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PROTOCOLO
HOMBRO DOLOROSO
Autores:
Dra. María Teresa Gallardo Rosas.
Médico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Física y
Rehabilitación Hospital Dr. Hernán Henríquez
Aravena.
Dra. María Teresa González Rojas.
Médico Familiar. Coordinar Médico Departamento
Salud Municipal de Temuco.
Dra. Angélica María Becerra Reus.
Médico General. Director Hospital Dr. Arturo
Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra.
Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco.
Referente Técnico Programa Rehabilitación Física
Dirección Servicio Salud Araucanía Sur.
Elaborado: Temuco, Mayo y junio 2011
1
Objetivos generales.
Disponer de
un Protocolo de Referencia y Contra Referencia,
técnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y oportuno
de los usuarios con Hombro Doloroso entre la Atención Primaria de
Salud y otros Niveles de Complejidad.
Objetivos específicos:
Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y
unificar criterios para estudios diagnósticos.
Contribuir a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, uniformando
criterios de manejo y de derivación a especialistas, cuando la condición
clínica lo amerite, consensuando los criterios clínicos y los
requerimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico necesarios para la
resolución del problema de salud.
Orientar la derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de
atención a otros niveles de mayor complejidad, ante la confirmación
diagnóstica de los casos que deban ser derivados.
Disminuir los tiempos de acceso a especialista de los usuarios que
deban ser derivado
Orientar el seguimiento de los usuarios en tratamiento por patologías del
hombro.
Orientar la contrarreferencia de los casos
en tratamiento por
especialista hacia la atención primaria.
Alcance:
Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur y estará en conocimiento de
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como
de los Profesionales del área temática.
Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención
directa de usuarios con Hombro Doloroso:
1. Médicos especialistas.
2. Médicos de APS.
3. Kinesiólogos de la APS y otros niveles de complejidad.
2
Hombro Doloroso.
I) Introducción:
El Síndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de
consulta por patología músculo – esquelética a nivel de atención primaria.
Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%,
dependiendo del método diagnóstico empleado (1, 2).
La causa más frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es
la patología del manguito rotador (3), el cual está formado por los tendones de
los músculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor:
Sus manifestaciones clínicas son:
Forma aguda: Dolor en cara ántero externa del hombro, pudiendo
afectar región escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y
mano, exacerbándose durante le noche. Tanto la abducción como la
rotación externa del hombro está limitadas, generalmente impidiendo el
que el paciente se tome la cara o la región dorsal de la espalda.
Forma crónica: Dolor de instalación progresiva a lo largo de semanas o
meses, con distribución similar a la forma aguda, pero de menor
intensidad.
En los primeros días o semanas los movimientos más afectados
corresponderán a los tendones más inflamados, siendo el compromiso global
en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abducción el
movimiento más afectado, especialmente en las formas crónicas.
A continuación una descripción de los cuadros clínicos más frecuentes
de hombro doloroso:
3
Lesiones del manguito de los rotadores:
Corresponden a distintos tipos de lesiones que en forma directa o
indirecta afectan a tendones del manguito rotador. El choque de los tendones
del supraespinoso y bíceps contra el acromion, ligamento coracoacromial y
articulación acromio-clavicular producen lesiones en los tendones que van
desde: edema y hemorragia, posteriormente fibrosis, tendinitis, hasta desgarros
del manguito rotador, rupturas del tendón y cambios óseos. Estas alteraciones
pueden presentarse en las personas de edad avanzada frente a traumatismos
leves o en ausencia de ellos. En personas jóvenes, para que se produzca un
desgarro se requiere de un traumatismo grave. Sin embargo, la mayoría de los
desgarros del manguito rotador se presentan en personas de edad media
donde se superponen a lesiones degenerativas.
Síndrome de pinzamiento:
El síndrome del pinzamiento o pellizcamiento es la compresión dolorosa
del tendón del músculo supraespinoso, la bursa subacromio subdeltoídea y la
cabeza larga del tendón bicipital entre la cabeza humeral y la porción anterior
del acromion durante la abducción y elevación del brazo rotado internamente.
El repetido pinzamiento puede resultar en atrisión de los tendones del manguito
rotador o su ruptura.
El signo del pinzamiento se explora inmovilizando la escápula mientras
se eleva enérgicamente el brazo: el paciente referirá dolor cuando el troquíter
choca contra el arco coracoacromial manifestándose como un arco doloroso en
el rango de 60º a 120º de elevación del brazo (abducción). A veces puede
palparse u oírse un resalte concomitante. Si al inyectar lidocaína por debajo del
acromion desaparece el dolor, es una prueba del choque positivo.
4
Tendinitis degenerativa:
Se dice que los cambios degenerativos en los tendones del manguito
rotador representan un proceso normal de su envejecimiento, siendo el tendón
del músculo supraespinoso el más frecuentemente afectado. Estudios por
imágenes han revelado una prevalencia de lesiones degenerativas en sujetos
asintomáticos de 30% sobre los 60 años de edad y 65% sobre los 70 años (9).
Entre los factores anatómicos que influyen en dichos cambios degenerativos
destacan: el hecho de que el MR es una zona relativamente avascular donde
la irrigación ósea y tendinosa se anastomosan, la compresión de los vasos
sanguíneos con la normal postura del brazo hacia abajo, y pinzamiento
reiterado entre la cabeza humeral y el acromion durante la abducción. Afecta
por igual a hombres y mujeres alrededor de la quinta década de la vida,
manifestándose como dolor sordo en hombro. En el examen físico hay
limitación de la movilidad activa, especialmente la abducción, manifestando
dolor entre los 70º y 100º. Por lo general la movilidad pasiva es normal. La
radiografía generalmente es normal. La ecografía de hombro evidencia los
distintos grados de alteraciones tendíneas.
Rotura del manguito rotador:
Su ruptura puede ser parcial o completa. En jóvenes para producirse
requiere de un traumatismo grave, mientras que en individuos mayores se
asocia a traumatismos menores, probablemente como resultado de una
tendinitis degenerativa preexistente. Se sospecha con el antecedente de
traumatismo directo que evoluciona con dolor en la zona y limitación funcional,
antecedente de tendinitis y/o bursitis que no responden a tratamiento médico
después de 6-8 semanas, atrofia muscular precoz (a las 2-4 semanas,
especialmente de supraespinoso e infraespinoso). Generalmente el usuario
manifestará debilidad marcada para la abducción o incapacidad para mantener
el brazo en 90º contra gravedad o con una carga leve. La radiografía
generalmente es normal en individuos jóvenes, y en mayores se pueden
observar alteraciones degenerativas. La ecografía es diagnóstica.
Tendinitis cálcica:
Si bien es cierto generalmente se asocia a tendinitis degenerativa
preexistente, puede ocurrir en ausencia de ésta. Se desconoce plenamente su
mecanismo de producción, pero se identifican los siguientes factores como
promotores del depósito de calcio en el tendón: cambios en el flujo sanguíneo,
microtraumas, inflamación leve. El tendón más afectado es el supraespinoso
(50% casos), siendo más frecuente en la 5º década. Afecta a ambos sexos por
igual. Es común encontrar sitios múltiples de calcificación y compromiso
bilateral. La radiografía simple puede mostrar depósitos cálcicos, mientras que
la ecografía es de mayor sensibilidad. Estos depósitos cálcicos se reabsorben
espontáneamente, evolucionando con exacerbaciones y remisiones.
5
Capsulitis Adhesiva:
La capsulitas adhesiva u hombro congelado corresponde al cuadro
caracterizado por restricción progresiva de la movilidad en hombro secundario
a un proceso inflamatorio que afecta la cápsula articular con engrosamiento y
fibrosis. Clínicamente se manifiesta por dolor espontáneo y limitación
progresiva activa y pasiva de los rangos de movilidad: inicialmente en los
rangos extremos, especialmente rotaciones y abducción. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres, mayores de 40 años. Se describe asociada a cuados
secundarios o concomitantes (trauma, DM, tendinitis de hombro, radiculopatía
cervical) o bien idiopática.
Como diagnósticos diferenciales es importante descartar: Fracturas humerales,
necrosis avascular de cabeza humeral, patología del manguito rotador,
radiculopatía cervical. Se describe una fase dolorosa, fase congelada y de
recuperación, la mayoría de los hombros congelados recuperan en gran parte
su movilidad al cabo de dos años.
II) Evaluación.
Anamnesis:
Interrogar: antecedentes mórbidos, tipo de trabajo, actividades
deportivas, antecedente de traumas que involucren hombro, características del
dolor (tipo, distribución, actividades que lo exacerban, perfil temporal).
Considerar causas intrínsecas y extrínsecas de dolor en hombro (4,
Tabla1)
Tabla 1: Causas habituales de hombro doloroso
Medicine 2005; 9(32): 2128 – 2132
6
Examen físico:
Importante es la evaluación de cuello y codo. Se debe siempre
comparar con extremidad contralateral. Efectuar evaluación neurológica en
extremidades superiores (tono, fuerza, reflejos miotáticos, sensibilidad).
1. Inspección: posturas, asimetrías, atrofias musculares, alteraciones en piel.
2. Palpación: articular (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral,
escápulotoracica), tendón bicipital, cabeza humeral, acromion, coracoides.
3. Rangos de movilidad: activos y pasivos (5)
Tabla 2: Rangos de movilidad normales en hombro:
ABDUCCION: 180 GRADOS
ADDUCCION: 45 GRADOS
FLEXION: 180 GRADOS
EXTENSION: 45 GRADOS
ROTACION INTERNA: 90 GRADOS
ROTACION EXTERNA: 90 GRADOS
4. Fuerza
5. Test específicos (pellizcamiento, inestabilidad) (6,7,8)
Tabla 3: Valoración de músculos del manguito rotador.
Prueba
Usuario
Examinador
Antebrazo en abducción
Ms. Supraespinoso de 90º,
Abducción contra resistencia
flexión de 30º y rotación
interna
(pulgar apuntando hacia
abajo)
Antebrazo pegado al
Ms. Subescapular
cuerpo,
Rotación interna contra resistencia
con codo extendido
También: solicitar al usuario que
aleje la mano de su espalda, la cual
está apoyada por el dorso en su
región lumbar
Ms. Infraespinoso y Codos flectados en 90º Resistencia a rotación externa
Redondo menor
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6) Pruebas especiales sugeridas:
a) Test de Neer: Evalúa pellizcamiento subacromial
b) Test de Hawkins: Puede orientar la posibilidad de que el espacio
subacromial este disminuido. Se lleva de forma pasiva el hombro a flexión de
90º y flexión del codo 90º, posteriormente se realiza una rotación interna del
hombro utilizando el antebrazo como palanca. El dolor al final del movimiento
puede ser debido al roce del troquíter con el techo de la articulación
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c) Test de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia mientras el
codo esta flexionado. Test positivo: dolor en el área del tendón del bíceps.
Evalúa tendinitis bicipital.
d) Test de Speed: Evalúa tendinitis bicipital. Resistencia a la flexión del hombro
desde posición de extensión y supinación. Aparece dolor en la corredera
bicipital.
9
e) Test de aprehensión: Evalúa inestabilidad glenohumeral anterior. El paciente
se sitúa en posición sentada o decúbito supino, su brazo debe estar en
abducción y rotación externa. Si el hombro está a punto de luxarse el paciente
se resistirá.
f) Test de la caída del brazo: Evalúa posible ruptura del manguito rotador.
Colocamos el brazo del paciente en abducción total y le pedimos que lo baje
lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caerá
rápido.
Imagenología:
1) Radiografía simple: Debe ser el primer examen por imágenes que de realice.
Ayuda a identificar cambios degenerativos, inflamatorios, tendinitis cálcica,
lesiones óseas. Se puede evaluar columna cervical si la clínica lo amerita.
2) Ecografía: De mejor relación costo / beneficio en la identificación de lesiones
en manguito rotador.
3) Resonancia nuclear magnética: De utilidad para evaluación de patología
intraarticular, y evaluación prequirúrgica si especialista traumatólogo lo
considera necesario.
III) Tratamiento.
a) Manejo conservador – Rehabilitación (10, 11):
Los objetivos generales del manejo no quirúrgico en hombro doloroso son:
aliviar el dolor, mejorar movilidad articular, disminuir espasmo muscular, evitar
atrofia muscular secundaria.
Las áreas que se deben considerar son las siguientes:
1. Manejo de dolor: Antiinflamatorios no esteroidales, Relajantes
musculares si clínicamente hay contractura muscular, modalidades de
calor (dolor crónico) o frío (dolor agudo). Las infiltraciones con
corticoides intraarticulares aún son objeto de controversia, reservando
su aplicación a casos seleccionados por el especialista Traumatólogo,
Reumatólogo o Fisiatra.
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2. Educación al paciente: Etiología y pronóstico, cuidados posturales,
adaptaciones ergonómicas en hogar y/o puesto de trabajo. Son de
utilidad los documentos informativos que se puedan entregar al paciente
(Anexo 1).
3. Reposo: Relativo, deportivo y/o laboral dependiendo de tipo de actividad
en que se desempeñe e intensidad del dolor. Uso de cabestrillo en dolor
agudo, por tiempo limitado (no más de 5 días).
4. Kinesiterapia:
Modalidades terapéuticas con mejor evidencia (1,12, 13):
o Ejercicios terapéuticos
o Termoterapia (Calor superficial / Frío)
o Ultrasonido
o TENS
o Electroterapia
Acciones recomendadas:
o En etapa aguda:
 Educación cuidados articulares
 Educación cuidados posturales
 Ejercicio Autoasistido
 Ejercicio Activo Libre
 Ejercicio contra resistencia en el límite del dolor
 Movilización Articular Periférica (Distracción glenohumeral
Grado 1, Movilización Escapular)
o En etapa crónica:
 Cuidados articulares (protección articular)
 Cuidados posturales (ejercicios de propiocepción)
 Ejercicios de Elongación
 Ejercicios de Fortalecimiento de Cintura Escapular
 Ejercicios activo libre y contra-resistencia (s/dolor)
b) Tratamiento Quirúrgico: Su indicación depende generalmente del grado
de dolor e impotencia funcional, considerando edad y comorbilidades. Por lo
general se considera en pacientes que sufran rotura completa de manguito
rotador, especialmente en jóvenes. También e roturas o tendinitis resistentes
al manejo conservador, inestabilidad glenohumeral severa.
11
IV) Bibliografía:
(1) Green S., Buchbinder R. Phisiotherapy interventions for shoulder pain.
Cochrane Database of systematic reviews. Issue Nº 2, 2003.
(2) J.Dinnes, E. Loveman, L. Mcintyre: “The effectiveness of diagnostic test for
the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a sistematic
review”. Helth Techology Assessment 2003; Vol 7:N°29.
3) Edelson JG. Patterns of degenerative change in the glenohumeral point. J
Bone Surg. Br. 1995; 77 B: 288-292.
4) Chamizo E. Protocolo diagnóstico de hombro doloroso. Medicine 2005;
9(32): 2128 – 2132
5) Hoppenfield Stanley. Exploración Física de la Columna Vertebral y
Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1ª Ed.
6) Tennet at al. A Review of the special Test associated with Shoulder
Examination. American Journal of Sports Medicine. 2003, Vol 31, Nº : 154-160.
7) Fu et al. Shoulder Imprigement Syndrome. Clinical Orthopaedic and
Related Research. August 199, Number 269: 162-173.
8) Hyung Bin Park, Atsushi Yokota. Diagnostic Accuracy of Clinical Test for
the Different Degrees of Subacromial Impringement Syndrome. The Journal of
Bone and Joint Surgery. July 2005; Vol 87A, Nº 7: 1446 – 1455.
9) Milgrom C. Rotator Cuff Changes in asymptomatic adults: the effect of age,
hand dominance and gender. J. Bone Joint Sug. Br. 1995; 77: 296-8.
10) Karen P. Barr MD. Rotator Cuff Disease. Phys Med Rehabil Clin Of North
America 15 (2004) 475-491.
(11) Frederick A. Rotator Cuff Failure. N. Engl. Medicine, 2008. 358: 2138-47.
12) Philadelphia Panel evidence - based clinical practice guidelines on selected
rehabilitation
interventions
for
shoulder
pain.
Physical Therapy, 2001; 81(10):1719 - 1730
13)
AAOS
clinical
guideline
on
shoulder
pain.
American academy of Orthopaedic Surgeons; 2001.
12
Flujograma de Derivación desde Atención Primaria
Usuario con dolor en hombro
Dolor menor de 3 meses de
evolución:
Dolor intrínseco en hombro
con limitación funcional
Dolor de
más de 3
meses de
evolución
Antecedente de
traumatismo en hombro.
Antecedente de cirugía en
hombro afectado
-AINES (máx. sugerido 10 a 15
días, evaluar comorbilidad)
-Relajantes musculares
-Pauta de Ejercicios Básicos y
cuidado articular
Control médico en
10 días: sin mejoría
-Rx (AP, Lateral, outlet).
-Kinesiterapia (mínimo 3
veces por semana, 10
sesiones)
Control a las 4 semanas:
persistencia de dolor
-Solicitar Ecografía de
Hombro derivación a
Especialista con Patología de
más de tres meses de
evolución y persistencia de
dolor
-Rx (AP, Lateral, outlet).
-Solicitar Ecografía de
hombro
-Kinesiterapia (3 veces por
semana, 10 sesiones)
-AINES ((máx. sugerido
10 a 15 días, evaluar
comorbilidad)
-Relajantes musculares
-Pauta de Ejercicios y
cuidado articular
Traumatología:
Ecografía de Hombro con
Rotura total de manguito
rotador.
Sospecha de inestabilidad
glenohumeral
Reumatología:
Sospecha de patología
reumatológica
Fisiatría:
Tendinitis cálcica de MR
Capsulitis adhesiva
Hombro doloroso y antecedente
discapacidad física
13