Download Fármacos y embarazo: La administración de fármacos en la mujer

Fármacos y embarazo:
La administración de fármacos en la mujer embarazada y especialmente
durante el primer trimestre de la gestación representa un riesgo potencial. La
información disponible es limitada y basada fundamentalmente en la práctica
clínica ya que no se realizan ensayos clínicos en mujeres gestantes
Los fármacos pueden ejercer efectos nocivos para el feto en cualquier
momento del embarazo. Este hecho deberá recordarse cada vez que se
prescriba medicación a una mujer en edad fértil.
Durante el primer trimestre, los fármacos pueden causar malformaciones
congénitas (teratogénesis); el período de máximo riesgo está comprendido
entre la tercera y la undécima semanas de gestación.
Durante el segundo y el tercer trimestres, los fármacos pueden afectar al
crecimiento y desarrollo funcional del feto o ejercer efectos tóxicos sobre los
tejidos fetales; por otro lado, los fármacos que se administran poco antes del
término o durante el parto pueden ocasionar efectos adversos en el parto o
en el neonato.
Los fármacos se deben prescribir en el embarazo sólo cuando las
expectativas del efecto beneficioso previsible para la madre excedan las del
riesgo fetal, y si fuera posible debería evitarse todo tipo de fármacos durante
el primer trimestre.
Los fármacos que se han utilizado con frecuencia en el embarazo y que, por
lo general, han resultado seguros se prescribirán preferentemente por delante
de aquellos que son nuevos o de los que no se dispone de experiencia
durante dicho período; asimismo, se empleará la dosis mínima eficaz.
Pocos fármacos se han mostrado teratogénicos de manera concluyente para
la especie humana pero, sin lugar a dudas, en las primeras fases del
embarazo no existe ningún fármaco seguro.
Se debe recordar que los cambios fisiológicos del embarazo pueden cambiar
las dosis terapéuticas de los fármacos utilizados. La absorción intestinal está
aumentada. Los cambios en el volumen plasmático y en las proteínas
transportadoras producen modificaciones farmacocinéticas, como un mayor
volumen de distribución, concentraciones plasmáticas más bajas, vida media
más corta y depuración más rápida.
Se puede obtener información sobre fármacos y embarazo en el Servicio de
Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE)
Teléfono: 91 822 2435 (profesionales) 91 822 2436 (usuarios)
La SEGO define teratógeno cualquier factor ambiental capaz de causar
anomalías en la forma o en la función cuando actúa sobre el desarrollo
embrionario o fetal.
Una definición más amplia, desde la Escuela Andaluza de Salud Pública: La
teratogénesis, o dismorfogénesis, aquella alteración morfológica, bioquímica
o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la
gestación, en el nacimiento, o con posterioridad. Estas alteraciones pueden
clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el desarrollo del
comportamiento). Puede ser teratógeno cualquier agente (radiaciones,
medicamentos) o factor enfermedad genética que causa anormalidades del
desarrollo físico y/o mental, en el feto o el embrión.
La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido para los fármacos
cinco categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el nivel de riesgo que
poseen sobre el feto
Categoría A Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas
no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en
ningún trimestre del embarazo.
Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la
posibilidad de daño fetal parece remota.
El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder
garantizar que no aparezcan efectos nocivos.
Categoría B Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo
fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres
embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto
adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han
podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En
este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de
riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante
el embarazo.
Categoría C Los estudios realizados en animales han demostrado efectos
adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en
mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni
existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible
beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. En esta categoría se
incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente
comercialización, de los que se carece de información.
Categoría D Los estudios controlados y observacionales realizados en
mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo,
el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del
riesgo. Por ejemplo, si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades
graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o
son inefectivos.
Categoría X Los estudios controlados y observacionales realizados en
animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de
anormalidades o riesgo para el feto. El riesgo de la utilización del
medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier
posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o
que puede quedar embarazada.
A: no se ha demostrado riesgo en ningún trimestre.
B: los estudios en animales no han demostrado riesgo, o sí, pero en embarazadas
no se observa riesgo. Se acepta su uso
C: sólo si el beneficio supera el riesgo (no hay estudios en embarazadas)
D: se han observado efectos negativos en embarazadas y sólo se utilizan en casos
graves en los que el beneficio supere el riesgo
X: Siempre contraindicado en la mujer que esté o pueda estar embarazada
Fármacos pautados con más frecuencia en el embarazo:
Náuseas y vómitos:
meclozina
Seguro, aunque en el pasado se relacionó con
paladar hendido
Dimenhidrinato
(biodramina)
Seguro. No al final de gestación: oxitócico, bradicardia
fetal, rotura uterina
Metoclopramida
(Primperan)
Seguro(B). última elección por no haber estudios
controlado y por efectos extrapiramidales en madre
Piridoxina vit B6
Dudosa eficacia, parece más eficaz en naúseas
graves que en moderadas
Pirosis:
Ác.algínico
No se absorbe
Hidróxido
(almax)
aluminio
No se absorbe. Riesgo estreñimiento
Trisilicato de magnesio
No se absorbe
Bicarbonato sódico
Desaconsejado por riesgo alcalosis metabólica.
Sucralfato (urbal)
Se absorbe poco y no hay evidencia de que a
dosis habituales, el aluminio, tenga efectos sobre
feto
Omeprazol
Categoría
C:
menos
antihististamínicos H2
seguro
que
los
Estreñimiento:
Formadores
de
bolo:
Plantago ovata, salvado,
esterculia y
metilcelulosa
No se absorben. Primera elección
Bisacodilo.
de glicerina
Se usa poco. (escasa absorción, no teratógeno en
animal)
Supositorios
Senósidos
Poca absorción y no efectos en animal ni humano.
Pero son C. Sólo bajo supervisión médica:
desequilibrios hidroelectrol.
Aceite ricino
Contraindicado. Contracciones y rotura de tejido
uterino: muerte materna y fetal
Lubricantes:
parafina
líquida, aceites minerales
Desaconsejado. Uso prolongado: no absorción de
vit (hipoprotrombinemia y hemorragia neonatal)
Lactulosa,
docusato sódico
Utilizado sin evidencia de ser teratógeno, pero los
datos no parecen ser suficientes como para
utilización rutinaria
Hemorroides:
Antihemorroidales
En general no se absorben, pero hay que elegirlos con
precaución porque suelen ser mezcla de compuestos,
algunos de ellos sin clasificar
Anestésicos
locales
Aplicar perianal, para evitar absorción. Su uso prolongado
puede dañar la mucosa anal, por lo que se aconseja
utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y
durante el menor tiempo posible
Vasoconstrictores
uso externo
Pueden absorberse a través de la mucosa (nerviosismo,
nauseas, pérdida de apetito, hipertensión, etc): no se
aconseja utilizarlos durante el embarazo
Protectores
Se consideran seguros, pues apenas se absorben
(calamina, glicerina,
aceite
hígado
bacalao…)
Corticoesterorides
tópicos,
boro,
atropina
No se aconseja utilizar durante el embarazo, pueden
absorberse y causar daño fetal ó toxicidad
Dolor y fiebre:
Paracetamol
Seguro (amplia experiencia)
A.A.S.
No se han observado malformaciones a dosis
terapéuticas, pero no se usa por alteración hemostasis,
riesgo hemorragia. En últimas semanas inhibe
contracciones y provoca cierre ductus
Resto AINE
Menos experiencia. Al final de gestación, cierre de
ductos, pasando de B a D.
Ibuprofeno
No se han notificado problemas en los dos primeros
trimestres (B), pero no se recomienda rutinariamente.
En 3º pasa también a ser D.
Pirazolonas
Se usaban mucho, sin observarse teratogenicidad, se
dejaron de usar por causar agranulocitosis y mayor
riesgo de anafilaxia (también cierre ductus)
Preparados
resfriado
para
el
Varios fármacos unidos, generalmente de categoría C,
además efectos adversos. NO se recomiendan durante
el embarazo
Anemias, estados carenciales:
Hierro (sulfato ferroso)
no son necesarios en pacientes adecuadamente nutridas,
No evidencia de que sean perjudiciales ni para la madre
ni para el feto. Se aconseja no administrar durante el
primer trimestre porque se desconoce su seguridad
Ácido fólico
Previene defectos del tubo neural
Polivitamínicos
ingesta excesiva de vit A y D puede inducir anomalías
fetales graves, y muchos sobrepasan las dosis diarias
recomendadas
Insomnio, ansiedad:
Diazepam
Controvertido. Se ha descrito paladar hendido, hernia inguinal y alt
cardiovasc.(1º y 2º trim). Síndrome de abstinencia en neonato (3º
trim)
Oxacepamt
emazepam
Son de acción corta, se usan como alternativa pero no exentas de
posibles efectos en el feto
Antidep
tricíclicos
No se ha descrito efecto teratógeno, pero sí s. abstinencia
Fluoxetina
Se utiliza como alternativa (si riesgo suicida).no se ha descrito
efectos teratógenos, pero se utiliza con precaución
IMAO
Contraindicada. Teratógeno en animales y riesgo crisis hipertensivas
Hipertensión:
Metildopa
Tto de elección. Inconveniente: inicio lento (4h)
Bbloqueantes
2ª elección. no evidencias de teratógenos en primer trimestre, pero
datos limitados sobre su seguridad , algunos autores recomiendan
sólo durante el tercer trimestre
Antagonista
calcio
Desaconsejado: retrasa parto en tercer trimestre y, nifedipino,
bajadas bruscas tensión sanguínea.
IECA
(captopril,
enalapril)
Contraindicados: graves daños renales en feto
(oligohidramnios, anuria neonatal y muerte por insuficiencia renal),
deformaciones craneofaciales, CIR, hipotensión neonatal grave e
hipoplasia pulmonar
Diuréticos
En general, contraindicados: agrava la
disminución del volumen plasmático, lo cual puede comprometer
aún más la perfusión úteroplacentaria
Hidralazina
En crisis graves, pero no antes de tercer trimestre
Diabetes:
ACO
Contraindicados: teratógenos en animales y, de forma crónica, pueden
afectar la embriogénesis
Principales sustancias teratógenas:
En la práctica no debe olvidarse que raras veces se utiliza una única droga,
sino la asociación de varias, alcohol, tabaco o polidrogadicción, por lo que es
difícil relacionar situaciones clínicas concretas con una droga determinada.
Alcohol
Su consumo durante el embarazo se ha relacionado claramente con diversas
anomalías fetales de grado leve a grave. Los casos graves (síndrome
alcohólico fetal) se manifiestan con retraso pondoestatural prenatal y/o
posnatal, anomalías menores de la cara (fisura palpebral pequeña, labio
superior delgado y filtro liso) y déficit del crecimiento o morfología cerebral
anormales (anomalías estructurales del cerebro y/o perímetro craneal que
pueden dan lugar a déficit neurocognitivo) Este síndrome se asocia al
consumo regular y elevado de alcohol, el riesgo de la ingesta moderada u
ocasional es más controvertido
Tabaco:
Se relaciona con retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo
peso para la edad gestacional, perímetro craneal pequeño, baja puntuación
en el test de Apgar, y muerte fetal y neonatal.
Otras malformaciones descritas en hijos de madres fumadoras son
gastrosquisis, craneosinostosis, paladar hendido, anomalías cardíacas y del
tracto urinario, y también se ha sugerido un incremento del riesgo de
leucemia, aunque este punto no se ha confirmado en distintos estudios
Cannabis:
Cruza la placenta y puede afectar directamente al feto, pero no hay estudios
concluyentes que determinen un efecto teratógeno en humanos.
Cocaína:
Los efectos no están tan claros; parece influir menos en el retraso del
crecimiento intrauterino y complicaciones postnatales inmediatas. Se han
observado alteraciones conductuales y cierta asociación con la muerte súbita.
En experimentación animal se ha demostrado que la asociación de cocaína y
alcohol produce una vasoconstricción uterina, con efecto hipóxico.
Heroína:
Afectación en el crecimiento fetal respecto a peso y talla. Distrés respiratorio
neonatal
Drogas de diseño:
La metanfetamina (speed) y las anfetaminas en general no se han
relacionado con defectos congénitos, pero utilizadas como sustancias de
abuso se han asociado a retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro
y aumento de la morbilidad maternofetal y neonatal, como síndrome de
abstinencia y hemorragias intraventriculares
El síndrome de abstinencia es la principal manifestación en el recién nacido
de la utilización de drogas durante el embarazo: irritabilidad, alteración del
sueño, tremulaciones o, incluso, convulsiones; rechazo de la toma, saliveo,
vómito o diarreas; alteraciones vasomotoras, metabólicas o respiratorias,
fiebre, polipnea, estornudos o bostezo
BIBLIOGRAFIA:
 FJ Abad Gimeno, J Pons Cabrera, M Micó Mérida, DE Casterá Melchor MD Bellés
Medall, A Sánchez Pedroche. Categorías de riesgo de los medicamentos utilizados
durante el embarazo: Guía rápida de consulta. Revista FAP (Sociedad Española de
A.P) http://www.sefap.org/revista/pdf/3.2.5.pdf
 Protocolo nº 37 de la SEGO
 Escuela Andaluza de Salud Pública:
http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001174documento.pdf
 Echevarria Leucona J. Drogas en el embarazo y morbilidad neonatal. Anales de
Pediatría. 2003
 Aguilera C. Izarra A. Abuso de sustancia tóxicas durante el embarazo. Med Clin
(Barc). 2005;125:714-6