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Algunas consideraciones acerca del diagnóstico de
drogodependencia en la adolescencia.
Dr. Fredy da Silva Rodio
El fenómeno del consumo de sustancias psicoactivas ha estado acompañando al
hombre desde siempre. Dice A. Escohotado en su Historia General de las Drogas: “Tras
milenios de uso festivo, terapéutico y sacramental, los vehículos de ebriedad se
convirtieron en una destacada empresa científica, que empezó incomodando a la
religión y acabó encolerizando al derecho, mientras comprometía a la economía y
tentaba al arte”.
Los cambios que se han experimentado en las últimas décadas, que se han
debido a una serie de factores de lo más variados y complejos, aún no del todo
conocidos en profundidad, a pesar de la enorme cantidad de investigaciones y de
publicaciones de todo tipo al respecto lo transforman en uno de los fenómenos más
preocupantes con los cuales debe enfrentarse el hombre actual. Es dinámico, cambiante,
polideterminado en su génesis confluyen, como en la formación de un río múltiples
factores, muchos de ellos tan difíciles de ver como el origen o nacimiento del caudal.
Estos pueden ser de índole genética, biológica, psicológica, familiar, cultural, política,
ecológica, social y hasta suprainstitucionales. Pero la desembocadura del río en el mar
es más fácil de apreciar, y diagnosticar, aun por el lego. Lo difícil y trascendente es la
prevención y la etapa de reinserción cuando esta forma parte del tratamiento.
No todo consumidor culmina como adicto, el llamado “fenómeno de la
escalada” no es para todos, pero aquellos que si lo transitan conforman una identidad
propia que los transforma en uno de los seres más desgraciados en el área de la salud
mental, ya que sufren el sacrificio de su propia libertad, pierden su autonomía y su vida
pasa a ser gobernada por una sustancia, centro de su existencia y de su muerte. Droga
que él mismo debe procurarse en un juego sádico y ambiguo donde el objeto de su
placer se transforma en el objeto de su muerte. Esto es más notorio en tanto que
constatamos que en nuestra actual sociedad aquellos valores patrimonio de la cultura
occidental, han dejado de ser valores del contexto social pasando, con el
postmodernismo, al terreno de lo individual donde a su vez se han visto reducidos,
frente a las concepciones de un relativismo cultural y ético. Agregamos las falsas
promesas que se consumen a través de los medios de comunicación masivos y la
publicidad donde se asocian diferentes sustancias o formas de consumo al éxito, el
prestigio, la felicidad, el bienestar, etc. Incluimos, dentro de otras muchas actitudes y
conductas el uso de drogas, no ya por los adultos, sino también por los jóvenes.
Escalada, droga de inicio, droga de preferencia, droga problema, droga de uso social,
permitida, tolerada y hasta bien vista son términos propios de este contexto.
En algunos aspectos el símil con las epidemias es claro. Cuando aparece una
droga en un país o región ésta se desarrolla tomando no solo a los individuos de ciertos
grupos socio económicos o con “trastornos” en su escala de valores, tal como una
infección que si bien afecta a los más débiles también lo hace con aquellos que
circunstancialmente tienen las defensas bajas (¿adolescentes’) o están cerca del foco
(disponibilidad de la droga). Por lo tanto, y sin desear insistir demasiado en este tema,
valores morales o éticos, patología o disfuncionamiento social y enfermedad están
vinculados pero no son determinantes. Por otro lado, y para dar un solo ejemplo que
muestre lo amplio del problema, tenemos un desarrollo tecnológico único en la historia
de la humanidad que permite lo que será una nueva e inesperada amenaza y es el
desarrollo de las drogas de síntesis cada vez más potentes y más difíciles de rastrear y
controlar.
Es importante definir claramente algunos de los términos utilizados en este
campo, para evitar confusiones a la hora de hacer diagnóstico y plantear abordajes
terapéuticos, sobre todo cuando estos son en el ya de por sí difícil terreno de la
adolescencia.
Primero: Fármaco o droga es toda sustancia que introducida en un organismo vivo
puede modificar una o más de su funciones. Como vemos cualquier sustancia
puede entrar dentro de esta, nosotros nos referiremos aquellas que alteran en lo
psicológico o afectivo por eso lo correcto sería hablar de drogas psicoactivas.
Recordamos aquí que pharmakon es un término griego que significa tanto remedio
como veneno, no uno ni otro sino ambos a la vez, el límite entre dosis activa, útil o
beneficiosa y letal o mortífera no lo establece la sustancia sino el uso dado por la
persona.
Segundo: Uso indebido es 1) el consumo de una droga que no es legal, 2) el uso de una
droga legal pero con un propósito diferente a aquél para el cual fue elaborada
ejemplo antiparkinsonianos, analgésicos, benzodiacepinas, 3) el uso de sustancias que
no fueron elaboradas para el consumo ejemplo pegamentos, nafta o 4) el uso de drogas,
que si bien son legales o socialmente aceptadas, se hace en situaciones de
responsabilidad ejemplo alcohol y conducción de vehículos. Este término, que es el de
mayor uso en el momento actual para referirse al consumo de sustancias psicoactivas,
implica el reconocimiento de un uso debido lo que en la adolescencia puede complicar
un poco las cosas.
Tercero: Abuso es el uso excesivo persistente o esporádico de alguna droga sin relación
con el uso médico aceptable.
Cuarto: Farmacodependencia es el estado psíquico y a veces físico causado por la
interacción entre un organismo vivo y un fármaco que se caracteriza por un
impulso irreprimible a tomar el fármaco en forma periódica a fin de experimentar sus
efectos psíquicos y a veces para evitar el malestar producido por su privación. Para
aclarar un poco más el concepto nosotros agregaríamos que la clave está en el vínculo
que se establece entre el sujeto y el objeto (la droga), y que las características de este
vínculo son las que nos permitirán hablar de uso, abuso o adicción.
Quinto: Dependencia psíquica es el estado en que un fármaco produce una sensación
de satisfacción y un impulso psíquico que lleva a tomarlo continuamente para
experimentar placer o para evitar un malestar.
Sexto: Dependencia física es la incorporación de la sustancia a la fisiología del
individuo que se presenta o caracteriza pon la aparición de síntomas físicos
cuando se disminuye o interrumpe la toma del fármaco (síndrome de abstinencia). Estos
síntomas físicos son variados a la vez que inconstantes
y se corresponden con un estado subjetivo desagradable acompañado de fenómenos
físicos generalmente neurovegetativos.
Debemos citar, aunque no sea más que al pasar, al tan en boga DSM IV R ( la
cuarta versión revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades
Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana). Este tiene un capítulo dedicado a
los “Trastornos Relacionados con Sustancias” dentro del cual identifica dos grupos el de
“Trastornos Inducidos por Sustancias” como ser intoxicaciones, abstinencia, delirium,
demencia, amnesia, psicosis, ansiedad, alteraciones del ánimo, del sueño, sexuales; y el
de “Trastornos por Consumo de Sustancias” donde se incluye la dependencia y el
abuso.
Quizás lo más interesante es cuando define los criterios para la “dependencia de
sustancias” pues tiene en cuenta un “patrón desadaptativo” de consumo de la sustancia
que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, en algún momento de
un período continuado de 12 meses, expresado por tres o más ítems en una lista de siete
que incluye
1. La tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su
consumo continuado.
2. La abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia específica.
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período
mas largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. El deseo persistente o los esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
5. El empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, el uso o la
recuperación de los efectos de la sustancia.
6. La reducción de las actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de
la sustancia.
7. El continuar tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes causados o exacerbados por el
consumo de la sustancia.
Para nosotros el centro y lo fundamental del fenómeno adictivo está en el
vínculo entre el sujeto persona y el objeto droga en un contexto familiar, grupal,
comunitario y social. Según la Teoría General de Sistemas el sujeto constituye con los
objetos un sistema de interacciones. El sujeto sano es como aquel que es actor y director
de su propia obra, es decir, es capaz de escribirla, dirigirla (observa, critica, modifica) y
llevarla a escena con éxito. Pero hay otros actores, otros sujetos que comparten los
mismos objetos; el conjunto de individuos de un grupo tiene en común numerosos
objetos. Cuanto más cercano o íntimo es el grupo más son los objetos compartidos esto
les brinda una identidad cultural. Tengamos en cuenta que en el mundo del adolescente
uno de estos objetos del contexto grupal puede ser la droga. Frente a ella el sujeto tiene
una cierta libertad de opción, pero, él también es parte del sistema. Si la opción es
errónea el objeto droga se transformará en el centro del sistema del individuo, lo
captará, lo polarizará. El sujeto queda “pendiente de” (de-pendiente) la droga cuando
esta está ausente la deseará, pensará en ella, sentirá su falta, tomará conciencia de su
necesidad. Él, consumidor, estará siendo consumido por la droga o por la ausencia de
ella, no dirige su obra es dirigido, no actúa, es pasivo y si lo hace es orientado a la
obtención y consumo de la droga.
Nos parece importante aclarar aquí que no todo consumidor es o termina siendo
un adicto. Hay niveles de consumo conocidos con los nombres de experiencial y de
ocasional que no implican dependencia o adicción. En el primer caso se trata de un uso
puntual, con muy pocas experiencias de consumo, a título de experimento y abandono
o discontinuación del mismo muy precozmente. En el segundo caso es la ocasión que
determina el uso, de allí su nombre. En la relación entre la persona y la droga inciden
los factores sociales y culturales, la presión de los grupos que integra y la disponibilidad
de la sustancia. Es esporádico y se da sólo si se reúnen las condiciones externas. No es
planificado, la persona no va hacia la droga. Algunos lo llaman de tipo recreativo o
social. Los consumos de tipo habitual y crónico (referido este último a los
consumidores inveterados) constituyen los niveles en que la relación droga-persona es
de tipo adictiva y completa los requisitos de las distintas definiciones (OMS, DSM IV,
CIE10 y otras).
Al inicio nos referíamos al consumo de drogas como un fenómeno integrado a la
evolución del ser humano, siempre presente en ceremonias rituales, prácticas curativas
tabaco, alcohol, éter, cocaína, psicofármacos ........la adolescencia, como etapa de la vida
que requiere un reconocimiento y estudio, en cambio, no es tenida en cuenta en la
sociedad occidental hasta después de la revolución industrial entrado el siglo XIX.
Desde nuestra perspectiva de especialistas en el área de las drogodependencias
concebimos a la adolescencia como una “creación sociocultural sobreimpuesta a
mecanismos fisiológicos universales” y no la vemos como un camino recto tendido
entre la niñez y la edad adulta sino como una fase o período de transformaciones, de
transición conflictiva, cambiante y confusa donde el uso indebido de alcohol y drogas
muchas veces, aunque no siempre, es uno más de los “síntomas”. Otras veces este debe
ser considerado como un “trastorno de conducta” que configura parte de una
enfermedad. Este enfoque en el cual el adolescente presenta síntomas entre ellos
trastornos de conducta incluidos el consumo de alcohol y drogas que lleva al Médico a
plantearse el diagnóstico de alguna enfermedad que origine el síntoma para poder
acceder a un tratamiento y pronósticos correspondientes que es tan caro a la Medicina
no siempre es así cuando nos adentramos en el terreno de las adicciones. Veamos: es
frecuente en la sociedad actual muy dirigida al tener, al consumo de todo tipo de bienes,
que el joven se sienta insatisfecho en sus necesidades y hasta carenciado generando
estados afectivos y tímicos donde la angustia, la ansiedad la depresión y sus
equivalentes como las inseguridades, miedos, temores, resentimiento, agresividad,
violencia, etc. La droga adquiere aquí el valor de una salida, de una solución mágica,
momentánea, pero no por breve menos exitosa ya que es la experiencia es agradable,
placentera y sobre todo inmediata. Recordemos que el ser humano se hace adicto a
todo aquello que de manera inmediata le genere un bienestar o le calme un malestar.
El resultado es que queda atrapado y sometido a los efectos de la droga que no le
permiten por un lado reconocer o satisfacer sus necesidades ya que no es conciente de
las mismas bajo el efecto de la sustancia y por otro tampoco puede “decodificar” la
información proveniente del mundo exterior, no puede hacerse cargo de si, huye de si
mismo, hacia donde pueda adentro o afuera es un marginado, un alienado (alienus o sea
extranjero de si mismo). En suma se desconecta de su realidad interior y exterior y no
puede considerar a la droga como un tóxico sino a la más como un escudo, un bastón,
una prótesis que le es, a su vez, proporcionado por esa sociedad de consumo. Para
algunos autores esto es sinónimo de inmadurez yoica, como si no hubiera posibilidad de
maduración, de convertirse en adultos.
Con frecuencia escuchamos decir que el adolescente es población de riesgo y
aún de alto riesgo, sobre todo en los planteos que vienen de los organismos
internacionales. Si entendemos por riesgo la posibilidad o probabilidad de que ocurra un
determinado hecho indeseable o dañino en el futuro el adolescente tiene un riesgo
mayor que el resto de la población por tratarse de una persona susceptible y vulnerable
al estar cursando una etapa de la vida con complejos y delicados cambios internos y
externos. Citando lo que hemos escrito con anterioridad “en esta etapa empieza a
reflexionar fuera del presente, a fantasear, a elaborar teorías, a cuestionar valores y
actitudes, a reaccionar frente a lo impuesto pues puede abstraer y criticarlas normas
vigentes, elaborar utopías, etc. Ya que aumenta su capacidad de razonamiento críticoanalítico. Además son características normales del adolescente la ansiedad, la
irritabilidad, la depresión moderada, los sentimientos de inseguridad o de minusvalía, la
impulsividad, la laxitud, el negativismo y el espíritu de contradicción, la labilidad en el
humor y en los intereses, la hipersensibilidad a la crítica, los conflictos con los
familiares, los conflictos del quiebre con la imagen de los ídolos y de atracción y
dependencia y por supuesto toda la temática que gira en torno a la identificación
sexual”.
Si consideramos personalidades de alto riesgo en general pero más
específicamente para el uso indebido de drogas a aquellas, de cualquier edad, donde
exista un inmadurez psico-afectiva, una dificultad para posponer sus propias demandas,
sin posibilidades de espera o mediación en el logro de objetivos, que toleran muy mal
las frustraciones, les cuesta reconocer los límites y tienen un mal control de los
impulsos, con una considerable alteración en los sistemas de intercambio con el mundo
y la tendencia al establecimiento de relaciones conflictivas con la realidad impuesta, es
muy frecuente el refugio patológico en la fantasía. No organiza el tiempo en base a
conductas adaptativas y los vínculos que logra son primarios y precarios afectiva y
socialmente, el agrupamiento con sus pares es muchas veces sin un fin específico y
explícito; pero con un complicidad típica. Los sentimientos de debilidad, baja
autoestima y temor llevan a actitudes defensivas del tipo de las conductas contrafóbicas
en las que se exponen a situaciones peligrosas con la esperanza de constatar su propia
fuerza. Si revisamos los elementos citados en este último párrafo podemos constatar
que el uso de drogas y el estado de “embriaguez” satisface o complementa la
psicopatología del adolescente.
En el adolescente el medio social, y en especial el grupo, juegan un papel más
que importante. Allí se da, en general, el primer contacto del sujeto con la droga y la
motivación para el mismo. Pero no debemos olvidar que la sociedad promueve el
consumo de tabaco y alcohol, entre otros varios e interminables consumos, a través de
poderosos medios de comunicación y métodos que bombardean al joven quitándole la
posibilidad de optar libremente al ofrecerle valores falsos asociados subliminalmente, o
no, al consumo como ser el éxito, el sexo, el dinero, el bienestar y hasta el ser o sentirse
libre cuando realmente es todo lo opuesto. Por otro lado el adolescente se siente inmerso
en la burocratización, la sobrevaloración de logros materiales casi siempre difíciles de
alcanzar, la prevalencia de las relaciones competitivas, la hipocresía, la corrupción y la
falta de valores éticos. La sociedad actual no le aporta al adolescente suficiente marco
para realizar sus deseos o legitimar sus aspiraciones como tampoco normas eficaces,
estructuradas en un sistema de valores que pueda regular sus comportamientos. A los
ojos de los adolescentes la sociedad uruguaya carece de propuestas válidas para su
futuro, lo que le genera una amplia gama de sentimientos, que pueden resolverse en el
consumo de otras promesas muy oportunamente presentadas y de fácil acceso.
En este contexto el consumo de la droga, sobre todo si es ilegal, se transforma en un
magnífico instrumento de protesta a través de la trasgresión a la vez que de defensa
contra una sociedad que sienten inauténtica y alienante: “La cultura del bienestar está
teniendo un gran malestar. Los jóvenes inmersos en ese malestar buscan un bienestar
drogándose”.
Muchas veces se llega a constituir una subcultura a través de la creación, droga
mediante, de un mundo nuevo compuesto por un sistema de valores y conductas que se
desvían del patrón sociocultural imperante, como ejemplo pueden servir en los sesenta
los hippies de los años sesenta y las drogas psicodélicas, los rastas de los ochenta y la
marihuana, pudiendo plantearse más recientemente el caso de los yuppies y la cocaína y
los tecno y el éxtasis.
En cuanto a la familia y el U.I.D. no hay dudas de su trascendencia, esta es el
grupo de pertenencia y de referencia en el niño y sufre los cambios de la adolescencia.
Para este tema nos gusta previamente definir a la familia como un sistema socio-natural
(por determinación genética) organizado en roles fijos (padre, madre, hijo, hermano,
abuelo, etc.) con factores culturales, económicos y sociales comunes, con un
funcionamiento unitario con vínculos cosanguineos o no, con un a matriz afectiva
aglutinante, que cursa un proceso evolutivo dinámico de nacimiento, crecimiento,
multiplicación, decadencia y trascendencia (en vez de muerte) y con una equifinalidad
determinada: generar nuevos individuos (sanos) a la sociedad.
Cada familia tiene su forma de organización y su estructura funcional. Algunas
están alteradas desde su “definición” y son generadoras de la patología de sus
miembros. A veces ésta consiste en un consumo o una adicción a drogas en alguno de
sus miembros, que aparece, entonces, como un emergente de la conflictiva subyacente
en el sistema familiar. Pero al mismo tiempo el adicto altera, afecta al núcleo familiar;
de tal manera que causa y efecto se retroalimentan. La presencia de un consumidor en el
medio familiar provoca una alteración en la dinámica global del grupo, el equilibrio
(homeostasis) está perturbado, se hace bajo tensión, es precario, frágil, patológico y se
quiebra con facilidad.
Desde una perspectiva clínica las alteraciones que más frecuentemente hemos
encontrado en estas familias son: alteraciones en la comunicación tales como “canales
cerrados”, mala comunicación, y secretos (no olvidar que una de las acepciones de la
palabra a-dicto es lo no dicho), agresividad. Desintegración de la familia latina clásica,
que cada vez es más frecuente dada la impostergable necesidad de que sus miembros
busquen sustento económico en un contexto laboral externo cada vez más insuficiente y
frustrante, no solo para los jóvenes. Inestabilidad, inseguridad afectiva, económica,
mal desempeño de los roles familiares o la sustitución forzada, por los más variados
motivos, de alguno de ellos. Es muy frecuente que la figura paterna no exista o si está
presente es distante o alejada emocionalmente con tareas de “trabajador fuera de la
casa” y “proveedor” económico del grupo. Esto pone a la madre en posiciones de
“poder” (ya que asume parte del rol parental dejado vacante) y con un mayor contacto
con los hijos, se involucra o sobreinvolucra en exceso con ellos (concepto popular de
madre sobreprotectora) llegando muchas veces a la rivalidad abierta con el padre. Otras
veces se observan modelos de relación de excesiva permisividad (sistemas muy abiertos
y disgregados de tipo dispersivo-centrífugo) o de extrema rigidez y exigencia .(sistemas
muy cerrados y rígidos de tipo cohesivo-centrípetos). En ambos casos hay una ausencia
de modelos adecuados de autoridad y afecto ya sea porque los padres aparecen como
autocráticos, excesivamente intolerantes, punitivos o en el otro extremo como
desinteresados, negligentes.
Los conflictos en la pareja parental son muy comunes, y muchas veces no
hacen crisis hasta que los hijos llegan a la adolescencia, cuando queda en evidencia la
relación, distante, fría, etc. subyacente. Otros elementos frecuentemente encontrados en
las familias de los adictos son: relaciones familiares que estimulen la dependencia
(sobre todo económica), expectativas muy altas o muy bajas en relación a los logros
esperados de los hijos, limitada participación de los padres en la formación y educación
de los hijos lo que es clave en el momento actual cuando se deja la formación en manos
de educadores profesionales que están sustituyendo a los naturales. Destacamos,
además, el consumo de sustancias psicoactivas en el medio familiar (alcohol,
medicamentos, etc.) y hasta de otros “objetos” (comida, televisión, videojuegos, etc.)
como fuente de placer o bienestar inmediato. Esto último constituye el llamado modelo
adictivo familiar.
La idea de la muerte suele estar muy presente: suicidios, intentos de
autoeliminación, duelos no resueltos, etc. Agresividad, frustración y culpa son
sentimientos casi siempre presentes que requieren un análisis específico.
Por último, y muy brevemente, solo citaremos algunos aspectos del contexto que
están más allá de la familia tales como el grupo de pertenencia o de pares, el barrio, que
en nuestro país es muy importante (basta pensar en las diferencias entre Carrasco y
Borro), la zona en que se vive (por ejemplo al sur o al norte de Avenida Italia), la ciudad
(Montevideo capital o ciudades de frontera con Brasil o del interior del país). Así
podríamos seguir con regiones de América o con conceptos de geo política (norte o sur
del hemisferio, países ricos compradores o pobres productores). En este punto
deberíamos analizar, lo que no es posible en este trabajo, las características de la
sociedad de consumo (en nuestro país estamos viviendo la era de las shoppings donde
los jóvenes pueden ver todo y comprar casi nada), y el postmodernismo con sus
compras del bienestar y hasta de la felicidad basada en la posesión de objetos, los
medios de comunicación todopoderosos y todo influyentes, la búsqueda de satisfacción
inmediata, el individualismo, el narcisismo y el fronterizo como creciente patología de
personalidad, etc.