aspectos psicológicos después de la enfermedad
En muchas ocasiones, las pacientes al finalizar el tratamiento pueden sentir
miedo y ansiedad, ya que mientras estaban en tratamiento sentían que estaban haciendo
algo para curar el cáncer. Sin embargo, una vez finalizado éste la paciente con cáncer de
mama puede experimentar sentimientos como sensación de pérdida, enfado y depresión,
miedo a la recaída y una nueva definición de la personalidad (Haber et al., 2000).
Sensación de pérdida
· De la normalidad → La paciente con cáncer mamario puede sentir que su vida
no va a volver a ser la misma de antes, bien porque ella misma se considera una
mujer diferente (ya sea desde el punto de vista físico como psicológico) a como
era antes de la enfermedad.
· Reformulación de la identidad, del yo→ La paciente descubre que una vez
finalizado el tratamiento no vuelve a la normalidad, principalmente por su miedo
y ansiedad ante una recaída. Las probabilidades de que ésta se presente son
mayores los cinco años siguientes de finalizar el tratamiento. Durante esta etapa
la mujer puede presentar una hipervigilancia ante cualquier síntoma que pudiera
indicar un t umor. En algunas ocasiones se pueden desarrollar trastornos de
ansiedad pasados varios meses o i ncluso años después del tratamiento
relacionados con el cáncer de mama. Por regla general, las pacientes que han
tenido un cáncer de mama tienden a mostrar un grado de afectividad más
intenso.
· De confianza → La paciente puede tener la sensación de pérdida de seguridad
y autoestima debido a la modificación en el aspecto de la mama. Asimismo, la
sexualidad puede estar alterada, aparte de por los cambios sufridos en la mama
(tumorectomía o mastectomía) por los síntomas premenopáusicos que el
tratamiento puede haber ocasionado.
· Cambios en sus relaciones de pareja → La relación de pareja puede haberse
resentido durante el diagnóstico, tratamiento del cáncer o i ncluso pueden
aparecer nuevas tensiones durante el postratamiento. En ocasiones, la pareja
también esperaba que todo volviera a la normalidad una vez finalizado el
246
tratamiento. Cuando esto no ocurre, y debido a los cambios, las parejas pueden
separarse o sentir que su relación ya no volverá a ser la que era.
· Cambios en sus relaciones con los hijos → La paciente puede sentir que ya no
vive la experiencia de la maternidad como antes. Si los niños son pequeños
puede sentirse culpable porque durante la enfermedad no ha podido disfrutar de
ellos ni prestarles la atención que requerían. Además, puede tener miedo a tener
una recaída que no pu eda superar y que sus hijos crezcan sin su madre. Si sus
hijos son mayores puede sentir que no ha pasado el suficiente tiempo con ellos y
querer una relación más estrecha.
∙ Replanteamiento de la maternidad → La fertilidad se puede ver afectada como
consecuencia del tratamiento. Si bien normalmente al cabo de meses o años
pueden volver a concebir, en ocasiones es permanente. Además, aunque las
mujeres puedan concebir, los médicos pueden aconsejar que no es
recomendable. En las pacientes premenopáusicas que no tienen hijos la
infertilidad les afecta especialmente.
Crecimiento personal (crecimiento postraumático) como consecuencia de
afrontar un cáncer
El auge de la denominada Psicología Positiva conllevó el estudio de, no sólo los
aspectos de malestar emocional, sino los aspectos de cambio positivo y crecimiento
postraumático.
Numerosos estudios han encontrado que algunos pacientes con cáncer refieren
profundos cambios positivos en diversos aspectos de sus vidas, después de la vivencia
de una enfermedad traumática como es el cáncer. El término más utilizado para hacer
referencia a estos cambios positivos es el de crecimiento postraumático (CPT). Tedeschi
y Calhoun (1995) lo definen como "el cambio positivo que experimenta un individuo
como resultado del proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un suceso
traumático".
No todos los autores consideran que se produzca un crecimiento postraumático.
Para algunos, estos cambios positivos son meras ilusiones de los pacientes con cáncer,
mecanismos de defensa ante la pérdida de control y sentido de la vida e incluso de su
autoestima y de la propia identidad a consecuencia de la enfermedad. Estos
247
investigadores consideran que la persona con tal de justificar el proceso que ha vivido
presenta un sesgo en el cual tras el cáncer negativizan el recuerdo de todo su pasado
anterior, considerando así que están mejor que antes de la enfermedad. Sin embargo,
otros autores, resaltan algunos argumentos a favor del cambio real experimentado como
cambios en las conductas observables (cambios de hábitos de salud, etc.). El entorno del
individuo es consciente de estos cambios, es más, las personas del entorno también
pueden verse afectadas por estos cambios positivos.
Los cambios positivos que más destacan los pacientes oncológicos son
(Tedeschi y Calhoun, 1996):
a) Mejora de las relaciones interpersonales.
b) Mayor apreciación de la vida.
c) Percepción de mayor fuerza personal.
d) Mayor espiritualidad.
e) Cambios en las prioridades y metas de la vida.
Por otra parte, se han intentado relacionar diversas variables con el crecimiento
postraumático. Los resultados de estas investigaciones concluyen que (Vázquez y
Castilla, 2007):
- El estatus socioeconómico no pr esenta una correlación significativa con el
CPT.
- Existe una tendencia en las mujeres de minorías étnicas diagnosticadas de
cáncer de mama de percibir más aspectos positivos que las mujeres de raza
blanca. Una posible explicación es que las mujeres de etnias minoritarias suelen
ser más espirituales/religiosas, o bien que estos colectivos al haber pasado por
mayores experiencias adversas tienen la capacidad de encontrar aspectos
positivos a la enfermedad.
- Las pacientes con cáncer de mama más jóvenes mostraron una correlación
positiva con el CPT. El diagnóstico de cáncer de mama en mujeres jóvenes
puede ocasionar que éstas necesiten un mayor ajuste y por eso busquen el lado
positivo, o bi en que las mujeres jóvenes estén más motivadas en presentar
actitudes positivas que las más mayores.
- Las estrategias de afrontamiento centrado en el problema y búsqueda de apoyo
social correlacionan positivamente con el CPT. Como se había destacado con
248
anterioridad, las pacientes que presentan un a frontamiento activo se adaptan
mejor al diagnóstico y tratamiento del cáncer y pueden presentar mejores
expectativas sobre la enfermedad.
- El apoyo social como concepto general no presenta correlaciones con el CPT.
Sin embargo, si atendemos a características específicas del apoyo social como el
apoyo de la pareja o de un modelo a imitar como puede ser el caso de una
antigua paciente que ha presentado un CPT, se observa un aumento del CPT.
- Las emociones negativas no están asociadas significativamente con el CPT,
mientras que el afecto positivo se relaciona positivamente con el CPT.
- El CPT está asociado con reducciones de cortisol en suero y con el incremento
en la proliferación de linfocitos. Por lo tanto, se relaciona con una mejor
respuesta del sistema inmune.
A raíz de estos resultados, parece confirmarse la hipótesis de que los cambios
positivos que manifiestan los pacientes oncológicos no son sólo una ilusión, basada en
mecanismos de evitación o negación. En relación a si un CPT es una tendencia natural
en el ser humano, se ha demostrado en diversos estudios que comparaban un grupo
control con un grupo de pacientes oncológicos, que este último presenta una tendencia
más global y extensa de los cambios positivos.
Finalmente, se puede destacar como principal limitación para el estudio de esta
variable el hecho de que se trabaja como un constructo unidimensional. Posiblemente
ésta sea la causa de las principales contradicciones encontradas en diversos estudios de
la literatura científica. Una visión más multidimensional de la variable permitiría
contemplar qué aspectos son más útiles para las intervenciones terapéuticas.
11. Conclusiones
Existe suficiente evidencia en la literatura científica que muestra que diversos
factores psicosociales están relacionados con la aparición del cáncer de mama.
Asimismo, diferentes variables psicológicas tienen relación con la calidad de vida de las
personas que padecen cáncer de mama, lo cual apoya la hipótesis de que contribuyen al
curso clínico del tumor mamario. La adaptación a la enfermedad dependerá, además, de
factores como la edad, el modelo cultural y educativo, el apoyo social, las creencias
249
relacionadas con la enfermedad, el locus de control externo e interno hacia la salud, los
rasgos de personalidad, el apoyo social, los estilos de afrontamiento, las emociones
negativas y los efectos secundarios de los tratamientos médicos y farmacológicos
utilizados, entre otras.
Aquellos factores psicológicos que han demostrado una asociación entre su
presencia y la aparición del cáncer de mama, es decir, aquellas variables presentes antes
del diagnóstico de cáncer y que se relacionan con su etiología, se resumen
principalmente en las relaciones entre variables que afectan a la inmunología (como el
estrés), los rasgos de personalidad y las creencias sobre la salud.
Los resultados de diferentes estudios parecen indicar que el factor principal que
afecta a la etiología y desarrollo del cáncer de mama, no es la presencia de un estresor
en sí, sino la capacidad individual de afrontarlo, es decir, la capacidad o incapacidad de
superar eficazmente los conflictos. Si un evento de la vida es evaluado como irrelevante
o la persona tiene estrategias de afrontamiento para hacerle frente, las consecuencias del
estrés sobre el sistema inmunitario serían más débiles o inexistentes y por lo tanto
también se debilitaría la asociación con el cáncer de mama. Por este motivo, es
importante que los psicooncólogos desde la prevención primaria de la salud, pudieran
enfatizar la importancia de proporcionar estrategias de afrontamiento a individuos
vinculados con factores de riesgo como factor de protección ante la aparición y el
desarrollo del cáncer de mama u otras enfermedades.
Cabe destacar, del mismo modo, que parecen existir en los diferentes modelos y
teorías al hablar de inmunosupresión por factores psicobiológicos y riesgo de cáncer de
mama, elementos comunes o generalizaciones acerca de reacciones, estilos de
afrontamiento, rasgos de personalidad, etc.
En referencia a las relaciones entre la personalidad tipo C y cáncer de mama, en
la actualidad no es posible asegurar esta relación porque en la literatura científica no
existen pruebas con resultados definitivos, presentando las investigaciones importantes
deficiencias metodológicas. Aunque, los últimos estudios planteados sobre el tema
demuestran que el patrón de conducta Tipo corresponde más a un estilo de
afrontamiento que a un tipo de personalidad relacionada con la predisposición a la
enfermedad oncológica. Las características de la personalidad tipo C presentes en
algunas mujeres con cáncer de mama conllevaría dificultades cuando tienen que
afrontar acontecimientos vitales amenazantes con su estilo habitual de afrontamiento,
250
con supresión de emociones negativas. Este estilo de afrontamiento de escape evitación,
al interactuar con los estresores ambientales, aún le crea más estrés y para manejarlo
aumenta aún más su estilo de afrontamiento. La persona entonces puede comenzar a
sentirse deprimida por sus sentimientos sin expresar a causa de un e stilo de
afrontamiento inadecuado y la depresión puede provocar cambios en el sistema inmune
y una disminución de las células NK que harían vulnerable a la persona y podrían
activar la carcinogénesis. Finalmente destacar, que a pesar del aumento de las campañas
de detección precoz del cáncer de mama, sólo un pequeño porcentaje de mujeres en
España se someten a ellas. Diversos estudios han apuntado a que las mujeres que creían
tener un control sobre su salud y que además asignaban un alto valor a esta variable era
más probable que se autoexaminaran las mamas. Teniendo en cuenta la importancia de
una detección precoz para un aumento de la supervivencia en mujeres con esta
enfermedad, el diseño de estos programas se puede beneficiar de los resultados
obtenidos.
Una vez diagnosticada la enfermedad, la paciente puede presentar una reacción
de shock inicial acompañada de miedo, ansiedad, incredulidad, etc. El papel del
psicólogo en esta fase se orientará a apoyar emocionalmente a la paciente hablando
principalmente, del afrontamiento que presenta ante el hecho de tener una enfermedad
como el cáncer. También habrá de controlar el posible estrés ocasionado por el
diagnóstico. Asimismo, se le facilitará la toma de decisiones en ese momento y durante
todo el curso del tratamiento. En último lugar, se otorgará especial importancia durante
esta fase y en el tratamiento, a la relación entre el médico, la paciente y el psicólogo.
Las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama han de enfrentarse a unos
tratamientos médicos que presentan una serie de efectos secundarios bastante
incómodos. De entre estos efectos secundarios, el tema que más se ha investigado es el
referido a las náuseas y los vómitos, por varias razones. Una de ellas es que las náuseas
y los vómitos son una de las principales razones que llevan a los pacientes a abandonar
el tratamiento, y una de las labores del psicooncólogo es asegurar la adherencia al
mismo. Otra razón es que se ha demostrado la existencia de náuseas y vómitos
anticipatorios condicionados al tratamiento quimioterapéutico. Para el tratamiento de
estos efectos secundarios se han demostrado efectivas técnicas de hipnosis, relajación y
desensibilización sistemática. Además de náuseas y vómitos, las pacientes pueden
presentar reacciones de ansiedad asociadas a l a quimioterapia, y es que numerosos
251
estímulos (como ir llegando al hospital) se pueden asociar a la quimioterapia y provocar
respuestas condicionadas que se mantienen en el tiempo, a pesar de haber finalizado el
tratamiento. Si bien la quimioterapia y sus efectos secundarios constituyen el tema que
mayor interés presenta para los psicooncólogos, no s e pueden obviar otros efectos
secundarios derivados de los tratamientos médicos que también precisan intervenciones
psicológicas como las quemaduras, fatiga y malestar derivados de la radioterapia,
alteraciones psicológicas por el tratamiento y aislamiento derivadas del trasplante
autólogo de la médula ósea y las alteraciones derivadas de los cambios en la imagen
corporal. Estos cambios están asociados a un deterioro en la percepción de la imagen
corporal, sobre todo si la mujer ha sido sometida a una mastectomía. Esta insatisfacción
está asociada a: una baja autoestima, pobre autoconcepto, ansiedad interpersonal,
trastornos depresivos y alteraciones en la sexualidad. Todo ello enfatiza la conveniencia
e importancia de las intervenciones psicológicas antes, durante y después del
tratamiento médico de la enfermedad.
Por otra parte, debido principalmente al carácter crónico del cáncer de mama,
gracias a los avances médicos en los últimos años, en la literatura científica predomina
una línea de investigación basada en aquellos factores que promueven una mayor
calidad de vida en las pacientes afectadas por esta enfermedad o bien aquellas áreas que
por otro lado pueden comprometerla.
Existen bastantes estudios que relacionan las estrategias de afrontamiento con el
bienestar psicológico. Parece ser que la mayoría de investigaciones muestran que un
afrontamiento de participación activa (denominado espíritu de lucha), de control
percibido sobre la enfermedad, tener un l ocus de control interno, búsqueda de apoyo
social y reevaluación positiva favorecerían un adecuado bienestar, que a s u vez se
asociaría a una supervivencia superior que las pacientes que muestran otras estrategias.
Sin embargo, diversas investigaciones han encontrado que la estrategia más utilizada
por las mujeres con cáncer de mama es la evitación, sólo unas pocas aluden a la
estrategia de aproximación activa como la más empleada. Los hallazgos de la mayor
parte de estudios van en la línea de que las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama
muestran frecuentes manifestaciones de evitación conductual y emocional, expresando
pocos sentimientos y suprimiendo los pensamientos negativos que pudieran tener.
Como se puede observar esta evitación de la situación junto con una contención
emocional se asocia a la personalidad tipo C. Estas nuevas investigaciones apoyarían la
252
hipótesis de un mal manejo de las estrategias de afrontamiento por parte de las mujeres
que presentan este tipo de personalidad.
Asimismo, algunos estudios han mostrado también que un mayor afecto positivo
se asocia a un a mayor calidad de vida percibida de las pacientes con cáncer de seno.
Una de las variables más estudiadas dentro de las emociones positivas ha sido el
optimismo. Diversos estudios demuestran que un elevado optimismo predispone al
sujeto a una mayor resistencia a los efectos psicológicos y biológicos del estrés y otras
enfermedades, pudiendo actuar de amortiguador de las emociones negativas. El
optimismo actuaría como una variable mediadora en la protección de la salud. Los
individuos más optimistas generan, ante situaciones de estrés, una mayor actividad de
las células NK, por lo tanto se reduciría el impacto del estresor en el sistema inmune.
Sin embargo, parece ser que no s ólo es el optimismo per se el que promueve esta
resistencia sino que son otras variables mediadoras asociadas con el optimismo los que
lo promueven. Así, una mayor tendencia al optimismo suele estar relacionada con el uso
de estrategias de afrontamiento más activas que como se ha visto son las estrategias de
afrontamiento más eficaces para mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer
de mama. Así, las pacientes que son optimistas presentan menos problemas de
adaptación al diagnóstico y al tratamiento de la enfermedad.
En cuanto a la fatiga, considerada una de las variables que más interfieren en la
calidad de vida, se puede argumentar que si bien es cierto que se relaciona con la etapa
en la que se encuentra el cáncer de mama y los tratamientos (radioterapia y/o
quimioterapia), los factores psicológicos juegan un papel importante en la severidad del
cansancio y en cómo éste afecta a la calidad de vida. El estrés y el insomnio se asocian a
una mayor fatiga y a una peor calidad de vida. Además, las pacientes que tienen pocas
expectativas en relación al tratamiento presentan más fatiga que las optimistas con los
resultados. Así pues, independientemente de que la fatiga sea una variable con multitud
de causas y componentes se ha observado que mantener unas expectativas positivas, con
un menor pensamiento catastrófico, ayuda a experimentar menos fatiga. Por lo tanto, es
una variable que por su naturaleza se puede incorporar en las intervenciones
psicológicas.
Una de las variables que ha recibido una especial atención en el campo de la
psicooncología es el apoyo social. Diversos estudios han demostrado que el apoyo
social estimularía el empleo de estrategias de afrontamiento activas que reforzarían la
253
autoestima en las mujeres con cáncer de mama. Por otra parte, el apoyo social, también
facilitaría la expresión emocional, lo que repercutiría en una mejora del organismo, que
se traduciría en una regulación de la función inmune y el sistema neuroendocrino. Así
pues, el apoyo social cumpliría un r ol amortiguador de la enfermedad y de los
resultados de ésta.
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama provocan reacciones
normales de malestar psicológico, que al cabo de un t iempo remiten. Pero si éstas
persisten a lo largo del tiempo y se intensifican pueden ocasionar importantes
problemas y trastornos psicológicos. El diagnóstico más frecuente en las pacientes con
cáncer de mama es el trastorno adaptativo (60%-80%), con estado de ánimo depresivo,
ansioso o ambos. Además, entre el 30% y el 40% de las mujeres con cáncer de mama
presentan diferentes dificultades y trastornos sexuales como: disminución del deseo
sexual, descenso de la frecuencia de las relaciones sexuales, aversión al sexo, trastornos
de la excitación, trastornos orgásmicos, etc.
La mayoría de autores coinciden en que las intervenciones psicológicas mejoran
el nivel de adaptación de las pacientes a la enfermedad, son eficaces en el tratamiento de
diversas alteraciones psicológicas y además, les permiten vivir más tiempo y mejor.
Revisando los principales estudios sobre la eficacia de las diferentes terapias
psicológicas surge la idea de la posible existencia de un mecanismo común subyacente
responsable del éxito de los resultados obtenidos. Este mecanismo común a diversos
tipos de terapia parece ser la inducción de una sensación de control sobre diferentes
aspectos de la enfermedad de manera que la paciente adopte una actitud activa y
consecuentemente se produzca un aumento de su autoeficacia. Por lo que respecta a la
mayor supervivencia de los pacientes de cáncer asociada a los tratamientos
psicológicos, parece ser que las intervenciones psicológicas producirían cambios a nivel
del sistema inmunológico, sobre todo un incremento de la actividad de las células NK
(natural killer), que conllevaría una menor mortalidad. Los resultados de estas
investigaciones, respaldarían de la misma manera, los efectos beneficiosos de la
intervención psicológica basada en programas de apoyo social, o bi en intervenciones
psicológicas grupales para mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer de mama.
Las intervenciones psicológicas no deberían ofrecerse sólo cuando la paciente ya
presenta un t rastorno o problemática psicopatológica. Es necesaria la aplicación de
programas de intervención preventivos antes de que las pacientes muestren síntomas
254
importantes. Las pacientes deberían ser evaluadas adecuadamente para identificar a
aquéllas que estén en situación de presentar un mayor riesgo para desarrollar problemas
psicológicos. Una vez identificadas, la intervención preventiva irá destinada a
enseñarles a apl icar las estrategias más adecuadas en el proceso de adaptación a la
enfermedad antes de que aparezcan o empeoren los primeros síntomas de problemas
psicológicos. Además, se les deberá proporcionar apoyo emocional para mejorar su
bienestar psicológico. Este protocolo evitaría mucha de la problemática psicológica
asociada al diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.
Una vez finalizado el tratamiento, la paciente con cáncer de mama puede
experimentar sentimientos como sensación de pérdida, enfado y depresión, miedo a la
recaída y una nueva definición de la personalidad. Pero, diferentes estudios también han
encontrado que algunos pacientes con cáncer refieren profundos cambios positivos en
diversos aspectos de sus vidas, después de la vivencia de una enfermedad traumática
como es el cáncer. Los cambios positivos que más destacan los pacientes oncológicos
son: mejora de las relaciones interpersonales, mayor apreciación de la vida, percepción
de mayor fuerza personal, mayor espiritualidad, cambios en las prioridades y metas de
la vida. Los psicooncólogos deberían tener en cuenta estos cambios y potenciarlos.
255
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