Download inmunodeficiencia: primaria y secundaria

UNIVERSIDAD LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
CURSO: INMUNOLOGÍA
FACULTAD : CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA : FARMACIA Y BIOQUÍMICA
ASIGNATURA : INMUNOLOGÍA
DOCENTES :
Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE (TITULAR)
Mblgo. LUIS ALBERTO SÁNCHEZ ANGULO (TUTOR)
III UNIDAD
INMUNIZACIÓN E INMUNOSUPRESIÓN
TEMA 13: INMUNODEFICIENCIA: PRIMARIA Y SECUNDARIA
CONTENIDOS:

INMUNODEFICIENCIA: DEFINICIÓN Y TIPOS.

INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA: CARACTERŚITICAS GENERALES.

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS B Y CÉLULAS T.

DEFECTOS DE LAS PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO Y DE LOS FAGOCITOS.

INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA: CARACTERÍSTICAS GENERALES.

INMUNODEFICIENCIA PRODUCIDA POR FÁRMACOS.

RESPUESTAS INMUNITARIAS Y NUTRICIÓN.

VIH – SIDA.
.
Las inmunodeficiencias se debe a la ausencia o al funcionamiento anormal de uno o más elementos del sistema inmunitario. Las inmunodeficiencias específicas se caracterizan por anomalías de las células T o B, los principales componentes del sistema inmunitario adaptativo. las inmunodeficiencias inespecíficas afectan a elementos como el complemento o los fagocitos, que desempeñan un papel inespecífico en las respuestas inmunitarias. Las inmunodeficiencias primarias son debidas a defectos intrínsecos de las que integran el sistema inmunitario, y en la mayoría de los casos aparecen como consecuencia de anomalías genéticas.
Las inmunodeficiencias hacen a los pacientes más susceptibles frente a las infecciones. A grandes rasgos, las infecciones que contraen los pacientes inmunodeprimidos se pueden dividir en dos categorías. Los pacientes con defectos de las inrnunoglobulinas, Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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las proteínas del complemento o los fagocitos son muy susceptbles a las infecciones recurrentes causadas por bacterias encapsuladas, corno Haemophilus ínfluenzae, Streptococcus pneumoniac y Staphvlococcus aureus. Estas infecciones se denominan piogénicas, porque las bacterias inducen la formación de pus. Por el contrario, los pacientes con defectos de la inmunidad celular, es decir, de las células T, suelen contraer graves infecciones (que pueden resultar fatales) por microorganismos ambientales de distribución muy amplia, frente a los que los individuos normales desarrollan rápidamente resistencia. Por ello, estas infecciones se denominan oportunistas; entre los microorganismos oportunistas se encuentran las levaduras y algunos virus muy comunes, como el de la varicela.
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
(resumen)
➢
Las respuestas defectuosas de Ab tienen como consecuencia una mayor susceptibilidad frente a las infecciones piogénicas, y son debidas a anomalías en el funcionamiento de las células B, como en agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, o a la incapacidad de las células T para transmitir las señales adecuadas a las células B, como ocurre en el síndrome de hiperinmunoglobulinemia lgM, en la inmunodeficiencia variable común (IVC) y en la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
➢
Los defectos en la inmunidad mediada por células dan como resultado una mayor susceptibilidad frente a las infecciones oportunistas, y son debidos a anomalías en el funcionamiento de las células T, como ocurre en la inmunodeficiencia combinada grave (SCID, del inglés severa combinad inmunodeficiencia), en el déficit de moléculas CPH de clase II, en la ataxia­
tefangiectasia y en los síndromes de Wískott­Aldrich y de DiGeorge.
➢
Los déficit hereditarios de componentes del complemento
son característicos de una serie de síndromes clínicos; el más frecuente de ellos es el déficit de inhibidor de C1, que tiene como consecuencia el angioedema hereditario.
➢
Los déficit
hereditarios del complemento que afectan bien a los últimos Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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componentes de la cascada (C5, C6, C7 y C8) o bien a las proteínas de la vía alternativa (factor H, factor I y properdina) provocan una extraordinaria susceptibilidad frente a dos especies de bacterias del género Neisseria, N. gonorrhoeae y N. meningitidis.
➢
Los defectos en la vía de reducción del oxígeno en los fagocitos, debidos a la incapacidad de estas células para ensamblar la NADPH oxidasa y producir peróxido de hidrógeno y radicales de oxígeno antibacterianos, son la causa de la enfermedad granulomatosa crónica. La persistencia de productos bacterianos en los fagotitos conduce a la formación de abscesos o granulomas, según el patógeno de que se trate.
➢
Los defectos de la adherencia leucocitaria llevan asociada una leucocitosis persistente, ya que las integrinas defectuosas de las células fagocíticas impiden que dichas células puedan migrar desde el torrente sanguíneo hasta ¡os tejidos a través del endotelio vascular.
ANOMALÍAS DE LAS CELULAS “B”:
Los pacientes con los defectos más habituales de las células B, presentan infecciones piogénicas recurrentes, como neumonías, otitis media y sinusitis. Cuando estos pacientes no son tratados, desarrollan una enfermedad pulmonar obstructiva grave (bronquiectasia) debido a las neumonías recurrentes que se caracteriza por la reducción de la elasticidad de las vías aéreas.
ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS “T”:
Los pacientes que carecen de las células T o aquellos en los que su funcionamiento es anormal, son susceptibles a las infecciones oportunistas. Como en los seres humanos el buen funcionamiento de las células B depende en gran medida de las células T, las anomalías de estas últimas originan también una inmunodeficiencia de tipo humoral; dicho de otra forma, las anomalías de las células T dan lugar a una inmunodeficiencia combinada en la que resultan afectadas tanto la inmunidad humoral como la celular.
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DEFECTOS DE LAS PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO:
Se han estudiado las proteínas del complemento y sus interacciones con el sistema inmunitario. En los seres humanos se conocen déficit de prácticamente todas las proteínas del complemento, habiendo sido muy útiles estas anomalías para comprender el funcionamiento de dicho sistema.
DEFECTOS DE LOS FAGOCITOS:
Las células fagocíticas (polimorfonucleares y células de estirpe monocito / macrófago) son importantes para la defensa del huésped frente a las bacterias piogénicas Y otros organismos intracelulares. Cuando la cantidad de leucocitos polimorfonucleares es muy inferior a lo normal (neutropenia) se producen graves infecciones bacterianas. Existen dos defectos genéticos de los fagocitos con importancia clínica, que suelen dar lugar a graves infecciones y que muchas veces conducen a la muerte: la enfermedad granulomatosa crónica y el defecto de adherencia leucocitaria).
INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
(resumen)
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Los fármacos inmunomoduladores pueden hacer disminuir en gran medida las funciones inmunitarias.
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Los esteriodes afectan los desplazamientos celulares, determinan leucopenia e inhiben la síntesis de citocinas.
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La ciclofosfamida, la azatioprina y el mofetil micofenolato actúan directamente sobre el ADN o su síntesis.
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La malnutrición calórico­proteica tiene graves consecuencias sobre el tejido linfoide y la inmunidad mediada por células.
✔
Las deficiencias en algunos nutrientes como cinc, selenio, cobre, hierro, vitaminas A, B6 y folatos, afectan la función inmunitaria.
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La nutrición y la dieta constituyen unas novedosas armas para disminuir las enfermedades y las muertes producidas por las infecciones.
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El SIDA es producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un virus ARN de doble cadena que se une con CD4.
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Una disminución importante de CD4 se puede producir mediante diversos mecanismos, con la consiguiente alteración en la inmunidad celular y muerte por infecciones oportunistas.
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El tratamiento combinado con inhibidores de la transcriptasa inversa y de las proteasas obtiene un éxito terapéutico razonable, pero con un elevado coste.
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Todavía no se han identificado vacunas útiles.
INMUNODEFICIENCIA PRODUCIDA POR FARMACOS:
En la última década se han producido notables avances en la comprensión de la regulación del sistema inmunitario y del posible efecto de los fármacos sobre el mismo, determinado tanto inmunodeficiencias como aumento de su actividad. En este cpítulo se analizan los fármacos empleados en inmunoterapia sistémica.
Corticosteroides
El sistema inrnunitario se regula mediante al menos cuatro mecanismos fundamentales: hormonal (glucocorticoides), el sistema de citocinas (incluidas las interleucinas y el interferón), la red de conexiones (las respuestas de tipo idiotipo­
antiidiotipo) y los antígenos. Los glucocorticoides son los moduIadores naturales del sistema inmunitario más potentes, con importantes efectos sobre la mayoría de los niveles y de los elementos del mismo. Además de una acción hormonal directa sobre la movilidad y función de las células inmunitarias, los corticosteroides tienen una notable influencia sobre la síntesis de citocinas, con el coniguiente efecto indirecto a nivel inmunitario.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida afecta fundamentalmente al número y función de los linfocitos, sobre todo después de un tratamiento­ con bajas dosis orales diarias, mientras que el número de polimorfo­nucleares puede permanecer relativamente constante. El tratamiento con dosis bajas orales puede afectar más las respuestas mediadas por células y el tratamiento con Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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emboladas intermitentes afecta más la producción de anticuerpos. Tanto en humanos como en animales de experimentación, una embolada de baja dosis (600 mg/m 2) determina la reducción de los linfocitos B, más que de los T y, dentro de estos últimos, afecta más a los CD8 que a los CD4; sin embargo, cuando se administran dosis más altas, se afectan todos los tipos celulares de una forma parecida. Los estudios experimentales han demostrado que este efecto diferencial de la depleción de CD8 con dosis bajas permite el aumento paradójico de algunas funciones controladas por CD8, como la producción de anticuerpos. En humanos todavía no está claro si las dosis bajas de ciclofosfamida tienen la misma importancia clínica.
Azatioprina
Es un inmunosupresor moderado reducción discreta tanto del número de células B como T tras el tratamiento prolongado con dosis 2­3 mg/kg/día. Parece que su uso suprime de forma específica la actividad de las células asesinas y NK, mientras que la inmunidad humoral y la hipersensibilidad retardada no se afectan con las dosis útiles en clínica, a pesar de la menor respuesta frente a los mitógenos de los linfocitos obtenidos en pacientes tratados con este fármaco.
Mofetil micofenolato
Bloquea las respuestas proliferativas tanto de las células B como T a dosis que parecen carecer de efecto sobre otros tipos celulares. También inhibe la glucosilación de las moléculas de adherencia implicadas en la movilidad de leucocitos sobre las células endoteliales, limitando a ampliación de las lesiones inflamatorias.
Metotrexato
Varios artículos destacaron la reducción de la síntesis de inmunoglobulinas, con una notable disminución de todos los isotipos de las mismas a los 3 meses de tratamiento. No se han observado cambios constantes en los subtipos de células T ni a corto ni a largo plazo, ni tampoco en la función del sistema monocito/macrofágico. Sin embargo, la inhibición de la dihidrofolato reductasa implicada en la síntesis de purinas libera adenosina, un potente Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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inhibidor de los leucocitos polimorfonucleares activados, lo que dota al metotrexato de capacidad antiinflamatoria. Otros efectos de este fármaco sobre la inflamación pueden venir mediados por su efecto inhibidor del metabolismo del ácido araquidónico, aunque otras funciones antiinflamatorias, indicadas por la rápida disminución de los índices de actividad inflamatoria, como la proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), disminuyen en períodos demasiado cortos como para deberse a una función sobre la función de las células inmunitarias o la síntesis de inmunoglobulinas.
Ciclosporina. Tacrolimo (FK506) y rapamicina
La ciclosporina ejerce un potente efecto inhibitorio sobre las las iniciales de la proliferación de las células T inducida por las reacciones mixtas de linfocitos, la concavalina A o la fitohemaglutinina y además actúa sobre las células B, inhibiendo las repuestas proliferativas controladas por antiglobulinas, sin modificar las determinadas por la estimulación con lipopolisacáridos; también se afecta la presentación de antígenos por los monocitos y las células de Langerhans. En resumen, la ciclosporina afecta principalmente a las células T, aunque se extiende a otras células inmunitarias. Se piensa que el tacrolimo actúa de una forma similar a la ciclosporina, aunque se une a una inmunofilina distinta. Sin embargo, la rapamicina también actúa sobre células no hematopoyéticas, inhibiendo por ejemplo la proliferación del músculo liso vascular tras las lesiones por sonda con balón, efecto que puede resultar útil para impedir la reestenosis tras la angioplastía. Además, este fármaco inhibe la proliferación de las células T en fases más tardías que el tacrolimo o la ciclosporina, por lo que puede ser usado de forma conjunta con estos fármacos o como alternativa a los mismos en casos refractarios al tratamiento.
RESPUESTAS INMUNITARIAS Y NUTRICIÓN:
Desde antiguo se conoce la relación entre la nutrición y la resistencia a las infecciones mediante asociación histórica entre la peste y el hambre, observaciones clínicas y datos epidemiológicos. En general, las deficiencias nutricionales se relacionan con alte­
raciones en la respuesta inmunitaria, con afectación fundamental de cinco aspectos de la misma: la inmunidad mediada por células, la función fagocítica, el complemento, los Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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anticuerpos secretores y la producción de citocinas. La infranutrición se considera la causa más frecuente de inmunodeficiencia en todo el mundo.
Los países poco favorecidos a nivel económico presentan una mayor prevalencia de deficiencias nutricionales, junto con los sectores sociales empobrecidos de los países industrializados. Además, muchos individuos presentan alteraciones nutricionales secundarias a otras enfermedades, como cáncer, nefropatía crónica, quemaduras, traumatismos múltiples e infecciones crónicas. Aunque resulta paradójico, tanto la obesidad corno una ingesta excesiva se asocian con una menor respuesta inmunitaria.
Malnutrición e infección
La infección y la malnutrición se suelen agravar entre sí. Sin embargo, la malnutrición no afecta igual a todas las infecciones; en algunos casos el curso evolutivo y el desenlace se afecta de forma negativa por la malnutrición, como en la neumonía, la diarrea, el sarampión y la tuberculosis; en Otros casos (tétanos y encefalitis vital) la afectación es mínima y en otras (gripe e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) el efecto es moderado. Múltiples factores predisponen al desarrollo de infecciones en el paciente malnutrido, incluido la mala higiene, la contaminación del agua y el alimento, la falta de conocimientos nutricionales y sanitarios, el analfabetismo y el hacinamiento.
Tejidos linfoides:
Los tejidos linfoides resultan especialmente vulnerables a los efectos perniciosos de la malnutrición. la magnitud y gravedad de la disfunción linfoide producida por malnutrición depende de varios factores, como la velocidad de proliferación celular, la cantidad y velocidad de la síntesis proteica y la importancia de la nutrición del individuo en Las vías metabólicas críticas. Numerosas enzimas implicadas en los procesos inmunitarios necesitan cinc, hierro, vitamina B6 y otros micronutrientes para poder funcionar.
La atrofia linfoide es otra característica morfológica llamativa en la malnutrición. El timo es un barómetro sensible del estado nutricional en niños pequeños, y se ha denominado a la marcada disminución del tamaño y el peso del mismo en pacientes malnutridos corno “timectomía nutricional”. A nivel histológico, la arquitectura lobulillar Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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aparece mal definida, con pérdida de la delimitación corticomedular y reducción en el número de células linfoides Los corpúsculos de Hassall aumentan de tamaño y muestran aspecto degenerativo, pudiendo llegar a calcificarse. Se observa atrofia en las zonas periarteriolares del bazo dependientes del timo y en la zona paracortical de los ganglios linfáticos.
Malnutrición calórico­proteica (MCP)
La malnutrición moderada/grave se asocia con otra reducción significativa en la inmunidad mediada por células, que se traduce en una disminución del número de linfocitos T CD4+ y un menor cociente CD4+/CD8+. Los experimentos de cocultivo demuestran una reducción en la ayuda de las células T disponible para las células B, con disminución de la respuesta proliferativa frente a mitógenos de los linfocitos. La inmadurez de las células T circulantes se traduce en una mayor actividad de la desoxinucleotidil transferasa leucocitaria. Una menor actividad de timulina puede estar relacionada con las alteraciones en el número y la actividad de las células T. También se observa una menor producción de IgA secretor en respuesta a los antígenos de vacunas frecuentes, que puede contribuir a la mayor incidencia de infecciones mucosas.
La fagocitosis también se afecta por la MCP. Disminuye la opsonización, sobre todo por la disminución de varias proteínas del complemento: C3, C5 y factor B. Aunque la capacidad de ingerir microorganismos está intacta en la MCP, se altera la capacidad de los fagocitos de destruir los organismos intracelulares. También se reduce la producción de ciertas citocinas. como IL­2 y TNF.
La malnutrición también afecta los mecanismos de la inmunidad innata. La producción de lisozima disminuye discretamente. En los sujetos malnutridos se unen más bacterias a las células epiteliales y se altera la curación de las heridas. Existen pocos datos acerca de la calidad y la cantidad de moco producido en casos de MCP.
Nutrientes individuales
Se ha demostrado ampliamente el importante efecto de la deprivación de cinc sobre las respuestas inmunitarias. Se produce una disminución en la hipersensibilidad cutánea de Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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tipo retardado, disminuyen los cocientes CD4+/CD8+ y se observa disfunción de las células T. Un dato sorprendente y patognomónico de la deficiencia de cinc es la reducción de la actividad de la timulína sérica, un nonopolipéptido que contiene cinc como parte integral de su molécula.
El hierro es un arma de doble filo, ya que la mayor parte de los microorganismos la necesitan para crecer y las enzimas dependientes de hierro resultan fundamentales en las funciones de los fagocitos y los linfocitos, de modo que la deficiencia de hierro se asocia con una menor capacidad de los neutrófilos para eliminar a las bacterias y los hongos, una menor respuesta linfocitada a los mitógenos y los antígenos y alteración de la función de las células NK.
El selenio y el cobre también resultan esenciales en las respuestas inmunitarias. Una reciente observación indica que los virus pueden mutar y mostrar mayor virulencia en los pacientes malnutridos a los que infectan. Los virus Coxsackie recuperados de ratones con deficiencia de selenio causaban un mayor daño miocárdico y se reconocieron seis diferencias en los nucleótidos entre las cepas de virus avirulentos introducidos en los animales y las cepas recuperadas en los pacientes con deficiencia de selenio.
La deficiencia de vitamina A altera la estructura epitelial, produciendo metaplasia y una mayor unión de las bacterias. Se observa una reducción en el número de cierros subtipos linfocitarios y de las respuestas frente a mitógenos. Las deficiencias de vitamina B6 y folato reducen la inmunidad mediada por células, sobre todo las respuestas proliferativas de los linfocitos.
Obesidad e ingesta excesiva de nutrientes
Los sujetos y animales obesos muestran alteraciones en varias respuestas inmunitarias, incluida la citotoxicidad, la actividad NK y la capacidad de los fagocitos de matar las bacterias y los ingeridos. Estas alteraciones inmunológicas se pueden producir por las modificaciones en los niveles de ciertos micronutrientes lípidos y hormonas.
La administración de una cantidad moderada de ciertos nutrientes facilita determinados aspectos de las respuestas inmunitarias, sobre todo la inmunidad mediada por células. Estos nutrientes son la vitamina E, la vitamina A, el cinc y el selenio. Sin embargo, Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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en la mayoría de los casos, existe un límite de ingesta máximo por encima del cual se alteran las respuestas inmunitarias.
Implicaciones clínicas
Se han descrito nuevas posibilidades de intervención nutricional para la prevención tanto primaria como secundada en grupos de alto riesgo. Los pacientes hospitalizados malnutridos presenta mayor riesgo de infecciones oportunistas complicadas, pero las fórmulas de alimentación enriquecidas en nutrientes estimulan la inmunidad y reducen el riesgo de complicaciones, como sepsis y mala curación de las heridas. En los ancianos, una causa de enfermedad frecuente es la infección respiratoria y la administración de una cantidad moderada de micronutrientes suplementados mejoran las respuestas inmunitarias y reducen la incidencia de infecciones respiratorias y el uso de antibióticos. Además, las respuestas inmunitarias posvacunación son mejores en los pacientes a los que se administran suplementos nutricionales que en los controles no tratados.
SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa SIDA y se transmite por vía sexual, en sangre o hemoderivados y por vía perinatal. Existen dos variantes fundamentales, el VIH­l y el VIH­2. El VIH­2 es endémico en África del este y parece ser menos patogénico.
Más del 80% de las personas infectadas por el VIH viven en países en vías de desarrollo y se suele diseminar por contacto sexual (70% vaginal; 10% anal). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en el año 2000, habrá un total acu­
mulado de infectados de 30 millones, un 99% de los cuales estarán en países en desarrollo, y cada año morirán 2 millones de personas por SIDA.
El virus
El VIH es un virus ARN de cadena doble, de 100­120 mm de diámetro. Su estructura genética básica consta de genes gag (proteína del core), pol (polimerasa/transcriptasa inversa) y env (proteínas de la cubierta). Otros genes adicionales regulan la síntesis de las Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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proteínas virales. El antígeno CD4 es el receptor del virus y aparecen en los linfocitos T CD4+ y en células de estirpe monocito/rnacrofágica. La gp 120 viral se liga al CD4, pero los correceptores de las quinsiocinas están implicados en la consiguiente fusión e internalización mediadas por gp41.
Disfunción inmunitaria
Se produce una gran disfunción inmunitaria, con depresión en medio de un ambiente de activación inmunitaria, que deriva de los efectos directos del VIH y de la depleción y alteración funcional de las células T CD4+ a lo largo del tiempo, que constituye la alteración primaria. No se sabe bien cómo destruye el VIH a sus células diana, aunque sE han propuesto diversos mecanismos incluida la acumulación de ARN y ADN no integrado citoplasma celular y la unión intracelular de CD4 y gp120. Las células infectadas se pueden unir con otras no infectadas a través de enlaces CD4­gp120, con formación de sincitios y células multinucleadas. El gp­120 unido a la superficie de las células T CD4+ no infectadas también las convierte en vulnerables a la citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos, mientras que las células infectadas pueden ser eliminadas por las células T citotóxicas específicas para gp­120. Las proteínas del VIH pueden comportarse como superantígenos, lo que determina una amplia expansión y una depleción masiva de las células. Además, el VIH puede inducir apoptosis de las células T y la gemación de los virus puede provocar un debilitamiento de la membrana con la consiguiente lisis.
El espectro de la disfunción inmunitaria se caracteriza por la depleción de los linfocitos T CD4+ y una menor respuesta frente a los antígenos, mitógenos, aloantígenos y anticuerpos antiCD3, con una menor producción de IL­2 y otras alteraciones en la producción de citocinas. Al final, se pierden las respuestas de as células T citotóxicas específicas para el VIH y algunas funciones de las células presentadoras de antígeno. Aumentan las células T CD8+ activadas e inactivas, los niveles de X
2­microglobulina y neopterina en suero, la activación policlonal de las células B, siendo dichas células B refractarias a los activadores de células B independientes de las células T, y también aumentan los autoanticuerpos y los inmunocomplejos.
Los modelos del virus en plasma y de respuesta de las células T CD4+ frente al Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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tratamiento antiviral indican que la semivida media del virus y las células infectadas en la circulación es menor de 2 días. Se liberan 109 ­ 1010 virus de las células infectadas y cada día se infectan y mueren un número similar de células nuevas.
Historia natural La infección primera por VIH se puede asociar con una enfermedad transitoria parecida a una fiebre glandular, con malestar, dolores musculares, tumefacción de los ganglios linfáticos, dolor de garganta y exantema. Se produce una depresión transitoria de los niveles de células T CD4+ en la periferia, con expansión de las células T CD8+ y aumento de los niveles plasmáticos de VIH. En 2 a 6 semanas aparecen anticuerpos frente a las proteínas del core y de la superficie mediante estudios de inmunoensavo enzimático. Se produce una infección crónica sin enfermedad, pero un 33% de los pacientes presentan tumefacción de los ganglios linfáticos. Un 50% de los pacientes infectados desarrollan SIDA en 9­10 años.
En fases posteriores de la infección, se producen síntomas constitucionales inespecíficos, como fiebre, sudoración nocturna, diarrea y pérdida de peso, junto con enfermedades “menores”, que afectan sobre todo a la piel y las mucosas, entre las que se incluyen la candidiasis oral (mugnet), el herpes, las infecciones anogenitales recidivantes por herpes simple y diversas infecciones cutáneas. Estas enfermedades suelen anteceder al desarrollo de infecciones y tumores oportunistas graves, que constituyen el SIDA cuando el recuento de células T CD4+ es inferior a 200/μl.
El sarcoma de Kaposi, un tumor multifocal originado en las células endoteliales, es el más frecuente y suele afectar ampliamente a la piel, las mucosas, las vísceras (intestino y pulmones) y los ganglios linfáticos. La infección por virus herpes humano 8 (VHH8) se asocia con la aparición de tumores. También se pueden producir linfomas de células B, que afectan al encéfalo, al tubo digestivo y a la médula ósea.
La mayor parte de las infecciones oportunistas se producen por reactivacióri de organismos latentes en el huésped y, en algunos casos, por organismos ubicuos a los que se está expuesto continuamente. Resulta difícil diagnosticarlos y el tratamiento suele suprimirlos en lugar de erradicarlos, siendo frecuentes las recidivas, lo que hace necesario Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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un tratamiento continuado o de mantenimiento con fármacos no exentos de efectos secundarios.
Se suelen afectar tres sistemas orgánicos fundamentalmente: el sistema respiratorio, el tubo digestivo y el sistema nervioso. Es frecuente la neumonía, causada en la mayor parte de los casos por Pneurnocystis carinií, aunque también se producen infecciones bacterianas, por Mycobacterium tuberculosis, o por hongos. La infección por cándida suele producir dificultad en la deglución, pero también citomegalovirus puede producir úlceras esofágicas. Los protozoos (cryptosporidium y microsporidios) son los patógenos que con más frecuencia se aislan en pacientes con diarrea y pérdida de peso, aunque también se puede encontrar bacterias entéricas como Salmonella y Campylobacter.
Las complicaciones neurológicas del SIDA se deben al efecto directo por VIH, a infecciones oportunistas o linfoma. La demencia relacionada con el SIDA afectaba antes al 10­40% de pacientes con manifestaciones de SIDA, pero fa utiliza tratamientos antivirales más eficaces ha reducido la incidencia. También se produce afectación de la médula espinal y neuropatía periférica. La toxoplasmosis, una infección por protozoos, produce quistes cerebrales y déficit neurológico. Cryptococcus neoformans es un hongo que produce meningitis. El citomegalovirus puede producir inflamación retiniana, del encéfalo y de la médula espinal, así corno de las raíces nerviosas, el poliomavirus (virus JC) infecta a los oligodendrocitos del encéfalo, determinando una enfermedad desmielinizante rápidamente mortal, la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Tratamientos antivirales
En 1987 se autorizó la utilización de zidovudina (AZT) coma el primer análogo de los nucleósidos inhibidor de la transcriptasa inversa (NRTI, del inglés nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor) en el tratamiento de la infección por VIH. Desde entonces se han producido notables avances, con el desarrollo de otros NRTI y también de inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) e inhibidores de as proteasas.
La monoterapia con zidovudina en pacientes con enfermedad avanzada reduce la mortalidad a corto plazo y la progresión de la enfermedad En las fases iniciales de la infección, se obtiene un beneficio clínico escaso y transitorio, sin mejorar la supervivencia. Mblgo. JOSÉ LUIS GUTIERREZ APONTE
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Por eso se emplean combinaciones de dos o más fármacos, para tratar de aumentar la eficacia por los efectos sinergistas o aditivos de los mismos, tratando al tiempo de retrasar la aparición de resistencias al disminuir la velocidad de aparición de mutaciones del gen RT o tratando de conferir mutaciones que pueden revertir las resistencias o conseguir virus menos competentes. La combinación de dos NRTI reduce la velocidad de progresión a SIDA y la muerte en un 40% más de 1 a 3 años comparada con la monoterapia. Las combinaciones de NRTI e inhibidores de las proteasas también han demostrado ser útiles a nivel clínico. La combinación de múltiples NRTI, NNRTI e inhibidores de las proteasas consigue prometedores efectos antivirales, además de un aumento impresionante a corto plazo de las cifras de células T CD4+, que puede ser útil ­a nivel clínico.
Todavía no está claro cuándo se debe empezar el tratamiento, aunque la mayoría de los médicos actúan cuando las cifras de CD4 oscilan repetidamente entre 200 y 400/ml y en todos los pacientes sintomáticos. Los niveles de ARN del VIH en suero también influyen sobre esta decisión. El coste incluso de la monoterapia resulta prohibitivo para la mayor parte de los países en desarrollo. Como hasta el momento no se dispone de vacuna, ni de tratamiento curativo, nuestra principal arma en fa actualidad es la prevención mediante educación sanitaria y control de la infección.
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