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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
FUNDACIÓN
Dr. Emilio J. Sanz
Ortega-Marañón
Fundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón
11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
Dr. Emilio J. Sanz
(nac. 1958), médico y catedrático de farmacología clínica en la facultad de Medicina de
la Universidad de La Laguna. Ha sido miembro de la Comisión Deontológica del Colegio
de Médicos de Tenerife desde el año 1982 y presidente durante un período de más de 15
años. Es Presidente del CEIC del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Ha
sido el director de las tres ediciones del Máster Interuniversitario de Bioética
(Universidades de La Laguna, Las Palmas, País Vasco, Rovira i Virgili y Zaragoza) y es
miembro de la Comisión Asesora de Bioética de Canarias. En la facultad de Medicina es
el responsable de las asignaturas de "Aspectos éticos, legales y humanísticos de la
medicina y comunicación asistencial", y su Decano desde 2008.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
índice
Evaluación ética de la labor asistencial
4
Historia de los Comités de Ética Asistencial
6
¿Por qué son necesarios los Comités de ética asistencial?
8
Composición y funciones
de los Comités de Ética Asistencial.
10
Otros aspectos relevantes sobre su naturaleza
y funcionamiento
12
Ámbito de actuación y funciones de los CEA
13
Valor de las decisiones del CEA
14
Posibles ámbitos de colaboración
entre el CEA y el CEIC
15
Comités asesores de Bioética
17
Procedimiento de toma de decisiones
y actitud de aplicación.
19
Análisis de casos.
22
Problemas frecuentes en el CEA
24
Transferencia de responsabilidades
24
Juicio moral de terceras personas
25
Informes en casos sub judice
25
Formularios de consentimiento informado
25
Obligaciones morales de los miembros del CEA
26
BIBLIOGRAFÍA
27
Seleccionada
27
Citada
28
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Dr. Emilio J. Sanz
Evaluación ética de la labor asistencial
La incorporación de los aspectos éticos a la práctica asistencial es connatural a la
Medicina. Desde el principio de la medicina se ha tenido en cuenta la relación personal
especial que se instituía entre el “médico” y el paciente: una relación de petición de
ayuda, de confianza, pero también de preponderancia de uno sobre otro. El médico
disponía del saber, de la técnica y de la capacidad de aliviar o curar. El paciente acudía
en petición de ayuda y auxilio con incertidumbre, temor y esperanza. Todos los textos
médicos de la Antigüedad, el Juramento de Hipócrates, los consejos de Esculapio o la
Oración de Maimónides, entre otros, señalan la prudencia necesaria en la actuación
médica, la preponderancia del interés del paciente sobre el propio del médico y la
necesidad de guardar un secreto profesional de lo conocido, que no podía usarse en el
propio beneficio del médico. Pocas profesiones han tenido una reflexión tan seria y
profunda, y desde hace tanto tiempo, sobre sus principios y sus implicaciones éticas.
De hecho los Códigos Deontológicos profesionales de la Medicina son muy anteriores
a los de cualquier otra profesión. Constituían, y constituyen de hecho, un compromiso
público de la profesión con la sociedad. Definen los comportamientos que la profesión
contempla como correctos y los expone públicamente. Son un instrumento de defensa de
los pacientes, más que de defensa del corporativismo. Los principales interesados en que
la actuación de un profesional médico sea siempre concorde con los principios éticos son
los propios compañeros. Sin embargo la relación médica no se ha planteado
habitualmente en términos de una relación “problemática”, sino esencialmente como una
relación de ayuda.
Decía Plauto, en el año 200 antes de Cristo, en su obra “Asinaria” que “Lupus est homo
homini, non homo, quom qualis sit non novit.” (Lobo es el hombre para el hombre, y no
hombre, cuando desconoce quién es el otro), frase que fue luego popularizada por
Thomas Hobbes, en el siglo XVIII, en su obra “Leviatán”. Una visión muy diferente de la
de el filósofo español del S. XVI Luís Vives que en su lugar dice “Homo hominis par” (El
hombre es un igual para el hombre). Esa es la visión que debe tener, y ha tenido en la
historia, un médico. Aquél que, al contrario del “egoísmo trascendental” de Hobbes, ve al
paciente como a un igual necesitado que solicita ayuda.
Laín Entralgo, profesor de historia de la Medicina, de antropología médica y uno de los
pensadores más fecundos sobre los fundamentos sociales y culturales de la Medicina en
nuestro tiempo tiene páginas excelentes sobre la “amistad médica”1. Laín explica que la
relación entre el médico y el enfermo puede entenderse de tres formas fundamentales:
como una relación de dominio; como una relación cooperativa (una “camaradería
itinerante”); o como una forma singular de la amistad hombre-hombre. Y aboga por esa
tercera vía: la de una forma singular de amistad que, reducida a sus notas esenciales,
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consiste en el ejercicio de cuatro actividades:
La benevolencia: se es amigo queriendo el bien del otro.
La benedicencia: se es amigo hablando bien del otro.
La beneficencia: se es amigo haciendo bien al otro.
La benefidencia: la efusión hacía el otro para compartir con él algo que me pertenece
íntimamente a mí y que, en cuanto se convierte en confidencia, nos va a permitir a los dos
convertir en diádica nuestra relación dual.
Una relación clínica que se define como el encuentro entre una confianza y una
conciencia. La confianza del enfermo que se “desnuda” en presencia del médico, junto a la
conciencia del médico que sabe que ha de anteponer los intereses del paciente a los suyos
propios. Por eso acaba definiendo la profesión médica diciendo que el médico “es un
hombre bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar”. Un hombre “bueno”. No se ha
entendido la ética médica como un intento de alcanzar una “ética de mínimos”; la ética de
mínimos casa mal con el ejercicio de “esa forma singular de amistad” que es la relación
clínica. La virtud, la “virtud médica” es un deseo razonable, un hábito operativo para hacer
el bien. En el caso del médico, el deseo de estar con el paciente, la “necesidad” de ayudar.
Y eso aunque muchas veces no sea fácil, y las circunstancias laborales y profesionales
hagan difícil y penosa la labor.
Pero esa disposición básica de la profesión médica se confronta cada vez más con
decisiones que se escapan de su propio ámbito. Por un lado los avances científicos han
supuesto la aparición de técnicas cada vez más complejas que dan lugar a situaciones en
las que no es fácil saber cual es la decisión más adecuada. Cuándo se deben aplicar y
cuándo es mejor no intentarlo. En otros casos se plantean dificultades relacionadas con
la “Justicia Social”: qué pacientes deben recibir qué cuidados, cuando los medios son
limitados o la eficacia, y la eficiencia, no están claras. A veces el problema surge porque
los criterios de diferentes profesionales difieren entre sí. Y, en cualquier caso, la relación
médica ha ganado en riqueza y pluralidad al producirse un reconocimiento paulatino cada
vez mayor de la autonomía de cada paciente y de su capacidad, y obligación, de tomar
decisiones propias sobre sus cuidados de salud. La atención médica es cada vez más
amplia, e implica a un mayor número de actores, en los que el médico debe tener un
papel especial, pero ya no único o hegemónico. Este es el caldo de cultivo donde han ido
apareciendo comités que ayuden a dar orientaciones sobre la buena práctica asistencial
y faciliten tomar decisiones en casos más difíciles. A estos comités se les ha denominado
Comités de (o para la) Ética Asistencial (CEA), Comités Asistenciales de Ética (CAE) o
Comités de Ética de la Atención Sanitaria (CEAS).
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Historia de los Comités de Ética Asistencial
Los Comités de Ética Asistencial (CEA) se iniciaron en Estados Unidos a mitad del siglo
pasado. Hay una cierta coincidencia en señalar que el primer Comité con contenidos similares
a los actuales CEA fue el llamado “Comité de la muerte” establecido, en 1960 en Seattle con el
fin de seleccionar a los pacientes que se iban a someter a la recién desarrollada técnica de la
hemodiálisis. En esos momentos la diálisis estaba en sus inicios, los recursos eran limitados y
sólo unos pocos pacientes podían beneficiarse de ese tratamiento que permitía superar la
insuficiencia renal crónica terminal. El primer centro que aplicó este tratamiento fue el “Seattle
Artificial Kidney Center”. Se planteó la necesidad de seleccionar los pacientes utilizando no sólo
las indicaciones médicas, sino otros criterios distintos que permitiesen priorizar a unos sobre
otros. Se trata de un ejemplo claro en el que la decisión clínica es un criterio esencial pero no
el único: ¿qué otros factores hay que tener en cuenta cuando varios pacientes tienen la misma
necesidad clínica y los recursos son escasos? La ponderación de esos factores escapa al puro
ámbito médico, entrando en el ámbito social. Para ello se creó un primer “Comité”, un grupo
multidisciplinar en el que participaban no sólo los médicos sino también representantes de la
comunidad e incluso personas sin formación médica que podían representar la voz de la
sociedad: los pacientes y sus familias. Su trabajo consistía en seleccionar criterios, en el ámbito
moral y ético, que sirviesen para priorizar a los pacientes de esa lista de espera.
En el desarrollo histórico fueron sucediéndose otros momentos en los que era necesario
conjugar varios de estos aspectos. Por ejemplo los comités que establecían criterios de
“muerte cerebral” para proceder a la donación de órganos para trasplantes. Actualmente los
criterios están bien definidos, pero entonces la tarea era de una novedad y responsabilidad
extrema. El primer comité que elaboró esos criterios fue el “Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School” en 1968.
En los ejemplos anteriores se trataba de optimizar recursos o de definir criterios genéricos
para cualquier paciente en esas circunstancias. En 1976, el 31 de marzo, se falló la sentencia
del caso de Karen Ann Quinlan en el que se planteaba un recurso jurídico para un paciente
concreto. La petición de los padres para que se retirase el respirador a esta paciente que estaba
en coma tras un daño cerebral tras la toma de alcohol y benzodiacepinas, en contra de la
opinión de los profesionales. Finalmente el juez Richard Hughes, del Tribunal Supremo de New
Jersey dictó sentencia en la que se obligaba a retirar el respirador. Sin embargo la paciente
continuó respirando y en estado vegetativo persistente durante nueve años más, recibiendo
sólo alimentación y cuidados básicos. En este caso estaban implicados un gran número
aspectos éticos de la práctica clínica: la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia, los
cuidados básicos, la capacidad de un paciente, el consentimiento por representación y la
autonomía del individuo, entre otros. En esa misma sentencia se recomendaba que este tipo
de dilemas éticos deberían ser resueltos en el ámbito clínico, y no en el judicial, y recomendaba
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la creación de un comité específico de ética hospitalaria. En ese mismo sentido se pronunció
la “President’s Commission for the Study of Problems in Medicine and Biomedical Research”
constituida por Jimmy Carter en 1978.
Paulatinamente los Comités de ética en la asistencia sanitaria fueron incorporándose a los
hospitales en Estados Unidos y ya en 1992 las condiciones para acreditar un hospital en ese
país, de acuerdo con los criterios de la “Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations”, exigía como requisito que las instituciones hospitalarias tuviesen
establecidos mecanismos para la resolución de problemas éticos en la asistencia. De esta
manera se fueron creando Comités asistenciales en la mayoría de los hospitales.
En España, el primer comité se implantó en 1974 en el Hospital San Juan de Dios de
Barcelona con ocasión de la inauguración del Departamento de Obstetricia y Ginecología para
resolver los casos conflictivos desde la perspectiva ética2. a partir de ese momento se van
creando CEA en varios hospitales: el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, en la
Clínica de la Universidad de Navarra, en la Clínica La Concepción de Madrid o en el Hospital del
Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet. Pero es la década de 1990 la de mayor impulso
a su creación. La Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de los CEA en Cataluña,
la Circular 3/1995 de creación y acreditación de los comités asistenciales de ética en el sistema
INSALUD, y el Decreto 143/1995 del Gobierno Vasco abrieron la vía al efecto. En la actualidad, al
menos 11 de las 17 Comunidades Autónomas tienen normativas sobre el tema y existen CEA no
sólo en los hospitales, sino también en algunos servicios de Atención Primaria.
Uno de los resúmenes más completos sobre el estado de la cuestión de la evaluación ética
de la actividad Biomédica es el documento “CEAB: Controles éticos en la Actividad
Biomédica. Análisis de situación y recomendaciones”. Coordinado por Carlos M. Romeo
Casabona y Pilar Nicolás Jiménez, y elaborado por una decena de conocidos investigadores.
El documento fue promocionado por el Instituto Roche y Drug Farma y está disponible en
Internet3. Se harán bastantes referencias a este documento en el que el autor tomó parte.
La normativa que regula en España los controles éticos aplicables a la Medicina y la
Biología se compone de más de un centenar de textos jurídicos, entre los que se cuentan 14
leyes estatales y autonómicas, 8 reales decretos, 63 decretos autonómicos, 21 órdenes, 3
circulares, 8 documentos autonómicos y varias resoluciones y normas que contienen modelos
de documentación, y estas cifras están en constante aumento. A partir de esos ejes principales
se abre un amplio abanico de normas que ocupan más de 600 páginas en letra del Boletín
Oficial del Estado y que, consiguientemente, en ocasiones resultan de difícil manejo. Ha de
tenerse en cuenta, a este respecto, que la investigación biomédica y su control implican a
varios ámbitos competenciales (como la investigación científica o la sanidad) y estas
competencias han sido objeto de un complejo reparto en el marco del Estado autonómico(3).
En este sentido la fundamentación jurídica de los CEA está menos sistematizada que la de los
CEIC, y corresponde a legislación autonómica en su práctica totalidad.
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¿Por qué son necesarios los Comités
de ética asistencial?
La complejidad asistencial que se ha mencionado antes ha hecho surgir un número
muy elevado de comités y formas de organizar la toma de decisiones controvertidas
en estos ámbitos. Y para eso se crean consejos o comisiones consultivas. De hecho,
antes incluso que los comités “locales” asistenciales se crearon múltiples
“Comisiones” que ayudasen a establecer las pautas de actuación ante situaciones más
o menos dramáticas.
Aunque con anterioridad algunas entidades consultivas de otro tipo se adentraron
en la materia, la historia de los comités asesores de Bioética comienza con la citada
“Comisión Presidencial de los Estados Unidos para la Protección de los Sujetos
Humanos en las investigaciones Biomédicas y del Comportamiento”, entre cuyos
trabajos más destacados se encuentra el conocido Informe Belmont. Otras
comisiones pioneras fueron la Comisión Warnock, creada en Gran Bretaña en 1982, y
la Comisión Brenda (1985) o el Comité Ad Hoc para la Bioética (CAHBI), creado en
1985 en el Consejo de Europa y que posteriormente se transformó en el Comité
Director para la Bioética.
En su mayor parte colegiadas, la particularidad de estas entidades no era su tarea de
asesoramiento. Como indica el Ceab(3), “desde tiempos inmemoriales es sabido que los
gobernantes tienden a buscar buen consejo ante las decisiones difíciles, pero aquí la
novedad es que el asesoramiento se “institucionaliza”. Se busca un grupo de personas
con reconocimiento social, ya sea por su cualificación y/o por su representatividad
social, y con ello se pretende reforzar al órgano asesorado, que teme verse debilitado
por la dificultad de las decisiones que debe tomar. Las implicaciones ético-sociales de la
actividad biomédica están muy presentes en la definición y la gestión de su marco
regulador, con lo que éste es un campo abonado a las decisiones complejas. Los
órganos de decisión se ven desbordados no sólo por las informaciones que deben tener
en cuenta para decidir, sino por la constatación de una inseguridad científicamente
formulada, un margen cada vez mayor de incerteza que está generando el desarrollo de
las ciencias naturales y la tecnología. El perfil de estas entidades asesoras guarda
semejanza con el de otros órganos consultivos de Parlamentos y Gobiernos creados en
otras materias, pero es, a su vez, parte del proceso histórico en el que a lo largo de varias
décadas y gracias a hitos como el Código de Nuremberg o el Comité de Seattle se ha
ido instaurando en nuestras sociedades una intervención cada vez mayor en las
actividades biomédicas de todo tipo. Es importante no perder de vista que ese proceso
continúa su curso y se va haciendo eco tanto de las implicaciones de nuevos avances
biomédicos como de las nuevas sensibilidades sociales.”
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La esencia de los comités refiere, en todo caso, a la epistemología moral, es decir a
cuál es el procedimiento idóneo para alcanzar el conocimiento moral. Sin entrar aquí
en más profundidad, es evidente que si se afirmase que la ética es absolutamente
objetiva y que hay una única respuesta ética válida posible para todos los casos, fijada
de antemano, la creación de comités deliberativos no tendría sentido. No es
congruente, por ejemplo, crear un comité consultivo para solucionar un problema
matemático. En el otro lado, si la valoración ética fuese completa y absolutamente
subjetiva, tampoco tendría mucho sentido un comité deliberativo. No es necesario un
comité para juzgar sobre gustos en sabores o colores. Por tanto la misma creación de
los comités supone la consideración de una estructura ética que es objetiva-subjetiva,
en la que “no todo vale” pero sobre la que hay que llegar a acuerdos a través de la
argumentación que ponga a salvo los intereses y valores fundamentales de los
interesados. Se trata por tanto de un planteamiento básico en el que la deliberación
intenta alcanzar el mejor curso de acción.
Los valoración moral de las relaciones clínicas actuales es muy compleja. Entran en
consideración la voluntad, y las convicciones, del médico –u otro profesional sanitario-, la
del paciente –y sus familiares-, los motivos, los intereses de unos y otros, el contexto en
el que tiene lugar la interacción, múltiples circunstancias que modifican las expectativas
de unos y otros. Y es necesario tener en cuenta todos estos aspectos para tomar una
sabia decisión moral, para elegir el curso de acción óptimo.
Además los valores y deberes de los que se parte para tomar decisiones, son muy
plurales. Los diferentes niveles de formación (académica), de ideología o raíces
culturales, de fundamentos morales para el resto de los aspectos de la vida hace que la
forma de entender y percibir el problema sea muy diferente de unos actores a otros. Un
problema es planteado de forma diferente por un abogado, un filósofo, un psicólogo, una
enfermera o un sacerdote. Cada uno aporta una perspectiva y enriquece el conocimiento
y el análisis de los actos morales.
Es preciso insistir en que la valoración moral de las conductas, y la elección del mejor
curso de acción es, y seguirá siendo siempre, un asunto personal. Cada persona tiene la
responsabilidad indeclinable de justificar sus acciones, en primer lugar, y de la forma más
relevante, ante si mismo. Y así se actúa en la vida cotidiana. Médicos y pacientes ponen
en juego la valoración de los intereses y prioridades y eligen actitudes y comportamientos
que juzgan más oportunos. A veces la complejidad de la situación puede hacer
conveniente que esas decisiones sean acompañadas por la reflexión conjunta de otras
personas que pueden aportar luces. Esa es la albor de los comités de ética asistencial:
servir de apoyo a la toma personal de decisiones ampliando el campo de visión a través
de un enfoque multidisciplinar.
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Como comenta J. C. Álvarez4, “hemos de distinguir las decisiones morales que
tomamos sobre nosotros mismos, sobre nuestros problemas personales, decisiones
intransitivas y las decisiones que tomamos sobre los demás, decisiones transitivas. Las
decisiones que toman los profesionales sanitarios son, generalmente, transitivas. Ante
una decisión intransitiva, personal, de gran dificultad, solemos pedir consejo a nuestros
familiares, amigos o personas prudentes en las que confiamos, recogemos los
consejos, deliberamos con nosotros mismos y tomamos la decisión. Pero cuando la
decisión que hemos de tomar afecta a otras personas hay que tener en cuenta su
perspectiva, sus puntos de vista, sus intereses y para poder conocer todas las caras del
problema y todos los enfoques de las diferentes formaciones, creencias, etc., hemos de
incorporar a la toma de decisiones a personas prudentes que nos aporten todos esos
diferentes puntos de vista. Así se toman las decisiones morales difíciles en el momento
actual. Ese es el papel de los Comités de ética asistencial, ser órganos de deliberación,
interdisciplinares e independientes, que integren las diferentes creencias e ideologías y
que analizan, asesoran y ayudan a tomar decisiones en los problemas morales que
surgen en la asistencia de los pacientes.
Composición y funciones de los Comités de
Ética Asistencial.
La composición organización y funciones de los CEA está bien recogida en el
Documento Ceab, anteriormente citado(3)y que se reproduce a continuación.
Un recorrido detallado por la historia de los CEA muestra la variedad y la riqueza de
matices, tanto en la composición como en las funciones desempeñadas por estas
entidades, pero es posible ofrecer una definición general de éstos. Los CEA son grupos
interdisciplinares de personas con la misión de deliberar sobre la moralidad de
determinadas decisiones o cursos de acción dentro de la práctica asistencial (tanto en el
ámbito clínico como, más recientemente, en el sociosanitario). Se crean, por lo común,
dentro de una institución o servicio y proyectan hacia éstos todas sus funciones.
La composición de los CEA es plurisdisciplinar. Es bueno que concurran, junto a
profesionales del campo de las Ciencias (profesionales sanitarios y científicos e
investigadores –médicos y enfermeras, biólogos, farmacólogos–, especialistas en Estadística
y otras especialidades esenciales en investigación biomédica), personas procedentes del
campo de las Humanidades (filósofos, eticistas, sociólogos, trabajadores sociales, las
personas que prestan la asistencia espiritual en esos centros, así como profesionales del
Derecho). Precisamente en esta convergencia y complementariedad radica la importancia
del diálogo bioético que pretende conectar la Ciencia con las Humanidades y el mundo de
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los valores, siendo capaces de ir más allá del ámbito estrictamente científico y técnico, y
adentrándose en los aspectos valorativos de toda aquella actividad o actuación que implica
a personas o seres vivos.
De su modo de funcionamiento se destaca, como herramienta principal, la deliberación.
Son instancias o estructuras de diálogo y decisión en Bioética y esa deliberación se
traduce en una serie de características de funcionamiento. Deliberar implica reconocer
que todas las aproximaciones y perspectivas enriquecen el debate, y pone la voz de todos
los miembros del grupo en un plano de igualdad, más allá de su formación y de la función
o cargo profesional que cada uno desempeñe, dado que en el seno del comité no hay
jerarquías morales. La opinión de cada uno vale igual que la de los demás, lo cual sitúa la
fuerza en los argumentos.
Esta forma de funcionamiento tiene, a su vez, una proyección en la composición de los
CEA, toda vez que son necesarias una serie de actitudes y aptitudes (capacidades) de
cada uno de los miembros a fin de poder participar de forma positiva en el debate y la
deliberación. Como premisa general se puede afirmar que es conveniente, o cuando
menos muy recomendable, que concurran en todos los miembros dos elementos básicos:
- La competencia y plena capacitación en su propia área de conocimiento (ello exige
estar al día en la propia disciplina mediante formación continuada).
- La capacidad de diálogo y escucha (saber atender a los argumentos del otro con una
actitud de respeto y exponer los propios de forma racional y razonable, abierto a
integrar a las propias ideas elementos que aporten otros al debate).
Los miembros de un comité de ética deben poder realizar su tarea sin presiones ni
injerencias de ningún tipo, con plena objetividad para poder analizar todos los
elementos que concurren en la revisión del caso clínico o del proyecto de
investigación. En este sentido, es clara la premisa establecida en el contexto de la
investigación biomédica de que todos los miembros hagan la preceptiva declaración
de conflictos de intereses, si los hubiese, y tengan la honestidad de no participar en
aquellos debates en los que puedan concurrir intereses propios. En los CEA esta
posibilidad se da en distinto sentido, y a priori el interés concreto de un profesional en
un caso clínico no supone la exclusión del miembro en la deliberación, puesto que su
interés derivará de su implicación con el paciente y siempre se parte de la presencia
de un interés beneficente, en el buen sentido de la expresión. Si se sospechase su
concurrencia al comité con otro interés perjudicial, también podría ser excluido.
La propia estructura deliberativa hace que el número de miembros sea un aspecto
relevante a tener en cuenta. Debe ser un número suficiente pero al mismo tiempo
manejable. Para que puedan formar parte todas las personas que se han mencionado
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anteriormente es preciso que se trate de un número amplio. Además de esta forma se
asegura que os imponderables de la asistencia clínica no impidan que la asistencia a las
reuniones sea suficiente. Sin embargo si el número de miembros es excesivo, las reuniones
pueden alargarse demasiado y establecerse dinámicas de grupos en las que pocos hablan
mucho y muchos apenas pueden tomar la palabra. Esto hace que muchos comités se
organicen en torno a 15-25 miembros. Es evidente que la elección del Presidente es clave
y que su papel moderador es lo que hará que el comité funcione o languidezca.
Otros aspectos relevantes sobre su
naturaleza y funcionamiento
En el desarrollo de la tarea de los CEA es esencial la confianza y la creencia firme
de sus miembros en el trabajo que llevan a cabo. Debemos partir de la premisa de
que mayoritariamente se trata de una tarea voluntaria, realizada de forma casi
vocacional y con dedicación de tiempo personal, muchas veces más allá del tiempo
propiamente asistencial, aun cuando sea para revisar documentación o
antecedentes. En este sentido, resulta esencial valorar adecuadamente la tarea que
realizan los comités y todos sus miembros, dotarles de los medios necesarios
(espacios, estructura, tiempo), y evitar que el exceso de trabajo y el desánimo hagan
rebajar su nivel de exigencia o derivar su atención sólo a determinados aspectos.
Es importante destacar, asimismo, que el diálogo y la deliberación constituyen la
metodología de trabajo característica de los CEA. Dentro del comité, la herramienta
de trabajo debe ser necesariamente el diálogo, es decir, el entendimiento obtenido
entre personas en un intercambio de pareceres y opiniones, después de la escucha
atenta del planteamiento del caso o proyecto y clarificación de las dudas. Dentro de
las distintas fórmulas descritas para encauzar el diálogo en Bioética, se puede
destacar, como mayormente asumida por los comités de ética de nuestro entorno, el
llamado “método deliberativo” o de deliberación, y que en España ha sido
desarrollado por el profesor Diego Gracia.
El procedimiento en sí es descrito como un proceso racional, de análisis de las
razones que se aducen a favor y en contra de problemas y asuntos inciertos que son
objeto de opiniones encontradas… La deliberación se realiza aportando argumentos,
a fin de tomar una decisión que no podrá ser nunca completamente cierta pero sí
prudente, se basa en unas normas o reglas, y debería ser aceptado libremente por
las personas de un comité que, aun no compartiendo un mismo sistema de valores
morales de referencia, se comprometen a respetarlos con el fin de intentar ayudar a
la detección de conflictos éticos y resolverlos mediante la deliberación colegiada.
Deliberar supone, pues, no informar a los otros sobre mis ideas con intención de
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convencerlos ni cambiar su sistema de valores, sino partir de que mi “verdad” es
incompleta y que los demás pueden aportarme ideas, datos y perspectivas distintas
incluso llegando a cambiar mi propio posicionamiento.
En este sentido, en todo comité de ética es aconsejable intentar alcanzar el
consenso como fórmula para la toma de decisiones, ante una opinión a emitir o un
dictamen a elaborar. Sin embargo, el consenso tampoco debe ser necesariamente un
objetivo en sí mismo o una obsesión, pues en ocasiones alcanzar esa resolución válida
y aceptada por todos no es posible. Debemos considerar, pues, que en determinadas
situaciones se producirá el “disenso” u opinión encontrada de alguno o algunos de sus
miembros, y la decisión se adoptará por mayoría de pareceres, aun cuando es bueno
y pedagógico recoger por escrito ese disenso debidamente argumentado.
Ámbito de actuación y funciones de los CEA
Los CEA, como ya se ha señalado, surgen en el seno de una institución o servicio
y proyectan hacia él prácticamente toda su actuación. En ese sentido, hay una cierta
tendencia a adaptar el comité, tanto en su composición como en el detalle de sus
funciones, a las necesidades del entorno para el que se crea, si bien es posible dar
una serie de pautas generales sobre las funciones encomendadas a los CEA.
La literatura señala como funciones básicas de éstos lo que se conoce como
tríada fundamental: una función consultiva o de asesoramiento, una función educativa
y una función normativa:
Asesorar en la resolución de casos clínicos que se plantean en la práctica
asistencial y que proyecten a los profesionales, el paciente y la familia
conflictos de valores.
Los casos sometidos a análisis por el CEA pueden ser de muy diversa índole y
plantear conflictos diversos, en los que confluyan aspectos clínicos, valores
personales y profesionales confrontados, cuestiones relacionadas o de vínculo con
el paciente y su entorno social y familiar, aspectos sociales, etc. Es importante
advertir que el dictamen de los CEA no resulta vinculante para los profesionales
implicados, ni tampoco es obligatorio consultarlos ante una toma de decisiones
difícil. Las normas que los regulan recuerdan, además, que dentro de esta tarea de
asesoramiento no está el peritar ni el manifestarse sobre denuncias o reclamaciones
que afecten a los aspectos técnicos de la actividad sanitaria, ni emitir juicios acerca
de las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados en los asuntos
que se les someten. Tampoco pueden sustituir a los CEIC ni asumir la competencia
que en materia ética y deontológica corresponde a los colegios profesionales.
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La función “normativa” se traduce en elaborar guías, recomendaciones o
protocolos de actuación respecto a situaciones que por su frecuencia pueden
ser causa de potencial conflictividad por el dilema ético subyacente.
En este ámbito, el CEA puede asumir como responsabilidad y tarea el estudio de
estas situaciones detectadas, aunque sus recomendaciones y protocolos de actuación
ante conflictos recurrentes no tienen fuerza vinculante. Son sólo propuestas. La
elaboración del contenido de tales guías o protocolos parte del análisis de la realidad
del centro en ese ámbito concreto y se plantea los objetivos a alcanzar desde
estándares éticos consensuados en ese mismo entorno. En este sentido, se dice que
contribuyen a configurar o a reforzar la identidad ética de las instituciones.
Promoción de la formación en Bioética
Dentro de las funciones del CEA debe asumirse el compromiso de promover la
formación en Bioética no sólo de todos sus miembros, sino también de todos los
profesionales del centro. En este sentido, es aconsejable, en primer lugar, que todas
las personas que se integran en el comité tengan una formación básica en Bioética
que, si bien no exige necesariamente cursar una titulación de postgrado –máster o
similar–, sí por lo menos un curso de fundamentación que dé a la persona un sustrato
básico en conceptos esenciales de ética, principios de la Bioética, metodología para
el análisis de casos y toma de decisiones, nociones básicas de aspectos legales, etc.
Esta formación puede completarse, además, con lecturas recomendadas de
documentos paradigmáticos, tales como el Informe Belmont, u otros tratados básicos
o artículos de fondo sobre Bioética. Finalmente, es bueno que los miembros del CEA
participen en otras actividades externas sobre temas de Bioética, como jornadas,
seminarios o congresos, con el objetivo de discutir nuevos temas o temas ya
conocidos, e intercambiar puntos de vista y experiencias. Es oportuno señalar que, si
bien inicialmente fue la necesidad de asesoramiento la que propició la creación de
los CEA, especialmente de aquellos pioneros que fueron creados ad hoc, lo cierto es
que con el paso del tiempo ha sido la llamada función educativa o pedagógica la que
ha motivado la creación de éstos. Los CEA promueven el fomento del estudio de
temas relacionados con la ética asistencial tanto ad intra, para autoformarse, como
después hacia la institución o el servicio.
Valor de las decisiones del CEA
Respecto a esta cuestión, la posible recomendación o decisión de un CEA, se ha
venido insistiendo en que, por su naturaleza, los dictámenes y las recomendaciones
de los CEA no pueden tener carácter vinculante para las personas o profesionales
14
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Dr. Emilio J. Sanz
que han realizado la consulta. La decisión y la responsabilidad última de la opción a
tomar siempre será del equipo asistencial o del profesional consultante. No obstante,
es importante tener en cuenta que a menudo el dictamen o la recomendación de un
CEA puede tener cierta trascendencia moral e incluso jurídica ante un determinado
caso que pueda llegar a dirimirse ante los tribunales de justicia. Ya se ha dado algún
antecedente en el que, aportándose al proceso una historia clínica en la que consta
una consulta al CEA y su respectiva respuesta, su argumentación es tenida en cuenta
por el juez al tiempo de valorar el caso.
A pesar de ello, es básico que se mantenga el carácter no vinculante de las
decisiones del CEA en el contexto asistencial, puesto que ello genera confianza en los
profesionales que no conciben el comité como una instancia fiscalizadora o
sancionadora de su trabajo, sino como un órgano de ayuda y consulta ética. El interés
de este tipo de entidades puede apreciarse especialmente cuando en la práctica
asistencial se plantea una situación de conflicto de intereses y los profesionales tienen
dudas sobre cuál de las actuaciones posibles resulta más adecuada.
Por estas razones puede resultar conveniente resaltar explícitamente que se
considera qué NO son funciones de estos comités. No les corresponden llevar a
cabo actividades para promover o amparar actuaciones jurídicas directas, o actuar
como peritos en el ámbito judicial o disciplinario; o realizar juicios sobre la ética o la
responsabilidad profesional de las personas implicadas; ni por supuesto asumir o
reemplazar la responsabilidad de quien ha solicitado su asesoramiento. Las
decisiones de los CEA no deben ser vinculantes. Aquí radica una de las principales
diferencias con las comisiones deontológicas de los Colegios de Médicos. En esas
Comisiones Deontológicas sí que se evalúa, investiga, y en su caso se proponen
sanciones ante conductas profesionalmente incorrectas. Esta labor no debe
mezclarse en ningún caso con la de los CEA.
Posibles ámbitos de colaboración
entre el CEA y el CEIC
En el Documento Ceab también se hace referencia a la colaboración que puede
existir entre los dos Comités Éticos que existen habitualmente en un Hospital, el de
Investigación Clínica y el de Ética Asistencial. Estos párrafos se reproducen a
continuación.
A pesar de tener cometidos distintos, se entiende que, especialmente en el ámbito
clínico y asistencial, donde se lleva a cabo investigación con pacientes, deberían
darse mayor colaboración y contacto entre el CEA y el CEIC de un centro. Hospitales
de segundo y tercer nivel en nuestro país cuentan cada vez con mayor participación
15
11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
en estudios clínicos y ensayos multicéntricos, requiriendo un CEIC propio o de
referencia que pueda supervisar los protocolos y darles luz verde.
La vigente Ley de Investigación Biomédica (LIB) no hace referencia alguna a la
posible coordinación o colaboración entre ambos tipos de comités, y remite en todo
momento a los CEIC. Sin embargo, en otras normas está previsto que en la estructura
de los CEA de aquellos centros que dispongan de un CEIC, un representante del
mismo se incorpore al CEA, y viceversa (el Real Decreto 223/2004 establece que “en
los casos en que exista comisión de investigación o comité de ética asistencial,
deberá formar parte del comité ético de investigación clínica un miembro de cada una
de ellas”)v. Precisamente esta presencia pretende que no trabajen aisladamente unos
y otros, sino que ambos se comuniquen en las tareas que realizan, el CEA esté más o
menos al corriente de la actividad investigadora que lleva a cabo el centro y el CEIC
conozca lo que trabaja el CEA, especialmente en las cuestiones referentes a la
elaboración de protocolos o guías sobre temas que puedan ser de interés en la
marcha de un ensayo clínico con pacientes.
Por otro lado, cada vez son más las instituciones de distinta índole que solicitan el
dictamen o la supervisión de un comité de ética, ya sea de artículos para publicación,
de trabajos de investigación de tipo observacional que no implican actuar sobre los
pacientes de forma físicamente invasiva, estudios del ámbito psicológico y psiquiátrico
sobre la conducta de los pacientes, etc. Hasta la fecha, la mayoría de estos trabajos
pasan a revisión del CEIC, pero en ocasiones el CEA asume la evaluación. En estos
casos, el informe o el dictamen que pueda realizar el CEA sí adquiere carácter
vinculante para el investigador proponente, puesto que si el comité no lo considera
éticamente correcto y así lo recoge por escrito, ese trabajo no será aceptado para
publicación, financiación o simplemente realización.
Por último, con la vigente LIB, muchos son los trabajos y proyectos a desarrollar, no
sólo en el campo de los análisis genéticos directamente en el paciente, sino también
indirectamente en forma de investigaciones a través de material biológico -de paciente
vivo o fallecido- y obviamente en la mayoría de los casos con aplicaciones en el campo
de la Genética. Los datos y la información que pueden derivar de dichos análisis y
proyectos de investigación atañen al propio titular de la muestra, pero también a su
familia, por lo que se prevé un proceso delicado de información, consejo genético, etc.
En este contexto, se ha planteado la posibilidad de intervención del CEA en la
supervisión de la información que se va a facilitar y de los consentimientos que se van
a recabar, puesto que se trata de órganos con larga experiencia en temas de
información, consentimiento informado, relación médico-paciente, etc. De hecho, el
que uno de sus miembros forme parte del CEIC, como está previsto, es una vía de
participación de este órgano en la evaluación.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
Ante el aumento cada vez mayor de la investigación biomédica y de las
posibilidades que ofrece la Medicina y sus avances, quizás debiera revisarse esta
cuestión, siendo necesario que uno y otro comité trabajen coordinadamente,
delimitando el ámbito de actuación de cada uno y comunicándose la información
básica para que se tenga una visión de conjunto de todo aquello que realiza una
institución y que tiene un componente de valoración ética importante.
A modo de conclusión, constatamos que a pesar de las diferencias terminológicas
y de cometido que hemos visto entre los CEA y los CEIC, no puede negarse que
existen muchos puntos en común, tales como su carácter pluridisciplinar, la
independencia de criterio, la competencia y aptitud de sus miembros, y el diálogo y
la deliberación como herramientas de trabajo y de toma de decisiones.
Las divergencias son claras en cuanto a sus objetivos y el carácter vinculante de su
opinión, que además vienen sustentados por la normativa promulgada al respecto. Pero,
en cualquier caso, no deben desaprovecharse las sinergias posibles entre ambos tipos
de comités, especialmente en el contexto hospitalario, y evitar que pertenezcan a
“mundos aislados”, promoviendo su colaboración y coordinación en aras del desarrollo
de una investigación biomédica que tenga un sustrato ético firme y real no sólo en su
formulación teórica sino también en su práctica con los pacientes.
Comités asesores de Bioética
La falta de legislación estatal que unifique los diferentes ámbitos de evaluación ética de
la actividad médica ha hecho que la reglamentación esté muy fragmentada en
legislaciones regionales, de las comunidades autónomas, y que el número de “Comités
asesores” de diversa índole sea en estos momentos desmesurado. A este respecto el
Documento Ceab hace consideraciones muy relevantes.
A diferencia de lo que sucede con los CEIC y los CEA, que son los órganos más
numerosos pero que siguen en cada país prácticamente un único prototipo en cada
categoría, los comités asesores de Bioética son un conjunto de comités con una
singularidad tal que resulta muy complejo abordarlos como grupo. Cierto es que, como
idea general, se crean para asesorar a las instituciones públicas sobre las implicaciones
ético-sociales y jurídicas de las actividades biomédicas, pero su naturaleza y funciones
específicas, así como su composición y funcionamiento, divergen.
Si nos fijamos en el caso de España, el Comité de Bioética de España previsto por la Ley
14/2007 de Investigación Biomédica es la entidad que, por denominación, mejor parece
encajar en esta categoría. Muy recientemente, la ley 14/2011 “de la Ciencia, la Tecnología y
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
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la Innovación” ha creado (artículo 10) el “Comité Español de Ética de la Investigación” con
funciones similares a la del Comité de Bioética de España. Junto a estos existen el Comité
Consultivo de Bioética de Cataluña, que aunque renovado y modificado tiene su origen en la
década de 1990, la Comisión de Bioética de Castilla y León (2002), la Comisión Gallega de
Bioética (2001), el Comité Asesor de Bioética de la Comunidad de Madrid (2003), el Consejo
Asesor de Bioética de la Comunidad Valenciana (2004), el Comité de Bioética de Euskadi
(2007) y la Comisión Asesora de Bioética de Canarias (2007).
Pero no son las únicas entidades que pueden contarse en España entre los comités
asesores de Bioética, en tanto existen otras que también tienen algunas funciones como
órganos consultivos en cuestiones ético-sociales y/o jurídicas relativas a algunas actividades
biomédicas. Sucede, sin embargo, que como asumen más funciones que éstas, en algunos
casos pasa inadvertida su dimensión de asesoramiento ético. Nos referimos, por ejemplo, al
Consejo Asesor de Sanidad, que tiene un ámbito de asesoramiento amplísimo (1992), a la
CNRHA (Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, creada en 1997 y reformada
en 2006), a la “Comisión Nacional de seguimiento y control de la donación y utilización de
células y tejidos humanos”, (creada en 2003 y reformada en 2004), al Comité de
investigación con preembriones humanos de Andalucía y a la Comisión Autonómica de Ética
e Investigación Sanitaria de Andalucía (L. A. 7/2003) y al Consejo Asesor Regional de Ética
Asistencial de la Comunidad de Murcia (2005).
Analizando las más de 50 normas aplicables a estos comités consultivos de Bioética en
España, encontramos, como ya se ha advertido, una gran variedad en estas entidades. Así,
no es lo mismo que una entidad tenga una composición de 12 que de más de 20
consejeros, ni que esos consejeros sean nombrados al arbitrio de un consejero de
Sanidad o, por el contrario, a propuesta de diferentes instituciones públicas (ministerios,
Comunidades Autónomas...) o incluso como representación de distintas sensibilidades.
En ocasiones la composición es inoperante. Por ejemplo, algunas Comisiones Asesoras
de Bioética, como la de Canarias, tienen como misión asesorar a la Consejería, pero la
Presidencia, la Vicepresidencia, la Secretaría y tres de sus 9 vocales corresponden al
propio consejero de Sanidad y a altos cargos nombrados por él. En estas condiciones,
no se puede decir que se trate de una Comisión Asesora, cuando la mayoría de sus
miembros son a los que se trata de asesorar… Este tipo de disfunciones en su
composición hace que muchas de estas comisiones no sean operativas en la práctica.
La variedad es aún mayor en lo que se refiere a las funciones que, en concreto,
desempeñan. Algunas de estas entidades mantienen, junto con su perfil consultivo,
competencias de evaluación e informe preceptivo de proyectos de investigación o la
autorización de algunas prácticas biomédicas (como algunos casos de diagnóstico
preimplantatorio), como es el caso de la CNRHA. Las mayoría de ellas prestan un
asesoramiento sobre implicaciones éticas y sociales de las actividades biomédicas,
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
pero en algunos casos pueden informar de oficio y en otros sólo si alguna institución
pública les requiere al efecto. La fijación de directrices o principios para elaborar
códigos de conducta, el fomento de la formación e información de la comunidad
científica y médica y de la sociedad, o la organización de eventos de difusión de los
conocimientos en el campo de la Bioética son otras de las tareas que acogen algunas
de estas comisiones.
Los comités asesores de Bioética son creados por las instituciones públicas y se les da
un lugar en el entramado institucional, normalmente al amparo de un ministerio o de la
Consejería de Sanidad. No son, sin embargo, parte del entramado institucional clásico y,
como hemos visto, tampoco siguen un patrón específico. Hay muchas razones que
pueden contribuir a su creación más allá del deseo de recibir asesoramiento de expertos,
y es que estos comités sufren en ocasiones intentos de presión o manipulación por parte
de los órganos de decisión. Así sucede cuando más que consultar al comité, el órgano
asesorado simplemente pretende que un comité valide una decisión ya tomada, para
ganarse así un mayor reconocimiento social.
Se constata que estamos en un tiempo de expansión de este tipo de entidades, tanto en
el ámbito nacional como internacional y conviene señalar que de todos los comités de ética,
éstos son los que más debate suscitan. Se cuestionan su ubicación institucional y,
especialmente, su legitimidad en los estados democráticos, toda vez que sus miembros son
elegidos en razón de sus cualificados conocimientos pero deciden en ocasiones sobre
cuestiones respecto de las cuales no hay aún una opinión social asentada. Hay quien dice,
por ello, que se corre el riesgo de intromisión en funciones que corresponden a los órganos
parlamentarios y, en algunos países, como es el caso de Dinamarca, se rechaza
abiertamente que la Bioética sea una cuestión reservada a los expertos. Detrás de cada
consejo asesor, consiguientemente, existe no sólo un objetivo de crear una herramienta que
contribuya a la adopción de las decisiones públicas en los ámbitos implicados, sino una
proyección sobre el modo que se estima más adecuado para esa toma de decisiones.
Procedimiento de toma de decisiones y
actitud de aplicación.
El procedimiento para la toma de decisiones es una de los aspectos más relevantes
del funcionamiento de un Comité. En este de “Experto en ética médica” ya se ha
impartido un tema sobre “El método en la toma de decisiones”, de los Doctores. Carlos
Pose y Diego Gracia, que es de especial aplicación a las deliberaciones de los comités
de ética asistencial.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
Es muy importante que cada comité decida qué procedimiento de toma de decisiones va
a utilizar y que se habitúen a su manejo y dominio. Hay muchos y muy diferentes
procedimientos o protocolos para tomar decisiones en bioética6, pero conviene resaltar el
propuesto en este curso siguiendo a los autores del tema. Es importante conocer, dominar y
seguir, siempre, al menos un procedimiento, el que se defina y acuerde entre todos los
miembros del comité. Lo que no debería ocurrir es que la toma de decisiones se convierta en
una deliberación sin rumbo, en una superposición de monólogos, o en la expresión de meras
opiniones sin fundamento alguno. En cualquier caso, el que un procedimiento funcione o no
depende no del procedimiento mismo, sino de la actitud o mentalidad del que lo utiliza.
La evaluación del trinomio hechos – valores – deberes da una profundidad relevante a
las discusiones de un comité. No se trata de encontrar un procedimiento técnico por el que
aplicando una serie de reglas, normas o esquemas de deliberación se pueda llegar a la
respuesta idónea, la “única” que podría dar el comité. En realidad es difícil que en el
planteamiento de la solución se encuentren situaciones dilemáticas (o esto o lo otro), sino
que habitualmente son problemáticas (diversos cursos de acción posibles). Generalmente
es necesario ponderar en la deliberación el contraste entre hechos, valores –y principios
en su caso- y deberes, así como las diferentes circunstancias y consecuencias de varios
curso de acción. Y así llegar al curso de acción más recomendable, o “excelente”. Sin
embargo a veces la adopción de uno u otro curso de acción plantea dificultades en su
adopción por el comité. Esto no debería ser un problema, ser considerado como un fallo
o como una decepción. La riqueza de la deliberación, cuando es suficientemente profunda
y explícita es más importante que la recomendación final del comité. Y muchas veces
ayuda más a tomar decisiones que el mero enunciado de la recomendación final.
Pero además de fijar un procedimiento de toma de decisiones es imprescindible
acompañarlo de una adecuada actitud en su aplicación. Como explica Juan C. Álvarez en
el capítulo ya citado preparado para el Máster Interuniversitario de Bioética (4), la actitud
de los individuos a la hora de enfrentarse a los problemas morales es una cuestión
esencial. De entrada se pueden observar dos actitudes bien distintas, no sólo ante los
problemas morales, sino también ante cualquier otro tipo de problemas, por ejemplo ante
la investigación científica, ante la realización de una tesis doctoral, etc.
Hay personas que se sitúan ante el problema con una actitud de búsqueda, de
investigación, sin predecir la conclusión a la que puedan llegar. Su preocupación se
centra en las razones, los argumentos, etc., su mirada siempre es hacia delante, sin tener
una solución a priori. Cuando llegan a una conclusión no la toman por definitiva, sino que
están dispuestos a modificarla siempre que les den mejores razones y argumentos,
teniendo una actitud abierta dispuesta siempre a la evolución, al cambio, basado en
datos, argumentos y razones. Y sin miedo a desdecirse de lo dicho, a cambiar de opinión,
si las nuevas razones son mejores que las defendidas con anterioridad.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
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Por el contrario hay otras personas que ante un problema, sobre todo si es moral, se
adhieren a una solución inmediatamente, toman partido por una postura, y buscan hacia
atrás las razones que avalen esa solución, esa postura. Lo que les importa es dar razones
para una solución en concreto. Una vez abrazada una postura están difícilmente dispuestos
a modificarla por muchas buenas razones que les den. Alcanzada la verdad moral sería
absurdo, para ellos, cambiar. Primero tienen la solución al problema, conocen la verdad, y
luego buscan las razones.
Ante cualquier problema y sobre todo ante los problemas morales, se debería adoptar
la primera postura. Una posición de búsqueda, de investigación, abierta a los mejores
argumentos y dispuesta a cambiar la solución, sin miedo a desdecirse. La segunda
postura suele ser fruto de la inseguridad, de la escasez de conocimientos y del miedo a
razonar por uno mismo, defendiendo soluciones diseñadas desde otras instancias.
En un trabajo de hace ya unos años del Prof. D. Gracia se insiste en que la deliberación
es, antes de nada, la fe en la inconmensurabilidad de la realidad, y por tanto en la necesidad
de incluir todas las distintas aproximaciones y perspectivas, a fin de enriquecer el debate y
la comprensión de las cosas y de los hechos. En otras palabras, la deliberación es la
capacidad de relativizar la propia perspectiva acerca de los fenómenos, teniendo en cuenta
la perspectiva de los demás, discutiendo racionalmente sus puntos de vista y modificando
progresivamente la propia visión del proceso. La deliberación es un modo de conocimiento,
porque durante la misma todos los implicados se hallan en un continuo proceso, pacífico y
no coactivo, de evaluación y cambio de sus propios puntos de vista7
En el mismo artículo citado (7), se profundiza en el hecho de que la deliberación precisa
de unas condiciones fundamentales sin las cuales difícilmente se puede desarrollar: ausencia
de restricciones externas, buena voluntad, capacidad de dar razones, respeto por los demás
cuando se está en desacuerdo, querer llegar al entendimiento, cooperación y colaboración.
Es evidente la dificultad para que se den todas estas condiciones, tanto las que son
estructurales, las colectivas como las individuales. Los conocimientos, las habilidades, los
rasgos de carácter, la madurez de los individuos, la profundización necesaria en cuestiones
morales, etc., es muy difícil que se den conjuntamente para poder realizar una verdadera
deliberación. En la mayoría de los casos nos tendremos que conformar al menos con la
buena voluntad de los participantes para poder deliberar, aunque no sea en las condiciones
óptimas. Es importante señalar que diálogo y deliberación son dos cosas muy distintas y no
deben confundirse. En la mayoría de las ocasiones cuando hablamos con otras personas,
trasmitimos información, dialogamos, opinamos, pero no deliberamos. La deliberación
requiere unas condiciones imprescindibles, que si no se dan no hay deliberación.
¿Se debe aplicar siempre el procedimiento de toma de decisiones elegido por cada
comité? Esta es una pregunta que se plantea frecuentemente en el seno de los Comités.
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Y la respuesta no es evidente, de hecho ocurre como con las decisiones clínicas
problemáticas. Cuando un caso es fácil, cada clínico lo resuelve a solas, sin aplicar ningún
protocolo exhaustivamente, al menos de una forma explícita; pero ante un paciente que
presenta un caso difícil, es importante llevarlo a la sesión clínica del servicio y aplicar el
protocolo –diagnóstico o terapéutico- en toda su extensión para así asegurar, por un lado
que nada se pasa por alto y por otro para obtener la opinión de los demás, que pensando
conjuntamente y deliberando ayudarán a enfocar y resolver el problema. Con los
problemas morales ocurre algo similar; los casos más fáciles los debe resolver cada
persona, pero cuando el problema es muy complejo es preciso buscar la ayuda de el
comité de ética asistencial. Habitualmente los comités deben aplicar los procedimientos
de toma de decisiones más habituales, porque los casos que le llegan no suelen ser
fáciles. Sin embargo, en ocasiones, la experiencia de los componentes, o estudios
similares anteriores, hacen que este proceso no sea necesario.
Análisis de casos.
Aunque la labor de los CEA no puede reducirse a la “solución” de casos éticos,
sino que tiene un ámbito de actuación mucho mayor, como ya se ha visto, es
habitual que se planteen “casos éticos” para los que se requiere una solución o al
menos un consejo. Como recuerda J.C. Álvarez en su capítulo (4), antes de
comenzar la resolución de un problema en el seno del comité se han de plantear,
siempre, una seria de preguntas previas:
• ¿Qué preguntan?
• ¿Por qué lo preguntan?
• ¿Para qué lo preguntan?
• ¿Es competencia del Comité?
El análisis y la consideración pormenorizada de estas cuestiones ahorra mucho
esfuerzo inútil y centra el trabajo y la deliberación de los Comités. En primer lugar, es
necesario tener claro cuál es la pregunta concreta que se hace. No se deberían aceptar
casos genéricos para su valoración y por tanto se ha de solicitar que se especifique el
problema concreto del que se trate. No se debe perder de vista nunca la pregunta que se
hace; ocurre frecuentemente que después de un largo período de deliberación, al volver
a releer la pregunta y centrar el tema de nuevo, las soluciones parecen mucho más claras.
La segunda y tercera preguntas están íntimamente relacionadas. En muchas
ocasiones no se conoce la causa por la que ha llegado el caso al Comité. Se sabe la
pregunta que se ha planteado pero no el conflicto de valores que subyace, ya que
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Dr. Emilio J. Sanz
muchas veces no aparece en la documentación completa, o se oculta de forma voluntaria.
Por eso si se llega a conocer el porqué se hace esa pregunta, se estará en mejores
condiciones de responder la siguiente cuestión: para qué, o lo que es lo mismo, qué
intención tiene el solicitante y cómo pretende usar el informe del Comité. Existe una
tendencia a la instrumentalización de los Comités y de sus informes. En muchas
ocasiones eso es inevitable, pero por lo menos es bueno conocer de antemano qué se
pretende con el informe y para qué va a ser utilizado, aunque no se pueda eludir.
La cuarta, y crucial pregunta, también debe ser considerada a priori: ¿es
competencia del Comité lo que se solicita? La respuesta depende a su vez de tres
cuestiones:
• Lo que se pregunta
• Quién lo pregunta
• Cuándo lo pregunta
Si el caso es o no competencia del CEA no depende únicamente de la cuestión
concreta, que es donde se suele centrar la respuesta, sino también de quién
pregunta y cuándo se realiza la pregunta. Primero es necesario analizar si lo qué se
pregunta es o no competencia de un CEA; es decir, si la decisión a tomar tiene
implicaciones éticas y morales o si estas son de otro tipo y su análisis no
corresponde al Comité.
Pero aunque la cuestión sea un problema moral eso, por sí solo, no quiere decir
que el CEA tenga que elaborar un informe con su recomendación, pues otro factor
de importancia crucial es quién solicita el informe. En ocasiones el solicitante
pregunta sobre las acciones de otras personas, sin estar él implicado en la decisión
a tomar. En estos casos los comités deben emitir un informe sólo cuando el que
pregunta es uno de los implicados en la decisión y no un mero espectador externo.
En caso contrario podría convertirse en jueces de las conductas de terceros.
Otra cuestión importante es el cuándo se pregunta. Los CEA tienen como función
asesorar en la toma de decisiones que presenten conflictos éticos, lo cual implica
que la pregunta tiene necesariamente que ser realizada antes de tomar la decisión.
Si se pregunta por hechos acaecidos en el pasado, es decir, sobre lo que ya no cabe
decisión alguna, sobre los que ya no puede modificar su curso de acción, la función
de asesoramiento no cabe. Es frecuente analizar casos ocurridos en el pasado en el
entrenamiento académico, durante los cursos de formación, etc.; pero, no se debe
olvidar que se trata exclusivamente de procedimientos formativos, para adquirir las
habilidades necesarias.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
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La consideración de estas cuestiones previas forma parte de la deliberación
necesaria del caso y se debe realizar al comienzo de cualquier análisis. La
contestación, sobre todo de la cuarta pregunta, requiere en muchas ocasiones una
deliberación extensa y tiene que ser resuelta por el mismo Comité, no dándola por
contestada implícitamente.
Problemas frecuentes en el CEA
Finalmente se pueden mencionar brevemente algunos de los problemas más
frecuentes que se encuentran los CEA al desarrollar su labor. No siempre todos
están presentes, pero su consideración ayuda a centrar el ámbito de trabajo de
estos comités.
Transferencia de responsabilidades
Una de las tentaciones más frecuentes que suelen tener los solicitantes es
la de pretender transferir su responsabilidad al CEA. Siempre se debe
informar, claramente, a cualquiera, que voluntariamente pregunte, que la
responsabilidad de la decisión es exclusivamente de quien tiene que tomarla.
El informe del Comité no exonera de ningún tipo de responsabilidad y ésta no
puede ser transferida.
Una excepción a esta situación es el informe previo preceptivo que, de
acuerdo con el art 9.2 del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, “por
el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos
humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de
órganos y tejidos”. En ese artículo se menciona que “2. La extracción de
órganos de donantes vivos se limitará a situaciones en las que puedan
esperarse grandes posibilidades de éxito del trasplante y no se aprecie que se
altere el libre consentimiento del donante a que se refiere el apartado 1.c) de
este artículo. Será necesario un informe preceptivo del Comité de Ética del
hospital trasplantador”. No queda claro a que “Comité de Ética” se refiere,
pero ha venido siendo común que sean los CEAs los encargados de realizar
este informe. No se trata de un tema baladí, y ha causado problemas muy
intensos cuando las opiniones de los equipos de trasplante y las del Comité
difieren en cuanto a cuestiones tan relevantes como las condiciones de
voluntariedad, capacidad, falta de coacción, o información suficiente de los
donantes. Formalmente, este es el único ámbito legal en el que los Comités
de Ética Asistencial tienen una función prescriptiva.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
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Juicio moral de terceras personas
Otra de las situaciones frecuentes que tiene que evitar denodadamente el
CEA es caer en la trampa de emitir informes que, en lugar de aconsejar en la
toma de decisiones, emitan juicios sobre las actuaciones de las personas. Ya
se ha comentado más arriba que una forma de evitarlo es preguntarse
previamente si quien solicita el informe es uno de los concernidos por la
decisión y si cuando se solicita es precisamente como ayuda ante la elección
de múltiples cursos de acción. De cualquier manera, se deben poner todas las
cautelas para asegurar que el informe del CEA no emite juicios morales sobre
terceras personas.
Informes en casos sub judice
Un problema importante, aunque afortunadamente poco frecuente, es la
solicitud de informes de casos que están sub judice, bien sea por una de las
partes (médico, paciente o familia), bien por el juez.
Cuando un caso está sub judice, es evidente que ya se han tomado todas
las decisiones clínicas de ese caso. Cualquier informe, en ese momento, no
serviría para asesorar en la toma de decisiones sanitarias, sino en otro tipo de
decisiones que no son competencia alguna del Comité. Si se aceptase
convertir al CEA en perito del juez, del fiscal o de la defensa, se habría
pervertido la naturaleza de los comités “asesores” de ética asistencial. No
puede convertirse en un perito que tome parte. El ámbito judicial tiene ya sus
órganos para realizar estas tareas, o incluso las comisiones deontológicas de
los colegios de médicos podrían emitir informes al respecto.
Como se ha tratado anteriormente, los problemas éticos y morales son de
tal índole, que el que se recomiende una solución consensuada y razonada
por el Comité no implica que esta sea la única correcta. A veces, más
importante que el informe, la respuesta, es el proceso que se sigue hasta
llegar a ella, y las razones que se manejan para justificar el curso, o los
cursos, de acción elegidos.
Formularios de consentimiento informado
Otra de las tareas que se le suele solicitar al CEA es la validación de los
formularios de consentimiento informado. A veces, incluso, esto se vincula a la
firma de “los objetivos” del CEA para con la Institución para el año siguiente.
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Realmente esta no parece una de las principales funciones del Comité. Si
podría orientar a los servicios, que voluntariamente se lo soliciten, sobre la
elaboración de dichos formularios. Y si una vez redactado, aquellos que lo
han diseñado quieren voluntariamente solicitar la opinión del CEA, este se la
dará y ellos harán o no las modificaciones que el Comité le sugiera, según lo
estimen oportuno.
Obligaciones morales
de los miembros del CEA
Para terminar quizá convenga hacer una distinción entre las funciones del CEA y
las obligaciones morales de cada uno de sus miembros. Que el Comité no tenga
funciones ejecutivas y que no deba emitir informes en ciertas situaciones, como ya se
ha discutido, no quiere decir que ante el conocimiento de ciertas inmoralidades, (por
ejemplo, ante el conocimiento de una posible coacción para la donación de un
órgano), no haya una obligación de actuar. Pero no en nombre del Comité, sino a
título personal hasta donde las posibilidades personales y profesionales y la exigencia
moral lo permita a cada uno. Los miembros de los CEA son sujetos morales y como
tales tienen obligaciones morales, independientes de las funciones o actuaciones del
CEA. No se deberían esconder esas obligaciones personales detrás de las
limitaciones que tiene el Comité al no poder tomar decisiones vinculantes ni poder
realizar funciones ejecutivas.
La vía para mejorar muchas deficiencias en las instituciones sanitarias no es la
imposición de lo que se considera correcto moralmente por los Comités o la denuncia
de lo que se considera incorrecto. La vía mejor es, en muchas situaciones, que las
personas respetadas y respetables que pertenecen al CEA, asuman sus obligaciones
morales como personas e intenten mediante el dialogo, el razonamiento, la
deliberación, convencer a las persona implicadas de la necesidad de modificar
determinadas actitudes, planteamientos o actuaciones. La imposición, a cualquier
precio, no es la mejor vía para solucionar los problemas.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
BIBLIOGRAFÍA
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134-220.
27
11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL
Dr. Emilio J. Sanz
Citada
Laín Entralgo P. “El médico y el enfermo”, Editorial Triacastela (2003). Madrid.
ISBN 9788495840035
1
Abel F. “Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento”. Labor
Hospitalaria, 1993; 229: 136-146.
2
CEAB: Controles éticos en la Actividad Biomédica. Análisis de situación y
recomendaciones. Carlos M. Romeo Casabona, Pilar Nicolás Jiménez,
coordinadores Instituto Roche. www.institutoroche.es. Drug Farma SL Madrid 2009
ISBN: 978-84-96724-91 (http://www.mdicampus.com/web/archivos/CEAB_full.pdf)
3
Juan Carlos Álvarez. “Cómites de Ética Asistencial” Máster Interuniversitario de
Bioética. Módulo IV. Tema 7
4
Véanse también la Orden de 14 de diciembre de 1993 de acreditación de los
CEA, DOGC, 24/12/1993, n.º 1.836, el Decreto 406/2006, de 24 octubre, por el que
se regulan los requisitos, y el procedimiento de acreditación de los CEIC, DOGC,
26/10/2006, n.º 1.718, ambos de la comunidad autónoma de Cataluña).
5
Gracia D., Procedimientos de decisión en ética clínica, Madrid, Eudema, 1991;
Drane J.F., Métodos de ética clínica, en Couceiro A. Bioética para clínicos, Madrid,
Triacastela, 1999, 187-199; Jonsen AR., Siegler M. y Winslade WJ., Clinical ethics,
3ª ed., New York, McGraw-Hill, 1992; Ferrer JJ. y Álvarez JC., Para fundamentar la
bioética, Bilbao/Madrid, Desclée de Brouwer/Universidad Pontificia Comillas, 2003,
486-506.
6
Gracia D. La deliberación moral. El papel de las metodologías en ética clínica, en:
Sarabia J. y De los Reyes M. (edit.), Comités de ética asistencial, Madrid,
Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000
7
28