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CAPITULO 53
CAPITULO
53
NORMAS GENERALES
PARA EL EMPLEO DE
LOS ANTIBIOTICOS
Prof. María Luisa Gómez-Lus Centelles
Dra. Almudena Calvo Zamorano
Prof. José Prieto Prieto
1. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
ANTIMICROBIANO; se necesita saber:
—
Estructura química, producto natural o sintético.
—
Zona diana, mecanismo de acción.
— Vía de administración requerida (absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco en el huésped).
—
Espectro de actividad y usos clínicos importantes.
—
Problemas de toxicidad.
— Costo del fármaco (limitación en países subdesarrollados).
—
Posibilidad de emplear asociaciones de antibióticos.
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1.1.
Criterios para la elección de antimicrobianos
Etiología:
Hacer estudio microbiológico.
Si no es posible: - valorar etiología probable.
- analizar la sensibilidad esperada.
- considerar probabilidad de desarrollo de resistencia.
Enfermedad y características del enfermo:
Gravedad del cuadro.
Localización de infección.
Estado de las defensas.
Edad, embarazo, enfermedades concomitantes.
Antecedentes de hipersibilidad o intolerancia.
Función hepática y renal.
Tratamiento antibiótico previo.
Terapia asociada.
Elección del antimicrobiano:
Activo.
Bactericida.
Espectro reducido, pero que incluya la etiología probable.
Menos tóxico.
Fácil administración y mejor aceptación.
Farmacocinética adecuada.
Más barato.
Vía idónea.
Dosificación apropiada.
Localización de la enfermedad infecciosa.
Utilización hasta la curación.
Aparición de resistencias.
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CUARTA PARTE:
URGENCIAS
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Tratamiento antibiótico, está indicado en:
1. Infecciones bacterianas evidentes:
— Infecciones localizadas: heridas, celulitis, neumonía, infección de vías
urinarias.
— Situaciones de urgencias: necesario elegir una antibiótico que cubra
los microorganismos más probables implicados. Una vez que se aísle
el patógeno causante, el tratamiento podrá ser cambiado a otro más
específico.
2. Infecciones bacterianas probables: es necesario considerar unas variables:
— Muchas manifestaciones clínicas son inespecíficas (fiebre, leucocitosis, escalofríos, mialgias, adenopatías, etc.) y pueden ser debidas a
causas no infecciosas.
— Las infecciones víricas en muchas ocasiones presentan síntomas y signos variables a una infección bacteriana. En ocasiones aparece leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, que dificulta su distinción.
P.e. las infecciones del tracto respiratorio superior suelen estar producidas por virus. Sólo mediante cultivo faríngeo o detección directa de
estreptococos en el frotis, se pueden diferenciar.
— Urgencia de la situación: si no se trata de una situación urgente, no es
necesaria la instauración de tratamiento inmediato, ya que una sola
dosis de antibiótico puede alterar el cultivo de seguimiento durante
varios días.
En una situación de urgencia, ante una supuesta infección, es necesario instaurar un tratamiento empírico que cubra los microorganismos
implicados con mayor frecuencia en el cuadro clínico. Tal es el caso
de pacientes con infección focal (neumonía, infección urinaria, infección de vías biliares) moderada o grave, pacientes ancianos, leucopénicos con fiebre, posible endocarditis aguda, meningitis bacteriana,
celulitis necrotizante aguda.
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2. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO
Es importante tener en cuenta:
—
Actividad del antibiótico sobre el microorganismo causal.
—
Perfil farmacocinético del antibiótico.
—
Tipo y localización de la infección.
—
Problemas de toxicidad.
— Aparición de resistencias.
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CUARTA PARTE:
URGENCIAS
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Localización de la infección
Patógenos frecuentes
Infección del tracto urinario Adquirida en la comunidad:
Escherichia coli
Recurrente o nosocomial:
E. coli, Klebsiella y Proteus spp.
Enterococos
Flebitis por catéter i.v. y/o
sepsis
S. aureus o S. epidermidis
- Catéter periférico
Klebsiella y Enterobacter spp.
Pseudomonas spp.
Candida spp., S. aureus, S.
- Alimentación parenteral
epidermidis.
Enterococos, Klebsiella spp
S. aureus, S. epidermidis
Shunt arteriovenoso
S. aureus
Bursitis séptica
E. coli, Klebsiella spp,
Vía biliar
enterococos,
Bacteroides fragilis (ancianos)
E. coli, B. fragilis, Klebsiella spp.,
Absceso intrabdominal,
enterococos
peritonitis,
perforación intestinal
1º. S. aureus, estreptococos
Quemaduras
2º Bacilos Gramnegativos, hongos
Celulitis,
S. aureus, estreptococos
Infecciones de tejidos
Clostridium spp.
blandos
S. aureus, S. pneumoniae,
Neumonía
H. influenzae, Klebsiella spp.
Virus respiratorio sincitial
(VRS)
Absceso pélvico,
Estreptococos anaerobios
postaborto, postparto
B. fragilis
Clostridium spp.
E. coli
Enterococos
Artritis séptica
S. aureus, S. agalactiae
(neonatos)
H. influenzae (<6 años)
Osteomielitis aguda
S. aureus, S. agalactiae
(neonatos)
H. influenzae (<6 años)
Microorganismos gramnegativos
Tinción de Gram
BGN
BGN
CGP
CGP
BGN
Hongos, CGP
BGN
CGP
CGP
BGN
CGP
BGN anaerobio
BGN
CGP
CGP
BGN, hongos
CGP
BGP anaerobio
CGP
BGN
V
CGP
BGN anaerobio
CGP anaerobio
BGN
CGP
CGP
CBGN
CGP
CBGN
BGN
BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos; BGP: bacilos grampositivos; CBGN: cocobacilos gramnegativos; V: Virus
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3. TOXICIDAD
Antibióticos:
—
Escasamente tóxicos (betalactámicos).
—
Potencialmente muy tóxicos: se acumulan en el organismo, bien por sobredosificación o por insuficiencia renal o hepática (aminoglucósidos).
—
Con elevada toxicidad por vía parenteral: se recomienda administración
tópica (neomicina, presenta una capacidad para absorberse por heridas,
que supone un riesgo de efectos tóxicos incluso vía tópica).
No es recomendable la administración de antibióticos tóxicos a prematuros,
neonatos, embarazadas, pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Efectos de la toxicidad:
—
Alteraciones de la flora bacteriana normal por empleo de antibióticos de
amplio espectro (tetraciclinas o cefalosporinas de tercera generación).
— Sobreinfección por bacterias multirresistentes (P. aeruginosa o S. aureus
hospitalarias), el paciente puede desarrollar una septicemia.
—
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Colitis pseudomembranosa, tras el empleo prolongado de determinados
antibióticos: clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y aminoglicosidos.
CUARTA PARTE:
URGENCIAS
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4. VIA DE ADMINISTRACIÓN
Elección de la vía de administración:
- Más cómoda.
- Más fácil.
- Localización de la infección (vía oral, parenteral o tópica).
- Perfil farmacocinético del antibiótico.
- Gravedad del proceso.
Tipos
Vía oral:
- Absorción variable entre los antibióticos, ejemplos:
. Absorción casi completa: sulfamidas, cloranfenicol.
. Absorción parcial: ampicilina y tetraciclinas.
- Influye la ingesta de alimentos. Se deben administrar:
. En ayunas: clindamicina y cloxacilina.
. Con alimentos grasos: griseofulvina.
Vía parenteral:
- Elección en el tratamiento de infecciones graves.
- Infusiones de corta duración: niveles elevados de antibiótico
en el suero y tejidos.
- No se deben mezclar en soluciones con otros fármacos ni
con concentrados de aminoácidos (inactivación).
Vía intramuscular:
- Absorción variable dependiendo de:
. Lugar de la inyección.
. Flujo sanguíneo de la localización.
Vía tópica:
- Únicamente en infecciones superficiales de piel.
Vía intratecal:
- Única posible cuando es necesario administrar un antibiótico que no atraviese la barrera hematoencefálica.
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5. ASOCIACIONES
JUSTIFICACIONES:
—
Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio
espectro bacteriano.
—
En infecciones mixtas, en las que una sólo fármaco no es activo frente a
todos los agentes causantes de la misma.
— Prevención del desarrollo de resistencias.
— Efecto sinérgico en aquellas bacterias resistentes o poco sensibles.
—
Reducir la dosis de un antibiótico que tenga una toxicidad demostrada.
FALLOS TERAPÉUTICOS; debidos a:
—
Dosificación insuficiente.
—
Niveles de antimicrobianos en el punto de infección muy diferentes o
incluso no alcanzan el foco de infección, por tener propiedades farmacológicas muy diferentes.
—
Toxicidad acumulada debido a que tengan los mismos efectos tóxicos
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CUARTA PARTE:
URGENCIAS
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ASOCIACIÓN DE ANTIBIÓTICOS:
Grupos de antimicrobianos:
1. Bactericidas y activos en fase de crecimiento y reposo: glucopéptidos,
polipéptidos.
2. Bactericidas y sólo activos en fase de crecimiento: betalactámicos, vancomicina, fosfomicina.
3. Bacteriostáticos: tetraciclina, cloranfenicol, macrólidos.
Asociación de los antimicrobianos del grupo 1 con los del grupo 2 ó 3, presenta acción sinérgica.
Asociación de agentes del grupo 2 con agentes bacteriostáticos (3): se muestran
antagónicos.
Existen excepciones a estas reglas, como es el sinergismo entre fosfomicina y
cloranfenicol frente a distintas cepas de Salmonella y Shigella.
Mecanismos para conseguir sinergia:
— Bloqueo de enzimas esenciales en la vía metabólica bacteriana, como
el cotrimoxazol.
— Bloqueo de enzimas producidas por la bacteria que inactivas al antimicrobiano, como amoxicilina/ácido clavulánico.
— Aumentando la penetración de una antimicrobiano al interior bacteriano (gentamicina) gracias a las alteraciones inducidas en la pared bacteriana por otro antibiótico (penicilina).
— Actuando sobre proteínas fijadoras de penicilinas (PBP) diferentes.
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UTILIZACION: (razones por las que se recomienda la asociación)
1. Razones microbiológicas:
— Endocarditis producida por estreptococos (S. viridans y enterococos): bencilpenicilina, ampicilina o vancomicina con un aminoglucósido.
— Infecciones graves o pacientes inmunodeprimidos por P. aeruginosa: ceftazidima, imipenem, aztreonam, ureidopenicilina, ticarcilina o ciprofloxacino con un aminoglucósido.
Rifampicina con una penicilina antipseudomonas y aminoglucósido.
— Infecciones graves o pacientes inmunodeprimidos por Klebsiella
spp. (bacteriemia, neumonía necrotizante, endocarditis):
betalactámico con un aminoglucósido.
— Infecciones por Mycobacterium tuberculosis: el tratamiento combinado inhibe o retrasa el desarrollo de resistencias.
— Infecciones graves por Candida spp. (meningitis, artritis, endoftalmitis cuando el agente es C. tropicalis):
Anfotericina B con flucitosina.
— Infecciones como toxoplasmosis o paludismo:
Pirimetamina y sulfamida.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim).
2. Razones clínicas:
— Infecciones asociadas a cuerpos extraños e implantes, en ocasiones una combinación bacteriana suele eliminar la infección.
— Endocarditis, para eliminar la infección.
— Enfermos inmunodeprimidos, generalmente padecen infecciones
mixtas, con el fin de cubrir el espectro etiológico de la infección.
— Peritonitis, infecciones ginecológicas y abscesos pélvicos (polimicrobianas), con el fin de cubrir todas las posibilidades etiológicas:
aminoglucósido (aerobios gramnegativos), clindamina o metronidazol (para cubrir B. fragilis y otros anaerobios).
— Cuando se desconoce el agente causante de la infección, se empleará un tratamiento combinado de amplio espectro que cubra todas
las posibilidades etiológicas.
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