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E1
ACRIN 6654
NLST
Requisitos de preinscripción
Hoja de trabajo
Centro #
Caso #
INSTRUCCIONES: Los datos a continuación determinan los requisitos para la inscripción en el Estudio Nacional para el Examen de Pulmón (NLST, por
sus siglas en inglés), ACRIN 6654. ES NECESARIO completar este documento ANTES de inscribir al participante. Para que el participante sea registrado
como un caso ELEGIBLE, las respuestas codificadas deben reflejar las indicadas en la hoja de instrucciones para el investigador que se adjunta (página
3), que confirman la elegibilidad.
El participante debe firmar y fechar este formulario en el momento de la inscripción. Este formulario se debe mantener en el archivo
del estudio como verificación de elegibilidad y no se debe mandar a la oficina principal de ACRIN.
Información de contacto del posible participante:
___________________________________
Nombre (o iniciales) del posible participante
___________________________________
Teléfono 1 (casa)
___________________________________
Teléfono 2 (trabajo / otro, especifique____)*
___________________________________
E-mail *
___________________________________
Dirección *
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Otra información de contacto *
___________________________________
* Información opcional
A. Edad:
1. ¿Fecha de nacimiento?
-
-
2. ¿Cuántos años cumplidos tiene?
(mm-yyyy)
años de edad
B. Historia de tabaquismo:
3.
¿Ha fumado cigarrillo alguna vez?
1 No
2 Sí
4.
¿A qué edad empezó a fumar cigarrillo?
5.
5. ¿Fuma cigarrillo ahora?
1 No
2 Sí (pase a la pregunta 7)
6.
6. ¿Cuándo se fumo el último cigarrillo?
1 hace menos de 6 meses
2 hace entre 6 meses y 3.9 años
3 hace entre 4 y 9.9 años
4 hace entre 10 y 15 años
5 hace más de 15 años
7.
¿Por cuántos años en total ha fumado cigarrillos?
8.
¿Cuántos cigarrillos fuma al día (en promedio)?
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Centro #
Caso #
C. Factores / condición médica que puede afectar la participación en este estudio:
Por favor conteste 1 No o 2 Sí a las siguientes preguntas.
9.
¿Puede acostarse boca arriba con los brazos apoyados encima de la cabeza?
10.
10. ¿Tiene algún implante metálico en el pecho o en la espalda? (por ejemplo barras de Harrington o
marcapasos)
11.
¿Le han diagnosticado alguna vez cáncer de pulmón o ha recibido tratamiento para este tipo de
cáncer?
12.
En los últimos (5) años, ha recibido tratamiento para el cáncer o su médico le ha dicho que tiene
evidencia de cáncer? (excluyendo el cáncer de la piel no-melanoma o los cánceres in situ, diferente de
los cánceres in situ de la célula de transición o de la vejiga)
13.
¿Le han extraído alguna parte de los pulmones, excepto una biopsia con aguja?
14.
¿Recibe suplemento de oxígeno en el hogar?
15.
En este momento, ¿está participando en algún estudio para la detección del cáncer (como el
ELCAP o el PLCO)?
16.
En este momento, ¿está participando en algún estudio para la prevención del cáncer, diferente
al programa para dejar de fumar?
17.
En el último año, ¿ha perdido más de 15 libras, sin una causa justificada, o ha experimentado
recientemente hemoptisis (sangre en el esputo o gargajo)?
18.
En las últimas 12 semanas, ¿ha tenido neumonía o una infección respiratoria aguda que se trato
con antibióticos bajo supervisión médica?
19.
En los últimos seis meses, ¿ha sido tratado con agentes citotóxicos
por alguna enfermedad?
20.
En los últimos 18 meses, ¿le han hecho una tomografía computarizada del pecho (CT scan)?
21.
Paquete-años (para el cálculo, mire la hoja de referencia del investigador, página 3)
Comentarios:__________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
-
-
Firma del participante
Fecha en que se lleno el
formulario (mes-día-año)
_____________________________________
Investigador
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Caso #
Las respuestas que se proveen en esta hoja son para referencia del investigador SOLAMENTE.
Estas respuestas no se deben dar al participante.
Instrucciones para el investigador: A continuación están las respuestas elegibles a las preguntas de la hoja de
trabajo E1 del ACRIN 6654, NLST. Para poder inscribir al participante, las respuestas del participante a las
preguntas deben coincidir con las respuestas aquí indicadas. Los posibles participantes deben contestar las
páginas 1 y 2. Esta página da las respuestas que cumplen con los requisitos para cuando el investigador
revise las respuestas de las páginas 1 y 2.
Pregunta
2.
3.
5.
6.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Respuesta que cumple con los requisitos
Entre 55 y 74 años + 364 días
2 - Sí
2 – Sí o 1 No
Códigos 1-4 solamente
2 – Sí / se permite acostarse boca arriba con una o dos
almohadas, los brazos apoyados en las almohadas /o con
soportes y las piernas/rodillas con soportes
1 – No / objetos de metal aceptables: injerto de derivación de la arteria coronaria, esternotomía, suturas,
válvulas metálicas en el corazón, endoprótesis vascular, endoprótesis con angioplastía o posibles
cantidades pequeñas de fragmentos de metralla o bala
1 - No
1 – No / llena los requisitos: cáncer de la piel no-melanoma o los cánceres in situ (excepto los cánceres
in situ de la célula de transición o de la vejiga que no llenan los requisitos)
1 – No / con excepción de la biopsia simple y la biopsia con aguja a través de la piel; pregunte sobre
cualquier cirugía relacionada con el pulmón
1 – No / se acepta la terapia de presión continua positiva de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés)
1 – No / como el programa para la Detección Precoz del Cáncer de Pulmón (ELCAP), el Estudio para
la Detección del Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovárico (PLCO), el Estudio para la Salud
del Pulmón, etc
1 –No / se acepta el programa para dejar de fumar
1 - No
1 – No / si la respuesta es sí, posponga la elegibilidad para participar en el NLST 12 semanas desde
la fecha de la primera dosis de antibióticos
1 – No / si la respuesta es sí, posponga la elegibilidad para participar en el NLST por 6 meses desde
la última dosis del medicamento del último ciclo
1 – No / si la respuesta es sí, posponga la elegibilidad para participar en el NLST por 18 meses
desde la fecha de la última tomografía computarizada del pecho
Cálculo para determinar el número de paquete-años
Total de años que ha fumado (P.7) x número de cigarrillos por día (P.8) = paquete-años
20
x
20
= ________ Para que llene los requisitos de participación, el número de paquete-años debe ser = >30
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