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© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA © Los autores Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana. Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES. ISBN: 84-482-3936-9 Depósito legal: V-4956-2004 Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25 Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia) Estudios para la salud 14 Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de medicina transfusional Dirección y coordinación Elias Aguilar Ligorit ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD 2004 PRESENTACIÓN Es para mi un orgullo y una satisfacción el poder presentar el libro “Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina Transfusional”; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debe a que todos sus autores desempeñan su actividad profesional en distintos centros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razón, el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio español, en el desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia. Los avances científicos en el campo de la medicina y la creación de nuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo en las necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carácter altruista y colaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que permiten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nos encontramos ante una situación de gran sensibilidad e impacto social en donde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con la seguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, o la utilización de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas en este libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial. En la Consellería de Sanitat tenemos como uno de los principales objetivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, la mejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto médico se unen por un lado los conocimientos científicos y técnicos del profesional acerca del estado de salud del paciente, y por otro las opciones terapéuticas disponibles; es entonces y tras el diálogo entre médico y paciente cuando se acuerda la mejor alternativa posible de intervención. La sangre y los hemoderivados son un recurso terapéutico valioso, ya que su administración depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamiento en los Centros Regionales de Transfusión y de su adecuada utilización por parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con una caducidad relativamente corta. Toda acción encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de la sangre y sus derivados supondrá un impacto en la calidad asistencial y una mejora del escaso recurso sanitario que representa. 7 Quisiera, por último, felicitar a todos los profesionales que han participado en la elaboración de este libro por el magnifico trabajo que han realizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer la nobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistas anónimos de esta actividad: los donantes de sangre de la Comunidad Valenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero de miles y miles de valencianos. Vicente Rambla Monplet Conseller de Sanitat 8 PRÓLOGO Es difícil una proyección de la imagen de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromiso de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema de salud valenciano; es por ello que a través de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud se está realizando un gran esfuerzo en la publicación y difusión de los mismos. El libro “Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina Transfusional”, lo podemos dividir en cuatro grandes bloques interrelacionados entre sí, pero con connotaciones diferentes. Una primera parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basados en la Biología, Inmunología y Genética; para después pormenorizar los métodos de obtención, procesamiento y fraccionamiento de la donación de una unidad de sangre, con especial mención a los requisitos para ser candidato a donar sangre, así como todas las pruebas a las que es sometida antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiarios de la misma; mención especial merecen los capítulos dedicados a la descripción de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se realizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas de su correcta administración, sin olvidar el apartado dedicado al consentimiento informado y las distintas consideraciones éticas sobre su utilización. La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintos tipos de hemoderivados así como de sus diferentes normas de administración, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial mención a la etapa neonatal y pediátrica con sus peculiaridades propias que la hacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia. Un tercer bloque lo representa el estudio sistemático de los distintos efectos adversos y no deseables provocados por la administración de sangre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunológico, infeccioso, como por otros mecanismos más complejos, incluyendo los provocados por la administración masiva de hemoderivados ante situaciones vitales provocadas por hemorragias masivas. 9 Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial interés en la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusión autóloga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas farmacológicas a la utilización de hemoderivados, los mecanismos de Hemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debido a su utilización, hasta las nuevas tecnologías que tienen como fin disminuir al máximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicaciones para poder gestionar adecuadamente los productos sanguíneos almacenados. Los apéndices tienen el mérito de aportar en escasas páginas un resumen muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, así como recopilar toda la legislación vigente relativa a la Medicina transfusional tanto a nivel nacional, como autonómico y Europeo. En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajo promovido desde las instituciones sanitarias de la red pública de la Comunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado únicamente por la vocación de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente a todos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios. Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno de los autores de este libro conocedor de su dedicación, profesionalidad, y de las muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que los lectores tengan en su mano una valiosísima arma de trabajo en su quehacer cotidiano. Rafael Peset Pérez Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud 10 DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN: Elías Aguilar Ligorit Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. AUTORES: Elías Aguilar Ligorit Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Iluminada Ample Guillén Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Juan Aragó Domingo Servicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Cristina Arbona Castaño Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Alfonso Aranda Arrufat Servicio de Hematología. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Guillermo Cañigral Ferrando Servicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Josefina Chirivella López ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Inmaculada García Navarro Servicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Cecilia García-Peñuela Pons ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana 11 Fernando Gómez Pajares Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. María Guinot Martínez Servicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. José Guix García Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Cristina Hernández Solanot ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Miguel Juantegui Azpilizcueta Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Requena. Requena. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Begoña Laiz Marro Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Antonia Llorens Ortells ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. María Antonia Marco Artal Unidad de Inspección. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. José Luis Marco Garbayo Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Dolores Mirabet García Servicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Mario Montagud Porta Servicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 12 José A. Montoro Alberola Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia Desamparados Moral Baltuille FEA de Análisis Clínicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Rafael Peset Pérez Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Guillermo Pou Santonja Servicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Roberto Roig Oltra Director del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Eva Romero García Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. José Sanchis Cervera Servicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Juan Silla Criado Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Carlos Tejerina Botella Servicio de Cirugía Plástica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Eugenio Tejerina Botella Servicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Raúl Varas Lerma Servicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Rafael Villamón Fort Servicio de Urología. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. 13 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 17 CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA ............................................................................................... 19 CAPITULO 2. LA DONACIÓN DE SANGRE ....................................... 97 CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIÓN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIÓN. EFECTOS TERAPÉUTICOS ....................................................................................... 147 CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y TRANSFUSIÓN .......................................................................................... 213 CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225 CAPITULO 6. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS ............ 267 CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES ........................................................ 309 CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355 CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377 CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA FRESCO CONGELADO ........................................................................... 385 CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399 CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA ALBÚMINA HUMANA ............................................................................. 413 CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423 CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS FARMACÉUTICOS DE FACTORES DE LA COAGULACION ................................................................................. 465 15 CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL Y PEDIATRICA .............................................................................................. 489 CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO. CLASIFICACION. SINTOMATOLOGÍA. NORMAS DE ACTUACIÓN .............................................................................................. 575 CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNOLÓGICAS ................................................................................... 591 CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO INMUNOLÓGICAS ................................................................................... 639 CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667 CAPITULO 20. TRANSFUSIÓN MASIVA ............................................. 737 CAPITULO 21. TRANSFUSIÓN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753 CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801 CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845 CAPITULO 24. REDUCCIÓN DEL RIESGO RESIDUAL INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867 CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907 CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATÍES EN CIRUGÍA PROGRAMADA ................................... 927 APÉNDICE I. REVISIÓN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939 APÉNDICE II. LEGISLACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA SOBRE TRANSFUSIÓN Y HEMODERIVADOS ................................................. 959 16 INTRODUCCIÓN “Yo creo que para ser escritor basta con tener algo que decir en frases propias o ajenas”. Pío Baroja. “Los que escriben con claridad tienen lectores, los que escriben oscuramente tienen comentaristas”. Albert Camus Los avances científicos de las últimas décadas, han cambiado de forma radical las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tanto médicas como quirúrgicas, así como en gran número de enfermedades. La Medicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintas parcelas tales como: el fraccionamiento de la donación de sangre, la obtención de los distintos productos sanguíneos lábiles y su mejor disponibilidad, la detección precoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donantes de sangre, y la aplicación de técnicas de inactivación de patógenos en los distintos productos sanguíneos. No obstante, la obtención de sangre humana para su administración sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantes de sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilización ya que no disponemos de “una fuente inagotable”. De ahí que todos los profesionales que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que realizar un esfuerzo en no sólo transfundir cuando es necesario, sino en transfundir mejor y sólo aquel producto que se necesita. Existen en la literatura médica excelentes y extensos tratados sobre la Hemoterapia o Medicina Transfusional, que son “gigantes” ante este pequeño manual; si bien más enfocados al médico especialista en Hematología y Hemoterapia que al resto de facultativos; de ahí que el principal objetivo de este libro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidades médicas y quirúrgicas. Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manual que sea sobre todo práctico, esquemático, didáctico, de fácil lectura y herramienta útil a la hora de tomar decisiones sobre la administración de productos sanguíneos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos han sido alcanzados. Finalmente agradecer a todos los autores, compañeros y amigos, el esfuerzo realizado no sólo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilusionante proyecto. Elías Aguilar Ligorit Valencia, Junio 2004 17 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA Elías Aguilar Ligorit*, Begoña Laiz Marro#. *Servicio de Hematología. #Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana La Inmunohematología es la parte de la hematología que estudia los sistemas de los grupos sanguíneos, así como las complicaciones inmunológicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos más relevantes de la inmunohematología, es el estudio y cuantificación de los llamados grupos sanguíneos eritrocitarios que poseen componentes antigénicos presentes en la superficie de los hematíes, y que están relacionados directamente con la terapia transfusional y la prevención de accidentes hemolíticos graves secundarios a la misma. El conocimiento de los grupos sanguíneos ha sido de gran importancia no sólo en el campo de la medicina transfusional, sino también en el conocimiento de la genética humana y de la fisiopatología de determinadas anemias hemolíticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antígenos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de la sensibilización feto-materna para la profilaxis de la anemia hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusional actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunología, la genética y los grupos sanguíneos, que de forma muy esquemática describimos a continuación. 19 A. Conceptos básicos en Inmunología La Inmunología es la ciencia biológica que estudia todos los mecanismos fisiológicos de defensa de la integridad biológica del organismo. Dichos mecanismos consisten esencialmente en la identificación de lo extraño y su destrucción. La inmunología también estudia los factores inespecíficos que coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie de conceptos básicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfusión de sangre: Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unión entre un determinante antigénico y su sitio de unión con el anticuerpo. Aglutinación: forma de reacción antígeno-anticuerpo en la cual son necesarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antígenos celulares o particulados. Alérgeno: cualquier agente que provoca una reacción de hipersensibilidad mediada por la IgE. Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contacto con un antígeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I. Alogénico: relación genética de desigualdad entre dos individuos de la misma especie. Usado para describir fenotipos genéticamente diferentes presentes en individuos de la misma especie, como los antígenos de los grupos sanguíneos o los alotipos de las inmunoglobulinas. Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad inmediata debida a la liberación de mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE. Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulación por parte de un antígeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta. Anticuerpo: son glucoproteínas que forma el organismo como respuesta al contacto con un antígeno, y que reaccionan específicamente con él. Antígeno: sustancia capaz de provocar una reacción o respuesta inmunitaria, tras su unión específica provoca una respuesta inmune. Apoptosis: mecanismo de autodestrucción celular por fragmentación del ADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio activadas por estímulos exógenos. Atopia: manifestación clínica de una reacción de hipersensibilidad de tipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia. 20 Avidez: intensidad de la unión entre los componentes de una reacción antígeno-anticuerpo. Basófilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tiñéndose por los llamados colorantes básicos, cuya función primordial radica en la respuesta inflamatoria. β2-microglobulina: polipéptido que forma parte de diversas proteínas de membrana y que se incluye en las moléculas CMH de clase II. Célula de Langerhans: célula presentadora de antígenos situada en la piel que cuando emigra a los ganglios linfáticos se denomina célula dendrítica; son muy activas en la presentación de antígenos a los linfocitos T. Célula dendrítica: células presentes en tejidos que capturan antígenos y migran a ganglios linfáticos y bazo donde son particularmente activas en procesar y presentar antígenos a células T. Célula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible la acción del sistema inmune: son los linfocitos T, B, células K, NK, macrófagos y polimorfonucleares. Célula K: célula responsable de la citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc. Célula NK: es la célula de la contestación innata que reconoce y provoca la muerte de las células anormales (células infectadas o células tumorales, que carecen de moléculas clase I del CMH); constituyen las células responsables de la citotoxicidad no HLA restringida. Célula presentadora de antígenos: generalmente se refiere a células que expresan moléculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar y presentar antígenos a los linfocitos T colaboradores. Este término es poco usado para describir células que presentan antígenos a células T citotóxicas. Citocinas: proteínas producidas por las células en respuesta a una gran variedad de estímulos y que son capaces de alterar de alguna manera el comportamiento de otras células. La naturaleza de las células sobre las que ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptores específicos; éstos pueden localizarse en la superficie de las células que las producen, de células vecinas o en otros órganos y tejidos (efecto semejante a las hormonas). 21 CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus genético muy polimórfico que determina la expresión de los antígenos de histocompatibilidad que participan en las interacciones celulares durante la respuesta inmune. CMH clase I: molécula constituida por una cadena polipeptídica polimórfica unida no covalentemente a la β2 microglobulina. Codificado por HLA-A, B y C en humanos. Están expresadas en casi todas las células. Estas moléculas presentan antígenos a linfocitos T CD8. CMH clase II: moléculas compuestas por dos cadenas polipeptídicas (a y b). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente sólo en algunos tipos celulares, relacionados con la presentación antigénica a linfocitos CD4. CMH clase III: moléculas codificadas por genes situados dentro del CMH, que no están involucradas en la presentación antigénica. Incluyen algunos componentes del complemento. Complemento: grupo de proteínas séricas involucradas en el control de la inflamación, activación de fagocitos y ataque lítico a membranas celulares. Determinante antigénico: estructura presente en la superficie molecular de un antígeno, capaz de combinarse con una sola molécula del anticuerpo. Epítopo: porción específica de un antígeno macromolecular al cual se une un anticuerpo. Fagocitosis: proceso mediante el cual una célula atrapa un material y lo incluye en una vacuola dentro del citoplasma. Fragmento Fab: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisión con papaína. Se obtienen siempre dos fragmentos Fab idénticos, cada uno de los cuales posee un único sitio de unión al antígeno; contienen el idiotipo. Fragmento Fc: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisión con papaína. En este fragmento residen las propiedades biológicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y determina la clase de cadena pesada. Hapteno: sustancia química de pequeño tamaño capaz de unirse a un anticuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolécula para estimular una respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia química. 22 Hemaglutinación: aglutinicación eritrocitaria causada por anticuerpos. HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano. Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos frente a agentes externos extraños. Se adquiere al nacer, y va madurando y consolidándose durante los primeros años de vida. Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participación de linfocitos y macrófagos. Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y complemento. Inmunocomplejos: productos de la reacción antígeno-anticuerpo que además pueden contener componentes del sistema del complemento. Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuesta inmunitaria. Inmunoglobulinas: grupo de glicoproteínas estructuralmente relacionadas que son producidas por linfocitos B y células plasmáticas y que son responsables de la inmunidad humoral. Integrinas: diversas moléculas de adhesión a las superficies celulares. Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secretan anticuerpos poliespecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoría expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovación constante. Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B, derivan de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secundarios. Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras células del sistema inmune. Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la célula designada para reconocer y destruir complejos de péptidos y moléculas del CMH en la membrana celular. Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las células T-helper, y está principalmente involucrado en la 23 inmunidad mediada por células (activación de macrófagos y de las células T citotóxicas). Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-γ), inhibe el tipo 1 de las células T-helper, y está principalmente envuelto en la inmunidad humoral (en la producción de anticuerpos por las células B). Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. Macrófago: leucocito mononuclear que interviene en la captación, transformación y presentación del antígeno a los linfocitos inmunocompetentes y que posee capacidad fagocítica. Mastocito: célula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee en su citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijación de anticuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reacción con el antígeno específico, liberan estas sustancias. Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rápido aumento en el título de anticuerpos o con una acelerada proliferación de linfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antígeno. Órganos linfoides primarios: órganos donde los linfocitos se diferencian a partir de células madres linfoides y proliferan y maduran hacia células con capacidad efectora. Son la médula ósea para linfocitos B y el timo para los T. Órganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los linfocitos ya maduros e inmunológicamente competentes y donde se producen las respuestas inmunitarias frente a los estímulos antigénicos. Incluyen los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a las mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal associated lymphoid tissue). Reacción inmunitaria: actuación integrada de un gran número de mecanismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. En general, a las sustancias extrañas se las denomina como antígenos, y son ellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celulares que provocan la producción de los mecanismos de defensa. Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primer contacto con un antígeno. 24 Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo contacto con un antígeno. Juega un importante papel la memoria inmunológica. Tolerancia: condición en la cual clones de células responsivas han sido eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antígeno dando por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administra un antígeno. Vía alternativa: vía de activación del complemento en la que intervienen los factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activación de C3. Vía clásica: vía por la que el complejo antígeno-anticuerpo, activa el sistema del complemento de forma secuencial. A.1. Componentes del sistema inmunitario El sistema inmunitario se compone de una serie de órganos y tipos celulares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antígenos no propios o extraños. A.1.1. Células del sistema inmune A.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofago Es un sistema celular que tiene su origen en la célula pluripotente de la médula ósea. Los monocitos circulan por el torrente sanguíneo y emigran a los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidos y diferenciarse en el sistema macrofágico. Los macrófagos se localizan en todo el organismo, sobre todo en el hígado, bazo, ganglios linfáticos, amígdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales, peritoneales y pleurales. Los macrófagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entre los que se encuentra un receptor para la porción Fc de las inmunoglobulinas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento. De ahí que participen activamente en la fagocitosis, la inflamación y en la inmunidad natural o inespecífica. Distinguimos los siguientes tipos celulares: • Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguíneos y macrófagos tisulares. Los macrófagos pueden adoptar formar diversas, con citoplasma abundante y se encuentran en todos los órganos y tejidos 25 conectivos, llamándose de forma diferente según su localización (células de microglía en el sistema nervioso central, Kupffer en el hígado, macrófagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el hueso, etc.). Son células presentadoras de antígenos, así como buenas células efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocitadoras de microorganismos y productoras de citocinas que activan otras células inflamatorias. • Células dendríticas: Desempeñan un importante papel en la inducción de las respuestas de los linfocitos T, y la mayoría pueden derivar de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplasmáticas. Las células dendríticas inmaduras se localizan en los epitelios de la piel (células de Langerhans) y de los sistemas gastrointestinal y respiratorio; capturan y transportan los antígenos a los ganglios linfáticos, donde se convierten en células presentadoras de antígenos. • Células dendríticas foliculares: No derivan de las anteriores; están presentes en los centros germinales de los folículos linfoides de los ganglios linfáticos, bazo y sistema MALT; atrapan antígenos unidos a anticuerpos, o a proteínas del complemento, y se los presentan a los linfocitos B. A.1.1.2. Linfocitos T Los linfocitos T tienen su origen en la célula pluripotente de la médula ósea, de donde ésta viaja al Timo para su maduración y diferenciación, y posterior salida a la circulación sanguínea. Los linfocitos T representan el 75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de linfocitos T: • Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qué normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras células del sistema inmune. Existen varias subclases: ✓ Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las células T-helper, y está principalmente involucrado en la inmunidad mediada por células (activación de macrófagos y de las células T citotóxicas). 26 ✓ Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-γ), inhibe el tipo 1 de las células T-helper, y está principalmente envuelto en la inmunidad humoral (en la producción de anticuerpos por las células B). ✓ Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. • Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la célula designada para reconocer y destruir complejos de péptidos y moléculas del CMH en la membrana celular. A.1.1.3. Linfocitos B Producen anticuerpos. Deben el nombre a la “Bursa de Fabricius” de las aves, donde se observó que maduraban. En mamíferos, la primera fase de maduración lo hacen en la médula ósea. Cuando se activan, aumentan mucho de tamaño, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a denominarse células plasmáticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B: • Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secretan anticuerpos poliesfecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoría expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovación constante. • Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B, derivan de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secundarios. A.1.1.4. Linfocitos NK Los linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria, por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecífica. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguíneos, y sus marcadores distintivos son CD16 y CD57, y su maduración es extratímica. La mayoría son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporción citoplasmática que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: acción citotóxica, y acción reguladora del sistema inmune a través de las citocinas que producen. 27 A.1.2. Órganos y tejidos del sistema linfoide A.1.2.1. Órganos linfoides primarios • Médula ósea: Es el lugar donde se generan todas las células sanguíneas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y es el lugar de maduración de los linfocitos B; están constituidos por islotes de células hematopoyéticas situados en el interior de los huesos. Las células que maduran salen a través de la densa red de senos vasculares para acceder a la circulación vascular. En caso de lesión, el hígado y el bazo podrían ser reclutados como sitios de hematopoyesis. Todas las células sanguíneas se originan a partir de una célula madre común que se va diferenciando hacia estirpes celulares específicas (eritroide, megacariocítica, granulocítica, monocítica y linfocítica). La proliferación y maduración en la médula ósea de las células precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas factor estimulante de colonias. • Timo: Es el sitio de maduración de los linfocitos T; es un órgano bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lóbulo se divide en múltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta de una región cortical, adonde llegan los precursores de los linfocitos T (denominado Timocito), y una región medular con los linfocitos T ya maduros, que posteriormente pasarán a la sangre y a órganos linfoides periféricos. También se encuentran dispersas, células dendríticas y macrófagos procedentes de la médula ósea. En la médula hay unas estructuras denominadas corpúsculos de Hassall, espirales de células epiteliales que pueden ser restos de células degeneradas. A.1.2.2. Órganos linfoides secundarios o periféricos • Bazo: Es el gran ganglio que drena los antígenos de la sangre. En un adulto pesa unos 150 gramos. Está irrigado por la arteria esplénica que acaba formando pequeñas arteriolas a las que se fijan folículos linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la destrucción de eritrocitos deteriorados así como en su nueva generación y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blanca con el tejido linfoide y macrófagos que participan en la generación de respuestas inmunes. La vena esplénica recoge la sangre y la lleva desde el bazo hasta la circulación portal. 28 • Sistema linfático y Ganglios linfáticos: Son los lugares en los que se inician las respuestas inmunitarias frente a los antígenos transportados por la linfa. Son pequeños agregados nodulares de tejido rico en linfocitos situados a lo largo de los conductos linfáticos distribuidos por todo el cuerpo; está dividido en área cortical, con agregados de células que constituyen los folículos, ricos en linfocitos B, área paracortical con los T, y médula central donde se producen todas las interacciones entre células inmunocompetentes maduras para activar la respuesta inmune. Algunos folículos contienen áreas centrales llamadas centros germinales que se desarrollan en respuesta a antígenos y que poseen alta densidad de células dendríticas. El líquido intersticial absorbido, denominado linfa, fluye a través de los conductos linfáticos pasando por los diferentes ganglios, que actúan como filtros. • Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no están encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pueden impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las amígdalas. • Sistema inmunitario cutáneo: La piel es el órgano inmune mayor del organismo. Las células de Langerhans epidérmicas constituyen el entramado del sistema inmunitario cutáneo, constituyendo un entramado casi continuo que le permiten capturar prácticamente cualquier antígeno y llevarlo a los ganglios linfáticos. También existen linfocitos intraepidérmicos que pueden reconocer específicamente al antígeno. A.2. Antígeno Se denomina así toda sustancia que, introducida en el organismo, se reconoce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provocar una reacción o respuesta inmune específica. Esta respuesta o contestación inmune que es siempre específica frente al antígeno que la desencadena, puede ser de dos tipos: • Reacción de tipo humoral consistente en la formación de anticuerpos (proteínas del grupo de las globulinas) que se unen específicamente al antígeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad más frecuente en los procesos inmunohematológicos. 29 • Reacción de tipo celular, caracterizada por la activación de linfocitos o células inmunocompetentes bajo la influencia de un antígeno. Esta inmunidad, debido a que se acompaña, de liberación de substancias vasoactivas por las células, puede dar lugar a una reacción de tipo inflamatorio. Los antígenos se caracterizan por poseer un poder inmunógeno o capacidad de estimular la producción de anticuerpos y una estructura química diferente según la naturaleza del antígeno que reacciona con el anticuerpo mediante un mecanismo de complementariedad química o estérica que reacciona con el anticuerpo. La parte del antígeno que reacciona con el anticuerpo se denomina determinante antigénico. Los antígenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parámetros en los siguientes tipos: • En función de su origen: ✓ Xenoantígeno: un antígeno perteneciente a una especie determinada, e introducido en otra especie distinta. ✓ Aloantígeno: antígeno de la misma especie, pero de individuos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una respuesta inmunitaria. ✓ Autoantígeno: antígeno presente normalmente en algunas células, y que es capaz de originar la formación de autoanticuerpos al no ser reconocido como propio por el sistema inmune. • En función de su estructura: ✓ Antígeno parcial: algunos antígenos están constituidos por un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas le corresponde un anticuerpo específico. Cada una de dichas estructuras, corresponde a un antígeno parcial. ✓ Antígeno compuesto: es el caso de que dos determinantes antigénicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva estructura antigénica, reconocida por un “tercer” anticuerpo. • En función de su localización: ✓ Antígeno de membrana: se localiza sobre una membrana celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfocitos efectores, 30 ✓ Criptoantígeno: se localiza en la parte interna de una membrana celular y no directamente accesible por el anticuerpo. ✓ Antígeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular. ✓ Antígeno ubicuo: es aquel que según los casos puede estar presente en numerosas especies diferentes, o presente en diversos tipos celulares dentro de una misma especie. • En función de su frecuencia en una determinada especie: ✓ Antígeno público: es un antígeno presente en la practica totalidad de los sujetos de una misma especie. ✓ Antígeno privado: es un antígeno que rara vez está presente en los sujetos de una misma especie. A.3. Anticuerpos Los anticuerpos son proteínas plasmáticas que se han generado en el organismo como respuesta a la entrada de un antígeno. Pertenecen al grupo de las globulinas, se hallan situadas en la fracción denominada gamma y debido a su relación directa con la inmunidad se conocen con el nombre de Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los humanos en base a: su tamaño, función biológica, propiedades bioquímicas, y actividad serológica. De forma estructural, las inmunoglobulinas están constituidas por cuatro cadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) y otras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (denominadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las ligeras están unidas entre sí mediante puentes disulfuro y cada cadena está formada por una región constante (C) y otra variable (V). En la región constante, la composición de aminoácidos es siempre la misma, mientras que, en la región variable, el número o la disposición de los mismos puede variar según la naturaleza del antígeno. La región constante no varía mucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el isotipo y el alotipo). La región variable es diferente entre los diferentes anticuerpos (constituye el idiotipo). Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una región central bisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papaína) se liberan dos fragmentos proteicos: 31 El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la región constante por donde el anticuerpo puede unirse a la célula con un receptor específico, siendo la región que determina las propiedades biológicas de la Igs. La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominado Fragmento de unión al antígeno (Fab: fragment antigen-binding). Es la zona más variable y se une a cada determinante antigénico compatible. Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades: ✓ Capacidad de unirse con el antígeno. Esta unión se realiza a nivel de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas). ✓ Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porción de las cadenas pesadas. ✓ Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placentaria. Se distinguen los siguientes tipos de Igs: • IgM. Es la Igs más grande y su estructura es pentamérica (5 moléculas unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unión); representa el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por sí mismo, y también es la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamaño está confinada en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos y al espacio extravascular. Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se requieren dos moléculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la pentamérica IgM logra "por definición", y es mucho más eficaz que la IgG en la activación del complemento y en la aglutinación. No atraviesa la barrera placentaria. Muchos anticuerpos de grupos sanguíneos son capaces de aglutinar hematíes que poseen los antígenos correspondientes, si se realizan pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se trata de anticuerpos IgM. • IgG. Es la Igs más abundante en el plasma, representando el 70-80% del total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeño 32 puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subclases en humanos, que se diferencian estructuralmente entre sí por el tamaño de la región bisagra y el número de puentes disulfuro entre las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades biológicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie de células fagocíticas (sobre todo macrófagos), ayudándolas a fagocitar y destruir el microorganismo. La IgG3 más que la IgG1 y más que la IgG2 activan el complemento por la ruta clásica; cierto dominio de dos moléculas de IgG se une al componente C1q del complemento, para iniciar la activación de éste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cruzan fácilmente la placenta, por lo que es la primera línea de defensa en los primeros meses de vida. La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respuesta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clínica en la medicina transfusional. La gran mayoría de los antígenos de los distintos grupos sanguíneos pueden desencadenar la producción de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes características: se detectan mediante pruebas basadas en sus características como reacción a 37º C, aglutinación indirecta y hemólisis; de ahí que las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal objetivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG. • IgA. Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 1015% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en forma de monómeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva, lágrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que aparece como dímero, se produce en grandes cantidades y juega un papel muy importante como línea de defensa en el tracto respiratorio, gastrointestinal y genito-urinario. La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el complemento. En medicina transfusional tiene interés las personas con déficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que provocan reacciones transfusionales anafilácticas severas; por lo que en éstos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes de IgA. 33 • IgE. Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre del heno, asma extrínseco o el shock anafiláctico; para ello, las moléculas de IgE se unen a receptores específicos para Fc de IgE situados en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basófilos sanguíneos. Cuando dos moléculas de IgE unidas a sus respectivos receptores en estas células se entrecruzan con el alergeno específico, se produce la degranulación de los mismos, lo que libera mediadores farmacológicamente activos, como histamina y ciertas citocinas. También se provoca la síntesis de novo de prostaglandinas y leucotrienos. Todo ello colabora en los síntomas de alergia. La IgE también juega un papel fisiológico, beneficioso: confiere protección local frente a ciertos patógenos grandes, como ciertos parásitos, reclutando células plasmáticas y efectoras a través de una reacción de inflamación aguda. Si el parásito ha logrado atravesar la barrera de las mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por moléculas de IgE específicas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desencadena una reacción inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas (histamina) y diversos factores quimiotácticos atraen a polimorfonucleares neutrófilos; a continuación entran en el tejido moléculas de IgG, componentes del complemento, granulocitos y eosinófilos. Estos últimos reconocen al parásito recubierto por IgG, y colaboran en su destrucción. • IgD. Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta. Se conoce poco sobre su función, y no se han detectado anticuerpos de su naturaleza frente a las células sanguíneas, por lo que carece de interés transfusional. A.4. Reacciones antígeno-anticuerpo En el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antígeno contra el que está dirigido, ambos se unen formando el complejo antígeno-anticuerpo, cuya unión es no covalente, y por tanto reversible, pero da lugar a la denominada reacción antígeno-anticuerpo de interés relevante en inmunohematología. 34 Las reacciones antígeno-anticuerpo (tanto “in vivo” e “in vitro”) están sometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacando entre ellas las siguientes: • Composición del medio: proteínas, fuerza iónica, pH. • Temperatura. La intensidad de las reacciones antígeno-anticuerpo varía en función de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37º C) y fríos (activos a 4º C). Entre ambos existe una gama de anticuerpos que actúan a temperaturas intermedias. • Proporción relativa de antígeno y anticuerpo. Es fundamental para el desarrollo y visualización “in vitro” de toda reacción antígenoanticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constante de anticuerpos y a cada uno de ellos se añaden cantidades crecientes de antígeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de hematíes la cantidad de complejos antígeno-anticuerpos formados, observaremos una curva con características distintas en función del exceso de antígeno o anticuerpo. Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarias “in vitro”, pueden ser de diferente tipo, de las cuales las más importantes son: • Hemólisis. La unión del anticuerpo al antígeno produce la lisis eritrocitaria en presencia del complemento. • Aglutinación. El anticuerpo al fijarse sobre los hematíes favorece su aglutinación. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes. • Aglutinación en medio macromolecular. Son anticuerpos que sólo producen aglutinación eritrocitaria cuando los hematíes se hallan suspendidos en una solución de macromoléculas (albúmina al 30%, dextrano u otras). • Prueba de Coombs o antiglobulínica. Es un procedimiento útil para poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o incompletos, y consiste en enfrentar hematíes recubiertos de anticuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios anticuerpos sensibilizantes. Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar “in vivo” tres consecuencias: 35 • Aglutinación eritrocitaria y destrucción intravascular de los hematíes aglutinados. En ocasiones, esta reacción es muy rápida e intensa (hemólisis aguda). • Hemólisis producida por la fijación del anticuerpo y acción posterior del complemento. • Unión del anticuerpo al hematíe, facilitando con ello la captación y destrucción del mismo por las células del sistema mononuclear fagocítico. A.5. Sistema del complemento Se define el complemento como un sistema funcional de aproximadamente 30 proteínas séricas, que circulan en el plasma en su forma inactiva, y que interaccionan entre sí de modo regulado, formando una cascada enzimática, que permite una amplificación de la respuesta humoral. La activación y fijación del complemento a microorganismos constituye un importantísimo mecanismo efector del sistema inmune, facilitando la eliminación del antígeno y generando una respuesta inflamatoria. Existen varios receptores específicos para los distintos componentes activados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones de leucocitos. Las consecuencias de la activación y fijación del complemento incluyen: • Lisis del microorganismo o célula diana (en medicina transfusional, el hematíe). • Opsonización, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y destrucción. • Los productos difusibles del complemento activado provocan un incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como anafilotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria. • Amplificación de la respuesta humoral específica. • Eliminación de los inmunocomplejos. Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activación del complemento (la clásica y la alternativa), pero recientemente se ha descubierto una tercera vía, denominada vía de las lecitinas. 36 • La vía clásica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de su interacción con inmunocomplejos. • La vía alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o inespecífica, interaccionando directamente con la superficie del microorganismo. • La vía de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clásica, pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto pertenece al sistema de inmunidad natural. Las tres vías comparten las últimas fases, consistentes en el ensamblaje, sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ataque a la membrana. Los componentes de las primeras fases de las vías clásica y alternativa son diferentes, pero su comparación muestra sus semejanzas estructurales y funcionales. También existen semejanzas entre las proteínas C1 de la vía clásica y las proteínas recién descubiertas de la vía de las lectinas. Parece ser que las moléculas implicadas en cada vía debieron evolucionar por duplicación génica y ulterior diversificación. A.6. Respuesta inmune Es la actuación integrada de un gran número de mecanismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. Distinguimos dos tipos de respuesta: la innata o inespecífica, y la adaptativa o específica. A.6.1. Respuesta innata o inespecífica Esta respuesta innata o inespecífica viene determinada por la primera línea de defensa del organismo: • Las barreras físicas que suponen la piel intacta y las membranas mucosas. • Ciertos factores fisiológicos como: el ácido clorhídrico en la cavidad estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes cantidades de ácidos grasos no saturados en la piel, sudor, lágrimas y flora natural. • Las células fagocíticas del sistema retículo-endotelial, capaces de englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo. 37 • La reacción inflamatoria del organismo a la lesión o injuria que se caracteriza por: aumento del suministro de sangre al área afecta, aumento de la permeabilidad capilar, y la migración leucocitaria al tejido circundante a la lesión; todo ello provoca los síntomas del proceso inflamatorio: hinchazón, calor, dolor y rubor. • La capa epitelial puede producir péptidos dotados de una función antibiótica natural, así como existen linfocitos intraepiteliales que son un nexo de unión con la inmunidad adaptativa. • Otros componentes celulares son los neutrófilos (fagocitan y destruyen microorganismos), los macrófagos (igual que los neutrófilos y secretan citocinas que estimulan la inflamación y presentan antígeno para activar la respuesta adaptativa) y las células NK (lisis de células infectadas y activación de macrófagos). • Proteínas efectoras circulantes: Complemento (destrucción de microorganismos, opsonización, activación de leucocitos), Lectinas (activación del complemento), factores de coagulación (aislamiento de los tejidos infectados). • Citocinas: TNF, IL-1 (inflamación e inducción de fiebre), IFNa, IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activación leucocitos), IL-10, TGFb (control de la inflamación). A.6.2. Respuesta adaptativa o específica La respuesta inmunitaria adaptativa o específica viene determinada por la especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reacción específica: • Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extraño. • La exposición a sustancias o materiales no propios y por lo tanto extraños, provoca la generación de anticuerpos (inmunidad humoral) y la activación celular de los linfocitos T (inmunidad celular). • Existe un alto grado de interacción entre ambos sistemas (humoral y celular). • En inmunohematología, tiene un mayor interés y relevancia las causas y los efectos de la inmunidad humoral. • Presenta las siguientes características: 38 ✓ Especificidad: antígenos distintos estimulan respuestas específicas distintas. ✓ Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antígenos. ✓ Memoria: exposiciones repetidas del mismo antígeno producen respuestas aumentadas. ✓ Especialización: se producen respuestas óptimas frente a diferentes tipos de antígenos. ✓ Autolimitación: se regula el sistema inmunitario, llevándolo a un estado de reposo después de eliminado el antígeno (homeostasis). ✓ Ausencia de autorreactividad: se impide la lesión del huésped durante la respuesta a los antígenos. A.6.3. Regulación de la respuesta inmune La respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regulación, pero sí estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muy diversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir un proceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulación de lo que son antígenos propios y extraños, que puede conducir a un proceso de autoinmunidad, y un defecto de activación de la vigilancia inmunológica, que puede conducir a un déficit inmunitario caracterizado por la infección por gérmenes, aparición de tumores, etc. En medicina transfusional, tienen interés sobre todo las dos primeras, y en especial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversas reacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hipersensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmune excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadas alérgenos. En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alérgeno no origina ningún tipo de reacción importante, pero se sensibilizan las células de memoria para producir la sintomatología clínica tras una segunda exposición. Según los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y si ésta se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se 39 pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad, siendo las dos primeras las que tienen más relevancia en medicina transfusional: • Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso más conocido de alergia (polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de los mastocitos, sensibilizándolos. Una segunda exposición al antígeno activa a estas células liberándose mediadores fisiológicos como histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contracción del músculo liso, vasodilatación, secreción de moco (anafilaxia). La reacción puede ser sistémica, provocando graves trastornos (shock circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extremos) o localizada (fiebre del heno: polen, ácaros del polvo doméstico; alergias alimentarias con los típicos "habones"). • Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alérgeno es o se une a una célula (reacción tras recibir una transfusión de sangre de diferente grupo). Recibe el nombre de reacción citotóxica o citolítica, y está mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celular, activan las rutas del complemento. • Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formación de inmunocomplejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acumulándose y produciendo daños en los vasos sanguíneos, riñón y/o articulaciones. • Hipersensibilidad de tipo IV: También se denomina hipersensibilidad de tipo retardada por ser más lenta que las demás (hasta varios días). Está mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activación específica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflamación y daño tisular considerable. B. Conceptos básicos en genética La Genética es la ciencia que trata de la reproducción, herencia, variación y del conjunto de fenómenos y problemas relativos a la descendencia; desde el punto de vista clínico, estudia los factores genéticos que inciden en la aparición de ciertas enfermedades. Existen una serie de conceptos básicos dentro de la genética, que son indispensables para entender las bases de la medicina transfusional: 40 Ácidos nucléicos: moléculas formadas por macropolímeros de nucleótidos o polinucleótidos, que están presentes en todas las células, constituyendo la base material de la herencia transmisible. ADN: abreviatura de ácido desoxirribonucleico. Es la molécula que contiene y transmite la información genética de los organismos excepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Está formada por dos cadenas complementarias de nucleótidos que se enrollan entre sí formando una doble hélice que se mantiene unida por enlaces de hidrógeno entre bases complementarias. Los cuatro nucleótidos que forman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se empareja sólo con la timina y la citosina sólo con la guanina, cada cadena del ADN puede ser empleada como molde para fabricar su complementaria. ARN: molécula formada por un poli-ribonucleótido de longitud variable que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARN mensajero (ARNm), ARN ribosómico (ARNr), ARN transferente (ARNt) y un ARN heterogéneo nuclear (ARNHn). Alelos: cada una de las variantes génicas que puede ocupar un locus cromosómico y que controla el mismo carácter. Cariotipo: dotación cromosómica completa de un individuo o una especie, que puede observarse durante la mitosis. El término también se refiere a la presentación gráfica de los cromosomas, ordenados en pares de homólogos y que se puede describir conforme a una nomenclatura convencional. Cromosoma: corpúsculo intracelular que se compone de ADN asociado a proteínas y que representa una serie lineal de unidades funcionales denominadas “genes”. Delección: pérdida de un segmento de un cromosoma. Dominante: rasgo fenotípico (y el alelo que lo determina) que se expresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se denominan con letras mayúsculas para diferenciarlos de los recesivos. Fenotipo: conjunto de características observables de un organismo o grupo, fruto de la interacción entre su genotipo y el ambiente en que éste se expresa. 41 Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por replicación, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones (mutaciones); ocupa un “locus” definido en un cromosoma. Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse, enmascarando la presencia de su alelo recesivo. Gen estructural: el que codifica la formación de un determinado producto. Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia de bases como pérdida, ganancia o intercambio de material genético, lo que afecta a la transmisión normal y a la expresión del carácter para el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar actividad reducida, aumentada o antagonista. Gen recesivo: gen que sólo se expresa si están presentes dos copias, una de cada progenitor. Gen supresor: unidad de información genética, capaz de invertir los efectos de un tipo específico de mutación de otros genes. Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo. Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o todos sus loci. Haplotipo: la porción del fenotipo determinada por genes íntimamente ligados de un solo cromosoma heredados en un sólo progenitor. Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o características se transmiten de padres a hijos. Implica la separación y recombinación de genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el material genético durante la embriogénesis. Herencia mendeliana: patrón de herencia monofactorial definido por Mendel, puede ser autosómica (dominante o recesiva) o ligada al cromosoma X. Herencia multifactorial: Patrón de herencia de los rasgos fenotípicos que están determinados a la vez por factores genéticos (a menudo por varios genes) y por factores ambientales. Herencia dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale42 los dominantes se denominan con letras mayúsculas para diferenciarlos de los recesivos. Herencia recesiva: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que precisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los alelos recesivos se denominan con letras minúsculas para diferenciarlos de los dominantes. Herencia co-dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que se expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo. Heterocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes alelos diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homólogos. Homocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes alelos idénticos en un locus determinado de dos cromosomas homólogos. Idiotipo: un único determinante antigénico en la región variable de un anticuerpo. Isotipo: variaciones genéticas dentro de la familia de proteínas o péptidos. Locus o “loci”: es el lugar de emplazamiento de un gen en un determinado cromosoma. Mutación: cambios en la secuencia de bases en el material genético. Recesivo: rasgo fenotípico (y los alelos que lo determinan) que sólo se expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se denominan con letras minúsculas para diferenciarlos de los dominantes. Replicación: proceso por el que una molécula de ADN o ARN origina otra idéntica a la preexistente. Seudogen: gen inactivo. Translocación: modificación estructural de cromosomas en la que un segmento cromosómico cambia de posición bien en el propio cromosoma o en otro cromosoma. C. Grupos sanguíneos eritrocitarios Los denominados grupos sanguíneos son un conjunto de sustancias de naturaleza proteíca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la 43 membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carácter antigénico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas. Los antígenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la base fundamental que define un sistema su independencia genética. Todos los antígenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta, pero son independientes entre sí y pueden estar asociados o presentar una relación inmunológica con antígenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.). Algunos antígenos no han encontrado su lugar en ningún sistema concreto, motivo por el cual no han recibido la denominación de sistema, y se agrupan en función de colecciones de grupos sanguíneos (Tabla 1.26.), y de antígenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.). Los antígenos de grupo sanguíneo pueden ser producto directo de su gen correspondiente (caso de los antígenos del sistema Rh) o productos indirectos (caso de los antígenos del sistema ABO), donde el gen determina la producción de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para dar lugar al antígeno eritrocitario correspondiente. Los anticuerpos frente a los sistemas antigénicos eritrocitarios, suelen ser del tipo IgG e IgM, y más raramente IgA; y pueden ser agrupados en base a ciertas características: • En función de su origen: ✓ Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o vegetales. ✓ Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de individuos de constitución antigénica diferente. ✓ Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hematíes del individuo. • En función de su mecanismo de aparición: ✓ Naturales: existen sin estimulo previo demostrable. ✓ Inmunes: existe un estimulo antigénico evidente que determina su aparición. ✓ Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo carece del antígeno correspondiente. ✓ Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antígeno correspondiente. 44 • En función de su detección: ✓ Aglutinantes: también denominados “completos”, son aquellos en los que no es necesario modificar el medio salino “in vitro” para que se produzca la aglutinación. ✓ Sensibilizantes: también denominados “incompletos”, son aquellos que necesitan una modificación previa del medio, capaz de variar el potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinación. Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguíneos, con sus respectivos símbolos, genes y localización cromosómica Número Nombre del Sistema Símbolo del Sistema Nombre del gen (o genes) Localización cromosómica 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 ABO MNS P Rh Lutheran Kell Lewis Duffy Kidd Diego Cartwright Xg Scianna Dombrock Colton Landsteiner-Wiener Chido/Rodgers Hh Kx Gerbich Cromer Knops Indian Ok Raph John Milton Hagen I Globoside GIL ABO MNS P1 RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW CH/RG H XK GE CROM KN IN OK RAPH JMH I GLOB GIL ABO GYPA,GYPB,GYPE P1 RHD, RHCE LU KEL FUT3 FY SLC14A1 SLC4A1 ACHE XG, MIC2 ERMAP DO AQP1 LW C4A, C4B FUT1 XK GYPC DAF CR1 CD44 BSG MER2 SEMA7A CGNT2 B3GALT3 AQP3 9q34.1-q34.2 4q28-q31 22q11.2-qter 1p36.2-p34 19q13.2 7q33 19p13.3 1q22-q23 18q11.1-q11.2 17q21-q22 7q22 Xp22.32, Yp11.3 1p36.2-p22.1 12p13.2-p12.1 7p14 19p13.3 6p21.3 19q13 Xp21.1 2q14-q21 1q32 1q32 11p13 19pter-p13.2 11p15.5 15q23-q24 6p24 3q25 9p13 (Clasificación de la ISBT –International Society of Blood Transfusion–, Vancouver 2002). 45 Tabla 1.2. Principales antígenos de los sistemas de los grupos sanguíneos Sistema Número de Antígeno 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 001 ABO A B A,B A1 obs 002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw Mur 003 P P1 obs obs 004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V LU Lua Lub Lu3 Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 obs Kpb Ku Jsa Jsb obs obs Ula Wu Bpa 005 006 KEL K k Kpa 007 LE Lea Leb Leab LebH ALeb BLeb 008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5 Fy6 009 JK Jka Jkb Jk3 010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO 011 YT Yta Ytb 012 XG Xga CD99 013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd 014 DO Doa Dob Gya Hy Joa 015 CO Coa Cob Co3 016 LW obs obs obs obs LWa LWab LWb 017 CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH 018 H H 019 XK Kx 020 GE obs Ge2 Ge3 Ge4 Wb Lsa Ana 021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC 022 KN Kna Knb McCa Sl1 Yka McCb Sl2 023 IN Ina Inb 024 OK Oka 025 RAPH MER2 026 JMH JMH 027 I I 028 GLOB 029 GIL P GIL (Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002). 46 Dha WESa WESb UMC Sl3 Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguíneos Sistema Número de Antígeno 011 002 004 MNS Mg RH Ew 005 LU 006 010 012 013 014 015 016 017 018 019 020 Vr Me Mta Sta Ria Cla Nya Hut Hil Hr hrS VS Aua Aub Lu20 K17 K18 K19 Km Jna KREP Tra Fra 027 028 029 030 Nob Ena ENKT `N' cE hrH Rh29 Goa 038 039 040 G obs obs obs obs Hro Lu11 Lu12 Lu13 Lu14 obs Lu16 Lu17 KEL K11 K12 K13 K14 obs K16 DI Moa Hga Vga Swa BOW NFLD 017 CH/RG Rg1 Rg2 021 CROM GUTI Sistema Número de Antígeno 021 002 MNS Mv 004 RH CG 005 LU Lu21 006 KEL Kpc DI SW1 010 022 023 Far sD 024 Mit CE Dw obs K22 K23 K24 VLAN TOU Sistema 026 Dantu Hop obs c-like RAZ Número de Antígeno 031 032 033 002 MNS Or 004 hrB Rh32 Rh33 041 042 RH 025 034 035 DANE TSEN MINY MUT HrB Sistema Rh35 036 037 SAT ERIK Osa ENEP ENEH Bea obs Rh39 Tar 049 050 Evans Número de Antígeno 043 044 045 046 047 048 Nou Riv Sec Dav JAL STEM FPTT 002 MNS HAG ENAV MARS 004 RH Rh41 Rh42 Crawford Sistema Número de Antígeno 051 004 RH 052 053 054 055 MAR BARC JAHK DAK LOCR (Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002). 47 C.1. Sistema ABO El sistema ABO (número 001 en la clasificación de la ISBT) no solo fue el primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el más importante en Medicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemática de anticuerpos regulares (activos a 37º C y fijadores de complemento) dirigidos contra los antígenos de los que carece el individuo portador de los mismos, lo que ocasiona reacciones hemolíticas graves en el caso de una transfusión ABO incompatible. C.1.1. Antígenos del sistema ABO Los antígenos de los sistemas de grupos sanguíneos ABO, H, P, I, e Lewis, se encuentran en moléculas de carbohidratos relacionadas. Los antígenos resultan de la acción de glucosiltransferasas específicas, que añaden a las moléculas glúcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas de los carbohidratos (oligosacáridos). Estos oligosacáridos pueden unirse a moléculas proteicas (glucoproteínas), esfingolípidicas (glucoesfingolípidos) o lipidícas (glucolípidos), determinando así los distintos antígenos que componen dichos sistemas. El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9, está relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del llamado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de grupo sanguíneo). Los individuos que exhiben el antígeno H y Se, son capaces de sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que añade L-fucosa a una sustancia precursora, determinando la formación de la llamada sustancia H, que es a su vez la precursora de los antígenos A y B. La existencia del gen A (del sistema ABO) codifica la síntesis de otra transferasa que añade N-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformándola en la sustancia A; el gen B codifica la síntesis de otra transferasa que añade D-galactosa a la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O no codifica ninguna enzima funcional. En función de la sustancias H, A, y B que están presentes en los hematíes, se determina el grupo sanguíneo ABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3. Los antígenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porción externa de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos sanguíneos en función de su presencia o ausencia en los hematíes, Tabla 1.4); existen variaciones antigénicas con especificidad A, de tal manera que el 80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes más 48 débiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); también existen variantes del antígeno B, si bien mucho menos comunes que las del antígeno A (B3, Bx, y Bel). Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO Sustancias en hematíes Grupo ABO H HyA HyB H, A y B O A B AB Tabla 1.4. Antígenos y anticuerpos del sistema ABO Grupo Fenotipo sanguíneo O A B AB O A A B AB AB Genotipo Subgrupo OO OA o AA OA o AA OB o BB AB AB – A1 A2 – A1B A2B Antígenos eritrocitarios Anticuerpos séricos H(*) A + A1 A B A + A1 + B A+B anti-A, anti-A1, anti-B Anti-B Anti-B, anti-A1(#) Anti-A, anti-A1 ninguno Anti-A1(#) Con excepciones muy raras, los hematíes humanos expresan el antígeno H. La cantidad de antígeno H está influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B. #Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B. C.1.2. Anticuerpos del sistema ABO Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO, aparecen en los primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestran una estructura similar a los antígenos ABH, y lo hacen de forma “natural”. Generalmente son una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan el complemento. El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolíticas intravasculares severas (RHT), así como casos de enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). Unidades de sangre antígeno negativas deben seleccionarse para la transfusión. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos 49 A2, y en un tercio de los A2B) raramente está activo a 37° C, y no se le considera clínicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), si bien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben seleccionarse para su administración. Productos plasmáticos con altos títulos de anticuerpos ABO, sólo deben administrarse a receptores de grupo O. C.2. Sistemas asociados al sistema ABO C.2.1. Sistema Hh El sistema Hh (número 018 en la clasificación de la ISBT), se considera que posee dos genes (H y h), siendo los antígenos H los que actúan como precursores moleculares de los antígenos A y B, en tanto que el gen h se considera amorfo. Los hematíes del grupo O carecen de antígenos A y B, y su membrana expresa el antígeno H. Existen individuos con un fenotipo excepcional denominado “Bombay” (Oh), que carecen de antígenos H, y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes. Los anticuerpos Anti-H están siempre está presentes en el suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, –eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHT inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-H ha causado ENRN severas. Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos de eritrocitos que exhiben el antígeno H (denominados fenotipos “paraBombay”, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H sérico, aunque raramente en títulos altos. Existe escasa información sobre la importancia clínica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si están disponibles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para su administración, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah, y B para Bh) pueden utilizarse. El anti-HI está presente en el suero de individuos con algunos fenotipos “para Bombay” (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra ocasionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normalmente activo a 37° C, y unidades de sangre ABO idénticas y compatibles a 37° C, pueden utilizarse para la transfusión. Si el anticuerpo está activo a 37° C, unidades ABO idénticas al paciente deben usarse, en tanto que las unidades de grupo O y A2 están contraindicadas. 50 C.2.2. Sistema Lewis El sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho más que un sistema eritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales. Los antígenos del sistema Lewis (Lea y Leb) se localizan en glucoesfingolípidos solubles que están presentes en la saliva y en el plasma, de donde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; derivan de las mismas sustancias precursoras de los antígenos ABH. Están codificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antígenos A, B y H, resultan de la acción de una fucosil-transferasa. Los individuos que presentan los genes Le y Se, poseen hematíes que exhiben el antígeno Leb, pero no el Lea; en cambio los que presentan el gen Le pero no el Se, expresan el Lea. Las frecuencias y los distintos fenotipos del sistema Lewis se reflejan en la Tabla 1.5. Tabla 1.5. Fenotipos y frecuencias del sistema Lewis Fenotipo Le(a+b-) Le(a-b+) Le(a-b-) Le(a+b+) Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros 22 72 6 Excepcional 23 55 22 Excepcional Los anticuerpos frente a antígenos del sistema Lewis, de forma general no son considerados clínicamente significativos; se producen de forma natural, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante la detección de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, deben seleccionarse para la transfusión. No se han implicado anticuerpos frente al sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM por lo que no atraviesan la placenta, y además los antígenos de éste sistema no están desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles de fucosil-transferasa son muy escasos. El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le(ab-). La mayoría de los veces no tiene importancia clínica, si bien hay raros casos que tiene actividad a 37º C y puede causar una RHT si se adminis51 tran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37º C deben transfundirse con unidades de sangre Le(a–). El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta; aunque el anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta títulos muy altos. El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayoría de los casos se trata de un anticuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; si bien existen infrecuentes casos en los que está activo a 37º C, y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37º C con unidades de sangre Le(a-b-). C.2.3. Sistema Ii El sistema de grupo sanguíneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente el antígeno I forma parte del sistema de grupo sanguíneo 027 de la ISBT, y el antígeno “i” se encuadra dentro de las colecciones de antígenos), está relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioquímica; si bien sus antígenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sistemas de grupos sanguíneos; de tal manera que en el recién nacido se encuentra desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el antígeno I; con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del antígeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del antígeno i. Dichos antígenos se localizan en las porciones subterminales de los oligosacáridos que posteriormente se convierten en los antígenos H, A o B. La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional, radica más en la patología humana ocasionada por sus implicaciones en distintas enfermedades. Los antígenos I presentes en toda la población adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de disminuir la intensidad de su expresión; esta disminución, que muy frecuentemente se acompaña de un aumento del antígeno i (del que carecen los adultos sanos), se observa en hemopatías malignas, anemias diseritropoyéticas, anemias hemolíticas, talasemias, post-transplante de médula ósea, etc. Hay que tener en cuenta que los antígenos i solo se encuentran en los recién nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya reactividad es escasa o nula. 52 El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra más normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas frías o con anemia hemolítica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destrucción aumentada de hematíes, por lo que unidades de sangre I-, deben administrarse si el anti-I es activo a 37° C. Unidades I-, generalmente no se requieren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN. El anti-i es un raro anticuerpo frío de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retículoendotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede causar una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos; en éstos casos, si la transfusión es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiológica (37º C) mediante dispositivos adecuados antes de su administración. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN. C.2.4. Sistema P El sistema P (número 003 en la clasificación de la ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso interés transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores. Los antígenos conocidos del sistema P son los antígenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, “p” (ausencia con carácter excepcional de los tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien la ISBT, sólo reconoce al antígeno P1 como componente de éste sistema (siendo el P2, la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la actualidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la colección de antígenos Globosido. Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguíneo P Fenotipo Frecuencia Antígenos eritrocitarios Anticuerpos séricos P1 75% P1, P, Pk Ninguno P2 25% P, Pk Anti-P1 P1 k Excepcional P2k Excepcional Pk Anti-P p Excepcional Ninguno Anti-P, -P1, -Pk P1, Pk Anti-P 53 Los anticuerpos frente a antígenos del sistema P son en general aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (más raramente IgG), activos a bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37º C. El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo “p” (anti-P, anti-P1, anti-Pk) también conocido como “anti-Tja”, es un anticuerpo de naturaleza IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión sanguínea. Se ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; así como se han descrito casos de EHRN. Finalmente, cabe destacar por su interés en patología hematológica, la especificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable de la hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxística a frigore. C.3. Sistema Rh Fue Levine en 1939 el primero que detectó un anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre de un niño afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener, a través de experimentos de inmunización en conejos y cobayas con hematíes de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba también el 85% de las sangres humanas. Los sujetos cuyos hematíes aglutinaban con el suero anti-rhesus fueron denominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si bien dichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antígeno “D” en los hematíes. El sistema Rh es en realidad un sistema muy complejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que está compuesto de un mayor número de antígenos. C.3.1. Antígenos del sistema Rh El grupo Rh comprende unos 55 antígenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denominaciones varían en función de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race, Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o “D”. Este antígeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respectivamente; ningún antígeno antitético al D se ha documentado, sin embargo, el símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la ausencia del antígeno D. 54 Con posterioridad y durante la década de los años 40 se fueron identificando cuatro antígenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que éstos antígenos junto al D, son los más importantes en medicina transfusional, ya que se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clínicas relevantes. La distinta presencia de unos u otros antígenos, determina los llamados complejos génicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8). Tabla 1.7. Principales antígenos del sistema Rh con sus respectivas nomenclaturas ISBT Fisher-Race Wiener Rosenfield Frecuencia 001 D Rho Rh1 85% 002 C rh' Rh2 70% 003 E rh'' Rh3 30% 004 c hr' Rh4 80% 005 e hr'' Rh5 97% 006 f (ce) hr Rh6 64% 007 Ce rh1 Rh7 69% 008 Cw rhwl Rh8 2% 009 Cx rhx Rh9 <0.01% 010 V (ces) hrv Rh10 1% (blancos) 011 Ew rhw2 Rh11 <0.01% 012 G RhG Rh12 84% (blancos) Tabla 1.8. Complejos génicos del sistema Rh Fisher-Race Wiener Antígenes presentes Frecuencia CDe R1 D, C, e 42% cDE R2 D, c, E 14% CDE Rz D, C, E <1% cDe Ro D, c, e 4% Cde r' C, e 2% cdE r" c, E 1% CdE ry C, E <1% cde r c, e 37% Dos genes homólogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipéptidos no glicosilados que expresan los antígenos del sistema Rh. El gen RhD, determina la presencia de una proteína que confiere la actividad D en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hematíes sean Rh 55 “positivos”; en las personas Rh “negativas” éste gen está ausente. El gen RhCE, determina los antígenos C, c, E, y e, mediante sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce. El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o ausencia de los cinco antígenos principales: D, C, c, E, y e. Una vez determinados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo (Tabla 1.9.). Tabla 1.9. Fenotipos y Genotipos (*probables) del sistema Rh Fisher-Race Fisher-Race Fisher-Race Wiener Frecuencia % Antígenos Fenotipo Genotipo* Genotipo* (raza blanca) DCe/dce R1r 34,39 19,94 DCce DCcee DCe DCCee DCe/DCe R1R1 DCcEe DCcEe DCe/DcE R1R2 12,87 12,24 DcEe DccEe DcE/dce R2r DcE DccEE DcE/DcE R2R2 0,95 0,02 0,01 DCEe DCCEe DCe/DCE R1Rz DCcE DCcEE DCE/DcE R2Rz 2,32 Dce Dccee Dce/dce R0r DCE DCCEE DCE/DCE RzRz 0,02 Cce Ccee dCe/dce r'r 0,95 Ce CCee dCe/dCe r'r' 0,01 cEe ccEe dcE/dce r"r 0,42 cE ccEE dcE/dcE r"r" 0,18 CcEe CcEe dCe/dcE r'r" 0,02 ce ccee dce/dce rr 15,40 Existen diversas variaciones antigénicas del antígeno D, debido a la ya mencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de “mosaico” con más de 35 componentes; de forma didáctica las más importantes son: • Antígeno DU. El antígeno DU es un alelo débil del antígeno D, que se detecta con anticuerpos anti-D más potentes que los habitualmente utilizados o por medio de pruebas que facilitan la aglutinación de los hematíes 56 previamente sensibilizados. La importancia práctica del DU radica en que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es necesaria la realización de técnicas más apropiadas para la detección de individuos DU, al objeto de evitar la transfusión de sangre erróneamente clasificada como Rh negativa; por lo que a efectos transfusionales las unidades de sangre DU deben considerarse con Rh-positivas y transfundirse sólo a pacientes D-positivos; y los receptores DU deben considerarse como Rh-negativos. • Otros antígenos D “débiles”. Pueden tener su origen en distintas circunstancias genéticas, o bien por “efectos de posición”. En el primer caso el gen RhD codifica la expresión débil del antígeno D, asociándose a determinados haplotipos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el segundo caso las alteraciones en las posiciones “cis” y “trans” de los antígenos, provocan la debilidad en la expresión. • Antígenos D “parciales”. Son el resultado de la ausencia de algunos de los epítopes que constituyen el “mosaico” del antígeno D. Tienen importancia a la hora de la administración de sangre, ya que receptores con antígenos D parciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibilizaciones. • Antígenos deprimidos o ausentes. ✓ Fenotipo D--. Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican la actividad del material Rh en los puntos CcEe. ✓ Fenotipo D••. Es muy similar al D--, pero la elevación o intensidad del antígeno D es menor. ✓ Rhmod. El fenotipo Rhmod, supone una supresión incompleta de la expresión génica del sistema Rh; el responsable sería un gen modificador recesivo denominado XQ. A diferencia de los hematíes del fenotipo Rhnull, los hematíes Rhmod no carecen por completo de los antígenos LW y Rh. 57 ✓ Rhnull. El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hematíes no expresan antígenos del sistema Rh, así como tampoco los antígenos LW y FY5, en tanto que la expresión de los antígenos U y s puede ser débil. Los hematíes muestran signos de disfunción de membrana con aumento de la fragilidad y hemólisis de grado variable. ✓ Síndrome de deficiencia Rh. Se trata de la combinación de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un cuadro de anemia hemolítica debido a las alteraciones de los hematíes secundarias a los mencionados fenotipos. C.3.2. Anticuerpos del sistema Rh Todos los anticuerpos frente a antígenos del sistema Rh deben ser considerados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anticuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayoría de los mismos), unidades de sangre carentes del antígeno correspondiente deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw es una excepción). Son habitualmente de clase IgG, y la mayoría no fijan el complemento. El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hematíes D-positivos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune más común en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reacciona mejor en fase de antiglobulina y enzimática. Unidades de sangre Dnegativas se deben utilizar para la transfusión ante su presencia. Dado que el antígeno D tiene una estructura de “mosaico” con más de 35 componentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algún componente, y desarrollar un anti-D sólo frente a dicho componente, por lo que deben ser transfundidas con unidades D-negativas. Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con más frecuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la destrucción de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre Cnegativas se deben utilizar para la transfusión. El anti-C+D es a veces responsable de EHRN severa. El anti-Cw es un anticuerpo relativamente común; no hay ningún informe de que el anti-Cw haya causado reacciones hemolíticas, y unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han 58 descrito casos de EHRN como resultado de anti-Cw; aproximadamente el 97% de donantes carecen del antígeno Cw. El anti-E es un anticuerpo inmune bastante común que puede causar RHT así como más raramente EHRN; ante su existencia unidades de sangre Enegativas deben seleccionarse para su administración. El anti-c es uno de los anticuerpos inmunes más frecuentemente encontrado en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, así como casos graves de EHRN; ante su existencia unidades de sangre c-negativas deben seleccionarse para su administración. El anti-e es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccionarse para su administración; alrededor del 3% de los donantes son enegativos. El anti-Ce (anti-rh1) puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre Ce-negativas deben seleccionarse para su administración. El anti-f es un anticuerpo infrecuente que puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre f-negativas deben seleccionarse para su administración. El anti-G es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre G-negativas deben seleccionarse para su administración; aproximadamente un 14% de donantes, son Gnegativos (todos ellos D-negativos). El anti-V es un anticuerpo infrecuente que puede causar RHT, pero no se han comunicado casos de EHRN; ante su existencia unidades de sangre Vnegativas deben seleccionarse para su administración; aproximadamente un 25% de los donantes de raza negra y tan sólo el 0.01% de raza blanca, son V-negativos. El anti-Rh17 (anti-Hr0) es un anticuerpo raro que reacciona con un antígeno de alta incidencia. Se encuentra en el suero de los individuos inmunizados con fenotipo D--. Estas raras personas carecen de los antígenos que se asocian a los componentes CcEe del sistema Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT severas y EHRN. Ante su existencia, sólo unidades con fenotipo Rhnull (que es sumamente raro), o fenotipo D-- (o relacionados) son convenientes, si bien tan solo lo presentan 1 de cada 50.000 donantes. 59 El anti-Rh29 es un anticuerpo característicamente desarrollado por individuos Rhnull; éstos carecen de todos los antígenos reconocibles del complejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT y EHRN; la transfusión ante su presencia es un problema importante, porque solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible. Otros anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia, incluyen el antiHr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en éstos casos sólo unidades de fenotipo Rhnull o D--, serían convenientes, pero podría ser más fácil obtener unidades carentes del antígeno específico. El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse en pacientes de origen africano. No se han descrito como clínicamente significativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particularmente potente podría causar problemas; en éste caso, hematíes DcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede estimularse para producir un anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los antígenos hrS y hrB, sólo se obtienen de donantes de raza negra. Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar, Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43; éstos antígenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recién nacidos con el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara de EHRN severa. Ante su presencia, la mayoría de donantes carecen de ellos, y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su administración. C.4. Otros sistemas de grupo eritrocitario C.4.1. Sistema Kell El sistema Kell (número 006 en la clasificación de la ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN. C.4.1.1. Antígenos del sistema Kell Los antígenos del sistema Kell son muy inmunógenos, por lo que los anticuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas. Existen dos antígenos antitéticos principales (K y k), y varios relacionados (Tabla 1.10.), si bien se han descrito 22 antígenos, en su mayoría de 60 alta frecuencia. El locus que controla los antígenos del sistema Kell, el gen KEL se localiza en el cromosoma 7 Tabla 1.10. Principales antígenos del sistema Kell Sistema de Antígenos Kell Símbolo y Nombre Original Símbolo Alfanumérico (ISBT) Frecuencia K (Kell) K1 Baja (10%) k (Cellano) K2 Alta (99.8%) Kpa (Penney) K3 Baja (2%) Kpb (Rautenberg) K4 Alta (99%) Jsa (Sutter) K6 Baja (<1% en blancos) Jsb (Matthews) K7 Alta (99.9%) Tabla 1.11. Fenotipos y frecuencias del sistema Kell Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros K+k- 0.2 Raro K+k+ 8.8 2 K-k+ 91 98 Kp(a+b-) Raro 0 Kp(a+b+) 2.3 Raro Kp(a-b+) 97.7 100 Js(a+b-) 0.0 1 Js(a+b+) Raro 19 Js(a-b+) 100.0 80 Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)] Sumamente raro C.4.1.2. Anticuerpos del sistema Kell Todos los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell son potencialmente clínicamente significativos; y cuando están presentes, unidades de sangre carentes del antígeno deben seleccionarse. Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell tienen potencial para causar una EHRN severa. 61 El anti-K es clínicamente el anticuerpo más significativo dentro de este sistema. El antígeno K es considerado como el segundo más inmunógeno tras el antígeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antígeno K pueden desarrollar un anti-K después de tan sólo dos exposiciones a eritrocitos alogénicos. No obstante, dado que el 90% de los donantes son K-, es fácil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es de naturaleza IgG, causa EHRN y RTH (tardía), y reacciona mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C. El anti-k ha causado RHT inmediatas severas, así como raros casos de EHRN; unidades de sangre k-, deben seleccionarse para su administración; si bien dada su frecuencia (de aproximadamente el 0.2% en los donantes) es en ocasiones difícil. En raras ocasiones el anti-Kpa ha causado RHT moderada y EHRN. Unidades de sangre Kp(a–) deben utilizarse para la transfusión, en caso de que esté presente. El anti-Kpb ha causado RHT retardadas, y más raramente cuadros de EHRN; si está presente, unidades de sangre Kp(b-) deben seleccionarse para su administración; si bien dada su frecuencia de aproximadamente el 0.01% en donantes habituales, es en muchas ocasiones bastante difícil. El anti-Jsa puede ser causante de forma muy rara de cuadros de RHT y EHRN; ante su presencia unidades de sangre Js(a–) sangre deben utilizarse para la transfusión. El anti-Jsb ha causado RHT retardadas, y unidades de sangre Js(b-) deben seleccionarse para su administración, si bien tal tipo de sangre es muy rara en la población blanca. El anti-Ku, es un anticuerpo producido por inmunización en individuos con fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; Si es posible, deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muy raras. Otros anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de alta frecuencia (K11, K12, K13, K14, K18, K19, K20, K22, y K26), son muy raros. Ninguno se ha involucrado en casos de RHT, si bien se recomienda, en la medida de lo posible, administrar unidades de sangre carentes del antígeno. En la mayoría de los casos, la única sangre antígeno negativa disponible será la de los individuos con fenotipo K0, pero sólo se debe reservar a los casos en los que los títulos del anticuerpo son altos, y este tiene 62 importancia clínica. Se han comunicado casos de EHRN causada por: anti-K11, anti-K14 y anti-K22. De los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de frecuencia más baja (K10, K17, K21, K23, K24 y K25), unidades de sangre carentes del antígeno deben seleccionarse. Dado que no se han descrito casos en los que hayan causado una RHT, la selección de unidades de sangre compatible en fase de antiglobulina es conveniente. En muy raras ocasiones han causado cuadros de EHRN. C.4.2. Sistema Duffy El sistema Duffy descubierto en el año 1950 (número 008 en la clasificación de la ISBT) está constituido por dos alelos (Fya y Fyb). C.4.2.1. Antígenos del sistema Duffy Los antígenos del sistema Duffy: Fya y Fyb son un par de alelos co-dominantes que se localizan en el cromosoma 1. Los fenotipos Fy(a+b-), Fy(a+b+), Fy(a-b+) son muy comunes entre la población blanca, siendo el fenotipo Fy(a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en la población negra de los Estados Unidos (Tabla 1.12). Bioquímicamente los antígenos del sistema Duffy son glicoproteínas que tienen un enlace externo que puede ser destruido por enzimas tales como ficina, papaina, y tripsina. Los antígenos Fya y Fyb poseen receptores para el parásito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que los individuos que son fenotípicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natural a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100% en la población negra de Africa occidental y en el 68% de los negros americanos. Tabla 1.12. Fenotipos y frecuencias del sistema Duffy Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros Fy(a+b-) 17 9 Fy(a+b+) 49 1 Fy(a-b+) 34 22 Fy(a-b-) Muy raro 68-90 63 C.4.2.2. Anticuerpos del sistema Duffy Los anticuerpos del sistema Duffy se observan más frecuentemente en individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya es mucho más común que el anti-Fyb y más probablemente causa RHT y EHRN; ambos son de tipo IgG, el anti-Fya puede causar EHRN y RHT (tardía) y el anti-Fyb provoca RHT más apacibles y aunque ningún caso de EHRN se ha informado, posiblemente podría ser causante de la misma; reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C y las reacciones son destruidas por enzimas. El anti-Fy3 es un raro anticuerpo frente a antígenos presentes en todos los hematíes con excepción de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha causado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-Fy5 es un anticuerpo raro similar al anti-Fy3, pero no reacciona con hematíes Fy(a-b-) o hematies Rhnull; ha causado RHT tardías; unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse. El fenotipo Fy(a-b-) es raro en la raza caucásica pero muy común en personas de origen africano. No se han implicado tanto al anti-Fy3 como al anti-Fy5 en EHRN severas. C.4.3. Sistema Kidd El sistema Kidd (número 009 en la clasificación de la ISBT), se descubrió en el año 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto de EHRN. C.4.3.1. Antígenos del sistema Kidd Se heredan los antígenos Jka y Jkb, en el cromosoma 18 (codificados por el gen HUT11) donde se localizan los mecanismos de transporte de urea. Las células que son Jk (a-b-) probablemente son lisadas en presencia de concentraciones altas de urea. Estos antígenos son heredados por alelos co-dominantes, y tanto el Jka como el Jkb, son antígenos de alta frecuencia (Tabla 1.13). Se piensa que los antígenos del sistema Kidd se agrupan en racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad íntima cuando los anticuerpos se unen a los antígenos, el sistema del complemento puede activarse, y la activación del complemento puede causar reacciones transfusionales que son intravasculares. 64 Tabla 1.13. Fenotipos y frecuencias del sistema Kidd Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros Jk(a+b-) 28 57 Jk(a+b+) 49 34 Jk(a-b+) 23 9 Jk(a-b-) Extremadamente raro C.4.3.2. Anticuerpos del sistema Kidd Los anti-JKa y anti-Jkb son difíciles descubrir ya que son muy débiles y se identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que se consideran sumamente peligrosos. Estos anticuerpos son de título normalmente bajo por lo que dan reacciones débiles. Los anticuerpos desaparecen rápidamente de la circulación y también en el suero congelado dado que su presencia, se refuerza si el complemento está presente. Las principales características de los anti-Jka y anti-Jkb: son de tipo IgG, reaccionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT que son intravasculares agudas, o bien, pueden ocasionar reacciones tardías (más frecuentemente), que se presentan después de que el sistema inmune del paciente es rápidamente reexpuesto al antígeno y las células memoria producen anticuerpos frente al mismo; dado que pueden activar el complemento, en ocasiones como se ha mencionado, las RHT pueden intravasculares. El anti-Jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hematíes, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT tanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión. Si bien los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kidd normalmente no causan EHRN, hay descrito un caso de EHRN severa causada por un anti-Jka. C.4.4. Sistema Lutheran C.4.4.1. Antígenos del sistema Lutheran Los fenotipos del sistema Lutheran (Tabla 1.14.), vienen definidos por dos antígenos antitéticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU) 65 localizado en el cromosoma 19, y por más de otros 20 antígenos, la mayoría de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puede tener su origen mediante tres mecanismos genéticos distintos: un presunto gen Lu amorfo que se heredaría de ambos padres; un gen inhibidor de segregación independiente, In(Lu) que impide la expresión normal de los antígenos del sistema Lutheran (y de otros antígenos como P1, I, AnWj, Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente al cromosoma X. Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros Lu(a+b-) 0.15 57 Lu(a+b+) 7.5 34 Lu(a-b+) 92.3 9 Lu(a-b-) Extremadamente raro C.4.4.2. Anticuerpos del sistema Lutheran El anti-Lua no se ha implicado en casos de RHT, y sólo raramente ha causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia ante títulos débiles del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene una frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de precaución. El anti-Lub reacciona con un antígeno de alta frecuencia; puede causar RHT moderadas y también casos raros de EHRN. Unidades de sangre Lu(b-) deben utilizarse para la transfusión; sólo aproximadamente 1 de cada 500 donantes serán Lu(b-). El anti-Lu3 es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmunizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre con fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 está presente. Los anticuerpos frente a los antígenos de alta frecuencia del sistema Lutheran: Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, y 66 Lu20; normalmente no causan RHT, y no se han informado casos de EHRN, salvo con una excepción, el anti-Lu6 que provocó una RHT. Si bien sus títulos no son altos, como precaución, unidades de sangre con fenotipo Lunull deben seleccionarse para los pacientes con títulos altos de anticuerpo. El anti-Lu9 y el anti-Lu14, son anticuerpos frente a antígenos de baja frecuencia del sistema Lutheran; no se han implicado como una causa de RHT, pero un caso de EHRN ocasionado por anti-Lu14 se ha descrito. La mayoría de los donantes son antígeno negativos y no existen problemas en encontrar unidades de sangre compatibles. C.4.5. Sistema MNS El sistema MNS (número 002 en la clasificación de la ISBT) fue tras el sistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es también tras el sistema Rh, el segundo que más antígenos presenta. C.4.5.1. Antígenos del sistema MNS Los antígenos M y N son alelos co-dominantes que se unen estrechamente a los antígenos S y s que también son co-dominantes, siendo el cromosoma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antígenos unidos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms y la unión de Ns es más común que las uniones MS y NS. Todos estos antígenos, sin embargo son bastante frecuentes en la población con unas frecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99% (Tabla 1.15). El antígeno U es un antígeno de alta incidencia no observado en individuos que carecen de los antígenos S y s; a los individuos que les falta éste antígeno (<1%) tienen una probabilidad alta de desarrollar un anti-U así como un anti-S y anti-s. Los antígenos M y N son sialoglicoproteínas que atraviesan la membrana celular. El extremo carboxi-terminal se extiende en el interior de los hematíes, y un segmento hidrófobo en la membrana bilipídica; el segmento amino-terminal se localiza en la zona externa del eritrocito, en el medio extracelular. Los componentes externos de los antígenos son destruidos por las enzimas, como la ficina, tripsina y papaína. 67 Tabla 1.15. Fenotipos y frecuencias del sistema MNS Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros M+N- 28 26 M+N+ 50 44 M-N+ 22 30 S+s-U+ 11 3 S+s+U+ 44 28 S-s+U+ 45 69 S-s-U- 0 <1 C.4.5.2. Anticuerpos del sistema MNS El anti-M es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural; frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Hay casos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los anti-M que reaccionan fuertemente a 37º C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que son clínicamente significativos de forma potencial; aunque raramente causa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben realizar obligatoriamente a 37º C. El anti-N es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuando como una crioaglutinina débil, y tiene escasa trascendencia clínica. El anti-s, y anti-S, normalmente aparecen tras una inmunización eritrocitaria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; todos son capaces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-S es normalmente destruido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto. El anti-U es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antígeno de alta frecuencia y causa RHT inmediata y tardía, así como casos graves de EHRN. Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema de grupo sanguíneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu, ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY, 68 Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr, Vw. Estos antígenos están bien desarrollados en los hematíes de los recién nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. La mayoría de los donantes carecen de los antígenos y no existe dificultad en encontrar sangre compatible para la transfusión. Los anticuerpos frente a estos antígenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de ellos pueden aparecen de forma natural. El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antígenos de alta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la principal sialoglicoproteína de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pueden causar tanto RHT como EHRN. Es muy difícil, si no imposible, encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente de tipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina. C.4.6. Otros sistemas con interés transfusional C.4.6.1. Sistema Diego El sistema Diego (número 010 de la ISBT), descubierto en el año 1956 en Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por dos pares de antígenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de baja frecuencia y con determinantes antigénicos de alta incidencia, que se ve incrementado cada día por la aparición de nuevos antígenos (en la actualidad 21). El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemolítico; en cambio si se ha asociado a casos severos de EHRN. El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antígeno de alta frecuencia, que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha implicado en casos de EHRN. El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antígeno de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en casos severos de EHRN. El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia, y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo. Los anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema Diego (Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna, 69 KREP, Tra, Fra, y SWI), pueden ocasionar cuadros de EHRN ya que se encuentra bien desarrollados en los recién nacidos. Casi todos donantes serán compatibles y no hay dificultad para encontrar sangre adecuada para la transfusión. C.4.6.2. Sistema Cartwright El sistema Cartwright (número 011 de la ISBT), descubierto en el año 1956, está constituido por dos tipos de antígenos codificados en el cromosoma 7, el Yta y el Ytb, cuya frecuencia y fenotipos se describen en la Tabla 1.16. Tabla 1.16. Fenotipos y frecuencias del sistema Cartwright Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Yt(a+b-) 91.9 Yt(a+b+) 7.9 Yt(a-b+) 0.2 El anti-Yta es un anticuerpo dirigido contra un antígeno de alta frecuencia (99.7%), y no se ha visto involucrado en casos de EHRN, aunque sí en raros casos de RHT. El anti-Ytb es un anticuerpo dirigido frente a un antígeno con una frecuencia relativamente baja (8%), del que no se han comunicado casos en los que sea responsable de EHRN o RHT. C.4.6.3. Sistema Xg El sistema Xg (número 012 de la ISBT) fue caracterizado en el año 1962, al observarse anticuerpos que identificaban antígenos con una frecuencia mayor en las mujeres que en los varones, dichos antígenos se denominaron Xga por su relación a su herencia ligada al cromosoma X. Los fenotipos del sistema Xg vienen expresados en la Tabla 1.17. Tabla 1.17. Fenotipos y frecuencias del sistema Xg Fenotipo 70 Frecuencia del Fenotipo % Varones Mujeres Xg(a+) 65.6 88.7 Xg(a-) 34.4 1.3 Los anticuerpos anti-Xga, son poco frecuentes, se detectan mejor en fase de antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT. Si están presentes, unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben administrarse. C.4.6.4. Sistema Scianna El sistema Scianna (número 013 de la ISBT) está compuesto por tres antígenos: Sc1, Sc2 y Sc3; los antígenos Sc1 y Sc2 se comportan como productos de genes alélicos, siendo el primero de alta frecuencia y el segundo de baja frecuencia, cuyos fenotipos vienen reseñados en la Tabla 1.18. El Sc3 se cree que está presente en los hematíes de todos los individuos que presentan tanto un Sc1 como un Sc2, excepto los individuos extremadamente raros que presentan un fenotipo Sc1-, Sc2-. Tabla 1.18. Fenotipos y frecuencias del sistema Scianna Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Sc1+,Sc2- 99.7 Sc1+,Sc2+ 0.3 Sc1-,Sc2+ Excepcional Sc1-,Sc2- Excepcional Los anticuerpos anti-Sc1, detectan antígenos de muy alta frecuencia (>99%) y no se han visto relacionados en casos de EHRN o RHT; se trata de anticuerpos de tipo IgG usualmente potentes, pero con muy escasa relevancia clínica. Los anticuerpos anti-Sc2, detectan antígenos de muy baja frecuencia (<0.3%) y no han causado casos de RHT, pero sí cuadros leves de EHRN. C.4.6.5. Sistema Dombrock El sistema Dombrock (número 014 de la ISBT) inicialmente estaba compuesto por dos antígenos (Doa y Dob), pero posteriormente se añadieron tres antígenos de alta incidencia (Gya, Hy y Joa). Los antígenos se localizan en glicoproteínas de 46-58 Kd, cuya función es desconocida. Sus fenotipos y frecuencias se señalan en la Tabla 1.19. 71 Tabla 1.19. Fenotipos y frecuencias del sistema Dombrock Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Do(a+b-) Do(a+b+) Do(a-b+) 17.2 49.5 33.3 Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRN como RHT y generalmente se acompañan de otros anticuerpos frente a antígenos de otros sistemas. Los anticuerpos anti-Dob, también son infrecuentes y en ocasiones se acompañan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN originados por los mismos, pero sí casos de RHT. Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente a antígenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destrucción de hematíes Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangre Gy(a–) deben utilizarse para la transfusión, si está presente. El anti-Hy es muy raro y reacciona con un antígeno de alta incidencia; puede causar RHT y EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben utilizarse para la transfusión, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangre Hy-negativa es muy raro y sólo se ha encontrado en personas de raza negra. El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antígeno de alta incidencia; puede causar destrucción de eritrocitos transfundidos Jo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangre Jo(a–) deben usarse para la transfusión, si bien el fenotipo Jo(a–) tiene una incidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra. C.4.6.6. Sistema Colton El sistema Colton (número 0015 de la ISBT) está formado por dos antígenos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia, ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se localiza en las proteínas de membrana que actúan como transportadoras del agua eritrocitaria (Tabla 1.20.). Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton 72 Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Co(a+b-) Co(a+b+) 89.3 10.4 Co(a-b+) Co(a-b-) 0.3 Excepcional El anticuerpo anti-Coa, detecta antígenos de alta frecuencia (>99%) y es responsable de cuadros de RHT retardadas y de cuadros severos de EHRN. El anticuerpo anti-Cob, es bastante raro y detecta antígenos con una frecuencia alrededor del 10%; no se ha visto implicado en casos de EHRN, y sólo se ha reportado un caso de RHT no severa. El anti-Co3 es un anticuerpo muy raro frente a un antígeno de muy alta frecuencia, ha causado RHT moderada y EHRN. Con suerte, unidades de sangre Co(a-b-) deben seleccionarse para las pruebas de compatibilidad, pero ello es sumamente raro. Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden administrarse con mucha cautela. C.4.6.7. Sistema Landsteiner-Wiener El sistema Landsteiner-Wiener (número 016 de la ISBT) se compone de antígenos codificados por el gen LW que se localiza en el cromosoma 19 (Tabla 1.21), y se segregan de forma independiente que los antígenos Rh, con los que se relacionaron. Tabla 1.21. Fenotipos y frecuencias del sistema Landsteiner-Wiener Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % LW(a+b-) Excepcional LW(a+b+) <1 LW(a-b+) > 99 LW(a-b-) Excepcional Los anticuerpos anti-LWa y anti-LWab detectan antígenos de frecuencia muy alta. No Hay ningún informe de que hayan causado una RHT. Unidades de sangre antígeno-negativas no se requieren para la transfusión, pero unidades de sangre con fenotipo D-, deben seleccionarse (a menos que un anti-c este presente en un paciente que presente hematíes R1R1 y Lwa-). El anti-LWb detecta un antígeno de baja frecuencia y no se ha implicado en casos de RHT. Unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina (la mayoría de los donantes) deben seleccionarse. Ningún anticuerpo anti-LW se ha implicado en casos de EHRN. 73 C.4.6.8. Sistema Chido/Rodgers El sistema Chido/Rodgers (número 017 de la ISBT) se compone de antígenos de alta incidencia: Ch (Chido) y Rg (Rodgers), que se localizan en el componente C4 del complemento, no siendo propios de los hematíes, sino adquiridos (Tabla 1.22). Tabla 1.22. Fenotipos y frecuencias del sistema Chido/Rodgers Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Ch+, Rg+ 95 Ch-, Rg+ 2 Ch+, Rg- 3 Ch-, Rg- Excepcional Los anticuerpos Chido/Rodgers detectan antígenos localizados en C4, donde se unen a la superficie del eritrocito “in vivo”. Ningún anticuerpo frente a los antígenos del sistema Chido/Rodgers ha causado una RHT, y unidades de sangre carentes del antígeno no se requieren para la transfusión (se recomienda utilizar suero neutralizado con suero de grupo AB para las pruebas de compatibilidad). C.4.6.9. Sistema Kx El sistema Kx (número 019 de la ISBT) está relacionado íntimamente con el sistema Kell; y se compone del llamado antígeno Kx. Las llamadas proteínas Kx están codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En los hematíes que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antígeno Kx; pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados. Los hematíes que carecen del antígeno Kx, presentan una disminución importante de los antígenos del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad al agua, acantolisis, y una disminución en la supervivencia. Todo ello constituye el llamado “fenotipo McLeod”. El anticuerpo anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de individuos inmunizados con el “síndrome de McLeod”, y normalmente aparece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT severas. Si es posible, unidades de sangre carentes del antígeno (“fenotipo McLeod”) deben seleccionarse para su administración. 74 C.4.6.10. Sistema Gerbich El sistema Gerbich (número 020 de la ISBT) está constituido por siete tipos de antígenos: G2, G3, y G4, que son de alta incidencia, y Wb, Lsa, Ana, y Dha, que lo son de baja frecuencia. Puede considerarse que todos los anticuerpos frente a éstos antígenos carecen de importancia clínica, no han causado RHT ni casos de EHRN. El anti-Ge es un raro anticuerpo que reacciona con un antígeno de alta incidencia; puede ser inmune o natural; mientras que en algunos casos, éste anticuerpo ha causado destrucción de hematíes Ge+ transfundidos, en otros este hecho no se ha producido; no ha causado cuadros de EHRN. Ya que los donantes Ge-negativos son raros, es importante estudiar a los hermanos de los pacientes Ge-negativos para las pruebas de compatibilidad. Por lo menos 3 fenotipos diferentes de individuos Gerbich-negativos son conocidos: el fenotipo Yus (Ge:–2,3,4), el fenotipo Gerbich (Ge:–2,–3,4) y el fenotipo Leach (Ge:–2,–3,–4). Los anticuerpos frente a los antígenos de baja incidencia del sistema Gerbich (Wb, Lsa, Ana, y Dha) no han causado EHRN. Los hematíes de casi todos los donantes serán compatibles y no hay dificultad en encontrar sangre compatible para la transfusión. C.4.6.11. Sistema Cromer El sistema Cromer (número 021 de la ISBT) se encuentra constituido por diversos antígenos (Tabla 1.23.), de los cuales tres son de baja incidencia y siete de alta. Tabla 1.23. Antígenos del sistema Cromer Antígeno Incidencia % Antígeno Incidencia % Cra > 99 Esa > 99 Tca > 99 > 99 IFC Tcb <1 WESa <1 Tcc <1 WESb > 99 Dra > 99 UMC > 99 Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Cromer, son excepcionales y están mediados inmunologicamente; se detectan en sueros de personas de raza negra, no provocan EHRN ni RHT, si bien se ha observa75 do que su presencia puede disminuir la vida media de los hematíes transfundidos. El anti-Cra es un anticuerpo raro que reacciona con un antígeno de alta incidencia; puede causar destrucción de hematíes Cr(a+) transfundidos, y no se ha documentado ningún caso de EHRN; ante su presencia, unidades de sangre Cr(a–) deben utilizarse para la transfusión. Sobre los anticuerpos frente a una serie de antígenos de alta incidencia del sistema Cromer: Tca, Dra, Esa, IFC WESb, y UMC, poco se conoce sobre su importancia clínica, pero en algunos casos han causado la destrucción de hematíes antígeno-positivos transfundidos; no se han implicado en casos de EHRN. Sobre los anticuerpos contra varios antígenos de baja incidencia del sistema Cromer: Tcb, Tcc, y WESa, la información clínica también es escasa, pero casi todos los donantes serán adecuados y no habrán dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su administración. Podrían ser una causa excepcional de EHRN. C.4.6.12. Sistema Knops El sistema Knops (número 022 de la ISBT) se encuentra constituido por los antígenos: Kna, McCa, McCb,Sla, e Yka, que se localizan en los receptores del complemento de los hematíes C3b/C4b, cuya frecuencia se señala en la Tabla 1.24. Tabla 1.24. Fenotipos y frecuencias del sistema Knops Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Kn(a+), McC(a+) 97 Kn(a+), McC(a-) 2 Kn(a-), McC(a+) 1 Kn(a-), McC(a-) Excepcional Los anticuerpos anti-Kna, anti-McCa, anti-Sla, y anti-Yka, detectan antígenos de frecuencia relativamente alta; los anti-Knb, anti-McCb, y anti-Vil, detectan antígenos de frecuencia relativamente baja. Puede considerarse que todos los anticuerpos frente a éstos antígenos carecen de importancia clínica ya que no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar sangre para la transfusión. El empleo reducido de sangre 76 incompatible reduce el riesgo de enmascarar otros anticuerpos que pueden ser clínicamente significativos. Ningún anticuerpo frente a antígenos del sistema Knops ha causado EHRN. C.4.6.13. Sistema Indian El sistema Indian (número 023 de la ISBT) se compone de dos antígenos: el Ina que es de baja incidencia, y el Inb que lo es de alta incidencia, que se localizan en las CD44 (Tabla 1.25.). Tabla 1.25. Fenotipos y frecuencias del sistema Indian Fenotipo In(a+b-) Frecuencia del Fenotipo % Excepcional In(a+b+) <1 In(a-b+) > 99 El anticuerpo anti-Inb, es bastante raro, y reconoce a un antígeno de muy alta frecuencia (>99%); se han comunicado casos de RHT severa y retardada provocada por él mismo, y ningún caso de EHRN. El anticuerpo anti-Ina, es poco frecuente, puede ser natural o inmune y reconoce a un antígeno que es bastante raro en las poblaciones de origen europeo, pero que está presente con relativa frecuencia en indios y árabes. Clínicamente no es un anticuerpo significativo, y no se han comunicado casos de RHT ni de EHRN. C.4.6.14. Sistema Ok El sistema Ok (número 024 de la ISBT) está constituido por un solo tipo de antígeno (Oka), que lo es de alta incidencia. Los escasos individuos que carecen de este antígeno (Ok-) son japoneses y no tienen antecedentes transfusionales. Solo se han detectado en estos individuos dos casos de anti-Oka. Estos anticuerpos reaccionan en fase de antiglobulina y parecen tener importancia en medicina transfusional ya que “in vitro” causan una destrucción rápida de hematíes. El anti-Oka, no se ha implicado en ningún caso de RHT ni EHRN. C.4.6.15. Sistema John Milton Hagen El sistema John Milton Hagen (número 026 de la ISBT) se compone de un antígeno (JMH) que se localiza en la membrana eritrocitaria (CD108) 77 y se trata de una glicoproteína (Semaphorin 7A) que no induce la producción de citocinas en los linfocitos B o T, sino que es un estimulador potente de los monocitos, induciendo la quimiotaxis y la producción de citocinas inflamatorias (IL-1β, TNF-α), IL-6 e IL-8. El anti-JMH detecta un antígeno de alta frecuencia, y el JMH- normalmente es un fenotipo adquirido. Es un anticuerpo que no es considerado clínicamente significativo, por lo que unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden usarse para la transfusión. El anti-JMH no se ha implicado en EHRN. C.4.6.16. Sistema Raph El sistema Raph (número 025 de la ISBT) consiste en un solo tipo de antígeno (de alta frecuencia 92%), los denominados MER2, y fue el primer sistema de grupo sanguíneo descubierto a raíz del empleo de anticuerpos monoclonales. No se han descrito casos de RHT, y se desconoce si pueden ocasionar EHRN. Aunque el antígeno MER2 no forma parte del sistema Lutheran, el gen inhibidor In(Lu) puede deprimir su expresión. C.4.6.17. Sistema Gil El sistema GIL (número 029 de la ISBT) esta compuesto por el antígeno GIL de alta incidencia que nunca fue numerado por la ISBT, ya que no había sido demostrada su capacidad de ser heredado. En la actualidad debido a su localización en la superficie eritrocitaria y de su relación estructural con el gen AQP1, que codifica los antígenos del grupo sanguíneo Colton, se propuso que el gen AQP3 también codificara el antígeno del grupo sanguíneo GIL. Se ha documentado la ausencia de AQP3 en dos individuos que desarrollaron aloanticuerpos frente al antígeno GIL. C.4.6.18. Colecciones de grupos sanguíneos Se trata de una serie de colecciones de antígenos que comparten ciertas características genéticas, bioquímicas o serológicas, pero que no cumplen los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de grupo sanguíneo. Las principales colecciones con sus respectivos antígenos vienen reflejadas en la Tabla 1.26. 78 Tabla 1.26. Colecciones de grupos de antígenos (ISBT) Colección Número Nombre Antígenos Símbolo 205 Cost COST 207 Ii I 208 Er ER 209 210 GLOB Número Símbolo Incidencia % 205001 205002 207002 208001 208002 209002 209003 210001 210002 Csa 95 34 * >99 <1 * 98 1 6 Csb i Era Erb Pk LKE Lec Led * pueden aparecer como antígenos de baja incidencia por pruebas serológicas normales. Desde el punto de vista transfusional, de las colecciones de grupos sanguíneos tienen importancia: Los anticuerpos anti-Era y anti-Erb son raros, los antígenos que detectan son de frecuencia alta y baja, respectivamente. No hay ninguna evidencia de que sean clínicamente significativos, pero dado que son anticuerpos sumamente raros, los datos clínicos disponibles son escasos. En casos necesarios, unidades de sangre serológicamente incompatibles pueden utilizarse con extraordinaria cautela. No se han implicado tanto el anti-Era como el anti-Erb en casos de EHRN. El anti-Csa detecta un antígeno de frecuencia relativamente alta; en tanto que el anti-Csb lo hace frente al de una frecuencia relativamente baja. Puede considerarse que carecen de importancia clínica, no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar unidades de sangre para la transfusión. El anticuerpo anti-LKE se enfrenta a un antígeno de alta frecuencia, ausente en hematíes Pk y p. Los anticuerpos anti-LKE, generalmente son activos a bajas temperaturas, y no hay ningún informe de una RHT. Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden transfundirse. C.4.6.19. Antígenos de baja frecuencia (serie 700 ISBT) Se trata de una serie de antígenos independientes, no asignados a ningún sistema o una colección de antígenos en la clasificación de la ISBT, y que 79 tienen una baja incidencia en la población, y generalmente se heredan de forma dominante. Los principales antígenos de baja frecuencia vienen reseñados en la Tabla 1.27. Los anticuerpos contra estos antígenos de baja frecuencia pueden ser causantes tanto de cuadros de EHRN como de RHT, si bien con una escasísima incidencia, y su hallazgo suele ser casual; de tal manera que sólo se han descritos casos de EHRN causada por: anti-JFV, anti-Kg, antiJONES, anti-HJK, y anti-REIT. Tabla 1.27. Antígenos de baja frecuencia (Serie 700 ISBT) Número Nombre Símbolo Número Nombre Símbolo 700002 700003 700005 700006 700017 700018 700019 700021 700028 Batty Christiansen Biles Box Torkildsen Peters Reid Jensen Livesay By Chra Bi Bxa Toa Pta Rea Jea Lia 700039 700040 700043 700044 700045 700047 700049 700050 700052 700054 Milne Rasmussen Oldeide RASM Katagiri Jones JFV Kg JONES HJK HOFM SARA REIT C.4.6.20. Antígenos de alta frecuencia (serie 901 ISBT) Se trata de una serie de antígenos independientes, no asignados a ningún sistema o una colección de antígenos en la clasificación de la ISBT, y que tienen una alta incidencia en la población. Los anticuerpos frente a estos antígenos son excepcionales, pero cuando aparecen es muy complicado encontrar unidades de sangre compatibles, ya que surgen de aloinmunizaciones. Los principales antígenos de alta incidencia viene reflejados en la Tabla 1.28. Tabla 1.28. Antígenos de alta frecuencia (Serie 901 ISBT) Número Nombre Símbolo Incidencia % Número Nombre Símbolo Incidencia % 901001 901002 901003 901005 901008 80 Langereis August Vel Lan Ata Jra Emm >99 >99 >99 >99 >99 901009 901012 901013 901014 901015 901016 Anton Sid Duclos AnWj Sda PEL ABTI MAM >99 91 >99 >99 >99 >99 Los antígenos de alta incidencia más significativos desde el punto de vista transfusional son: • Antígeno Vel: los anticuerpos anti-Vel se detectan en fase de Coombs, pero pueden aparecer en fase salina. Surgen tras episodios inmunizantes, y se trata de una IgM que no suele causar EHRN, pero sí RHT aguda fijando el complemento. • Antígeno Lan: El anti-Lan, ha causado al menos un caso de RHT inmediata. Unidades de sangre Lan-, normalmente no se requieren para la transfusión pero deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo. No hay descrito ningún caso de antiLan en relación con EHRN. • Antígeno Ata: El anti-Ata ha sido involucrado en casos de RHT. Unidades de sangre At(a-) normalmente no se requieren para la transfusión pero deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo. Hay un caso descrito de anti-Ata que provocó una EHRN moderada. • Antígeno Jra: hay escasa evidencia de que el anti-Jra ha causado una RHT, y no hay ningún caso descrito de EHRN. Unidades de sangre Jr(a-) normalmente no se requieren para la transfusión pero deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo. • Antígeno Emm: solo se han descrito cinco casos de anti-Emm, y no hay ninguna evidencia de su importancia clínica. • Antígeno Sda: está presente en el 91%, pero en mujeres embarazadas puede disminuir su expresión e incluso desaparecer. Si bien ha sido involucrado en una ocasión como causa de RHT, se cree que en la práctica clínica no tiene interés transfusional. • Antígeno AnWj: el anticuerpo anti-AnWj ha causado severas RHT, y en caso de detectarse hay que seleccionar unidades que carezcan del antígeno. • Antígeno PEL: sólo dos casos de anti-PEL y dos anti-PEL-like se han descrito. Estudios “in vivo” sobre la supervivencia de los hematíes sugieren que los anti-PEL no causarían una RHT. • Antígeno ABTI: sólo se conocen tres casos de anti-ABTI, y no hay información suficiente sobre su importancia clínica. 81 • Antígeno MAM: cuatro casos conocidos de anti-MAM eran anticuerpos IgG potentes. Anti-MAM no ha causado RHT, pero sí causado EHRN severa. D. Antígenos plaquetarios Los antígenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categorías: aquellos antígenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y aquellos que son específicos de las plaquetas. Entre los antígenos que las plaquetas comparten con otras células se encuentran: glicoproteínas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antígenos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus A y B, y en mucha menor medida los del C. Los aloantígenos plaquetarios “específicos” (Tabla 1.29.) vienen expresados por aloanticuerpos dirigidos contra determinadas variaciones moleculares genéticas de las proteínas o los carbohidratos de la membrana plaquetar. La mayoría de estos antígenos pertenecen a los receptores celulares de adhesión, integrinas, y moléculas involucradas en la matriz celular e interacciones celulares. Los aloantígenos plaquetarios que residen en la subunidad de la integrina β3 (GPIIIa) también se han detectado en las células endoteliales, del músculo liso, y fibroblastos. Los antígenos asociados con la subunidad de la integrina α2 (GPIa) también se han encontrado en los linfocitos T activados y en las células endoteliales. El CD109 que lleva los epítopes de los antígenos HPA-15 también se expresa en las células T-activadas, células endoteliales y varias células de diversas líneas tumorales. En contra, los aloantígenos localizados en la subunidad de la integrina αIIb y en la subunidad GPIb, parecen ser específicos del linaje megacariocito/plaqueta. Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antigénicos plaquetarios tienen interés (ver capítulos posteriores) en: • Refractariedad a la transfusión de plaquetas. • Púrpura post-transfusional. • Trombocitopenia aloinmune neonatal. 82 Tabla 1.29. Sistemas antigénicos plaquetarios humanos SISTEMA ANTÍGENOS HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 OTRAS FRECUENCIA GLICOPROTEINA DENOMINACIONES ANTIGÉNICA HPA-1a Zwa, PlA1 97.9% HPA-1b Zwb, 28.8% HPA-2a PlA2 >99.9% Kob HPA-2b Koa, HPA-3a Baka, Leka 80.95% HPA-3b Bakb 69.8% HPA-4a Yukb, Pena >99.9% HPA-4b Yuka, Penb <0.1% HPA-5a Brb, Zavb 99.0% HPA-5b Bra, Siba Zava, Hca 19.7% GPIba GPIIb GPIIIα GPIa 0.7% GPIIIa Mo 0.2% GPIIIa Sra <0.01% GPIIIa HPA-9bw Maxa 0.6% GPIIb HPA-10bw Laa <1.6% GPIIIa HPA-11bw Groa <0.25% GPIIIa HPA-12bw Iya 0.4% GPIbβ HPA-13bw Sita 0.25% GPIa HPA-14bw Oea <0.17% GPIIIa HPA-15a Gova 60.2% HPA-15b Govb 80.5% HPA-16bw Duva HPA-6w HPA-6bw Caa, Tua HPA-7w HPA-7bw HPA-8w HPA-8bw HPA-9w HPA-10w HPA-15 13.2% GPIIIa CD109 <1% GPIIIa Vaa <0.4% GPIIb/IIIa PlT >99.9% GPV Vis GPIV Pea GPIbα 38kD GP Dya Moua 26% desconocido 83 Desde que las plaquetas juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad coronaria aguda y de enfermedades cerebro-vasculares, un foco de interés creciente ha sido el impacto de los polimorfismos de las glicoproteínas estructurales de las plaquetas sobre éstas enfermedades. El primer informe de la asociación del alelo HPA-1b sobre la GPIIIa, ha inducido a una serie de estudios ulteriores; de tal manera que el efecto del alelo HPA-1b como factor genético de riesgo de enfermedad vascular isquémica puesto en evidencia en algunos estudios, no se ha visto corroborado en otros análisis subsecuentes. A pesar de la controversia que rodea éstas correlaciones clínicas, las investigaciones actuales indican que el fenotipo HPA-1 tiene un efecto sobre la función plaquetaria; de tal modo parece conferir un umbral más bajo para las respuestas agonistas inducidas de las plaquetas y alterar las funciones mediadas por las GPIIb/IIIa, como la adherencia y la retracción del coágulo. En contraste, estudios amplios no han encontrado una asociación entre los polimorfismos del HPA-3 con la enfermedad coronaria, infarto de miocardio, o estenosis o trombosis post by-pass. Por último, se ha encontrado una relación entre el HPA-2 y un aumento del riesgo de enfermedad coronaria y cerebro-vascular. E. Antígenos granulocitarios Los primeros antígenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata de unos antígenos específicos de los granulocitos localizados en su membrana, que han ido describiéndose a partir de la detección de anticuerpos en diversas situaciones clínicas tales como: neutropenia neonatal aloinmune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Los principales sistemas antigénicos granulocitarios descritos en la actualidad vienen reseñados en la Tabla 1.30. Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antigénicos granulocitarios tienen interés (ver capítulos posteriores) en: • Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. • Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión. • Neutropenia aloinmune post-transfusional. • Neutropenia neonatal aloinmune. 84 Tabla 1.30. Sistemas antigénicos granulocitarios humanos SISTEMA FRECUENCIA ANTÍGENO LOCALIZACIÓN ACRÓNIMO ANTIGÉNICO FENOTIPO % HNA-1 HNA-2 HNA-1a HNA-1b HNA-1c HNA-2a HNA-3 HNA-4 HNA-5 HNA-3a HNA-4a HNA-5a FcγRIIIb FcγRIIIb FcγRIIIb gp50-64 gp45-56 FcγRIIIb FcγRIIIb FcγRIIIb FcγRIIIb gp70-95 CD11b CD11a - NA-1 NA-2 NA-3 (SH) NB1 NB2 NC ND NE LAN SAR 9 Five 5b MART OND SL 46 88 5 97 32 91 98.5 23 >99 >99 58 99 99.1 >99 66 ALELOS FCGR3B*01 FCGR3B*02 FCGR3B*03 CD177*01 NO DEFINIDO CD11B*01 CD11A*01 F. Complejo mayor de histocompatibilidad. Sistema HLA El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) es una región multigénica, altamente polimórfica, ubicada en el ser humano en el brazo corto del cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los genes están estrechamente unidos y se heredan en bloque, como una unidad, es decir, cómo un “complejo supergénico” o haplotipo. La región cromosómica contiene más de 40 genes y pseudogenes y ocupa un largo segmento de ADN, con una extensión de 3.500–4000 kilobases. Los productos de estos genes se expresan en la membrana celular cómo heterodímeros polipeptídicos de tipo globulinas. Son moléculas integrales de los complejos reconocidos por los linfocitos T. En el hombre, el sistema lleva el nombre “HLA” (Human Leukocyte Antigens), ya que se descubrió en los leucocitos. El complejo HLA es un conjunto de genes que controlan la expresión de moléculas que juegan un papel fundamental en la regulación de diversos aspectos de la respuesta inmune. A través de muchos estudios, se llego a la caracterización de los loci que actualmente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, cuyos produc85 tos se detectan por anticuerpos. La “w” después de “A” o “B” indica que es una especificidad HLA “provisional” (aún no está claramente definida, puede que se trate de un antígeno realmente, o de más de un antígeno, o de una modificación de uno ya conocido). A fines de los años 60 se describió otra región del sistema, cuyos productos no siempre se pueden detectar por anticuerpos y requiere de reacciones de linfocitos T (técnica conocida cómo cultivo mixto linfocitario), que se conoció cómo región Ia-like, hasta que, en 1972, se identificó lo que primero se consideró el locus D, el cual pronto se definió cómo una región, que actualmente tiene por lo menos 3 loci conocidos: DR, DP y DQ. Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la biología molecular, se han identificado tres regiones diferentes dentro del CMH, que codifican productos diferentes en cuanto a su estructura química, distribución y función: • Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biología molecular recientemente ha permitido determinar además los loci G y E, cuya función aún no está clara) los que codifican la expresión de los antígenos clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci comprenden una extensión de aproximadamente 2000 Kb y están separados entre sí por largas fibras de ADN. El papel fisiológico de estos antígenos es la restricción del reconocimiento antigénico por los linfocitos T CD8(+), citotóxico/supresor. • Clase II: comprende los loci de la región D, que codifican los antígenos clase II, HLA-DR (α y β), DQ (α y β), y DP (α y β), Hay otros loci que están aún menos estudiados. Los genes de la región D son los llamados hasta hace poco “genes IR” (de respuesta inmune), responsables de los llamados “antígenos Ia”. Participan en la inducción de repuesta de los linfocitos CD4(+) helper/inductor. • Clase III: corresponden a genes contenidos dentro de la región, pero cuyos productos no son estrictamente antígenos HLA. Originalmente se definieron cómo genes para algunos componentes del complemento (C2, C4, BF). Actualmente se sabe que contiene una cantidad de diversos genes, como el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involucradas en la síntesis de esteroides y otras sustancias. El hecho de que estos genes estén dentro de la región cromosómica HLA no está aclarado todavía, pensándose en probables ventajas evolutivas. 86 F.1. Biosíntesis y expresión de los antígenos HLA Al hablar de expresión de antígenos HLA, se entiende que esto se refiere a la presencia de moléculas clase I o clase II en la membrana de las diferentes estirpes celulares. Las antígenos del CMH son traducidos desde el ARNm en los ribosomas unidos a la membrana, e insertados en la membrana. La trascripción de los genes y la expresión de los antígenos está regulada coordinadamente. Hay citocinas que modulan la expresión de las moléculas clase I y clase II en diferentes tipos celulares. • Antígenos clase I: se encuentran en todas las células nucleadas del organismo. Su presencia es nula en el eritrocito. Su expresión es intensa en las células linfoides, menos intensa en hígado, riñón y pulmón; y escasa en cerebro, músculo esquelético y trofoblasto velloso. Su expresión es coordinada: A, B y C se expresan al mismo tiempo en la superficie celular. • Antígenos clase II: su expresión es más limitada. Aparecen en las células que participan en la respuesta inmune, en especial en el monocito, macrófago, células de Langerhans y otras células presentadoras de antígenos, linfocitos B, células progenitoras hematopoyéticas y linfocitos T (en algunas etapas de su activación). Pueden expresarse en las células endoteliales y epiteliales bajo la acción de algunas citocinas, como el γ-interferón. También, al igual que los de clase I, expresan siempre los productos de todos los loci D. El sistema HLA desde el punto de vista genético es codominante: ambos alelos se expresan en el fenotipo. Tienden a heredarse en bloque y la recombinación intra-sistema HLA es poco frecuente. Por eso, se habla de herencia de haplotipos y no de alelos. Al ser codominantes, en una progenie humana, entre hermanos existe una probabilidad del 50% de compartir un haplotipo, del 25% de compartir ambos y del 25% de no compartir ninguno. F.2. Estructura de las moléculas del CMH Clase I: Son heterodímeros formados por una cadena polipeptídica glicosilada, la cadena pesada o alfa, de 43 a 45 Kd, unida de forma no covalente a un péptido pequeño, no polimórfico (es igual en todos) de 11 a 12 Kd, la β-2-microglobulina que es la cadena liviana del antígeno HLA clase I. La β-2 microglobulina circula libremente en el plasma y se une de 87 forma no covalente a alfa-3, el tercer dominio de la cadena pesada y no penetra en la membrana. La cadena pesada tiene tres dominios globulares alfa: 1,2 y 3, que protruyen hacia fuera de la membrana, una porción transmembrana que ancla a la molécula, y una pequeña cola intracitoplasmática en el extremo C-terminal. Para analizar la estructura de la molécula se la puede considerar como si estuviera formada por cuatro regiones: • Región citoplasmática: corresponde al extremo C-terminal de la cadena, con alrededor de 50 residuos aminoácidos, de los cuales la mitad más o menos corresponde a aminoácidos polares, como la serina y otros. Tendría un papel en la regulación de las interacciones de la molécula de antígeno HLA con otras proteínas de membrana o con proteínas del citoesqueleto. • Región transmembrana: corresponde a unos 25 aminoácidos, que forman una alfa-hélice. Se cree que pasa entre las porciones hidrofóbicas de los fosfolípidos, y ancla a la molécula en la membrana. • Región extracelular inmunoglobulina: corresponde al dominio alfa3, formado por unos 90 residuos aminoácidos que van desde la región transmembrana hasta el extremo C-terminal de alfa-2. Es un segmento altamente conservado (igual en todos), con una estructura similar a las inmunoglobulinas. Forma un “loop” con puentes disulfuro. Aquí se une la cadena beta del antígeno, es decir, la β-2-microglobulina. • Región aminoterminal (sitio de unión a los péptidos): son las regiones alfa-1 y alfa 2, que incluyen alrededor de 180 residuos. Las dos regiones forman una verdadera plataforma en la que se contiene el lugar donde se va a alojar el antígeno a presentar. Esta región de la molécula es variable y en ella reside el polimorfismo. Clase II: también son heterodímeros de cadenas glicoproteícas, pero a diferencia de los de clase I, tanto la cadena pesada alfa como la liviana beta tienen una porción transmembrana, y en ambas existe variación. No hay una cadena constante como la β-2-microglobulina en los de clase I y la diferencia de tamaño entre ambas cadenas es menor. La alfa pesa de 30 a 34 Kd y la beta de 26 a 32 Kd. En ambas se distinguen dominios alfa 1, alfa 2, beta 1, y beta 2. • Región citoplasmática y transmembrana: se sabe menos que en los de clase I. La región C-terminal de las cadenas alfa y beta se 88 extiende a través de la membrana, con unos 25 residuos intracelulares. Se sabe que de alguna manera estas regiones determinan la movilidad de estas moléculas y su interacción con otras proteínas celulares. • Región extracelular inmunoglobulina: ambas cadenas tienen regiones que son homólogas a las inmunoglobulinas y contienen enlaces S-S internos. Aunque hay poca variabilidad, pueden haber diferencias entre los diferentes loci genéticos. • Región amino terminal de unión al péptido: formada por unos 90 residuos, es altamente polimórfica y, a diferencia de los clase I, ambas cadenas participan en la formación del bolsillo. F.3. Papel fisiológico del CMH Tiene especial interés en: • Conservación de la especie: los antígenos de histocompatibilidad se descubrieron por su participación en el rechazo de injertos. La capacidad de distinguir lo propio de lo extraño es una característica de todos los organismos pluricelulares, cómo un mecanismo para mantener la identidad de la especie. Es el mecanismo para destruir lo ajeno sin dañar lo propio y lo fundamental para ello es el gran polimorfismo de los sistemas genéticos, (lo que permite la alta variabilidad interindividual dentro de una misma especie) y lo que asegura un adecuado sistema de unidades de reconocimiento sobre las células propias. • Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de diferenciación intratímica, los linfocitos “aprenden” a reconocer los antígenos extraños en el contexto de lo propio, según si van a ser CD4 ( Clase II) o CD8 (clase I). Ahí se produce la selección positiva, y el linfocito que no tiene la capacidad de reconocer I o II va a la apoptosis. • Inducción y regulación de la respuesta inmune: los antígenos del CMH son indispensables para la inducción de la respuesta, ya que el linfocito T no reconoce, o reconoce muy pobremente al antígeno que llega en forma soluble, y requiere del contexto CMH en la membrana de la célula presentadora. Por ello, la expresión de estos antígenos regula en cierta forma la respuesta, ya que determina qué va a ser reconocido y cómo. 89 • Presentación de antígeno y regulación de fase efectora de la citotoxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los antígenos del CMH en la célula presentadora, participan en el procesamiento del antígeno y, cómo ya se ha dicho, son críticos en la presentación antigénica. • Funciones no inmunológicas: se ha asociado al CMH con fenómenos tales como el peso corporal en los ratones, la capacidad de poner huevos en las gallinas y otros hechos que están bajo control hormonal, no descartándose que puedan participar de alguna manera en los receptores para hormonas. F.4. Sistema HLA y transfusión Los antígenos HLA del donante que no son idénticos a los expresados por el receptor pueden ser reconocidos como no propios, y activar los linfocitos T, que inician una cascada de acontecimientos que pueden llevar a las destrucción de las células del donante. Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de las complicaciones clínicas serias de la transfusión de sangre, incluyéndo reacciones febriles no hemolíticas, la lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) y la refractariedad inmunologógica a las transfusiones de concentrados de plaquetas. Por otro lado, las células inmunocompetentes presentes en los productos sanguíneos, pueden reaccionar con los antígenos de las células del donante y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión; así mismo, pueden ser responsables del llamado “efecto inmunomodulador” de la transfusión de sangre. 90 Bibliografía Avent ND, Reid ME. 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La necesidad de la transfusión es un hecho permanente y aun creciente dentro de las nuevas medidas terapéuticas aplicadas a la actividad asistencial; de hecho la Hemoterapia constituye hoy en día el soporte fundamental sobre el que se basan los tratamientos intensivos con quimioterapia, los transplantes de órganos y una diversidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no podrían utilizarse sin la presencia de los hemoderivados. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garantía de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las políticas de autosuficiencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa. Las garantías de calidad y seguridad de la Hemoterapia en nuestros días se fundamentan básicamente en: la adecuada selección de los donantes, los controles realizados sobre el producto de la donación que repercuten 97 beneficiosamente tanto sobre el receptor como el propio donante, la eliminación o inactivación de los posibles agentes infecciosos, y el uso racional de la sangre y sus derivados. A. Selección de donantes de sangre Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnan los requisitos siguientes: edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco años (en casos excepcionales, y a juicio del médico responsable de la unidad de extracción, podrán donar sangre personas con edad superior al límite establecido), y superar satisfactoriamente un reconocimiento médico y analítico. Los candidatos a donantes de sangre recibirán información previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donación y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción serán sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistirá en: • Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones, que contraindiquen la extracción de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. • Un examen físico que comprenderá principalmente la apreciación del estado general, la medida de la presión arterial y del pulso y la determinación de los niveles de hemoglobina o hematocrito. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, así como su conformidad para efectuar la donación. Cada Banco de sangre o Centro Regional de Transfusiones deberá contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusión siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades sanitarias. A.1. Examen físico Comprenderá principalmente la apreciación del estado general, la medida de la presión arterial y el pulso, así como la determinación del peso, tem98 peratura corporal, y los valores de hemoglobina y/o hematocrito. Se atenderá de forma especial a las siguientes circunstancias: A.1.1. Inspección del aspecto del donante Debe prestarse especial atención, y en su caso quedarán excluidos: A la plétora, a un estado físico precario, al debilitamiento, a la desnutrición, anemia, ictericia, cianosis, dísnea, inestabilidad mental y a la intoxicación producida por alcohol, drogas u otros productos. A.1.2. Pulso y tensión sanguínea Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensión arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50 y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensión arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de guía la tensión sanguínea sistólica no debe sobrepasar los 180 milímetros de mercurio y la diastólica 100 milímetros/Hg. A.1.3. Temperatura corporal La temperatura corporal, no debe sobrepasar los 37º C. La detección de febrícula puede indicar un proceso infeccioso en su fase incipiente. A.1.4. Peso corporal Debe ser superior a los 50 Kg. En cualquier caso, el volumen extraído no puede sobrepasar el 13% de la volemia del donante. A.1.5. Ingesta de alimentos No es aconsejable realizar donaciones estando el donante en ayunas, en especial si se trata de donantes que donan por primera vez. Es conveniente que la donación se realice a las dos-tres horas, después de una ingesta abundante. A.1.6. Valores de hemoglobina (o hematocrito) Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mínimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mínimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser acep99 tadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del médico responsable de la Unidad de Extracción. A.2. El interrogatorio Constará en una historia clínica y un cuestionario de preguntas; se formularán las preguntas necesarias para averiguar si el candidato a donante está en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad importante. Serán criterios y condiciones de exclusión a tener en cuenta en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de los siguientes apartados. A.2.1. Ocupación En profesiones o aficiones peligrosas se deberá esperar un intervalo no menor de doce horas entre donación y vuelta al trabajo o práctica de la afición. Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobús o de tren, operadores de grúas, escaladores, escafandristas, patinadores, montañeros y buceadores. A.2.2. Alergia Los donantes potenciales con alergia al polen deberán ser excluidos de la donación durante la época de polinización. Aquellos que reciban vacunas desensibilizantes no donarán hasta pasadas setenta y dos horas después de la última inyección. Los donantes con un eccema local en el sitio de venopunción serán excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen asma en forma leve o asintomática y que requieran únicamente el uso de aerosoles esporádicamente pueden ser aceptados. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclusión de un año después de la última exposición. Los individuos con historia documentada de anafilaxis, no deben ser aceptados como donantes. A.2.3. Beta-talasemia Los portadores heterocigóticos de la enfermedad pueden donar sangre siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina. 100 A.2.4. Bronquitis No deberán ser aceptados como donantes personas con síntomas de bronquitis crónica grave. A.2.5. Cirugía A.2.5.1. Cirugía mayor La cirugía mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis meses. A.2.5.2. Cirugía menor Pacientes que hayan requerido examen endoscópico. Pacientes que hayan requerido implantación de catéteres intravasculares. Perforación de piel y mucosas con material no estéril. En estas tres condiciones, exclusión durante un año. A.2.6. Diabetes Exclusión definitiva si está en tratamiento con insulina. A.2.7. Embarazo Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos que sea en circunstancias excepcionales y a discreción del médico que las trata durante su embarazo. Después del embarazo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo menos durante todo el tiempo que dure la lactancia. A.2.8. Enfermedad autoinmune Son causa de rechazo siempre que haya más de un órgano afectado. A.2.9. Enfermedad cardíaca y vascular Las personas con antecedentes de enfermedad cardiaca, especialmente coronaria, angina de pecho, arritmia cardiaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas. 101 A.2.10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Todos los individuos tratados con extracto de glándula pituitaria de origen humano, han sido receptores de duramadre o de un injerto de córnea, o los que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob deben ser excluidos como donantes. A.2.11. Epilepsia Las personas que la padezcan serán excluidas de forma definitiva, estén o no sometidas a tratamiento. A.2.12. Fiebre reumática Una persona con antecedente de fiebre reumática debe quedar excluida durante dos años y a continuación ser examinada para descartar posibles secuelas cardíacas crónicas. Esta última complicación es causa de exclusión definitiva. A.2.13. Fiebre superior a 38º C, enfermedades similares al sindrome gripal Las personas afectadas deberán cumplir una cuarentena mínima de dos semanas tras la desaparición de los síntomas. A.2.14. Hipertensión Las personas con diagnóstico confirmado de hipertensión, no deben ser aceptadas como donantes. Todas las situaciones que no se ajusten de forma clara a ello, serán valoradas individualmente por el médico responsable de la Unidad de Extracción. A.2.15. Ictericia y hepatitis Los donantes deben ser informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas con la transmisión de hepatitis, de forma que tengan la posibilidad de autoexcluirse. Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser aceptados como donantes, a criterio del médico responsable de la Unidad de Extracción. 102 Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusión durante un año. Las personas que han tenido relación directa con un caso de hepatitis o han recibido una transfusión de sangre o productos hemoderivados deben someterse a un período de cuarentena de doce meses. Lo mismo es aplicable en los casos de acupuntura (a excepción de la realizada bajo estricto control médico), tatuajes y perforación del lóbulo de la oreja. El personal hospitalario que esté en contacto directo con pacientes de hepatitis será aceptado a discreción del médico responsable de la unidad de extracción de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo o inoculación accidental con un paciente infectado en los últimos doce meses. Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan donado sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inoculados por una transfusión sanguínea, deben quedar excluidos. En el caso de un único donante de sangre utilizado en una transfusión cuyo receptor desarrolla una hepatitis, debe ser así mismo excluido. A.2.16. Enfermedades infecciosas Generalmente conviene respetar una cuarentena mínima de dos semanas tras la desaparición de los síntomas y una semana en el caso de resfriado común. Las enfermedades y situaciones que se refieren a continuación tendrán las consecuencias que se exponen: A.2.16.1. Babesiosis Exclusión definitiva. A.2.16.2. Brucelosis confirmada Exclusión mínima de dos años tras recuperación completa. A.2.16.3. Leishmaniosis (Kala-Azar): exclusión definitiva. A.2.16.4. Toxoplasmosis Exclusión de dos años tras recuperación, siempre que no haya anticuerpos tipo IgM. 103 A.2.16.5. Tuberculosis Puede ser considerado apto dos años después de haber sido declarado curado. A.2.16.6. Contacto con enfermedades infecciosas Período de cuarentena similar al periodo de incubación, o en el caso de ser este último desconocido, el médico responsable de la Unidad de Extracción establecerá la naturaleza de la exposición y el tiempo de rechazo. A.2.16.7. Mononucleosis infecciosa Exclusión seis meses tras recuperación total. A.2.17. Inmunizaciones Inoculaciones, vacunas Periodo de cuarentena Vacunas con bacterias y virus atenuados: BCG, varicela, fiebre amarilla, rubéola, sarampión, poliomielitis (oral). 4 semanas. Vacunas con bacterias muertas: Cólera, fiebre tifoidea (TAB). 48 horas. Vacunas con virus inactivados: Poliomielitis (inyección), gripe. 48 horas. Toxoides, difteria, tétanos. 48 horas. Otras vacunas: Hepatitis A 48 horas. Hepatitis B. 48 horas. Rabia (un año tras exposición). 48 horas. Sueros de origen animal. 3 meses. A.2.18. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Todos los donantes de sangre deberán recibir información precisa y actualizada sobre el SIDA y sobre prácticas sexuales inseguras u otros com104 portamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de infección, transmisibles por la donación. Todos los donantes que resulten positivos y sean confirmados como tales, deberán ser informados de que no deben realizar más donaciones. A.2.19. Intoxicación por alcohol o por drogas Las personas que se encuentran bajo una clara influencia del alcohol deben rechazarse hasta que estén sobrias. En caso de que reconozca o haya sospecha de consumo de drogas, y en particular de drogas intravenosas, debe descartarse la donación. A.2.20. Enfermedades malignas Los individuos con una enfermedad maligna, o antecedentes de la misma, son habitualmente excluidos, de forma permanente. El médico responsable de la unidad de extracción puede hacer excepciones a esta norma en algunos casos concretos. A.2.21. Medicación La administración de una medicación puede ser indicio de una enfermedad subyacente capaz de descalificar al donante. Se recomienda que se ponga a disposición del personal que atiende a los donantes una lista de los medicamentos de uso común, con normas para la aceptación de donantes que ya han sido aprobadas por los médicos responsables del Banco de Sangre. Los donantes en tratamiento bajo prescripción facultativa deben de ser excluidos por el período determinado por la farmacocinética de la droga administrada. Los donantes tratados con Finasterida (Proscar®), o Isotretinoina (Roactuan®) serán excluidos durante un mes tras la última dosis. Los donantes que hayan recibido tratamiento con Eterinato (Tigason®), serán excluidas definitivamente. La ingesta de ácido acetil-salicílico en los cinco días previos a la extracción, lo excluye para la donación de plaquetas. A.2.22. Osteomielitis Su padecimiento acarrea la exclusión durante dos años tras la curación. 105 A.2.23. Peso corporal La pérdida no explicada de peso corporal debe ser investigada previamente a la donación. Una perdida superior al 10% del peso corporal en un mes sin causa justificada, puede ser indicio de alguna enfermedad sin diagnosticar, por lo que debe ser valorada médicamente. A.2.24. Policitemia vera Acarrea la exclusión definitiva. A.2.25. Enfermedad renal Glomerulonefritis aguda: Cinco años de cuarentena postrecuperación completa. Nefritis crónica y Pielonefritis: Exclusión definitiva. A.2.26. Transfusiones Los donantes a los que se haya transfundido sangre o hemoderivados deben quedar excluidos durante un año. A.2.27. Enfermedades tropicales A.2.27.1. Malaria Serán excluidos como donantes: Durante tres años: Las personas que hayan padecido paludismo, que estén asintomáticos y libres de tratamiento. Tras este período, serán aceptados solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes de hematíes si las pruebas inmunológicas del paludismo son negativas. Las personas que han nacido en zonas de endemia palúdica y han permanecido en ella cinco años o más. Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de endemia palúdica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febriles. Si los han tenido será necesario llevar a cabo una prueba inmunológica y que ésta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusión por tres años. 106 Las pruebas inmunológicas pueden omitirse si el donante es exclusivamente de plasma. Con objeto de conocer los países con endemia palúdica, es conveniente disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donación. A.2.27.2. Enfermedad de Chagas Exclusión de seis meses a las personas que visiten áreas tropicales donde la enfermedad es endémica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no aclarada. La permanencia en zonas endémicas recomienda la donación exclusivamente de plasma. De forma esquemática en la Tabla 2.1. vienen reflejadas las distintas situaciones más comunes del donante, y el período de exclusión que originan. CONDICION PERIODO DE EXCLUSION ESTADO GENERAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS (EN PARTICULAR INTRAVENOSAS) AQUELLOS QUE NO PAREZCAN RESPONDER DE MANERA FIABLE A LAS PREGUNTAS QUE SE FORMULAN DESCARTAR LA DONACION SIDA/INFECCIÓN POR VIH MARCADOR POSITIVO PERMANENTE PAREJA SEXUAL ACTUAL DE VIH+ PERMANENTE PAREJA SEXUAL ANTERIOR DE VIH+ ADMITIDAS TRAS UN AÑO DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL GRUPOS DE POBLACIÓN DE ELEVADO RIESGO PERMANENTE PORTADORES DE VHC Y VHB ANTECEDENTE DE HEPATITIS B Y/O C CLÍNICA Y CON DEMOSTRACIÓN ANALÍTICA PERMANENTE MARCADOR POSITIVO HBSAG+,ANTIVHC+ O AGVHC+ PERMANENTE PAREJAS SEXUALES ACTUALES DE PERSONAS CON VHB PERMANENTE (SALVO DEMOSTRACIÓN DE QUE SON INMUNES) PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+ ADMITIDAS TRAS UN AÑO DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL 107 PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+ CONVIVENCIA CON UN ENFERMO DE VHB O VHC SIEMPRE QUE HAYA RIESGO DE CONTACTO CON SANGRE O FLUIDOS EN MUCOSAS PERSONAL SANITARIO EN CONTACTO CON ENFERMOS DE VHB Y VHC DONANTES SIN MARCADORES DEMOSTRABLES DE HEPATITIS QUE HAYAN DONADO A DOS PACIENTES CON FUERTE SOSPECHA DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS POR TRANSFUSIÓN ADMITIDAS TRAS UN AÑO DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL 1 AÑO A CRIERTIO MEDICO (SALVO PINCHAZO ACCIDENTAL QUE ES DE 1 AÑO) PERMANENTE DONANTE ÚNICO DE UN RECEPTOR QUE HAYA DESARROLLADO HEPATITIS POSTRANSFUSIÓN PERMANENTE ANTECEDENTE DE ICTERICIA O HEPATITIS NO FILIADA (O HEPATITIS A ) ADMITIDOS TRAS EL PERIODO AGUDO DE LA ENFERMEDAD PACIENTES TRANSFUNDIDOS CON SANGRE O HEMODERIVADOS O FACTORES COMERCIALES DE COAGULACIÓN NO RECOMBINANTE 1 AÑO PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO EXAMEN ENDOSCÓPICO 1 AÑO PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES INTRAVASCULARES 1 AÑO PERFORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS CON MATERIAL NO ESTÉRIL 1 AÑO ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB ENFERMOS DE FORMA CLÁSICA Y VARIANTE PERMANENTE HISTORIA FAMILIAR DE CJ PERMANENTE TRATADOS CON EXTRACTOS DE GLÁNDULA PITUITARIA HUMANA PERMANENTE IMPLANTES DE DURAMADRE PERMANENTE TRANSPLANTE DE CÓRNEA PERMANENTE RESIDENTES MÁS DE UN AÑO EN REINO UNIDO (INGLATERRA, ESCOCIA, PAÍS DE GALES, IRLANDA DEL NORTE, ISLA DE MAN E ISLAS DEL CANAL) DE FORMA ACUMULADA ENTRE 1980 Y 1996 PERMANENTE 108 PERSONAS SOMETIDAS A PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS INTRACRANEALES PERMANENTE ENFERMEDADES INFECCIOSAS BABESIOSIS PERMANENTE BRUCELOSIS (CONFIRMADA) 2 AÑOS TRAS RECUPERACIÓN COMPLETA LEISHMANIOSIS (KALA-AZAR) PERMANENTE SÍFILIS PERMANENTE OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 1 AÑO TRAS CURACIÓN COMPLETA TOXOPLASMOSIS 2 AÑOS TRAS RECUPERACIÓN, SIEMPRE QUE NO HAYA ANTICUERPOS TIPO IGM (EL CONSEJO DE EUROPA RECOMIENDA 6 MESES TRAS RECUPERACIÓN COMPLETA ) TUBERCULOSIS 2 AÑOS TRAS CURACIÓN COMPLETA INFECCCIÓN POR VIRUS HTLV I / II PERMANENTE ENFERMEDAD DE CHAGAS – ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD PERMANENTE – PERMANENCIA EN ÁREA ENDÉMICA SÓLO PRODUCTOS PLASMÁTICOS – VIAJE A ZONA ENDÉMICA 6 MESES PALUDISMO ( MALARIA ) – PALUDISMO SINTOMÁTICO 3 AÑOS TRAS CURACIÓN Y TEST NEGATIVO – MÁS DE 5 AÑOS DE PERMANENCIA EN ZONA ENDÉMICA O QUE HAYAN NACIDO EN ELLAS 3 AÑOS – ESTANCIA EN ZONA ENDÉMICA SIN FIEBRE 6 MESES – ESTANCIA EN ZONA ENDÉMICA CON FIEBRE 6 MESES SI TEST NEGATIVO, SI NO 3 AÑOS FIEBRE Q PERMANENTE FIEBRE REUMÁTICA 2 AÑOS (PERMANENTE SI SECUELAS CARDIACAS) FIEBRE > 38ºC 2 SEMANAS MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 6 SEMANAS TRAS TOTAL RECUPERACION 109 RESFRIADO COMÚN 1 SEMANA OSTEOMIELITIS 2 AÑOS TRAS RECUPERCIÓN COMPLETA CONTACTO CON ENFERMEDAD INFECCIOSA EL PERIODO DE INCUBACIÓN DE LA MISMA O 4 SEMANAS SI SE DESCONOCE ENFERMEDADES ALERGICAS ASMA BRONQUIAL PERMANENTE ALERGIA AL POLEN/POLVO HASTA FINALIZAR EL EPISODIO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1 AÑO TRAS ULTIMA EXPOSICIÓN VACUNAS DESENSIBILIZANTES 72 HORAS TRAS LA ULTIMA DOSIS ECZEMA LOCAL EN EL PUNTO DE PUNCION TEMPORAL HASTA SU CURACION ENFERMEDADES AUTOINMUNES PERMANENTE SI AFECTAN A MAS DE 1 ORGANO BETA-TALASEMIA SOLO HETEROCIGOTOS BUENA HB ENFERMEDAD CRONICA PULMONAR OBSTRUCTIVA ENFERMEDADES NEOPLASICAS CON PERMANENTE PERMANENTE (SALVO CA. CERVIZ LOCALIZADO Y TRAS RESECCION COMPLETA) CIRUGÍA PREVIA MAYOR 6 MESES MENOR (EXTRACCIÓN DENTARIA) 7 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES RESECCION GASTRICA PERMANENTE DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Y/0 COMPLICADA PERMANENTE NO INSULINO DEPENDIENTE Y/O NO COMPLICADA ACEPTADO, TRAS 3 HORAS DE LA TOMA DE AO ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CARDIOPATIAS CONGENITAS PERMANENTE ENFERMEDAD CORONARIA PERMANENTE 110 ANGINA DE PECHO PERMANENTE ARRITMIA CARDIACA GRAVE PERMANENTE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PERMANENTE TROMBOSIS ARTERIAL PERMANENTE TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE PERMANENTE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONFIRMADA PERMANENTE HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO DIAGNOSTICADA TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO ENFERMEDADES RENALES GLOMERULONEFRITIS AGUDA 5 AÑOS TRAS CURACIÓN COMPLETA NEFRITIS CRÓNICA Y PIELONEFRITIS PERMANENTE OTRAS PATOLOGÍAS RENALES BANALES 2 SEMANAS TRAS DESAPARICION DE SINTOMAS EPILEPSIA PERMANENTE POLIGLOBULIAS POLICITEMIA VERA PERMANENTE POLIGLOBULIA DE ETIOLOGÍA NO FILIADA TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO VACUNACIONES VACUNAS CON BACTERIAS Y VIRUS ATENUADOS – BCG (TUBERCULOSIS) – FIEBRE AMARILLA – RUBEOLA – SARAMPIÓN 4 SEMANAS – POLIOMIELITIS ORAL – VARICELA – PAPERAS – VACUNA ATENUADA ACTIVA FRENTE FIEBRE TIFOIDEA VACUNAS CON BACTERIAS MUERTAS – CÓLERA – FIEBRE TIFOIDEA – VACUNA CAPSULAR DE POLISACÁRIDOS PARA LA FIEBRE TIFOIDEA 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) 111 VACUNAS CON VIRUS INACTIVADOS – POLIOMIELITIS INYECCIÓN – GRIPE TOXOIDES – DIFTERIA – TÉTANOS OTRAS VACUNAS – HEPATITIS A – HEPATITIS B – RABIA – ENCEFALITIS PROPAGADA POR GARRAPATAS 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) EN CASOS DE EXPOSICIÓN A RABIA: 1 AÑO SUEROS DE ORIGEN ANIMAL 3 MESES INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B 1 AÑO FÁRMACOS Y MEDICACION ISORETINOICO (ACCUTANE®, ROACUTAN®) 30 DIAS FINASTERIDA (PROSCAR®, PROPECIA®) 30 DIAS ETETRINATO (TIGASON®) PERMANENTE Tabla 2.1. Principales situaciones del donante y criterios de exclusión a la donación B. Técnica de extracción al donante B.1. Locales Se debe distinguir fundamentalmente entre dos tipos de locales para realizar la donación de sangre: los locales ubicados de forma permanente en los Centros Regionales de Transfusión o en los Bancos de sangre Hospitalarios, y los locales utilizados por las unidades móviles de los mismos, que se desplazan a diversas localidades que carecen de locales hospitalarios para realizar la donación, con el fin de incrementar el número de donantes. • El tamaño y emplazamiento de los locales donde se realice la donación en un Banco de sangre o Centro de Transfusión, serán adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservación correcta conforme a las normas de higiene, y dispondrán de espacio, iluminación y ventilación suficiente para ejercer las siguientes actividades: 112 ✓ Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. ✓ Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista. ✓ Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión de los componentes. ✓ Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo necesitarán por sufrir algún tipo de reacción adversa. • En los casos en los que se utilicen unidades móviles para la extracción de sangre, la instalación deberá reunir las condiciones idóneas de higiene, espacio y ventilación, para la asistencia a los donantes y administración del tratamiento, si lo necesitarán, por sufrir algún tipo de reacción adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extraídos, como para el equipo encargado de la extracción. Como mínimo deben requerir espacio suficiente para garantizar de forma adecuada: ✓ Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. ✓ Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista. ✓ Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión de los componentes. ✓ Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo necesitarán por sufrir algún tipo de reacción adversa. B.2. Material e instrumental El material e instrumental empleado en la extracción, preparación, conservación y distribución de la sangre y sus componentes, guardarán permanentemente condiciones de limpieza y será sometido periódicamente a las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan. Todo el material propio para la extracción deberá ser desechable y de un solo uso. Serán de aplicación las normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y homologación de material e instrumental médico, terapéutico y correctivo, así como los contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983, que regula el material instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez. 113 Si se utilizará el procedimiento de esterilización, su eficacia no será inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5° C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presión de 103 la. (1.05 kg 1/cm) o con una temperatura en atmósfera seca de 170° C durante dos horas. B.3. Recipientes Todo el material propio para la extracción deberá ser desechable y de un solo uso. Las bolsas de extracción no deberán presentar signos de alteración, ni haber sido previamente manipuladas. Se debe realizar una inspección de las bolsas y tubulares del equipo de extracción para detectar alguna anomalía o defecto, así como la fecha de caducidad del mismo. Las bolsas de sangre actuales se fabrican en PVC de alta transparencia y resistencia y con diseños que permiten una cómoda separación de los componentes; disponen de una aguja estéril de 16 G, generalmente tribiselada y siliconada que garantice una cómoda e indolora punción. Se dispone de diversos tipos de bolsas de extracción, en función del ulterior fraccionamiento al que van a ser sometidas; las más comúnmente utilizadas en nuestro medio son: • Bolsas simples CPD-A. Son bolsas con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A y un tubo colector integral con aguja de 16G. Se utiliza fundamentalmente para la obtención de sangre completa en los programas de Transfusión Autóloga con predepósito, así como para las flebotomías terapéuticas. • Bolsas dobles CPD-A. Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otro túbulo a otra bolsa con una capacidad mínima de 300 mL. Se utilizan en los programas de Transfusión Autóloga con predepósito, en los que se realiza una separación de componentes, obteniéndose plasma fresco. • Bolsas triples CPD-A. Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A conectada un tubo 114 colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos túbulos a otras bolsas con una capacidad mínima de 300 mL, una de ellas para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días. En la actualidad apenas se utilizan. • Bolsas triples CPD+SAG-MANITOL. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos túbulos a otras dos bolsas con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hematíes, y la otra con plástico especial, se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días. • Bolsas cuádruples CPD-A. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días, y las otras dos para conservación de hematíes y plasma pobre en plaquetas. Su uso es escaso en la actualidad. • Bolsas cuádruples CPD+SAG-MANITOL. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días, y la tercera para contener plasma pobre en plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento. • Bolsas cuádruples CPD+SAG-M BUFFY-COAT. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD 115 conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas transfer con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes, otra denominada buffy-coat se utiliza para preparar concentrado de plaquetas obtenido del buffy-coat, y la tercera bolsa transfer vacía para contener plasma pobre en plaquetas. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento. • Bolsas cuádruples CPD+SAG-M con sistema de FILTRACIÓN incorporado. Se trata de sistemas de bolsas para extracción de sangre que llevan incorporado uno o dos filtros para realizar “in line” la leucodeplección mediante el sistema de hemofiltración. Existen diversos modelos en función del hemocomponente que resulta leucoreducido (concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, plasma), y del momento en el que se realiza la hemofiltración (antes del fraccionamiento de la sangre total, durante la separación de los componentes, o tras el fraccionamiento de los componentes). Generalmente constan de una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada por un tubular que contiene uno o dos filtros a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hematíes, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días, y la tercera para contener plasma pobre en plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento y obtener componentes sanguíneos y hemoderivados leucoreducidos por hemofiltración. En la actualidad son los tipos de bolsas de extracción más utilizados. Actualmente se utilizan Bolsas triples y cuádruples disponibles con sistema en Y para la toma de muestras (los primeros 15 mL, con lo que se reducen los riesgos de contaminación bacteriana por parte de la flora cutánea). 116 B.4. Soluciones anticoagulantes-conservantes Se utilizarán recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados autorizados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, según Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez. Las soluciones anticoagulantes-conservantes más utilizadas en nuestro medio son: CPDA-1 • Se utiliza fundamentalmente para la obtención de sangre completa en los programas de transfusión autóloga preoperatoria. • Volumen de la solución: 63 mL • Composición de la solución por cada 100 mL: ✓ Citrato trisódico: 2.63 g. ✓ Dextrosa: 3.19 g. ✓ Acido cítrico: 0.299 g. ✓ Fosfato monosódico: 0.222 g. ✓ Adenina: 27.5 mg. ✓ Agua para inyección: csp 100 mL • Caducidad de los hematíes: 35 días tras su obtención. CPD-SAG MANITOL • Se utiliza para la obtención de de sangre completa y su posterior fraccionamiento en los diversos componentes y hemoderivados. • Volumen de la solución anticoagulante (CPD): 63 mL. • Composición de la solución anticoagulante (CPD) por cada 100 mL: ✓ Citrato trisódico: 2.63 g. ✓ Glucosa: 2.55 g. ✓ Acido cítrico: 0.327 g. ✓ Fosfato monosódico: 0.251 g. ✓ Agua para inyección: csp 100 mL 117 • Volumen de la solución conservante (SAG-M): 100 mL. • Composición de la solución conservante (SAG-M) por cada 100 mL: ✓ Glucosa: 0.900 g. ✓ Adenina: 16.9 mg. ✓ Manitol: 0.525 g. ✓ Cloruro sódico: 0.877 g. ✓ Agua para inyección: csp 100 mL. • Caducidad de los hematíes: 35 días tras su obtención B.5. Identificación de la unidad de sangre a donar Tanto los recipientes, como los tubos de muestras de sangre para las determinaciones, deben rotularse INMEDIATAMENTE antes de la extracción y deben permitir una perfecta identificación del producto hemoterapeútico y del donante. Por ello, y una vez se ha instalado cómodamente al donante para iniciar la extracción, se procederá a comprobar su identidad y a asegurarse que los datos de la ficha de donación y la numeración asignada a la donación se corresponden con los del donante; procediendo a continuación a etiquetar las bolsas y los tubos para las determinaciones analíticas, los cuales deben de permanecer junto a las bolsas de sangre utilizadas, durante todo el proceso de extracción. B.6. Punción venosa En el momento de la extracción, el donante deberá encontrarse en una posición cómoda. Se procurará: darle conversación amena, tranquilizarle, aconsejar conducta postdonación (líquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas ante reacciones adversas. Es muy importante en esta fase proteger tanto al donante como al futuro receptor, realizando un proceso de limpieza de la zona anterocubital en la que se va a realizar la punción venosa. En primer lugar se debe proceder a una observación de la zona dérmica en la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones dérmicas; a continuación y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito de presión por encima de la zona en donde se va a realizar la punción, ins118 peccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a través de la cual vamos a obtener la sangre. El manguito de presión no debe presionar en exceso el antebrazo (no más de 60 mmHg), ya que puede verse comprometida la obtención de plaquetas funcionales y la recuperación del Factor VIII en el proceso de fraccionamiento ulterior. La desinfección de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para limpiar y desengrasar la piel, mediante una solución jabonosa, y una ulterior con soluciones germicidas (solución de yodo y/o similares, investigando previamente al donante sobre posibles alergias a los productos yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antisépticas se debe esperar unos treinta segundos antes de proceder a la inserción de la aguja, no volviendo a palpar la zona desinfectada. Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estéril de su capucha protectora, sin enhebrar la vena ya que se producirá un hematoma; debe ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de manera constante a través del tubular (en el caso de realizar una segunda punción, se utilizará un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel con esparadrapo para evitar su movilización y extravasación de la vía puncionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al donante la existencia de posibles alergias cutáneas al esparadrapo, y en caso afirmativo utilizar materiales hipoalergénicos). Durante el proceso de extracción y llenado de la bolsa, el flujo sanguíneo debe ser constante así como su homogenización apropiada con el anticoagulante, para ello hay que prestar atención a los detalles siguientes: • Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en contacto son la solución anticoagulante, procediéndose a una agitación suave (manual o mediante balanzas automáticas) y constante de la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formación de coágulos. • El flujo sanguíneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido (ello se consigue mejor con la utilización de métodos mecánicos de extracción, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre que se quiere extraer). La donación de una unidad de sangre entera no debería durar más de 12 minutos, ya que un tiempo de extracción más prolongado afecta negativamente a la calidad de los hemoderivados que se obtienen tras el fraccionamiento de la unidad (sobre todo para preparar unidades de plaquetas), y puede causar reacciones 119 adversas en el donante. Es aconsejable que el donante realice cada 10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de flexión y extensión de la mano para favorecer el flujo constante de la sangre. • Cuando se utiliza el método manual para mezclar la bolsa de sangre, ésta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la máxima homogenización. Finalizada la extracción, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente identificadas) para realizar los estudios inmunohematológicos y las determinaciones serológicas encaminadas a detectar posibles enfermedades transmisibles. Desinflar el manguito de presión y retirar de forma rápida y limpia la aguja, colocando de forma inmediata un apósito sobre la zona de punción, presionándolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no aparezcan complicaciones locales. La aguja debe desecharse en un recipiente especial adecuado con el fin de prevenir posibles riesgos de pinchazos accidentales al personal sanitario. Durante todo el tiempo de la extracción deberá estar presente personal sanitario cualificado y con experiencia en la donación para atender con diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar. La conservación de las unidades de sangre recién extraídas destinadas a fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura según tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, deberán ser colocadas a la temperatura de conservación (1-6° C) antes de transcurridas ocho horas. C. Determinaciones analíticas de la donación de sangre C.1. Determinaciones inmunohematológicas La seguridad transfusional tiene uno de sus aspectos más importantes en la correcta realización de las determinaciones inmunohematológicas en cada unidad de sangre donada. El estudio que asegura la compatibilidad transfusional, comienza en el mismo momento de la extracción al donante siguiendo unas normas muy estrictas e imprescindibles: la utilización de reactivos aprobados por los organismos competentes, la correcta iden120 tificación de todo tipo de muestra y la realización de los controles adecuados para asegurar la validez de las determinaciones. C.1.1. Determinación del grupo ABO Se efectuará en cada donación la determinación del grupo ABO, enfrentando los hematíes de la muestra con reactivos conocidos (determinación directa o globular) y el suero o plasma de la muestra con hematíes A1 y B conocidos (determinación inversa o sérica). Cada unidad de sangre se clasificara con arreglo a los grupos sanguíneos A, B, AB y O. En caso de discrepancia entre la prueba globular y sérica, hay que realizar controles de los hematíes del donante con suero AB inerte y del suero del donante con los propios hematíes y con hematíes de grupo O. En los donantes conocidos deberá coincidir la determinación actual realizada, con los registros previos existentes en su ficha de donante; si existiese alguna discrepancia, se determinará nuevamente el grupo ABO con una muestra obtenida de un segmento de la bolsa. (Ver capítulo 5 “Estudios pretransfusionales”, en donde se detalla la metodología y técnica de su determinación). C.1.2. Determinación del sistema RH (D) Se efectuará en cada donación la determinación del antígeno D del sistema Rh. Es aconsejable realizar la determinación utilizando dos sueros anti-D de distinta procedencia y que sean capaces de reconocer los D débiles y las distintas variedades de D. Si el resultado inicial es negativo, se descartará la presencia de D débil (utilizando una prueba de antiglobulina indirecta para detectar posibles variantes débiles de D) y se etiquetará la unidad como Rh NEGATIVO, cuando ambas determinaciones resulten negativas. Si el resultado inicial con cualquiera de los dos sueros antiD es positivo, se etiquetará la unidad como Rh POSITIVO. En el caso de donantes conocidos, se compararán los resultados obtenidos con los que figuran en los registros previos y sólo si coinciden, podrán darse como válidos. En caso de discrepancia se determinará nuevamente el grupo Rh (D) en un segmento de la bolsa. Es conveniente determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las unidades Rh NEGATIVAS, con el fin de disminuir posibles aloinmunizaciones y poder disponer de unidades compatibles con el fenotipo de posibles 121 receptores. (Ver capítulo 5 “Estudios pretransfusionales”, en donde se detalla la metodología y técnica de su determinación). C.1.3. Investigación de anticuerpos irregulares Solo en los donantes con historia de transfusiones previas, y en mujeres donantes con historia de embarazo, se realiza de forma obligatoria un escrutinio de anticuerpos irregulares. Sin embargo, en la práctica totalidad de los Bancos de sangre se realizan en toda unidad donada. Se realiza enfrentando el suero del donante frente a dos o tres células de composición antigénica conocida, con el fin de detectar la posible existencia de anticuerpos clínicamente significativos, utilizando técnicas válidas para poder detectar inequívocamente títulos bajos de dichos anticuerpos así como su identificación. (Ver capítulo 5 “Estudios pretransfusionales”, en donde se detalla la metodología y técnica de su determinación). C.1.4. Investigación de aglutininas inmunes En la actualidad, y con la transfusión isogrupo y la escasa o nula utilización de sangre completa, no es preceptiva la realización de la detección de anticuerpos IgG hemolíticos (hemolisinas) en los donantes de grupo O. No obstante muchos Bancos de sangre y Centros de Transfusión realizan su determinación, y etiquetan las unidades reflejando el resultado del estudio. Los concentrados de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado de donantes de grupo O con títulos altos de anti-A, anti-B y/o anti-AB, pueden provocar reacciones transfusionales hemolíticas cuando se administran a receptores con grupo sanguíneo distinto al O; a tales donantes, se les conoce como “donantes peligrosos de grupo O”. Estas reacciones transfusionales hemolíticas suelen ocurrir con más probabilidad si: • El título de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB en el componente sanguíneo o hemoderivado es alto. • El volumen de plasma del hemocomponente transfundido es elevado. • El volumen circulante del receptor es pequeño. Hay que tener en cuenta que títulos bajos de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB, de un donante de grupo O, pueden causar reacciones hemolíticas en receptores no isogrupo, si el volumen transfundido es elevado. 122 C.2. Determinaciones serológicas Las técnicas utilizadas en estas pruebas deberán tener, en cada momento, un nivel óptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados en ellas cumplirán la normativa sanitaria nacional. Se eliminará todas las unidades en las que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se procederá, con respecto al donante, según se indica en el apartado de resultados de las pruebas serológicas. C.2.1. Determinación de ALT La Alanina amino transferasa (ALT, GPT) es una enzima presente en las células de muchos tejidos, pero sobre todo en los hepatocitos; su determinación no es obligatoria en la legislación actual, pero de hecho se sigue determinando en todas las donaciones. Se comenzó a utilizar como un marcador sustitutivo para las hepatitis no A no B, en los años 80, hasta el descubrimiento del virus C de la hepatitis y la disponibilidad de las pruebas de detección del mismo. Tiene una especificidad escasa, pero se sigue utilizando como un marcador inespecífico frente a nuevos agentes infecciosos con tropismo hepático. C.2.2. Antigeno de superficie del virus B de la hepatitis La detección del antígeno de superficie del virus B de la hepatitis (HbsAg) se inició en la década de los años 70 para descubrir donantes capaces de transmitir el virus B de la hepatitis. La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusión en la actualidad para su detección es el enzimoinmunoanálisis (ELISA) fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas obtenidas mediante técnicas de biología molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. En determinados países se incluye como determinación obligatoria el anticuerpo contra el antígeno “core” del virus B de la hepatitis (anti-Hbc), como un intento de disminuir la infección del virus B mediante la transfusión, si bien su especificidad es muy escasa para evitar su transmisión. 123 C.2.3. Anticuerpos contra los virus de la inmenodeficiencia humana La detección de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se implanto tras la eclosión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), identificar su agente causal y mecanismos de contagio, y disponer de técnicas serológicas para su identificación. La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusión para su detección en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas obtenidas mediante técnicas de biología molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. Debe detectar los anticuerpos tanto frente al VIH-TIPO 1, como frente al VIH-TIPO-2, indistintamente. En determinados países se incluye como determinación obligatoria el antígeno p24 frente al VIH-TIPO-1, como una prueba adicional para prevenir la transmisión del VIH en donantes que se encuentran en las fases iniciales de la infección y que no han desarrollado anticuerpos detectables. C.2.4. Anticuerpos contra el virus C de la hepatitis La detección de anticuerpos frente al virus C de la hepatitis (anti-VCH) se realiza desde el inicio de la década de los años 90, cuando tras la identificación del VCH fueron disponibles las técnicas para su detección, con el fin de eliminar las llamadas hepatitis no-A-no-B postransfusionales. La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusión para su detección en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas obtenidas mediante 124 técnicas de biología molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. C.2.5. Serología de la sífilis Aunque en la sangre almacenada, la supervivencia del Treponema pallidum agente causante de la sífilis es de tan sólo 96 horas, se sigue manteniendo la hipotética detección de donantes portadores de la enfermedad mediante la realización de un estudio de serología luética, que se inicio a aplicar en los años 40. La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusión para su detección en la actualidad es la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) que detecta anticuerpos frente a las cardiolipinas que desarrollan las personas afectas de sífilis no tratatada. C.2.6. Otros estudios serológicos En determinados países es obligatoria la detección de posibles agentes infecciosos en los donantes, como el análisis de anticuerpos frente a los virus humanos T-linfotrópicos HTLV-I y HTLV-II o frente al Tripanosoma cruzzi o a Plasmodium. Ello guarda relación con la incidencia de dichas infecciones en determinadas zonas geográficas. No obstante hay que tener en cuenta que la inclusión de pruebas adicionales de estudios serológicos de marcadores de agentes infecciosos, debe ser ante todo una decisión mediata y basada en estudios y datos epidemiológicos contrastados y no en presiones políticas o comerciales. C.2.7. Nuevas tecnologías en los estudios serológicos Con los avances científicos y tecnológicos se dispone actualmente de metodologías más sensibles en la detección de agentes virales en el llamado período “ventana” de la infección, en el que por las técnicas habituales no se observa ni comprueba su existencia. Los ensayos que detectan ácidos nucleicos virales (NAT) del VHC y VIH has conseguido disminuir el llamado período “ventana” de la infección en 60 días en el caso del VHC y 11 días en el caso del VIH. Dicha tecnología ya se aplica de forma obligatoria en determinados países en el estudio serológico de las donaciones de sangre, aplicándose en España para el VHC a partir del 1 Enero del 2003. 125 D. Atención al donante D.1. Atención durante la donación Mientras dura el proceso de extracción de la unidad de sangre, personal sanitario cualificado y familiarizado con la donación de sangre, atenderá al donante procurando en todo momento: • Darle una conversación amena en la que participe el donante, con el fin de distraer su atención del proceso de la extracción de sangre propiamente dicha. Muchas lipotimias se deben más a factores psicógenos que a la disminución del volumen circulante. • Detectar la posible aparición de algún síntoma de reacción adversa, con el fin de tranquilizar al donante y tomar las medidas oportunas para su cese o progresión hacia sintomatología más severa. D.2. Cuidados post-donación D.2.1. Cuidados post-donación inmediatos Una vez finalizada la extracción, el donante deberá permanecer vigilado un mínimo de 15 minutos, preferiblemente en la sala de recuperación. Una vez colocado el apósito sobre la zona de punción, previamente esterilizada de nuevo, el responsable de la extracción debe controlar la existencia de una hemostasia adecuada, y que el donante presente un buen estado general. Es conveniente que el donante repose en posición semi-tumbada durante unos minutos, vigilando la posible aparición de cualquier signo de reacción adversa a la donación. Una vez transcurrido el tiempo de reposo, que es variable en cada donante, es aconsejable que permanezca sentando unos minutos e iniciar la ingesta de bebidas no alcohólicas para reponer la volemia así como algún alimento sólido. Mientras el donante permanezca en las instalaciones donde ha realizado la donación, debe controlarse la aparición de cualquier signo inicial de una reacción adversa. En el caso de que se haya producido un hematoma en la zona de punción, se le deben dar recomendaciones en cuanto a su control y evolución, así como a los cuidados que debe realizar. 126 D.2.2. Cuidados post-donación generales Antes de abandonar las instalaciones del Banco de sangre o de local en donde se ha realizado la donación, y tras agradecerle la misma, es conveniente darle al donante una serie de consejos o cuidados a realizar en las próximas horas. Entre los mismos cabe destacar los siguientes: • Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y el tabaco en las dos horas posteriores a la donación. • Aumentar la ingesta de líquidos (agua, refrescos) durante los tres días siguientes a la donación, para ayudar a reponer el volumen perdido en la donación. Es especialmente importante la ingesta de líquidos abundante en las 4-6 horas postdonación. • Retirar el apósito colocado en el sitio de la punción pasadas cuatro horas desde la donación; si observara presencia de sangrado, realizar una presión durante cinco minutos y colocar un nuevo apósito. • Evitar durante las doce horas siguientes a la donación el ejercicio físico intenso (deportes, trabajo, etc.). • Esperar 30 minutos tras la donación para conducir cualquier vehículo. • En el caso de encontrarse mareado o con signos de debilidad, tranquilícese y acuéstese con las piernas elevadas o siéntese reposando la cabeza sobre sus rodillas; generalmente estoas síntomas guardan más relación con estados emocionales que con reacciones adversas a la donación. • Si pasada una hora tras la donación no presenta ninguna anomalía, puede reanudar su trabajo habitual, siempre que éste no requiera un desgaste físico importante. D.3. Frecuencia de las donaciones El intervalo mínimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podrá ser inferior a dos meses. El número máximo de extracciones anuales no podrá superar el número de cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre extraída en cada ocasión deberá tener en cuenta el peso del donante, no deberá superar el 13 % del volumen sanguíneo teórico del donante. 127 D.4. Resultados de las pruebas serológicas En el caso de detectarse alguna anomalía en los estudios analíticos realizados, deberá ser comprobada en una nueva muestra, notificándose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su médico si se estima oportuno. A efectos de exclusión se reflejará esta circunstancia en el registro del banco de sangre. La utilización de algoritmos destinados a estandarizar la interpretación de los resultados de las pruebas biológicas utilizadas en la detección de enfermedades transmisibles por la transfusión sanguínea es uno de los requisitos primarios para garantizar la correcta aceptación de donantes y donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar la adecuada actuación en las distintas fases del proceso: • Que solo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados inequívocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra de sangre individuales. • Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de sangre (o procedente de la misma extracción) en aquellos casos en los que los resultados iniciales no sean negativos. • Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las siguientes medidas: se realicen las pruebas básicas y de confirmación; se acepte al donante, si todos los resultados son negativos; en el caso de que el resultado sea positivo, se informe y se excluya al donante y, en le caso de que los resultados no sean concluyentes, y por tanto, el resultado se indeterminado, se informe y excluya temporalmente al donante. Para ello se establecen los siguientes criterios: • Primera muestra de sangre: ✓ Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se aceptará al donante y la donación. ✓ Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso: Se procederá a la repetición por duplicado con idéntico lote de reactivos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre. 1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba: Se aceptará al donante y la donación. 128 2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba: Se eliminará la unidad. 3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la otra un resultado dudoso: Se eliminará la unidad. 4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado positivo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminará la unidad. 5. En los casos 2, 3, Y 4: Se efectuarán las pruebas de confirmación con técnicas de distinto principio biológico a la que se aplicó en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de sangre: ➢ Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrán realizar pruebas suplementarias y se aceptará al donante. ➢ En caso de resultado positivo: – Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados. – Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, al centro de tratamiento del plasma sobre donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados. – Se obtendrá una segunda muestra de sangre del donante, para confirmación. ➢ En el caso de que el resultado sea indeterminado: – Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados. – Se obtendrá una segunda muestra de sangre del donante, para confirmación. 129 • Segunda muestra de sangre del donante: Realizar prueba de cribado y de confirmación. ✓ Si todos los resultados son negativos: Se aceptará al donante. ✓ En caso de que el resultado sea positivo: ➢ Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados. ➢ Se excluirá de forma permanente y se informará al donante. ➢ Se procederá a la localización, notificación y al estudio de los receptores pertinentes de las donaciones anteriores. ✓ Si el resultado es indeterminado: ➢ Se excluirá temporalmente y se informará al donante. ➢ Se realizarán estudios adicionales. E. Efectos desfavorables en los donantes En la sala de extracción deberá existir material y productos farmacológicos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la donación, tales como: • Recipiente de plástico para emesis. • Toallas. • Agujas estériles de distintos calibres. • Gasas estériles. • Jeringas estériles de diversos volúmenes (1, 2, 5 y 10 ml). • Equipos de infusión para líquidos y sangre. • Suero fisiológico. • Gluconato cálcico en ampollas. • Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta. • Tubos para aireación oro-faringea. 130 • Oxigeno y mascarillas. • Hielo y compresas frías • Bolsas de plástico. E.1. Efectos fisiológicos La donación de una unidad de sangre (aproximadamente 450 mL) no representa consecuencias importantes sobre el volumen sanguíneo circulante merced a los mecanismos reguladores que el organismo pone en marcha para mantener un adecuado equilibrio hemodinámico. La pérdida de los otros componentes de la sangre (plasma, leucocitos y plaquetas) no tiene relevancia alguna, en cambio la pérdida de hematíes derivada de la donación provoca un descenso de alrededor de 1 gr/dl de hemoglobina, que se normaliza y vuelve a sus valores previos al cabo de tres semanas. Junto con la pérdida de hematíes derivada de la donación, se produce una disminución ligera de la concentración plasmática de hierro, así como de sus depósitos, que en condiciones normales se recupera y no precisa tratamiento (cada donación supone aproximadamente una pérdida de 200 mg de gierro); no obstante, en donantes habituales que realizan de tres a cuatro donaciones/año, es aconsejable realizar una suplementación profiláctica con sales ferrosas. E.2. Reacciones adversas en los donantes E.2.1. Reacciones adversas locales Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente por una mala realización de la flebotomía, no teniendo gran trascendencia clínica. Estas complicaciones que se pueden presentar son: • Hematoma local. Se produce en el lugar de la punción venosa y puede provocar dolor y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cuidadosa limpieza aséptica, un vendaje compresivo empapado de solución antiséptica, y mediante la aplicación de pomadas que contienen α-quimiotripsina. 131 • Lesión nerviosa. Es excepcional, pero durante el acto de la flebotomía se puede dañar alguna ramificación nerviosa próxima a la vena. Se caracteriza por sensación de comezón, irradiación del dolor y en ocasiones déficit muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurológico ulterior. • Punción arterial. Es una complicación local de la donación de sangre relativamente importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado durante unos minutos; el donante no debe abandonar la sala de extracción-recuperación hasta que se haya comprobado una correcta hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado. • Reacciones alérgicas. Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apósitos, a la sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro eczematoso, que puede acompañarse de prurito y que en general no precisa un tratamiento sistémico, realizando tan sólo un tratamiento local. E.2.2. Reacciones adversas generales En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino más bien reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los donantes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas. • Reacciones ligeras. ✓ Aumento del nerviosismo. ✓ Taquipnea. ✓ Taquicardia. ✓ Disminución de la Tensión arterial ✓ Palidez. 132 ✓ Sudoración. ✓ Nauseas y/o vómitos. • Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras). ✓ Bradicardia. ✓ Disminución de la TA <60 mmHg. ✓ Perdida ligera de conciencia. • Reacciones severas (Se añaden a las anteriores). ✓ Movimientos involuntarios. ✓ Perdida profunda de la conciencia. ✓ Tetania. ✓ Contracciones musculares. ✓ Respiración estertorosa. Las medidas a tomar en caso de aparición de estas reacciones adversas van a depender de la categoría e intensidad de las misas. De forma general podemos actuar de la siguiente manera: Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donación, si es posible trasladar al donante a una zona reservada y colocarlo en posición de Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiración lenta y profunda; darle placebo (agua con azúcar). Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg, holgar los vestidos apretados, aplicar compresas frías, controlar pulso y TA así como la respiración; si se prolonga la hipotensión administrar líquidos iv, si bien en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posición cómoda, de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas frías en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca. Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medidas anteriores, llamar al médico responsable, vigilar la permeabilidad de las vías respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles caídas al suelo en caso de convulsiones. 133 Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve débiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos cuadros ó tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bolsas de plástico el aire espirado, no administrando nunca Oxigeno. Si es necesario, administrar Gluconato cálcico al 10% 1 ampolla. F. Donaciones especiales: Aferesis La Aféresis consiste en un procedimiento especial de la donación, mediante el que se obtiene un componente determinado de la sangre (plaquetas, plasma, granulocitos, hematíes), merced a una máquina que separa, colecciona y retiene por un procedimiento de centrifugación, los distintos elementos celulares y/o el plasma preseleccionados, reintegrando el resto de componentes de la sangre al donante. Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realización, durante las cuales el donante es conectado a través de una o dos vías venosas a la máquina de aféresis, y obtener el componente sanguíneo deseado. Existen fundamentalmente dos tipos de máquinas de aféresis en función de cómo retornan los componentes no separados y seleccionados al donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000®, Baxter CS-3000 Plus®, Cobe® Spectra™), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30®, Haemonetics H-30S®, Haemonetics V-50®, Cobe® Trima™), pudiendo trabajar ambos tipos de flujo con una o dos vías venosas. Los programas de aféresis pueden usarse para obtener componentes sanguíneos de donante o del propio paciente (autodonación); así como utilizarse de forma terapéutica en determinadas patologías. F.1. Tipos de Aféresis En función del componente sanguíneo a obtener mediante el procedimiento de aféresis, podemos hablar de: • Plasmaféresis. Consiste en la obtención de plasma de donante para obtener plasma fresco congelado, crioprecipitados o para su fraccionamiento industrial. 134 Existe la variante de Plasmaféresis terapéutica que se realiza en pacientes con determinadas patologías • Aféresis de plaquetas. Consiste en la obtención de plaquetas de donante único que puede ser o no HLA-compatible compatible con el receptor. Así mismo se utiliza la aféresis de plaquetas como procedimiento terapéutico en pacientes con trombocitosis importante y criterios clínicos para su rápida disminución • Aféresis de hematíes. Consiste en la obtención de hematíes en donantes, con grupos sanguíneos raros en los que es difícil encontrar unidades de concentrado de hematíes compatibles (bien por procedimientos quirúrgicos programados, o para su criopreservación en previsión de futuras necesidades), en programas de erirtroaféresis autológa programada (ver capítulo 21 “Transfusión Autóloga Programada”), y en donantes seleccionados para obtener “neocitos” y su posterior transfusión a pacientes con enfermedades hematológicas congénitas que requieren de un soporte transfusional periódico, con el fin de espaciar en la medida de lo posible la transfusión de concentrados de hematíes. Así mismo, se utiliza la aféresis de eritrocitos como procedimiento terapéutico, en pacientes con hiperglobulias sintomáticas, y en pacientes con anemias sintomáticas secundarias a alteraciones en los hematíes (anemia de células falciformes, talasemias). • Aféresis de granulocitos. Consiste en la obtención de granulocitos para obtener concentrados de los mismos e infundirlos en pacientes neutropénicos con infecciones severas que no responden a la terapia antibiótica y antifúngica administrada. Así mismo, se utiliza la aféresis de leucocitos (en general) como procedimiento terapéutico con el fin de disminuir rápidamente la cifra circulante elevada de glóbulos blancos (superior a 100x109/L) en el caso de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento quimioterápico (con el fin de disminuir la severidad del síndrome de lisis tumoral), o en el caso de leucemias crónicas hiperleucocitósicas (para evitar los riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar). 135 • Aféresis de células progenitoras. Consiste en la separación y obtención de las células mononucleares de la sangre periférica (células CD-34+) que tienen la capacidad de diferenciarse y regenerar la médula ósea de un paciente sometido a un proceso de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden obtener de donante, es más frecuente su obtención del propio paciente al que con posterioridad se le realiza un autotransplante de células progeneritoras. F.2. Selección de los donantes de Aféresis En la selección de donantes de plasmaféresis y los distintos tipos de citaféresis, además de la vigencia de los criterios señalados en la selección de donantes de sangre (Apartado A del presente capítulo), deberá prestarse especial atención a todas aquellas situaciones en que la administración de medicación previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo, por el médico del Banco de Sangre o Centro de Transfusión responsable de la unidad de aféresis. Entre las consideraciones especiales en la selección de donantes de los tipos de aféresis, hay que destacar. • Para todo tipo de Aféresis. Historia Médica que incluya especial interés en: ✓ Episodios de sangrado anormal. ✓ Historia sugestiva de retención hídrica, sobre todo si se van a utilizar esteroides o expansores de plasma. ✓ No haber tomado ácido acetilsalicílico u otros fármacos que interfieran en la agregación plaquetaria en los cinco días anteriores a una plaquetoaféresis. ✓ Historia de molestias gastrointestinales cuando se vayan a utilizar esteroides. ✓ Reacciones adversas a donaciones previas. • Donantes de plasma. 136 En la primera plasmaféresis se practicará un hemograma y una dosificación de las proteínas séricas. Asimismo, se comprobará que no existen anomalías en las fracciones globulínicas. Estas determinaciones analíticas se repetirán a intervalos regulares, que no deberán exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspenderá temporalmente el programa de plasmaféresis si la cifra de proteínas séricas totales es inferior a 60 gr/l, o en el caso de una reducción en más del 10 % en la tasa de proteínas o globulinas. En donantes habituales de plasma (una vez cada dos semanas) se determinará de forma anual un proteinograma con determinación de albúmina y valores de Inmunoglobulinas, es especial de IgG. • Donantes de plaquetas. Además de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citaféresis deben presentar el día de la extracción, una concentración absoluta de plaquetas no inferior a 150 x 109/L. A los donantes de citaféresis que donen para un paciente determinado, se les realizarán las pruebas obligatorias en la primera citaféresis y al menos cada 10 días si vuelve a donar. • Donantes de granulocitos. Además de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citaféresis deben presentar el día de la extracción, una concentración absoluta de granulocitos no inferior a 5 x 109/L. A los donantes de citaféresis que donen para un paciente determinado, se les realizarán las pruebas obligatorias en la primera citaféresis y al menos cada 10 días si vuelve a donar. • Donantes de hematíes. El donante de eritroaféresis de más de una unidad debe tener un volumen sanguíneo estimado superior a 5 litros. La hemoglobina previa a la donación debe ser al menos de 140 g/L y no debería ser menor de 110 g/L después de la donación. La eritroaféresis de donantes autólogos puede realizarse bajo criterio médico con valores inferiores de hemoglobina. 137 • Donantes de células progenitoras. La validez de los estudios serológicos es de treinta días. Además se realizarán determinaciones encaminadas a valorar la idoneidad y compatibilidad del donante con el posible receptor. E.3. Frecuencia y volumen de la donación de Aféresis F.3.1. Plasmaféresis • La frecuencia máxima será de una donación cada dos semanas. En circunstancias excepcionales, y siempre bajo criterio médico, este tiempo podrá acortarse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: el volumen extraído no debe sobrepasar 600 ml por sesión, 1.000 ml a la semana y 15 litros anuales. • En caso de que a un donante de plasmaféresis no sea posible retornarle sus hematíes, o se extraiga una unidad de hematíes adicional, será excluido del programa de plasmaféresis durante 2 meses. • El intervalo entre una donación de plasmaféresis y una donación de sangre total convencional, debe ser al menos de 48 horas. F.3.2. Citaféresis • Para las donaciones de plaquetas se respetará un intervalo mínimo de dos semanas. En casos especiales, el intervalo entre donaciones puede reducirse bajo criterio médico. • Cuando por citaféresis sucesivas las perdidas acumuladas de hematíes superen los 200 ml, o se extraiga una unidad de concentrado de hematíes adicional, deberá dejarse transcurrir un plazo de al menos dos meses antes de realizar otra citaféresis, salvo en circunstancias excepcionales. • El volumen extracorporeo, en cualquier momento del proceso, no debe exceder el 13% del volumen sanguíneo estimado. • El intervalo entre la donación de sangre total y donación de dos unidades de eritrocitos debe ser de al menos tres meses. • El intervalo entre la donación de dos unidades de eritrocitos por aféresis y una unidad de sangre total o una nueva eritroaféresis de dos unidades, debe ser al menos de seis meses. 138 • La pérdida de eritrocitos por año no debe exceder a la aceptada para los donantes de sangre total. F.4. Procedimiento de Aféresis • Se asegurará la reinfusión de los hematíes autólogos, en aquellos procedimientos en los que no se prevea obtener hematíes. • Todo el sistema debe ser estéril, libre de pirógenos, no tóxico. Se tendrán precauciones para evitar el embolismo aéreo. • Antes de que la bolsa sea retirada del donante será identificada usando un solo número de identificación para cada unidad y componentes, así como para los tubos con las muestras para los análisis preceptivos. Este número debe permanecer inalterable. • Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirán criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la prevención y tratamiento de las reacciones adversas. • En cada proceso debe registrarse la siguiente información: ✓ Identificación del donante. ✓ Resultados analíticos. ✓ Anticoagulante usado. ✓ Duración del proceso. ✓ Volumen del componente. ✓ Medicación. ✓ Reacciones adversas y su tratamiento. F.5. Efectos adversos del procedimiento de Aféresis Las complicaciones y efectos secundarios en los donantes/pacientes de aféresis son poco frecuentes, sobre todo con el uso de máquinas más modernas, en donde se infunde un volumen mucho menor de anticoagulante y el volumen extracorpóreo se ha reducido notablemente. No obstante, se estima que se puede presentar algún tipo de reacción adversa entre un 8-9 % de los procedimientos, bien por problemas relacionados con el donante o por problemas relacionados con la máquina (incluyendo errores en el operador de la misma). Los principales efectos adversos que se pueden presentar son: 139 • Reacciones vaso-vagales. Al igual que en todo proceso de donación, las reacciones vaso-vagales son relativamente frecuentes como en los programas de aféresis. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vértigo, sudoración profusa, hiperventilación, bradicardia e hipotensión transitoria. En ocasiones se puede producir una pérdida de la conciencia acompañada o no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante el proceso de aféresis o inmediatamente después del mismo entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomático. • Toxicidad por citrato. Casi todos los procedimientos de aféresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la heparina de no alterar los parámetros de la coagulación y no producir reacciones alérgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de aféresis guarda relación con la disminución del calcio ionizado que pede causar sintomatología leve del tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a síntomas más severos como parestesias importantes, náuseas y vómitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, pérdida de conciencia, hipotensión e incluso arritmias cardíacas. • Hipotermia. El donante puede presentar sensación importante de frío acompañada de escalofríos y temblores debido a la disminución de la temperatura de la sangre durante su procesamiento extracorpóreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicación importante y basta con abrigar bien al donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde se realiza el proceso de aféresis. En procesos de aféresis terapéuticos, existe un grupo de pacientes en donde la hipotermia es mucho más frecuente y severa, pudiendo incrementar los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo de pacientes lo forman aquellos que presentan: enfermedad de células falciformes, paraproteinemias, crioglobulinemia, enfermedad por aglutinininas frías, y pacientes pediátricos. En todos ellos es conveniente la utilización de calentadores de sangre tanto para el retorno de los componentes sanguíneos como de los líquidos de reemplazo. 140 • Hipovolemia. Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de aféresis está siendo controlado adecuadamente el volumen extracorpóreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele presentar con más frecuencia en los equipos de flujo discontínuo. En los procedimientos de aféresis terapéuticos la hipovolemia se observa con más frecuencia en pacientes pediátricos y en pacientes que sufren reemplazo plasmático. • Embolia gaseosa. Muchos equipos de aféresis incorporan detectores de aire en la línea de infusión con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en los procedimientos de aféresis por entrada de aire en el circuito. • Hemólisis. Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo desechable de aféresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la línea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de hemólisis. En caso de detectarse signos de hemólisis, el proceso debe ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya que puede provocar episodios de reacción hemolítica mínima o cuadros de coagulación intravascular diseminada. • Hipotensión. Se han descrito cuadros hipotensivos acompañados de vasodilatación y bradicardia en donantes que están recibiendo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante el procedimiento de aféresis. • Reacciones alérgicas. Se han descrito reacciones alérgicas en donantes con alergia a los residuos del óxido de etileno presente en los equipos, y utilizado para su esterilización. Son más frecuentes las reacciones alérgicas en 141 pacientes con procedimientos de recambio plasmático, debido a las soluciones de reemplazo. G. Etiquetado de las unidades obtenidas con la donación de sangre Las etiquetas adheridas a las distintas unidades procedentes del fraccionamiento de una unidad de sangre donada, con independencia de ser indelebles y resistir agentes físicos y térmicos, deben recoger de forma clara y explícita, como mínimo: • Número o símbolo que identifique la unidad, que deberá coincidir con el número o símbolo originalmente asignado a la misma antes de la extracción al donante y que permita la identificación y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la obtención hasta su disposición final. En caso de intercambios de unidades entre Bancos de sangre o Centros de Transfusión, se tomarán las precauciones precisas para asegurar la identificación de la unidad hasta su destino final. • Nombre y volumen aproximado del producto que contiene. • Grupo del sistema ABO. • Rh positivo o negativo. • Si se ha realizado, el resultado y la interpretación, si procede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares. • Resultado de las pruebas de detección de agentes infecciosos. • Fecha de extracción. • Fecha de caducidad. • Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservación. • Tipo y cantidad de anticoagulante-conservante. • Rotulado especial si ha sometido a algún proceso adicional (irradiación, leucodeplección, CMV-negativo, etc.). • Nombre del Banco de sangre o Centro de Transfusión. 142 Bibliografía Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les médecins de l’EFSBretagne. Sélection médicale des candidats à un don de sang: biologie. Transfus Clin Biol 2003;10:469-481. Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les médecins de l’EFSBretagne. Sélection médicale des candidats à un don de sang: prévention des risques pour le doneur. Transfus Clin Biol 2003;10:433-467. Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les médecins de l’EFSBretagne. Sélection médicale des candidats à un don de sang: prévention des risques pour le receveur. Transfus Clin Biol 2003;10:371-431. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. “Blood component testing and labelling”. 149-160. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. “Donor selection and blood collection”. 89-104. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. “Preparation, storage, and distribution of components from whole blood donations”. 161-188. 143 Brenan M, Caffrey L. Donors and blood collection. 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Tomita T, Takayanagi M, Kiwada K, Mieda A, Takahashi C, Hata T. Vasovagal reactions in apheresis donors. Transfusión 2002;42:1561-1566. 146 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIÓN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIÓN. EFECTOS TERAPÉUTICOS Elías Aguilar Ligorit*, Begoña Laiz Marro#. *Servicio de Hematología. #Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana La transfusión de la sangre ha sido llevada a cabo con éxito desde hace más de 70 años, pero en este periodo de tiempo se ha visto inmersa en los cambios tecnológicos, en el mejor conocimiento de la inmunología, biología y criobiología celular, lo que ha proporcionado que la práctica transfusional del siglo XXI suponga un reto para los Centros de Transfusiones en el campo de la extracción, fraccionamiento y conservación de los diferentes tipos de hemoderivados con un triple objetivo: mantener la viabilidad y funcionalidad de los diversos componentes sanguíneos, disminuir las alteraciones físico-químicas dañinas para los mismos y reducir al mínimo los efectos indeseables de su administración. De modo genérico denominamos hemoderivado a todo producto obtenido por diversas tecnologías a partir de la donación de una unidad de sangre, si bien hay que distinguir entre componentes sanguíneos y derivados plasmáticos con relación a su proceso de fraccionamiento y posterior utilización por la industria farmacéutica. De tal manera se debe denominar: 147 • componente sanguíneo: es el preparado terapéutico de la sangre (hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma) que puede obtenerse mediante centrifugado, filtración o congelación utilizando la metodología convencional de los bancos de sangre. • producto sanguíneo: cualquier preparado terapéutico derivado de donaciones de sangre total o plasma humanos. Esta definición incluye tanto los componentes sanguíneos lábiles como los derivados plasmáticos estables. A lo largo de la historia han existido y existen una gran cantidad de hemoderivados. El objeto del presente capítulo es analizar y describir los que se encuentran actualmente en uso y disponibles en la gran mayoría de Bancos de Sangre, teniendo en cuenta las distintas denominaciones que de forma esquemática reproducimos: • sangre total: es el componente sanguíneo obtenido a partir de un donante sano, mezclada con anticoagulante, conservada en un contenedor estéril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como producto inicial para la preparación de otros componentes sanguíneos. • concentrado de hematíes: es el componente sanguíneo obtenido al separar el plasma de la sangre total por centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la fecha de caducidad. • concentrado de hematíes sin capa leucoplaquetaria: es el componente sanguíneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetar y la mayor parte del plasma. • concentrado de hematíes en solucion aditiva: es el componente sanguíneo preparado por centrifugación de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y añadiendo a los hematíes una solución nutritiva apropiada. • concentrado de hematíes sin capa leucoplaquetaria en solucion aditiva: es el componente sanguíneo preparado por centrifugación de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y de la capa leucoplaquetaria y añadiendo a los hematíes una solución nutritiva apropiada. • concentrado de hematíes leucorreducido: es el componente sanguíneo obtenido tras la eliminación de la mayor parte de los leucocitos del concentrado de hematíes por filtración. 148 • concentrado de hematíes lavado: es un concentrado de hematíes lavado con solución isotónica para eliminar prácticamente todo el plasma y la mayor parte de las proteínas que contiene. • concentrado de hematíes congelado: es aquel concentrado de hematíes que se congela añadiendo un agente crioprotector, que deberá eliminarse antes de la transfusión. La congelación debe realizarse preferentemente antes de los siete días postextracción y estos concentrados serán almacenados a temperatura inferior a –65º C. • concentrado de hematíes obtenido por aféresis: hace referencia al método de extracción del concentrado de hematíes y sus características dependerán de las soluciones aditivas, del anticoagulante o de los métodos de procesamiento que se usen. • plasma: parte líquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de la sangre para su utilización terapéutica como plasma congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en crioprecipitado para transfusión. Puede utilizarse para la fabricación de medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para la preparación de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no. Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensión de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusión o la transfusión perinatal. • plasma fresco congelado: componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los hematíes; debe congelarse en un periodo de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación. • crioprecipitado: componente sanguíneo obtenido a partir del plasma fresco congelado por descongelación y que contiene la fracción crioglobulínica del plasma. • plasma sobrenadante de crioprecipitado: componente sanguíneo obtenido tras la separación del crioprecipitado del plasma; tiene reducidos los factores V, VIII y fibrinógeno. • derivado plasmático: proteína de plasma humano altamente depurada preparada con procedimientos estándar de la industria farmacéutica. 149 • concentrado de plaquetas unitario: componente sanguíneo que contiene la mayor parte de las plaquetas de una unidad de sangre suspendidas en plasma u otras soluciones conservantes, pueden obtenerse a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetar. • concentrado de plaquetas de varias unidades: concentrado de plaquetas preparado a partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaquetarias procedentes de varias unidades de sangre total; en este caso el componente final cumplirá los requisitos mínimos correspondientes al número de unidades que integren la mezcla. • concentrado de plaquetas obtenido por aféresis: componente sanguíneo que contiene plaquetas suspendidas en plasma u otra solución conservante, obtenido a partir de donante único mediante un equipo de separación celular. • concentrado de plaquetas criopreservadas: es el concentrado de plaquetas que se congela añadiendo un agente crioprotector; la congelación debe realizarse en las 24 horas postextracción; la temperatura de almacenamiento será de –80º C o inferior. • concentrado de granulocitos obtenido por aféresis: es el componente sanguíneo que contiene granulocitos en concentración elevada, suspendidos en plasma y obtenido mediante un equipo de separación celular. A. Componentes eritrocitarios A.1. Sangre completa • Descripción y Preparación Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450 mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que varía entre 34-44% (en función del donante). Contiene plasma, eritrocitos, glóbulos blancos, plaquetas y proteínas plasmáticas. • Suministro En la actualidad la SC no está disponible en los Centros Regionales de Transfusión, y se utiliza para las donaciones autólogas en los programas de autotransfusión de los Bancos de Sangre Hospitalarios. 150 • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 35 días tras su obtención. • Indicaciones ✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes, además de proporcionar proteínas y factores de la coagulación. ✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. ✓ En los programas de autotransfusión en cirugía programada, previo depósito • Contraindicaciones. ✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. • Efectos secundarios y Riesgos. ✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Embolia gaseosa. ✓ Sobrecarga circulatoria. 151 ✓ Sobrecarga férrica. ✓ Complicaciones metabólicas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguíneas. A.2. Concentrado de Hematies • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes (CH) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de solución preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol®), CPDA-1 o SAG-MANITOL y aproximadamente 30 ml (rango entre 10-50 ml) de plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre 270-350 ml). Su hematocrito varía entre 52-80%. Una unidad de CH se obtiene de la donación de una unidad de sangre, que es sometida a centrifugación y/o sedimentación, posterior separación del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmática, y resuspendida en soluciones aditivas como AS-1 (Adsol®), AS-3 (Nutricel®) o AS-5 (Optisol®), que contienen sodio, dextrosa, adenina y manitol, que favorecen la supervivencia del eritrocito, y que prolongan su caducidad hasta 42 días, conservados entre 1º y 6º C. 152 En nuestro medio se utiliza, CDP-SAGM como agente anticoagulanteconservante que proporciona una caducidad de 35 días. • Suministro Centro Regional de Transfusiones. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad viene determinada por la solución anticoagulante-aditiva utilizada, variando entre 21 y 42 días. En nuestro medio la caducidad es de 35 días tras su extracción. • Indicaciones ✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes. ✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. • Contraindicaciones ✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacológicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. 153 ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Embolia gaseosa. ✓ Sobrecarga circulatoria. ✓ Sobrecarga férrica. ✓ Complicaciones metabólicas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguíneas. A.3. Concentrado de hematies leucoreducido por filtracion • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes leucoreducido por filtración (CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%. Una unidad de CHLF se obtiene de la donación de una unidad de sangre, que es sometida a centrifugación y/o sedimentación, posterior separación del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmática, y sometida a leucoreducción por filtración. Tras la filtración el producto contiene menos de 5 x 106 leucocitos por unidad 154 y un 85% o más de los hematíes originales que se encontraban presentes en la bolsa de donación. • Suministro Centro Regional de Transfusiones. En la actualidad el Centro Regional de Transfusiones de La Comunidad Valenciana, suministra la totalidad de los CH sometidos a leucoreducción por filtración. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad viene determinada por el conservante, en nuestro medio se emplea CPD-SAGM, cuya caducidad es de 35 días. • Indicaciones ✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes. ✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. ✓ Están expresamente indicados en aquellos pacientes que han presentado dos o más reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Así mismo, son eficaces en la prevención de la transmisión de Citomegalovirus y de la aloinmunización HLA. • Contraindicaciones ✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. 155 • Efectos secundarios y Riesgos. ✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Embolia gaseosa. ✓ Sobrecarga circulatoria. ✓ Sobrecarga férrica. ✓ Complicaciones metabólicas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHLF, reduce considerablemente la incidencia de reacciones alérgicas, reacciones metabólicas, y sobrecarga circulatoria, ya que al reducir la cantidad de plasma, reducimos gran cantidad de proteínas y anticuerpos, no obstante, permanece invariable el riesgo de transmisión de enfermedad infecciosa. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHLF debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CHLF aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que 156 no presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en el proceso, puede disminuir dichos efectos. A.4. Concentrado de hematies lavados • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes lavados (CHL) es el componente obtenido tras retirar el plasma de una unidad de CH mediante lavados con solución isotónica, que tiene un volumen entre 170-300 mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado de los hematíes no es un método eficaz para eliminar leucocitos, si bien consigue eliminar gran parte del plasma, así como microagregados y proteínas plasmáticas. • Suministro Centro Regional de Transfusiones. Con posterioridad se realiza el lavado en los Bancos de Sangre Hospitalarios, previa petición expresa. • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 24 horas tras su preparación. • Indicaciones ✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes. ✓ Esta indicado en paciente hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. ✓ Expresamente se indica para: pacientes con anticuerpos anti-proteínas plasmáticas, pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes, pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna y pacientes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad. Así mismo, reduce la incidencia de intensidad de las reacciones transfusionales en pacientes con déficit de IgA. 157 • Contraindicaciones ✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Embolia gaseosa. ✓ Sobrecarga circulatoria y/o férrica. ✓ Complicaciones metabólicas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHL, reduce considerablemente la incidencia de reacciones alérgicas, reacciones metabólicas, sobrecarga circulatoria, y la aloinmunización a HLA o antígenos plaquetarios, no obstante, permanece invariable el riesgo de transmisión de enfermedad infecciosa. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados 158 éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHL debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas, dentro de las 24 horas siguientes a su preparación. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CHL aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en el proceso, puede disminuir dichos efectos. A.5. Concentrado de hematíes congelados • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de hematíes (CHC) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un proceso de congelación a temperaturas sumamente bajas y conservados a temperaturas de –60º C. Antes de su administración, deben descongelarse y eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con suero salino, que aparte de eliminar el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y plaquetas residuales. Finalmente los hematíes son resuspendidos en suero salino fisiológico con o sin pequeñas cantidades de dextrosa. Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un volumen que oscila entre 180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %, 0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeñas cantidades de glicerol e incluso de hemoglobina libre. El porcentaje de hematíes recuperados de la unidad original previa a la congelación es del 75%. El tiempo necesario para proceder a la descongelación y preparación de una unidad de CHC para su administración es aproximadamente de 2 horas. • Suministro Centro Regional de Transfusiones. • Almacenamiento y caducidad Se almacena congelado a una temperatura inferior a –60º C, con una caducidad superior a los 10 años. 159 Una vez descongelado, en neveras de los Bancos de Sangre, que tienen adaptadas sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. Su caducidad es de 24 horas y debe ser infundido como máximo en 6 horas. • Indicaciones ✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al aumentar el número de hematíes circulantes. ✓ Esta indicado en paciente hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. ✓ Expresamente se indica para: pacientes con aloanticuerpos frente a un antígeno de alta frecuencia, en pacientes con aloanticuerpos múltiples (congelando sus propios hematíes para transfusiones futuras), en pacientes con sistemas antigénicos raros. • Contraindicaciones ✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. ✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. ✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Embolia gaseosa. 160 ✓ Sobrecarga circulatoria. ✓ Sobrecarga férrica. ✓ Complicaciones metabólicas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. ✓ Un riesgo adicional lo constituye la hemólisis intravascular si el glicerol no ha sido totalmente eliminado. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHC debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CHC aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en el proceso, puede disminuir dichos efectos. B. Componentes plaqetarios B.1. Concentrados de plaquetas • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) se obtiene tras centrifugación suave de una unidad de donación de sangre, para separar los hematíes del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugación a mayor número de revoluciones se utiliza para concentrar las plaquetas 161 y resuspenderlas en unos 60 mL de plasma, manteniendo un pH sobre 6 a lo largo de su almacenamiento. Cada unidad de CP contiene aproximadamente 5.5x1010 plaquetas, entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y cantidades pequeñas de hematíes y granulocitos en función de la técnica utilizada. Normalmente las unidades de CP se agrupan en “pool” de 4 o 6 unidades procurando que sean del mismo grupo sanguíneo y factor Rh, indicando la fecha de agrupación y la de caducidad. • Suministro Centro Regional de Transfusiones. • Almacenamiento y caducidad Se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 2024º C, con una caducidad de cinco días después de su preparaciónobtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administración. • Indicaciones ✓ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. ✓ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria ó secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000µL. • Contraindicaciones ✓ En situaciones clínicas rutinarias donde la función plaquetar es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000µL. ✓ En pacientes con destrucción rápida de plaquetas (Púrpura trombopénica idiopática, Púrpura trombótica trombocitopénica, Coagulación intravascular diseminada), a no ser que el cuadro hemorrágico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ➢ Antígenos HLA. 162 ➢ Antígenos plaquetarios. ➢ Antígenos eritrocitarios. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Reacciones hemolíticas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilización HLA y la transmisión de Citomegalovirus. No está indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes está indicada la irradiación del producto previa a su administración (pacientes onco-hematológicos). El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 días y su duración va a depender de distintos factores como la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc. B.2. Concentrado de plaquetas de donante unico (Aféresis) • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de plaquetas de aféresis (CPQA) es un componente obtenido de un solo donante, a través de un proceso de dos a tres horas de duración, mediante un separador de células auto163 mático, en el que se separan las plaquetas del resto de los componentes celulares sanguíneos por centrifugación, siendo recogidas en una bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los demás componentes sanguíneos. Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas, en un volumen que varía entre 200-400 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos y escasos hematíes. • Suministro Centro Regional de Transfusiones y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de máquinas de aféresis. • Almacenamiento y caducidad Se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 2024º C, con una caducidad de cinco días después de su preparaciónobtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administración. • Indicaciones ➢ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. ➢ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria ó secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000µL. ➢ El CPQA esta formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible. • Contraindicaciones ✓ En situaciones clínicas rutinarias donde la función plaquetar es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000µL. ✓ En pacientes con destrucción rápida de plaquetas (Púrpura trombopénica idiopática, Púrpura trombótica trombocitopénica, Coagulación intravascular diseminada), a no ser que el cuadro hemorrágico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. 164 ✓ Aloinmunización del receptor. ➢ Antígenos HLA. ➢ Antígenos plaquetarios. ➢ Antígenos eritrocitarios. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Reacciones hemolíticas. ✓ Sepsis por contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilización HLA y la transmisión de Citomegalovirus. No está indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes está indicada la irradiación del producto previa a su administración (pacientes oncohematológicos). El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente siempre y cuando sea perfectamente tolerado por el paciente. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 días y su duración va a depender de distintos factores como la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc. 165 C. Componentes granulocitarios C.1. Concentrado de granulocitos de donante unico (Aféresis) • Descripción y Preparación Una unidad de concentrado de granulocitos de aféresis (CGA) es un componente obtenido de un solo donante, a través de un proceso de dos a tres horas de duración, mediante un separador de células automático, en el que se separan los granulocitos del resto de los componentes celulares sanguíneos por centrifugación, siendo recogidos en una bolsa con anticoagulante y plasma del donante, devolviendo al mismo los demás componentes sanguíneos. Una unidad de CGA contiene normalmente entre 0.6-1.6x1010 granulocitos, en un volumen que varía entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos, 2x1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de hematíes; de ahí que se recomiende que los CGA sean ABO compatibles. En ocasiones los donantes son estimulados (corticoides o G-CSF) para obtener un mayor número de granulocitos. • Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de máquinas de aféresis. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura ambiente 20-24º C, con una caducidad de veinticuatro horas como máximo después de su preparación-obtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administración que debe ser casi inmediato a su preparación para conservar la integridad funcional celular. • Indicaciones ✓ Pacientes neutropénicos (neutrófilos <500/mL) en los que se han documentado procesos infecciosos graves (especialmente causados por bacterias gram-negativas y hongos) que no han respondido a tratamiento antibiótico y/o antimicótico previamente administrado. ✓ Su efectividad está hoy en día en discusión, pero se está de acuerdo en que una vez iniciada la transfusión de CGA, esta debe con166 tinuar un mínimo de 4 días para observar efectos beneficiosos y debe continuar hasta que se objetiva una recuperación medular o desaparece el proceso infeccioso. ✓ También puede estar indicado en sepsis neonatales y en pacientes con defectos funcionales de los neutrófilos con procesos infecciosos graves. • Contraindicaciones ✓ Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrópenicos. ✓ En pacientes neutrópenicos en los que no se espere recuperación medular. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Aloinmunización del receptor. ➢ Antígenos HLA. ➢ Antígenos plaquetarios. ➢ Antígenos eritrocitarios. ✓ Reacciones febriles y alérgicas (frecuentemente). ✓ Complicaciones pulmonares. ✓ Inmunosupresión. ✓ Enfermedad del injerto contra el huésped. • Administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No están indicados el uso de filtro de microagregados y/o de leucocitos. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. 167 Dado que la gran mayoría de los pacientes susceptibles de recibir una transfusión de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresión, se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir enfermedad del injerto frente al huésped. • Efectos terapéuticos En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relación cuantitativa entre el número de neutrófilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrópenicos. D. Hemoderivados plasmáticos D.1. Plasma fresco congelado • Descripción y Preparación Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la centrifugación y separación de los hematíes de una unidad de sangre donada, y posteriormente una nueva centrifugación separa las plaquetas del plasma, siendo éste depositado en una bolsa para su congelación, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su donación. Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulación estables y lábiles a razón de 1 UI por cada mL y proteínas presentes en el plasma original. No contiene ni hematíes, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con los hematíes del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida media de los factores de la coagulación contenidos en el PFC es: Fibrinógeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X 168 72-120 horas 72 horas 12 horas 2-5 horas 8-12 horas 24 horas 24-40 horas FactorXI FactorXII Factor XIII Antitrombina III Proteína S Proteína C Fibronectina 60-80 horas 40-50 horas 16-24 horas 45-60 horas 12-22 horas 10-12 horas 24-72 horas • Suministro Centro Regional de Transfusiones. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a –18º C, con una caducidad de un año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe administrarse rápidamente (dentro de las 6 horas post-descongelación) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C. • Indicaciones ✓ Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor de la coagulación que no se encuentra disponible en forma de concentrado para administrarlo. ✓ Pacientes con déficit documentado de algún factor de la coagulación (no disponible en forma de concentrado) y que presentan INR > 1.6 y van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos invasivos mayores. ✓ Pacientes que reciben una transfusión masiva, para prevenir los posibles trastornos de la coagulación. ✓ Pacientes anticoagulados con dicumarínicos, para revertir los efectos de una sobredosificación, o adecuar los niveles hemostásicos ante cirugía urgente. ✓ En el tratamiento de la Púrpura Trombótica Trombocitopénica y el Síndrome Hemolítico Urémico, como agente de intercambio plasmático en los procesos de plasmaféresis. ✓ Pacientes con déficit de colinesterasa, especialmente cuando se producen problemas asociados con el empleo de ciertos anestésicos. ✓ Púrpura fulminante y exsanguinotransfusión en el recién nacido. • Contraindicaciones y Usos inapropiados ✓ Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor de la coagulación que se encuentra disponible en forma de concentrado. ✓ Como expansor de volumen o para la recuperación y mantenimiento de la presión arterial y/u oncótica. 169 ✓ Como aporte nutricional en la alimentación parenteral prolongada. ✓ Como aporte nutricional, y/o de proteínas, y/o de Inmunoglobulinas, y/o de factores del Complemento. ✓ Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH). ✓ Prevención de la hemorragia intraventricular del recién nacido. ✓ Uso profiláctico en pacientes con hepatopatías crónicas y alteraciones en las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. ✓ En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepato-celular avanzada en fase terminal. ✓ Tratamiento de las diátesis hemorrágicas no documentadas. ✓ Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina. ✓ Como reposición de volumen en las sangrías del recién nacido con poliglobulia. ✓ Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recién nacidos. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas (muy raras). ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Sobrecarga circulatoria. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Contaminación bacteriana. ✓ Inmunosupresión. ✓ Complicaciones metabólicas (transfusión masiva). ✓ Daño pulmonar asociado a transfusión (TRALI). • Administración Una unidad de PFC se descongela en un baño de agua controlado a temperatura constante de 37º C en un periodo de 30 minutos en el Banco de Sangre. 170 Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. • Efectos terapéuticos En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentará los niveles de los factores de la coagulación en un 1%. De tal manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de peso, aumente los niveles de los factores de la coagulación en un 2530% inmediatamente tras su infusión. No obstante, la cantidad de PFC necesaria para obtener los efectos terapéuticos deseados va a depender de varios factores como el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguíneo del paciente. Se recomienda monitorizar los efectos terapéuticos del PFC mediante determinaciones analíticas (Tiempo de protrombina y Tiempo de Tromboplastina parcial activada). D.2. Crioprecipitados • Descripción y Preparación Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelación de una unidad de PFC a 1-6º C y su posterior centrifugación a la misma temperatura, para obtener entre 10-15 mL de sobrenadante de precipitado insoluble, en una bolsa satélite, y congelarlo a una temperatura inferior a –18º C en un plazo de una hora. Una unidad de CRI tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene aproximadamente: 180-250 mg de fibrinógeno, 80-160 UI de Factor VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor Von Willebrand del plasma original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, más fibronectina. Es el único hemoderivado plasmático que proporciona fibrinógeno concentrado. 171 • Suministro Centro Regional de Transfusiones. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a –18º C, con una caducidad de un año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe administrarse rápidamente (dentro de las 4 horas post-descongelación) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C. • Indicaciones ✓ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como terapia de segunda línea cuando no se dispone de ningún concentrado de Factor VIII y VIII:C. ✓ Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congénita o adquirida, con niveles de fibrinógeno <100 mg/dL, y que presentan problemas hemorrágicos, o van a ser sometidos a procesos quirúrgicos invasivos. ✓ Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros tratamientos incluyendo la diálisis, estrógenos y desmopresina. ✓ Síndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulación intravascular diseminada. • Contraindicaciones ✓ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, déficit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los concentrados de dichos Factores adecuados. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas (muy raras). ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ Reacciones febriles y alérgicas. ✓ Contaminación bacteriana. • Administración Una unidad de CRI se descongela en un baño de agua controlado a temperatura constante de 37º C en un periodo de 10 minutos en el 172 Banco de Sangre. Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh. Es aconsejable resuspender las unidades de CRI con 10-15 mL de suero salino fisiológico, para asegurar la total administración del producto. Pueden administrarse de unidad en unidad, o realizar un “pool” de las mismas. Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 2 horas. • Efectos terapéuticos Van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administración. Si se utilizó con fuente de fibrinógeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utilizó como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en función del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrágico. D.3. Albúmina humana • Descripción y Preparación La albúmina humana (ALBH) es una proteína plasmática con un peso molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmóticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguíneo y de la presión osmótica en la circulación periférica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. La síntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la cantidad total de albúmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 días. 173 Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compañías farmacéuticas empleando técnicas de fraccionamiento de Cohn junto con la pasteurización e inactivación vírica. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Albúmina Humana Grifols®, Albúmina Humana Behring®, Albúmina Humana Berna®. Las formas de presentación son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C, con una caducidad de 5 años tras su fabricación. • Indicaciones ✓ Reposición en pacientes con perdida importante de albúmina. ➢ Shock hipovolémico por hemorragia masiva. ➢ Cirrosis hepática aguda. ➢ Grandes quemados. ✓ Material de sustitución en aféresis terapéuticas. ✓ Síndrome nefrótico infantil con grandes edemas. ✓ Síndrome pierde-albúmina con grandes edemas. • Contraindicaciones y Usos inapropiados ✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los preparados de ALBH. ✓ En pacientes con anemia severa. ✓ En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar una situación de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edema pulmonar). ✓ En pacientes con anuria renal y post-renal. ✓ Pacientes con varices esofágicas. ✓ Como aporte energético en las deficiencias nutricionales. 174 ✓ En pacientes con procesos hepáticos crónicos, cuyas anomalías en la producción de albúmina, no se corrigen con su administración. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas (muy raras). ✓ La ALBH en soluciones al 20%, aumenta rápidamente la presión oncótica intravascular, extrayendo de los tejidos grandes cantidades de agua que pasan al espacio vascular y pueden provocar cuadros de sobrecarga circulatoria y/o deshidratación intersticial. ✓ Las transfusiones masivas de ALBH (sobre los 150 gr/día) disminuyen la síntesis de alfa, beta y gamma globulinas, así como del fibrinógeno y otros factores de la coagulación. ✓ Reacciones alérgicas: urticaria y prurito. ✓ Reacción febril, náuseas y vómitos, aumento de la salivación. ✓ Alteraciones en la regulación de la tensión arterial. ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración Por vía intravenosa. No administrar ALBH si la coloración del producto es turbia o existen precipitados o partículas. Una vez abierto el frasco, la administración debe realizarse inmediatamente o en 4 horas como máximo. No precisa filtro para su administración. La velocidad de infusión recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el 5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%. • Efectos terapéuticos Van a estar en función del objetivo del tratamiento; en caso de situaciones de hipovolemia éstos van a ser objetivados con la respuesta clínica; en el caso de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una monitorización tanto clínica como analítica para determinar sus efectos. D.4. Concentrados de factor VII • Descripción y Preparación Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog alfa), aumentan la formación de factores IX activado, X acti175 vado y trombina, por acción directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversión de protrombina en trombina, y posterior activación del fibrinógeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Se obtienen por ingeniería genética, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Novoseven®, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento de los fenómenos hemorrágicos en pacientes afectos de Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX. ✓ Profilaxis en intervenciones quirúrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX. • Contraindicaciones ✓ Pacientes con problemas alérgicos a las proteínas bovinas o de los ratones hámsters. ✓ Pacientes con enfermedad arterioesclerótica avanzada, con síndrome de coagulación intravascular diseminada, y/o con síndrome traumático por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efecto trombogénico. ✓ No administrar conjuntamente con concentrados de factores del complejo protrombínico, al potenciarse y aumentar el riesgo de aparición de fenómenos trombóticos. 176 • Efectos secundarios y Riesgos En general son excepcionales con una incidencia inferior al 1% de los casos, y consisten fundamentalmente en: ✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito). ✓ Náuseas, cefaleas y malestar general. ✓ Alteraciones de la tensión arterial. ✓ Cuadros de shock, fallo renal, alteraciones cerebrovasculares y arritmias. Son extremadamente raros (<0.0056%). ✓ Posibilidad muy remota de desarrollar anticuerpos frente al Factor VII (1 caso en 8.000 administraciones). • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa, mediante inyección directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitución. • Efectos terapéuticos La dosis estimada entre 35-120 mgr/Kg de peso, y el intervalo de la administración debe ser ajustado en función de la severidad del cuadro hemorrágico y el grado de hemostasis alcanzado con la administración inicial, que es de 90 mgr/Kg de peso. D.5. Concentrados de factor VIII purificados • Descripción y Preparación El Factor VIII es una proteína de la coagulación que interviene como cofactor enzimático en el proceso de la coagulación sanguínea. En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no covalente, al Factor de von Willebrand (vWF). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unión con el vWF y se une a fosfolípidos y al Factor IX activado, provocando la activación del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina. Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas técnicas de fraccionamiento (cromatografía por intercambio iónico, cromatografía por 177 afinidad por heparina, purificación por anticuerpos monoclonales, etc.). Los distintos preparados comerciales difieren en términos de pureza de proteína y en el método que se sigue para la inactivación viral, catalogándose como de pureza intermedia y de alta pureza. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Fandhi®, Haemate-P®, BeriateP®, Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, Monoclate P®, Beriate-P®, Hemofil-M®): ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P®): ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. 178 • Contraindicaciones ✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a 10 UB. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas en pacientes con grupos sanguíneos A, B y AB. ✓ Reacciones alérgicas ✓ Reacción de hipersensibilidad ✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII. ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo máximo de 3 horas. La velocidad de infusión no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial. • Efectos terapéuticos La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empíricamente se estima que 1 UI de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad plasmática del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a depender de: la alteración de la función hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del cuadro clínico del paciente. D.6. Concentrados de factor VIII recombinantes • Descripción y Preparación El Factor VIII activado actúa como cofactor del Factor IX activado, acelerando la conversión del Factor X en Factor X activado, que a su vez convierte la protrombina en trombina, lo cual hace que el fibrinógeno se transforme en fibrina y se forme el coágulo. 179 El Factor VIII de la coagulación recombinante (octocog alfa) posee unas características estructurales y funcionales, similares al Factor VIII humano. Es una glucoproteína secretada por células de hámster sometidas a ingeniería genética. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, tanto en pacientes previamente tratados como en los no tratados. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII, tanto en pacientes previamente tratados como en los no tratados. ✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos inhibidores contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. • Contraindicaciones ✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas de ratón, o de hámster. ✓ Pacientes con enfermedad de von Willebrand. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito). ✓ Náuseas, cefaleas y malestar general. 180 ✓ Alteraciones de la tensión arterial. ✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII. • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo máximo de 4 horas. La velocidad de infusión no debe sobrepasar los 1-2 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial. • Efectos terapéuticos La actividad de 1 UI de Factor VIII recombinante es equivalente a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empíricamente se estima que 1 UI de Factor VIII recombinante por Kg peso corporal, eleva la actividad plasmática del Factor VIII en un 2%. La dosis a administrar va a depender de: la alteración de la función hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del cuadro clínico del paciente. D.7. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor • Descripción y Preparación El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulación obtenidos de plasma humano de donantes sanos mediante técnicas de purificación. Presentan una actividad FEIBA (actividad superadora de la acción del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en pequeñas cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporción de 0.1 unidad. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4®, en presentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser 181 reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor IX. ✓ Se ha descrito su uso en pacientes no hemofílicos con inhibidores adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von Willebrand e inhibidores a dicho factor. • Contraindicaciones ✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Pacientes con un mecanismo normal de la coagulación. ✓ Pacientes con cuadros de coagulación intravascular diseminada. ✓ Pacientes con trombopenia severa. ✓ No administrar conjuntamente con antifibrinolíticos. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Se recomienda determinar la cifra de plaquetas previa a la administración. ✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito). ✓ Náuseas, cefaleas y malestar general. ✓ Alteraciones de la tensión arterial. ✓ Posibilidad de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. ✓ En algunos casos se puede observar un aumento del título del inhibidor. 182 ✓ Pueden aparecer datos biológicos de coagulación intravascular diseminada. ✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio), especialmente en pacientes con factores de riesgo trombogénicos. • Administración El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse rápidamente. La velocidad de infusión no debe sobrepasar las 2 UF/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial. • Efectos terapéuticos Una solución que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volúmenes iguales de solución FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar varía en función del paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial activada. D.8. Concentrados de factor IX purificados • Descripción y Preparación El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 3-5 µg/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (vía extrínseca). Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas técnicas de purificación e inactivación vírica, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad tras su administración. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Mononine®, Immune Stim Plus®, Factor IX Grifols®; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI 183 (Mononine®), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus®) y de 250, 500, 1.000 y 1.500 UI (Factor IX Grifols ®). • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. ✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX. • Contraindicaciones ✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas de ratón u otros constituyentes del preparado. ✓ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulación intravascular diseminada. ✓ Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones alérgicas cutáneas (habones, picores). ✓ Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión) en raros casos se han descrito casos de shock anafiláctico. ✓ Cuadros febriles. ✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX. ✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos. ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. 184 • Administración La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Se realiza por vía endovenosa a una velocidad de infusión de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que proporciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar más de 100 UI/Kg de peso corporal. • Efectos terapéuticos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva dependen de la alteración de la función hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del cuadro clínico del paciente. D.9. Concentrados de factor IX recombinantes • Descripción y Preparación El Factor IX de la coagulación recombínate (Nonancog alfa) posee unas características estructurales y funcionales similares al Factor IX endógeno sintetizado en el hígado. Nonacog alfa es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por ingeniería genética. El Factor IX es activado en condiciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la vía extrínseca, así como por el Factor XI activado en la vía intrínseca de la coagulación. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como resultado final la conversión de protrombina en trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina, facilitándose la formación del coágulo. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Benefix®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad. Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado 185 una vez reconstituido. Debe administrarse dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B. ✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B con presencia de niveles de inhibidor del Factor IX inferiores a 5 UB, si el paciente continua respondiendo clínicamente con un aumento del Factor IX circulante. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX. • Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad a las proteínas del hámster. ✓ Pacientes con anticuerpos inhibidores al Factor IX con títulos superiores a 5 UB. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Posibilidad de desarrollo de anticuerpos inhibidores del Factor IX. ✓ Reacciones alérgicas (angioedema, escalofríos, urticaria generalizada, opresión torácica, parestesias, vómitos). ✓ Reacción de hipersensibilidad. ✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos. • Administración La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe utilizarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. Se realiza por vía endovenosa a una velocidad de infusión de 4 mL/minuto, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. 186 • Efectos terapéuticos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosificación y la duración del tratamiento depende del grado de deficiencia del Factor IX, de la localización y grado de la hemorragia, del estado clínico del paciente, de su edad y de la recuperación funcional del Factor IX. D.10. Concentrados de factor IX-X purificados • Descripción y Preparación El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 3-5 µg/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (vía extrínseca). El Factor X de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 59.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el punto de convergencia de la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación, y su forma activada es la enzima responsable de la activación de la protrombina. Los concentrados de Factor IX-X purificados, obtenidos de plasma humano, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad, así como heparina y Antitrombina-III. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Factores IX-X P Behring® en presentaciones de 600 UI y 1.200 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. 187 • Indicaciones ✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de Christmas, y en pacientes con déficit adquirido del Factor IX. ✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de Christmas, y en pacientes con déficit adquirido del Factor IX. ✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor X. • Contraindicacioness ✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas plasmáticas. ✓ Pacientes con infarto de miocardio o trombosis recientes. ✓ Pacientes con historia alérgica a la heparina que han presentado cuadros de trombocitopenia. ✓ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulación intravascular diseminada. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones alérgicas cutáneas (habones, picores). ✓ Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión) en raros casos se han descrito casos de shock anafiláctico. ✓ Cuadros febriles. ✓ Desarrollo de una trombocitopenia de origen alérgico por hipersensibilidad a la heparina existente en el preparado. ✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX y/o X. ✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos. ✓ Raramente se han descrito cuadros de hipervolemia tras la administración de dosis muy elevadas. 188 ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. El preparado debe administrarse inmediatamente después de su reconstitución. Se realiza por vía endovenosa a una velocidad de infusión lenta de 4 mL/minuto utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial. • Efectos terapéuticos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 0.8% sobre el valor normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva dependen de la alteración de la función hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del cuadro clínico del paciente. D.11. Concentrados de factores del complejo protombínico • Descripción y Preparación El complejo del protrombínico es una combinación de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificación utilizando diversas tecnologías. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4®, que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del complejo protrombínico. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. 189 • Indicaciones ✓ Graves accidentes hemorrágicos en pacientes con deficiencias congénitas de los factores que contiene el producto, en especial déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. ✓ Profilaxis de fenómenos hemorrágicos en pacientes con deficiencias congénitas de los factores que contiene el producto, en especial déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. ✓ Reversión inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarínicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inminente o como profilaxis ante una intervención quirúrgica inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores. ✓ En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrágicos o como profilaxis en intervenciones quirúrgicas. • Contraindicaciones ✓ En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulación intravascular diseminada. ✓ En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto agudo de miocardio. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones hemolíticas en pacientes con grupos sanguíneos A, B y AB. ✓ Reacciones alérgicas (fiebre, exantema urticariforme, náuseas y vómitos). ✓ Reacción de hipersensibilidad. ✓ Desarrollo de inhibidores anti-Factor IX, X y VII circulantes. ✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos. 190 ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe realizarse con el equipo de perfusión, el filtro y la aguja, que se adjunta con el vial. Se administra por vía intravenosa, lentamente a una velocidad máxima de infusión de 3 mL/minuto, y en plazo máximo de tres horas tras la reconstitución. • Efectos terapéuticos La administración de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 812 horas. Si su uso está encaminado al reemplazo de otros factores u otras situaciones clínicas, se deberán realizar controles clínico-analíticos para determinar su efectividad. D.12. Concentrados de factor XIII • Descripción y Preparación El Factor XIII es el responsable de la estabilización del coágulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monómeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Fibrogammin® P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas siguientes. La caducidad viene indicada en el vial. 191 • Indicaciones ✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito o adquirido, de Factor XIII. ✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en caso de déficit congénito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores desencadenantes (cirugía, fracturas). • Contraindicaciones ✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Administración a pacientes que han presentado recientemente episodios de trombosis. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones alérgicas y anafilácticas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. ✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores al Factor XIII. • Administración Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. En los casos de profilaxis hemorrágica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4 semanas; ante una intervención quirúrgica la dosis a administrar es de 35 UI/Kg antes de la intervención y 10 UI/Kg cada 5 días hasta la resolución del proceso. En los casos de hemorragias graves se administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro hemorrágico. • Efectos terapéuticos La administración de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor XIII por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor XIII en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor XIII es de 10 a 20 días. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar. 192 D.13. Concentrados de fibrinógeno • Descripción y Preparación El Fibrinógeno es una glucoproteína presente en el plasma con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las células hepáticas y que participa en la hemostasia estabilizando la agregación plaquetaria y a través de la formación del coágulo de fibrina. Es una proteína soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por acción de la trombina. Los concentrados de fibrinógeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P®, Fibrinogen Immuno®, Clottagen®, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito de Fibrinógeno y disfibrinogenemia (sólo en aquellos casos con hemorragia documentada). ✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas secundarias a la disminución del fibrinógeno en distintas situaciones médicas (coagulación intravascular diseminada). • Contraindicaciones ✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Debe usarse con precaución en pacientes con riesgo de trombosis (enfermedad hepática, enfermedad coronaria, embarazo y tratamiento con estrógenos). • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones febriles y alérgicas. 193 ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. ✓ Riesgo potencial de desencadenar fenómenos tromboembólicos. ✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores. • Administración Se administra por vía intravenosa, muy lentamente a un ritmo de infusión no superior a los 5 mL/minuto sin mezclarlo con otros productos, e inmediatamente tras su reconstitución. • Efectos terapéuticos Es imprescindible monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos del fibrinógeno administrado para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a infundir. Para su administración inicial hay que conocer el Volumen Plasmático del paciente y los niveles de fibrinógeno iniciales, de tal manera que la dosis de fibrinógeno a administrar en mg, viene determinada por la siguiente fórmula: Volumen plasmático x (Fibrinógeno deseado mg/mL – Fibrinógeno actual mg/mL). D.14. Concentrados de antitrombina III • Descripción y Preparación La antitrombina III (AT-III) es una glicoproteína (a-2 globulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulación sanguínea. La acción inhibidora se basa en la formación de un enlace covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos complejos enzimáticos inhibidores son eliminados por el sistema retículoendotelial. Los factores más intensamente inhibidos son la trombina y el Factor Xa, sí como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la coagulación. La heparina actúa como catalizador, acelerando la reacción. La concentración normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en tanto que en los recién nacidos esta actividad es aproximadamente la mitad. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los 194 siguientes preparados comerciales: Anbin®, Anbinex® y Kybernin®, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en pacientes con déficit congénito de AT-III. ✓ Profilaxis de las complicaciones tromboembólicas en caso de déficit congénito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (cirugía, fracturas, embarazo a término, encamamiento prolongado). ✓ Tratamiento de déficit adquiridos de AT-III: insuficiencia hepática aguda con coagulación intravascular diseminada, hemodiálisis, cirugía cardiaca con circulación extracorpórea de larga duración. ✓ En pacientes con síndrome nefrótico y perdida de AT-III, en casos de cirugía mayor grandes hemorragias y fenómenos trombóticos agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%. ✓ Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) en las siguientes situaciones: ➢ Parámetros biológicos de CID y AT-III <75%. ➢ CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinación de niveles plasmáticos para mantener una actividad entre el 70-100%. ➢ La administración concomitante de heparina sólo se realizará cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o acompañada de síndrome traumático severo. • Contraindicaciones ✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación. ✓ Asociado a la administración simultánea de heparina, pueden presentarse complicaciones hemorrrágicas. 195 • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Acción vasodilatadora moderada. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. • Administración Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una vez reconstituida, debe ser administrada inmediatamente en un plazo inferior a los 15 minutos. La dosis a administrar depende del nivel plasmático de AT-III. Para obtener niveles plasmáticos del 100% de AT-III puede usarse la siguiente fórmula: 100 - concentración plasmática de AT-III (%) = UI/kg peso a administrar. ✓ Para el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en pacientes con déficit congénito de AT-III la dosis recomendada es de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clínicas trombóticas y en todo caso no menos de 7 días, así como debe asociarse a un tratamiento antitrombótico adecuado. ✓ Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para mantener unos niveles de actividad de AT-III >75%. • Efectos terapéuticos La administración de 1 UI/Kg de peso corporal provoca un aumento de la actividad de AT-III en un 1%. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar. D.15. Concentrados de proteína C • Descripción y Preparación La Proteína C es una glicoproteína anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hígado; a través del complejo trombina/trombomodulina se convierte en Proteína C activada, que es una proteasa sérica con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formación de trombina. Los concentrados de Proteína C se 196 obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratón. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Ceprotin® , que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas siguientes. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Púrpura fulminante y necrosis cutánea inducida por los dicumarínicos en pacientes con déficit congénito grave de la Proteína C. ✓ Profilaxis en caso de déficit congénito grave de Proteína C ante las siguientes situaciones: cirugía o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarínicos, cuando la terapia dicumarínica no es suficiente o posible. • Contraindicaciones ✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación, salvo que en encontremos ante complicaciones trombóticas de riesgo vital. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones alérgicas y anafilácticas. ✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. ✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores frente a la Proteína C. • Administración Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en niños con peso inferior a 10 kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su 197 administración provoca un aumento inmediato pero temporal de los niveles de Proteína C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la vida media y el aumento en los niveles plasmáticos. La dosis inicial debe conseguir una actividad de proteína C del 100%, actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tratamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg. • Efectos terapéuticos La administración de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Proteína C por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática Proteína C en un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Proteína C es de 5 a 16 horas. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos a las 6 horas de su administración, para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar. D.16. Concentrados de proteína C recombinante • Descripción y Preparación El concentrado de proteína C recombinante activada (drotrecogin alfa activado) es una forma recombinante de la proteína activada C humana, obtenida por métodos de ingeniería genética utilizando una línea celular de origen mamario a la que se acopla ADN complementario de la proteína C humana. El drotrecogin alfa activado es un proteasa de la serina con misma del secuencia de aminoácidos que la forma activada de la proteína C derivada del plasma humano. Es una glicoproteína del peso molecular de aproximadamente 55 Kd, constituida por una cadena pesada y una ligera unidas por un enlace de disulfuro, que tiene los mismos sitios del glicosilación, aunque existen algunas diferencias en las estructuras glicosiladas. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone del siguiente preparado comercial (de momento no disponible en España, pero aprobado por la CEE): Xigris®, en presentaciones de 5 mg y 20 mg. 198 • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. Debe guardarse protegido de la luz. Es aconsejable administrarlo dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgánico, y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de base irrecuperables). ✓ Todos los pacientes candidatos a recibir proteína C recombinante activada, deben presentar todos los siguientes criterios: ➢ Expectativa de vida razonable tras el episodio séptico. ➢ Más de tres criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Tª >38º C o <36º C; taquicardia superior a 90 pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 µL o >12.000 µL, o presencia de más de un 10% de cayados). ➢ Evidencia de fallo orgánico originado por la sepsis en dos o más sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematológico o metabólico). ➢ Evidencia inequívoca de infección. • Contraindicaciones ✓ En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgánico; en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con alteraciones de la coagulación no tratables; y en los pacientes en los que tanto familiares como médicos acuerdan no adoptar medidas terapéuticas agresivas. ✓ Hemorragia interna activa. ✓ Accidente vascular hemorrágico reciente (<3 meses). ✓ Cirugía craneal o de columna reciente (<2 meses). 199 ✓ Traumatismo craneo-encefálico reciente (<2 meses). ✓ Traumatismo severo con riesgo evidente de hemorragia grave. ✓ Catéter epidural reciente. ✓ Neoplasia intracraneal o lesión ocupante de espacio, o evidencia de posibilidad de hernia cerebral. ✓ Debe usarse con precaución en pacientes con: trombopenia (<30.000 µL), INR elevado (>3), hemorragia gastrointestinal reciente (<6 semanas), reciente uso de anticoagulantes (terapia concurrente con heparina (>15 U/Kg/hora), empleo de trombolíticos en los últimos tres días, tratamiento con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en los últimos 7 días, anticoagulantes orales en los últimos 7 días, inhibidores plaquetarios en los últimos 7 días), accidente vascular cerebral reciente (<3 meses), malformación arteriovenosa cerebral, diatésis hemorrágica conocida, y enfermedad hepática crónica severa. • Efectos secundarios y Riesgo. ✓ Posibilidad de desarrollo de cuadros hemorrágicos, sobre todo relacionados con procedimientos diagnósticos o terapéuticos. ✓ La presencia de hemorragia severa, obliga a interrumpir el tratamiento hasta que se resuelva la misma. ✓ Si un paciente en tratamiento con proteína C recombinante activada, precisa de cirugía urgente o procedimiento invasivo, la infusión debe detenerse al menos dos horas antes de la misma y reinstaurarse tras doce horas de cirugía mayor o inmediatamente en procedimientos invasivos menores no complicados. • Administración La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe utilizarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. Se debe administrar por vía intravenosa a un ritmo de infusión de 24 µg/kg/hr para una duración total de la infusión de 96 horas. • Efectos terapéuticos Los efectos terapéuticos deben monitorizarse dentro del cuadro general del estado de sepsis del paciente. 200 D.17. Concentrados de inmunoglobulinas IV • Descripción y Preparación Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtiene del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solución que contiene más del 90% de las subclases de IgG. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Flebogama®, Gammagard®, Endobulin®. Las formas de presentación son soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La solución debe ser administrada dentro de las 24 horas tras su apertura. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones Las indicaciones para la administración de IVIG pueden dividirse en dos grandes grupos: Como sustitución de anticuerpos (efecto anti-infeccioso): ✓ Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos síndromes de inmunodeficiencia primaria, en especial: agammaglobulinemia congénita, hipogammaglobulinemia congénita, inmunodeficiencia común variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia combinada severa. ✓ Tratamiento sustitutivo en niños con SIDA congénito e infecciones bacterianas de repetición. ✓ En pacientes sometidos a Transplante de médula ósea para prevenir infecciones bacterianas y la enfermedad del injerto contra el huésped. 201 ✓ Profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes con Leucemia Linfática crónica (LLC), Mieloma múltiple, e Hipogammaglobulinemia. Como modulador del sistema inmune: ✓ Púrpura trombocitopénica idiopática. ✓ Púrpura post-transfusional. ✓ Embarazo complicado por trombopenia aloinmune neonatal. ✓ Enfermedad de Kawasaki. ✓ Polineuropatía crónica desmielinizante. ✓ Miopatías inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis). ✓ Miastenia gravis. ✓ Esclerosis múltiple. ✓ Síndrome de Guillain-Barré. ✓ Pénfigo bulloso. ✓ Anemia hemolítica autoinmune IgG con anemia sintomática. ✓ Aplasia de célula roja por infección de Parbovirus B19 y anemia severa. • Contraindicaciones ✓ Historia de alergia a las inmunoglobulinas homólogas. • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Reacciones de intolerancia, sobre todo en pacientes con déficit de IgA, por la formación de anticuerpos anti-IgA, que provocan: cefaleas, dolor torácico y en espalda, náuseas, calambres en piernas, fiebre, rubefacción, taquicardia e hipotensión. ✓ Cuadros hipotensivos y reacciones seudoanafilácticas en relación directa con la velocidad de infusión. ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración 202 Los pacientes que reciben por primera vez IVIG presentan una mayor frecuencia de reacciones adversas leves, que los que mantienen una terapia regular, y generalmente relacionadas con la velocidad de infusión. De ahí que se deba vigilar estrechamente al paciente durante los primeros 30 minutos de infusión. Los concentrados de IVIG deben administrarse por vía endovenosa a una velocidad de infusión de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningún efecto secundario o sensación de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusión a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatología adversa, deberá reducirse el ritmo de infusión a niveles tolerables por el paciente. • Efectos terapéuticos Una vez administrada, las IVIG están completamente biodisponibles en la circulación del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre el plasma y el líquido extravascular, alcanzándose a los 3-5 días un equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se sitúa entre 35-65 días, pudiendo variar en cada paciente, en especial en los que presentan inmunodeficiencias primarias. Las dosis a administrar van a depender en función de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer caso se debe monitorizar el nivel sérico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se realiza el tratamiento. D.18. Inmunoglobina anti-D (Rh) • Descripción y Preparación Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solución estéril de la fracción globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho. • Suministro Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols®, Rhesogamma®, Inmunoglob humana anti-D® Resuman Berna® y 203 Globulina Llorens anti-Rh®. Las formas de presentación son viales de 250 mgr, 300 mgr y 500 mgr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente. Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF™, que es una gammaglobulina estéril extraída del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado para reconstituir a solución inyectable, equivalente a 1500 UI (300 µg) y a 600 UI (120 µg) de Inmunoglobulina Rho (D). De momento no está disponible en España. • Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La solución debe ser administrada inmediatamente. La caducidad viene indicada en el vial. • Indicaciones ✓ Profilaxis de la inmunización contra el antígeno D (Rho) en mujeres Rh negativas y mujeres Du positivas. ✓ Profilaxis de la inmunización al factor D (Rho) en personas Rh negativas tras recibir transfusiones incompatibles que contengan concentrados de hematíes Rh positivos. ✓ Tratamiento de la Púrpura trombopénica idiopática en pacientes Rh positivos a los que no se les ha realizado una esplenectomía. • Contraindicaciones ✓ Historia de alergia a las inmunoglobulinas homólogas. ✓ Pacientes con déficit de IgA que tengan anticuerpos anti-IgA. ✓ No administrar por vía intravascular (riesgo de shock). • Efectos secundarios y Riesgos ✓ Dolor y sensibilidad local en el lugar de inyección. ✓ Cuadros alérgicos: fiebre, reacciones cutáneas y escalofríos. ✓ Cuadros anafilácticos: náuseas, vómitos, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión, en raros casos se han descrito casos de shock anafiláctico por administración intravascular. 204 ✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. • Administración La RhIG debe administrase por vía intramuscular y muy lentamente. En caso de pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulación en los que está contraindicada la administración intramuscular, puede utilizarse la vía subcutánea con posterior presión. En caso de ser necesaria la administración de dosis elevadas (más de 5 mL), se aconseja la administración en dosis fraccionadas y en distintas regiones anatómicas. • Efectos terapéuticos La administración de RhIG suprime la formación activa de anticuerpos Rh en pacientes Rh negativos expuestos al antígeno Rh. Se estima que una dosis estándar de 300 mgr contrarresta la acción inmunógena de 15 mL de hematíes Rh positivos. E. Componentes somtidos a procedimientos especiales E.1. Hemoderivados irradiados La enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-AT) es una complicación rara pero fatal de la administración de componentes sanguíneos, y su prevención es esencial sobre todo en pacientes con factores de riesgo para desarrollarla. La irradiación de los hemoderivados y componentes sanguíneos es la única medida eficaz para destruir los linfocitos T del donante presentes en los mismos y evitar el desarrollo del cuadro inmunológico, ya que la leucoreducción por el uso de filtros, no se ha mostrado como una alternativa eficaz frente a la irradiación para disminuir el riesgo de EICH-AT. • Descripción y Preparación La dosis recomendada de irradiación gamma se sitúa entre los 25-30 Gy y es aplicable a todos los componentes sanguíneos celulares, por lo que el PFC y CRI no precisan de la irradiación, si bien ciertos autores la recomiendan. • Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de servicio de irradiación de componentes sanguíneos. 205 • Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. Si la fecha de caducidad del componente sanguíneo es superior a los 28 días en el momento de la irradiación, esta caducidad pasa a ser de 28 días tras la irradiación. Si la caducidad del componente era inferior a los 28 días, después de la irradiación, permanece inalterable. • Indicaciones Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguíneos ante las siguientes situaciones: Indicaciones generalmente aceptadas. ✓ Receptores de transplantes de médula ósea. ✓ Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia celular congénita. ✓ Receptores de transfusión intrauterina. ✓ Recién nacidos prematuros (peso < 1200 gr). ✓ Exsanguinotransfusión neonatal. ✓ Receptores de transfusión de granulocitos. ✓ Pacientes con enfermedad de Hodgkin. ✓ Pacientes con ciertos tumores sólidos (glioblastoma, neruoblastoma, rabdomiosarcoma y sarcoma inmunoblástico) o que reciben tratamiento con fludarabina, cladrivina y 2-deoxicoformicina. ✓ Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados. ✓ Pacientes que reciben componentes de parientes biológicos directos. Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisión. ✓ Pacientes con hemopatías malignas (leucemias). ✓ Pacientes con linfomas no Hodgkin. ✓ Receptores de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles. 206 • Contraindicaciones ✓ Receptores de transplantes de órganos. ✓ Pacientes con SIDA. ✓ Receptores de quimioterapia no ablativa. ✓ Pacientes con anemia aplásica (excepto si se realiza TMO). ✓ Pacientes con inmunodeficiencias humorales. ✓ Pacientes en tratamiento con fármacos inmunosupresores. • Efectos secundarios y Riesgos La irradiación de los componentes eritrocitarios puede causar una ruptura de la membrana celular de los hematíes, por lo que los CH irradiados pueden presentar un aumento de los niveles de potasio en el plasma sobrenadante que acompaña a los hematíes. De ahí que se recomiende reducir la cantidad de plasma sobrenadante en los CH irradiados con el fin de disminuir el riesgo de hiperpotasemia en los receptores. Los demás riesgos y efectos secundarios, son los mismos que los señalados para el componente sanguíneo no irradiado. • Administración Los protocolos de administración para los componentes sanguíneos irradiados son los mismos que para los componentes no irradiados, y descritos anteriormente para cada uno de los mismos. • Efectos terapéuticos La irradiación destruye de la capacidad funcional de los linfocitos transfundidos por lo que previene la EICH-AT en los pacientes susceptibles al desarrollo de la misma, no alterando la funcionabilidad y viabilidad de los hematíes, granulocitos y plaquetas. Los pacientes con un sistema inmunológico funcional, destruirán los linfocitos administrados, por lo que la irradiación de los componentes sanguíneos es innecesaria. Los efectos terapéuticos de los componentes sanguíneos irradiados, son los mismos que los componentes sanguíneos no irradiados y descritos con anterioridad. 207 E.2. Hemoderivados citomegalovirus negativos El Citomegalovirus (CMV) es un virus de la familia herpes virus, que reside en los leucocitos de las personas que han sido previamente infectadas, por lo que puede transmitirse a través de la transfusión de sangre. Se estima que en la actualidad entre un 40-70 % de los donantes de sangre son CMV seropositivos. La transmisión de CMV a los pacientes susceptibles se puede prevenir eficazmente por el uso de componentes celulares sanguíneos sometidos a leucoreducción o por la obtención de tales componentes de donantes seronegativos para el CMV. El PFC y CRI son hemoderivados libres de células y no se han implicado en la transmisión de CMV. • Descripción y Preparación Se emplean los mismos métodos y técnicas que para los componentes sanguíneos originales, salvo que en este caso se realiza una prueba serológica para seleccionar a los donantes seronegativos frente al CMV. • Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios. • Almacenamiento y caducidad Es la misma que para los componentes sanguíneos originales. • Indicaciones Los componentes sanguíneos CMV seronegativos están indicados en los receptores con grave riesgo de infección severa por CMV. Las indicaciones son pacientes CMV negativos en las siguientes circunstancias: ✓ Recién nacidos prematuros y de menos de 4 semanas de edad. ✓ Pacientes que necesitan una transfusión intrauterina. ✓ Destinatarios de transplante de médula ósea o de órganos (si la médula o el órgano del donante también es seronegativo para el CMV). ✓ Candidatos a transplante de órganos. ✓ Pacientes con inmunodeficiencias congénitas. ✓ Pacientes infectados por VIH o con SIDA desarrollado. 208 ✓ Mujeres embarazadas. ✓ Pacientes sometidos a esplenectomía. • Contraindicaciones Pacientes seropositivos para el CMV y en general las mismas que para los componentes originales. • Efectos secundarios y Riesgos Las mismos que para los componentes originales. • Administración Los protocolos de administración para los componentes sanguíneos CMV negativos son los mismos que para los componentes originales, y descritos anteriormente. • Efectos terapéuticos Los efectos terapéuticos de los componentes sanguíneos CMV negativos, son los mismos que los componentes sanguíneos originales y descritos con anterioridad. 209 Bibliografía Allen MB. 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ETICA Y TRANSFUSIÓN Rafael Peset Perez*, Elías Aguilar Ligorit#. *Director general del EVES. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. A. Consentimiento informado * Texto editado por la asociación española de Hematologia y Hemoterapia. 2ª Edición. Octubre 2001. El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su dominio psicológico sobre el paciente. La información que se da al paciente y/o familiares ha de ser sencilla, concreta y comprensible, sin exceso de datos, cifras, o conceptos, que den lugar a que no entienda lo fundamental. Ha de darse de manera progresiva y desde el momento inicial en el que se establece la relación médico-enfermo. Ha de ser siempre personalizada, atendiendo a criterios como la edad, educación, nivel sociocultural y otros aspectos que puedan condicionar la manera de dar la 213 información. Debe proporcionarse siempre con actitudes dialogantes, participativas y no coercitivas. Hay algunas excepciones en las que el médico no está obligado a pedir el consentimiento y éstas son: • Situaciones en que la no intervención suponga un grave peligro para la salud pública. • Situaciones de urgencia con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles. • Cuando se considera que el paciente es incompetente para entender la información y/o para tomar una decisión. • En circunstancias en las que haya un imperativo legal. • Por rechazo explícito a recibir información por parte del paciente. • Por privilegio terapéutico. La Ley General de Sanidad recoge solamente los cuatro primeros supuestos. Cuando el paciente se niega a recibir la información se debe preguntar si desea que se le de a otra persona, por ejemplo a los familiares. El privilegio terapéutico se refiere a aquellos casos en los que el médico considera que la información puede producir en el enfermo una amenaza para su integridad psicológica, aunque estos casos deben ser solamente excepcionales y rigurosamente justificados al igual que todos los anteriores. A.1. Características y contenido del consentimiento informado Para conseguir el objetivo del consentimiento informado, se deben dar una serie de circunstancias o características para que el enfermo reciba la información de la manera adecuada, la comprenda, la valore y acepte o no los procedimientos que se le ofrecen. Éstas son: • Voluntariedad: el paciente debe recibir la información sin elementos persuasivos, coactivos y sin manipulación. • La cantidad de información ha de ser la adecuada, aunque en ocasiones resulta muy difícil saber cuanta es la información que se debe dar o el enfermo quiere recibir. El proceso de información debe incluir al menos los siguientes aspectos: ✓ Descripción del procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto. 214 ✓ Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los más importantes, así como, los infrecuentes pero no excepcionales. ✓ Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias individuales del paciente. ✓ Beneficios esperados (objetivo: para qué se hace) y efectos previsibles en el caso de no realizarse el procedimiento. ✓ Posibles alternativas diagnósticas o terapéuticas, con explicación de sus correspondientes beneficios y riesgos, así como los argumentos por los que el médico elige una de éstas. ✓ Ofrecimiento del médico para ampliar la información en cualquier momento. ✓ Libertad del enfermo para reconsiderar su decisión, así como de renunciar a lo que se le ofrece, en cualquier momento posterior. • La calidad de la información debe también adecuarse a cada paciente. Debe informarse “en términos comprensibles” (según la Ley General de Sanidad) de forma clara y sencilla, ya que existe una dificultad objetiva en relación con la terminología científica que utiliza el médico y una dificultad subjetiva, en función de la capacidad de comprensión del paciente. • La competencia, entendida como la capacidad del paciente para comprender la información y tomar una decisión, también es difícil de valorar en ciertas ocasiones. Cuando el médico considera que el paciente es incompetente para recibir la información y decidir, ha de informar a sus familiares o personas allegadas, según la Ley General de Sanidad. A.2. Redacción de documentos de consentimiento informado Este documento, aunque es único, se compone de dos apartados bien diferenciados: una primera parte de información y una segunda parte de declaraciones y firmas (consentimiento). Los documentos “generales” son éticamente injustificables y, probablemente, legalmente inválidos. Deben ser específicos para cada enfermedad, procedimiento diagnóstico o terapéutico; no obstante, en algún caso, pueden diseñarse documentos “intermedios” entre generales y específicos. El documento debe entregarse al enfermo, siempre que sea posible, algún tiempo antes de que sea sometido al procedimiento para el que se le informa, dándole tiempo a leerlo, 215 comprenderlo, discutirlo con su familia si lo desea y plantear dudas si las tiene. El responsable de la información y quien debe hacerla es el médico que vaya a realizar la técnica al paciente; no puede delegar en personal no facultativo ni administrativo. Puede ser válido que sea un médico distinto el que informa y el que realiza la técnica. Normas sencillas para la redacción de documentos de consentimiento informado: Escribir con frases cortas y directas procurando evitar puntos y comas. Usar palabras cortas como las que se utilizan en lenguaje coloquial. Someterlos a las críticas de otros médicos o personal sanitario, pero también de enfermos y personas sanas no sanitarias. Incluir el mínimo posible de terminología técnica. En el apartado de declaraciones y firmas debe incluirse lo siguiente: • Identificación del hospital y servicio responsable de la realización de la técnica. • Identificación completa (nombre, apellidos y D.N.I. o número de seguridad social) del enfermo y del médico responsable que da la información, así como de los familiares o personas que reciben la información, en el caso de incompetencia del paciente. Excepcionalmente puede considerarse necesaria la identificación y firma de un testigo. • Declaración explícita del médico, de haber informado convenientemente al enfermo. • Declaración explícita del enfermo de haber entendido la información que se la ha dado y de su consentimiento para la realización del procedimiento. • Si el enfermo no quiere recibir la información y además prohibe que se le dé a sus familiares o allegados, debe quedar constancia escrita en el documento con la firma del médico y algún testigo. • Firmas de las personas que intervienen: enfermo, médico, familiares, personas allegadas o testigo si es necesario. B. Etica y transfusion La filosofía moral aplica sus dos principios fundamentales en la relación médico/paciente: el respeto a la vida humana, y después, el respeto a la libertad informada del paciente, que debe estar subordinado. El médico nunca debe provocar intencionadamente la muerte de ningún paciente, ya 216 sea por acción o por omisión, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de este último. La transfusión de sangre y hemoderivados puede ser la principal o única terapéutica disponible para mantener la vida, motivo por el que no es deontológico usar procedimientos que garanticen una menor supervivencia. El profesional de la salud sólo está obligado, por ética profesional, a utilizar prácticas validadas; mientras no haya otra opción mejor y probada, habrá que informar al paciente para que éste acepte la transfusión, recurra a otro profesional, o manifiestamente la deniegue. La International Society of Blood Transfusión (ISBT) adoptó en Viena en el año 2000 un “Código ético para la donación y transfusión de sangre” elaborado con el soporte de la Organización Mundial de la Salud (publicado en Vox Sanguinis 2002;82:165-166), cuya trascripción reproducimos a continuación. El objetivo de éste código es definir los principios éticos y las reglas que se deben observar en el campo de la Medicina Transfusional: • La donación de sangre, incluida la de la médula ósea o células pluripotentes (para transplantes), debe ser, en cualquier circunstancia, voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coerción sobre el donante. El donante debe dar su consentimiento para la donación de sangre o de sus componentes, y subsecuentemente de su uso legítimo por los Servicios de Transfusión. • Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de los riesgos conocidos de la administración de sangre, así como de las posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o rechazar la misma. Cualquier decisión válida tomada, debe ser respetada. • En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar su consentimiento informado, la base del tratamiento mediante la administración de sangre, debe proporcionar el mayor beneficio para el paciente. • El interés económico no de ser la base sobre la que se establece y gestiona un Servicio de Medicina Transfusional. • El donante debe ser advertido previamente de los posibles riesgos que comporta la donación de sangre; la salud del donante y su seguridad deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la administración de sustancias a un donante para aumentar la producción o concentración de un componente sanguíneo debe estar de acuerdo con los estándares internacionalmente aceptados. 217 • Debe asegurarse el anonimato entre el donante y el receptor, excepto en circunstancias especiales, así como la confidencialidad del donante. • El donante debe entender y conocer los riesgos que implican para otros, la donación de sangre infectada, así como su responsabilidad ética con el receptor. • La donación de sangre debe basarse en criterios médicos de selección, revisados periódicamente, y que no entrañen discriminación alguna de ningún tipo, incluyendo género, raza, nacionalidad y religión. Ningún donante ni potencial receptor tiene derecho a que se le practique ningún tipo de discriminación. • La donación y recolección de sangre se realizará bajo la total responsabilidad de un médico correctamente cualificado y autorizado. • Todos los aspectos relacionados con la donación de sangre y los procedimientos de aféresis, deben realizarse y estar de acuerdo y ser apropiados con los estándares definidos y aceptados internacionalmente. • Tanto los donantes como los receptores deben ser informados si han sufrido algún efecto adverso. • La administración de sangre y hemoderivados debe ser realizada bajo la total responsabilidad de un facultativo acreditado para la misma. • La situación clínica del receptor debe ser la única base para la terapia transfusional. • No debe existir ningún incentivo económico en la prescripción de la transfusión de sangre y/o hemoderivados. • La sangre es un recurso público y su acceso no debe ser restringido. • Siempre que sea posible, el paciente debe recibir aquel componente (hematíes, plaquetas, granulocitos, plasma o derivados plasmáticos) que sean clínicamente apropiados y gocen de una seguridad óptima. • El desperdicio de la sangre debe ser evitado con el fin de salvaguardar los intereses de todos los posibles receptores, así como del donante. • Las prácticas y políticas establecidas por los organismos nacionales e internacionales de salud, y otras agencias competentes autorizadas, deben de estar de acuerdo con éste código ético. 218 Bibliografía Botkin JR. Ethical considerations in blood transfusions: informed consent and religious refusal. Spine 1991;5:7-15. Clay MA. Ethical and legal implications of bloodless medicine and surgery. J Intensive Care Med 1999;14:34-40. Domen RE, Smith ML. Confidentiality and informe consent issues in Transfusion Medicine. En: Macpherson CR, Domen RE, Perlin TM, eds. Ethical Issues in Transfusion Medicine. Bethesda, MD: AABB Press, 2001. Domen RE, Smith ML. Professionalism and ethics in transfusion medicine: a focus on medical errors and patient safety. Blood Ther Med 2003;3:42-48. Finfer S, Howell S, Miller J, Willett K, Wilson-MacDonald J. Managing patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemma. BMJ 1994;308:1423-6. Grainger B, Margolese E, Partington E. Legal and ethical considerations in blood transfusion. Can Med Assoc J 1997;156 (Suppl. 11):S50-S54. Goldman EB. Legal considerations for allogeneic blood transfusion. Am J Surg 1995;170 (Suppl 6A):27S-31S. Holland PV. Consent for transfusion: Is it informed?. Transfus Med Rev 1997;11:274-285. Kleinman I. Written advance directives refusing blood transfusion: ethical and legal considerations. Am J Med 1994;96:563-7. 219 Marsh JC, Bevan DH. Haematological care of the Jehovah's Witness patient. Br J Haematol 2002;119:25-37. Ohto H, Ueda T, Kamatay K, et al. International Forum: Japan. Report on Informed Consent in Blood Transfusions. Transfus Sci 1998;19:201215. Remy B. Legal and ethical aspects of blood transfusions. Acta Anaesthesiol Belg 2002;53:137-141. Young IF. Medical ethics in relation to transfusion medicine. Transfus Med Rev 1996;10:23-30. 220 HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha.................................................................... TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS Finalidad Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (hematíes, plaquetas, plasma, etc.). Descripción del proceso • Todos los componentes sanguíneos se administran a través de una vena o un catéter venoso. • Antes de toda transfusión el médico responsable del enfermo habrá valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. • Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a través de una transfusión, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploración medica antes de donar. En todos los componentes sanguíneos obtenidos se efectúan análisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. • Finalmente, antes de la transfusión se comprueba que el derivado sanguíneo sea compatible con la sangre del enfermo. Efectos secundarios • A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusión comporta un mínimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia huma (SIDA) y otros virus aún menos frecuente. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada período ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. • Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fácilmente tratables (fiebre, escalofríos, etc.). • Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemólisis –destrucción de glóbulos rojos-, edema agudo de pulmón, anafilaxia –reacción alérgica grave-, etc.). Alternativas terapeuticas • Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusión sin ser totalmente imprescindible. Su médico habrá valorado si puede emplear otros recursos terapéuticos para evitar la transfusión (autotransfusión, terapia con hierro, expansores plasmáticos, etc.). • La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo: • He sido informado por el médico después mencionado de: ✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. ✓ las posibles alternativas al mismo. ✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma..................................................................................... 221 HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha.................................................................... AUTOTRANSFUSION Finalidad Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirúrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisición de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusión. Descripción del proceso • Antes de la obtención de la autotransfusión se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen contraindicaciones a realizar este programa. • Se programa un calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreñimiento, gastritis, diarrea. • En caso de ser estimulado con Eritropoyetina, también se informará de los posibles efectos secundarios de su administración. • Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendrá que recibir una transfusión convencional Efectos secundarios • Son los mismos que se presentan en la donación de sangre: hematoma en la zona de punción, sensación de cansancio, debido a la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensión, palidez, sudoración, perdida de conciencia. • La perdida de las unidades extraídas si se pospone la intervención quirúrgica o no es necesaria la transfusión.. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo: • He sido informado por el médico después mencionado de: ✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. ✓ las posibles alternativas al mismo. ✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma..................................................................................... 222 HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha.................................................................... ADMINISTRACIÓN DE ERITROPOYETINA Finalidad La eritropoyetina humana recombinante es una molécula de síntesis idéntica a la humana cuya finalidad es estimular la producción y maduración de los glóbulos rojos en la médula ósea, con el fin de mejorar la anemia secundaria a distintas causas. Descripción del proceso • La administración de eritropoyetina se realiza por vía subcutánea en dosis variables según el grado de anemia y la causa de ésta. El tratamiento puede realizarse en un centro sanitario o administrárselo el propio paciente, pero siempre bajo el control del médico especialista. • Deben realizarse controles analíticos para valorar la respuesta al tratamiento. • Siempre es necesario añadir tratamiento con hierro durante su administración. Efectos secundarios • Los efectos secundarios más frecuentes son leves como el dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensación de debilidad, mareo y cansancio. • Debe controlarse la tensión arterial durante el tratamiento, ya que puede provocar un aumento en los valores de la tensión arterial. • No está recomendada su administración durante el embarazo y la lactancia. • Se han descrito reacciones alérgicas a este tratamiento que pueden ser leves, con molestias cutáneas, hasta reacciones alérgicas graves. • NO EXISTE NINGUN OTRO MEDICAMENTO CAPAZ DE ESTIMULAR LA PRODUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaración del enfermo: • He sido informado por el médico después mencionado de: ✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. ✓ las posibles alternativas al mismo. ✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. • He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma..................................................................................... 223 5. ESTUDIOS PRETRANSFUSIONALES Begoña Laiz Marro*, Elías Aguilar Ligorit#. *Servicio de Análisis Clínicos. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. Los estudios pretransfusionales se realizan con el fin de prevenir las reacciones adversas de la transfusión debidas a una incompatibilidad eritrocitaria entre el donante y el receptor, que pueden dar origen a reacciones transfusionales hemolíticas que en ocasiones pueden ser graves y poner en peligro la vida del receptor de la transfusión. Hay que tener en cuenta que los errores técnicos en la realización de los estudios pretransfusionales, bien por errores humanos o por la utilización de técnicas inapropiadas entrañan un grave riesgo para el receptor de una transfusión. Los objetivos de los estudios pretransfusionales se pueden resumir en los siguientes apartados: • Identificación positiva e inequívoca del receptor de la transfusión. • Identificación positiva e inequívoca de las muestras del receptor de la transfusión. • Comprobación de los resultados obtenidos de las muestras con los obtenidos previamente y registrados, en el caso de anteriores transfusiones. • Determinación del grupo ABO y Rh en las muestras del receptor de la transfusión. • Descubrimiento de anticuerpos presentes en el suero del receptor de la transfusión. 225 • Selección de los componentes sanguíneos apropiados para el receptor de la transfusión. • Realización de las pruebas cruzadas de compatibilidad entre el suero del receptor y los hematíes del donante. • Etiquetado de los componentes sanguíneos con la información adecuada del receptor de la transfusión. No obstante, hay que tener en cuenta sobre los estudios pretransfusionales las siguientes consideraciones: • La transfusión de sangre y hemoderivados es normalmente un proceso beneficioso y seguro, pero en ocasiones pueden producirse efectos adversos como: ✓ Destrucción acelerada de los hematíes del donante y en menos ocasiones de los hematíes del receptor. ✓ La mayoría de las reacciones hemolíticas se producen como consecuencia de errores humanos en la identificación del paciente y/o la muestra pretransfusional. ✓ Existe la posibilidad de no detectar algún anticuerpo de los grupos sanguíneos mediante las técnicas serológicas habitualmente empleadas. ✓ Los estudios pretransfusionales no garantizan la supervivencia normal de los hematíes transfundidos. • Siempre que los estudios pretransfusionales se hayan realizado adecuadamente, hay que ser riguroso en los siguientes apartados: ✓ Asegurarse de que el paciente reciba los componentes especialmente preparados para él. ✓ Verificar que los componentes preparados son ABO y Rh compatibles. ✓ Descubrir anticuerpos inesperados con significación clínica. La legislación actual española sobre los estudios pretransfusionales hace referencia a los siguientes aspectos: • Solicitud de transfusión Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del recep226 tor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación. • Muestras de sangre ✓ El probable receptor y su muestra de sangre deberán estar claramente identificados. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la muestra y la fecha de la misma. ✓ Antes de utilizar la muestra para tipificación y pruebas de compatibilidad, se comprobará que toda la información para la identificación de la solicitud esté de acuerdo con la información en el rótulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomará una nueva muestra. • Pruebas en la sangre del receptor ✓ Tipificación ABO: se realizará de forma similar a la especificada para los donantes de sangre. ✓ Tipificación Rh: es suficiente para el antígeno Rho (D). Es lo que determinará si el receptor es Rh positivo o negativo. ✓ Sólo podrán omitirse la tipificación ABO y Rh en casos de extrema urgencia. ✓ Se realizarán pruebas de compatibilidad antes de la administración de cualquier componente eritrocitario homólogo, excepto en los casos de requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y así sea indicado por escrito por el médico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada más sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirán las técnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clínica. Estos métodos deberán incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra técnica de similar o superior sensibilidad. ✓ Cuando el receptor haya recibido una transfusión en los últimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal información sea dudosa o imposible de obtener, para la realización de las pruebas de compatibilidad deberá usarse una muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusión. 227 Los estudios pretransfusionales a realizar varían en función del tipo de hemoderivado a administrar, de tal forma que según el hemoderivado en cuestión se deben practicar los siguientes: • Administración de concentrados de hematíes ✓ Obligatoriamente: – Grupo sanguíneo ABO y Rh. – Escrutinio de anticuerpos irregulares. – Prueba de antiglobulina humana indirecta. ✓ Según los casos: – Prueba cruzada de compatibilidad. – Fenotipo Rh Kell. – Fenotipo Rh completo. • Administración de concentrados de plaquetas ✓ Obligatoriamente: – Grupo sanguíneo ABO y Rh. ✓ Según los casos: – Grupo HLA. – Estudio de anticuerpos anti-HLA. • Administración de concentrados de granulocitos ✓ Obligatoriamente: – Grupo sanguíneo ABO y Rh. – Escrutinio de anticuerpos irregulares. ✓ Según los casos: – Grupo HLA. – Estudio de anticuerpos anti-HLA. • Administración de plasma fresco y crioprecipitados ✓ Obligatoriamente: – Grupo sanguíneo ABO y Rh. 228 A. Muestras de sangre A.1. Extracción e identificación Las solicitudes de transfusión o de estudios pretransfusionales, deberán contener información suficiente para la correcta identificación del destinatario de la misma (receptor), así como del facultativo que los ha prescrito, y las razones en las que basa su indicación. Así mismo existirá un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de las muestras y la fecha de la misma. Antes de utilizar la muestra para su tipificación y pruebas de compatibilidad, se comprobará que toda la información para la identificación de la solicitud, esté de acuerdo con la información que consta en las muestras. En caso de duda o discrepancia se obtendrá una nueva muestra. Todo paciente al que se solicita una transfusión o estudio pretransfusional, debe de tener un número de identificación (número de historia clínica, de admisión de urgencias, documento nacional de identidad), que junto con su nombre y apellidos sirva para identificar inequívocamente las muestras de sangre. A la hora de realizar la extracción de las muestras para los estudios pretransfusionales, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: • Las pruebas de compatibilidad transfusional sólo son válidas si la extracción e identificación de las muestras se ha realizado correctamente. • El personal sanitario encargado de realizar la toma de las muestras pretransfusionales debe conocer las consecuencias de un posible error en la identificación de las mismas. • La identificación o etiquetado de los tubos de las muestras no debe realizarse antes de la extracción de las mismas, sino inmediatamente después de su obtención y por parte de la persona que realiza la extracción. A.2. Especímenes requeridos A.2.1. Tipos de muestra Para realizar los estudios pretransfusionales son necesarios los siguientes tipos de muestra: 229 • Sangre recogida sobre EDTA 5 mL, para la determinación del grupo ABO y Rh. • Sangre recogida sobre tubo seco (sangre coagulada) 10 mL, para obtener suero y determinar el escrutinio de anticuerpos irregulares y la prueba cruzada. Aunque pueden realizarse sobre plasma, es preferible el suero ya que el plasma puede contener grumos de fibrina que pueden hacer difícil valorar la aglutinación, y porque el plasma puede enmascarar anticuerpos demostrables sólo a través de la activación del complemento. No deben utilizarse muestras hemolizadas A.2.2. Validez de las muestras La administración previa de hemoderivados, o el embarazo, puede provocar en los posibles receptores de una transfusión una respuesta inmunitaria primaria o secundaria, que puede ponerse de manifiesto en futuros estudios pretransfusionales; en función de la historia transfusional del paciente, y de la historia obstétrica en el caso de las mujeres, se aconseja que la validez de las muestras sea: • Pacientes que no han sido transfundidos con anterioridad, han sido transfundidos hace más de seis meses, y mujeres no embarazadas en los últimos seis meses: pueden utilizarse muestras extraídas una semana antes del acto transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conservadas. • Pacientes que han sido transfundidos en los últimos seis meses, o mujeres con historia de embarazo previo en los últimos seis meses: pueden utilizarse muestras extraídas dos días antes del acto transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conservadas. • Pacientes que han sido transfundidos entre tres días antes y el último mes: se deben utilizar muestras extraídas en las 24 horas previas a la nueva transfusión. • Pacientes que han sido transfundidos en las últimas 72 horas: pueden utilizarse las mismas muestras obtenidas para la transfusión anterior, siempre que no hallan presentado reacciones transfusionales. 230 Tabla 5.1.Tiempo de obtención de muestras para estudios de compatibilidad en función de transfusiones previas Pacientes transfundidos entre Obtencion de las muestras 3-14 días 24 h antes de la transfusión 14-28 días 72 h antes de la transfusión 28 días hasta 3 meses 1 semana antes de la transfusión A.2.3. Conservación de las muestras Las muestras obtenidas para los estudios pretransfusionales deben almacenarse refrigeradas entre 1-6º C durante un corto período de tiempo (una semana previa al acto transfusional y una semana posterior al mismo); ya que su conservación en dichas condiciones ocasiona problemas del tipo de: lisis de los hematíes, perdida del complemento en el suero, disminución de la potencia de los anticuerpos eritrocitarios, en especial los de tipo IgM, y una posible contaminación bacteriana de las mismas. Es fundamental conservar las muestras pretransfusionales con segmentos de las bolsas transfundidas durante una semana tras la transfusión, para que en el caso de acontecer alguna incidencia transfusional, poder realizar nuevamente y con las mismas muestras los estudios pertinentes. Tabla 5.2.Tiempo sugerido de almacenamiento de las muestras para estudios pretransfusionales 18–25º C 4º C -30º C EDTA sangre completa Hasta 48 h Hasta 7 días n/a plasma/suero separados n/a Hasta 7 días 6 meses n/a, no aplicable. B. Determinación del grupo ABO y Rh B.1. Determinación del grupo ABO La determinación rutinaria del grupo ABO debe INCLUIR SIEMPRE la prueba hemática y la sérica, sirviendo ambas de mutuo control. La reacción debe de realizarse a temperatura ambiente, ya que el calor la debili231 ta. Hay que tener en cuenta las características de los antisueros que se utilizan y seguir las instrucciones especiales que los fabricantes indican para alguno de ellos. Rotular adecuadamente la placa, tubos, tarjeta, etc., y no guiarse solamente por el color de los reactivos. Observar la aglutinación con buena iluminación, pero NO en cajas calientes. Anotar los resultados inmediatamente después de haberlos leído. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinación del grupo ABO en todos los receptores de una transfusión: • Los hematíes de los receptores deben ser analizados mediante sueros monoclonales Anti-A y Anti-B. • El suero o plasma del donante debe ser analizado mediante hematíes reactivos A1 y B. B.1.1. Determinación del grupo ABO hematico B.1.1.1. Determinación en placa o porta • Rotular adecuadamente la placa para identificar el antisuero. • Utilizar palillos independientes y limpios para mezclar la sangre. • Colocar una gota de sangre en cada zona de la placa. • Colocar una-dos gotas del antisuero correspondiente sobre cada gota. • Mezclar suave y homogéneamente sobre una zona de 2 cm2 de diámetro. • Agitando suavemente observar la producción o no de aglutinación, durante unos dos minutos antes de decidir la positividad o negatividad de la reacción. • No confundir los agregados periféricos por desecación con aglutinación. • Si el grupo es A o AB, determinar el subgrupo con la lectina correspondiente. B.1.1.2. Determinación en tubo • Lavar una suspensión de hematíes tres veces en solución salina y suspender las células al 2%. • Seleccionar dos tubos de ensayo limpios y rotularlos A y B. • Colocar una gota de anti-A en el tubo A, y una gota de anti-B en B. 232 • Añadir una gota de la suspensión de hematíes y agitar. • Centrifugar los tubos a 2000 rpm durante 2 minutos. • Agitar el tubo sobre el lector. • Anotar la presencia o ausencia de aglutinación. B.1.1.3. Determinación en tarjeta (columna de gel) El sistema de determinación en tarjeta (DIANAGEL, DIAMED-ID) está basado en técnicas de aglutinación en gel o microplacas con reactivos predispensados; la calidad de los anticuerpos monoclonales y los reactivos de antiglobulina humana que se utilizan confieren un excelente nivel de sensibilidad y especificidad a la técnica. Las tarjetas se componen de un soporte de plástico con microtúbulos que contienen gel en su interior; el tamaño de las partículas de gel es seleccionado cuidadosamente para establecer un tamiz que permita el paso de los hematíes sueltos y retenga a los hematíes aglutinados. Cada microtúbulo consta de una cámara de reacción y una columna de gel. La cámara de reacción se sitúa sobre la columna de gel, y es donde se dispensan las muestras y se producen las reacciones; la columna de gel contiene una solución tamponada y los anticuerpos o antiglobulina humana en función del estudio a realizar. Las tarjetas de GRUPO ABO contienen diversos micropocillos con gel y reactivos monoclonales Anti-A, Anti-B, Anti-AB y otros con gel neutro que sirven de control o para la realización del grupo sérico. La metodología es la siguiente: • Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. • Depositar 30 ml de sedimento de hematíes en 1 mL de solución isotónica. • Añadir 25 ml de la solución anterior en cada micropocillo en los que se encuentra el Anti-A el Anti-B, el Anti-AB y el gel neutro de control. • Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.1.2. Determinación del grupo serico Esta prueba se efectúa utilizando el suero del individuo y suspensiones de hematíes conocidos de los grupos A1 y B. 233 La preparación de las células en el laboratorio deber hacerse diariamente con hematíes lavados tres veces y suspendidos en suero salino a una concentración del 2-5%. B.1.2.1. Determinación en tubo • Rotular 2 tubos de ensayo con las letras A y B. • Colocar en cada tubo dos gotas del suero a estudiar. • Añadir 1 gota de células A1 al tubo A, y una de células B al tubo B. • Mezclar agitando suavemente. Para aumentar la aglutinación, dejar incubar los tubos unos 5 minutos a temperatura ambiente. • Centrifugar. Con iluminación adecuada observar el sobrenadante para detectar hemólisis y agitando suavemente leer la presencia o ausencia de aglutinación. • Anotar inmediatamente los resultados. • La presencia de complemento activo en el suero, puede dar como resultado una hemólisis que daría una reacción de aglutinación falsa. En este caso incubar el suero a baño de 56º C durante 10 minutos. B.1.2.2. Determinación en tarjeta (columna gel) • Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. • Rotular los micropocillos con gel neutro, una para A, otro para B, y otro para el control. • Añadir a cada micropocillo correspondiente 50 ml de una solución de hematíes A1 y B al 0.8%, y de una solución isotónica al pocillo de control. • Añadir a cada micropocillo 50 ml de suero o plasma del receptor. • Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.1.3. Discrepancias entre las pruebas globular y serica Siempre que exista discrepancia en la determinación del tipaje ABO entre prueba hemática y sérica hay que investigarla. No se decidirá sobre el grupo del paciente o donante hasta que la discrepancia haya sido aclarada. Si la sangre es de un donante, la unidad NO SE PUEDE TRASFUNDIR hasta que se haya resulto el problema. Si la sangre es de un ENFER- 234 MO, a veces es necesario trasfundir antes de que la discordancia se haya resuelto. En este caso OBTENER UNA NUEVA EXTRACCION antes de la trasfusión y UTILIZAR SANGRE O, CON TITULOS BAJOS de anti-A y Anti-B, hasta determinar el grupo definitivo. B.1.3.1. Clasificacion de las discrepancias Estas discordancias pueden ser debidas a: errores técnicos, problemas en los hematíes, y problemas en el suero. • Errores técnicos ✓ Tubos sucios, dan falsos positivos si se realiza la técnica en tubo. ✓ Concentración inadecuada de hematíes y suero. ✓ Si existe hemólisis y no se percibe, dará falsos positivos. Suele hallarse en personas de grupo O (donantes "peligrosos" que tienen aglutininas A ó B), cuando la determinación del grupo sanguíneo se realiza sobre una muestra de sangre recién extraída. La mayoría de las veces se trata de una hemolisina anti-A, que puede ocultar en mayor o menor grado la aglutinina. Para evitar la hemólisis: calentar el plasma y/o suero del paciente 10 minutos a 56º C y repetir el grupo sérico. ✓ Supra o infracentrifugación, causa resultados falsos positivos y negativos respectivamente. ✓ Falta de cuidado en la lectura, puede dar falsos positivos. ✓ Contaminación en los reactivos y/o muestras. ✓ Identificación incorrecta de la muestra, materiales. ✓ Incorrecta interpretación o escritura de los resultados. ✓ Calentar a 37º C la mezcla de suero y hematíes, que puede dar falsos negativos. • Problemas en los hematíes ✓ Que el paciente tenga un anticuerpo adherido a los hematíes, dando un Coombs directo positivo. ✓ El paciente puede haber sido trasfundido recientemente y presentar por ello una mezcla de hematíes (paciente A, B, ó AB, habiendo recibido sangre O). 235 ✓ Subgrupos débiles de A, al estar muy débilmente expresados los antígenos. ✓ Los hematíes pueden sufrir una anormalidad en la superficie de su membrana (genética o adquirida) que les hace aglutinar con todos los sueros humanos; es una PANAGLUTINABILIDAD. • Problemas en el suero ✓ Altas concentraciones de fibrinógeno o proteínas anormales, pueden causar fenómenos de “rouleaux” (los hematíes se disponen en forma de monedas apiladas al observarlos en el microscopio, dando una falsa aglutinación). ✓ El paciente puede presentar una Inmunodeficiencia y faltar o tener escasa representación de aglutininas naturales (Anti-A ó Anti-B) debido a los niveles bajos de inmunoglobulinas. Esto se puede presentar en pacientes con Hipoproteinemia severa, agammaglobulinemia, ancianos, etc. ✓ Sangre de recién nacidos; si es de cordón lavar siempre 6 veces, sino debido a la gelatina de Wharton pueden verse falsos positivos. Los antígenos eritrocitarios están debilitados, por ello no realizar los subgrupos A. Así mismo hay ausencia de aglutininas naturales, ya que no se producen anticuerpos, como consecuencia, el grupo sérico no se realizará hasta los seis meses de vida. En caso de dificultad con sangre de cordón, repetirlo siempre con sangre de capilar. ✓ Existencia de un Anti-A1, en los sujetos A2 o A2B. ✓ Paciente al que se le esta administrando Dextrano u otros expansores del plasma, en el momento de hacer la extracción, ya que puede causar aglutinación de los hematíes. ✓ Que el paciente tenga anticuerpos irregulares, que reaccionan con los hematíes A y B usados en la prueba sérica; lo más frecuente en este caso es que se trate de un Auto-Anti-I. ✓ El paciente tenga anticuerpos contra elementos usados en los preservativos ó medios de suspensión de los reactivos; (Ej. la albúmina habitualmente viene con caprilato y existen pacientes que tienen anticuerpos anti-caprilato); se sospechará cuando al realizar el estudio de anticuerpos irregulares, sólo sea positiva la fase de albúmina. 236 B.1.3.2. Modo de resolver las discordancias Muchos problemas pueden resolverse repitiendo las pruebas y lavando bien los hematíes antes de realizar las determinaciones. Obteniendo una nueva muestra, se corrigen las dificultades por muestras contaminadas (la muestra debe ser inferior de 7 días). Las causas más frecuentes en caso de persistir la discordancia son: • Fenómenos de rouleaux. • Presencia de anticuerpos irregulares: Anti-Lea, Anti-P, M, N. • Presencia de Auto-Anti-I B.1.3.3. Pruebas a determinar en caso de discordancia • Escrutinio de anticuerpos irregulares, e identificación. • Determinar y averiguar los siguientes datos: edad, diagnóstico, medicación previa, trasfusiones previas y proteínas séricas. • Realizar Coombs directo. • Realizar siempre un AUTOCONTROL. • Para diagnosticar un Anti-A1 se hará prueba sérica con hematíes B, A1, A2 y O (no aglutinando con hematíes A2 y O). • Para diagnosticar subgrupos débiles de A ó B se necesita: ✓ Hacer la prueba hemática con diferentes sueros Anti-A y Anti-B. ✓ La prueba hemática puede hacerse en placa con hematíes lavados y diluidos en salina al 10%. O bien hacer la prueba hemática en tubo incubado a 4º C durante 15 minutos. ✓ La demostración será siempre por estudios de absorción y de elución. ✓ Estudios en saliva para las sustancias H, A y B. • Si se sospecha Poliaglutinidad: ✓ El AUTOCONTROL debe ser negativo. ✓ Aglutinarán los hematíes con todos los sueros adultos incluyendo los del grupo AB. ✓ No aglutinaran los hematíes con suero de cordón. 237 B.2. Determinación del sistema Rh Habitualmente solo se determinará el antígeno D, excepto que por motivos específicos, tales como identificación de anticuerpos irregulares, ó necesidad de sangre con un determinado fenotipo, sea necesaria. Los reactivos anti-D utilizados para las pruebas en porta, tubo o tarjeta, contienen macromoléculas que en determinadas circunstancias pueden dar lugar a falsas reacciones positivas, especialmente en enfermos con problemas de auto-inmunidad y en recién nacidos con enfermedad hemolítica. La determinación del grupo Rh deberá realizarse en paralelo con una determinación de control con un reactivo de idénticas características macromoleculares pero sin contener anticuerpo. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinación del sistema Rh en todos los receptores de una transfusión: • Cada muestra debe ser analizada por duplicado con un antisuero monoclonal IgM-Anti-D. • El test de antiglobulina no debe utilizarse para determinar el Sistema Rh. B.2.1. Determinación en porta • Colocar sobre el porta 1 gota de reactivo anti-D. • En un segundo porta colocar 1 gota de reactivo control. • Añadir a cada porta 2 gotas de hematíes al 40-50%. • Mezclar con un palillo suavemente sobre la superficie de 2x4 cm2. • Colocar sobre un visualizador caliente (40-45º C) y balancear. • Antes de trascurridos 2 minutos leer la presencia o no de aglutinación. No dejar transcurrir más tiempo por el problema de desecación y formación de rouleaux que pueden confundirse con aglutinaciones. • Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo. B.2.2. Determinación en tubo • Colocar en 1 tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-D. • En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control. 238 • Añadir a cada tubo 2 gotas de hematíes al 2-5% en salino. • Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm. • Resuspender suavemente y observar si existe aglutinación. • Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo. B.2.3. Determinación en tarjeta (columna de gel) Las tarjetas de SISTEMA Rh contienen diversos micropocillos con gel y reactivos monoclonales Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-CDE, Anti-c y Antie, y otro micropocillo con gel neutro. • Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. • Depositar 30 ml de sedimento de hematíes en 1 mL de solución isotónica. • Añadir 25 ml de la solución anterior en cada micropocillo en los que se encuentra el Anti-D el Anti-C, el Anti-E, etc., y el gel neutro de control. • Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.2.4. Determinación del DU • Colocar en tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-DU. • En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control. • Añadir a cada tubo 2 gotas de hematíes al 2-5% en salino. • Incubar a 37º C durante treinta minutos. • Lavar las suspensiones celulares 3 veces con salino. • Añadir 1 gota de antiglobulina humana polivalente. • Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm. • Resuspender suavemente y observar si existe aglutinación. • Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo. 239 B.2.5. Interpretación de resultados: grupo Rh El reactivo anti-D está reforzado con un medio albuminoso y potenciador de la aglutinación. La muestra de hematíes no debe clasificarse como Dpositivas ó Du-positivas, a menos que el control sea negativo. Las reacciones falsas pueden deberse a los reactivos, a factores presentes en el propio suero del paciente o a los hematíes. B.2.5.1. Reacciones positivas falsas • La existencia de inmunoglobulinas unidas a los hematíes ó factores en suero del paciente, causa agregación que puede dar lugar a reacciones falsamente positivas con el reactivo inerte. Los factores séricos pueden ser eliminados empleando hematíes lavados. Si los factores alteradores están en los hematíes será necesario realizar un test con anti-D salino. • Incubaciones excesivamente prolongadas producen desecación. • Presencia de pequeños coágulos de fibrina que se desarrollan en la sangre no bien coagulada. • Poliaglutinación de los hematíes frente a reactivos que contenga suero humano. • Autoaglutinación y presencia de proteínas anormales en el suero. Este tipo de alteraciones se pueden detectar al realizar el grupo sérico ABO. • Reactivos contaminados por bacterias u otras sustancias. Se previene cuidando la técnica y no utilizando más de un reactivo a la vez. • Equivocaciones en la utilización del reactivo o reactivos equivocados. B.2.5.2. Reacciones negativas falsas • Equivocaciones en la utilización del reactivo. • Reactivos equivocados. • No haber añadido suero al tubo. Técnicamente debe colocarse primero el reactivo, comprobar que está en todos los tubos y añadir luego los hematíes. • Variaciones en los antígenos. • Mala conservación de los reactivos 240 C. Escrutinio de anticuerpos irregulares El escrutinio de anticuerpos irregulares (EAI) pretende detectar en el receptor la presencia de aloanticuerpos eritrocitarios inesperados (distintos de los anti-A y anti-B). Los aloanticuerpos eritrocitarios están presentes en un 0.3-2% de la población, y las principales causas de su aparición son: embarazo, transfusiones previas, y desconocida. Una vez detectado un aloanticuerpo, debe determinarse su especificidad, titulación e importancia clínica, antes de proceder a la realización de las pruebas de compatibilidad transfusional. C.1. Requisitos de los hematíes utilizados Son tres tipos de hematíes humanos en suspensión del 3-5% en medio adecuado para su conservación durante un período limitado de tiempo (fijarse siempre en la fecha de caducidad). Los antígenos que poseen los hematíes del frasco I son diferentes a los del frasco II y estos a los del III y vienen especificados claramente por el fabricante. En ocasiones se utilizan solamente dos tipos de hematíes en lugar de tres. Para su identificación, existen unos paneles de hematíes conocidos con el máximo de sistemas antigénicos identificados y según la casa comercial el número de muestra de hematíes es variable. Todos son del grupo O y en suspensión del 3-5% en un medio adecuado y seleccionados cuidadosamente para permitir la máxima posibilidad de analizar la especificidad de anticuerpos desconocidos. Las principales características deben poseer las células eritrocitarias que se utilizan para el escrutinio de los anticuerpos irregulares son: • Ser de grupo O, ya que se pretende detectar anticuerpos inesperados (distintos al anti-A y anti-B). • Su carga antigénica es conocida y se proporciona en paneles. • Son positivas para los antígenos de los tipos de sangres más comunes (generalmente aquellos con una frecuencia superior al 8%). • Deben expresar los siguientes antígenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, P1, Lea, Leb. • Ser de donantes que son homocigotos de los genes que producen antígenos que vamos a determinar (Rh, Kidd, Duffy, sitema MNS). 241 • En los laboratorios que se utilizan tres tipos de células, generalmente la tipo I es R1R1 (Cde/Cde), la tipo II es R2R2 (cDE/cDE) y la tipo III es rr (cde/cde); normalmente sólo un tipo de las tres células es positiva para el antígeno K. C.2. Metodos de detección de anticuerpos C.2.1. Pruebas en salina Las pruebas en salina, descubren anticuerpos de tipo IgM y pueden realizarse a diferentes temperaturas (4º C, 15º C, 37º C, y temperatura ambiente). En general los anticuerpos de tipo IgM reaccionan mejor a temperatura de 4º C, si bien alguno de ellos lo hace a 37º C y es clínicamente significativo. El método de la prueba en salina es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solución salina de hematíes al 3-5% y se realiza la incubación durante 15-60 minutos en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente. Los anticuerpos detectados con ésta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. Las ventajas de esta prueba son su simplicidad y que es el mejor método para detectar anticuerpos IgM; entre los inconvenientes que presenta están el no detectar anticuerpos IgG y que si se realiza a temperaturas inferiores a 37º C los anticuerpos detectados son clínicamente insignificantes. C.2.2. Pruebas en LISS Consiste en utilizar una solución salina de una fuerza iónica baja (LISS) en lugar de la solución salina normal, con lo que al disminuir la carga iónica de la solución se aumenta la sensibilidad para detectar los anticuerpos clínicamente significativos más comunes. El método de la prueba en LISS es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solución de LISS de hematíes al 3-5% (en caso de que los hematíes estén suspendidos en solución salina normal, se añaden 2 gotas de solución LISS) y se realiza la incubación durante 15 minutos en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente. 242 Las ventajas de esta prueba son su simplicidad, disminuir el tiempo de incubación y aumentar la sensibilidad para detectar los anticuerpos; entre los inconvenientes que presenta está el aumentar la sensibilidad en detectar anticuerpos clinicicamente insignificantes. Los anticuerpos detectados con ésta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. C.2.3. Pruebas en albúmina Las pruebas con albúmina tienen como fin el descubrir anticuerpos de tipo IgG que son demasiado pequeños para causar la aglutinación directa de los hematíes suspendidos en solución salina. El mecanismo de acción de la albúmina es incrementar la constante dieléctrica y disminuir el potencial zeta para favorecer la aglutinación. El método de la prueba en albúmina es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solución de hematíes al 3-5%, y 2-3 gotas de albúmina bovina y se realiza la incubación a 37° C durante 15-60 minutos, para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente. Los anticuerpos detectados en la fase de albúmina incluyen: los anticuerpos de tipo IgG del sistema Rh y cualquier anticuerpo de tipo IgM que reaccione a 37° C. Las ventajas de la prueba de albúmina son escasas, y entre sus inconvenientes se encuentran: ser un método relativamente insensible para los anticuerpos de tipo IgG e IgM, añadir costes a la prueba, y realzar la presencia de algunos anticuerpos fríos clínicamente insignificantes. C.2.4. Pruebas con enzimas proteoliticas Las enzimas proteolíticas utilizadas en la detección de anticuerpos son: la papaína, la ficina, la bromelina, y la tripsina; siendo la ficina y la papaína las más sensibles y eficaces en la detección de anticuerpos de tipo IgG, al realzar y potenciar la aglutinación de los mismos. Las pruebas con enzimas se pueden realizar en una etapa o en dos etapas. La prueba de una etapa consiste en incubar a 37° C durante 15 minutos, 2 gotas de suero con una gota de hematíes al 3-5% y dos gotas de la enzima elegida, centrifugar y posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente. En la de dos etapas, en una primera fase se incuban 243 los hematíes con la enzima durante 15 minutos; para en una segunda fase lavar las células para quitar la enzima y ser incubadas solamente con el suero de la forma descrita en la prueba de una etapa. Los anticuerpos que se detectan mediante las pruebas enzimáticas son: los anticuerpos IgG frente al sistema Rh, algunos anticuerpos fríos de tipo IgM clínicamente significativos como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y antiP1; y algunos anticuerpos frente al sistema Kidd, sobre todo si se realiza paralelamente una prueba de antiglobulina. Las ventajas de esta prueba se relacionan con ser el mejor método en la detección de anticuerpos del sistema Rh, ser un método rápido, y ser eficaz en la detección de anticuerpos del sistema Kidd si además se realiza un test de antiglobulina. Entre sus inconvenientes se encuentran: si se realiza sólo la prueba de una etapa, el método es relativamente insensible y una sobre-incubación puede destruir el anticuerpo mediante las enzimas desnaturalizadas por lo que no se pueden detectar los antígenos del sistema MNS, Fya, Fyb, Cha y Rga; también las enzimas realzan la presencia de ciertos anticuerpos fríos clínicamente insignificantes; y si se realiza la prueba de dos etapas, ésta requiere un importante control de calidad. En general las pruebas con enzimas proteolíticas tienen sobre todas las siguientes aplicaciones: • Ayudar a detectar e identificar anticuerpos débiles del sistema Rh y sistema Kidd. • Ayudar a detectar e identificar una mezcla de anticuerpos desnaturalizando sus correspondientes antígenos (en el caso de un paciente con un anti-c y un anti-Fya, el suero del paciente daría positivo en todas las células del panel en la fase de antiglobulina indirecta dificultando su identificación, cosa que es posible mediante el estudio enzimático). • Aumentar la eficacia de la autoabsorción de autoanticuerpos y poder detectar posibles aloanticuerpos. • Algunos tipos de antisueros del sistema Rh, requieren la adición de enzimas para detectar anticuerpos. C.2.5. Test de antiglobulina El test o prueba de antiglobulina humana (AGH) inventado por Coombs 244 (de ahí que en muchas ocasiones se denomine Test o prueba de Coombs), es por sí sola la prueba más importante que se realiza para detectar anticuerpos anti-eritrocitarios. Dado que los anticuerpos son gammaglobulinas, un anticuerpo puede formar puentes de unión entre hematíes sensibilizados a dicho anticuerpo y una gammaglobulina, y dar origen a una aglutinación de los hematíes. Dado que la mayoría de anticuerpos son IgG, la AGH monoespecífica contiene antiIgG; pero como algún anticuerpo IgG y muchos IgM pueden hacer que el factor 3 del complemento (C3) se adhiera a los hematíes y éstos aglutinen, el suero poliespecífico de AGH, también contiene anti-C3. El tipo de suero de AGH más utilizado en los Bancos de Sangre para los estudios pretransfusionales mediante la prueba de AGH-Indirecta es el monoespecífico, en tanto que para la realización de la prueba de AGH-Directa se utiliza el poliespecífico que contiene anti-IgG, anti-C3b y anti-C3d. Existen dos modalidades de la prueba de Antiglobulina: • Prueba de Antiglobulina indirecta (AGH-I) La mayor parte de los Bancos de Sangre utilizan la AGH monoespecífica que contiene solo anti-IgG. Esta prueba se utiliza para detectar la sensibilización in vitro de los hematíes. La prueba de la AGH-I consiste en incubar 2-4 gotas de suero con 1 gota de solución de hematíes al 3-5%, a 37º C durante 15-60 minutos. Después de lavar, se añaden 2 gotas de AGH y se procede a la centrifugación y lectura macroscópica en busca de aglutinación, y en caso de ser negativa se realiza una lectura microscópica. La prueba de AGH-I detecta anticuerpos IgG de los sistemas Rh, Kell, Kidd y Duffy, así como el anti-S, anti-s, y a veces el anti-M. Si se utiliza suero poliespecífico también detecta anticuerpos IgM que ligan C3, como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I, y anti P1. Se utiliza para detectar e identificar los anticuerpos en el escrutinio de anticuerpos irregulares, y para realizar la prueba cruzada de compatibilidad. • Prueba de Antiglobulina directa (AGH-D) Esta prueba solo detecta la sensibilización “in vivo” de los hematíes por IgG o C3. El método consiste en lavar bien los hematíes del paciente o receptor y agregar dos gotas de suero poliespecífico de AGH, centrifugar y leer macroscópicamente en busca de aglutinación, 245 que en caso de ser negativa, se hace también microscópicamente. La principal utilidad de la prueba de AGH-D es el estudio de: la enfermedad hemolítica neonatal, la anemia hemolítica autoinmune, las anemias hemolíticas relacionadas con fármacos, y el estudio de reacciones transfusionales hemolíticas. C.2.6. Otras pruebas con soluciones potenciadoras Además de las pruebas anteriormente descritas que potencian la detección de anticuerpos (LISS, Albúmina, Enzimas proteolíticas), existen otras técnicas cuyo fin es potenciar la reactividad de un anticuerpo para poder ser detectado e identificado. Entre los medios o soluciones potenciadoras no descritos anteriormente destacan: • Polietilenglicol (PEG). Es un polímero soluble en agua y no tóxico. Es una de las soluciones potenciadoras más utilizadas en la actualidad en las reacciones antígeno-anticuerpo. Su acción consiste en la eliminación de agua, con lo que concentra los anticuerpos aumentando la intensidad de su reacción. Suele utilizarse como complemento de otras técnicas para la detección de anticuerpos débiles, sobre todo los de tipo IgG. • Polibreno. Es un polímero catiónico, que produce la agregación reversible de los hematíes, mediante la adición de citrato sódico. Si los hematíes están recubiertos por anticuerpos, la agregación producida por el polibreno no será revertida con la adición de citrato sódico. Su principal utilidad es potenciar la reactividad antígeno-anticuerpo de algunos sistemas como el Rh, pero no del sistema Kell. C.3. Fases del estudio El EAI se puede realizar en distintas fases con el fin de detectar el mayor número posible de anticuerpos, a pesar de que no hay ningún sistema que garantice al 100% la detección de todos los anticuerpos clínicamente significativos. Las fases más utilizadas en los Bancos de Sangre son: • Fase salina o LISS a temperatura ambiente Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que se descubrirán anticuerpos de tipo IgM que son capaces de reaccionar 246 a temperatura ambiente, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan de tipo IgM son clínicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb. • Fase salina o LISS a 4º C Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que se descubrirán anticuerpos de tipo IgM que reaccionan a muy baja temperatura, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan son clínicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb. • Fase salina o LISS a 37º C En esta fase se detectan anticuerpos de tipo IgM que tienen un rango de temperatura más alto y que son clínicamente significativos. Se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y antiLeb, que reaccionan a temperatura corporal y pueden causar hemólisis. • Fase enzimática a 37º C En esta fase se utilizan enzimas proteolíticas como sustancia potenciadora para detectar anticuerpos IgG frente al sistema Rh, y algunos anticuerpos fríos de tipo IgM clínicamente significativos como antiLea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. • Fase de antiglobulina a 37º C En esta fase se pueden detectar anticuerpos de tipo IgG en los cuatro sistemas principales (Rh, Kell, Kidd y Duffy) así como el anti-S, antis y a veces el anti-M (si es IgG); si usamos antiglobulina poliespecífica, también se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM que se unen al complemento, como el anti-Lea, anti-Leb, y anti-I. • Fase de autocontrol Consiste en enfrentar el suero del receptor con sus propios hematíes en las mismas fases que hemos realizado el EAI. Muchos Bancos de sangre sólo realizan un autocontrol si el paciente presenta un anticuerpo inesperado o irregular. Su utilidad radica en detectar aloanticuerpos provocados por una transfusión reciente y que no se detectan en el suero porque permanecen adsorbidos en los hematíes incompatibles que todavía circulan por el paciente. 247 La gran mayoría de los Bancos de sangre realizan para el EAI tres fases de las señaladas: salina o LISS a 37º C, Enzimática a 37º C, y antiglobulina a 37º C; incluyendo o no la fase de autocontrol. C.4. Técnicas disponibles Además de las técnicas clásicas en tubo o en placa, que se siguen realizando en algunos centros, en la actualidad se dispone de diversas técnicas metodológicas para la realización del EAI. Las técnicas más utilizadas son: • Técnicas en Fase Sólida Se incluyen las denominadas técnicas en microplaca. Se fundamentan en la adherencia y capacidad que poseen algunos plásticos, en absorber proteínas, que en este caso se trata de antígenos o de anticuerpos. La adherencia de la IgG al antígeno que previamente se ha fijado en una superficie sólida es detectada por los hematíes revestidos de antiIgG. Es una técnica que en la actualidad está completamente automatizada y detecta los anticuerpos de tipo IgG, en un tiempo de incubación de 15 minutos, pero no elimina los lavados en la fase de AGH-I. • Técnicas en Columnas de gel Las técnicas de EAI en columnas de gel se basan en la exclusión por tamaño de los hematíes aglutinados en una matriz inerte y se puede realizar de forma automatizada. Es un de los métodos más empleados en la actualidad en los Bancos de Sangre por su sencillez y fiabilidad. El tiempo de incubación es de 15 minutos, y elimina el lavado en la fase de AGH-I. Requiere un equipamiento sencillo pero especial (SISTEMA DIANA®, GRIFOLS), en el que destaca la velocidad y el tiempo de centrifugación que debe ser constante. Detecta tanto anticuerpos de tipo IgG como de tipo IgM. Entres sus escasos inconvenientes, destaca su alta sensibilidad que puede dar lugar a falsos positivos. • Técnicas en Columnas de afinidad Esta técnica se basa en la adherencia por afinidad que presentan los hematíes recubiertos de IgG a una matriz de agarosa inmunológicamente activa (proteína G del Streptococus), que tiene una alta afinidad 248 para las IgG. Es una técnica de reciente introducción, que no precisa lavados y cuyo tiempo de incubación es de 15 minutos; posee una buena sensibilidad y especificidad, detectando sólo anticuerpos de tipo IgG. C.5. Análisis de los resultados Nos podemos encontrar con los siguientes tipos de resultados tras un escrutinio de anticuerpos irregulares: • Todas las células del panel de anticuerpos son negativas El receptor no tiene ningún anticuerpo perceptible, y se puede pasar a realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad. • Una o más células del panel de anticuerpos es positiva El receptor tiene uno o más anticuerpos inesperados. No pueden realizarse las pruebas cruzadas transfusionales hasta que al anticuerpo sea identificado y cuantificado, y se encuentren unidades que carecen del antígeno correspondiente. Si la unidad de concentrado de hematíes se requiere con urgencia, se realizará una prueba cruzada de compatibilidad mediante fase de AGH-I, y en caso de ser ésta negativa, podrá administrarse conociendo y valorando los posibles riesgos. • Todas las células del panel de anticuerpos son negativas, pero la sangre del donante es positiva en la fase de antiglobulina Esta es una posibilidad rara, y se debe a que el paciente tenga un anticuerpo dirigido frente a un antígeno de muy baja frecuencia que casualmente tiene el donante, y más raramente a que el donante y el paciente tengan grupos sanguíneos ABO incompatibles debido a un error en la identificación o rotulación de las muestras. 249 Tabla 5.3.Selección de unidades a cruzar en función del anticuerpo detectado Especialidad del anticuerpo Anticuerpo del sistema Rh (reactivos en fase de Coombs) Significación clínica SI Selección de unidades Antígeno-negativa Anticuerpos del sistema Kell SI Antígeno-negativa Anticuerpos del sistema Duffy SI Antígeno-negativa Anticuerpos del sistema Kidd SI Antígeno-negativa Anti-S, -s Anti-A1, -P1, -N SI Raramente Anti-M Raramente Antígeno-negativa P. cruzada compatible a 37º C en fase de Coombs P. cruzadas compatibles a 37º C en fase de Combs Anti-M reactivo a 37º C Ocasionalmente Antígeno-negativa Anti-Lea, Anti-Lea+b Raramente P. cruzadas compatibles a 37º C en fase de Combs Anti-Leb Alto título de Anicuerpos de baja avidez (HTLA) Anticuerpos contra antígenos de baja-alta frecuencia NO Raramente Sin significado Contactar con el centro de transfusiones Contactar con el centro de Transfusión Depende la especificidad Los anticuerpos detectados son clínicamente significativos, si son capaces de provocar hemólisis in vivo en el receptor. Usando este criterio, se considera que los siguientes sistemas de anticuerpos son clínicamente significativos: • Sistema ABO (anti-A, anti-B). • Sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e, y la mayoría de los otros anticuerpos). • Sistema Kell (anti-K, anti-k, y la mayoría de los otros anticuerpos). • Sistema Kidd (anti-Jka, anti-Jkb). • Sistema Duffy (anti-Fya, anti-Fyb). • Sistema MNSs (anti-S, anti-s). Los anticuerpos que normalmente son clínicamente insignificantes incluyen la mayoría del resto de anticuerpos incluyendo: anti-M, anti-N, anti-P1, 250 anti-Lea y anti-Leb. Si bien esta relación es meramente orientativa, y cada caso debe ser examinado individualmente dadas las características peculiares y condiciones clínicas de cada paciente. De forma orientativa podemos clasificar los anticuerpos en función de su importancia clínica en cuatro grandes grupos (Tabla 5.4.). • Grupo I: Clínicamente significativos. • Grupo II: Sin significación clínica. • Grupo III: Clínicamente insignificantes salvo que reaccionen a 37º C. • Grupo IV: Ocasionalmente con significación clínica. Tabla 5.4. Significación clínica de los anticuerpos detectados Grupo I ABO Rh (D, C, c, E, e) Kell (K, k) Duffy (Fya, fyb) Grupo II Chido/Rodgers (Cha/Rga) Xga Grupo III Lewis (Lea/Leb) Grupo IV Yta M, N Vel Bg P1 Ge “HTLA” Kidd (Jka, Jkb) Csa S, s Kna Lutheran (Lua/Lub) A1 Gya Hy Sda McCa, YKa JMH D. Selección de unidades a cruzar Antes de iniciar las pruebas de compatibilidad y una vez seleccionadas las unidades a cruzar, se debe confirmar el grupo ABO y Rh de las unidades. D.1. Compatibilidad ABO Siempre que sea posible, todos los pacientes deben recibir unidades de concentrado de hematíes ABO idénticos. Cuando ello no es posible, pueden seleccionarse componentes de grupos ABO compatibles, en función de los antígenos presentes en los hematíes y de los anticuerpos existentes en el plasma del receptor (Tabla 5.5.). 251 Las mismas exigencias se mantienen en cualquier otro componente distinto al concentrado de hematíes que contenga 2 mL o más de hematíes en especial para los concentrados de plaquetas y de granulocitos. Tabla 5.5. Antígenos eritrocitarios y anticuerpos presentes en el plasma de importancia en la compatibilidad ABO Tipo de sangre Antígenos en los hematíes Anticuerpos en Plasma/Suero 0 Ni A ni B Anti A y Anti B A A Anti B B B Anti A AB AyB Ni Anti A ni Anti B D.2. Compatibilidad Rh Los componentes sanguíneos Rh positivos deben destinarse a los receptores D positivos, en tanto que las unidades Rh negativas, aunque sean compatibles con receptores D positivos, deben reservarse para los receptores D negativos (ver capítulo 7: administración de unidades O negativas). En ocasiones y ante cuadros de urgencia y carencia de unidades Rh negativas un receptor D negativo puede recibir unidades Rh positivas, siendo consciente de que se va a producir una inmunización, valorando los riesgos y la posible administración ulterior de inmunoglobulina anti-Rh. En la Tabla 5.6. se muestra la compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados. D.3. Compatibilidad con otros sistemas de grupos sanguineos No es necesario seleccionar unidades en base a los otros sistemas de grupo sanguíneo a menos que el receptor tenga un anticuerpo inesperado clínicamente significativo. Si el anticuerpo es fuertemente reactivo habrá que localizar unidades que carezcan del antígeno correspondiente y confirmarlo mediante estudios con antisueros específicos. Si el anticuerpo es débil o no demostrable, se evaluarán las unidades con reactivos apropiados, antes de realizar las pruebas de compatibilidad. La guía para la selección de unidades de sangre ante la presencia de anticuerpos, viene expresada en la Tabla 5.7. 252 Tabla 5.6. Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios y plasmáticos COMPATIBILIDAD DE LOS HEMODERIVADOS Grupo del paciente Compatibilidad Concentrado hematíes Compatibilidad Plasma Fresco A A 0 A AB B B 0 B AB 0 0 0 A B AB AB A B 0 AB AB Rh Pos Rh Pos Rh Neg Rh Pos Rh Neg Rh Neg Rh Neg Rh Neg Rh Pos Tabla 5.7. Guía para la selección de unidades de sangre en caso de anticuerpos detectados Unidades carentes de antígeno Anti-A, -B, -A,B Anti-M (activo a 37°C), -S, -s, -U Anti-Rh Todos (excepto anti-Cw) Anti-Lub, -Lu3 Anti-Kell (incluyendo anti-K, -k, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Ku; pero no anti-Kpa, -Ula y -K17) Anti-Duffy (anti-Fya, -Fyb, -Fy3, -Fy5) Anti-Kidd (anti-Jka, -Jkb, -Jk3) Anti-Wrb Anti-Sc1 Anti-Coa Anti-H (en individuos Oh ) Anti-Kx Aloanti-I (activo a 37°C) Anti-P, -PP1Pk Anti-Vel, -AnWj i i f i i ºC 253 Unidades compatibles en fase antiglobulina a 37º C Anti-A1 Anti-N (activo a 37°C), -Ena, anticuerpos frente a antígenos MNS de baja frecuencia (anti-‘Mia’) Anti-P1 (activo a 37°C) Anti-Lua Anti-Cw Anti-Lea, -Leb, -Lea+b Anti-Kpa, Ula, -K17 Anti-Wra Anti-Ytb Anti-Xga Anti-Doa, -Dob Anti-Dia Anti-Cob Anti-H/HI en para-Bombay, use ABO identico Anti-HI (en pacientes con fenotipos ABO comunes) Anti-Ina Autoanti-I Serologicamente incompatibles, pero antígeno negativas para títulos altos de anticuerpo Anticuerpos frente a otros (no anti-Lubor, -Lu3) antígenos del sistema Lutheran de alta frecuencia Anti-Yta Anti-Gya, -Hy, -Joa Anticuerpos Cromer Anti-Inb Anti-Lan, -Ata, -Jra Anti-Dib ABO/D compatible, aunque serologicamente sean imcopatibles Anti-Lwa, -Lwab (usar D–) Anticuerpos Chido/Rodgers Anticuerpos Gerbich Anticuerpos Knops Anti-JMH Anti-Era Anti-LKE Anti-Emm, -PEL, -ABTI Anti-Sda (evitar donantes Sd(a+++)) Anti-Sc3 Anti-Co3 Anti-Oka Anti-MAM D.4. Compatibilidad de los distintos componentes sanguineos La compatibilidad y grados de elección de los distintos tipos de componentes sanguíneos vienen expresados en las Tablas 5.8., 5.9., y 5.10. 254 Tabla 5.8.Selección de unidades de Concentrado de hematíes Concentrado de Hematíes Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección 0 0 Pos 0 Neg 0 Neg 0 Neg A Pos A Pos A Neg u 0 Pos A Neg A Neg 0 Neg B Pos B Pos B Neg u 0 Pos B Neg B Neg 0 Neg AB Pos AB Pos o AB Neg A Pos o B Pos A Neg, B Neg u 0 Neg AB Neg AB Neg A Neg o B Neg 0 Neg 0 Neg 0 Neg Tabla 5.9. Selección de unidades de Concentrado de plaquetas Concentrado de Plaquetas Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección Ultima elección 0 0 AoB AB A A AB B (volumen reducido) 0 (volumen reducido) B B AB A (volumen reducido) 0 (volumen reducido) AB AB A o B (volumen reducido) 0 (volumen reducido) Tabla 5.10. Selección de unidades de Plasma y/o Crioprecipitados Plasma fresco y/o Crioprecipitado Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección 0 0 AoB AB A A AB B B AB AB AB 255 E. Pruebas cruzadas de compatibilidad Durante muchos años las pruebas cruzadas de compatibilidad eran imprescindibles a la hora de realizar un estudio pretransfusional seguro y completo. En el inicio de la década de los años 80, se comenzó a plantear la importancia cínica de los anticuerpos detectados a temperatura ambiente o por debajo de la misma, así como la utilidad de la albúmina en el estudio y la utilización de la prueba de AGH-I en las pruebas cruzadas. De tal manera la FDA y la AABB permitieron en 1985 anular la fase de AGH-I en las pruebas cruzadas si el EAI era negativo, recomendando además anular la fase de autocontrol como una parte de la comprobación rutinaria de los estudios pretransfusionales. No obstante en todo paciente que precisa una transfusión y en aquellos que son sometidos a procedimientos quirúrgicos en donde es muy probable la administración de sangre, se deben realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad, que consisten en enfrentar el suero del receptor con los hematíes del donante. E.1. Fases del estudio Consiste en realizar las mismas fases que se emplean en el EAI enfrentando el suero del receptor de la transfusión con los hematíes procedentes de los tubúlos de la unidad de concentrado de hematíes en: • Fase salina o LISS a 37º C. • Fase enzimática a 37º C. • Fase de antiglobulina a 37º C. Según pautas actuales, cuando el EAI es negativo y no se detecta ningún anticuerpo, la fase de AGH-I de las pruebas cruzadas puede eliminarse, ya que raramente un anticuerpo es clínicamente significativo si en la fase de AGH-I del EAI no se ha detectado. En cambio si se ha detectado algún anticuerpo significativo en el EAI, la fase de AGH-I en las pruebas cruzadas es obligatoria. No obstante deben realizarse siempre pruebas para demostrar una posible incompatibilidad ABO entre el receptor y el donante; de ahí que con un EAI negativo, la mayoría de los Bancos de Sangre y Centros de Transfusión, realicen sólo la fase salina o LISS para garantizar la compatibilidad ABO como prueba cruzada de compatibilidad. 256 E.2. Técnicas disponibles Aparte de las técnicas clásicas en tubo, se dispone en la actualidad de diversos métodos para su realización que son básicamente los señalados para el EAI, es decir: técnicas en fase sólida, técnicas en columnas de gel, y técnicas en columnas de afinidad. E.3. Análisis de los resultados Nos podemos encontrar ante dos situaciones: pruebas cruzadas de compatibilidad negativas, por lo que se puede proceder al rotulado o etiquetado de las unidades para su administración inmediata o reserva; y que nos encontremos ante una prueba cruzada de compatibilidad positiva, cuando el EAI ha sido negativo. En éste último caso nos podemos encontrar ante dos situaciones: • EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase salina o LISS. Esta situación puede deberse a: ✓ Hematíes del donante ABO incompatibles por error en la selección de la unidad, de la muestra del paciente o del rótulo de la unidad. ✓ Hematíes del donante ABO incompatibles por falta de detección de antígenos de expresión débil. ✓ Existencia de un anti-A1 en el suero de un individuo A2 o A2B. ✓ Existencia de anticuerpos reactivos a temperatura ambiente (anti-M). ✓ Hematíes del donante poliaglutinables. • EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase de antiglobulina. Esta situación puede deberse a: ✓ Hematíes del donante con prueba de AGH-D positiva. ✓ Presencia de anticuerpos que sólo reaccionan con hematíes con expresión antigénica acentuada. ✓ Presencia de anticuerpos que reaccionan con antígenos de baja incidencia. ✓ Presencia de anticuerpos transmitidos en forma pasiva: niveles significativos de anti-A o anti-B circulantes tras la administración de plaquetas de grupo O a un receptor de otro grupo distinto al O. 257 F. Interpretación de los resultados de los estudios pretransfusionales Una vez realizado el escrutinio de anticuerpos irregulares y las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusional, nos podemos encontrar ante las siguientes situaciones: • Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada compatible ✓ La inmensa mayoría de las muestras estudiadas van a presentar esta situación de negatividad en el escrutinio de anticuerpos y compatibilidad con los hematíes del donante. ✓ Esta situación no garantiza la ausencia de un anticuerpo indectectable por la tecnología utilizada, así como un rendimiento transfusional de los hematíes inferior al esperado. ✓ En un escrutinio de anticuerpos irregulares simplemente se determina la presencia o no de anticuerpos en el suero del receptor dirigidos contra los antígenos presentes en las células utilizadas; una prueba cruzada de compatibilidad, compatible debe interpretarse de forma similar; es decir, que el suero del receptor, no posee anticuerpos dirigidos contra los antígenos de los hematíes de la unidad de sangre cruzada. • Escrutinio de anticuerpos positivo y prueba cruzada incompatible Puede ser debido a la presencia de aloanticuerpos, autoanticuerpos, problemas con los reactivos, o a la formación de aglutinaciones anómalas (“rouleaux”). ✓ Hay que identificar el problema antes de la emisión de la unidad para su transfusión, a menos que la necesidad de su administración sea urgente y vital. Si no existe tiempo para realizar el estudio dada la necesidad imperiosa de su administración: – El médico responsable del Banco de Sangre debe notificar al médico responsable del paciente los riesgos potenciales de su administración. – Hay que valorar el riesgo de muerte debido al transfundir sangre incompatible con el riesgo de muerte del receptor al no recibir la transfusión. ✓ La prueba cruzada incompatible, se debe normalmente a la presencia de un aloanticuerpo, máxime en este caso que el escrutinio ha sido positivo: 258 – Hay que realizar un panel para identificar el tipo y especificidad del anticuerpo. – Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y Rh compatibles, aquellas que sean negativas para el antígeno contra el que va dirigido el anticuerpo encontrado. – Utilizar reactivos anti-antígeno determinados, para comprobar la ausencia del antígeno de las unidades seleccionadas. – Realizar una nueva prueba cruzada de compatibilidad con las unidades de sangre seleccionadas, libres del antígeno involucrado. – Si se detecta la existencia de anticuerpos múltiples y no se puede detectar todas las identidades de los mismos, habrá que realizar un estudio en los Centros de Referencia. ✓ Si al realizar el estudio de anticuerpos se detecta una positividad en el autocontrol, hay que verificar la historia del transfusional del paciente: – Si el paciente ha sido transfundido en los últimos 2-3 meses, puede existir un aloanticuerpo que este reaccionando con las células del donante transfundidas. – Una aglutinación mixta es frecuentemente encontrada, pero sólo las células del donante positivas para el antígeno, reaccionan con el anticuerpo. – Hay que realizar un procedimiento de elución para eliminar el anticuerpo fijado a las células para su identificación y especificidad. ✓ Anticuerpos fríos potentes pueden causar problemas en el tipaje ABO y Rh, así como en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en las pruebas cruzadas de compatibilidad: – La especificidad más común es un Anti-I. – Es importante determinar si los anticuerpos fríos pueden estar enmascarando un aloanticuerpo clínicamente significante. – Hay que utilizar todos los elementos (hematíes, suero, solución salina) previamente calentados. – Hay que realizar una autoabsorción en frío con el fin de eliminar los anticuerpos fríos. 259 ✓ Anticuerpos calientes raramente causan problemas con el tipaje ABO, pero sí frecuentemente con la determinación del Sistema Rh; en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en la prueba cruzada de compatibilidad: – Utilizar reactivos Anti-D bajos en proteínas con su adecuado control. – Los anticuerpos calientes son responsables de un escrutinio positivo y de la incompatibilidad de la prueba cruzada. ✓ La formación de “rouleaux” es una alteración sérica que origina una aglutinación celular tanto a temperatura ambiente como a 37º C, si bien no afecta a la prueba de aglutinación directa. ✓ Problemas relacionados con los reactivos puedan estar ocasionados por una diversidad de fármacos y aditivos presentes en los mismos y pueden dar resultados falsos positivos. • Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada incompatible ✓ La causa más común es que la unidad de sangre cruzada tenga una Test de antiglobulina directo positivo. Siempre que el escrutinio de anticuerpos irregulares sea negativo y la unidad cruzada sea incompatible, hay que realizar un test de antiglobulina directo a la unidad de sangre. ✓ Raramente las reacciones positivas en las pruebas cruzadas pueden ser debidas a anticuerpos de muy baja incidencia, presentes en los hematíes del donante pero ausentes en las células del panel de escrutinio de anticuerpos irregulares. Hay que realizar en primer lugar un test de antiglobulina directo y en el caso que sea negativo, realizar un panel más amplio para detectar el anticuerpo de baja frecuencia implicado. ✓ Repetir el grupo ABO en la muestra de los hematíes de la unidad o del propio donante, por si han existido errores previos en la identificación del grupo ABO del hemocomponente. ✓ Las causas más frecuentes de que nos encontremos ante un estudio de anticuerpos irregulares negativo y una prueba cruzada incompatible realizada a temperatura ambiente son: – Hematíes del donante ABO incompatibles (repetir el grupo ABO de los hematíes de la unidad). – Presencia de un Anti-A1 en el suero de pacientes A2 o A2B. 260 – Presencia de aloanticuerpos reactivos a temperatura ambiente, de muy baja incidencia (realizar una identificación con paneles más amplios, con incubación a temperatura ambiente). ✓ Si el escrutinio de anticuerpos irregulares es negativo y la prueba cruzada es incompatible en la fase de Coombs únicamente, ello puede ser debido a: – Los hematíes de la unidad cruzada tienen un test de aglutinación directo positivo. – El anticuerpo reacciona sólo con los hematíes que tienen una alta expresión del antígeno, y las células empleadas en el panel del escrutinio no poseen dicha expresión aumentada. – El anticuerpo implicado reacciona con un antígeno de muy baja frecuencia. G. Etiquetado de las unidades Una vez realizadas las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusional se debe proceder al rotulado o etiquetado de las unidades en donde deben de constar de forma clara y explícita los siguientes apartados: • Número de la unidad. • Grupo ABO y Rh de la unidad. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. • Resultado de las pruebas de compatibilidad. • Nombre de la persona que ha realizado las pruebas de compatibilidad. • Fecha y hora de la realización de las pruebas de compatibilidad. • Etiqueta especial si ha sido sometida a procedimientos especiales (irradiación, negatividad frente a CMV, leucoreducción, etc.). H. Administración de las unidades Aunque las normas de la administración de las unidades de sangre y hemoderivados, vienen detalladas en el capítulo 6, antes de emitir una unidad para su administración, el personal del Banco de Sangre debe de comprobar las siguientes eventualidades: 261 • Inspección de la unidad La inspección de la unidad debe realizarse en el propio Banco de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalización para su administración; y se debe realizar un chequeo de la unidad en busca de: ✓ Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de conexión al equipo de infusión. Para ello invertir y aplicar una ligera presión a toda la unidad. ✓ Evidencia de hemólisis en el plasma o en la interfase del plasma con los hematíes. ✓ Evidencia de coloración anormal del hemoderivado, o presencia de turbidez, burbujas o grumos. ✓ Evidencia de grandes coágulos. • Identificación de la unidad y del receptor Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones adversas graves que acontecen en la transfusión de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atención a los siguientes aspectos: ✓ Identificación del receptor El receptor de la transfusión debe ser identificado inequívocamente mediante su nombre, apellidos, número de historia, y/o pulsera o brazalete de identificación. Estos datos deben de coincidir con los de la hoja-solicitud de transfusión y con los de la etiqueta adherida por el Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificación del receptor. ✓ Identificación de la unidad La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a los siguientes datos: ➢ Tipo de hemoderivado. ➢ Grupo ABO y Rh de la unidad. ➢ Fecha de extracción y caducidad de la unidad. ➢ Pruebas de serológicas realizadas y su resultado. ➢ Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. 262 Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusión, y que han sido rellenados por el Banco de Sangre. ✓ Identificación de la compatibilidad de la unidad Una vez identificado inequívocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan: ➢ Nombre y apellidos del receptor. ➢ Grupo ABO y Rh del receptor. ➢ Resultado de las pruebas de compatibilidad. ➢ Número de la unidad. Como comprobación final, antes de proceder al inicio de la transfusión, y en función del componente a infundir se deberá realizar un último procedimiento consistente en: ➢ Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad. 263 Bibliografía Beck ML, Tilzer LL. Red cell compatibility testing: a perspective for the future. Transfus Med Rev 1996;10:118-130. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. “Pretransfusion testing”. 379-392. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-283. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation and implementation of new techniques for blood grouping, antibody screening and cross-matching. 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Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 2004;14:59-73. 266 6. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS Cristina Hernández Solanot*, Antonia Llorens Ortells*, Josefina Chirivella Lopez*, Cecilia García-Peñuela Pons*, Elías Aguilar Ligorit#. *ATS-DUE. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. La seguridad transfusional y los beneficios terapéuticos deseados tras la indicación de los hemoderivados, no solo depende de la elección del producto adecuado para cada paciente y de los estudios pre-transfusionales realizados, sino también de su correcta administración. La administración adecuada de sangre o hemoderivados obedece a unas reglas generales y otras particulares, éstas últimas en función del paciente y de su estado clínico. Las reglas generales de la administración de los hemoderivados, son ante todo unas reglas de seguridad, ya que la transfusión no es un acto anodino, y todo producto administrado es capaz de engendrar una patología iatrogénica inmediata o futura al receptor. Además, éstas reglas generales, buscan la eficacia y calidad transfusional, es decir que todo producto administrado debe responder a un proceso de obtención, procesamiento y almacenamiento correcto, y debe proporcionar los efectos terapéuticos deseados que justifican su administración. El objeto del presente capítulo es describir las normas generales de la correcta administración de los productos sanguíneos, que deben ser cono267 cidas por médicos y enfermeras que bien prescriben o administran los mismos. A. Acceso venoso La sangre y los hemoderivados se administran por vía intravenosa (la transfusión intra-arterial no se utiliza debido a los graves riesgos isquémicos e infecciosos) y se rige por las mismas pautas y reglas de todo tipo de perfusión venosa en relación a idoneidad, calibre, desinfección y cuidados generales. Las principales vías de abordaje venoso para administrar una transfusión son: • Venas superficiales: Se utilizan fundamentalmente para la administración de concentrados de hematíes en pacientes con anemia crónica (que necesitan soporte periódico o mensual), o en pacientes que van a recibir una única transfusión. Las más utilizadas son: ✓ Venas superficiales de los miembros superiores. ✓ Vena radial superior y accesorias. ✓ Vena cubital superficial. ✓ Vena basílica. ✓ Vena cefálica • Venas profundas o centrales: Se utilizan en situaciones urgentes de shock hipovolémico, y en pacientes que requieren un soporte transfusional periódico y frecuente, debido a sus enfermedades de base (neoplasias, hemopatías malignas, transplantes, traumatismos, etc.). Las más frecuentemente utilizadas son: ✓ Vena yugular externa. ✓ Vena subclavia. ✓ Vena femoral. • Catéteres y Reservorios: En algunos pacientes se colocan catéteres o reservorios para administración continua de fármacos o soluciones parenterales (Hickman®, Portacath®), a través de los cuales se puede realizar la 268 administración de una transfusión, siempre que la permeabilidad y las condiciones de asepsia sean las adecuadas. B. Agujas y catéteres El tamaño de la aguja debe ser el adecuado para mantener la proporción de flujo deseada para cada producto sanguíneo administrado, y va a depender en gran medida del tamaño e integridad de la vía venosa escogida. Así mismo es importante que el tamaño de la aguja no produzca una presión excesiva que pueda originar un cuadro de hemólisis, debido a su estrechez. La medida recomendada para un adulto es utilizar agujas de 18G o 19G (que poseen un diámetro interno de 1.24 y 1.10 mm, respectivamente) que permiten un flujo adecuado de infusión. En pacientes con buen acceso venoso periférico se pueden utilizar agujas de 15G o 16G (con diámetros internos de 1.83 y 1.65 mm, respectivamente) que aseguran una buena infusión de la totalidad de los componentes sanguíneos. C. Equipos de infusión Todos los componentes sanguíneos y hemoderivados, deben administrarse a través de equipos o “sets” de infusión, especialmente diseñados y fabricados para este fin, no siendo válida la utilización de cualquier equipo de infusión intravenosa estándar. Como norma general los equipos de infusión de sangre y/o hemoderivados, deben reunir los siguientes requisitos: • Estar elaborado con materiales plásticos o látex, flexibles, inertes y libres de toxicidad, y debidamente esterilizados. • El sistema tubular debe estar formado por las siguientes partes: ✓ Perforador o bayoneta en el extremo proximal del tubular que se conecta a la unidad, con su respectivo protector que garantice su esterilidad. ✓ Cámara de goteo, que debe ser flexible y transparente y herméticamente ensamblada en la línea tubular. ✓ Filtro estándar (170-260 µ) situado en el interior de la cámara de goteo. ✓ Regulador de flujo, que permita controlar y ajustar la velocidad y ritmo de la infusión. 269 ✓ Conector de tipo Luer con su respectivo protector, en el extremo distal del sistema tubular, que se conecta a la línea intravenosa para la infusión del hemoderivado. Existen diversos sistemas o tipos de equipos de infusión, en función de su diseño, número de tubulares, número de filtros, y sistemas de conexión y/o toma de aire. La caducidad de los equipos de infusión viene determinada por el fabricante, no debiéndose utilizar ningún equipo caducado por el riesgo de contaminación al concluir su esterilización. Una vez conectados al componente sanguíneo o hemoderivado no deben de ser utilizados durante más de 4 horas, debido a los riesgos de contaminación; así mismo, no deben ser empleados para administrar componentes distintos alternativamente pese a que no haya transcurrido dicho espacio de tiempo (ya que los restos retenidos y depositados en el filtro podrían impedir el paso de otros componentes, como por ejemplo las plaquetas tras la infusión de un concentrado de hematíes). D. Filtros Toda unidad de sangre, concentrado de hematíes, y/o hemocomponente debe ser administrado a través de un filtro que garantice la eliminación de grumos, detritus celulares y acúmulos que se pueden formar durante el proceso de almacenamiento de los hemoderivados. La mayoría de los equipos de infusión de sangre y hemoderivados utilizados en nuestro medio llevan un filtro entre 170-260 micras que garantiza la eliminación de los mencionados productos y desechos celulares. Es importante tener en cuenta que cada unidad de sangre, concentrado de hematíes y/o hemoderivado, debe ser transfundida a través de un filtro estéril y de un sólo uso, es decir, que un filtro sólo sirve para la administración de una o dos unidades del mismo componente, si la transfusión se realiza en plazo inferior a las 4 horas. D.1. Preparación del filtro Antes de ser usado, el filtro debe rellenarse completamente con el componente sanguíneo, hemoderivado o suero salino, hasta que este completamente saturado, ya que así se garantiza su correcto funcionamiento. 270 D.2. Duración del filtro Un filtro que se utiliza para la administración de sangre o cualquier otro hemoderivado, no debe superar las 4 horas de utilización, debido a los riesgos de contaminación bacteriana. La mayoría de los filtros están diseñados para filtrar de dos a cuatro unidades de sangre y/o hemoderivados, pero nunca deben superar las cuatro horas de utilización, siendo aconsejable cambiarlos tras dos unidades aunque no haya transcurrido dicho espacio de tiempo. D.3. Tipos e indicaciones de filtros D.3.1. Filtro estándar El filtro estándar para la administración de sangre y/o hemoderivados se encuentra incorporado en los equipos de infusión que los Bancos de Sangre suministran junto con toda unidad que se entrega a las distintas unidades hospitalarias, para su administración. Su tamaño se encuentra entre 170-260 µ y se utiliza para la administración de sangre completa, concentrados de hematíes, plaquetas, granulocitos y resto de hemoderivados plasmáticos. D.3.2. Filtro de microagregados Los filtros de microagregados tienen un tamaño de poro muy pequeño, entre 20-40 µ, y se utilizan para evitar la infusión de restos celulares de plaquetas, leucocitos, fibrina y coágulos microscópicos que se pueden producir durante el almacenamiento de los componentes sanguíneos. Sólo se utiliza para la administración de concentrado de hematíes y sangre completa. La presencia de microagregados se ha implicado como una posible causa de síndrome de distrés respiratorio en pacientes que reciben múltiples unidades de concentrado de hematíes, pero su uso no ha disminuido la incidencia del mencionado síndrome. De hecho puede ser beneficioso su uso en los casos de transfusión masiva, pero debido a su calibre puede disminuir la velocidad de infusión cuando la rapidez es esencial. En la actualidad, parece ser aceptable su uso en los casos de transfusión de concentrados de hematíes en cirugía cardiovascular durante las derivaciones cardio-pulmonares. Está formalmente contraindicado su uso en las transfusiones de concentrados de plaquetas y concentrados de granulocitos. 271 D.3.3. Filtros leucoreductores Los filtros leucoreductores tienen por objeto el reducir prácticamente el 99% de los leucocitos en las unidades de concentrado de hematíes y plaquetas, que no han sido sometidos previamente a leucoreducción por hemofiltración tras el procesamiento de una unidad de sangre donada. No está indicado su uso en la transfusión de concentrado de granulocitos. Los filtros leucoreductores utilizan un sistema de fijación y absorción de los leucocitos impidiendo su paso al torrente circulatorio; se componen de capas múltiples de fibras sintéticas que retienen los leucocitos de forma selectiva y permiten el paso tanto de los hematíes como de las plaquetas. Su uso está indicado tanto en la transfusión de concentrado de hematíes como de plaquetas en las siguientes situaciones: • En pacientes que han experimentado dos o más reacciones febriles no hemolíticas. • Como un método para disminuir el riesgo de transmisión de CMV. • Como un método para prevenir la aloinmunización plaquetaria. El uso correcto de los filtros leucoreductores es esencial para asegurar su efectividad y producir la reducción leucocitaria. Ciertos filtros requieren un cebado completado previo con el componente a infundir, en tanto que otros requieren el cebado con suero salino; en todo caso se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante al respecto, así como su validez para el número de unidades que puede filtrar. E. Bombas y dispositivos de infusión Normalmente, no se usan bombas o dispositivos de infusión para la administración de sangre y/o hemoderivados, pero en determinadas circunstancias y en pacientes seleccionados, puede ser necesaria la administración de los hemoderivados con un control de flujo y proporción constante; sobre todo tiene su interés en pacientes neonatos y pediátricos, y en adultos con graves problemas para el manejo del aumento de volumen circulante. No se deben emplear bombas estándar utilizadas para la infusión de cristaloides o coloides, ya que pueden provocar hemólisis en los componentes eritrocitarios, en cambio no han mostrado efectos adversos en la administración de concentrados de plaquetas, granulocitos y plasma fresco congelado. 272 Fundamentalmente existen diversos tipos de bombas o dispositivos de infusión para sangre y hemoderivados eritrocitarios: • Bombas electromecánicas. Están diseñadas espacialmente para infundir sangre y componentes eritrocitarios a unas proporciones de flujo determinadas previamente por la persona que realiza la transfusión. Sólo hay que utilizar bombas especialmente fabricadas para la administración de sangre y siguiendo las instrucciones y normas de funcionamiento del fabricante, ya que de no ser así, se corre el riesgo de producir hemólisis. • Dispositivos de presión externa. Los dispositivos de presión externa hacen posible la administración de una unidad de sangre o concentrado de hematíes en escasos minutos. Estos dispositivos sólo pueden usarse si la vía de administración es de gran calibre y/o la aguja a través de la cual se administra tiene un calibre importante (superior a 14G). Estos dispositivos aplican una presión de forma uniforme sobre toda la unidad, que puede ser regulable, siendo aconsejable no superar los 300 mmHg de presión, por el riesgo de hemólisis de los hematíes. • Manguitos de presión. Los manguitos de presión utilizados para la determinación de la tensión arterial, no deben utilizarse como dispositivos de infusión, ya que no ejercen una presión uniforme sobre toda la bolsa o unidad, pudiendo provocar un trauma a los hematíes y su consiguiente destrucción. F. Calentadores Los dispositivos calentadores de sangre y hemoderivados para su infusión, sólo deben utilizarse bajo supervisión e indicación de los facultativos del Banco de Sangre y con aparatos o sistemas homologados. Normalmente no se indica su uso para la transfusión rutinaria de sangre y/o hemoderivados. Las indicaciones específicas para su utilización son fundamentalmente: • Pacientes con potentes aglutininas frías. • Casos de Transfusión masiva. • Infusión rápida de unidades a través de catéteres centrales. 273 • Exanginotransfusión en neonatos. Según las normas de la AABB, el calentamiento de la sangre y hemoderivados debe realizarse mediante dispositivos que garanticen un proceso homogéneo y controlado, con sistemas audio-visuales de alarmas en caso de sobrepasar las temperaturas establecidas, ya que el calentamiento por encima de los 42º C provoca hemólisis y alteraciones en los concentrados de hematíes. Bajo ningún concepto se deben calentar los hemoderivados con los siguientes procedimientos: • Con agua caliente, o baños de agua. • En hornos microondas. • Radiadores de calefacción. Existen dos tipos de sistemas homologados de calentadores de sangre para la administración de los componentes sanguíneos: • Calentamiento del producto a través del tubular del equipo de infusión. Se trata de dispositivos con control térmico de la temperatura del agua dentro de la cual se dispone gran parte del tubular del equipo de infusión, para que la sangre o hemoderivado alcance la temperatura adecuada y sea infundida al paciente. • Calentamiento de toda la unidad. Utilizan un calor seco mediante placas eléctricas que rodean a la unidad, alcanzando la temperatura deseada para su infusión. G. Soluciones intravenosas En condiciones normales, ninguna unidad de sangre o hemoderivado debe administrarse concomitantemente con ninguna otra solución. En caso de ser necesaria la administración simultánea de soluciones intravenosas, se atenderá a las siguientes consideraciones: • Soluciones compatibles. ✓ Salina o Suero fisiológico normal (Cloruro sódico al 0.9%). ✓ Soluciones electrolíticas isotónicas que no contengan calcio. ✓ Albúmina al 5%. 274 ✓ Plasma fresco congelado. • Soluciones incompatibles. ✓ Ringer-Lactato, u otras soluciones electrolíticas que contienen calcio; ya que forman grumos y coágulos con los hemoderivados eritrocitarios que contienen citrato como anticoagulante. ✓ Soluciones glucosadas; ya que pueden provocar agregados y hemólisis de los hematíes. ✓ Soluciones hipotónicas e hipertónicas; ya que pueden provocar hemólisis de los hematíes. H. Medicación Ningún tipo de medicación debe administrarse en el interior de la unidad de sangre o hemoderivado a infundir, así como, tampoco se debe administrar ningún tipo de medicación a través del equipo de infusión y/o la vía por la que se está infundiendo el producto sanguíneo. Muchas de las medicaciones administradas tienen un pH ácido y pueden causar hemólisis de los hematíes; en tanto que otras pueden provocar efectos secundarios que pueden dificultar el reconocimiento de una reacción transfusional y/o enmascararla. En el caso del que el paciente sólo tenga una vía de acceso venoso, y sea imprescindible la administración de un fármaco mientras se está realizando una transfusión, hay que realizar los siguientes pasos: • Detener momentáneamente la transfusión. • Purgar un equipo de infusión con suero salino fisiológico. • Lavar la vía venosa con suero salino fisiológico. • Administrar el fármaco. • Lavar la vía venosa con suero salino. • Reanudar la transfusión. En el caso que la orden facultativa de transfusión se acompañe de algún tipo de medicación profiláctica previa, está se administrará unos 10 minutos antes de iniciar la transfusión, si es por vía intravenosa, o 30 minutos antes si es por vía oral. 275 I. Flujo y ritmo de infusión Todos los componentes sanguíneos y hemoderivados, deben infundirse tan rápido como lo tolere el paciente, pero con cuidado para no provocar una sobrecarga circulatoria. Producto Tipo y Tamaño del filtro Tiempo usual de Transfusión Sangre Total 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 2-4 horas Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre Concentrado de Hematíes 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 2-4 horas Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre Concentrado de Plaquetas (pool) 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 30-60 minutos Dentro de las 4 horas de salida del Banco de Sangre Concentrado de plaquetas (Aféresis) 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre Concentrado de Granulocitos 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 30 minutos Inmediatamente tras su salida del Banco de Sangre Plasma Fresco Congelado (PFC) 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre Crioprecipitado 170 micras Suministrado con el equipo de infusión 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre Concentrado de Factor VII Se filtra cuando se prepara IV en bolo Concentrado de Factor VIII Se filtra cuando se prepara IV en bolo o IV infusión continua x 5-7 días Concentrado de Factor IX Se filtra cuando se prepara IV en bolo Gammaglobulina IV Se filtra cuando se prepara IV en infusión continua Globulina Inmune Anti-D Ninguno IM Albúmina 170 micras Suministrado con el equipo de infusión IV en infusión continua Tabla 6.1. Tipos de filtro y tamaño de los mismos, y duración recomendada del tiempo de infusión de cada unidad de hemoderivado 276 Las proporciones de administración varían en función del volumen circulante del paciente, de su condición hemodinámica, y de su estado cardiocirculatorio. La mayoría de los productos sanguíneos y hemoderivados deben ser administrados en un plazo de 2 horas, tiempo que puede ampliarse en determinados pacientes hasta las 4 horas. El tiempo de administración y la proporción de infusión va a depender por un lado de la condición clínica del paciente, y por otro del hemocomponente a transfundir. En hemorragias agudas la rapidez y velocidad de la infusión es vital, en tanto que en otras situaciones se puede administrar más lentamente, pero no se obtiene ningún beneficio en prolongar una transfusión en pacientes que la toleren perfectamente. Básicamente se deben tomar las siguientes medidas en casos de administración no urgente y vital de sangre y hemoderivados: • Concentrado de hematíes. ✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto. ✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10 mL/minuto. ✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. ✓ En pacientes con anemia severa (hematocrito < 15%) la proporción de la transfusión no debe exceder de 1 mL/Kg y hora. ✓ En ningún caso la duración de la administración de una unidad de concentrado de hematíes debe superar las 4 horas. ✓ En el caso de que la unidad de concentrado de hematíes se infunda con lentitud no deseada hay que realizar: elevar la bolsa para aumentar la presión hidrostática, comprobar la permeabilidad de aguja o catéter, examinar el filtro en busca de desechos que obstruyan la salida, y si es posible agregar entre 50-100 mL de suero salino fisiológico a la unidad con el fin de disminuir su viscosidad. • Concentrado de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitado. ✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto. 277 ✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10 mL/minuto. ✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. ✓ La duración de la administración de una unidad de éstos hemoderivados no debe exceder de las 4 horas, si bien lo recomendable es administrarlos en un intervalo inferior a las 2 horas. • Concentrado de granulocitos. ✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto. ✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10 mL/minuto. ✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. ✓ La proporción de infusión va a depender en todo caso, del estado de receptor en tolerar el volumen y de las reacciones adversas que con frecuencia presenta la administración de granulocitos. J. Valoración y preparación del receptor Antes de iniciar la infusión de todo componente sanguíneo y/o hemoderivado se debe realizar una serie de medidas y acciones encaminadas a administrar el componente indicado en las mejores condiciones y previniendo sus posibles efectos secundarios. Entre las acciones a tomar destacan: • Valoración del estado del receptor. La información al paciente que va a recibir una transfusión es una parte importante del acto transfusional. Los receptores que conocen los pasos que implica una transfusión experimentan menos ansiedad, y reconocerán con mayor facilidad la aparición de cualquier síntoma adverso. Antes de solicitar al Banco de Sangre la unidad a transfundir, se deben realizar los siguientes pasos: ✓ Revisar la historia clínica en busca de transfusiones anteriores e incidencias en las mismas, así como historia de embarazos previos 278 en mujeres (ya que son más propensas en experimentar reacciones adversas debido a sensibilizaciones previas). ✓ Revisar la historia clínica en busca de antecedentes de enfermedad cardiaca o renal, que aconseje un ritmo de infusión más lento del hemocomponente. ✓ Evaluar en la historia clínica el balance hidro-electrolítico del paciente, así como su gráfica de diuresis. • Preparación del receptor para la transfusión. Una vez valorado el estado general del receptor, e informado del procedimiento de la transfusión; éste debe ser preparado para recibir el producto sanguíneo tan pronto como se disponga de la unidad y se hallan realizado todas las acciones encaminadas a garantizar la seguridad transfusional. Los pasos que hay que realizar para preparar al receptor son: ✓ Comprobar que tiene una vía venosa canalizada y que el calibre de aguja o catéter es adecuado para administrar el hemocomponente en cuestión. ✓ Comprobar si en las órdenes médicas existe algún tipo de premedicación, y en el que caso de tener que administrar algún fármaco, este se debe dar 30 minutos antes si es por vía oral, y 10 minutos antes si es por vía endovenosa. ✓ Tomar y anotar las constantes vitales (temperatura, pulso, tensión arterial). En caso de fiebre, consultar con el facultativo correspondiente antes de iniciar la transfusión. ✓ Durante la transfusión el receptor podrá beber agua y líquidos. No es aconsejable que ingiera grandes cantidades de alimentos, si bien puede tomar pequeñas cantidades de alimentación blanda, si no se observa ningún problema en los primeros 15 minutos de administración y si su estado general se lo permite. K. Documentación e inspección de las unidades Toda unidad de sangre o hemoderivado, antes de administrarse a todo receptor, debe de ser sometida a una serie de inspecciones visuales y manuales, así como a una revisión exhaustiva de toda la documentación administrativa que la acompaña, con el fin de reducir al mínimo los posi279 bles efectos adversos de su administración incorrecta a un receptor erróneo. De tal manera y antes de iniciar el acto transfusional en sí mismo, se debe prestar especial atención a: • Consentimiento informado. El consentimiento informado para la transfusión de sangre y hemoderivados es un proceso mediante el cual el receptor de toda transfusión es informado por parte del facultativo que prescribe la transfusión, de las indicaciones médicas de la misma, de sus posibles riesgos y beneficios, así como de sus alternativas, y de las posibles consecuencias de su no administración. Este consentimiento que debe ser aceptado y firmado tanto por el receptor como por el facultativo que ordena la transfusión, debe ser obtenido con la antelación suficiente y en los procedimientos quirúrgicos se puede obtener simultáneamente con el de la propia cirugía. En los casos de inconsciencia o incapacidad del receptor, y en personas menores de edad, serán los responsables del mismo quienes reciban la información pertinente y firmen el consentimiento. Salvo en los casos de “urgencia vital”, no se debe realizar la transfusión en ausencia del consentimiento informado. • Prescripción y Solicitud de la Transfusión. La prescripción de la transfusión debe ser realizada por un facultativo, rellenando la hoja-solicitud de transfusión, en donde debe constar de forma clara: ✓ Tipo de componente sanguíneo o hemoderivado a administrar, incluyendo si ha de ser sometido a algún procedimiento especial. ✓ Cantidad a administrar, o número de unidades. ✓ Duración de la transfusión (usualmente de 2-3 horas para una unidad de concentrado de hematíes, y de 30 minutos para una unidad de concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado). ✓ Instrucciones especiales de su administración (como medicación a administrar previamente o durante la infusión). 280 • Inspección de la unidad. La inspección de la unidad debe realizarse en el propio Banco de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalización para su administración; no obstante y una vez recibida en la unidad hospitalaria en donde se va a infundir, se debe realizar un chequeo de la misma en busca de: ✓ Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de conexión al equipo de infusión. Para ello invertir y aplicar una ligera presión a toda la unidad. ✓ Evidencia de hemólisis en el plasma o en la interfase del plasma con los hematíes. ✓ Evidencia de coloración anormal del hemoderivado, o presencia de turbidez, burbujas o grumos. ✓ Evidencia de grandes coágulos. Ante la aparición de cualquier anormalidad de las mencionadas, la unidad debe ser rápidamente devuelta al Banco de Sangre para su ulterior valoración, no debiendo ser transfundida. • Identificación de la unidad y del receptor. Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones adversas graves que acontecen en la transfusión de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atención a los siguientes aspectos: ✓ Identificación del receptor. El receptor de la transfusión debe ser identificado inequívocamente mediante su nombre, apellidos, número de historia, y/o pulsera o brazalete de identificación. Estos datos deben de coincidir con los de la hoja-solicitud de transfusión y con los de la etiqueta adherida por el Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificación del receptor. ✓ Identificación de la unidad. La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a los siguientes datos: ➢ Tipo de hemoderivado. 281 ➢ Grupo ABO y Rh de la unidad. ➢ Fecha de extracción y caducidad de la unidad. ➢ Pruebas de serólogicas realizadas y su resultado. ➢ Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusión, y que han sido rellenados por el Banco de Sangre. ✓ Identificación de la compatibilidad de la unidad. Una vez identificado inequívocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan: ➢ Nombre y apellidos del receptor. ➢ Grupo ABO y Rh del receptor. ➢ Resultado de las pruebas de compatibilidad. ➢ Número de la unidad. Como comprobación final, antes de proceder al inicio de la transfusión, y en función del componente a infundir se deberá realizar un último procedimiento consistente en: ➢ Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad L. Supervisión del receptor durante la transfusión La persona que realiza el acto transfusional, debe permanecer junto al receptor los primeros 15 minutos de administración del componente sanguíneo y/o hemoderivado con el fin de detectar cualquier reacción adversa. Pasado este tiempo el producto se puede infundir a la velocidad adecuada para cada paciente. En la medida de lo posible, es aconsejable que la administración se efectúe en zonas donde la inspección visual del paciente por parte del personal sanitario pueda ser continua para detectar alguna alteración del estado general. 282 Es conveniente tomar la temperatura y el pulso cada 30 minutos, y siempre tras el inicio y fin de cada unidad administrada tomar el conjunto de constantes vitales. En los pacientes inconscientes, donde es más difícil supervisar la aparición de reacciones adversas durante la transfusión, es conveniente controlar cada 15 minutos las constantes vitales y en especial la aparición de cuadros hipotensivos o fenómenos hemorrágicos anormales. Tras finalizar la transfusión, el receptor debe permanecer en observación, por lo menos durante 1 hora, ya que existen efectos desfavorables tardíos de la transfusión que se pueden presentar en dicho lapso de tiempo. Los pacientes que reciben transfusiones ambulatorias o domiciliarias, deben ser conocedores de cualquier efecto desfavorable de la transfusión para ponerse en contacto el Banco de Sangre o Servicio de Transfusión en caso de su aparición. M. Procedimientos especiales M.1. Administración de sangre completa La administración de Sangre Completa en la actualidad se utiliza únicamente en los programas de Transfusión Autóloga. Los pasos que hay que realizar para su correcta administración son: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir la sangre completa. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que 283 una unidad de sangre completa puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rojo oscuro). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos: • Tipo de hemoderivado: Debe ser Sangre completa. • Grupo ABO y Rh de la sangre completa. • Fecha de extracción y caducidad de la sangre completa. • Pruebas de serológicas de la unidad de sangre completa. • Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. • Resultado de las pruebas de compatibilidad. • Etiqueta de AUTOTRANSFUSIÓN. 284 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que la sangre completa correcta se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su coincidencia total y su compatibilidad. 7. Iniciar la transfusión. Agitar suavemente la unidad para su homogenización; una vez conectada la unidad de sangre completa al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: 285 • La transfusión de sangre completa se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión de la sangre completa, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de sangre completa no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de sangre completa, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. M.2. Administración de concentrados de hematíes El concentrado de hematíes es el componente sanguíneo más utilizado, en sus distintas variedades. Las normas para su correcta administración se basan en los siguientes puntos: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. 286 • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir el concentrado de hematíes. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de hematíes puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rojo oscuro). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos: • Tipo de hemoderivado: Debe ser Concentrado de hematíes. • Grupo ABO y Rh de la unidad. • Fecha de extracción y caducidad de unidad. • Pruebas de serológicas de la unidad. 287 • Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. • Resultado de las pruebas de compatibilidad. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el concentrado de hematíes correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad. 6. Iniciar la transfusión. 288 Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de concentrado de hematíes al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: • La transfusión de un concentrado de hematíes se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión del concentrado de hematíes, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de concentrado de hematíes no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de hematíes, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. M.3. Administración de concentrados de plaquetas. Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse de donantes de sangre en forma de “pool” de 4 ó 6 unidades, o de donante único mediante proceso de aféresis. Los pasos a realizar para su adecuada administración son: 1. Preparar al paciente para la transfusión. 289 • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir el concentrado de plaquetas. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de plaquetas puede estar fuera del Banco de sangre es de 20 minutos, ya que debe estar en agitación suave y continua, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Las unidades de concentrado de plaquetas deben estar a temperatura ambiente NO SIENDO REFRIGERADAS EN LAS SALAS O UNIDADES DE HOSPITALIZACION. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color amarillo claro, o con tintes rosáceos). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención 290 especial a los siguientes datos: • Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de plaquetas. • Grupo ABO y Rh del concentrado de plaquetas. • Fecha de extracción y caducidad del concentrado de plaquetas. • Pruebas de serológicas de la unidad del concentrado de plaquetas. • Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. 291 • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el caso de los concentrados de plaquetas tiene interés la compatibilidad Rh. 7. Iniciar la transfusión. Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de concentrado de plaquetas al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: • La transfusión de un concentrado de plaquetas se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión del concentrado de plaquetas, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de concentrado de plaquetas no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de plaquetas, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. 292 • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. M.4. Administración de concentrados de granulocitos. Aunque la utilización de concentrado de granulocitos cada vez es más infrecuente, las pautas para su correcta administración son: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter para infundir el concentrado de granulocitos. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de granulocitos puede estar fuera del Banco de sangre es de 4 horas, conservándose a temperatura ambiente, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rosa oscuro o rojo). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 293 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos: • Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de granulocitos. • Grupo ABO y Rh del concentrado de granulocitos. • Fecha de obtención y caducidad del concentrado de granulocitos. • Pruebas de serológicas de la unidad del concentrado de granulocitos. • Etiqueta de haber sido IRRADIADO. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro (Nunca con filtro leucoreductor). • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. 294 • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, ya que los concentrados de granulocitos llevan una cantidad importante de hematíes. 7. Iniciar la transfusión. Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de concentrado de granulocitos al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: • La transfusión de un concentrado de granulocitos se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión del concentrado de granulocitos, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de concentrado de granulocitos debe infundirse lo más pronto posible después de su obtención, ya que su viabilidad disminuye con el tiempo, siendo aconsejable infundirla por espacio de 1-2 horas. • Si el paciente está recibiendo tratamiento con Anfotericina-B, debe de existir un lapso de tiempo de al menos 1 hora entre su administración y la infusión del concentrado de granulocitos y viceversa. 295 • Las reacciones adversas a la trasnfusión de granulocitos son muy frecuentes y consisten en fiebre y escalofríos apareciendo entre un 10-50% de los casos. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de granulocitos, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. M.5. Administración de plasma fresco congelado. El plasma fresco congelado tiene en la actualidad unas indicaciones muy concretas, debido al desarrollo de la industria farmacéutica en el campo de hemoderivados. Las normas para su correcta administración son: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter para infundir el plasma fresco congelado. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de plasma fresco congelado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo 296 entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la descongelación de la unidad, y que una vez descongelada sólo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre 1-6º C. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color que varia del amarillo a verde naranja). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos: • Tipo de hemoderivado: Debe ser plasma fresco congelado. • Grupo ABO y Rh del plasma fresco congelado. • Fecha de extracción y caducidad del plasma fresco congelado. • Pruebas de serológicas de la unidad de plasma fresco congelado. • Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. 297 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el plasma fresco congelado correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido, y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad; en el caso del plasma fresco congelado tiene relevancia la compatibilidad ABO y ninguna la compatibilidad Rh. 7. Iniciar la transfusión. Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de plasma fresco congelado al equipo de infusión adecuado y suminis298 trado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: • La transfusión de una unidad de plasma fresco congelado se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión del plasma fresco congelado, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de plasma fresco congelado no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de plasma fresco congelado, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. M.6. Administración de crioprecipitado. La administración de crioprecipitados se puede realizar de unidad en unidad, o bien el propio Banco de Sangre puede agrupar las unidades solicitadas en una sola para facilitar su administración. Los pasos a seguir son: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. 299 • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter para infundir el criopecipitado. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de crioprecipitado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la descongelación de la unidad, y que una vez descongelada sólo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre 1-6º C. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de: • Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color blanquecino, nublado). • Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa. Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos: 300 • Tipo de hemoderivado: Debe ser “crioprecipitado”. • Grupo ABO y Rh del crioprecipitado. • Fecha de extracción y caducidad del crioprecipitado. • Pruebas de serológicas de la unidad de crioprecipitado. • Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. • Nombre y apellidos del receptor. • Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el crioprecipitado correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobación final consiste en: • Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional requerido, y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. • Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. • Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusión. • Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusión. 301 • Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el caso del crioprecipitado, no tiene interés la compatibilidad ABO y Rh. 7. Iniciar la transfusión. Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de crioprecipitado al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la infusión con las siguientes normas: • La transfusión de una unidad de crioprecipitado se inicia lentamente, en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa. • Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusión del crioprecipitado, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología. • La transfusión de una unidad de crioprecipitado no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusión. Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de crioprecipitado, la unidad y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión. • Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusión. 302 M.7. Administración de factores de la coagulación. Los concentrados de factores de la coagulación son elaborados por la industria farmacéutica a partir de plasma de donantes o por medio de ingeniería genética. Las normas para su correcta administración vienen dadas por los propios fabricantes y fundamentalmente son:: 1. Preparar al paciente para la transfusión. • Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. • Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de transfusión. • Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catéter para infundir el concentrado de factores (21G ó 23G). 2. Solicitar el concentrado de factor a Farmacia. Llamar al Servicio de Farmacia para solicitar el producto a infundir. La gran mayoría de los concentrados de factores se almacenan refrigerados y hay que llevarlos a temperatura ambiente antes de su constitución. 3. Inspeccionar y reconstituir el producto. Inspeccionar la fecha de caducidad del producto. Llevarlo a temperatura ambiente (no superando los 37º C). Con medidas de asepsia reconstituir el vial liofilizado con el diluyente suministrado y agitar suavemente hasta que el polvo se encuentre perfectamente disuelto debiendo ser examinado en busca de partículas o coloración anormal. Una vez reconstituido debe administrase antes de las 3 horas. La mayoría de los concentrados de factores deben filtrarse antes de su administración, por lo que se proporciona una aguja con filtro con el producto para ser sometido a la filtración. 4. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la infusión. Es conveniente repetirlas al final de la administración, siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente. 303 5. Comprobar la solicitud de administración y ordenes médicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la administración hay que revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido el concentrado solicitado. Así mismo debe revisarse si su administración se debe realizar en “bolo” o mediante infusión continua por un período de tiempo determinado; y la cantidad de UI del producto a administrar. 6. Iniciar la administración. Los concentrados de Factor VIII y los concentrados purificados o recombinantes de Factor IX pueden administrarse en “bolo” rápidamente, y se administran a razón de 10 mL por minuto; si bien, también se pueden administrar en infusión continua en períodos de 6-12 horas. Los concentrados no purificados de Factor IX, deben administrarse muy lentamente, no superando las 100 UI/minuto, debido al alto riesgo de trombosis y complicaciones cardíacas derivadas de su rápida administración. Los concentrados de Factor VIII de origen porcino, deben ser administrados muy lentamente por espacio de 20-40 minutos. Si cualquier tipo de concentrado de Factores se administra por vía intravenosa en infusión continua, una vez finalizada su administración es conveniente administrar suero salino por el equipo de infusión con el fin de garantizar de que el paciente reciba la dosis completa. 7. Finalizar la infusión. Una vez ha finalizado la infusión de la la unidad de concentrado de factor, el equipo de infusión debe retirarse, dejando la vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos: • Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clínica. • Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la infusión. 304 Bibliografía Atterbury C, Wilkinson J. Blood transfusion. Nurs Stand 2000;14:47-52. Benhamou D, Gross E, Brosseau M. Transfusion sanguine chez l´adulte: description d´un progamme d´assurance-qualité. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:57-69. Birch C, Hogan C, Mahoney G. Co-Administration of drugs and blood products. 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Composición y efectos terapéuticos de una unidad Una unidad de concentrado de hematíes (CH) contiene aproximadamente unos 180 mL (rango entre 150-210 mL) de eritrocitos, 100 ml de solución preservativa-aditiva del tipo: SAG-MANITOL o CPDA-1 y aproximadamente 30 mL (rango entre 10-50 mL) de plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 mL (rango entre 270-350 mL). Su hematocrito varía entre 52-80%. En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg. Existen diversos tipos de CH con sus indicaciones especiales para determinados pacientes, como CH lavados, CH desleucotizados, CH irradiados etc., si bien en la actualidad se utilizan los CH leucoreducidos por filtración como primera elección, salvo indicación clínica expresa. 309 B. La transfusión del concentrado de hematíes La transfusión de CH tiene como objetivo primario el suplemento de hematíes para proporcionar oxígeno suficiente a la circulación periférica en pacientes que presentan cuadros anémicos agudos o crónicos. Para lograr dicho resultado, la decisión de transfundir cada unidad de CH debe estar basada en los mecanismos fisiológicos que pueden estar originando dicho déficit de oxígeno tisular. La entrega o aporte de oxígeno a los tejidos depende tanto del rendimiento cardíaco como del volumen de oxígeno arterial, que a su vez depende de la saturación y la concentración de la hemoglobina. Los CH se administran para aumentar la capacidad de transporte del oxígeno a los tejidos y órganos en los casos de anemia severa o pérdida importante de sangre, bien por hemorragias de origen médico o por hemorragias de origen quirúrgico. Como es difícil conocer la oxigenación tisular en un determinado momento de cualquier cuadro clínico, hay que valorar la presencia de signos y síntomas que pueda presentar el paciente y la cifra de hemoglobina y/o hematocrito, para tener una acercamiento al estado probable de oxigenación tisular, y tener así unos datos objetivos en donde basar la indicación de la administración de CH. Durante décadas pasadas una hemoglobina < 10 g/dL o un hematocrito < 30%, fueron los umbrales de indicación de la transfusión de CH, con independencia de otros factores clínicos. En la actualidad no existe un acuerdo general sobre que determinado valor de hemoglobina o hematocrito debe ser el indicativo de una transfusión de CH, y si que existe un consenso general con relación a la indicación de transfusión de CH, que debe basarse en la situación clínica del paciente, en sus patologías de base, en los valores de la hemoglobina, los beneficios que se esperan obtener y los posibles resultados adversos de su no administración. En un esfuerzo por definir el uso apropiado de los CH, muchos estudios han determinado la efectividad de su empleo, reduciendo los riesgos de efectos adversos; de tal manera se considera que casi nunca está indicada la transfusión de CH con valores de hemoglobina > 10 g/dL, y que generalmente su administración puede estar indicada en pacientes con valores de hemoglobina < 7 g/dL. En pacientes que presentan valores de hemoglobina entre 7–10 g/dL hay que valorar condiciones clínicas tales como: signos y síntomas de hipoxia, persistencia de sangrado o perdida de hematíes, alteraciones cardio-circulatorias y cerebrovasculares, y sobre todo 310 cuando los beneficios esperados de su administración prevengan o eliminen los riesgos potenciales de la situación anémica o disminuyan la morbosidad y mortalidad de la situación clínica. En la Tabla 7.1. vienen reflejadas las situaciones clínicas en función de los valores de la hemoglobina y la estrategia general transfusional de los concentrados de hematíes. Tabla 7.1.Pautas para evaluar el deterioro fisiológico del paciente anémico y la estrategia de la transfusión de CH Nivel de Hemoglobina (g/dL) Probabilidad de deterioro clínico significativo 10 o más Muy bajo 8 a 10 Bajo Estrategia Transfusional Evitarla Normalmente puede evitarse si el paciente permanece estable; sólo deben administrarse transfusiones si éstas producen una mejoría importante 7a8 Moderado La transfusión puede indicarse Menos de 7 Alto La transfusión normalmente se indicará si otras formas de tratamiento no corrigen la anemia C. Indicaciones transfusionales del CH C.1. Indicaciones medicas La anemia de origen no quirúrgico o traumático está causada por un gran número de procesos y enfermedades médicas (Tabla 7.2.) entre las que destacan las enfermedades hematológicas, las perdidas crónicas de origen gastrointestinal y/o ginecológico, y los tratamientos con quimioterapia y radioterapia. En muchas de ellas (sobre todo en los procesos hematológicos neoplásicos y congénitos) es necesario un soporte transfusional con la administración periódica de CH para garantizar la oxigenación de los principales órganos y sistemas, así como el adecuado desarrollo en pacientes pediátricos y adolescentes. Desde un punto de vista didáctico podemos distinguir distintos tipos de situaciones anémicas de origen no quirúrgico o traumático, en las que los criterios transfusionales de los CH pueden variar, no sólo por las características propias de cada paciente, sino también debido al origen de la misma y sus mecanismos de producción. 311 Tabla 7.2. Principales causas de la anemia Pérdida aumentada de los hematíes • La pérdida de sangre aguda: hemorragia traumática o quirúrgica, hemorragia obstétrica, gastrointestinal, etc. • La pérdida de sangre crónica, normalmente del tracto gastrointestinal, urinario o ginecológico, por infestación parasitaria, neoplasias, desórdenes inflamatorios, etc. Producción disminuida de los hematíes • Deficiencias nutritivas: hierro, B12 y folatos, desnutrición, malabsorción. • Infecciones virales: HIV, Parbovirus B19. • Fracaso de la médula ósea: anemia aplásica, infiltración maligna de la médula • • • ósea, leucemias, síndromes mielodisplásicos. Producción del eritropoyetina reducida: insuficiencia renal crónica. Enfermedad crónicas sistémicas e inflamatorias. Toxicidad de la médula ósea: fármacos (cloramfenicol), quimioterapia. Destrucción aumentada de los hematíes (hemólisis). • Infecciones: bacterianas, virales y parasitarias. • Fármacos: dapsonas, alfa-metil dopa, penicilina, cefalosporinas. • Enfermedades autoinmunes: anemias hemolíticas por anticuerpos fríos o calientes. • Desórdenes hereditarios: anemia de células falciformes, talasemia, déficit de • • G6PD, esferocitosis, etc. Enfermedad Hemolítica del recién nacido (EHRN). Otras alteraciones: coagulación intravascular diseminada, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, hemoglobinuria paroxísitica nocturna. Demanda fisiológica aumentada de hematíes y hierro. • Embarazo. • Lactancia. • Crecimiento C.1.1. Anemia crónica C.1.1.1. Anemia crónica secundaria a perdida sanguíneas crónicas y/o carencial En estos casos lo principal es el diagnóstico del origen del cuadro anémico, su adecuado tratamiento, y su corrección mediante la administración del factor o factores carenciales: hierro, vitamina B12 y folatos, evitando la administración de unidades de CH. 312 Los pacientes con anemia crónica originada en una carencia tanto de hierro, vitamina B12 y/o folatos, son deficitarios en el número de hematíes circulantes, pero presentan un volumen circulante normal e incluso elevado en determinadas situaciones, por lo que un aumento rápido de los niveles de hemoglobina mediante la administración de CH raramente es necesario. Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia crónica secundaria a perdidas crónicas de sangre o a estados carenciales de hierro, vitamina B12 y/o folatos, deben limitarse a las siguientes situaciones: • Valores de Hemoglobina < 7 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones: ✓ Presencia de síntomas de intolerancia a la situación anémica, causados por la disminución de la hemoglobina: ➢ Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. ➢ Cambios en el estado mental. ➢ Disnea de reposo. ➢ Cefaleas y vértigos. ➢ Angor pectoris. ➢ Cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica. ✓ Cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH. • Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones: ✓ Existencia de patología de base sintomática como: ➢ Enfermedad coronaria. ➢ Enfermedad pulmonar. ➢ Enfermedad cerebro-vascular. 313 ✓ Cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH. • Valores de Hemoglobina entre 9 y 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan perdidas sanguíneas superiores a los 750 mL. C.1.1.2. Anemia crónica secundaria a enfermedades hematológicas no neoplásicas hereditarias Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias (talasemias, anemia de células falciformes, enzimopatías, etc.) en las que existe una destrucción de los hematíes y una inadecuada respuesta medular a su fabricación. Los criterios transfusionales de CH ante estas situaciones, varían en función de la intensidad del cuadro anémico y en la causa etiológica de los mismos. De tal manera podemos distinguir distintas situaciones. No obstante, existen una serie de pautas comunes: • Administrar siempre concentrados de hematíes fenotipados, lo más similares posible a los del paciente (en especial de los sistemas Rh, Kell, Kidd y Duffy), para evitar posible aloinmunizaciones. • Realizar siempre y previamente a cada transfusión un escrutinio de anticuerpos irregulares, junto a la prueba mayor de compatibilidad transfusional. • Utilizar siempre concentrados de hematíes desleucotizados (evitar aloinmunización HLA), y los de menor tiempo de almacenamiento. • Iniciar un tratamiento y medidas profilácticas para evitar la sobrecarga férrica. A.1.1.2.1. Talasemias La Talasemia consiste en una insuficiencia de síntesis de una de las cadenas de la hemoglobina, de origen genético; según la cadena afectada se distinguen las α, las β, y las δ talasemias. En cuanto a las formas de la enfermedad distinguimos entre la talasemia minor (se da en personas heterocigotas), la talasemia mayor o enfermedad de Cooley (en personas homocigotas), y la denominada talasemia intermedia. Los criterios transfusionales en las talasemias varían en función del grado de la misma, la 314 edad del paciente y la disponibilidad de otras alternativas terapéuticas (en especial el transplante de médula ósea, en los casos de talasemia major). Sus principales características clínicas vienen reflejadas en la Tabla 7.3. Tabla 7.3. Rasgos clínicos de los sindromes talasémicos Talasemia Major Complicaciones causadas por la anemia severa: Palidez Fatiga fácil Retraso en el crecimiento Inanición Insuficiencia cardiaca congestiva Susceptibilidad para infecciones Complicaciones causadas por la hemólisis crónica: Hepato-esplenomegalia Ictericia Enfermedad del tracto biliar (debida a cálculos de bilirrubina) Crisis aplásicas (debidas a infección parvovirus) Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz: Deformidades óseas de crecimiento, incluyendo las alteraciones frontales y maxilo-faciales características. Complicaciones causadas por la sobrecarga férrica: Alteraciones endocrinas (diabetes mellitus) Cirrosis Hemosiderosis cardiaca Talasemia Intermedia La anemia y las manifestaciones clínicas son variables; similares pero menos severas que en la talasemia major: Anemia Microcitosis Hepato-esplenomegalia Deformidades óseas Generalmente no requiere soporte transfusional periódico Puede presentarse una sobrecarga férrica de origen no transfusional Talasemia Minor Anemia discreta similar a la anemia ferropénica Microcitosis Ninguna anormalidad física Esplenomegalia Aumento de la bilirubinemia indirecta Elevación del hierro sérico 315 • Talasemia minor Los pacientes presentan unas cifras de hemoglobina tolerables, y los criterios transfusionales son prácticamente los mismos que para los pacientes no talasémicos, en las diversas situaciones clínicas (anemia crónica, aguda, quirúrgica, etc.). • Talasemia mayor o Enfermedad de Cooley Los pacientes presentan una producción espontánea de hemoglobina muy baja, por lo que un tratamiento precoz (ya en época neonatal) puede evitar las complicaciones de la enfermedad e incluso la muerte. Los criterios transfusionales tienen dos objetivos: corregir los síntomas derivados del cuadro anémico, y suprimir la eritropoyesis del paciente causante de las alteraciones asociadas (deformidades óseas, esplenomegalia, etc.). En niños y adolescentes se aconseja: ✓ Mantener la cifra de hemoglobina > 10 g/dL. ✓ Transfundir 15 mL/Kg cada tres semanas, o 20 mL/Kg cada cuatro semanas. ✓ Control estricto del rendimiento transfusional. ✓ Iniciar tratamiento con quelantes férricos. ✓ Valorar la posibilidad de esplenectomía ante esplenomegalia y falta de rendimiento transfusional. ✓ Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell idéntico. En adultos: ✓ Mantener la cifra de hemoglobina > 8-9 g/dL. ✓ Transfundir los mL/Kg necesarios cada cuatro semanas. ✓ Control estricto del rendimiento transfusional. ✓ Continuar tratamiento con quelantes férricos. ✓ Valorar la posibilidad de esplenectomía ante esplenomegalia y falta de rendimiento transfusional. 316 ✓ Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell idéntico. • Talasemias homocigotas intermedias Estos pacientes presentan una producción de hemoglobina entre los 7 y 10 g/dL, por lo que las indicaciones transfusionales se limitan a: ✓ Agravamiento de la anemia crónica (infección o eritroblastopenia). ✓ Presencia de signos de intolerancia al cuadro anémico: bajo rendimiento escolar o profesional, retraso en la pubertad, fatiga, etc. ✓ Durante el embarazo. C.1.1.2.2. Anemia de celulas falcimormes La anemia de células falciformes o Drepanocitosis, consiste en una anomalía de cadena µ de la hemoglobina cuyo resultado es la síntesis de una hemoglobina anormal: la HbS. Existe la forma heterocigota donde hay un 60% de HbA y menos del 40% de HbS, que ocasiona escasos síntomas y no requiere un soporte transfusional especial, y la forma homocigota donde existe más de un 75% de HbS y que es sintomática desde la infancia; así mismo se presentan formas intermedias (HbSC) y formas asociadas a síndromes talasémicos (Tabla 7.4.). Los criterios transfusionales en pacientes afectos de anemia de células falciformes, se basan en el aporte suficiente de hematíes para que la proporción de HbS sea inferior al 40%, y se corrijan las anomalías reológicas y la formación de células falciformes; de ahí que se indique la transfusión de CH ante las situaciones en donde se agudiza la anemia como en las crisis vaso-oclusivas, secuestración esplénica, crisis aplásicas, crisis hemolíticas e infecciosas (Tabla 7.5.). • Tratamiento de la anemia En la gran mayoría de los pacientes valores de hemoglobina de 8 ± 1 g/dL, les permite llevar un crecimiento y actividad normales, y no es necesario transfundirles sobre la base de la cifra de hemoglobina. La transfusión de CH se indica cuando el cuadro anémico se agrava (hemoglobina < 6 g/dL) debido a: ✓ Crisis de eritroblastopenia. ✓ Secuestro agudo intra-esplénico, cuyo diagnóstico se basa en una esplenomegalia importante progresiva y rápida, que debuta con 317 una anemia aguda, tratándose de una urgencia transfusional. En los casos crónicos se puede valorar la esplenectomía. Tabla 7.4. Rasgos clínicos de la anemia de células falciformes Complicaciones causadas por la vaso-oclusión: Crisis dolorosas Cuadros vasculares cerebrales agudos. Síndrome torácico agudo. Priapismo Hepatopatía Síndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal Secuestro esplénico y “autoesplenectomía” Insuficiencia placentaria y abortos espontáneos Ulceras en miembros inferiores, Osteonecrosis Retinopatía proliferativa Glomerulopatía e insuficiencia renal Complicaciones causadas por la hemólisis: Anemia, Colelitiasis Episodios de anemia aplásica por interrupción de la etritropoyesis Complicaciones infecciosas: Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la infancia) Osteomielitis por Salmonella spp. Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia coli en adultos Neumonías causadas por diferentes agentes infecciosos • Prevención de las crisis vaso-oclusivas Se deben administrar CH en todas aquellas circunstancias donde una situación de hipoxia es más o menos previsible, y puede provocar una crisis dolorosa vaso-oclusiva: ✓ Preparación a una intervención quirúrgica. ✓ Realización de estudios angiográficos. ✓ Embarazo de alto riesgo. 318 ✓ Embarazo entre los meses quinto y noveno y hasta el momento del parto, para mantener hemoglobinas entre 10 y 11 g/dL. El objetivo es mantener los niveles de HbS por debajo del 20% en las indicaciones quirúrgicas y por debajo del 35% en los últimos cinco meses del embarazo. • Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas Las crisis vaso-oclusivas se pueden presentar en cualquier territorio vascular; de especial importancia tienen las que acontecen sobre la circulación cerebral, renal y pulmonar, y de menor gravedad en otros territorios (priapismo). No obstante, independientemente de su localización, éstas crisis suelen ceder cuando los niveles de HbS son inferiores al 40%, por lo que la rapidez de la intervención transfusional es esencial. En ocasiones hay que recurrir a otras medidas asociadas como exsanguino-transfusión parcial, e incluso intercambio total eritrocitario (mediante técnicas de eritroaféresis). Tabla 7.5.Criterios transfusionales en los pacientes con anemia de células falciformes Indicaciones Definitivas Episodios de secuestro esplénico sintomáticos Crisis aplásticas sintomáticas Anemia severa sintomática Prevención de cuadros vasculo-cerebrales recurrentes Indicaciones Posibles Cirugía complicada (cardiovascular o torácica) Complicaciones obstétricas Episodios torácicos agudos con hipoxemia Síndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal con importante hiperbilirrubinemia Ulceras refractarias en miembros inferiores Cuadros dolorosos reiterados y refractarios al tratamiento Priapismo aguda severo No indicación Alcanzar un determinado nivel de hemoglobina Crisis dolorosa no complicada Embarazo no complicado Cirugía rutinaria 319 • Tratamiento de las complicaciones infecciosas Los cuadros infecciosos severos (neumonías, sepsis, meningitis) favorecen la producción de células falciformes, por lo que es conveniente la administración de CH con el fin de mantener los niveles de HbS por debajo del 40%. La infección por parvovirus B19, provoca un agravamiento del síndrome anémico en donde la reticulocitopenia conduce al diagnóstico, y el soporte transfusional es necesario y fundamental. Los CH a administrar, deben ser desleucocitados y es recomendable que sean fenotipados para los antígenos de los sistemas Rh, Kell; Kidd, Duffy y MNS, con el fin de disminuir al máximo las posibilidades de aloinmunización; así mismo se aconseja administrar CH almacenados durante el menor tiempo posible, o crioconservados o conservados en medios que mantienen una tasa alta de 2,3-DPG. C.1.1.2.3. Otras anemias hemolíticas congénitas Son un grupo heterogéneo de enfermedades, que podemos encuadrar en tres grandes grupos: • Anomalías de la membrana eritrocitaria. • Anomalías de la molécula de la hemoglobina. • Anomalías de los enzimas intra-eritrocitarios. Prácticamente en todas ellas, la hiperdestrucción eritrocitaria se compensa con un aumento de la actividad medular, provocando un cierto equilibrio precario, que en ocasiones mejora al realizar una esplenectomía. Los criterios transfusionales en estos tipos de anemias, se presentan cuando dicho equilibrio se ve alterado, y ello ocurre generalmente en: crisis eritroblastopénicas, hiperhemólisis, embarazos y preparación ante intervenciones quirúrgicas. Entre dichas enfermedades hemolíticas congénitas, destacamos por su mayor frecuencia: ✓ Esferocitosis hereditaria También conocida con enfermedad de Minkowsky-Chauffard, es la anemia hemolítica congénita más frecuente en nuestro medio, cuyo tratamiento de elección es la esplenectomía (a partir de los 5 años de edad) en las formas severas de la enfermedad. 320 Las necesidades transfusionales se presentan a menudo en la infancia, previamente a la esplenectomía, procurando mantener cifras de hemoglobina > 8 g/dL; y en aquellos pacientes adultos no esplenectomizados, que presentan una descompensación grave de su cuadro anémico (litiasis biliar complicada, embarazo). Tras la esplenectomía, las necesidades transfusionales son equiparables a los de cualquier individuo normal. ✓ Déficit en glucosa 6-fosfato deshidrogenasa Es el déficit enzimático más frecuente, y se transmite con un patrón de herencia ligado al sexo. Desde el punto de vista de la medicina transfusional distinguimos dos situaciones: – Hemólisis crónica. Es la forma menos frecuente, se descubre en la infancia tras estudio de un cuadro de hemólisis; la anemia en general es bien tolerada y compensada y no requiere soporte transfusional. – Hemólisis aguda Es la forma más frecuente de presentación, y sobreviene en un adulto sano que presenta un cuadro hemolítico agudo y severo caracterizado por: cefalea, ictericia, hemoglobinuria y síndrome febril, que puede llegar a la destrucción de más de la mitad de los hematíes circulantes, y que ha sido desencadenado por cuadros infecciosos (lo más frecuente), ingesta de habas, o diversos fármacos (sulfamidas, antipalúdicos, nitrofutantoína y ácido nalidixico). El soporte transfusional es vital junto con la supresión del agente desencadenante, procurando mantener niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dL. ✓ Déficit de piruvato-cinasa Se trata de una hemolítica congénita cuya intensidad es muy variable, si bien los casos severos se caracterizan por presentar crisis aplásicas muy importantes que requieren soporte transfusional periódico C.1.1.3. Anemia crónica secundaria a enfermedad renal El síndrome anémico es en muchas ocasiones una complicación inevitable de la insuficiencia renal crónica (IRC), y a menudo una de las com321 plicaciones más severas, presentándose en un 60-70% de los pacientes con fracaso renal crónico. La anemia crónica secundaria a la IRC, es el resultado de una serie de factores tales como: • Síntesis disminuida en la producción de Eritropoyetina. • Reducción de la vida media de los hematíes. • Perdidas hemáticas asociadas a los procesos de hemodiálisis. • Hemorragias espontáneas secundarias a los defectos plaquetarios. • Hiperesplenismo asociado a la diálisis crónica en algunos pacientes. El grado de anemia en los pacientes con IRC es a menudo muy severo y limitante para desarrollar su actividad normal, sin embargo, estos pacientes toleran sorprendentemente bien, niveles muy bajos de hemoglobina alrededor de los 5 g/dL. El soporte principal del tratamiento de la anemia en los pacientes con insuficiencia renal crónica es el empleo de eritropoyetina humana recombinante (r-Hu-EPO), que proporciona una respuesta excelente y reduce de forma importante las necesidades transfusionales de CH. Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia crónica secundaria a insuficiencia renal crónica, deben limitarse en la actualidad con el empleo de r-Hu-EPO, a las siguientes situaciones: • Anemia severa que ocasiona sintomatología, como en hemorragias asociadas con inestabilidad hemodinámica, y en pacientes con angina inestable. • Pacientes con resistencia al tratamiento con r-Hu-EPO, y perdidas sanguíneas que hacen descender la hemoglobina a niveles críticos. Hay que tener la precaución de no administrarles CH irradiados (debido al riesgo de desarrollar cuadros de hiperpotasemia), y vigilar estrechamente una eventual sobrecarga circulatoria. C.1.2. Anemia aguda C.1.2.1. Anemia aguda hemorragica de origen médico La existencia de un cuadro de anemia aguda de origen médico (no secundario a traumatismo y/o cirugía) tiene su causa más frecuente en la Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y con menos frecuencia en Hemorragias 322 Digestivas Bajas y en hemorragias agudas de origen ginecológico y/o urológico. La actitud transfusional de los CH va a depender de la severidad del sangrado y de las condiciones clínicas subyacentes del paciente. La administración de CH ante una anemia aguda de origen hemorrágico, debe realizarse en función del volumen de sangre perdido, del volumen total circulante y de la aparición de sintomatología clínica derivada de la perdida tanto de hematíes como de volumen circulante (Tabla 7.6). Tabla 7.6. Importancia de la perdida de sangre secundaria a hemorragias agudas Severidad del sangrado Rasgos clínicos Infusión/Transfusión 1. Mínimo Pulso y cifra de hemoglobina dentro de valores normales Mantener el acceso intravenoso hasta confirmar el diagnósticos. Asegurar que existe sangre disponible solicitando estudios pretransfusionales. 2. Moderado Pulso > 100/ppm y/o Hb < 10 g/dL Remplazar fluidos. Reservar y cruzar CH (4 Uds.) Mantener Hb > 9 g/dL Presencia de shock TA sistólica <100 mmHg. Pulso > 100/ppm. Remplazar fluidos rápidamente Asegurar que la sangre está disponible Transfundir CH según la valoración clínica y Hb/Htc Mantener la diuresis > 0.5 ml/kg/hora Mantener la TA sintólica > 100 Mantener la Hb > 9g/dL 3. Severo Valores críticos Los criterios transfusionales de CH ante una anemia aguda de origen hemorrágico vienen determinados por la intensidad de la perdida sanguínea: • Perdidas de sangre < 20% del volumen circulante ✓ Pacientes sanos, sin enfermedad crónica: El grado de perdida es mínimo, y raramente ocasiona sintomatología, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides. 323 ✓ Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es mínimo y raramente ocasiona sintomatología, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides. En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos parámetros existentes para detectar algún síntoma de hipoxemia, y en caso de estar presente, se indica la administración de CH. • Perdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante ✓ Pacientes sanos, sin enfermedad crónica: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatología del tipo de taquicardia e hipotensión. Es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides o coloides, así como monitorizar los signos vitales y el grado de oxigenación. Solo estaría indicada la administración de unidades CH si: ➢ No desaparece la taquicardia e hipotensión con las soluciones cristaloides. ➢ La perdida de sangre > 1500 mL. ➢ El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL. ➢ El descenso de Hematocrito > 15%. ✓ Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatología del tipo de taquicardia e hipotensión. Se debe iniciar la reposición del volumen perdido con la administración de soluciones cristaloides y la administración conjunta de unidades de CH si se presenta alguna de las siguientes condiciones: ➢ Perdida de sangre > 1000 mL. ➢ TA sistólica < 100 mmHg. ➢ Pulsaciones por minuto > 100. ➢ Hemoglobina disminuida > 3 g/dL. ➢ Hematocrito disminuido > 10%. 324 • Perdidas de sangre > 40% del volumen circulante La repercusión sobre el organismo va a ser importante, independientemente de los antecedentes personales y la patología asociada. Los signos más frecuentes son el sincope, disnea de reposo, taquicardia, hipotensión e incluso pérdida de conciencia. Se debe proceder a la transfusión de CH, rápidamente a la velocidad de infusión máxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este ritmo rápido de administración puede verse limitado por: complicaciones hemodinámicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e hipotermia. La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigenación de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9 g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante del cuadro hemorrágico agudo. Se deben monitorizar la cifra de plaquetas y el estado de la coagulación, para valorar la administración tanto de unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado. C.1.2.2. Anemia hemolítica adquirida aguda Se trata de un grupo de enfermedades muy heterogéneo, que en muchos casos se conoce la etiología de las mismas (inmune, tóxica, mecánica, infecciosa) y en otras no se encuentra un agente causal (hemoglobinuria paroxística). El conocimiento del mecanismo y la causa que determina el cuadro hemolítico nos permite instaurar un tratamiento adecuado y la conducta transfusional a seguir. Distinguimos tres situaciones especiales dentro de las anemias hemolíticas agudas, que tienen interés desde el punto de vista transfusional. • Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) Los problemas transfusionales en el curso de una AHAI son fundamentalmente de orden inmunológico debido a: la especificidad del conflicto antígeno-anticuerpo, la aloinmunización, la vida media de los hematíes transfundidos y a la determinación en ocasiones dificultosa del fenotipo eritrocitario. La transfusión de CH en las AHAI no supone ninguna terapia para controlar el cuadro clínico, la cual debe basarse en el tratamiento etiológico (si se conoce), la hidratación y prevención del fracaso renal 325 agudo, y la administración de agentes inmunosupresores. No obstante, ante una AHAI aguda se debe tener prevista la transfusión de CH después de que las medidas terapéuticas iniciales y sintomáticas se muestren ineficaces para mantener una situación de oxigenación tisular estable y presenten complicaciones secundarias al cuadro anémico (angor, somnolencia, confusión mental); el objetivo es transfundir la cantidad mínima de hematíes; estas situaciones generalmente se observan en: ✓ AHAI severas antes que el tratamiento inmunosupresor haga su efecto (generalmente en los primeros días). ✓ AHAI resistentes al tratamiento, y con hemólisis masiva. ✓ AHAI con fracaso del tratamiento inmunosupresor, y agravamiento progresivo del síndrome anémico. Clínicamente se distinguen varios tipos de AHAI: aguda y crónica; y en función del anticuerpo en: calientes y frías. Siendo la actitud transfusional variable en función del autoanticuerpo implicado. Anemia hemolítica autoinmune por autoanticuerpos calientes. Es la AHAI más frecuente, y generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgG con poder aglutinante, cuya intensidad va a depender de factores tales como el título sérico y la propiedad de activar el sistema del complemento. Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos calientes, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el síndrome anémico suponga una amenaza seria para la vida del paciente, ya que puede agravar el grado anémico existente debido a: ✓ Cuadros graves de hemólisis inmediata debido a la presencia de aloanticuerpos no detectados en el estudio. ✓ Cuadros hemolíticos retardados debidos a la reactivación de la síntesis de aloanticuerpos no detectados. ✓ Estimulación del cuadro hemolítico inicial al incrementarse la síntesis de autoanticuerpos. ✓ Modificación de la especificidad del autoanticuerpo. En los casos necesarios de transfusión de CH, éstos deben de ser ABO, Rh y Kell idénticos (si bien en ocasiones es difícil determinar 326 el fenotipo de los hematíes del paciente), y leucoreducidos. En caso de conocer la especificidad del autoanticuerpo se buscaran unidades carentes del antígeno correspondiente, y si existen aloanticuerpos identificados, unidades que carezcan de los antígenos correspondientes. Se debe administrar la cantidad mínima de hematíes que solucionen la situación de amenaza vital, de forma muy lenta y con estricta vigilancia ante un agravamiento del cuadro hemolítico. Anemia hemolítica autoinmune por autoanticuerpos fríos Generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgM, y el cuadro hemolítico se produce por la activación del sistema del complemento, y suelen cursas con síndromes crónicos exacerbados por crisis hemolíticas agudas. Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos fríos, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el cuadro anémico suponga una amenaza seria para la vida del paciente, si bien hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades diferentes con respecto a las AHAI por autoanticuerpos calientes: ✓ Existe en muchas ocasiones dificultad en la determinación del grupo ABO y Rh del paciente, así como discrepancias entre la prueba globular y sérica. ✓ En caso de ser necesaria la administración de CH, éstos deben administrarse calentados a 37 ºC, mediante la utilización de bombas homologadas. ✓ Es bastante complicado encontrar unidades carentes del antígeno en caso de conocer el autoanticuerpo (es muchas ocasiones se trata de un anti-I). ✓ En situaciones en la que existe un alto título sérico del autoanticuerpo, además de las medidas farmacológicas, es necesario realizar recambios plasmáticos con el fin de disminuir la tasa de autoanticuerpos. • Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) También conocida como enfermedad de Marchiafava-Micheli, se trata de una anemia hemolítica caracterizada por la sensibilidad pecu327 liar de una parte de los hematíes a la lisis por el sistema del complemento, debido a un déficit de proteínas que se fijan a través de los grupos fosfatil-inositol. Las manifestaciones clínicas y la severidad del cuadro anémico varían de unos pacientes a otros, pero para la medicina transfusional se trata de un cuadro importante en el que hay que corregir una crisis hemolítica con: el aporte inmediato de hematíes “normales”, y la disminución momentánea de la eritropoyesis (para frenar la hemoglobinuria); y en otras ocasiones corregir el cuadro anémico en la fase aplásica de la enfermedad. Las indicaciones para la administración de CH en pacientes con HPN se dan en las siguientes circunstancias: ✓ Crisis hemolítica. En esta situación es primordial frenar la hemólisis y aportar una cantidad suficiente de hematíes, por lo que hay transfundir rápidamente y en cantidad suficiente para mantener la adecuada oxigenación de los tejidos, manteniendo cifras de hemoglobina > 10 g/dL. ✓ Fase aplásica. En esta situación la indicación de transfusión de CH se debe limitar a corregir la sintomatología clínica derivada del cuadro anémico; es decir, solo se administran hematíes en casos de anemias sintomáticas. Se recomienda transfundir hematíes desleucocitados y desplasmatizados (CHL), ya que se reduce el aporte de complemento, las reacciones antígeno-anticuerpo y la aloinmunización HLA, que puede desencadenar crisis hemolíticas post-transfusionales. • Hemoglobinuria paroxística a frigore También conocida como enfermedad de Donath-Landsteiner, se trata de una anemia hemolítica causada por una hemolisina bifásica (se fija al hematíe a 4 ºC y lo lisa a 37 ºC), que suele tener una especificidad contra el antígeno P, provoca cuadros de hemólisis intravascular mediada por el complemento, generalmente en la infancia, y aunque existen formas idiopáticas, se asocia a menudo con cuadros infecciosos (sarampión, parotiditis, infección por micoplasma, bacterias) que desencadenan el cuadro. El tratamiento de elección es la administración de agentes inmunosupresores; pero en ocasiones si el cuadro anémico es severo, se deben 328 administrar unidades de CH para mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dL, con la precaución de que las unidades sean antígeno P negativas. C.1.3. Anemia en pacientes onco-hematólogicos Los pacientes con neoplasias diversas que reciben tratamiento quimoterápico, y los pacientes con enfermedades hematológicas malignas, van a presentar bien por el tratamiento o por la enfermedad en sí, un síndrome anémico de intensidad y gravedad variable. Los criterios transfusionales de CH en los pacientes onco-hematológicos deben guiarse por la severidad del cuadro anémico y por las condiciones clínicas de la situación del paciente, de tal manera: • Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente oncohematológico que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situación clínica. • Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente oncohematológico que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones: ✓ Infección severa o cuadro febril. ✓ Complicaciones pulmonares. ✓ Complicaciones cardiacas. ✓ Edad superior a 55 años y tratamiento intensivo quimioterápico. C.1.4. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de medula osea El transplante de médula ósea (TMO), se utiliza para tratar un gran número de neoplasias tanto hematológicas como de otros órganos y sistemas. Existen diversas modalidades de TMO: alogénico y autológo (con la propia médula ósea o con “stem-cell” obtenidas de sangre periférica); y diversos regímenes de acondicionamiento. En todos los casos, el paciente va a necesitar un soporte transfusional intenso hasta la regeneración medular y puesta en marcha de la propia eritropoyesis. 329 Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a TMO deben guiarse por la severidad del cuadro anémico y por las condiciones clínicas de la situación del paciente, de tal manera: • Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situación clínica. • Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones: ✓ Infección severa o cuadro febril. ✓ Complicaciones pulmonares. ✓ Complicaciones cardiacas. ✓ Edad superior a 55 años. Como norma general los CH administrados deben ser desleucocitados, fenotipados al menos para los sistemas Rh y Kell, y generalmente irradiados así como CMV negativos. Existen casos particulares de TMO alogénico, donde las reglas transfusionales deben tener en cuenta que el grupo eritrocitario del receptor puede ser distinto al del donante, y plantearse problemas a la hora de elegir el tipo de grupo ABO y Rh a administrar al paciente, desde la fase de acondicionamiento al implante efectivo (Tabla 7.7.) Hablamos de incompatibilidad mayor, cuando las isohemaglutininas del receptor están dirigidas contra los antígenos de los hematíes del donante de células hematopoyéticas; en la incompatibilidad menor, las isohemaglutininas del donante, se dirigen contra los antígenos eritrocitarios del receptor; y por último en la incompatibilidad mayor y menor (mixta), las isohemaglutininas tanto del donante como del receptor, se dirigen contra los antígenos eritrocitarios del donante y receptor respectivamente. 330 Tabla 7.7. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alogénico y concentrados de hematíes a administrar Grupo receptor Grupo donante CH a infundir Incompatibilidad mayor 0 0 0 A B A B AB AB AB 0 0 0 A B 0 0 0 A B 0 0 0 A B B A 0 0 Incompatibilidad menor A B AB AB AB Incompatibilidad mayor y menor A B Las consecuencias de esta incompatibilidad ABO en el TMO alogénico puede ocasionar si no existe un protocolo transfusional adecuado, cuadros hemolíticos de intensidad variable: ✓ Hemólisis aguda En la incompatibilidad mayor, debido a los hematíes contenidos en la infusión de células hematopoyéticas. En la incompatibilidad menor, debido a las isohemaglutininas contenidas en la infusión de células hematopoyéticas. ✓ Hemólisis retardada En la incompatibilidad mayor, provocada por los hematíes de las células hematopoyéticas transplantadas. En la incompatibilidad menor, debida a la producción persistente de isohemaglutininas por los linfocitos de las células hematopoyéticas injertadas. 331 En el caso de administración de unidades de plaquetas y/o plasma fresco congelado, en muchas ocasiones bastante frecuentes en estos pacientes, hay que guiarse por lo referido en la Tabla 7.8. Tabla 7.8. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alogénico y concentrados de plaquetas fresco a administrar. *De primera opción Grupo receptor Grupo donante CP a infundir PFC a infundir 0* / A 0* / A 0 A* / 0, AB B* / 0, AB A* /AB, B, 0 B* / AB, A, 0 AB AB* / A, B AB* / A, B Incompatibilidad mayor 0 0 0 A B A B AB AB AB Incompatibilidad menor A B AB AB AB 0 0 0 A B A* / 0 B* / 0 0 A B A* / AB, B, 0 B* / AB, A, 0 AB AB AB A* / B, 0 B* / A, 0 AB AB Incompatibilidad mayor y menor A B B A C.1.5. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de órganos En la actualidad la cirugía del transplante de órganos sólidos es una actividad emergente en la clínica diaria, y en la que España se encuentra entre las naciones que en mayor número la realizan, lo que supone un impacto importante en la medicina transfusional actual. La compatibilidad ABO se exige en todos los transplantes de órganos, ya que el incumplimiento de dicha norma provoca un rechazo agudo del órgano transplantado debido a una lesión endotelial. No obstante en ocasiones se realizan transplantes de órganos con incompatibilidad ABO entre el donante y el receptor, ante situaciones clínicas urgentes, por lo que la medicina transfusional debe ser muy especializada en estos casos. 332 Los aspectos transfusionales en los transplantes de órganos sólidos tienen una doble vertiente: las necesidades transfusionales (y en consecuencia el uso de componentes sanguíneos especializados), y el manejo transfusional ante incompatibilidad ABO. • Necesidades transfusionales Van a depender fundamentalmente del tipo de órgano transplantado, siendo el transplante hepático el que requiere un mayor número de unidades de CH (así como unidades de plaquetas y plasma fresco congelado), seguido del pulmonar doble, cardiaco, y cardio-pulmonar. Las unidades de CH a administrar deben ser ABO y Rh idénticas (si bien en ocasiones y ante la utilización de un número importante de unidades no queden en el Banco de sangre unidades disponibles, por lo que hay que administrar CH ABO y Rh compatibles). Dado que la infección por citomegalovirus (CMV) es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes receptores de transplante de órganos, los CH administrados deben ser CMV-negativos en todos los pacientes CMV seronegativos. Así mismo deben administrar unidades de CH leucoreducidas, con el fin de reducir al máximo la aloinmunización al sistema HLA. Existe controversia en la administración de los CH irradiados con el fin de prevenir la enfermedad del injerto contra el huésped (sólo se han descrito 4 casos asociados con la administración de sangre), por lo que en muchos centros no los administran irradiados. Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a transplante de órganos sólidos deben guiarse por la severidad del cuadro anémico y por las condiciones clínicas de la situación del paciente, de tal manera: ✓ Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situación clínica. ✓ Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones: 333 ➢ Infección severa o cuadro febril. ➢ Complicaciones pulmonares. ➢ Complicaciones cardiacas. ➢Edad superior a 55 años. • Incompatibilidad ABO En los casos de incompatibilidad ABO menor (receptores de grupo A, B, o AB, y órganos de grupo O), pueden presentarse cuadros de anemia hemolítica inmune mediante diversos mecanismos: ✓ Transmisión pasiva de linfocitos con el órgano transplantado que generan anticuerpos y destruyen los hematíes del receptor (es el más frecuente). ✓ Producción de anticuerpos por parte del tejido linfoide presente en el receptor, pese al tratamiento inmunosupresor administrado. ✓ Los debidos al tratamiento inmunosupresor administrado con el fin de evitar el rechazo del órgano transplantado, en especial lo pacientes que reciben ciclosporina A. En estos casos la actitud transfusional, debe ser corregir el cuadro anémico si la hemólisis es importante y significativa; se deben administrar CH de grupo O irradiados y leucoreducidos. C.1.6. Anemia en pacientes en unidades de cuidados intensivos Los pacientes con enfermedades graves o críticas que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) desarrollan con frecuencia cuadros anémicos, que se ven agravados por los siguientes factores: toma frecuente de muestras sanguíneas, perdidas ocultas de sangre, producción deteriorada de eritropoyetina, y supresión medular directa por citocinas provocadas por los cuadros infecciosos. Los cuadros clínicos que presentan los pacientes ingresados en UCI tienen una etiología muy diversa, pero desde el punto de vista de la medicina transfusional podemos distinguir dos grandes grupos de pacientes: • Pacientes sin patología cardio-coronaria Presentan un grupo muy variado de enfermedades, y el objetivo transfusional es mantener un transporte de oxigeno adecuado a todos los 334 tejidos. No existe un acuerdo sobre la cifra de hemoglobina a partir de la cual está indicada la administración de CH, ya que diversos estudios no han mostrado diferencias significativas entre regímenes estrictos (mantener hemoglobinas entre 7-9 g/dL), y regímenes más liberales (mantener hemoglobina > 10 g/dL). No obstante parece ser admitido por parte de facultativos intensivistas la indicación de administrar CH para mantener hemoglobinas > 8 g/dL, en aquellos pacientes que no presenten patologías asociadas (infecciones severas, patologías pulmonares) que indiquen mantener cifras de hemoglobina > 10 g/dL. • Pacientes con patología cardio-coronaria Dado que los mecanismos compensatorios del cuadro anémico representan un sobreesfuerzo cardiaco, en los pacientes ingresados en UCI con patología cardiaca isquémica (infarto de miocardio, angina inestable), insuficiencia cardiaca congestiva, o bajo tratamiento con β-bloqueantes, se debe asegurar la correcta oxigenación tisular, manteniendo cifras de hemoglobina más acordes con su patología de base. La indicación de transfundir CH en estos pacientes se basa en mantener cifras de hemoglobina > 10 g/dL. En la actualidad, se está valorando la administración de eritropoyetina (r-Hu-EPO) en los pacientes ingresados en UCI, con el fin de disminuir la transfusión alógenica, si bien se dispone de pocos estudios controlados. C.1.7. Anemia durante el embarazo La anemia en el embarazo (hemoglobina < 11 g/dL), está presente en el 70% de las mujeres, sobre todo en el tercer trimestre, debido fundamentalmente a las modificaciones fisiológicas que supone la gestación (hemodilución); el cuadro anémico comienza generalmente a partir de la 8ª semana de gestación, se estabiliza durante el segundo trimestre, y se acentúa en el tercer trimestre. En la actualidad se realiza de forma genérica una prevención del cuadro anémico en las embarazadas, consistente en la administración diaria profiláctica de: 120 mg de hierro elemental, 500 µg de folatos, junto con 50 mg de vitamina C (que favorece la absorción del hierro); dosis que se 335 deben de incrementar en el caso de aparición de anemia importante a 180 mg de hierro y 2 mg de folatos. Los criterios transfusionales durante el embarazo no deben basarse en la cifra de hemoglobina, si no en la situación clínica de la paciente, considerando las semanas de gestación, la existencia previa de patología cardíaca, la presencia de cuadro infeccioso grave, infección por VIH, y la coexistencia de cuadros anémicos constitucionales (talasemia, anemia de células falciformes, anemias hemolíticas hereditarias). Desde un punto de vista genérico e individualizando en los casos de mujeres embarazadas con cuadro anémico importante, se debe considerar la administración de CH en las siguientes situaciones: • Embarazo de menos de 36 semanas ✓ Hemoglobina < 5.0 g/dL incluso sin sintomatología clínica de fallo cardíaco o hipoxia. ✓ Hemoglobina entre 5.0 y 7.0 g/dL y presencia de alguna de las siguientes condiciones: ➢ Alteraciones cardíacas secundarias al cuadro anémico o evidencia clínica de hipoxia. ➢ Neumonía o cualquier otra infección bacteriana grave. ➢ Malaria. ➢ Existencia de enfermedad cardíaca, no secundaria a la anemia. • Embarazo de 36 semanas o más ✓ Hemoglobina < 6.0 g/dL. ✓ Hemoglobina entre 6.0 y 8.0 g/dL y presencia de alguna de las siguientes condiciones: ➢ Alteraciones cardíacas secundarias al cuadro anémico o evidencia clínica de hipoxia. ➢ Neumonía o cualquier otra infección bacteriana grave. ➢ Malaria. ➢ Existencia de enfermedad cardiaca, no secundaria a la anemia. 336 C.2. Indicaciones quirurgicas C.2.1. Administración pre-operatoria La existencia de un síndrome anémico preoperatorio no siempre requiere la administración de unidades de CH para que el paciente pueda ser sometido a una intervención quirúrgica. Se debe valorar la situación clínica del paciente, sus patologías de base, y la urgencia del procedimiento quirúrgico. • Valores de Hemoglobina < 7 g/dl Se deben transfundir unidades de CH ante cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada, y concurre cualquiera de las siguientes situaciones: ✓ Presencia de síntomas de intolerancia a la situación anémica, causados por la disminución de la hemoglobina: ➢ Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. ➢ Cambios en el estado mental. ➢ Disnea de reposo. ➢ Cefaleas y vértigos. ➢ Angor pectoris. ➢ Cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica. En caso de cirugía no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervención e investigar la etiología del síndrome anémico, para poder administrar el tratamiento adecuado. • Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada y concurre cualquiera de las siguientes situaciones: ✓ Existencia de patología de base sintomática como: ➢ Enfermedad coronaria. ➢ Enfermedad pulmonar. ➢ Enfermedad cerebrovascular. 337 En caso de cirugía no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervención e investigar la etiología del síndrome anémico, para poder administrar el tratamiento adecuado. • Valores de Hemoglobina entre 9 y 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cirugía urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan perdidas sanguíneas superiores a los 750 mL. En caso de cirugía no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervención e investigar la etiología del síndrome anémico, para poder administrar el tratamiento adecuado. C.2.2. Administración intra-operatoria La administración de CH intra-operatoria debe realizarse en función del volumen de sangre perdido, del volumen total circulante y de la aparición de sintomatología clínica derivada de la perdida tanto de hematíes como de volumen circulante (Tabla 7.9.). Tabla 7.9. Sintomatología en función de la importancia del volumen sanguíneo perdido ante un cuadro hemorrágico agudo % del volumen de sangre perdido Volumen perdido en un adulto de 70 kg (mL) Proporción del pulso Grado I < 15% Grado II 15-30% Grado III 30-40% Grado IV > 40% < 750 750-1500 1500-2000 >2000 Normal > 100ppm > 120ppm > 140ppm TA sistólica Normal Normal Disminuida Muy baja TA diastólica Normal Aumentada Disminuida Muy baja Recoloración capilar Normal Prolongada Prolongada Ausente Frecuencia respiratoria Estado mental Normal Normal 20-30 rpm Ansioso o Agresivo 20-30 30-40 rpm Confusión o Ansiedad 5-20 > 45 rpm Comatoso o Inconsciente <5 Dialisis (mL/hora) 338 > 30 Los criterios transfusionales de CH durante el acto quirúrgico vienen determinados por la perdida sanguínea durante el mismo: • Pérdidas de sangre < 20% del volumen circulante ✓ Pacientes sanos, sin enfermedad crónica: El grado de perdida es mínimo, y raramente ocasiona sintomatología, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides. ✓ Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es mínimo y raramente ocasiona sintomatología, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides. En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos parámetros existentes para detectar algún síntoma de hipoxemia, y en caso de estar presente, se indica la administración de CH. • Pérdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante ✓ Pacientes sanos, sin enfermedad crónica: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatología del tipo de taquicardia e hipotensión. Es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administración de soluciones cristaloides o coloides, así como monitorizar los signos vitales y el grado de oxigenación. Solo estaría indicada la administración de unidades CH si: ➢ No desaparece la taquicardia e hipotensión con las soluciones cristaloides. ➢ La perdida de sangre > 1500 mL. ➢ El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL. ➢ El descenso de Hematocrito > 15%. ✓ Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatología del tipo de taquicardia e hipotensión. Se debe iniciar la reposición del volumen perdido con la administración de soluciones cristaloides y la administración conjunta de unidades de CH si se presenta alguna de las siguientes condiciones: 339 ➢ Perdida de sangre > 1000 mL. ➢ TA sistólica < 100 mmHg. ➢ Pulsaciones por minuto > 100. ➢ Hemoglobina disminuida > 3 g/dL. ➢ Hematocrito disminuido > 10%. • Pérdidas de sangre > 40% del volumen circulante La repercusión sobre el organismo va a ser importante, independientemente de los antecedentes personales y la patología asociada. Los signos más frecuentes son el sincope, taquicardia, hipotensión, taquipnea y caida de la diuresis horaria. Se debe proceder a la transfusión de CH, rápidamente a la velocidad de infusión máxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este ritmo rápido de administración puede verse limitado por: complicaciones hemodinámicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e hipotermia; por lo que es conveniente monitorizar dichos parámetros. La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigenación de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9 g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante del cuadro hemorrágico agudo. Se deben de monitorizar la cifra de plaquetas y el estado de la coagulación, para valorar la administración tanto de unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado. C.2.3. Administración post-operatoria La administración post-operatoria de CH se debe de realizar en función de los niveles de hemoglobina, la situación clínica del paciente, sus posibles patologías crónicas concomitantes, y la persistencia de hemorragia por los drenajes. • Valores de Hemoglobina < 7 g/dL Se deben transfundir unidades de CH tras cirugía cuando concurren la presencia de síntomas de intolerancia a la situación anémica, causados por la disminución de la hemoglobina y cualquiera de las siguientes situaciones: ➢ Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. ➢ Cambios en el estado mental. 340 ➢ Disnea de reposo. ➢ Cefaleas y vértigos. ➢ Angor pectoris. ➢ Cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica. ➢ Perdida sanguínea por drenajes. • Valores de Hemoglobina entre 7 y 10 g/dL. Se deben transfundir unidades de CH tras cirugía cuando acontece cualquiera de las siguientes situaciones: ➢ Enfermedad coronaria. ➢ Enfermedad pulmonar. ➢ Enfermedad cerebrovascular. ➢ Persistencia de hemorragia por drenajes. • Valores de Hemoglobina > 10 g/dL En estos casos no está indicada la administración de CH, salvo que la situación clínica del paciente debido a su patología de base, requiera el aporte de hematíes necesario para corregir una sintomatología evidente y directamente relacionada con los valores de hemoglobina. D. Contraindicaciones transfusionales del CH En general la administración de CH está contraindicada en todas las siguientes situaciones: • Anemias que pueden ser tratadas farmacológicamente, mediante la administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina. • Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas. • Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. E. Dosis y administración Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas coa- 341 guladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. F. Efectos adversos y secundarios Los principales efectos adversos y secundarios de la administración de CH, vienen reflejados en las Tablas 7.10. y 7.11., y se tratan con amplitud en los capítulos 16, 17 y 18. Tabla 7.10. Efectos adversos no infecciosos de la transfusión de concentrados de hematís y su frecuencia COMPLICACIÓN ETIOLOGÍA MAS FRECUENTE INCIDENCIA Hemolítica aguda Incompatibilidad ABO 1 por 25.000 unidades Hemolítica retardada Hemólisis debida a incompatibilidad menor de grupo sanguíneo 1 por cada 2.500–9.000 unidades Aloinmunización eritrocitaria Anticuerpo desarrollado en el receptor frente a antígenos del donante. Sobre el 8% de pacientes transfundidos con CH. Hemolítica no inmune Degradación física o química de los hematíes (calentamiento, adición de fármacos o soluciones) Desconocida Febril no hemolítica Anticuerpos del receptor frente a antígenos leucocitarios o plaquetarios del donante, o acumulación de citocinas en las unidades durante su almacenamiento. 1 por 100 unidades Anafilaxis Activación del complemento 1 por 20.000–50,000 unidades Urticaria Respuesta mediada por anticuerpos frente a las proteínas plasmáticas del donante 1 por 100–300 unidades 342 Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Edema pulmonar mediado por la activación del complemento Desconocida Enfermedad del injerto contra el huésped Reacción inmunocompetente de los linfocitos del donante en el receptor Desconocida Púrpura posttransfusión Anticuerpos desarrollados en el receptor frente a las plaquetas del donante. Desconocida Sobrecarga circulatoria Aumento del volumen intravascular 1% de los pacientes transfundidos. Más frecuente en sujetos con patología cardiaca. Hipotermia, coagulopatía, alteraciones del equilibrio ácido-base, hipocalcemia, alteraciones electrolíticas y toxicidad por citrato asociada a transfusión masiva Pérdida, consumo o dilución de los componentes sanguíneos Relacionada con el volumen transfundido, a partir de reemplazar >1.5 del volumen sanguíneo. Sobrecarga férrica Transfusión crónica de CH (cada unidad contiene 200 mg de hierro) Variable, en relación con el número de unidades transfundidas, por >20. Tabla 7.11. Riesgos estimados de transmisión de enfermedad infecciosa por la administración de sangre. *Con la introducción de técnicas de NAT VIH 1/913000 VHB 1/63000 - 1/200000 VHC 1/ 125000 - 1/500000* HTLV-I y II 1/641.000 VHG 1/50 VEB 1/200 CMV 1/7500 VTT 1/10-50 Infección bacteriana 1/30000-1000000 Malaria 1/100000-4000000 343 G. Utilización de unidades “O Rh negativo” Con frecuencia, y ante situaciones de emergencia, se transfunden unidades de CH “O NEGATIVAS” a pacientes de distinto grupo y Rh, lo cual hace disminuir la cantidad de unidades O NEGATIVAS que deben existir en el almacén de los Bancos de Sangre. Las indicaciones para su utilización las podemos resumir en: • Indicaciones absolutas. ✓ Pacientes O Rh negativo con anti-D. ✓ Mujeres O Rh negativo en edad fértil. ✓ En Urgencias en mujeres pre-menopaúsicas con Grupo y Rh desconocido. • Indicaciones recomendadas. ✓ Pacientes O Rh negativo que van a recibir transfusiones periódicas, por presentar cuadros de hemoglobinopatías, mielodisplasias, o anemia aplásica. • Indicaciones aceptables. ✓ En situaciones de urgencia vital en pacientes cuyo grupo y Rh se desconoce, hasta que sea determinado lo más pronto posible; por lo que no se deben administrar más de 2 unidades, para continuar con la administración posterior de unidades de su grupo y Rh. ✓ En niños menores de 1 año de edad si unidades específicas de su grupo y Rh no están disponibles. • Utilización de unidades O Rh POSITIVAS en pacientes O Rh NEGATIVOS. ✓ Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en situaciones urgentes de administración masiva de sangre (más de 8 unidades) en pacientes de grupo O y Rh Negativo, salvo en mujeres en edad gestante y en varones en los que no se detecta un anti-D. ✓ Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en pacientes de grupo O y Rh negativo, cuando no hay disponibilidad de unidades O NEGATIVAS, salvo en mujeres en edad gestante y en varones en los que no se detecta un anti-D. H. Alternativas terapeuticas En la actualidad no se dispone de alternativas terapéuticas a la administración de CH, existen diversos suplentes sanguíneos en fases de desarrollo y/o ensayos clínicos que se analizan en el capítulo 22. 344 BIBLIOGRAFÍA. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Transfusión de globules rouges homologues: produits, indications, alternatives. Méthode genérale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:333-356. Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernandez JM. Estimated risk of transfusión-transmitted viral infections in Spain. Transfusion 2002;42:994-998. Anonimo. Guideline 16: Red blood cell transfusions in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999;14 (Suppl 5):29. American Society of Anesthesiologists. 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En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.0007.000/µL en un adulto de 70 Kg. Una unidad de concentrado de plaquetas de aféresis (CPQA) contiene normalmente mas de 3×1011 plaquetas, en un volumen que varía entre 200-400 µL; con aproximadamente entre 1-3×109 linfocitos y escasos hematíes. En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/µL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 días y su duración va a depender de distintos factores como: la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc. 355 B. La transfusión de plaquetas Las plaquetas son uno de los componentes celulares de la sangre que son necesarios e imprescindibles para una correcta hemostasia. La transfusión de concentrados de plaquetas se indica para la prevención y el tratamiento de fenómenos hemorrágicos en pacientes que presentan una trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria. Su papel fundamental va a depender de la causa subyacente que indica su administración, de tal manera que se pueden transfundir una o dos veces para tratar una alteración puntual, o bien administrarse de forma regular durante cierto período de tiempo, lo que origina en muchos casos un estado de “refractariedad”, al desarrollar el paciente anticuerpos frente a antígenos plaquetarios o frente a antígenos del sistema HLA. Se estima que existe un riesgo de hemorragia grave y severa cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5.000 µL; entre 5.000-10.000 µL existe un alto riesgo de hemorragia espontánea; y entre 10.000-50.000 µL existe un riesgo aumentado de fenómenos hemorrágicos ante procedimientos invasivos, proceso séptico con o sin fiebre y otras alteraciones concomitantes de la hemostasia. El uso principal en la actualidad de la transfusión de plaquetas lo constituye la prevención de hemorragias en pacientes con neoplasias hematológicas (en especial las leucemias), y en pacientes con diversas neoplasias en tratamiento con quimioterapia, que puede provocar una fracaso medular. Los criterios en los que se debe basar la indicación de la transfusión de plaquetas varían ampliamente, pero siempre deben ser sopesados cuidadosamente: la condición individual del paciente, la presencia de sangrado activo o la tendencia hemorrágica y la cifra absoluta de plaquetas o cualquier prueba de laboratorio que ponga de manifiesto una alteración en su función. La transfusión de concentrados de plaquetas debe monitorizarse para evaluar su efectividad, no sólo por los resultados clínicos obtenidos (cese del fenómeno hemorrágico), sino también, determinando los recuentos plaquetarios tras su administración. Generalmente se determina la cifra de plaquetas 1 hora después de finalizar su administración (en algunas instituciones lo realizan también a los 10 minutos), determinando así el denominado Incremento del Recuento Corregido (IRC) en donde se tiene en cuenta el número de plaquetas infundidas y el volumen circulante del receptor. Se calcula de la siguiente manera: 356 IRC = (Número de plaquetas postransfusional – Número de plaquetas pretransfusional) × Superficie corporal (m2), todo ello dividido por el número de plaquetas infundidas, expresado en múltiplos de 1011. Un IRC superior a 5.000-75000 µL sugiere una respuesta adecuada a la transfusión de plaquetas, en tanto que la obtención de dos IRC consecutivos con dichos valores o inferiores, en ausencia de fiebre, infección o esplenomegalia, es muy sugerente de refractariedad a la transfusión plaquetaria, generalmente asociada con aloinmunización anti-HLA o frente a antígenos plaquetarios. Otra forma de valorar el rendimiento transfusional de la administración de unidades de plaquetas, consiste en determinar el denominado “porcentaje de recuperación” (PR) que se calcula de la siguiente manera: PR = Volemia (mL) × incremento observado de las plaquetas (µL) x 1000; dividido por el número de plaquetas transfundidas × 0.62. El resultado obtenido se multiplica por 100. Un PR superior al 20-30% a la primera hora, y superior al 20% a las 20 horas, se considera adecuado. Con relación a las recomendaciones sobre la transfusión de unidades de plaquetas ABO y Rh compatibles, hay que tener en cuenta las siguientes: • Los concentrados de plaquetas de donante de grupo idéntico ABO al del paciente, son los componentes de elección y deben utilizarse siempre que se encuentren disponibles. • Las transfusiones de unidades de plaquetas ABO no idénticas, se han asociado con incrementos menores (IRC más bajos), pero generalmente no tiene importancia clínica en términos de eficacia hemostásica. La transfusión de unidades de plaquetas ABO incompatibles es una práctica aceptable cuando no se dispone de unidades compatibles. • Los concentrados de plaquetas de grupo O se deben utilizar solamente para pacientes de grupo A, B, o AB, si se ha comprobado que contienen títulos bajos de aglutininas (anti-A y anti-B). • La transfusión de concentrados de plaquetas ABO no idénticos, se debe de considerar como una causa de refractariedad a la transfusión, en ausencia de otros factores. • Los concentrados de plaquetas Rh negativos (D negativos), se deben administrar siempre que estén disponibles a pacientes Rh negativos, particularmente a las mujeres no menopaúsicas o en edad fértil. 357 • Si se administran plaquetas RH positivas (D positivas) a mujeres Rh negativas en edad fértil, se debe administrar una dosis de gammaglobulina anti-D (250 UI), que debe ser suficiente para cubrir los efectos de 5 transfusiones de concentrados de plaquetas durante un período de seis semanas. C. Indicaciones terapéuticas Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines terapéuticos ANTE UN CUADRO HEMORRÁGICO secundario al déficit o alteración funcional plaquetar son los siguientes: • En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS IMPORTANTES en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a: ✓ 50.000 µL en el contexto de una hemorragia masiva y transfusión masiva. ✓ 50.000 µL en el contexto de un cuadro de coagulación intravascular diseminada. ✓ 50.000 µL en el contexto de una mielosupresión secundaria a quimio-radioterapia o invasión tumoral. ✓ 100.000 µL en presencia de sangrado microvascular difuso. • En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrógenos y hemodiálisis. D. Indicaciones profilácticas Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines profilácticos se basan en las siguientes condiciones o situaciones clínicas: • Fracaso medular para su fabricación por mielosupresión temporal debido a quimio-radioterapia o invasión tumoral en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 µL, con o sin factores de riesgo asociados (infección, fiebre, coagulopatía, y esplenomegalia); o con recuentos inferiores a 20.000 µL y presencia de alguno 358 de los mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados de APLASIA MEDULAR o de SÍNDROME MIELODISPLASICO, se aconseja no administrar concentrados de plaquetas profilácticos a no ser que exista un sangrado menor o sintomático. • En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000 µL y van a ser sometidos a cirugía general o procedimientos obstétricos, ginecológicos y/o invasivos. • En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 µL y van a precisar neurocirugía (incluyendo la cirugía ocular) o procedimientos invasivos neuroquirúrgicos. • En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y van a ser sometidos a cirugía general o procedimientos invasivos, que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrógenos y hemodiálisis. E. Contraindicaciones La transfusión de concentrados de plaquetas esta formalmente contraindicada en las siguientes situaciones o condiciones médicas: • En enfermedades en las que existe una destrucción inmune plaquetar como Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), Púrpura trombopénica inducida por heparina, y por otros fármacos, salvo en los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente. • Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), y Síndrome Hemolítico urémico, salvo en los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente. • Como tratamiento profiláctico en las situaciones de transfusión masiva. • Como tratamiento profiláctico en las intervenciones con derivación cardio-pulmonar. • Alteración en la función extrínseca plaquetar en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad de von Willebrand, y estados de hiperproteinemia. • En general está contraindicada su administración con cifras de plaquetas superiores a 100.000 µL, y en pacientes con pruebas de funcionalismo plaquetario dentro de la normalidad. 359 F. Dosis y administración La dosis usual para un adulto es de 4-10 unidades de CP, o una unidad de CPQA. Esta variación en el número de unidades de CP, se observa según los centros en donde se realiza la transfusión, de tal manera que en Europa se utiliza un “pool” de 4-6 unidades, en tanto que en EE.UU., el “pool” es de 6-10 unidades. En muchos centros se utilizan dosis de 1 unidad de CP por cada 10 Kg de peso, o 1 unidad de CPQA. Existen controversias entre la administración de dosis altas de concentrados plaquetares que proporcionarían un incremento mayor y un intervalo de tiempo de administración más prolongado, frente a la administración de dosis más pequeñas y frecuentes que se mostrarían más eficaces en el control de los fenómenos hemorrágicos. No existen estudios que demuestren la ventaja de un régimen de administración sobre el otro, y sólo estudios futuros controlados pondrán de relevancia cual es más eficaz. No obstante las dosis recomendadas vienen reflejadas en la tabla 8.1. Tabla 8.1. Dosis de plaquetas recomendadas Número de plaquetas TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS RECOMENDADA Profilácticos Terapéuticas Dosis en adultos (>55 Kg) > 4 x 1011 > 6 x 1011 Dosis en niños-adultos (15-55 Kg) > 3 x 1011 > 3 x 1011 Dosis en niños (<15 Kg) > 1 x 1011 5-10 mL/kg Recuento mínimo a alcanzar > 25.000 µL > 40.000 µL Se aconseja siempre que sea posible administrar concentrado de plaquetas ABO y Rh compatibles, con el fin de evitar sensibilizaciones debido a la cantidad de hematíes que contienen. Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras). Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilización HLA y la transmisión de Citomegalovirus. No está indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes está indicada la irradiación del producto previamente a su administración (sobre todo en pacientes oncohematológicos), con el fin de prevenir la enfermedad del injerto frente al huésped. 360 El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente en un plazo de 30 minutos, y nunca en un plazo superior a las 4 horas. G. Efectos adversos y secundarios Los principales efectos adversos a la transfusión de concentrados de plaquetas, son básicamente los mismos que los de cualquier otro componente sanguíneo, sin embargo existen una serie de reacciones adversas a su administración que tienen un interés relevante y que podemos clasificar en: • Sepsis por contaminación bacteriana. La contaminación bacteriana de los concentrados de plaquetas es relativamente frecuente ya que se almacenan a temperatura ambiente, siendo el hemoderivado que presenta un mayor índice de riesgo de crecimiento bacteriano. Los gérmenes más frecuentemente implicados son la flora superficial gram-positiva de la piel. • Aloinmunización a antígenos plaquetarios y HLA. Los pacientes que precisan transfusiones múltiples de plaquetas pueden desarrollar con el paso del tiempo anticuerpos frente al sistema HLA y frente a los antígenos plaquetarios. • Aloinmunización a antígenos eritrocitarios. Los concentrados de plaquetas contienen una cantidad pequeña de hematíes que puede producir en caso de incompatibilidad con el receptor una aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, siendo bastante frecuente la aloinmunización frente al antígeno D por transfusión de concentrados de plaquetas no Rh compatibles. • Reacciones febriles. Son muy frecuentes en las transfusiones de concentrados de plaquetas y parece ser que guardan relación con ciertas citocinas, tales como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, generadas por los leucocitos durante su almacenamiento. 361 • Reacciones alérgicas y anafilácticas. Las reacciones del tipo urticarial, son bastante frecuentes debido sobre todo al plasma, y se presentan alrededor de 1-2% de los pacientes. Mucho más raras son las de tipo anafiláctico. • Cuadros hipotensivos. Las reacciones hipotensivas asociadas a la transfusión de plaquetas comenzaron a describirse hace relativamente poco tiempo (1993); se presentan con más frecuencia en pacientes que reciben la transfusión con filtros leucoreductores aplicados a la unidad en el momento de su infusión, y en pacientes que están tomando tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), lo que sugiere que sea el resultado de la administración de bradiquinina que se genera durante el proceso de filtración de la unidad. • Refractariedad a la transfusión. Podemos hablar de “refractariedad” a la transfusión de plaquetas cuando por lo menos dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles y con una dosis adecuada para el peso del paciente producen un IRC bajo en ausencia de factores asociados como fiebre, infección e hiperesplenismo. En estos casos hay que recurrir a la administración de concentrados de plaquetas HLA-compatibles obtenidos mediante aféresis de donantes seleccionados. La mejor forma de prevenir la refractariedad es la utilización de plaquetas ABO y Rh compatibles, así como la administración de los concentrados de plaquetas libres de leucocitos mediante leucoreducción previa, o con filtros en el momento de su administración. H. Alternativas terapéuticas En la actualidad se están desarrollando fármacos tanto estimulantes de la trombopoyesis como substitutos de las plaquetas, que en un futuro próximo van a desempeñar un papel muy importante en el tratamiento del paciente trombopénico (ver capítulos 22 y 23). Entre los diversos productos disponibles en la actualidad para su empleo destaca la La IL-11 recombinante humana (r-HuIL-11) denominada Oprelvekin (NEUMEGA®, de momento no comercializada en España), que es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el trata362 miento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben quimioterapia citotóxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides. I. Refractariedad a la transfusión de unidades de plaquetas El termino de refractariedad a la transfusión de plaquetas se refiere a la situación en la que tras dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles y con una dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en ausencia de factores asociados (fiebre, infección, hiperesplenismo, hemorragia activa). Hay que distinguir entre los conceptos de “refractariedad” y “aloinmunización”. Se entiende por aloinmunización plaquetaria al desarrollo de anticuerpos anti-HLA Clase I o anti-antígenos plaquetarios, o frente a ambos; un importante porcentaje de pacientes aloinmunizados, desarrolla una refractariedad a la transfusión plaquetaria. Estudios multicéntricos en pacientes con leucemia aguda mieloide sometidos a transfusión periódica de plaquetas han mostrado que la aloinmunización se produce en un 45%, la refractariedad en un 16%, y la refractariedad secundaria a la aloinmunización en un 13%. No obstante en los últimos años, se ha observado una disminución en los casos de refractariedad plaquetaria, probablemente relacionada con la implantación de la leucoreducción de los concentrados de plaquetas. I.1. Etiología Entre las numerosas causas de refractariedad a la transfusión de plaquetas, podemos distinguir como relevantes, cuatro grandes grupos: • Factores inmunológicos. Guardan relación fundamental con los antígenos que expresan las plaquetas, como antígenos de los sistemas ABO, Lewis, P e I; antígenos HLA de clase I; y antígenos específicos plaquetarios (sistema HPA). Constituyen la causa principal de refractariedad, ya que provocan una destrucción de mecanismo inmune de las plaquetas transfundidas, mediada por anticuerpos de tipo IgG o IgM, o por la formación de inmunocomplejos. Entre las causas inmunes de refractariedad destacan: ✓ Anticuerpos frente al sistema ABO. Los antígenos del sistema ABO, forman parte intrínseca de la membrana de las plaquetas, si bien con muy poca expresión. No 363 obstante algunas personas exhiben grandes cantidades de dichos antígenos que son absorbidos desde el plasma, por lo que la transfusión de concentrados de plaquetas que no son isogrupo, provoca una reducción en la supervivencia de las mismas por destrucción inmune de los complejos inmunitarios formados. ✓ Anticuerpos frente al sistema HLA Clase I. La formación de anticuerpos de tipo IgG frente a antígenos del sistema HLA Clase I, es la causa más frecuente de refractariedad (si bien en la actualidad, su incidencia está disminuyendo de forma considerable). Los anticuerpos HLA involucrados en la refractariedad se dirigen frente a los antígenos de Clase I de los locus A y B, que están expresados en las plaquetas, pero dado que éstas carecen de antígenos de Clase II (indispensables para inducir la respuesta inmune), es necesaria la intervención de las células nucleadas del donante (que sí expresan los antígenos HLA de Clase II) para que se produzca la respuesta inmune y por tanto la aloinmunización (de ahí la importancia de la leucoreducción para prevenir la aloinmunización frente a antígenos HLA). Estos anticuerpos frente al sistema HLA Clase I, suelen ser poliespecíficos (a diferencia de los inducidos por embarazos), por lo que resulta en ocasiones muy difícil encontrar donantes compatibles. ✓ Anticuerpos frente a antígenos plaquetarios (Sistema HPA). Los antígenos específicos plaquetarios (Sistema HPA) están asociados a las glicoproteínas de la membrana plaquetar, y en la actualidad se distinguen 6 sistemas plenamente caracterizados (amén de otros antígenos), que son bialélicos (con un alelo de alta frecuencia y otro de baja; ver tabla 17.2.). En la actualidad se estima que son responsables del 3-8% de los casos de refractariedad a la transfusión de plaquetas. Los anticuerpos más frecuentemente involucrados en estos casos de refractariedad, lo son frente a los antígenos HPA-5b y HPA-1b. ✓ Inmunocomplejos circulantes. La formación de complejos inmunes circulantes se produce en el curso de diversas enfermedades de origen inmune e infeccioso; dichos complejos, son capaces de unirse a los receptores FcγII de 364 las plaquetas, y ser con posterioridad destruidos en el sistema retículo-endotelial. • Factores no-inmunológicos. En general los factores no-inmunes, son responsables de refractariedad a la transfusión de plaquetas en mayor proporción que los inmunes anteriormente mencionados. En ocasiones claramente uno de ellos es el responsable, pero en otras situaciones se presentan simultáneamente y es difícil valorar cuál de ellos ejerce un factor preponderante. Los más importantes son: ✓ Fiebre e infección. La relación entre la presencia de un cuadro febril y/o infección concomitante con un consumo excesivo de plaquetas transfundidas ha sido plenamente establecida, a pesar de que existan casos en los que no se observe. En los cuadros infecciosos, se observa un aumento de los niveles de IgG asociada a las plaquetas, lo que favorece su destrucción, disminuyendo su supervivencia. En los cuadros febriles de origen no infeccioso, dicha relación no está claramente establecida. ✓ Esplenomegalia. Debido a su papel de almacenamiento de las plaquetas producidas en condiciones normales por la médula ósea, así como de las propias plaquetas administradas, el bazo puede albergar hasta un tercio de las mismas; por lo que situaciones de esplenomegalia y/o hiperesplenismo se asocian con un rendimiento más bajo en el caso de transfusión plaquetaria. ✓ Hemorragia activa. Se asocia más con la pérdida de las plaquetas administradas secundarias a la propia hemorragia, que como un factor causante de refractariedad en sí misma. ✓ Coagulación intravascular diseminada (CID). La existencia de un cuadro de CID (provocado por cuadros infecciosos, sépticos, o tumorales) provoca de per se un aumento del consumo plaquetar, que se traduce en un estado de mala respuesta a la transfusión más que en una causa de refractariedad. Eliminando el cuadro de CID y la causa subyacente, suele desaparecer la mala respuesta a la transfusión. 365 ✓ Administración de fármacos. Existen numerosos fármacos capaces de provocar cuadros de trombopenia y aumentar un estado de refractariedad a la transfusión de plaquetas, mediante diversos mecanismos (destrucción plaquetar, toxicidad medular). En especial se trata de fármacos que se utilizan de forma frecuente en pacientes con neoplasias (penicilinas, vancomicina, anfotericina B); de todos ellos, la administración de anfotericina B es el factor más frecuente en una mala respuesta a la transfusión de plaquetas, contribuyendo a incrementar el estado de refractariedad. • Factores relacionados con el producto transfundido. Sobre todo guardan relación con dos aspectos fundamentales: la dosis administrada y el tiempo transcurrido desde su obtención hasta su infusión, así como las posibles lesiones producidas en las mismas durante su almacenamiento. ✓ Dosis de plaquetas infundidas. El número de plaquetas transfundidas varía de forma sensible en los diversos concentrados, así como varía en cada situación transfusional en la que puede verse envuelto cada paciente. Se aconseja que cada “pool” de concentrado de plaquetas, o una unidad de aféresis, contenga entre 3-6×1011 de las mismas, para obtener una respuesta adecuada y satisfactoria (ver tabla 8.1.). ✓ Conservación y antigüedad. El tiempo transcurrido desde su obtención, almacenamiento y ulterior administración es un factor importante para alcanzar un buen rendimiento transfusional. Hay que tener en cuenta la lesión por conservación, que no es más que una alteración metabólica y estructural de la plaqueta, que se traduce en una menor resistencia y en un grado mayor de activación. Generalmente estas alteraciones no tienen relevancia en muchos pacientes (incluso al quinto día de su almacenamiento), pero en otros con problemas clínicos añadidos como los mencionados en los factores no inmunes, la administración de plaquetas almacenadas durante días, se acompaña de un menor rendimiento y supervivencia; cosa que no ocurre si se administran unidades “frescas” de reciente extracción. 366 • Factores relacionados con el paciente y su enfermedad de base. El fundamental es el estado inmunitario del receptor de las transfusiones de plaquetas; de tal modo que los pacientes inmunodeprimidos y los sometidos a quimioterapia intensiva, tienen una incidencia menor de aloinmunización que los pacientes con sistema inmune indemne o padecen una anemia aplásica. Los pacientes previamente aloinmunizados (por embarazos o transfusiones previas), presentan una refractariedad mucho más precoz e intensa que los no inmunizados. I.2. Diagnóstico El diagnóstico de un estado de refractariedad a la transfusión de plaquetas, debe establecerse cuando tras dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles de extracción reciente (menos de 48-72 horas) y con una dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en ausencia de factores asociados. Mucho más complejo y difícil es establecer un diagnóstico de la causa del estado de refractariedad, para poder así aplicar un tratamiento adecuado. Se debe de realizar: • Confirmar la aloinmunización mediante estudios serológicos (linfocitotoxicidad, test de detección de anticuerpos anti-HLA, antiplaquetares). • En ausencia de anticuerpos: buscar otras causas de refractariedad no inmunes presentes, existencia de autoanticuerpos plaquetarios, anticuerpos anti-plaquetarios inducidos por fármacos, etc. I.3. Tratamiento En muchos casos es difícil precisar cual es el factor o factores que causan la refractariedad plaquetaria, por lo que el tratamiento es complejo, y se basa generalmente en una selección adecuada de los donantes, sobre todo si se evidencia una aloinmunización. • Administración de plaquetas HLA-Compatibles. Si se descubren anticuerpos séricos anti-HLA inicialmente en los pacientes que van a precisar soporte transfusional plaquetario, deben usarse transfusiones de plaquetas HLA-compatibles (para los HLA Clase I: A y B), con la gran dificultad que ello supone por 367 las combinaciones de los más de 70 caracteres conocidos de dichos locus). El uso de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles también puede justificarse si no ha existido tiempo para llevar a cabo los estudios serológicos que determinan anticuerpos antiHLA o si solo se ha incluido la lincocitotoxicidad, en particular cuando la refractariedad plaquetaria se asocia con hemorragias. No se indican transfusiones de plaquetas HLA-compatibles cuando los estudios serológicos no han descubierto anticuerpos anti-HLA; debe considerarse la presencia de factores clínicos no-inmunes, y si ellos no están presentes, debe de realizarse un estudio de anticuerpos frente a antígenos del sistema HPA. Las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles, deben administrarse siempre previamente irradiadas, con el fin de evitar la enfermedad del injerto contra el huésped. Hay que supervisar la respuesta a las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles mediante la determinación del IRC o PR a la hora y a las 20-24 horas post-transfusión; si se observan incrementos adecuados, las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles deben continuar siendo usadas para las transfusiones prolongadas o continuas. Si hay respuestas pobres a las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles, las causas deben ser investigadas incluso la incompatibilidad HLA que puede ocurrir en pacientes con tipos de HLA raros, con consumo no-inmune, existencia de anticuerpos anti-HPA e incompatibilidad ABO. En función de los resultados de estas investigaciones, la selección apropiada de unidades podría ser el uso de unidades ABO-idénticas o HPA-compatibles, si la especificidad de los anticuerpos anti-HPA puede identificarse. • Prueba cruzada de plaquetas compatibles. El tratamiento de los pacientes con aloinmunización frente a HLA y/o HPA sin donantes compatibles puede ser muy difícil. No existe ninguna evidencia de que los pacientes aloinmunizados se beneficien de transfusiones de plaquetas incompatibles, que no producen un aumento en la cifra de plaquetas, por lo que el soporte de plaquetas profiláctico debe interrumpirse. Si se presentan fenómenos hemorrágicos, las transfusiones de plaquetas de donantes al azar o donadores emparentados, a pesar de ser incompatibles, pueden reducir la severidad de la hemorragia aunque pueden requerirse dosis de plaquetas más elevadas. 368 No obstante, puede realizarse una “prueba cruzada” de compatibilidad, en la que se identifican donantes que tienen plaquetas no reactivas (carentes de antígeno) frente al suero del paciente refractario. Esta “prueba cruzada” se realiza utilizando técnicas de adherencia en medio sólido, enzimo-inmunoanálisis, inmuno-fluorescencia, que son complejas; si bien, en la actualidad se dispone de kits comerciales que la realizan de una forma rápida y eficaz. • Otras medidas. Otras medidas adoptadas para tratar la refractariedad aloinmune severa, han sido la administración de inmunoglobulinas a altas-dosis, con el fin de bloquear el sistema retículo-endotelial o inmunoglobulina anti-D, pero no se han mostrado eficaces, así como la esplenectomía, y recambio plasmático. La reducción de antígenos HLA de las plaquetas mediante tratamiento ácido, conlleva una perdida sustancial asociada de plaquetas, y no resulta eficaz en caso de anticuerpos plaquetarios específicos. El tratamiento de los pacientes con un consumo elevado de plaquetas de origen no-inmune es igualmente problemático. La práctica usual es continuar con transfusiones de plaquetas diarias, así como soporte profiláctico, pero no esta claro si estas medidas son eficaces, o si deben distanciarse las transfusiones o administrarlas a dosis más elevadas. I.4. Medidas preventivas El mejor tratamiento para un estado de refractariedad a la transfusión de plaquetas es utilizar todos los mecanismos posibles para poder evitarla; de ahí que tomar diversas medidas preventivas, sea fundamental no sólo para su prevención, sino también para su posterior manejo en caso de aparición. Entre las diversas actitudes preventivas a adoptar destacan: • Medidas encaminadas a disminuir la probabilidad hemorrágica en pacientes trombopénicos (evitando la transfusión innecesaria de plaquetas): ✓ Diagnóstico y tratamiento rápido de las infecciones. ✓ Evitar procedimientos invasivos innecesarios. ✓ Evitar fármacos que interfieran la función plaquetaria. 369 ✓ Administrar terapia hormonal en mujeres en edad de menstruación. ✓ Corregir posibles alteraciones de la coagulación. ✓ Administrar concentrados de hematíes para prevenir la anemia severa. ✓ Evitar cuadros de insuficiencia renal. ✓ Reconocer y tratar aquellas situaciones asociadas con un alto riesgo de hemorragia (hiperleucocitosis en leucemias agudas, leucemia aguda promieolocítica, metástasis en sistema nervioso central de melanoma) utilizando un umbral más alto para la transfusión profiláctica. ✓ Utilizar agentes antifibrinolíticos en pacientes clínicamente estables. ✓ Detección precoz de la aloinmunización, y utilización de donantes histocompatibles. • Medidas encaminadas a disminuir la aloinmunización: ✓ Disminución o reducción del número de donantes a los que un paciente que precisa transfusiones de plaquetas va a estar expuesto; ya que se ha observado que un aumento de la aloinmunización guarda relación con el número de donantes distintos a los que se expone al paciente. ✓ Utilización de concentrados de plaquetas desleucotizados. Tal medida (adoptada de forma generalizada) consigue una reducción importante de la aloinmunización, siempre y cuando la cifra total de leucocitos administrados en cada unidad sea inferior a 1×106. ✓ Utilización de radiación ultravioleta B. Se ha observado que la exposición de los concentrados de plaquetas a la radiación ultravioleta B, inhibe la capacidad de las células presentadoras de antígenos que juegan un papel importante en la aloinmunización. 370 Bibliografía Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732–747. Ancliff PJ, Machin SJ. Trigger factors for prophylactic platelet transfusion. Blood Rev 1998;12:234–238. Askari S, Weik PR, Crosson J. 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Generalitat Valenciana. A. Composición y efectos terapéuticos de una unidad Una unidad de concentrado de granulocitos de aféresis (CGA) contiene normalmente entre 0.6-1.6×1010 granulocitos, en un volumen que varía entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3×109 linfocitos, 2×1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de hematíes; de ahí que se recomiende que los CGA sean ABO y Rh compatibles con el receptor. En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relación cuantitativa entre el número de neutrófilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrópenicos. B. La transfusión de granulocitos La transfusión de granulocitos despertó en años pasados un gran entusiasmo en el tratamiento de las infecciones severas en pacientes neutropénicos que no 377 respondían a la terapia antibiótica administrada. Con el paso del tiempo y los avances en el diseño de nuevos y efectivos antibióticos, el desarrollo de nuevos protocolos de quimioterapia que reducen y minimizan la severidad de la neutropenia, y la utilización de factores de crecimiento recombinantes (G-CSF, factor estimulante del crecimiento de colonias granulocitarias), la transfusión de granulocitos en pacientes adultos es excepcional, si bien puede jugar un papel importante en pacientes seleccionados con neutropenia severa y cuadros sépticos graves que no responden al tratamiento convencional antibiótico. La neutropenia sigue siendo la complicación más grave del tratamiento quimioterápico de distintas neoplasias, y una de las causas de mayor mortalidad en los programas de transplante de médula ósea; ya que los neutrófilos ejercen un papel fundamental en los mecanismos de defensa frente a la infección de bacterias, hongos y parásitos. De hecho la transfusión de granulocitos fue durante muchos años utilizada como tratamiento de los cuadros infecciosos severos en pacientes neutrópenicos, si bien no resultó muy eficaz (probablemente por no utilizar las dosis adecuadas), y comenzó a desecharse, máxime con la disponibilidad de nuevos antibióticos y de factores estimulantes del crecimiento de las células hematopoyéticas. Sin embrago, en los últimos años se ha despertado de nuevo el interés sobre la utilidad de las trasnfusiones de granulocitos, sobre todo en base a poder aumentar el número de granulocitos funcionantes obtenidos en los procesos de aféresis, tras estimular a los donantes con G-CSF y/o esteroides, y así suministrar a los pacientes la cantidad necesaria de granulocitos que provoca una respuesta satisfactoria tanto clínica como analítica. El objetivo de la transfusión de granulocitos debe estar definido antes de iniciar su administración y como norma general, los pacientes deben reunir los siguientes requisitos: • Neutropenia severa (granulocitos <500 µL). • Fiebre de más de 24-48 horas de evolución sin respuesta al tratamiento antibiótico inicialmente administrado, o sepsis de origen bacteriano sin respuesta al tratamiento antibiótico u otros agentes. • Hipoplasia mieloide. • Posibilidad razonable de recuperación de la función medular. • Los pacientes con enfermedades de la función de los neutrófilos (enfermedad granulomatosa crónica), pueden desarrollar procesos infecciosos severos y graves, que peden beneficiarse con la transfusión de granulocitos. 378 C. Indicaciones terapéuticas C.1. Pacientes neonatales La principal indicación para la transfusión de granulocitos en neonatos la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los niños recién nacidos son más susceptibles a la infección severa debido a que presentan: una ausencia de anticuerpos específicos frente a los agentes patógenos, una inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la función de los neutrófilos. De tal manera se indica la transfusión de concentrados de granulocitos en las siguientes circunstancias: • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños con menos de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrófilos inferior a 3.000 µL. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños con más de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrófilos inferior a 500 µL. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños que presentan alteraciones cualitativas en la función de los neutrófilos, independientemente del recuento de neutrófilos. C.2. Pacientes adultos La principal indicación para la transfusión de granulocitos en los adultos la constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en pacientes neutrópenicos severos, en los que se espera una recuperación médular. De tal manera las principales indicaciones de transfusión de concentrados de granulocitos en pacientes adultos son: • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 48 horas, con un recuento de neutrófilos inferior a 500 µL, y con una regeneración medular esperada. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan alteraciones cualitativas en la función de los neutrófilos. 379 D. Contraindicaciones La transfusión de concentrados de granulocitos está formalmente contraindicada en las siguientes circunstancias: • Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrópenicos. • En procesos infecciosos localizados. • Cuadros infecciosos no bacterianos o fúngicos. • En pacientes neutrópenicos en los que no se espere una recuperación o regeneración medular. E. Dosis y administración La cantidad de granulocitos a administrar debe ser tan grande como sea posible. Las recomendaciones son de administrar como mínimo 1×1010 granulocitos por unidad de concentrado (alrededor de 1×108/Kg). En neonatos es recomendable administrar 1×109/Kg y día en un volumen que no debe ser superior a los 15 mL/Kg. Para aumentar el número de granulocitos por unidad obtenida de aféresis, se puede estimular al donante mediante la administración de corticoesteroides (60 mg. de prednisona o 8 mg. de dexametasona) o de factores estimulantes de crecimiento granulocitario. Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No están indicados el uso de filtro de microagregados y/o de leucocitos. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. En caso de administrar Anfotericina B, esta se debe infundir cuatro horas antes o tras el concentrado de granulocitos. Dado que la gran mayoría de los pacientes susceptibles de recibir una transfusión de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresión, se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir la enfermedad del injerto frente al huésped. Hay que tener en cuenta que la unidad de CGA puede almacenarse durante 24 horas a temperatura ambiente, pero la infusión debe realizarse lo más 380 pronto posible y es aconsejable realizarla dentro de las 6 horas siguientes a su obtención. Una vez instaurado el tratamiento con transfusiones de CGA, se debe administrar una unidad diaria, como mínimo durante 4 días, tras los que se analiza su eficacia, y debe de continuar hasta la resolución del proceso infeccioso y/o hasta que el paciente remonte la cifra de neutrófilos y supere los 1.000 µL durante tres días consecutivos. F. Efectos adversos y secundarios Las reacciones transfusionales adversas al concentrado de granulocitos, se observan frecuentemente, si bien éstas no suelen revestir gravedad. Se presentan en un 25-50% de las transfusiones, y se trata fundamentalmente de reacciones febriles no hemolíticas acompañadas de escalofríos intensos, que requieren tratamiento con antipiréticos y corticoides si son severas. Además pueden presentarse reacciones adversas del tipo de: • Reacciones hemolíticas. • Transmisión de enfermedades infecciosas. • Aloinmunización del receptor frente a: ✓ Antígenos HLA. ✓ Antígenos plaquetarios. ✓ Antígenos eritrocitarios. • Complicaciones pulmonares. • Inmunosupresión. • Enfermedad del injerto contra el huésped. G. Alternativas terapéuticas La disponibilidad por parte de la industria farmacéutica de factores de crecimiento hematopoyéticos, en especial del G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocitarias), y el desarrollo de nuevos antibióticos mucho más eficaces y menos tóxicos, ha disminuido la utilización y las indicaciones de la transfusión del concentrado de granulocitos, sobre todo en pacientes adultos. No obstante sigue siendo un terapia eficaz en determinadas situaciones, y que en la actualidad tiene sus indicaciones concretas. 381 Bibliografía Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. 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Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con los hematíes del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida media de los factores de la coagulación contenidos en el PFC viene reflejada en la Tabla 10.1. Tabla 10.1. Vida media de las factores de la coagulación presentes en las unidades de plasma fresco congelado. Fibrinógeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X 72-120 horas 72 horas 12 horas 2-5 horas 8-12 horas 24 horas 24-40 horas Factor XI Factor XII Factor XIII Antitrombina III Proteína S Proteína C Fibronectina 60-80 horas 40-50 horas 16-24 horas 45-60 horas 12-22 horas 10-12 horas 24-72 horas 385 Tabla 10.2. Concentraciones mínimas hemostásicas de los factores de la coagulación presentes en las unidades de plasma fresco congelado FACTOR DE LA COAGULACIÓN Fibrinógeno CONCENTRACIÓN VIDA MEDIA PLASMÁTICA POSTRASNFUSIÓN HEMOSTÁSICA 100 mg/dL 4-6 días CONCENTRADO ESPECÍFICO DISPONIBLE SI Factor II 0-4 UI/mL 2-3 días NO Factor V 0.1-0.15 UI/mL 12 horas NO Factor VII 0.05-0.1 UI/mL 2-6 horas SI Factor VIII 0.1-0.4 UI/mL 8-12 horas SI Factor IX 0.1-0.4 UI/mL 18-24 horas SI Factor X 0.1-0.15 UI/mL 2 días SI Factor XI 0.1-3 UI/mL 3 días SI 2 horas NO 0.01-0.05 UI/mL 6-10 días SI Factor XII Factor XIII En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentará los niveles de los factores de la coagulación en un 1%. De tal manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de peso, aumente los niveles de los factores de la coagulación en un 25-30% inmediatamente tras su infusión. No obstante, la cantidad de PFC necesaria para obtener los efectos terapéuticos deseados va a depender de diversas situaciones como, el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguíneo del paciente. Se recomienda monitorizar los efectos terapéuticos del PFC mediante determinaciones analíticas: Tiempo de protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA), y fibrinógeno. En la actualidad se dispone de diversos tipos de PFC, en función del proceso de fraccionamiento al que se le somete tras la donación, (si bien de forma general se habla en éste capítulo de PFC): • Plasma Fresco Congelado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donación estándar, o procedente de una donación de aféresis; que es congelado antes de transcurridas las 18 horas desde su obtención. Contiene los niveles normales de factores de coagulación (F. VIII >70% del original), y su estabilidad depende de las condiciones de almacenamiento (-30º C o inferior), de tal 386 manera que su caducidad es de 12 meses siempre y cuando se mantenga a dicha temperatura. • Plasma Fresco Inactivado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donación estándar, o procedente de una donación de aféresis; que ha sido sometido a un proceso de inactivación viral (en nuestro país, se emplea un tratamiento fotodinámico con azul de metileno y exposición a luz ultravioleta) y posteriormente congelado. En general el proceso supone una pérdida de alrededor del 25% del F. VIII presente en la unidad original. Su caducidad y almacenamiento es igual al plasma fresco congelado. • Plasma Fresco sobrenadante de crioprecipitado: Es el componente preparado tras la eliminación del cripoprecipitado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donación estándar, o procedente de una donación de aféresis. Se caracteriza por ser deficiente en F. VIII, F. vW, fibrinógeno y fibronectina, pero posee las mismas concentraciones del resto de factores que el plasma original. Puede ser almacenado entre 2-6º C durante 14 días, o bien durante 12 meses si es congelado y conservado a temperaturas inferiores a –30º C. • Plasma cuarentenado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donación estándar, o procedente de una donación de aféresis, y que es congelado antes de transcurridas las 18 horas desde su obtención. Pero se mantiene “en cuarentena” durante un período mínimo de 180 días, tras el cual, se repiten las distintas serologías víricas al donante, y en el caso de continuar siendo negativas, se distribuye para su administración. Su caducidad y almacenamiento es igual al plasma fresco congelado. Tiene la ventaja de no existir la perdida de factores asociada al proceso de inactivación viral eliminando el posible riesgo infeccioso del llamado “período ventana”. Su principal indicación es el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica. B. La transfusión de plasma fresco congelado El PFC es la fuente primaria de los factores de la coagulación para los pacientes con carencias de los mismos, siempre y cuando no se disponga de concentrados específicos de los factores deficitarios. La indi387 cación principal del PFC es la sustitución de un factor o factores de la coagulación deficitarios, siempre y cuando se haya documentado dicho déficit, y ante una situación hemorrágica o previamente a una técnica invasiva. En la Tabla 10.2. vienen expresados las concentraciones mínimas hemostásicas de los factores de la coagulación, así como su vida media post-transfusión y su disponibilidad en concentrados específicos. C. Indicaciones terapéuticas La administración de PFC se considera que está indicada en las siguientes condiciones o situaciones clínicas: • Púrpura Trombótica Trombocitopénica. • Síndrome Hemolítico Urémico. • Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria al déficit congénito de Proteína C o Proteína S, siempre y cuando no se disponga de concentrados específicos de las mencionadas proteínas. • Exsanguinotransfusión en neonatos, para reconstituir el concentrado de hematíes cuando no se dispone de sangre total. • PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las pruebas de coagulación (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al límite superior del rango normal, fibrinógeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en: ✓ Pacientes que reciben una transfusión masiva. ✓ Transplante hepático. ✓ Reposición de factores de coagulación, cuando no se dispone o no existen concentrados de dichos factores deficientes. ✓ Situaciones clínicas en las que existe un déficit de vitamina K, y no se puede esperar (por la hemorragia) a la administración intravenosa de vitamina K, o bien hay respuesta a la administración de la misma. ✓ Neutralización inmediata de efecto de los anticoagulantes orales, reservando la administración de factores del complejo protrombínico sólo estaría indicada en casos de hemorragia con riesgo vital y cuando exista riesgo de sobrecarga circulatoria. 388 ✓ Tras la administración de tratamientos trombolíticos, y persista la hemorragia tras la suspensión de la perfusión del fármaco y tras administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis. ✓ Coagulación intravascular diseminada, una vez se ha instaurado el tratamiento etiológico adecuado y específico. ✓ Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea siempre y cuando se hayan descartado otras etiologías de la hemorragia (insuficiente neutralización de heparina, trombocitopenia). ✓ Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave, siempre que la hemorragia sea microvascular y difusa, o bien suponga un riesgo vital. ✓ Reposición de los factores de coagulación que han sido depleccionados durante un proceso de recambio plasmático en el que se ha utilizado como componente de recambio la albúmina. • En el edema angioneurótico hereditario resultante del déficit congénito del inhibidor de la C1 esterasa (proteína reguladora de la activación del complemento), cuando se produce un edema subglótico grave. • Pacientes con déficit congénito de proteína C o S, que se encuentran bajo tratamiento con dicumarínicos orales y presentan cuadros de necrosis cutánea y/o trombosis adicional, siempre y cuando no se disponga de concentrados de Proteína C y/o S. D. Indicaciones profilácticas Entre las indicaciones profilácticas de la transfusión de PFC se encuentran las siguientes condiciones o situaciones clínicas: • Prevención de la hemorragia microvascular difusa en pacientes que han recibido una transfusión masiva y presenten alteraciones significativas en los estudios biológicos de la coagulación (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al límite superior del rango normal, fibrinógeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas. • Prevención de manifestaciones hemorrágicas en pacientes con hepatopatías agudas o crónicas y transtornos importantes en las pruebas 389 de coagulación (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al límite superior del rango normal, fibrinógeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), y que deban ser tratados quirúrgicamente o sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo. • En ausencia de manifestaciones hemorrágicas, pero con alteraciones en los estudios de coagulación (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al límite superior del rango normal, fibrinógeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en: ✓ Pacientes con déficit congénito de factores de la coagulación, en los que no se disponga de concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación quirúrgica, extracción dental, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumáticos. ✓ Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que precisen cirugía urgente y no puedan esperar el tiempo necesario para la corrección del efecto anticoagulante por otros métodos. • En pacientes quemados de más del 30-40% de la superficie corporal, que tras instaurar el tratamiento convencional, presentan grandes edemas en zonas quemadas y no quemadas, junto con edema alveolar, y tras las 12 horas de evolución de las quemaduras. E. Contraindicaciones y usos inapropiados Las situaciones en las que se considera que el uso del PFC no está indicado y se está utilizando de forma inapropiada son: • Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor de la coagulación que se encuentra disponible en forma de concentrado, o que puede ser tratado adecuadamente con fármacos. • Como expansor de volumen, para la recuperación y mantenimiento de la presión arterial y/u oncótica, y para reponer la volemia. • Como aporte nutricional en: ✓ La alimentación parenteral prolongada. ✓ Inespecíficamente en el paciente séptico. ✓ De proteínas en la hipoproteinemia. 390 ✓ De Inmunoglobulinas. ✓ De factores del Complemento. • Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH). • Prevención de la hemorragia intraventricular del recién nacido. • Uso profiláctico en pacientes con hepatopatías crónicas y alteraciones en las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. • En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepato-celular avanzada en fase terminal. • Tratamiento de las diátesis hemorrágicas no documentadas. • Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina. • Como reposición de volumen en las sangrías del recién nacido con poliglobulia. • Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recién nacidos. F. Dosis y administración Se estima que 1 mL de PFC contiene 1 UI de factores de la coagulación, por lo que la dosis inicial de administración de PFC es de 10-20 mL/Kg, con lo que se espera un incremento de los niveles de los factores entre un 25-30%. La evaluación de los estudios de coagulación es esencial para monitorizar la respuesta y efectividad de la transfusión inicial, y si hay que continuar con transfusiones adicionales. Las unidades de PFC deben ser ABO compatibles, recomendándose que además sean Rh compatibles en niños y mujeres en edad fértil. Una unidad de PFC se descongela en un baño de agua controlado a temperatura constante de 37º C en un periodo de 30 minutos en el Banco de Sangre, para ser transfundido inmediatamente, si bien puede almacenarse a temperatura de 1-6º C en nevera termometrada del Banco de Sangre durante 24 horas, pasadas las cuales no puede utilizarse como fuente de factores de coagulación. Hay que tener en cuenta que una unidad estándar de PFC además contiene: sodio 170 mmol/L, potasio 40 mmol/L, glucosa 22 mmol/L, citrato 22 mmol/L, y lactato 30 mmol/L. 391 Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción adversa transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. G. Efectos adversos y secundarios Independientemente de los efectos adversos y secundarios, comunes a todos los hemoderivados (ver Capítulos 16, 17, y 18) el PFC presenta como efectos adversos más comunes que el resto de los hemoderivados los siguientes: • Reacciones alérgicas. Es la reacción adversa más frecuente, presentándose en un 1-3% de todos los pacientes. Pueden presentarse como un cuadro urticarial (lo más frecuente) o como cuadros de anafilaxia con angioedema y broncoespasmo. Se presentan con más frecuencia en pacientes con déficit de IgA. • Lesión pulmonar aguda relacionada con la Transfusión. Es una complicación rara de la transfusión de PFC que se observa cuando están presentes en el plasma del donante anticuerpos antileucocitarios, que reaccionan con los leucocitos del receptor, ocasionando un cuadro pulmonar grave con insuficiencia respiratoria que requiere tratamiento urgente. • Hemólisis. Como consecuencia de administración de PFC ABO no compatible que contiene potentes aglutininas anti-A o Anti-B, que pueden ocasionar hemólisis aguda en el receptor. • Sobrecarga circulatoria. Aparece como consecuencia de la administración de grandes cantidades de PFC, sobre todo en pacientes con dificultad en manejar el aumento de volumen circulante. 392 • Toxicidad por citrato. Cada unidad de PFC contiene aproximadamente 20 mmol/L de citrato, que puede provocar hipocalcemia en situaciones que se transfunde de forma rápida grandes cantidades de PFC. • Transmisión de enfermedades infecciosas. Es un riesgo presente debido sobre todo a los virus emergentes, si bien ha sido sometido a inactivación viral. Al carecer de leucocitos, el PFC no transmite las enfermedades infecciosas virales asociadas a la infusión de leucocitos (CMV, Herpes virus, malaria). H. Alternativas terapéuticas Ante cualquier indicación para la administración de PFC, se debe de considerar la posibilidad de utilizar productos alternativos que nos garanticen los efectos terapéuticos que pretendemos alcanzar utilizando el PFC (ver capítulo 22). Estas alternativas al tratamiento con PFC son fundamentalmente: • Soluciones coloides y cristaloides. Estos productos elaborados por la industria farmacéutica, son los productos de elección para la reposición inicial de la volemia. Como se ha señalado con anterioridad, la administración sistemática y rutinaria de PFC por cada cierto número de unidades de CH infundidas, además de constituir un uso inapropiado del PFC conlleva un incremento de riesgos para el receptor. • Otros componentes plasmáticos. En muchas de las indicaciones del PFC, éste puede ser sustituido por otros componentes plasmáticos, como el caso de los crioprecipitados a la hora de reponer fibrinógeno. • Concentrados de Factores de la coagulación. Siempre que la indicación del empleo de PFC sea la sustitución o reemplazo de un factor o factores de coagulación deficitarios, y se disponga de concentrados del factor o factores implicados, es preferible su utilización como primera línea de tratamiento o profilaxis, antes que la administración de PFC. En la actualidad, se dispone de los siguientes concentrados de factores, elaborados por la industria farmacéutica: 393 ✓ Fibrinógeno ✓ Factor X ✓ Factor XIII ✓ Factor VII ✓ Antitrombina III ✓ Factor VIII ✓ Proteína C ✓ Factor IX ✓ Factor XI • Productos Farmacéuticos. El empleo de ciertos fármacos hace posible en muchas ocasiones, disminuir, controlar o evitar los fenómenos hemorrágicos sin necesidad de recurrir a los componentes plasmáticos. Entre los fármacos de especial interés destacan: ✓ Aprotinina. Se ha mostrado muy eficaz en la reducción del sangrado durante y las tras la cirugía en pacientes a los que se somete a circulación extracorpórea, transplante hepático o cardíaco, así como cirugía ortopédica, obstétrica, ginecológica; así como en pacientes que están bajo tratamiento con ácido acetil salicílico o presentan déficit no severo de factores de la coagulación. Se cree que el mecanismo por el cual éste fármaco minimiza el sangrado es por su acción sobre la función plaquetar y fibrinolisis. ✓ Desmopresina. Está indicada en la profilaxis hemorrágicas en pacientes con Hemofilia A moderada y en algunos de los tipos de la enfermedad de von Willebrand, así como en ciertas situaciones en las que existe una insuficiencia renal o hepática en pacientes que van a ser sometidos a cirugía menor o procedimientos invasivos. ✓ Acido tranexámico y Acido epsilon aminocaproico. Ambos principios activos han mostrado su eficacia en el tratamiento de las manifestaciones hemorrágicas en las que existe una activación de la fibrinolisis. ✓ Vitamina K. Administrada por vía endovenosa, corrige en un plazo que oscila entre las 6-8 horas, las deficiencias en los factores de la coagulación vitamina K dependientes. 394 Bibliografía Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Transfusión de plasma frais congelé: produits, indications. Méthode genérale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:322-332. Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusión sanguínea. 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Clin Lab Sci 1994;7:219-24. 398 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CRIOPRECIPITADOS María Guinot Martínez*, Elías Aguilar Ligorit#. Servicios de Hematología, *Hospital de Castellón, Castellón. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. A. Composición y efectos terapéuticos de una unidad Una unidad de crioprecipitado (CRI) tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene aproximadamente: 180-250 mg de fibrinógeno, 80-160 UI de Factor VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor von Willebrand del plasma original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, más fibronectina. Es el único hemoderivado plasmático que proporciona fibrinógeno concentrado. Los efectos terapéuticos van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administración. Si se utiliza con fuente de fibrinógeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utiliza como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en función del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrágico. 399 B. Indicaciones terapéuticas En el pasado el CRI fue considerado como el tratamiento de elección para la terapia sustitutiva en la Hemofilia A y en la enfermedad de von Willebrand y en los déficit adquiridos del Factor VIII. El desarrollo de los concentrados de factores y su seguridad viral, han reemplazado el papel del CRI como terapia de primera opción para tratar dichas enfermedades. Adicionalmente la industria farmacéutica ha presentado la disponibilidad de concentrados de fibrinógeno liofilizados (Haemocomplettan®, Fiibrinogen Inmuno®, y Clottagen®, en determinados países), con lo que las indicaciones del CRI como terapia de primera línea son cada vez más reducidas. Actualmente las indicaciones terapéuticas y los criterios para el uso de CRI se dan en las siguientes situaciones. B.1. Hipofibrinogenemia La deficiencia congénita de fibrinógeno (afibrinogenemia) y el descenso en los niveles de fibrinógeno que puede obedecer a: disminución en la síntesis (enfermedades hepáticas), aumento del consumo (coagulación intravascular diseminada, abruptio placentae, embolismo de líquido amniótico, y otras complicaciones obstétricas), perdidas (hemorragia masiva), o a una anomalía molecular del fibrinógeno que produce una alteración en la formación del coágulo (Disfibrinogenemia), constituyen una indicación terapéutica para transfundir CRI, siempre y cuando no se disponga de concentrado de fibrinógeno. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con hipo o disfibrinogenemia, y que presentan hemorragias activas e importantes son: • Cuadros hemorrágicos con niveles de fibrinógeno < 100 mg/dL. • Cuadros hemorrágicos en pacientes con disfibrinogenemia. La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente en los casos de disminución de la síntesis, en los casos de hemorragia masiva, y en los pacientes con Disfibrinogenemia. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una concentración mínima de fibrinógeno entre 80-100 mg/dL y al cese del fenómeno hemorrágico. 400 La dosis a administrar en los casos de hiperconsumo y perdida de fibrinógeno es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben monitorizar los niveles de fibrinógeno hasta el cese del fenómeno hemorrágico. Un modo e calcular la dosis de CRI necesaria para elevar los niveles de fibrinógeno deseado se puede establecer mediante las siguientes fórmulas: Volemia = Peso (Kg) × 70 mL. Volumen plasmático = Volemia × (1 – Hematocrito). Miligramos de Fibrinógeno requeridos = Nivel de fibrinógeno deseado en mg/dL × Volumen plasmático en dL, dividido por 100. Bolsas de CRI a administrar = mg de fibrinógeno requeridos dividido por 250 (ya que cada Bolsa contiene de forma aproximada dicha cantidad). B.2. Déficit de Factor XIII El déficit de Factor XIII es una rara enfermedad congénita (1 caso/3.000.000 de personas). El Factor XIII es un estabilizante de la fibrina que permite la cohesión y solidez del coágulo ya formado, por lo que su déficit ocasiona la ruptura del coágulo y posterior sangrado. En algunos países se dispone de concentrados de Factor XIII (Fibrogammin®P), pero en las situaciones que no esta disponible, el CRI es el tratamiento de elección para los pacientes con déficit de Factor XIII y síndrome hemorrágico. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de déficit de Factor XIII, y que presentan hemorragias activas e importantes son: • No disponibilidad de concentrados de Factor XIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII, generalmente se administran 2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso. Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20 días, por lo que una nueva dosis solo será necesaria si continúan los fenómenos hemorrágicos pasados los mismos. 401 B.3. Hemofilia A La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor VIII. La primera opción de tratamiento para hemofílicos con niveles de Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemofílicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera elección son los concentrados de Factor VIII, ya que se consideran más seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, o con déficit adquirido de Factor VIII, y que presentan hemorragias activas e importantes son: • No disponibilidad de concentrados de Factor VIII. • Contraindicación del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, hay que calcular el número de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes fórmulas: UI F. VIII a administrar = Volumen plasmático × (%F. VIII deseado %F. VIII presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido por 80. Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los fenómenos hemorrágicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. VIII. B.4. Enfermedad de Von Willebrand La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogéneo de diátesis hemorrágicas en relación a: su transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos; siendo el denominador común un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von Willebrand circulante. El tratamiento de elección en los pacientes con enfermedad de von Willebrand leve o moderada (con excepción del tipo IIb), es la desmopresina a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena la descarga de Factor VIII y Factor von Willebrand de las células endote402 liales y macrófagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamiento de elección son concentrados de Factor VIII que además poseen Factor von Willebrand (Haemate-P®). Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de enfermedad de von Willebrand, y que presentan hemorragias activas e importantes son: • No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa. • No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand. • Contraindicación del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los concentrados que poseen F. von Willebrand. La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von Willebrand, hay que calcular el número de unidades de CRI a administrar, aplicando la siguientes fórmulas: UI F. vW a administrar = Volumen plasmático × (%F. vW deseado - %F. vW presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido por 80. Generalmente la dosis estándar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso del paciente. Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los fenómenos hemorrágicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. vW. B.5. Uremia La hemorragia en los pacientes urémicos es una complicación importante que se presenta con relativa frecuencia, diversa intensidad y gravedad, como consecuencia de diversos factores tales como: Factores relacionados con la pared vascular: disminución de la función de Factor von Willebrand, producción de óxido nítrico aumentada y aumento de prostaciclinas. 403 Factores relacionados con el funcionamiento plaquetar: movilización anormal del ión calcio plaquetar, activación defectuosa de los receptores de la glicoproteínas IIb-IIIa, inhibición de la función plaquetaria por toxinas urémicas. Factores relacionados con la sangre y plasma: anemia, la alteración de intercambio eritrocitario del difosfato de adenosina, y las tóxinas urémicas. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes urémicos con hemorragias activas e importantes son: • Pacientes urémicos en los que han fracasado las medidas terapéuticas de elección ante un cuadro hemorrágico, como son: Hemodiálisis. Tratamiento con desmopresina. Tratamiento con estrógenos. • Pacientes urémicos en los que las medidas terapéuticas con desmopresina están contraindicadas, o bien no responden a las mismas. La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente (10-12 unidades), dosis que puede repetirse a las 12 horas si no han cesado los fenómenos hemorrágicos. B.6. Síndrome de Kassabach-Merrit El síndrome de Kassabach-Merrit, consiste en la asociación de hemangioma y trombocitopenia, que se presenta generalmente en niños, y que se asocia con diversas complicaciones hemorrágicas. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con síndrome de Kassabach-Merrit son: • Presencia de coagulación intravascular diseminada. La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben monitorizar los niveles de fibrinógeno hasta el cese del fenómeno hemorrágico. 404 C. Indicaciones profilácticas C.1. Hipofibrinogenemia En pacientes con hipofibrinogenemia por déficit congénito o adquirido (enfermedades hepáticas) y con disfibrinogenemia, esta indicada la profilaxis de los fenómenos hemorrágicos en las dos siguientes circunstancias concurrentes ante la no disponibilidad de concentrado de fibrinógeno: • Cirugía o procedimientos invasivos potencial sangrantes. • Niveles de fibrinógeno inferiores a 115 mg/dL. La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una concentración mínima de fibrinógeno entre 80-100 mg/dL y evitar fenómenos hemorrágicos. C.2. Déficit de Factor XIII En los pacientes con déficit de Factor XIII el uso de CRI de forma profiláctica está indicando si no se dispone de concentrados de Factor XIII en las dos siguientes circunstancias: • Cirugía o procedimientos invasivos potencial sangrantes. • Niveles de Factor XIII inferiores a 5%. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII, generalmente se administran 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso. Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20 días. C.3. Hemofilia A La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor VIII. La primera opción de tratamiento para hemofílicos con niveles de Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemofílicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera elección son los 405 concentrados de Factor VIII, ya que se consideran más seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, o con déficit adquirido de Factor VIII, y que precisan una extracción dental o van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos son: • No disponibilidad de concentrados de Factor VIII. • Contraindicación del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, hay que calcular el número de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes fórmulas: UI F. VIII a administrar = Volumen plasmático × (%F. VIII deseado - %F. VIII presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido por 80. C.4. Enfermedad de Von Willebrand La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogéneo de diátesis hemorrágicas en relación a: su transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos; siendo el denominador común un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von Willebrand circulante. El tratamiento de elección en los pacientes con enfermedad de von Willebrand leve o moderada (con excepción del tipo IIb), es la desmopresina a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena la descarga de Factor VIII y Factor von Willebrand de las células endoteliales y macrófagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamiento de elección son concentrados de Factor VIII que además poseen Factor von Willebrand (Haemate-P®). Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de enfermedad de von Willebrand, y que precisan una extracción dental o van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos son: • No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa. 406 • No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand. • Contraindicación del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los concentrados que poseen F. von Willebrand. La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von Willebrand, hay que calcular el número de unidades de CRI a administrar, aplicando la siguientes fórmulas: UI F. vW a administrar = Volumen plasmático × (%F. vW deseado - %F. vW presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido por 80. Generalmente la dosis estándar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso del paciente. D. Contraindicaciones En el tratamiento y profilaxis de muchas enfermedades, el uso de CRI ha sido reemplazado por los concentrados de factores disponibles. De tal manera se considera que uso esta contraindicado en: Déficit de Factor VIII. Si existe disponibilidad de concentrados de Factor VIII de origen humano o recombinante, éstos deben ser el tratamiento de primera elección ante fenómenos hemorrágicos y en profilaxis ante intervenciones quirúrgicas. El CRI sólo debe ser utilizado como terapia de segunda línea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrados. Enfermedad de von Willebrand. El tratamiento de elección y de primera línea en los pacientes con enfermedad de von Willebrand, lo constituye la Desmopresina y los concentrados de Factor VIII con Factor von Willebrand (HaemateP®). En los casos de no disponibilidad de dichos factores, así como en aquellos pacientes que no responden a los mismos, el CRI sigue siendo la terapia de segunda línea de elección. 407 Déficit de Factor XIII. Si existe disponibilidad de concentrado de Factor XIII pasteurizado de origen humano, éste debe ser el tratamiento de primera elección ante fenómenos hemorrágicos y en profilaxis ante intervenciones quirúrgicas. El CRI sólo debe ser utilizado como terapia de segunda línea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado. Déficit de Fibronectina. No existe ningún estudio que demuestre la utilidad del empleo de CRI como aporte de fibronectina en pacientes con déficit de la misma y con traumatismos importantes y/o estados de shock. Déficit de Fibrinógeno. Si existe disponibilidad de concentrado de Fibrinógeno pasteurizado de origen humano, éste debe ser el tratamiento de primera elección ante fenómenos hemorrágicos y en profilaxis ante intervenciones quirúrgicas. El CRI sólo debe ser utilizado como terapia de segunda línea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado. E. Alternativas terapéuticas En la actualidad se dispone de diversas alternativas a la administración de CRI, siempre y cuando se encuentren disponibles. Entre las mismas destacan: Concentrados de fibrinógeno. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P®, Fibrinogen Immuno®, Clottagen®, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Concentrados de Factor XIII. Se dispone del siguiente preparado comercial: Fibrogammin® P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI. Concentrados de Factor VIII. Se dispone de los siguientes preparados comercialesde Factor VIII purificados: Fandhi®, Haemate-P®, Beriate-P®, Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. De Factor VIII recombinante se dispone de: Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. 408 Bibliografía Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732–747. Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusión sanguínea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematología. Madrid. Aran Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clínicas de los componentes sanguíneos. 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Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmóticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguíneo y de la presión osmótica en la circulación periférica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. La síntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la cantidad total de albúmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 días. La ALBH se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compañías farmacéuticas empleando técnicas de fraccionamiento de Cohn junto con la pasteurización e inactivación vírica. Fabricado por compañías farmacéuticas, se dispone de los siguientes preparados comerciales: Albúmina Humana Grifols®, Albúmina Humana Behring®, Albúmina Humana Berna®. Las formas de presentación son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL. 413 A. Indicaciones terapéuticas y profilácticas El uso clínico de las soluciones de albúmina humana, despertó gran entusiasmo en la comunidad médica, con la esperanza de que los receptores de su administración se beneficiaran de los múltiples papeles fisiológicos que realiza la misma en el organismo, con un nivel de seguridad vírica bueno proporcionado por la pasteurización, y al tratarse de una proteína humana, no provocaría las reacciones alérgicas causadas por los coloides. Con el paso del tiempo, el abuso de su utilización, su empleo en situaciones en las que no estaba indicada su administración, y su coste elevado, ha llevado a un planteamiento más eficaz de sus indicaciones y criterios de administración. Indicaciones para el tratamiento con Albúmina Humana Usos Apropiados Usos Ocasionales Hipovolemia Quemaduras severas Cirugía cardiaca Síndrome de distrés respiratorio agudo Fallo hepático agudo Hipoproteinemia Ascitis Resuspension de CH I. Renal aguda Diálisis Renal Desintoxicación Usos Injustificados Cirrosis hepática I. Renal crónica Malnutrición Tabla 12.1. Indicaciones generales para la administración de albúmina. Diversos estudios y revisiones sobre su utilización han puesto de manifiesto que su empleo y utilidad debe reservarse solamente a determinadas condiciones clínicas o procesos patológicos, que de una manera esquemática podemos resumir en las siguientes situaciones: • Shock Hemorrágico. ✓ Las soluciones Cristaloides deben ser consideradas como el fluido inicial de primera elección en la reposición de volumen. ✓ Los coloides no proteicos pueden ser considerados como de segunda elección cuando la administración de al menos 4 litros de cristaloides no ha producido una respuesta satisfactoria al cabo de 2 horas en un paciente adulto. ✓ Cuando están contraindicados los coloides no proteicos, se puede administrar albúmina al 5%. 414 ✓ Los pacientes que experimentan síntomas del shock mientras se realiza una hemodiálisis pueden ser incluidos en esta pauta. • Shock no hemorrágico (Maldistribución). ✓ Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primeralínea para el shock no hemorrágico. Los ensayos clínicos no han mostrado que las soluciones coloides sean más eficaces para el tratamiento del shock que acompaña a la sepsis. ✓ En presencia de permeabilidad capilar con edema periférico y/o pulmonar severo, la administración de hasta 4 litros de cristaloides en adultos antes de usar coloides, se considera apropiada. ✓ Si se contraindican los coloides no proteicos, la albúmina humana puede ser utilizada a concentraciones del 5%. ✓ La administración de coloides no proteicos y de albúmina, debe realizarse con cautela en pacientes con cuadros de shock séptico. • Resección Hepática. ✓ Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera línea. ✓ Si los cristaloides no tienen efecto, y están presentes cuadros de anemia o coagulopatía, o ambos, la administración de concentrados de hematíes y unidades de plasma fresco congelado, deben de ser considerados antes que la infusión de albúmina. ✓ Administrar albúmina para mantener un volumen circulante eficaz durante la resección hepática mayor (> 40%) es apropiado. ✓ La Albúmina se indica cuando clínicamente se desarrolla un edema importante secundario a la administración de cristaloides. • Traumatismo térmico. ✓ Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera línea. ✓ Si la administración de cristaloides excede de 4 litros en adultos, en las 18 a 26 horas post-quemadura, y las quemaduras afectan a más del 30% de la superficie corporal del paciente, los coloides no proteicos pueden ser administrados. ✓ Si se contraindican los coloides no proteicos, la albúmina puede administrarse. 415 • Mantenimiento de la presión de perfusion cerebral (PPC). ✓ Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera línea, para mantener una adecuada PPC, en el tratamiento del vasoespasmo asociado con hemorragia subaracnoidea, isquemia cerebral, o traumamisto craneo-encefálico. Los pacientes con hematocrito elevado deben recibir cristaloides primero para extender volumen del intravascular. El manitol debe ser utilizado para reducir la hipertensión intracraneal. ✓ Si el edema cerebral es una preocupación, la albúmina debe usarse en forma concentrada (20%) como coloide para mantener una adecuada PPC. ✓ Si el hematocrito es inferior al 30%, se recomienda el uso de concentrados de hematíes para aumentar el volumen intravascular y mantener PPC. Si la terapia sólo de volumen es ineficaz, pueden necesitarse fármacos vasopresores. • Administración nutricional. ✓ La Albúmina de no debe usarse como una fuente suplementaria de calorías proteicas en pacientes que requieran un aporte nutricional. ✓ Pacientes de que no pueden tolerar una alimentación enteral pueden beneficiarse de la administración de coloides no proteicos si reúnen todas las siguientes condiciones: Albúmina sérica inferior a 2 gr/dL, tracto gastrointestinal funcionante, y fracaso de la administración de fórmulas con péptidos de cadena corta. • Cirugía Cardiaca. ✓ Los cristaloides deben ser considerados como el fluido de primera opción para purgar las bombas de circulación extra-corpórea. ✓ El uso de coloides no proteicos además de los cristaloides puede ser preferible en casos en los que es sumamente importante evitar un shunt pulmonar. ✓ Para la expansión de volumen postoperatorio, los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera línea, seguida por los coloides no proteicos, y finalmente por la albúmina. • Hiperbilirrubinemia del recién nacido. ✓ La Albúmina no debe administrarse junto con fototerapia. 416 ✓ La Albúmina puede ser una terapia adyuvante útil para la exsanguino-transfusión cuando se administra concurrentemente con la transfusión de sangre, pero no debe usarse antes de la transfusión de componentes eritrocitarios. ✓ Cristaloides y coloides no proteicos no contienen bilirrubina, por lo que no deben ser considerados como alternativas a la albúmina. • Cirrosis y Paracentesis. ✓ La administración de una dieta modificada (2 gr de restricción/día de sodio) junto con terapia diurética, debe de ser el tratamiento de primera línea, en pacientes adultos que tienen cirrosis con ascitis. ✓ Cuando éstos fracasan o no se toleran y se precisan paracentesis de gran volumen (superior a 5 L), la albúmina (20% por: 6 a 8 gr por litro extraído) o los coloides no proteicos deben ser considerados la solución de elección. ✓ Las soluciones cristaloides deben ser consideradas como una terapia adyuvante en pacientes con cirrosis cuando se extraen menos de 3 L y la repleción de volumen intravascular es importante. ✓ Utilizar la albúmina solo para tratar la ascitis, sin realizar paracentesis de gran volumen o tratar a los pacientes con hipertensión portal de origen no cirrótico debe evitarse. • Síndrome Nefrótico. ✓ El tratamiento diurético es la terapia de elección. ✓ Si la terapia diurética fracasa, el uso a corto plazo de albúmina al 20% junto con tratamiento diurético, es apropiado para los pacientes con edema periférico severo o pulmonar agudo. • Transplante de Hígado o Riñón. ✓ La efectividad de la albúmina y de los coloides no proteicos durante y tras la cirugía del transplante renal no ha sido demostrada de forma concluyente. ✓ Debido a la pérdida de sangre excesiva, expansores de volumen como los cristaloides pueden ser necesarios junto con hemoderivados eritrocitarios, coloides no proteicos, y albúmina intra-operatoriamente. 417 ✓ La Albúmina y los coloides no proteicos pueden ser útiles para controlar los episodios de ascitis, edema pulmonar o periférico severo, en el post-operatorio de los receptores de trasplante hepático. ✓ La Albúmina puede usarse si se reúnen las condiciones siguientes: albúmina sérica inferior a 2.5 g/dL, presión capilar pulmonar inferior a 12 mm Hg, y hematocrito superior al 30%. • Plasmaferesis. ✓ El uso de albúmina en el intercambio plasmático de volúmenes grandes (mayor que 20 mL/kg en una sesión, o mayor que 20 mL/kg/semana en sesiones repetidas) es adecuado. ✓ Pueden sustituirse los coloides no proteicos y los cristaloides por la albúmina en procedimientos del plasmaféresis terapéuticas y deben ser considerados como soluciones de intercambio rentables. • Otros Usos considerados apropiados en base a la literatura médica. ✓ Agente de sedimentación en Granulocitaféresis (coloides no proteicos): como la solución para la colección y suspensión de granulocitos y para la citoreducción aguda en leucemias con hiperleucocitosis sintomática. ✓ Agente de sedimentación en la obtención y separación de células madre (coloides no proteicos) para transplantes de médula ósea ABO-incompatible. ✓ Como solución criopreservante para el trasplante órganos sólidos (albúmina o coloides no proteicos). ✓ Como solución criopreservante de células madre (coloides no proteicos): Como parte de las soluciones preservantes para el almacenamiento congelado de células madre hematopoyéticas. ✓ Pre-tratamiento de injertos de Dacron antes de la cirugía, con el fin de disminuir la adhesión bacteriana. ✓ Hemodilución normovolémica aguda en cirugía (sólo se considera apropiados los coloides no proteicos). 418 • Otros usos considerados inapropiados en base a las conferencias de consenso sobre su utilización. ✓ Hipoalbuminemia. ✓ Síndrome hepato-renal inminente. ✓ Aumentar la eficacia de ciertos fármacos. ✓ Pancreatitis aguda. ✓ Pancreatitis crónica. ✓ Expansión de volumen en neonatos, a menos que la expansión con 10 mL/kg de cristaloides sea infructuosa. ✓ Hemodilución normovolémica aguda en cirugía. ✓ Tratamiento de soporte para aumentar la tensión arterial intra-diálisis. ✓ Síndrome del hiperestimulación ovárica. 419 Bibliografía Allison SP, Lobo DN, Stanga Z. 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Utilisation des solutions d’albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:405–568. Emerson TE. Unique feature of albumin: a brief review. Crit Care Med 1989;17:690-694. Erstadt BL, Gales BJ, Rappapport WD. The use of albumin in clinical practice. Arch Intern Med 1991;15:901–911. Ferguson ND, Stewart TE, Etchells EE. Human albumin administration in critically ill patients. Intensive Care Med 1999;25:323-325. Grootendorst AF, van Wilgenburg M, de Laat PH, van der Hoven B. Albumin abuse in intensive care medicine. Intens Care Med 1988;14:554-557. Leblond PF, Rock G, Herbert CA. The use of plasma as a replacement fluid in plasma exchange. Canadian Apheresis Group. Transfusion 1998;38:834-838. Martelli A, Strada P, Cagliani I, Brambilla G. Guidelines for the Clinical Use of Albumin: Comparison of use in two Italian Hospitals and a third Hospital without Guidelines. Curr Ther Res Clin Exp 2003;64:676–684. McClelland DBL. 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CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh José Sanchís Cervera*, Elías Aguilar Ligorit#. Servicios de Hematología, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castellón. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. A. Inmuglobuilnas intravenosas (IVIG) Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a diversos antígenos de agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solución que contiene más del 90% de las subclases de IgG. La IVIG está compuesta en el 95% por IgG monomérica, con pequeñas cantidades de IgG dimérica o agregada, sin embargo, después de la infusión, algunos monómeros de IgG se convierten en dímeros o complejos con antígenos circulantes encontrados en el paciente. Los monómeros se unen frecuentemente a los receptores Fc-I (receptor para la fracción Fc de las inmunoglobulinas), localizados en los monocitos, mientras que los receptores Fc-II y Fc-III están en los monocitos, neutrófilos y otras célu423 las e interactúan con la IgG polimérica o los complejos inmunes. Si la molécula de anticuerpo está unida al antígeno, se generan cambios de configuración en la fracción Fc (Fracción constante), que facilitan la unión al receptor de Fc. Las preparaciones concentradas de IVIG, contienen gran cantidad de anticuerpos capaces de reaccionar con miles de determinantes antigénicos y sus idiotipos, debido a la experiencia inmunológica adquirida por los aproximadamente 10.000 donantes, de los que se fabrican los productos de IVIG. Además de la IgG, las preparaciones de IVIG contienen otros “factores contaminantes”: moléculas de membrana y receptores solubilizados (CD4, CD5, receptor del complemento CR1), antígenos de histocompatibilidad: HLA clase I y II; anticuerpos específicos contra determinantes del HLA y otras moléculas de superficie de los linfocitos (anti CD4, CD8), anticuerpos contra citoquinas y sus receptores, anticuerpos contra superantígenos. Estas moléculas son importantes en la regulación de las respuestas inmunes inflamatorias y en las enfermedades autoinmunes. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Flebogama®, Gammagard®, Endobulin®. Las formas de presentación son soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr. Los concentrados de IVIG deben administrarse por vía endovenosa a una velocidad de infusión de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningún efecto secundario o sensación de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusión a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatología adversa, deberá reducirse el ritmo de infusión a niveles tolerables por el paciente. Una vez administrada, las IVIG están completamente biodisponibles en la circulación del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre el plasma y el líquido extravascular, alcanzándose a los 3-5 días un equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se sitúa entre 3565 días, pudiendo variar en cada paciente, en especial en los que presentan inmunodeficiencias primarias. Las dosis a administrar, van a depender en función de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer caso se debe monitorizar el nivel sérico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se realiza el tratamiento. 424 A.1. Mecanismos de acción de las IVIG En la actualidad se conoce el efecto beneficioso de la administración de IVIG en diversas enfermedades y situaciones clínicas, pero existen controversias entre los distintos mecanismos de acción de las mismas, de tal manera que se han postulado como posibles los siguientes: Inactivación de complemento. Se ha demostrado tanto in vitro como en seres humanos que la IVIG se une a compuestos del complemento (C3b) inactivando su cascada, así como favorece la solubilización de los complejos inmunes circulantes y depositados en los tejidos. Lo anterior tendría una especial importancia en miopatías inflamatorias (dermatomiositis) y en neuropatías desmielinizantes como el SGB. Acción sobre linfocitos T. Se han demostrado cambios in vitro tanto en linfocitos CD4 como CD8, con posible competencia en el reconocimiento de antígenos. Las IVIG disminuyen la respuesta proliferativa de los linfocitos T (frente a estímulos con mitógenos y antígenos), e inhiben la activación de los mismos mediada por superantígenos. Acción sobre linfocitos B. El exceso de Ig circulante provoca un bloqueo tanto anti-idiotipo como por unión al receptor CD5 en la superficie de los linfocitos B, provocando una regulación débil en la producción de Ig. Las IVIG inhiben la activación de los linfocitos B, así como provocan un incremento de la apoptosis. Bloqueo del receptor Fc e interferencia con la fagocitosis mediada por receptor. La porción Fc de las IVIG se une competitivamente a los receptores Fc presentes en la superficie celular de las células fagocíticas, impidiendo la acción de los autoanticuerpos. Además provoca una regulación débil e inactivación de los receptores Fc que median la fagocitosis de las inmunoglobulinas, con lo cual al cortar su recirculación citoplasmática aumenta globalmente su catabolismo. Además provocan un aumento en los niveles de CD16 soluble. Bloqueo anti-idiotipo de autoanticuerpos. La IVIG reconoce y se une a la fracción Fab de la inmunoglobulina que actúa como autoanticuerpo, inactivándola. 425 Acción sobre citoquinas. La IVIG contiene anticuerpos de alta afinidad contra interleukina 1a, interleukina 6 y contra el factor de necrosis tumoral, provocando su inactivación y una disminución en su producción. Además inhibe la producción y secreción por parte de los macrófagos y los linfocitos T, de sustancias tales como: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, factor estimulante de colonias granulocito-macrofágicas, α-factor de necrosis tumoral, e γ-interferón. Provoca un aumento en la producción de IL-8, y del antagonista del receptor de la IL-1, y una disminución de la expresión del receptor de la IL-2. A.2. Indicaciones de las IVIG Entre las indicaciones para la administración de IVIG debemos distinguir dos situaciones: como sustitución de anticuerpos (efecto anti-infeccioso) y como modulador del sistema inmune; y entre las mismas, existen diversas entidades en las que se ha demostrado su indudable eficacia, y otras en las que su administración parece controvertida aunque produzca resultados satisfactorios. De ahí, que se cataloguen sus indicaciones en cuatro categorías: Categoría I = Evidencia convincente de beneficio. Categoría IIA = Evidencia inconclusa de beneficio (en el nivel más alto de evidencia de beneficio). Categoría IIB = Evidencia Inconclusa de beneficio (en el nivel más bajo de evidencia de beneficio). Categoría III = No existe evidencia convincente de ningún beneficio. De tal manera podemos indicar la administración de IVIG en las siguientes situaciones en relación con distintas especialidades médicas. A.2.1. Inmunología • Categoría I. ✓ Inmunodeficiencias Primarias. Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos: – Inmunodeficiencia común variable. 426 – Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosómica y recesiva). – Déficit de subclases de IgG. – Déficit selectivo en la producción de anticuerpos con Igs normales. – Déficit de IgA. – Hipogammaglobulinemia del lactante. Inmunodeficiencias combinadas: – Inmunodeficiencia combinada severa. – Síndrome de hiper IgM. – Déficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II. – Otras inmunodeficiencias combinadas. Síndromes de inmunodeficiencia bien definidos: – Síndrome de Wiskott-Aldrich. – Ataxia-Telangiectasia. – Síndrome de DiGeorge. La administración de IVIG se indica en cuadros de hipogammaglobulinemia (con IgG total disminuida o disminución de subclases de IgG) con infecciones bacterianas recurrentes. Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg cada 21 días, ajustando las dosis para mantener unos niveles de IgG >600 mg/dL y buena respuesta clínica (ausencia de episodios infecciosos). ✓ Inmunodeficiciencias Secundarias. Leucemia linfática crónica. Mieloma múltiple. SIDA pediátrico. Transplante de médula ósea alogénico. Estas entidades se analizan en sucesivos apartados. 427 A.2.2. Hematología • Categoría I. ✓ Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). PTI del adulto que presenta: Hemorragia persistente o con riesgo de muerte, y recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 µL. PTI de la embarazada. Para los pacientes sin hemorragia severa, la administración de IVIG no se considera como tratamiento de primera línea. IVIG se indica cuando el paciente no responde al tratamiento con corticosteroides y/o RhIG, o cuando estas terapias se contraindican. Las dosis a utilizar son 1 gr/Kg/día durante dos días, o 400 mg/Kg/día durante cinco días. PTI pediátrica en los siguientes casos: PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial si la cifra de plaquetas es < 20.000 µL, sobre todo cuando el paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de sangrado son mínimas (petequias, cardenales o asintomático). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/día. PTI crónica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo con recuentos plaquetares bajos y asintomáticos; también se indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto riesgo de sepsis post-esplenectomía (en niños < 5 años). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/día. ✓ Púrpura post-transfusional. Descenso significativo del recuento de plaquetas (generalmente < 10.000 µL) acompañado de hemorragias importantes. La dosis a utilizar es de 1 gr/Kg/día o 0.4 gr/Kg/día durante cinco días. ✓ Trombocitopenia asociada a infección por VIH. Esta indicada ante cuadros hemorrágicos significantes acompañados de trombocitopenia, si el tratamiento con RhIG en pacientes Rh positivos ha fracasado. El tratamiento con esteroides es controvertido. No existe una dosis concreta a administrar, se puede dar 1 gr/Kg/día durante dos días mensualmente, o 0.04 gr/kg/semanales. 428 ✓ Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). IVIG puede indicarse en niños con EHRN severa que no responde a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exsanguinotransfusión. No existe una dosis determinada, y diversos estudios señalan la administración de 0.5-1 gr/Kg. ✓ Leucemia linfoide crónica (LLC). La administración de IVIG se indica en pacientes con LLC que presentan: hipogammaglobulinemia (< 6.4 g/L) y al menos un episodio de infección bacteriana severo en los seis meses previos. La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada 3-4 semanas, o 250 mg/Kg cada mes. ✓ Mieloma múltiple (MM). La administración de IVIG se indica en pacientes con MM que presentan: enfermedad estable, hipogammaglobulinemia (< 6.4 g/L) y al menos un episodio de infección bacteriana severo en los seis meses previos. La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada 3-4 semanas, o 250 mg/Kg cada mes. • Categoría IIA. ✓ Transplante alogénico de médula ósea (TMO). La administración de IVIG en pacientes sometidos a transplante de médula ósea alogénico se indica en las siguientes situaciones: Para la prevención de la enfermedad del injerto contra el huésped en pacientes que reciben TMO alogénico HLA emparentado y tienen más de 20 años. La dosis a utilizar es de 500 mg/Kg/semana durante 90 días, o 100 mg/kg/semana durante 10-12 meses post transplante. Para la prevención de la infección por CMV; los mayores beneficios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna transfusión de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas de una dosis semanal hasta los 70 días post-transplante. ✓ Autoanticuerpos frente al Factor VIII. La administración de IVIG en pacientes con autoanticuerpos frente al factor VIII, está indicada en: hemorragias severas vida429 amenazantes, y junto a otras medidas inmunosupresoras y administración de factores de la coagulación. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/día durante cinco días junto con 1 mg/kg/día de prednisona (o equivalente) y la administración adecuada de reemplazo de factores. ✓ Enfermedad adquirida de von Willebrand. La administración de IVIG en pacientes con enfermedad adquirida de von Willebrand está indicada en: hemorragias severas vidaamenazantes, y siempre junto a otras modalidades terapéuticas específicas. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/día durante cinco días, o 1 gr/Kg/día durante 2-3 días. ✓ Síndrome de Evans. La administración de IVIG no está indicada como primera línea de tratamiento, pero puede formar parte en determinados casos, de una combinación de agentes inmunosupresores, administrándose junto con: corticoesteroides y ciclofosfamida. ✓ Trombocitopenia aloinmune neonatal. Esta indicada en recién nacidos con severa trombopenia de origen aloinmune, cuando la administración de plaquetas lavadas e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg en dosis única, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada. • Categoría IIB. ✓ Síndrome hemofagocítico asociado a infección vírica. Generalmente ocasionado por V. Epstein-Barr. Las dosis recomendadas son de 0.4-1 gr/Kg/día durante cinco días, en combinación con otros tratamientos (altas dosis de esteroides, antivirales), y monitorizando la respuesta al mismo (recuentos sanguíneos, reticulocitos, necesidades trasnsfusionales). ✓ Neutropenia Autoinmune. Siempre que exista: evidencia documentada de infecciones bacterianas recurrentes, fracaso o contraindicación de otras medidas terapéuticas (antibioterapia profiláctica, corticoides), y se hayan descartado cualquier otra causa de neutropenia (es preferible demostrar la presencia de anticuerpos anti-neutrófilo). No existe 430 una dosis estándar, pudiéndose administrar 400 mg/Kg/día durante cinco días, o 1 gr/Kg/día hasta alcanzar cifras de neutrófilos superiores a 1.000 µL. ✓ Anemia hemolítica autoinmune (AHAI). Cuadro clínico de AHAI importante con Coombs positivo y hemólisis, si ha fracasado el tratamiento convencional (o está contraindicado), y los pacientes presentan hemoglobinas inferiores a 7 g/dL y hepato-esplenomegalia. No existe una dosis estándar y se administran 400 mg/Kg/día durante cinco días, en combinación con otras medidas terapéuticas. ✓ Aplasia de célula roja adquirida por infección de Parvovirus B19. Se requiere la detección del Parvovirus B19 por técnicas de PCR, un estudio histológico de médula ósea que descarte otros procesos, la existencia de un cuadro anémico significativo o que precisa de soporte transfusional, y nula respuesta al tratamiento con esteroides. Las dosis recomendadas son 1 gr/Kg/día durante dos días, con opción de nuevas dosis si existe una recaída. Como dosis de mantenimiento se sugiere 0.4 gr/Kg cada cuatro semanas. ✓ Reacción hemolítica transfusional. Se indica la administración de IVIG si es necesaria una transfusión “incompatible” debido a la urgente necesidad de transporte de oxígeno, más la existencia de aloanticuerpos múltiples o hemólisis autoinmune. También está indicada en la reacción transfusional hiperhemolítica en la anemia de células falciformes. La dosis es el primer caso es de 400 mg/Kg dentro de las 24 horas tras la infusión de sangre incompatible. Para el cuadro hemolítico de la anemia de células falciformes, se administran 400 mg/kg día durante cinco días en combinación con metil-prednisolona intravenosa. • Categoría III. ✓ Transplante autólogo de médula ósea. ✓ Coagulación intravascular diseminada. 431 ✓ Anemia aplásica / pancitopenia. ✓ Aplasia de célula roja adquirida por causa distinta a infección de Parvovirus B19. ✓ Síndrome hemolítico urémico. ✓ Anemia de células falciformes. ✓ Anemia de Blackfan-Diamond. A.2.3. Neurología • Categoría I. ✓ Síndrome de Guillain-Barré (SGB), incluyendo la variante de Miller Fisher y la polineuropatía panautonómica aguda. El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda, generalmente, empezando en los pies y progresando para involucrar los músculos del brazo y el tronco. Las formas severas del síndrome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir la admisión en unidades de cuidados intensivos. El recambio plasmático se ha mostrado muy eficaz y es actualmente el tratamiento de opción, junto con la administración de IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el intercambio de plasma. Se recomienda tratar sólo los casos severos con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos bulbares, polineuritis craneal, o pérdida inminente o real de la habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de 2-5 días. ✓ Poliradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante, y la variante poliradiculoneuropatía multifocal adquirida desmielinizante. La Poliradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante es una forma crónica de Síndrome de Guillain-Barré que se diferencia de ella por su mayor duración y progresión de unas ocho semanas, y por requerir un tratamiento de mantenimiento durante un período de tiempo mucho más largo. 432 El tratamiento de lección es la administración de IVIG, siendo los esteroides, el recambio plasmático y la administración de agentes inmunosupresores, alternativas de segunda línea. La dosis a utilizar es un inicial de 2 gr/Kg de 2-5 días, seguida de una dosis de mantenimiento variable de 0.4-1 gr/Kg cada 3-4 semanas. ✓ Miastenia gravis (MG), incluyendo el síndrome miasténico de Eaton-Lambert. La MG es un desorden autoinmune de la transmisión neuromuscular para el que se han mostrado eficaces los esteroides, otras drogas e intercambio plasmático. El uso de IVIG debe limitarse a los pacientes extremamente enfermos (MG autoinmune con graves manifestaciones oculares, crisis miasténica generalizada, o situaciones vida-amenazantes) donde los tratamientos inmunosupresores no están disponibles o contraindicados. Las IVIG no están indicadas en la MG transitoria, neonatal o congénita. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg de 2-5 días, y administrándolas con cuidado en pacientes que reciben concomitantemente ciclosporina, sobre todo si tienen alterada la función renal. La dosis de mantenimiento requerida es de 1 gr/Kg cada 4 semanas. El síndrome Eaton-Lambert es una rara condición autoinmune relacionada con ciertos cánceres que conduce a síntomas similares a los de la miastenia. La IVIG es una alternativa al intercambio plasmático si la debilidad es severa y no sensible a anticolinesterasas y 3-4 Diaminopiridina. La dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de 2-5 días, y los efectos beneficiosos pueden durar de 6-8 semanas. ✓ Neuropatía motora multifocal (con bloqueo de la conducción) La neuropatía motora multifocal, es un desorden de mecanismo inmune y progresivo que origina debilidad muscular asimétrica que suele comenzar en extremidades superiores y afectación última de los miembros inferiores. Algunos pacientes responden al tratamiento con agentes citotóxicos pero no a los esteroides o recambio plasmático. La IVIG es el 433 tratamiento de elección, siendo la ciclofosfamida un tratamiento alternativo. La dosis inicial es de 2 gr/Kg de 2-5 días, y una dosis de mantenimiento variable entre 0.4-1 gr/Kg cada 3-8 semanas. • Categoría IIA. ✓ Síndrome Opsoclonus myoclonus. Consiste en la aparición de movimientos oculares involuntarios, caóticos, conjugados, de gran amplitud, asociados a mioclonias focales. En los niños es típica la asociación a neuroblastoma, al cual suele preceder. En un 50% de los casos de opsoclonus-mioclonus de la infancia se detecta la presencia de esta neoplasia. La indicación del tratamiento con IVIG se reserva a aquellos casos en los que hay una mala respuesta al tratamiento esteroideo o graves efectos secundarios al mismo. Al ser un proceso muy raro, no existe una pauta establecida y se dan 2 gr/Kg de dosis inicial, y de mantenimiento 1-2 gr/kg cada 4-6 semanas. ✓ Enfecalomielitis aguda diseminada. Indicada solo en niños en los que el tratamiento con altas dosis de esteroides no ha producido respuesta y los estudios radiológicos muestran alteraciones en la sustancia blanca (TC, RMN). No existe una dosis estándar a administrar, y se sugiere una dosis única de 1-2 gr/Kg inicialmente junto con administración de esteroides. • Categoría IIB. ✓ Epilepsia resistente al tratamiento en niños. Se incluyen en este apartado otras situaciones similares como: síndrome de Rasmussuen, síndrome de Lennox-Gastaut, y cuadros convulsivos asociados a déficits de subclases de IgA o IgG . La indicación fundamental de las IVIG es aparte de los mencionados síndromes, la epilepsia del niño resistente al tratamiento anticonvulsionante. La dosis óptima y el régimen de administración no ha sido establecido, se recomienda una dosis inicial de 2 gr/Kg y una dosis de mantenimiento de 1-2 gr/Kg cada 4-6 semanas. ✓ Autismo. La administración de IVIG en cuadros de autismo, requiere un diagnóstico de certeza (DSM-III criterios), y restringir su uso sólo para los pacientes con alteraciones inmunológicas documentadas. 434 La dosis óptima y el régimen de administración no ha sido establecido, se han reportado casos de dosis de mantenimiento de 400 mg/Kg cada 4-6 semanas durante 6 meses. ✓ Alteraciones neuro-psiquiátricas autoinmunes pediátricas asociadas con infección por Estreptococos. Se presentan sobre todo en forma de ticks y de síntomas obsesivos y compulsivos tras infecciones por Streptococus beta-hemolíticos de grupo A. La indicación de las IVIG está en función de la severidad de los síntomas. La dosis óptima y el régimen de administración no ha sido establecido, se recomienda una dosis inicial de 2 gr/Kg que se puede repetir cada 4-6 semanas si es necesario. ✓ Neuropatía paraproteinemica. La indicación de administrar IVIG se reduce a la falta de respuesta al tratamiento con recambio plasmático combinado con agentes inmuno-supresores. La dosis óptima y el régimen de administración no ha sido establecido, se recomienda una dosis de 2 gr/Kg durante 2-5 días. ✓ Neuropatía proximal autoinmune diabética. Se asemeja cínicamente a la polineuropatía inflamatoria crónica desmielinizante, y se observa con más frecuencia en la Diabetes Tipo I. El estudio muestra un aumento de las proteínas en líquido céfalo-raquídeo y una inflamación peri-vascular en las biopsias nerviosas junto con debilidad muscular. La administración de IVIG no es una terapia de primera línea, pero se ha mostrado eficaz en determinados casos a dosis de 2 gr/Kg durante 3-5 días, teniendo especial precaución con el riesgo de desarrollo de un fracaso renal agudo (más frecuente en pacientes diabéticos). ✓ Síndrome de Stiff-Person. Es una condición caracterizada por espasmos persistentes que implican a múltiples músculos, sobre todo de los miembros y de la parte baja del tronco. La enfermedad suele ocurrir en la cuarta a sexta década de la vida, presentando espasmos intermitentes que pueden llegan a ser continuos. Ciertos estímulos sensoriales (como el ruido y la luz), pueden precipitar espasmos severos. Los espasmos no se presentan durante el sueño y raramente implican 435 a los músculos craneales. La administración de IVIG se indica en pacientes con diagnóstico establecido (presencia de anticuerpos anti-GAD65), a dosis de 2 gr/Kg durante 2 días repitiendo las dosis cada 4-6 semanas. ✓ Complicaciones del sistema nervioso central o periférico de las vasculitis sistémicas. La indicación de administrar IVIG se reduce a la falta de respuesta al tratamiento con corticoesteroides y ciclofosfamida, y siempre que la enfermedad ponga en peligro la vida del paciente. La dosis óptima y el régimen de administración no ha sido establecido, se recomienda una dosis de 2 gr/Kg durante 2-5 días. • Categoría III. ✓ Esclerosis múltiple. ✓ Polineuropatía de enfermedades críticas. ✓ Adrenoleucodistrofia. ✓ Esclerosis lateral amiotrófica. ✓ Síndromes neurológicos paraneoplásicos. ✓ Mielopatía asociada a infección por HTLV-I. ✓ Miositis con cuerpos de inclusión. ✓ Síndrome de POEMS. ✓ Radiculoneuritis de Lyme. ✓ Degeneración cerebelosa paraneoplásica. A.2.4. Reumatología • Categoría I. ✓ Dermatomiositis. Las indicaciones para la administración de IVIG en la Dermatomiositis incluyen: en cualquier momento, enfermedad agresiva que requiere hospitalización, por amenaza de muerte, o manifestaciones que no responden a dosis altas de corticoesteroides, (complicaciones esofágicas o respiratorias vida-amenazantes, o afectación de la musculatura de bulbar); y una falta de respuesta o contraindicación al tratamiento con corticoesteroides, 436 Metrotexate y/o Azatioprina. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg durante 2 días, mensualmente durante tres meses. Hay que monitorizar la respuesta para valorar una segunda tanda de tratamiento. ✓ Enfermedad de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta fundamentalmente a niños, y que se caracteriza por cuadro febril de al menos 5 días de duración (que no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no purulenta, afectación de mucosas, adenopatías cervicales, rash cutáneo polimorfo y alteraciones en extremidades. El curso de la enfermedad es de unas tres semanas sin tratamiento, pero pueden presentarse complicaciones de tipo de aneurismas coronarios y de arterias musculares. El tratamiento de opción en el momento de diagnóstico es la administración de IVIG. La dosis a administrar es única y de 2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se obtiene una respuesta satisfactoria por lo que una segunda dosis puede darse para pacientes que no responden a la primera. • Categoría IIA. ✓ Dermatomiositis juvenil. La dermatomiositis juvenil es una vasculopatía inflamatoria de origen desconocido, que afecta primariamente al músculo esquelético y a la piel, pero que en ocasiones pueden afectar al tracto gastrointestinal y más raramente a otros órganos. La administración de IVIG no está indicada como terapia de primera línea, pero es un tratamiento a considerar en pacientes que presentan una falta de respuesta o contraindicación al tratamiento con corticosteroides, Metotrexate y/o Azatioprina. Las dosis recomendadas son 1-2 gr/Kg/día durante 1-3 días, cada mes, al menos durante 6 meses. • Categoría IIB. ✓ Enfermedad de Still del adulto. La enfermedad de Still del adulto se caracteriza por ser un proceso sistémico e inflamatorio con episodios febriles, artritis, rash cutáneo típico y leucocitosis neutrófila. La indicación de 437 tratamiento con IVIG sólo debe considerarse en pacientes con enfermedad grave y refractaria al tratamiento con corticoides e inmunosupresores, o cuando éstos, están formalmente contraindicados. Las dosis a utilizar son de 1 gr/Kg/día durante dos días, mensualmente durante al menos tres meses, pudiendo administrar otro nuevo ciclo de tres meses en función de los resultados obtenidos. ✓ Polimiositis. La administración de IVIG no está indicada en la Polimiositis, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores y con severidad clínica. La dosis recomendada es de 2 gr/Kg durante 3-5 días. ✓ Polimiositis asociada con enfermedad del tejido conjuntivo. La administración de IVIG no está indicada en la Polimiositis asociada con enfermedad del tejido conectivo, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores y con severidad clínica. La dosis recomendada es de 2 gr/Kg durante 3-5 días. ✓ Nefropatía por IgA asociada a vasculitis sistémica. No se ha establecido adecuadamente el beneficio potencial de tratar la Nefropatía IgA con IVIG, al no disponer de estudios randomizados y controlados, no obstante la administración de 1 gr/Kg/día durante dos días, de forma mensual durante tres meses, debe ser evaluada para continuar con nuevos ciclos. ✓ Artritis idiopática juvenil. La administración de IVIG no está indicada en la artritis idiopática juvenil, como tratamiento inicial y de primera línea, el cual debe fundamentarse en la administración de anti-inflamatorios no esteroideos, y metrotexate o ciclosporina (como fármacos de segunda línea). Sólo se indica la administración de IVIG en aquellos casos en los que se desarrolla una toxicidad inaceptable a las mencionadas terapias. La dosis a administrar es de 1.5-2 gr/Kg (máximo de 100 gr) dos veces al mes, durante dos meses, valorando la respuesta para una posible dosis de mantenimiento. 438 ✓ Artritis sistémica idiopática juvenil. La administración de IVIG no está indicada en la poliartritis sistémica idiopática juvenil, como tratamiento inicial y de primera línea, y sólo se ha utilizado para tratar casos resistentes a la terapia sistémica estándar, sin que exista una pauta de tratamiento establecida. • Categoría III. ✓ Lupus eritematoso sistémico. ✓ Vasculitis sistémicas no específicas. ✓ Síndrome de Behcet. ✓ Esclerodermia. ✓ Artritis Reumatoide. A.2.5. Dermatología • Categoría IIA. ✓ Pénfigo vulgar. El pénfigo vulgar es la enfermedad más severa de las que se caracterizan clínicamente por ampollas, e histológicamente por un desprendimiento de las células intraepidérmicas e inmunológicamente por la existencia de anticuerpos contra los antígenos de superficie de las células epiteliales escamosas. La administración de IVIG no está indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnóstico histológico y por inmunofluorescencia directa inequívoco. Se administran junto con esteroides o fármacos inmusopresores a dosis de 0.4 mg/Kg/día durante cinco días. • Categoría IIB. ✓ Pénfigo foliáceo. El pénfigo foliáceo es menos grave que el vulgar y menos frecuente, siendo las lesiones más superficiales, y por lo tanto más fácil de controlar desde el punto de vista terapéutico. 439 La administración de IVIG no está indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnóstico histológico y por inmunofluorescencia directa inequívoco. Se administran junto con esteroides o fármacos inmusopresores a dosis de 2 gr/Kg por ciclo, fraccionado en tres dosis diarias iguales. ✓ Penfigoide bulloso o ampolloso. Es una enfermedad ampollosa crónica, que tras su ruptura cicatriza rápidamente; cursa de manera crónica, con remisiones y exacerbaciones espontáneas, y se asocia con otros procesos malignos o enfermedades autoinmunes. La administración de IVIG no está indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnóstico histológico y por inmunofluorescencia directa inequívoco. Se administran junto con esteroides o fármacos inmunosupresores a dosis de 0.4 gr/Kg/día durante cinco días, dosis más bajas se han mostrado ineficaces. ✓ Necrólisis epidérmica tóxica. Es un trastorno raro caracterizado por una aparición brusca de necrosis y exfoliación de importantes zonas epidérmicas, que producen amplias zonas erosivas cutáneas que pueden presentar complicaciones similares a las quemaduras de segundo grado. La causa más común es una reacción de hipersensibilidad a alguna medicación. La administración de IVIG debe instaurase rápidamente (no esperando los resultados de la biopsia cutánea), basada en un diagnóstico clínico. La dosis recomendada es de 400750 mg/Kg/día durante 4 días. ✓ Epidermolisis ampollosa adquirida. Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por una fragilidad cutánea, producción de ampollas ante traumatismos mínimos que tienden a dejar cicatrices y quistes, y que hoy en día se considera una enfermedad autoinmune. La administración de IVIG no está indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves 440 efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnóstico histológico y por inmunofluorescencia directa inequívoco. Se administran junto con esteroides o fármacos inmunosupresores a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días, o bien 2 gr/Kg fraccionados en cuatro días. ✓ Dermatitis atópica. La administración de IVIG no está indicada en el tratamiento de dermatitis atópica, salvo en aquellos casos en los que existe una falta de respuesta al tratamiento sistémico con agentes inmunosupresores o con luz ultravioleta, combinados con tratamientos locales en las lesiones en pacientes en los que la enfermedad cutánea acarrea graves problemas sociales o laborales. Así mismo, se pueden beneficiar aquellos pacientes que además presentan un síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E. En ningún caso se indica para cuadros de dermatitis atópica asociada con otros estados de inmunodeficiencia.Las dosis a utilizar, junto con un adecuado tratamiento local, son de 400 mg/Kg/día durante 5 días, para un máximo de tres ciclos. ✓ Urticaria crónica idiopática. La administración de IVIG no está indicada en el tratamiento de la urticaria crónica idiopática, salvo en aquellos casos en los que se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos frente a IgE o frente al receptor epsilonFcRI, y en pacientes en los que la enfermedad cutánea acarrea graves problemas sociales o laborales. Las dosis a utilizar, son de 400 mg/Kg/día durante 5 días, para un máximo de dos ciclos. ✓ Infección genital recurrente por virus herpes simplex. La administración de IVIG no está indicada en el tratamiento de la infección genital crónica y recurrente por herpes simples, salvo en aquellos casos en los que existe una confirmación etiológica (por detección de antígenos o cultivos), existe una falta de respuesta a un tratamiento correcto y diario con agentes antivirales, y los episodios de recurrencia superan los 15 anuales. Las dosis recomendada es de 400 mg/Kg cada 4 semanas durante 6 meses. 441 • Categoría III. ✓ Otros pénfigos o penfigoides. ✓ Lupus eritematoso crónico cutáneo. ✓ Erupción polimórfica por luz. ✓ Pyoderma gangrenosum. ✓ Enfermedad cutánea del injerto frente al huésped. ✓ Esclerodermia. A.2.6. Obstetricia y ginecología • Categoría IIA. ✓ Trombopenia fetal aloinmune. La administración de IVIG está indicada en el tratamiento de la trombopenia fetal autoinmune, para aquellos casos en los que hubo una afectación en embarazos previos, y el padre es homocigoto para el antígeno plaquetar HPA-1, o la cordocentesis de las 20 semanas revela una plaquetas fetales <100.000 µL. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg/semana, monitorizando la cifra de plaquetas fetales. • Categoría IIB. ✓ Síndrome antifosfolípido por anticuerpos. La administración de IVIG no está indicada en el tratamiento del síndrome antifosfolípido por anticuerpos en mujeres embarazadas, y sólo se reserva para aquellos casos en los que existe una resistencia o contraindicación al tratamiento estándar con bajas dosis de ácido acetil-salicílico y heparina. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg cada 4 semanas, monitorizando el crecimiento fetal. ✓ Aborto recurrente secundario idiopático. La administración de IVIG solo está indicada en el tratamiento de los abortos recurrentes idiopáticos, si se han producido tres o más abortos sin etiología explicable, y siempre y cuando se hayan excluido factores genéticos, endocrinos, anatómicos y autoinmunes como posibles causas. 442 No existe en la actualidad una pauta de dosis establecida, y la indicación se encuentra en estudios controlados. • Categoría III. ✓ Aborto recurrente idiopático primario. ✓ Fertilización “in vitro” con fracasos reiterados e inexplicables. A.2.7. Enfermedades infecciosas • Categoría IIA. ✓ Síndrome de shock tóxico por Estafilococos. La indicación de tratamiento con IVIG del shock tóxico por estafilococos radica en su papel adyuvante al tratamiento antibiótico, ya que neutralizan los superantígenos estafilocócicos que inducen la proliferación de las células T y la liberación de citoquinas. La evidencia de inflamación sistémica e hipoperfusión de órganos con fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensión, pueden indicar la administración de una dosis de 400 mgr/Kg durante seis horas. ✓ Fascitis y septicemia por Estreptococos invasivos de Grupo A. Superantígenos estreptocócicos como las exotoxinas pirógenas SPEA y SPEC, están implicadas en la patogenia de estos cuadros con masiva activación linfocitaria y liberación masiva de citoquina poliinflamatorias. La administración de IVIG en éstos cuadros, debe ser un tratamiento adyuvante, en aquellos casos en los que existe la evidencia de inflamación sistémica e hipoperfusión de órganos con fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensión, conjuntamente con un adecuado tratamiento antibiótico. La dosis a administrar es de 1-2 gr/kg durante seis horas. • Categoría IIB. ✓ Profilaxis post-exposición a virus varicela-zoster (VVZ) en pacientes severamente inmunodeprimidos. La administración de IVIG sólo esta indicada en aquellos pacientes de alto riesgo con contacto evidente, y en los 4-10 días tras la 443 posible exposición, y no se disponga como alternativa de inmunglobulina intramuscular VVZ. La dosis a administrar es única y de 400 mgr/Kg. ✓ Profilaxis de recurrencia de VHB en receptores VHB positivos de transplante de hígado. La administración de IVIG sólo se debe considerar como una alternativa a repetidas dosis de inmunoglobulina intramuscular VHB. La dosis recomendada es de 1 gr/Kg mensual, durante seis meses. ✓ Profilaxis de infecciones bacterianas en niños VIH positivos. La administración de IVIG sólo se considera en aquellos pacientes con infecciones sintomáticas, presencia de VIH (cultivo o antígeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis para la neumonía por Pneumocystis carinii. Las dosis a utilizar son de 400 mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de CD4 >400 mL. ✓ Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos. La indicación de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recién nacidos de bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o poca respuesta al tratamiento antibiótico. Las dosis a utilizar son de 400 mgr/Kg/día durante cinco días. • Categoría III. ✓ Profilaxis general de infecciones en pacientes receptores de transplantes. ✓ Profilaxis de infecciones bacterianas en adultos VIH positivos. ✓ Profilaxis de infecciones y sepsis bacterianas en niños prematuros y en recién nacidos de alto riesgo. ✓ Profilaxis de neumonía y sepsis en pacientes críticos tras trauma múltiple o cirugía mayor. ✓ Profilaxis de enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB en pacientes transplantados. ✓ Tratamiento de la meningitis por Enterovirus en pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. 444 ✓ Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en pacientes críticos. ✓ Tratamiento de la infección severa y diseminada por Enterovirus en neonatos. A.3. Efectos adversos y secundarios de la IVIG A.3.1. Reacciones adversas no infecciosas A.3.1.1. Reacciones no graves Las reacciones adversas más comunes y no graves, a la administración de IVIG son aquéllas caracterizadas por síntomas sistémicos que incluyen dolor de cabeza, dolor torácico o en región lumbar, dolor en musculatura abdominal, mialgias, artralgias, escalofríos, rubefacción, taquicardia, náuseas, vómitos, fiebre, disnea, hipotensión, diaforesis, ansiedad, malestar, prurito, rash cutáneo y dolor en el sitio de infusión. El mecanismo de estos efectos adversos sistémicos no está bien aclarado. Diversas hipótesis se han barajado como la formación de agregados de IgG que causarían una activación de mediadores bioquímicos (complemento), la formación de inmunocomplejos en pacientes con altas cargas antigénicas, inyección de sustancias vasoactivas y/o pirógenas (precalicreina), y por anticuerpos específicos (anti-HLA). La incidencia de estas reacciones es del 3-15%. La reacción normalmente es de severidad ligera a moderada y auto-limitada, con una resolución inmediata, si bien puede persistir de 1 a 2 días. Dichas reacciones normalmente ocurren durante los 30 a 60 minutos de infusión y son más comunes con proporciones rápidas de infusión. Factores adicionales que han sido asociados con un aumento en la incidencia de las mismas incluyen a los pacientes nuevos que reciben la infusión inicial, pacientes que han tenido lapsos de tiempo entre los tratamientos o quién está empezando tratamiento con una IVIG alternada y presentan un proceso infeccioso coexistente. Las estrategias sugeridas para la prevención y el tratamiento de estos síntomas sistémicos incluyen: • Inicio con una proporción de infusión lenta, aumentando la proporción en función de la tolerancia. 445 • Baja proporción de infusión cuando una reacción ocurre. • Tratamiento con un antipirético y un antihistamínico. • Premedicación con las mismas medicaciones en pacientes quién ha tenido reacciones múltiples. • Tratamiento o premedicación con esteroides. • Cambiar de marca de IVIG, alternándola con otras soluciones. A.3.1.2. Reacciones graves Las reacciones adversas serias o graves a las IVIG son raras. Frecuentemente ocurren más en pacientes adultos con enfermedades autoinmunes y pueden guardar relación con el empleo de dosis altas y con las condiciones de la enfermedad de base de los pacientes. Estas reacciones incluyen fracaso renal agudo, meningitis aséptica, anafilaxia y fenómenos tromboembólicos. • Fracaso Renal Agudo. La FDA tiene informes recibidos de aproximadamente 120 casos de fracaso renal agudo atribuido a IVIG. La edad media de los pacientes con fracaso renal era de 60 años (rango 3-91), 55% eran varones, y las indicaciones para la terapia de IVIG eran hematológicas en un 46%, inmunológicas en un 23%, neurológicas en un 20%, e infecciosas en un 11%. Factores de riesgo documentados para el desarrollo de enfermedad renal estaban presentes en el 61% y con edades >65 años, diabetes mellitus y antecedentes de fracaso renal. Otros posibles factores de riesgo postulados para el fracaso renal son la perdida de volumen, sepsis, administración de drogas del nefrotóxicas y existencia de paraproteinemia. El mecanismo de producción de fracaso renal asociado a administración de IVIG, se ha relacionado en un 90% de los casos, con productos de IVIG que usaron sacarosa como estabilizador. La patología renal en muchos pacientes se caracterizó como “una nefrosis osmótica” (hinchazón y vacuolización de los túbulos proximales) similar a la observada históricamente con la infusión IV de sacarosa. Se cree que el mecanismo del fracaso renal está inducido más por los hidratos de carbono, que un efecto directo de las inmunoglobulinas. 446 • Meningitis aséptica. La meningitis aséptica se ha informado en pacientes con enfermedad neurológica y con PTI, pero sólo raramente en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Está asociada con dosis altas de IVIG y puede repetirse en el mismo paciente con infusiones múltiples. Un factor de riesgo, es una historia previa de migrañas. Los síntomas de la meningitis aséptica incluyen: dolor de cabeza severo, rigidez de cuello, fiebre de bajo grado, nauseas y vómitos, fotofobia, movimiento ocular doloroso y adormecimiento o letargo. El estudio del líquido cefalorraquídeo es estéril, y presenta un nivel elevado de proteínas, y una pleocitosis con o sin eosinofilia. Los primeros síntomas pueden ocurrir 24 a 48 horas post administración. Los síntomas se resuelven dentro de 3 a 5 días. El tratamiento es sintomático con narcóticos y antieméticos. Ninguna secuela seria se ha informado. • Shock Anafiláctico. Un cuadro severo de anafilaxia puede ocurrir sobre todo en pacientes con déficit de IgA y con anti-IgA presente. Éste es un evento raro y no hay ninguna necesidad especial al prescribir IVIG en pacientes con déficit de IgA. Si semejante reacción ocurre, el tratamiento de IVIG puede continuarse con un producto que contenga cantidades escasas de IgA (Gammagard®). • Fenómenos Tromboembólicos. Otra complicación rara de la terapia con IVIG es un evento tromboembólico. Sólo 12 casos han sido informados y una asociación directa con la infusión de IVIG no ha sido demostrada. La indicación para el tratamiento con IVIG en estos casos informados, era para enfermedades neurológicas o PTI, en las que existian otros factores que se sumaban a los preexistentes de riesgo. Los cuadros tromboembólicos específicos incluyeron infarto del miocardio, trombosis venosa profunda e isquemia de la médula espinal. Mecanismos postulados para la reacción indeseable, incluyen la activación plaquetaria y/o el aumento de la viscosidad plasmática. • Lesión aguda pulmonar asociada a transfusión (TRALI). Aunque solo se ha informado de un caso aislado, es una reacción grave, que requiere un tratamiento urgente. 447 A.3.2. Reacciones adversas infecciosas Puesto que las preparaciones de IVIG se obtienen de “pooles” de plasma de múltiples donantes agrupados, existe un riesgo pequeño de transmisión de enfermedad víricas con la terapia de IVIG. El estudio rutinario de las donaciones de sangre para los anticuerpos contra VIH, y virus de hepatitis B y C se realiza ahora de forma ordinaria y obligatoria con lo que las posibilidades de transmisión se han reducido considerablemente; aún más si se utilizan técnicas de NAT para VIH, VHB y VHC, si bien dichas pruebas no están disponibles de momento para detectar VHA y Parvovirus B19. Además, las unidades del plasma donadas permanecen “cuarentenadas” durante 60 días; por si durante dicho intervalo algún donante realiza una seroconversión en alguno de los virus analizados, con el fin de desechar la unidad involucrada. El proceso industrial (fraccionamiento de Cohn) se utiliza con el fin inactivar el virus B de la hepatitis y los virus VIH, no detectados en los estudios realizados en las donaciones de sangre. Estos procedimientos son muy eficaces en los virus con envoltura lipídica (VIH, VHC y VHB) pero no es totalmente eficaz contra los virus sin envoltura (VHA y Parvovirus B19). Según la literatura médica, no se han detectado casos de transmisión de VHB ni VIH a través de IVIG. Incluso en el período de 1982 a 1985, cuando no se disponía de pruebas para detectar el VIH y los procedimientos de inactivación viral no estaban disponibles; se cree que indudablemente, algunas partidas de IVIG que se infundieron durante dicho intervalo procedían de unidades del plasma procedentes de donantes infectados por VIH; es probable que el procedimiento del fraccionamiento de Cohn, fuera muy efectivo ya que se ha demostrado que este procedimiento elimina >1015 de dosis infecciosas de VIH/mL. En contraste, ha habido muchos casos de transmisión de VHC por IVIG. De 1981 a 1989, tres productos de IVIG europeos se implicaron en la transmisión de VHC. En 1993 y 1994, un producto autorizado en EE.UU. (Gammagard®), transmitió una infección por VHC a varios cientos pacientes en todo el mundo. También han existido casos de transmisión de VHA y Parvovirus B19. Hay una preocupación teórica actual sobre la posible transmisión de los agentes causantes (priones) de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob o su variante (nVCJD), a través de las IVIG. Aunque los tales agentes no han 448 sido documentados para ser transmitidos en humanos mediante la transfusión de sangre y/o hemoderivados, la preocupación ha surgido debido a la falta de pruebas detectar los donadores infectados y la resistencia de estos agentes a los procedimientos de inactivación viral. Mientras el riesgo de infecciones víricas transmitidas con preparaciones de IVIG es muy bajo, es no obstante un factor importante para su consideración, antes de iniciar el tratamiento, particularmente para condiciones o enfermedades, en las que los beneficios del tratamiento no están claramente establecidos. B. Inmunoglobulina Anti-D Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solución estéril de la fracción globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols®, Rhesogamma®, Inmunoglob humana anti-D® Resuman Berna® y Globulina Llorens antiRh®. Las formas de presentación son viales de 250 µgr, 300 µgr y 500 µgr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente. Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF™, que es una gammaglobulina estéril extraída del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado para reconstituir a solución inyectable, equivalente a 1500 UI (300 µg) y a 600 UI (120 µg) de Inmunoglobulina Rho(D), de momento no está disponible en España. Tabla 13.1. Indicaciones para la administración de RhIG Durante el embarazo (rutinaria a las 28 semanas) Post-parto (el recién nacido debe ser Rh-positivo) Interrupción del embarazo Embarazo ectópico Amniocentesis Punción percutánea de sangre umbilical Biopsia de vellosidades coriónicas Complicaciones obstétricas: • Trauma abdominal • Abruptio placenta • Placenta previa • Alumbramiento manual • Amenaza de aborto • Sangrando vaginal pre-parto • Muerte intrauterina • Versión cefálica externa • Enfermedad trofoblástica o neoplásica Ligadura tubárica Púrpura trombocitopénica inmune Transfusión de sangre Rh-positiva 449 B.1. Indicaciones obstetricas La principal indicación obstétrica de la administración de la RhIG, es la prevención de la isoinmunización Rh, que es el proceso de producción de anticuerpos por parte materna como respuesta a una activación antigénica producida por el paso de eritrocitos fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la madre gestante. En el 90% de los casos el antígeno causante de tal evento es el antígeno “D” del sistema Rh. El antígeno D es una proteína de superficie localizada en la membrana del eritrocito, aparece bien desarrollado a los 30 días de gestación y esta situada en la fracción lipídica de la membrana entre las semanas 8 y 9 de vida intrauterina. Frente a una carga de antígeno D suficiente, la respuesta inmune primaria materna posterior a la primera exposición es lenta. Suele tardar unos 6 meses y esta mediada principalmente por inmunoglobulina M. Esta dos características, la lentitud de la respuesta primaria y el hecho que esta sea mediada por IgM con un peso molecular elevado (no atraviesa la barrera placentaria) hacen que la isoinmunización Rh sea extremadamente rara en mujeres durante su primer embarazo. En presencia de una nueva exposición, las características de la respuesta inmunológica son diferentes, la respuesta secundaria es más rápida, su intensidad es mayor, la avidez del anticuerpo por el antígeno D es mayor y esta mediada por Inmunoglobulina G. Característicamente los niveles de anticuerpos se elevan rápidamente, la IgG atraviesa la placenta generando hemólisis fetal y todos los eventos que en mayor o menor grado caracterizan la enfermedad Hemolítica fetal o hemolítica perinatal. De tal manera que la magnitud de la respuesta inmune en pacientes con isoinmunización Rh depende de tres factores: • La carga antigenica. • La frecuencia de exposición. • La avidez de anticuerpo por el antígeno. La utilización de inmunoglobulina Anti-D como profilaxis de la enfermedad Hemolítica aloinmune se fundamenta en estos conceptos inmunológicos. Como pauta general, y para realizar una profilaxis correcta, la RhIG se debe administrar lo más pronto posible tras el evento sensibilizante, dentro de las 72 horas siguientes al mismo, y tomando siempre una muestra sanguínea de la madre antes de su administración para determinar la inten450 sidad de la inmunización. Una dosis de RhIG administrada a los 9-10 días del evento, puede proporcionar la protección necesaria, pero sin total seguridad. Las principales indicaciones obstétricas para la administración de RhIG vienen reflejadas en la tabla 13.2. Tabla 13.2. Principales indicaciones obstétricas y dosis de RhIG Indicación Vía de administración Dosis Terminación de embarazo, < 12 semanas de gestación IM 50 µgr Aborto, embarazo ectópico, u otra complicación de embarazo, >12 semanas de gestación IM 300 µgr Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, < 34 semanas de gestación IM 300 µgr1 Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, o otra manipulación durante el embarazo >34 semanas de gestación IM 300 µgr2 Complicaciones obstétricas (abruptio placenta, placenta previa, etc.) IM 300 µgr Profilaxis pre-parto, 28 semana de gestación IM 300 µgr Post-parto3 IM 300 µgr4 1Para ser repetido cada tres semanas hasta el parto. misma dosis debe administrarse si el procedimiento se repite más de 21 días después de la primera dosis. 3El recién nacido debe ser Rh-positivo. 4La dosis debe ajustarse para las hemorragias feto-maternales >15 mL. 2La B.1.1. Administración durante el primer trimestre de embarazo En toda mujer embarazada se debe de conocer el grupo sanguíneo ABO y Rh, y el escrutinio de anticuerpos irregulares, antes de las 16 semanas de gestación y repetidos a las 28 semanas. La profilaxis de la isoinmunización Rh se basa en la administración pasiva de un alto título de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de gammaglobulina. En la actualidad se recomienda la administración de RhIG durante el embarazo en los siguientes casos: • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que presentan alguna de las siguientes situaciones: ✓ Aborto. ✓ Aborto incompleto. 451 ✓ Amenaza de aborto. ✓ Terminación médica o quirúrgica del embarazo. ✓ Embarazo ectópico. ✓ Legrado. ✓ Embarazo molar. La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que proporciona protección necesaria. B.1.2. Administración durante el segundo y tercer trimestre de embarazo • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las 28 y 34 semanas de gestación, con una dosis de 500 UI cada vez. Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan anticuerpos anti-D, éstos aparecen a partir de la semana 28 de gestación. • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilización por hemorragia feto-maternal: ✓ Terminación quirúrgica o médica del embarazo. ✓ Muerte fetal intrautero. ✓ Legrado uterino. ✓ Amniocentesis. ✓ Biopsia de las vellosidades coriónicas. ✓ Cordocentesis. ✓ Versión cefálica externa. ✓ Traumatismo abdominal no penetrante. ✓ Placenta previa. ✓ Desprendimiento de placenta. ✓ Hemorragia vaginal pre-parto. La dosis estándar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conveniente determinar la cuantía de la hemorragia feto-maternal para adecuar 452 las dosis óptimas de RhIG, en función de la cantidad de hematíes fetales presentes en la circulación materna. B.1.3. Administración post-parto • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siempre y cuando el recién nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no exista posibilidad de obtener sangre fetal. La dosis estándar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es conveniente determinar la cuantía de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis óptimas de RhIG, en función de la cantidad de hematíes fetales presentes en la circulación materna. B.2. Indicaciones hematológicas Las principales indicaciones para la administración de RhIG en alteraciones hematológicas vienen reflejadas en la tabla 13.3., y básicamente se reducen a la administración expresa o inadvertida de hematíes Rh-positivos a receptores Rh-negativos, y a su utilización en el tratamiento de la púrpura trombopénica idiopática. Tabla 13.3. Principales indicaciones hematológicas y dosis de RhIG Indicación Vía de administración Dosis Transfusión de hematíes Rh positivos IM o IV 20 µgr /mL de hematíes, o 18 µgr /mL de hematíes IV 50 µgr /kg1 o 25-40 µgr /kg2 PTI 1Si 2Si el nivel de hemoglobina del paciente es > 10 g/dL. el nivel de hemoglobina del paciente es < 10g/dL. B.2.1. Administración de hemoderivados Rh incompatibles B.2.1.1. Administración de concentrados de plaquetas Rh incompatibles El antígeno D no es detectable en las plaquetas, pero aún cuando la preparación de los concentrados de plaquetas se realiza de forma correcta, éstos pueden contener una pequeña cantidad de hematíes (que oscila entre los 0.5-5 mL) que si que los exhiben; por lo que receptores D negativos 453 podrían sufrir una aloinmunización frente al antígeno D en caso de recibir unidades de plaquetas D positivas. Normalmente se transfunden unidades de plaquetas D negativas, a todos los pacientes Rh negativos, pero en ocasiones, en función de la disponibilidad y también al corto período de tiempo de caducidad de las mismas, es necesario transfundir unidades de plaquetas D positivas a receptores D negativos; lo cual se debe evitar a toda costa, en mujeres en edad fértil. Ante estos casos se debe evaluar la administración profiláctica de RhIG, que se debe realizar por vía subcutánea (debido al riesgo de hematoma por la trombopenia), y a una dosis completa de 500 mgr, que es efectiva para evitar la sensibilización de los hematíes contenidos en 30 unidades de plaquetas de donantes múltiples, o de 3 unidades obtenidas por aféresis. B.2.1.2. Administración de concentrados de hematíes Rh incompatibles La administración de unidades de concentrados de hematíes D positivos a receptores D negativos (Rh incompatibles), se trata en muchas ocasiones de un error transfusional (salvo que la carencia de unidades D negativas, obligue a la administración consciente de hematíes Rh incompatibles, ante una urgencia vital), y que requiere un tratamiento adecuado con la administración de RhIG u otras medidas terapéuticas, sobre todo en mujeres en edad fértil. Las pautas recomendadas son: • Cuando se han transfundido menos de 15 mL de hematíes se debe administrar una dosis completa de RhIG (500 µgr). • Si se han transfundido más de 15 mL de hematíes, se deben ajustar las dosis, teniendo en cuenta que 20 µgr de RhIG suprimiran la inmunización de cada mL de hematíes infundidos. • En el caso de transfusión de una unidad o más de concentrados de hematíes Rh imcompatibles, es preferible la utilización de RhIG intravenosa si se está disponible; en caso de no disponer de la misma se puede administrar muy lentamente (en una hora) los preparados intramusculares, por vía intravenosa a razón de 5 µgr por mL de hematíes infundidos, repitiendo la dosis a las 12 horas y a los tres días (si se siguen detectando hematíes Rh positivos circulantes). Se deben realizar controles a los 6 y 12 meses para valorar la eficacia y ausencia de inmunización. 454 B.2.2. Púrpura trombopénica idiopática La administración de RhIG en pacientes con púrpura trombopénica idiopática (PTI) tiene sus indicaciones en los siguientes casos: • Pacientes adultos con PTI crónica, Rh-positivos que no han sufrido esplenectomía. • Niños con PTI aguda o crónica, Rh-positivos. • Pacientes con PTI asociada a infección por VIH, Rh-positivos. La eficacia de la RhIG es similar a la descrita para las IVIG, aunque de acción un poco más retrasada (3-4 días), y su efecto también es más transitorio, y solamente utilizable es pacientes Rh-positivos. La dosis recomendada es para los adultos es de 50 µgr (250 UI) por Kg, y para los niños de 20-25 µgr (100-125 UI) por Kg, administrados en una sola dosis, o divida en dos dosis fraccionadas, durante dos días consecutivos. Se administra por vía intravenosa lenta durante unos 15 minutos. Entre los efectos secundarios cabe destacar, la inevitable aparición de una anemia hemolítica extravascular, que suele ser la causa principal de la limitación de su empleo (de ahí que no se deba administrar a pacientes con cifras de hemoglobina inferiores a los 8 gr/dL). Más raramente se han descrito casos de anemia hemolítica intravascular, en ocasiones de curso fatal, con grave insuficiencia renal. Con cierta frecuencia se han descrito reacciones adversas menores del tipo de fiebre, rash, etc. 455 Bibliografía Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001;45:679-690. Ahmed AR, Sami N. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with pemphigus foliaceus unresponsive to conventional therapy. J Am Acad Dermatol 2002;46:42-49. American College of Obstetricians and Gynecologists. 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José Sanchís Cervera*, Inmaculada García Navarro*, Elías Aguilar Ligorit#. Servicios de Hematología, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castellón; #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana A. Concentrados de factor VIII El Factor VIII es una proteína de la coagulación que interviene como cofactor enzimático en el proceso de la coagulación sanguínea. En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no covalente, al Factor de von Willebrand (FvW). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unión con el FvW y se une a fosfolípidos y al Factor IX activado, provocando la activación del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina. 465 Tabla 14.1. Concentrados de factor VIII disponibles Producto Fuente del Factor Métodos de purificación Atenuación Viral Fandhi® Plasma humano Cromatografía de afinidad a heparina. Solvente y detergente, más calor seco (80 °C-72 h) Beriate P® Helixate® Plasma humano Recombinante Hemofil M® Plasma humano Haemate-P® Plasma humano Cromatografía de intercambio iónico. Pasteurización (60 ºC-10 h) Cromatografía de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales Cromatografía de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales, y solvente y detergente Precipitación. Cromatografía de intercambio iónico. Pasteurización(60 °C-10 h) Refacto® Recombinante Precipitación múltiple. Solvente y detergente Kogenate® Recombinante Cromatografía de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales Monoclate-P® Plasma humano Recombinate® Recombinante Cromatografía de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales. Pasteurización (60 °C-10 h) Cromatografía de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales e intercambio iónico Eliminación del riesgo de infección viral Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas técnicas de fraccionamiento (cromatografía por intercambio iónico, cromatografía por afinidad por heparina, purificación por anticuerpos monoclonales, etc.). Los dis466 tintos preparados comerciales difieren en términos de pureza de proteína y en el método que se sigue para la inactivación viral, catalogándose como de pureza intermedia y de alta pureza. El Factor VIII de la coagulación recombinante (octocog alfa) posee unas características estructurales y funcionales, similares al Factor VIII humano. Es una glucoproteína secretada por células de hámster sometidas a técnicas de ingeniería genética. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales derivados del plasma humano: Fandhi®, HaemateP®, Beriate-P®, Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI; y de origen recombinante: Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Las características de los distintos productos, su origen y los métodos utilizados para la inactivación viral vienen reflejados en la Tabla 14.1. En función del grado de pureza del producto, se distinguen los siguientes preparados: • Concentrados de pureza intermedia: Haemate-P®. • Concentrados de alta pureza: Beriate-P®, Fandhi®. • Concentrados de muy alta pureza: Hemofil-M®, Monoclate®, Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, y ReFacto®. A.1. Indicaciones terapeuticas La elección del tipo de concentrado de F. VIII a utilizar, va a depender de la disponibilidad de los mismos, siendo de elección los recombinantes, sobre todo en pacientes no tratados. Las principales indicaciones terapéuticas de los concentrados de F. VIII disponibles son las siguientes: • Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, Monoclate P®, Beriate-P®, Hemofil-M®, Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®): ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes con 467 Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. • Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P®): ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Las dosis a utilizar, así como la duración de su administración, dependen del tipo de cuadro hemorrágico a tratar, su localización y la severidad del mismo. La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor VIII es equivalente a la actividad del factor VIII contenido en 1 mL de plasma humano citratado. El cálculo de la dosis necesaria de factor VIII se basa en la observación empírica de que 1 UI de factor VIII por Kg de peso corporal eleva la actividad plasmática de factor VIII de forma aproximada entre el 1.5-2 %. De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la siguiente fórmula: Unidades necesarias = peso corporal (Kg) x aumento deseado de F. VIII (%) x 0.5. La dosis y frecuencia de administración se establece siempre en función de la eficacia clínica observada en cada casos; de forma orientativa en la Tabla 14.2. se recogen los niveles mínimos deseados de F VIII en función del tipo de hemorragia, así como la duración aconsejada en días del tratamiento. 468 Tabla 14.2. Dosis terapéutica de Factor VIII en el tratamiento de episodio hemorrágico Tipo de hemorragia Nivel Hemostático sérico deseado (% del normal) Duración de la Terapia de reemplazo (Días) Factor VIII Hemorragia grave con riesgo vital: Sistema nervioso central. 60-100 10-14 40-50 1a7 30 1-2 Gastrointestinal. Intraabdominal. Intratorácica. Retroperitoneal. Fracturas. Cirugía mayor Hemorragia grave: Intramuscular. Extracción dental. Epistaxis. Mucosa oral. Cirugía menor. Hemorragia leve: Articular. A.2. Indicaciones profilácticas • Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, Monoclate P®, Beriate-P®, Hemofil-M®, Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®): ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. 469 • Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P®): ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII. ✓ Profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Estas indicaciones profilácticas se refieren fundamentalmente a la cirugía (mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, así como la duración de su administración, dependen del tipo de cirugía y su agresividad. De forma orientativa en la Tabla 14.3. se recogen los niveles mínimos deseados de F VIII en función del tipo de cirugía, así como la duración aconsejada en días del tratamiento sustitutivo. Tabla 14.3. Dosis profilácticas de VIII ante intervenciones quirúrgicas Administración de F. VIII profilacticos HEMOFILIA A Cirugía mayor Cirugía menor Nivel deseado de F. VIII (%) 80-100 40-50 Dosis inicial (UI/Kg) 50-60 25-40 Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 25-30 20-30 Nivel deseado de F. VIII (%) 40-60 30-50 Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 20-40 15-20 Nivel deseado de F. VIII (%) 15-25 15-20 Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 10-15 10-20 Día de la operación: Días 2-7 postoperatorio: Día 8 postoperatorio: 470 B. Concentrados de factor IX El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 3-5 µg/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (vía extrínseca). Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas técnicas de purificación e inactivación vírica, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad tras su administración. El Factor IX de la coagulación recombínate (Nonancog alfa) posee unas características estructurales y funcionales similares al Factor IX endógeno sintetizado en el hígado. Nonacog alfa es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por ingeniería genética. El Factor IX es activado en condiciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la vía extrínseca, así como por el Factor XI activado en la vía intrínseca de la coagulación. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como resultado final la conversión de protrombina en trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina, facilitándose la formación del coágulo. Tabla 14.4. Concentrados de factor IX disponibles Producto Fuente del Factor Métodos de purificación Atenuación Viral Eliminación del riesgo de infección viral Mononine P® Plasma humano Cromatografía deInmunoafinidad e intercambio iónico. Ultrafiltración. Sí Factor IX/X-P® Plasma humano Cromatografía de Inmunoafinidad e intercambio iónico. Ultra y diafiltración Sí Immune Stim Plus® Plasma humano Cromatografía de intercambio iónico. Pasteurización. Sí Factor IX Grifols Plasma humano Cromatografía por afinidad metal. Solvente/detergente. Nanofiltración. Sí Benefix Recombinante Cromatografía de Inmunoafinidad e intercambio iónico. Ultra y diafiltración. Sí 471 Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales derivados de plasma humano: Mononine®, Immune Stim Plus®, Factor IX Grifols®; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI (Mononine®), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus®), y de 250 UI, 500 UI, 1.000 UI y 1.500 UI (Factor IX Grifols®); y de origen recombinante: Benefix®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. (Tabla 14.4.). B.1. Indicaciones terapeúticas La elección del tipo de concentrado de F. IX a utilizar, va a depender de la disponibilidad de los mismos, siendo de elección el recombinante, sobre todo en pacientes no tratados. Las principales indicaciones terapéuticas de los concentrados de F. IX disponibles son las siguientes: • Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. • Tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX. Las dosis a utilizar, así como la duración de su administración, dependen del tipo de cuadro hemorrágico a tratar, su localización y la severidad del mismo. La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor IX es equivalente a la actividad del factor IX contenido en 1 mL de plasma humano normal. El cálculo de la dosis necesaria de factor IX se basa en la observación empírica de que 1 UI de factor IX por Kg de peso corporal eleva la actividad plasmática de factor IX en un 1 % sobre el valor normal. De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la siguiente fórmula: Unidades necesarias = peso corporal (Kg) × aumento deseado de F. IX (%) × 1. La dosis y frecuencia de administración se establece siempre en función de la eficacia clínica observada en cada caso; de forma orientativa en la Tabla 14.5. se recogen los niveles mínimos deseados de F IX en función del tipo de hemorragia, así como la duración aconsejada en días de tratamiento. 472 Tabla 14.5. Dosis terapeúticas de Factor IX en el tratamiento de episodios hemorragícos Tipo de hemorragia Nivel Hemostático sérico deseado (% del normal) Duración de la Terapia de reemplazo (Días) Factor IX Hemorragia grave con riesgo vital: Sistema nervioso central. 50-75 10-14 30-50 1a7 30 1-2 Gastrointestinal. Intraabdominal. Intratorácica. Retroperitoneal. Fracturas. Cirugía mayor Hemorragia grave: Intramuscular. Extracción dental. Epistaxis. Mucosa oral. Cirugía menor. Hemorragia leve: Articular. B.2. Indicaciones profilácticas • Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. • Profilaxis y de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX. Estas indicaciones profilácticas se refieren fundamentalmente a la cirugía (mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, así como la duración de su administración, dependen del tipo de cirugía y su agresividad. De forma orientativa en la Tabla 14.6. se recogen los niveles mínimos deseados de F IX en función del tipo de cirugía, así como la duración aconsejada en días del tratamiento sustitutivo. 473 Tabla 14.6. Dosis profilácticas de Factor IX ante intervenciones quirúrgicas Administración de F. IX profilácticos HEMOFILIA B Cirugía mayor Cirugía menor Nivel deseado de F. IX (%) 50-80 40-50 Dosis inicial (UI/Kg) 60-70 30-40 Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 30-40 20-30 Nivel deseado de F. IX (%) 40-60 30-50 Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 30-40 15-20 Día de la operación: Días 2-7 postoperatorio: C. Concentrados de factor VII Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog alfa), aumentan la formación de factores IX activado, X activado y trombina, por acción directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversión de protrombina en trombina, y posterior activación del fibrinógeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Se obtienen por ingeniería genética, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Novoseven®, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. El mínimo nivel de F VII que se precisa para una hemostasia adecuada es de 15-25% del normal. La vida media del F VII es de 3-6 horas. El tratamiento sustitutivo se administra generalmente a intervalos de 6-12h. Se ha utilizado el r-FVIIa en algunos pacientes con deficiencia de F VII en hemorragias graves o procedimientos quirúrgicos. La dosis fueron de 15 a 30µg/Kg cada 4-6 horas (orientadas por el TP) la eficacia fue del 95%. Estos pacientes tienen niveles basales de los restantes factores normales, en particular del F VII y del F IX, lo que podría explicar la necesidad de dosis mucho menores que en hemofilia con inhibidores. Las indicaciones terapéuticas descritas a continuación, no se contemplan aprobadas en la actualidad (en general, debido a su elevado coste), si bien 474 se ha demostrado su eficacia en: reversión del exceso de anticoagulación provocado por la administración de dicumarínicos, tratamiento de hemorragias graves en pacientes trombocitopénicos, trombocitopatías congénitas (Bernard Soulier) y adquiridas (Uremia y Síndromes mielodisplásicos), tratamiento del déficit de factor XI asociado con inhibidores secundarios, y pacientes con cirrosis hepática avanzada que van a ser sometidos a biopsia hepática. Tabla 14.7. Concentrados de factor VII disponibles Producto NovoSeven® Fuente del Factor Métodos de purificación Atenuación Viral Recombinate Cromatografía de intercambio iónico. Calor seco (80 °C-72 h) Eliminación del riesgo de infección viral Sí Seguridad del tratamiento con FIBA recombinante (rFVIIa) Estudios realizados hasta la actualidad parecen comprobar la seguridad del producto, tanto desde el punto de vista viral, como de los materiales biológicos para su fabricación. Diversos ensayos experimentales demuestran la ausencia de trombogenicidad del producto. C.1. Indicaciones terapeúticas Tratamiento de los fenómenos hemorrágicos en pacientes afectos de Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX. Deficiencia congénita del FVII enfermedad autosomica recesiva, incidencia de 1 paciente cada 500000 personas; se trata de una diátesis hemorrágica con bastante heterogenicidad clínica, los pacientes sangran poco comparado con los hemofílicos. Algún tipo de defecto genético puede asociarse a una deficiencia de F VII muy severa, incluso letal, tal como la delección del primer dominio EGF del factor VII, su tratamiento se ha basado en administrar PFC, concentrados del complejo protombínico (CCP) o concentrados de F VII. 475 Recientemente (Febrero 2004) se ha aprobado su uso en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann que presentan refractariedad a la transfusión de plaquetas. C.2. Indicaciones profilácticas Profilaxis en intervenciones quirúrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX. D. Concentrados de factores del complejo protrombinico El complejo del protrombínico es una combinación de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificación utilizando diversas tecnologías. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4®, que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del complejo protrombínico. Las indicaciones para su administración son: • Graves accidentes hemorrágicos en pacientes con deficiencias congénitas de los factores que contiene el producto, en especial déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. • Profilaxis de fenómenos hemorrágicos en pacientes con deficiencias congénitas de los factores que contiene el producto, en especial déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. • Reversión inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarínicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inminente o como profilaxis ante una intervención quirúrgica inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores. • En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemo- 476 rrágicos o como profilaxis en intervenciones quirúrgicas. La administración de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 8-12 horas. Si su uso está encaminado al reemplazo de otros factores u otras situaciones clínicas, se deberán realizar controles clínico-analíticos para determinar su efectividad. Tabla 14.8. Concentrados de factores del complejo protobínico disponible Producto Fuente del Factor Prothromplex Plasma humano Immuno TIM4® Métodos de purificación Atenuación Viral Cromatografía de intercambio iónico. Calor seco (80 °C-72 h) Eliminación del riesgo de infección viral Sí E. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulación obtenidos de plasma humano de donantes sanos mediante técnicas de purificación. Presentan una actividad FEIBA (actividad superadora de la acción del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en pequeñas cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporción de 0.1 unidad. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4®, en presentaciones de 500 UF y 1.000 UF. 477 Tabla 14.9. Concentrados de complejos coagulante antiinhibidor disponibles Producto Fuente del Factor FEIBA Immuno Plasma humano TIM4® Métodos de purificación Atenuación Viral Pasteurización. Solvente detergente. Eliminación del riesgo de infección viral Sí Las indicaciones para su administración son: • Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. • Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. • Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor IX. • Se ha descrito su uso en pacientes no hemofílicos con inhibidores adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von Willebrand e inhibidores a dicho factor. Una solución que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volúmenes iguales de solución FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar varía en función del paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial activada. F. Concentrados de Factor XIII El Factor XIII es el responsable de la estabilización del coágulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monómeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes 478 preparados comerciales: Fibrogammin® P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI. Tabla 14.10. Concentrados de factor XIII disponible Producto Fuente del Factor Fibrogammin® Plasma humano Métodos de purificación Atenuación Viral Pasteurización (60º C - 10 h). Eliminación del riesgo de infección viral Sí Las indicaciones para su administración son: • Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito o adquirido, de Factor XIII. • Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en caso de déficit congénito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores desencadenantes (cirugía, fracturas). En los casos de profilaxis hemorrágica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4 semanas; ante una intervención quirúrgica la dosis a administrar es de 35 UI/Kg antes de la intervención y 10 UI/Kg cada 5 días hasta la resolución del proceso. En los casos de hemorragias graves se administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro hemorrágico. G. Concentrados atntitrombina III La antitrombina III (AT-III) es una glicoproteína (α-2 globulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulación sanguínea. La acción inhibidora se basa en la formación de un enlace covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos complejos enzimáticos inhibidores son eliminados por el sistema retículoendotelial. Los factores más intensamente inhibidos son la trombina y el Factor Xa, sí como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la coagulación. La heparina actúa como catalizador, acelerando la reacción. La concentración normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en tanto que en los recién nacidos esta actividad es aproximadamente la mitad. 479 Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Anbin®, Anbinex® y Kybernin®, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. Tabla 14.11. Concentrados de Antitrobina III disponible Producto Fuente del Factor Métodos de purificación Atenuación Viral Eliminación del riesgo de infección viral Anbin® Anbinex® Plasma humano Cromatografía Sí Kybernin® Plasma humano Cromatografía Sí La dosis a administrar depende del nivel plasmático de AT-III. Para obtener niveles plasmáticos del 100% de AT-III puede usarse la siguiente fórmula: 100 - concentración plasmática de AT-III (%) = UI/kg peso a administrar. Para el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en pacientes con déficit congénito de AT-III la dosis recomendada es de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clínicas trombóticas y en todo caso no menos de 7 días, así como debe asociarse a un tratamiento antitrombótico adecuado. Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para mantener unos niveles de actividad de AT-III >75%. G.1. Indicaciones terapeúticas • Tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en pacientes con déficit congénito de AT-III. • Tratamiento de déficit adquiridos de AT-III: insuficiencia hepática aguda con coagulación intravascular diseminada, hemodiálisis, cirugía cardiaca con circulación extracorpórea de larga duración. • En pacientes con síndrome nefrótico y perdida de AT-III, en casos de cirugía mayor grandes hemorragias y fenómenos trombóticos agudos, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%. • Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) en las siguientes situaciones: 480 ✓ Parámetros biológicos de CID y AT-III <75%. ✓ CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinación de niveles plasmáticos para mantener una actividad entre el 70-100%. ✓ La administración concomitante de heparina sólo se realizará cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o acompañada de síndrome traumático severo. G.2. Indicaciones profilácticas • Profilaxis de las complicaciones tromboembólicas en caso de déficit congénito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (cirugía, fracturas, embarazo a término, encamamiento prolongado). H. Concentrados de proteína C La Proteína C es una glicoproteína anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hígado; a través del complejo trombina/trombomodulina se convierte en Proteína C activada, que es una proteasa sérica con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formación de trombina. Los concentrados de Proteína C se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratón. Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Ceprotin®, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI; y el concentrado de proteína C recombinante activada (drotrecogin alfa activado): Xigris®, en presentaciones de 5 mg y 20 mg. Tabla 14.12. Concentrados de Proteína C disponibles Producto Fuente del Factor Métodos de purificación Atenuación Viral Eliminación del riesgo de infección viral Ceprotín® Plasma humano Cromatografía con anticuerpos monoclonales Sí Xigris® Recombinante Cromatografía Sí 481 Las indicaciones para su administración son: • Púrpura fulminante y necrosis cutánea inducida por los dicumarínicos en pacientes con déficit congénito grave de la Proteína C. • Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgánico, y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de base irrecuperables). • Todos los pacientes candidatos a recibir proteína C recombinante activada, deben presentar todos los siguientes criterios: ✓ Expectativa de vida razonable tras el episodio séptico. ✓ Más de tres criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Tª >38º C o <36º C; taquicardia superior a 90 pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 µL o >12.000 µL, o presencia de más de un 10% de cayados). ✓ Evidencia de fallo orgánico originado por la sepsis en dos o más sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematológico o metabólico). ✓ Evidencia inequívoca de infección. • Profilaxis en caso de déficit congénito grave de Proteína C ante las siguientes situaciones: cirugía o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarínicos, cuando la terapia dicumarínica no es suficiente o posible. Si se utiliza el concentrado de Proteina C procedente del plasma humano, la administración de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Proteína C por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática Proteína C en un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Proteína C es de 5 a 16 horas. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos a las 6 horas de su administración, para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar. Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en niños con peso inferior a 10 kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su adminis- 482 tración provoca un aumento inmediato pero temporal de los niveles de Proteína C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la vida media y el aumento en los niveles plasmáticos. La dosis inicial debe conseguir una actividad de proteína C del 100%, actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tratamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg. La Proteina C recombinante debe administrarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. Se debe administrar por vía intravenosa a un ritmo de infusión de 24 µg/kg/hr para una duración total de la infusión de 96 horas. I. Concentrados de fibrinogeno El Fibrinógeno es una glucoproteína presente en el plasma con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las células hepáticas y que participa en la hemostasia estabilizando la agregación plaquetaria y a través de la formación del coágulo de fibrina. Es una proteína soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por acción de la trombina. Los concentrados de fibrinógeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P®, Fibrinogen Immuno®, Clottagen®, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. La dosis a administrar, por vía intravenosa muy lentamente a razón de menos de 5 mL/min, se debe calcular en función de los siguientes parámetros: Dosis a administrar en mg = Volumen plasmático (en mL) × (Fibrinógeno deseado – Fibrinógeno actual) expresado en mg/mL. Volumen plasmático = N × Peso (Kg) × (100-hematocrito)/100. Donde N es una constante que tiene un valor de 62 mL/Kg en mujeres, y 68 mL/kg en varones. Es imperativo monitorizar los niveles de fibrinógeno durante el tratamiento. Como norma general, se administran de 1-2 gr como dosis inicial de choque, la frecuencia y dosis de mantenimiento varía en función de los 483 valores séricos y la eficacia clínica, guiándose por las fórmulas mencionadas. Tabla 14.13. Concentrados de Fibrinógeno disponibles Producto Fuente del Factor Haemocomplettan® Plasma humano Fibrinogen® Clottagen® Plasma humano Plasma humano Métodos de purificación Atenuación Viral Eliminación del riesgo de infección viral Precipitación múltiple. Pasteurización. Sí Cromatografía Calor seco Cromatografía de intercambio iónico. Solvente detergente. Sí Sí Las indicaciones para su administración son: • Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con déficit congénito de fibrinógeno y disfibrinogenemia (sólo en aquellos casos con hemorragia documentada). • Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas secundarias a la disminución del fibrinógeno en distintas situaciones médicas (coagulación intravascular diseminada, hepatopatías). 484 Bibliografía Aldouri M. The use of recombinant factor VIIa in controlling surgical bleeding in non-haemophiliac patients. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32 (Suppl 1):41-46. Bearden DT, Garvin CG. Recombinant human activated protein C for use in severe sepsis. Ann Pharmacother 2002;36:1424-1429. Blauhut B. Indications for prothrombin complex concentrates in massive transfusions. Thromb Res 1999;95 (Suppl 1):63-69. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. 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Generalitat Valenciana La Medicina Transfusional en la edad pediátrica no tiene grandes diferencias en lo fundamental, con la que se practica en la edad adulta, salvo en el periodo neonatal, ya que el recién nacido presenta unas peculiaridades propias transfusionales, distintas tanto del adulto como del niño y que podemos resumir en: • Especial sensibilidad a la hipotermia, lo que origina una administración cuidadosa de los componentes sanguíneos refrigerados (en especial los concentrados de hematíes). • Respuesta inferior a los estados de hipovolemia, lo que aumenta los riesgos de anoxia tisular. • Inmadurez del sistema metabólico, manifestadas por una mala conjugación de la bilirrubina y una dificultad en la excreción renal del potasio. • Inmadurez del sistema inmunológico, ya que prácticamente la totalidad de los anticuerpos presentes son de origen materno, y un cierto número de antígenos tanto solubles como de membrana de grupos sanguíneos no están totalmente expresados y desarrollados. 489 • Una fisiología hematológica distinta y característica de esta etapa de la vida (Tabla 15.1.), que se puede resumir en: ✓ Un volumen sanguíneo de ± 85 mL/Kg, que proporcionalmente a su peso es superior al del adulto. ✓ Una cantidad de hematíes, que proporcionalmente, también es superior a la del adulto, lo que ocasiona que presente valores de hemoglobina entre 15-20 g/dL y un hematocrito entre 45-60%. ✓ Una “calidad” de la hemoglobina peor que la del adulto, en relación directa con la cantidad de hemoglobina Fetal que proporciona una alta afinidad por el oxígeno. ✓ Ciertos factores de la coagulación (II, VII, X, XI y XII) están de forma fisiológica en valores mucho más bajos que en el adulto; en tanto que otros (I, V, VIII y XIII) lo están en los mismos valores. • Una patología inmunohematológica propia, representada por los problemas inmunológicos de compatibilidad feto-materna. Todo ello conlleva en la práctica transfusional de la etapa neonatal, una serie de actitudes importantes: las reglas inmunológicas pre-transfusionales propias del neonato, la elección del componente sanguíneo y del volumen del mismo, y considerar prácticamente toda administración de hematíes, como una “transfusión masiva”. Parámetro RN a Término RN a Pretérmino (< 37 semanas) Adulto Hemoglobina g/L 140-200 125-200 115-180 109/L 150-400 12-17 25-45 12-16 1.5-3.0 150-400 14-22 35-50 14-18 1.5-3.0 150-400 12-14 25-40 12-14 1.75-4.5 Plaquetas x PT (seg) APTT (seg) TT (seg) Fibrinógeno g/L Tabla 15.1. Rangos normales de los principales parámetros hematológicos. Las indicaciones para la transfusión de los componentes sanguíneos para los lactantes mayores de 4 meses y niños, son similares a las de los adultos salvando las diferencias en los valores de hemoglobina edad-dependientes, la cifra de hematocrito, y la capacidad del organismo de tolerar la pérdida de sangre y la volemia. 490 A. Normas generales de administración de hemoderivados en el paciente pediátrico A.1. Estudios pre-transfusionales Durante los primeros 4 meses de vida los estudios pretransfusionales difieren de los que se realizan en adultos y en niños mayores de 4 meses, descritos anteriormente (Capítulo 5). Ello tiene su base en la inmadurez del sistema inmunológico en el neonato, por lo que la aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios es excepcional; de ahí, y para evitar extracciones sanguíneas reiteradas (que no hacen más que aumentar la perdida de sangre) se sugiere realizar únicamente en el periodo neonatal las siguientes determinaciones (preferiblemente de sangre periférica y no de cordón umbilical): • Grupo ABO y Rh. • Escrutinio de anticuerpos irregulares. • Prueba de antiglobulina directa. Los estudios a realizar en la sangre de la madre incluyen: • Grupo ABO y Rh. • Escrutinio de anticuerpos irregulares. Si ningún anticuerpo se detecta inicialmente, los concentrados de hematíes a transfundir deben ser ABO compatibles con el neonato y la madre, y Rh negativos o Rh idénticos con el neonato; no siendo necesario repetir el grupo sanguíneo y el escrutinio de anticuerpos irregulares, y no realizando pruebas cruzadas de compatibilidad. Las pruebas cruzadas de compatibilidad se realizan con el suero de la madre en los siguientes casos: • Existencia de un anticuerpo en el suero del neonato o en el de la madre. • Presencia de un test de antiglobulina directo positivo en el neonato. • El neonato va a recibir una transfusión incompatible con el suero materno; en este caso las pruebas cruzadas deben realizarse con suero del neonato, incluyendo la fase de antiglobulina. 491 A.2. Selección de componentes La selección de los componentes a administrar no difiere en gran medida a los señalados para el adulto, salvo en las etapas perinatal y neonatal, en las que se requiere adoptar una serie de medidas especiales. A.2.1. Sangre total En la actualidad no se dispone de unidades de sangre total (ST), ya que toda donación es fraccionada para obtener los diversos componentes sanguíneos. Por tanto la utilización de ST se considera en la actualidad, como un componente sanguíneo que debe de solicitarse antes de su obtención de forma especial. Su administración puede ser apropiada en las siguientes circunstancias: exanguinotransfusión por enfermedad hemolítica del recién nacido o por hiperbilirrubinemia con riesgo de kernicterus, después de circulación extracorpórea (bypass cardiopulmonar), en la transfusión masiva y en la oxigenación por membrana extracorpórea. Si no se dispone de ST, se puede obtener una unidad reconstituyendo una unidad de CH con una unidad compatible de PFC; si bien con ello lo único que se consigue es exponer al neonato a un número mayor de donantes, por lo que los beneficios potenciales de utilizar ST deben sopesarse frente a los riesgos de una mayor exposición a múltiples donantes. A.2.2. Concentrados de hematíes • Concentrados de hematíes para la transfusión intrauterina (TIU). ✓ Grupo sanguíneo O (con título bajo de hemolisinas) o ABO idéntico al del feto (si es conocido) y RhD negativo. Los hematíes Kell negativos se recomiendan para reducir posibles riesgos adicionales de aloinmunización materna. En casos excepcionales, como para la hemólisis debida a un anti-c materno, puede ser necesario administrar concentrados RhD positivos, pero c negativos. ✓ Prueba cruzada compatible con el suero materno, siendo negativos para el antígeno o antígenos pertinentes determinados por el escrutinio de anticuerpos materno. ✓ Lo más recientemente obtenidos (de 5 días o menos), y extraídos utilizando CPD como anticoagulante. 492 ✓ Seronegativos para el CMV. ✓ Con Hemoglobina S no detectable. ✓ Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiación. ✓ Hematocrito inferior al 75%. ✓ Calentados a 37º C, inmediatamente antes de la transfusión. • Concentrados de hematíes para la exanguinotransfusión (EXT). ✓ Grupo sanguíneo O, o ABO compatible con el de la madre y el suero del neonato, RhD negativo (o RhD idéntico con el neonato). ✓ Negativo para cualquier tipo de antígeno eritrocitario determinado mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno. ✓ Prueba cruzada compatible con el suero materno. ✓ Lo más recientemente obtenidos (de 5 días o menos), para asegurar una función óptima del eritrocito así como unos niveles bajos de potasio en el sobrenadante, y extraídos utilizando CPD como anticoagulante. ✓ Seronegativos para CMV. ✓ Con Hemoglobina S no detectable. ✓ Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiación. La irradiación es esencial si el neonato ha sido sometido a una TIU anterior y se recomienda en toda EXT; si bien la irradiación para EXT en ausencia de TIU previa, no es esencial si ello provoca un retraso significativo en su realización y por tanto repercusión clínica. ✓ Hematocrito del 50-60%. ✓ Calentados a 37º C, inmediatamente antes de la transfusión. • Concentrados de hematíes para la transfusión neonatal. ✓ Grupo sanguíneo O, o ABO compatible con el de la madre y el neonato, RhD negativo o RhD idéntico con el neonato. ✓ Negativo para cualquier tipo de antígeno eritrocitario determinado mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno. ✓ Prueba cruzada compatible con el suero materno, en los casos que sea necesaria su realización. 493 ✓ Lo más recientemente obtenidos (de 5 días o menos), para asegurar una función óptima del eritrocito así como unos niveles bajos de potasio en el sobrenadante, y extraídos utilizando CPD como anticoagulante. ✓ Calentados a 37º C, inmediatamente antes de la transfusión. ✓ Con Hemoglobina S no detectable. ✓ Serán CMV seronegativos y/o irradiados en aquellas situaciones en las que se indica tal requerimiento. A.2.3. Concentrados de plaquetas • Concentrados de plaquetas para la transfusión intrauterina (TIU). ✓ Grupo sanguíneo O, RhD negativos (con título bajo de hemolisinas) o especifico y compatible tanto de grupo sanguíneo como de aloantígenos plaquetares humanos (sistema HPA) con el anticuerpo materno. ✓ Deben ser concentrados de plaquetas “hiperconcentrados” (> 2000x109/L) obtenidos mediante proceso de aféresis con el objetivo de limitar el volumen de la transfusión al feto. ✓ Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtención por aféresis. ✓ Deben ser seronegativos para el CMV. ✓ Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas postirradiación. ✓ Deben contener >120x109 plaquetas en 60 mL de plasma. ✓ Calentados a 37º C, inmediatamente antes de la transfusión. ✓ El ritmo de infusión no debe sobrepasar los 1-5 mL/minuto (debido a un posible éstasis circulatorio fetal y asistolia). • Concentrados de plaquetas para la transfusión neonatal. ✓ Los concentrados deben carecer de anticuerpos irregulares clínicamente significativos, incluyendo los títulos altos de anti-A y/o anti-B, y ser de grupo ABO idéntico o compatible, así como de grupo RhD idéntico o compatible. 494 ✓ Compatibles frente al sistema HPA en los casos de trombopenia neonatal aloinmune. ✓ Deben ser seronegativos para el CMV. ✓ Deben ser irradiados en las circunstancias en las que está indicado, y en tal caso transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiación. ✓ Los concentrados pueden obtenerse además de la donación de una unidad de sangre, mediante procedimiento de aféresis (que generalmente se fracciona en 4 alícuotas utilizando un sistema cerrado). ✓ Deben contener >40x109/L de plaquetas en suficiente plasma para mantener el pH entre 6.4 y 7.4. A.2.4. Concentrados de granulocitos ✓ Deben ser ABO y Rh compatibles (debido a la contaminación eritrocitaria) y siempre Rh negativos en niñas Rh negativas. ✓ Deben contener entre 1-2x109/leucocitos/L de la donación. ✓ Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtención por aféresis. ✓ Deben ser seronegativos para el CMV en los casos indicados. ✓ Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas postirradiación. A.2.5. Características adicionales A.2.5.1. Componentes CMV-negativos Los componentes sanguíneos y hemoderivados de donantes CMV-seropositivos pueden contener leucocitos residuales que son potencialmente infecciosos en neonatos y niños que son seronegativos frente al mencionado virus. Los componentes sanguíneos y hemoderivados CMV-seronegativos (mejor que los leucoreducidos, ya que se ha demostrado la transmisión de infección por CMV utilizando componentes leucoreducidos) deben administrarse en las siguientes situaciones: 495 • Neonatos prematuros (<37 semanas de gestación). • Neonatos con bajo peso <1200 gramos. • Neonatos que reciben exanguinotransfusión. • Neonatos con riesgo a desarrollar una infección por CMV (madres seronegativas) • Toda transfusión intrauterina. A.2.5.2. Componentes irradiados La enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) se ha descrito en neonatos transfundidos con componentes sanguíneos celulares, si bien el riesgo de la misma en recién nacidos pre-término que han recibido una transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas es desconocido. La irradiación de los componentes sanguíneos celulares con un mínimo de 2.500 rad (25 Gy) debe practicarse y se recomienda en las siguientes situaciones: • Transfusión intrauterina de concentrados de hematíes y/o de plaquetas. • Neonatos con peso < 1500 gr. • Neonatos con síndromes de inmunodeficiencia congénita conocidos o sospechosos que afectan a la inmunidad celular. • Neonatos que reciben transfusiones de granulocitos. • Neonatos que reciben los componentes sanguíneos de donante emparentado. • Niños que reciben tratamiento inmunosupresor o quimioterapia. • Neonatos que precisan exanguinotransfusión. A.2.5.3. Componentes leucoreducidos En la actualidad en nuestro país, prácticamente todos los concentrados de hematíes y plaquetas se administran leucoreducidos por filtración. Las ventajas de la administración de componentes leucoreducidos se pueden resumir en: • Reducción en el número del total de reacciones transfusionales febriles. 496 • Reducción en la aloimmunización por HLA. • Reducción o eliminación en el riesgo de transmisión de CMV, HTLVI-II, y otros virus asociados con los leucocitos como VEB, VHH-6, y VHH-8. • Posible reducción en: transmisión de parásitos (Toxoplasma gondii), sepsis bacteriana en los CH, transmisión de priones, y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. A.2.5.4. Reducción de volumen Los neonatos no pueden tolerar muy a menudo, un volumen transfusional grande debido a su limitada capacidad circulatoria. Por tanto, en muchas ocasiones el volumen del componente a transfundir debe ser reducido. La reducción de volumen en los componentes celulares se logra mediante centrifugación y posterior extracción del sobrenadante; sin embargo, el uso de técnicas de reducción de volumen para los concentrados de plaquetas puede provocar una pérdida de plaquetas y raramente es necesario, porque la dosis usual de 5-10 mL/kg se tolera bastante bien. A.3. Disminución de la exposición a múltiples donantes La exposición infantil a sangre alogénica puede ser minimizada limitando las transfusiones a las indicaciones estrictamente apropiadas en las que los beneficios pesan más que los riesgos. No obstante, si una transfusión de concentrado de hematíes es necesaria, siempre que sea posible y sobre todo en casos en los que se sospeche la posibilidad de más transfusiones, se debe procurar utilizar los componentes del menor número de donantes distintos. Utilizando unas bolsas de extracción cuádruples, una unidad de sangre donada y recogida con CPD como anticoagulante, puede ser alicuotada en cuatro subunidades (de unos 80 mL, con un contenido entre 45-50 mL de hematíes y el resto de plasma) utilizando un sistema cerrado. Otros sistemas emplean bolsas satélites más pequeñas (20-60 mL), con lo que el número de subunidades aumenta. Tienen una caducidad de 21 días, si bien siempre se aconseja su utilización antes del 7º día de almacenamiento; y pueden administrarse para un mismo o varios neonatos. Debido al escaso número de estos componentes solicitados, se aconseja que únicamente se realice en donaciones de grupo O y Rh negativo, 497 con el fin de que puedan administrar a todos los neonatos e incluso utilizarlos para casos de TIU. También pueden obtenerse alícuotas extrayendo en condiciones estériles mediante una jeringa, la cantidad de mL necesarios de una unidad de concentrado de hematíes convencional, si bien una vez realizada la extracción, la unidad original tiene una caducidad de 24 horas, conservada entre 1-6º C; por lo que una nueva administración sólo se puede realizar durante dicho tiempo (catéter braquial epicutáneo). A.4. Acceso vascular El acceso vascular puede presentar dificultades en neonatos y niños pequeños. Típicamente, el acceso más utilizado es el de catéteres intravenosos normales pequeños o agujas “de tipo mariposa”. Estos dispositivos tienen un calibre generalmente de 21 a 27 g de medida y se han mostrado eficaces no asociándose con hemólisis significativa. Sin embargo, con el uso de estos dispositivos de calibre pequeño, la proporción de infusión y la cantidad de presión de infusión que puede aplicarse, particularmente con bombas de infusión electrónica, se ve limitada. No deben usarse la vena umbilical u otras venas centrales para la transfusión rutinaria salvo en las exanguinotransfusiones, debido a la posibilidad existente tanto de infección como trombosis. Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos neonatales, la vena umbilical es normalmente cateterizada en neonatos graves dentro de las 48 horas del nacimiento. En raras ocasiones, una vía venosa “central” puede utilizarse para lograr un acceso vascular, particularmente en los niños en los que se prevé cuidados intensivos a largo plazo. A.5. Ritmos de infusión La proporción de transfusión depende del componente, del volumen total a ser infundido, de las características del acceso venoso y de la tolerancia intravascular a la administración de fluidos. Como regla general, las transfusiones pequeñas, inferiores a los 10 mL no requieren una bomba y se pueden administrar mediante una jeringa por bolos pequeños e intermitentes, teniendo en cuenta la tolerancia de volumen del niño. Las transfusiones de volúmenes superiores, deben ser administradas mediante un dispositivo de infusión y normalmente deben 498 transfundirse en un plazo de dos a cuatro horas. Si el intervalo de la transfusión se prevé que pueda exceder de cuatro horas, el componente sanguíneo debe subdividirse y almacenarse en el Banco de Sangre hasta su posterior administración. Las proporciones de infusión normalmente utilizadas son: • Concentrados de hematíes: 3-5 mL/kg/hora. • Plasma fresco: en 30 minutos, si el volumen no excede 5-10 mL/kg. • Concentrado de plaquetas: raramente es necesario reducir el volumen de los concentrados de plaquetas si la dosis no excede 5-10 mL/kg; para volúmenes superiores a 10 mL/kg, la unidad debe ser centrifugada para reducirla a unos 10-15 mL. A.6. Filtros y equipos de infusión Toda transfusión de concentrado de hematíes, de plaquetas y de plasma fresco, debe administrarse tanto a los niños como a los adultos, a través de un filtro apropiado, el filtro de sangre normal (80-260µ) o el de microagregados (20-40µ) que impide el paso de detritus celulares y grumos de fibrina. Pueden conectarse filtros pediátricos en la bolsa, para permitir cuantificar la cantidad del componente filtrado en una jeringa. Algunos filtros pediátricos también ofrecen un dispositivo en la cámara para poder medir el volumen transfundido. Sólo deben administrarse transfusiones de Granulocitos a través de un filtro de sangre normal; un filtro de microagregados nunca debe usarse para infundir los concentrados de granulocitos. El uso de un juego de infusión de crioprecipitado puede minimizar la pérdida del componente debido al volumen más pequeño del mismo presente en el sistema tubular. A.7. Bombas de infusión Varios dispositivos de bomba de infusión mecánicos están disponibles y permiten una infusión constante mediante una jeringa con una proporción determinada y un volumen exacto y controlado. Las bombas de jeringa son convenientes para volúmenes entre 10 y 50 mL. Si se realizan transfusiones de volúmenes más pequeños, normalmente de menos de 10 mL 499 por episodio, se puede utilizar la administración manual mediante una jeringa que contiene el componente sanguíneo ya filtrado. Volúmenes más grandes, que normalmente contienen 50 mL o más dentro de la bolsa, se transfunden con una bomba de infusión calibrada o a través de un juego de infusión con un depósito de cámara calibrado. Los dispositivos de infusión electrónicos incluyen ventajas tales como la supervisión del flujo, con una alarma para estados de baja o alta presión, y las proporciones exactas de infusión. Las bombas de infusión requieren una revisión periódica para determinar la exactitud de la proporción de flujo y la existencia de una posible hemólisis. B. Transfusión de concentrados de hematíes B.1. Dosis y normas de administración En neonatos, el cálculo del volumen a transfundir, se realiza mediante la siguiente fórmula (con un volumen máximo de 15 mL/kg): Volumen a infundir = Peso (kg) x (Hematocrito deseado – hematocrito real). La administración en lactantes de menos de cuatro meses de edad, de una cantidad de 10 mL/kg, administrados en un plazo de 2-4 horas, eleva normalmente la hemoglobina en aproximadamente 2-3 g/L. Al transfundir crónicamente a un neonato anémico con niveles de hemoglobina muy bajos, una transfusión de un volumen pequeño de 2.5 mL/kg por episodio transfusional puede evitar un deterioro del sistema cardiovascular. En estos casos, se debe transfundir lentamente a unos 2 mL/kg/hora. En pacientes pediátricos con edades superiores a los 4 meses, los volúmenes dependen del peso corporal, acercándose paulatinamente con la edad a los de los adultos. B.2. Indicaciones B.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses Las indicaciones para administrar concentrados de hematíes en neonatos y lactantes de menos de 4 meses de edad, se dan en las siguientes circunstancias: 500 • Shock asociado a hemorragia feto materna o pérdida sanguínea por anormalidades especificas del cordón umbilical o la placenta. • Hemoglobina <13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de las siguientes condiciones: ✓ Enfermedad pulmonar severa. ✓ Cardiopatía congénita cianótica. ✓ Fallo cardíaco. • Hemoglobina <10 g/dL (Hematocrito <30%) y cualquiera de las siguientes condiciones: ✓ Oxígeno en carpa o incubadora <35%. ✓ Oxígeno en cánula nasal. ✓ Oxígeno en ventilación mecánica (o CPAP) con una presión media en vía aérea <6 cm de H2O. ✓ Apnea o bradicardia significativa, en número de 6 o más episodios en 12 horas, o dos episodios en 24 horas que requieren ventilación o administración de metilxantinas. ✓ Taquicardia o taquipnea significativas: >165-180 pulsaciones por minuto durante 24 horas, o >80 respiraciones por minuto durante 24 horas. ✓ Escasa ganancia de peso: <10 gr/día durante 4-7 días recibiendo >100 Kcal/Kg/día. ✓ Cirugía mayor. ✓ Anemia sintomática durante la primera semana de vida. ✓ Letargia inexplicable. • Pérdida aguda del 10% o más del volumen sanguíneo, o flebotomía para pruebas de laboratorio cuando el volumen acumulativo excede del 10% del volumen sanguíneo (>8.5 mL/kg) en un período de una semana y la hemoglobina ha caído a menos de 13 g/dL. • Hemoglobina <8 g/dL (Hematocrito <20%) ± recuento de reticulocitos < 100.000 µL y signos clínicos de anemia. • Exanguinotransfusión para tratar la enfermedad hemolítica severa del recién nacido. 501 B.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares Las indicaciones para administrar concentrados de hematíes en lactantes de mas de 4 meses de edad, preescolares y escolares se dan en las siguientes circunstancias: • Hemoglobina preoperatoria menor de 8 g/dL asintomática en casos quirúrgicos de urgencia o en cirugía electiva cuando una terapia alternativa no está disponible o no es clínicamente apropiada. • Hemoglobina postoperatoria <8 g/dL con signos o síntomas de anemia. • Pérdida aguda igual o mayor del 15% del volumen sanguíneo, o signos y síntomas de hipovolemia que no responde a la administración de fluidos. • Pérdida intraoperatoria de más del 15% del volumen sanguíneo. • Hemoglobina menor de 13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de las siguientes condiciones: ✓ Enfermedad cardiopulmonar severa (requieren oxígeno suplementario o ventilación asistida). ✓ Cardiopatia congénita cianógena, insuficiencia cardiaca congestiva, sometidos a circulación extracorpórea, o hemoglobinopatía congénita. • En niños que reciben tratamiento antineoplásico (quimioterapia y/o radioterapia): ✓ En un niño asintomático y estable en recuperación de anemia inducida por quimioterapia, la transfusión de concentrados de hematíes solo se indica con hemoglobina <8 g/dL y un recuento de reticulocitos bajo. ✓ Hemoglobina <8 g/dL en un niño que inicia un ciclo de inducción o mantenimiento de quimioterapia . ✓ Hemoglobina de <10 g/dL en un niño sometido a radioterapia. ✓ Pérdida aguda de sangre estimada en más del 10% del volumen sanguíneo del paciente o concentración de Hb de menos de 8 g/dL en niño incapaz de producir glóbulos rojos (aplasia). 502 • Hemoglobina <8 g/dL en pacientes con anemia crónica sin respuesta a tratamiento médico y con signos o síntomas de anemia (taquicardia, cambios en el estado mental, signos y síntomas de isquemia, o falta de crecimiento atribuible a la anemia). • Hemoglobina <14 g/dL en un paciente con insuficiencia respiratoria severa que no se corrige con oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. • Deficiencia severa de hierro con hemoglobina inferior a 5 g/dL. • Complicaciones de la enfermedad de células falciformes: ✓ Accidente cerebro-vascular. ✓ Síndrome torácico agudo. ✓ Secuestro esplénico. ✓ Priapismo recurrente. ✓ Para preparación preoperatoria con anestesia general si la hemoglobina es <10 g/dL. • Régimen de transfusión crónica para la talasemia mayor u otras alteraciones en la producción de glóbulos rojos, para prevenir las consecuencias de la anemia severa y la eritropoyesis ineficaz. • Anemia crónica adquirida o congénita sin una expectativa satisfactoria de respuesta al tratamiento médico. C. Transfusión de concentrados de plaquetas La trombopenia se define en el neonato con una cifra de plaquetas inferior a 150.000/µL, si bien en muchos recién nacidos sanos se detectan cifras entre 100.000-150.000/µL. Cifras inferiores (<50.000/µL) sobre todo si son persistentes, pueden producir cuadros hemorrágicos, por lo que requieren su evaluación y diagnóstico, incluso en el neonato asintomático y estable. Las causas de trombopenia pueden ser clasificadas en base a su mecanismo en: incremento en su destrucción, disminución en su producción, o dilucional; en medicina neonatal tiene especial interés el momento de su aparición, ya que en función del mismo hay entidades clínicas con más frecuencia (Tabla 15.2.). 503 ETIOLOGIA FETAL NEONATAL PRECOZ (< 72 HORAS) NEONATAL TARDIA (> 72 HORAS) ALOINMUNE INFECCIÓN CONGENITA (CMV) ALTERACIONES CROMOSOMICAS AUTOINMUNE (PTI, LUPUS MATERNO) ENFERMEDAD HEMOLÍTICA RH CONGENITA (WISKOTT-ALDRICH) INSUFICIENCIA PLACENTARIA ASFIXIA PERINATAL INFECCIÓN PERINATAL COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA ALOINMUNE AUTOINUNE INFECCIÓN CONGENITA ALTERACIONES CROMOSOMICAS TROMBOSIS AORTICA O VENA RENAL LEUCEMIA CONGENITA SÍNDROME KASSABACH-MERRIT ENFERMEDAD METABÓLICA CONGENITA SEPSIS NEONATAL ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE INFECCIÓN CONGENITA AUTOINMUNE SÍNDROME KASSABACH-MERRIT ENFERMEDAD METABÓLICA CONGENITA Tabla 15.2. Principales causas de trombopenia en el recién nacido. (En subrayado las más frecuentes) C.1. Dosis y normas de administración La administración de 5-10 mL/kg de concentrado de plaquetas, que contenga aproximadamente 5.5x1010 plaquetas/unidad, debe elevar la cifra de plaquetas en un neonato a término en 50.000-100.000/µL. C.2. Indicaciones C.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses C.2.1.1. Transfusión terapéutica 504 • En todo neonato con manifestaciones hemorrágicas importantes en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a 100.000/µL. • En todo neonato con manifestaciones hemorrágicas en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados. C.2.1.2. Transfusión profiláctica µL. • Cifra de plaquetas <30.000/µ ✓ En el recién nacido a término. µL. • Cifra de plaquetas <50.000/µ ✓ En el prematuro estable (< 37 semanas). ✓ En el prematuro con factores de riesgo hemorrágico (anoxia perinatal, CID). ✓ En el prematuro inestable, con peso < 1.000 gr, y en la primera semana de vida. ✓ En el recién nacido a término con historia previa de hemorragia importante (intraventricular o pulmonar), presencia de petequias o hemorragia en las zonas de punción venosa, datos analíticos de existencia de coagulopatía, o antecedentes de cirugía y/o exanguinotransfusión. ✓ En el recién nacido a término al que se va a realizar alguna técnica diagnóstica quirúrgica menor, o una punción lumbar. ✓ En el recién nacido a término al que se le va a realizar (por otro motivo distinto al de la trombopenia neonatal aloinmune) una exanguinotransfusión. ✓ En el recién nacido a término con datos biológicos de CID. µL. • Cifra de plaquetas <100.000/µ ✓ En el recién nacido a término sometido a un procedimiento de cirugía mayor. ✓ En el recién nacido a término con cuadro de sepsis neonatal. 505 C.2.1.3. Transfusión en la trombopenia neonatal aloinmune µL. • Cifra de plaquetas <30.000/µ Transfundir en todos los casos con plaquetas HPA-compatibles. µL. • Cifra de plaquetas 30.000-50.000/µ Transfundir ante cualquier manifestación hemorrágica mínima y con plaquetas HPA-compatibles. µL. • Cifra de plaquetas 50.000-100.000/µ Transfundir ante presencia de cuadro hemorrágico severo e importante y con plaquetas HPA-compatibles. µL. • Cifra de plaquetas >100.000/µ No transfundir. C.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares C.2.2.1. Transfusión terapéutica • En todo paciente con manifestaciones hemorrágicas importantes en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a: ✓ 50.000/µL en el contexto de una hemorragia masiva y transfusión masiva. ✓ 50.000/µL en el contexto de un cuadro de coagulación intravascular diseminada. ✓ 50.000/µL en el contexto de una mielosupresión secundaria a quimio-radioterapia o invasión tumoral. ✓ 100.000/µL en presencia de sangrado microvascular difuso. • En todo paciente con manifestaciones hemorrágicas en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrógenos y hemodiálisis. 506 C.2.2.2. Transfusión profiláctica • Fracaso medular para su fabricación por mielosupresión temporal debido a quimio-radioterapia o invasión tumoral en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 µL, con o sin factores de riesgo asociados (infección, fiebre, coagulopatía, y esplenomegalia); o con recuentos inferiores a 20.000/µL y presencia de alguno de los mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados de APLASIA MEDULAR, se aconseja no administrar concentrados de plaquetas profilácticos a no ser que exista un sangrado menor o sintomático. • En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000/µL y que van a ser sometidos a cirugía general o procedimientos invasivos. • En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 µL y que van a precisar neurocirugía (incluyendo la cirugía ocular) o procedimientos invasivos neuro-quirúrgicos. • En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y que van a ser sometidos a cirugía general o procedimientos invasivos, que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrógenos y hemodiálisis. D. Transfusión de plasma fresco congelado Existen diferencias fisiológicas en el sistema hemostásico en el período neonatal que deben conocerse a la hora de administrar tanto factores concentrados de la coagulación, como el plasma fresco congelado (PFC). Los recién nacidos tienen unos niveles plasmáticos más bajos de muchos factores importantes tanto procoagulantes, como anticoagulantes. Los factores II, VII, IX, y X del complejo protrombínico están en niveles perceptiblemente más bajos que en los adultos; durante varias horas después del nacimiento, los niveles del factor VIII son altos, incluso más altos que en los adultos. El factor V y el fibrinógeno se encuentran en niveles bajos, pero dentro de la normalidad con respecto a los del adulto. Los niveles de antitrombina III, proteína C, y proteína S son bajos, si bien la actividad de la última es alta; en contraste, la alfa-2-macroglobulina está elevada en los recién nacidos. Con todo, los recién nacidos sanos tienen una hemostasia excelente, y a pesar de los niveles plasmáticos bajos de las proteínas hemostáticas y de 507 las funciones disminuidas de la plaquetas, que harían a un adulto propenso a cuadros hemorrágicos, los recién nacidos no presentan hematomas espontáneos, ni fenómenos de sangrado si se les somete a cirugía; esta “discrepancia” entre los resultados del laboratorio y las manifestaciones clínicas es objeto de discusión en la actualidad. D.1. Dosis y normas de administración La dosis usual de PFC para la transfusión neonatal es 10-15 mL/Kg de peso corporal. Esta cantidad de PFC debe elevar la actividad de los factores de coagulación alrededor del 20% en ausencia de una coagulopatía concomitante. El PFC no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible con el receptor. Debe infundirse dentro de las 4 horas tras el inicio de su administración. El plasma de grupo AB se usa a menudo para la transfusión neonatal porque una sola unidad puede proporcionar varias alícuotas que son compatibles con la administración de concentrados de hematíes en receptores de cualquier grupo. D.2. Indicaciones D.2.1. Administración terapéutica La administración en la etapa neonatal de PFC se considera que está indicada en las siguientes condiciones o situaciones clínicas: • Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria al déficit congénito de Proteína C o Proteína S, siempre y cuando no se disponga de concentrados específicos de las mencionadas proteínas. • Exanguinotransfusión en neonatos, cuando se quiere transfundir sangre total y no se dispone de la misma, para reconstituir el concentrado de hematíes. • PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las pruebas de coagulación teniendo en cuenta los valores de normalidad para la edad neonatal en: ✓ Neonatos que reciben una transfusión masiva. ✓ Transplante hepático. 508 ✓ Reposición de factores de coagulación, cuando no se dispone o no existen concentrados de dichos factores deficientes. En la actualidad no se dispone de concentrados de F. V, y los de F. XI, están solamente disponibles en algunos países y conllevan un alto riesgo de complicaciones trombo-embólicas, por lo que se desaconseja su administración. • Déficit severo del Factor V (niveles plasmáticos < 5 U/100 ml): El nivel mínimo a alcanzar con la administración de plasma es de 20 U/100 mL; debido a la corta vida media del Factor V (12-15 h), la dosis de plasma de 20 mL/kg se debe administrar en intervalos de 12 horas. En caso de hemorragia severa, el intercambio plasmático pueda ser necesario para alcanzar niveles hemostáticos del Factor V sin causar sobrecarga de volumen. • Déficit severo del Factor XI y la deficiencia moderada del factor XI, se han asociado a hemorragias severas; el nivel mínimo a alcanzar con la administración de plasma es 20 U/100 mL en la deficiencia severa, debido a la vida media larga del factor XI (cerca de 60 horas), 20 mL plasma/kg se deben administrar diariamente. En la deficiencia moderada del factor XI asociada a hemorragia severa, 20 mL plasma/kg deben transfundirse si la administración previa de antifibrinolíticos y desmopresina han sido ineficaces para lograr una hemostasia adecuada. ✓ Situaciones clínicas en las que existe un déficit de vitamina K, y no se puede esperar (por la hemorragia) a la administración intravenosa de vitamina K, o bien no hay respuesta a la administración de la misma. ✓ Coagulación intravascular diseminada, una vez se ha instaurado el tratamiento etiológico adecuado y específico. ✓ Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, siempre y cuando se hayan descartado otras causas de la hemorragia (insuficiente neutralización de heparina, trombocitopenia). ✓ Reposición de los factores de coagulación que han sido depleccionados durante un proceso de recambio plasmático en el que se ha utilizado como componente de recambio la albúmina. 509 D.2.2. Administración profiláctica La administración profiláctica en la etapa neonatal de PFC se considera que está indicada en las siguientes condiciones o situaciones clínicas: • Prevención de la hemorragia microvascular difusa en neonatos que han recibido una transfusión masiva y presentan alteraciones significativas en los estudios biológicos de la coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas. • Prevención de manifestaciones hemorrágicas en neonatos con hepatopatías agudas o crónicas y transtornos importantes en las pruebas de coagulación y que deban ser tratados quirúrgicamente o sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo. • En ausencia de manifestaciones hemorrágicas, pero con alteraciones en los estudios de coagulación en: neonatos con déficit congénito de factores de la coagulación, en los que no se disponga de concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación quirúrgica, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumáticos. D.3. Contraindicaciones Las situaciones en la etapa neonatal, en las que se considera que el uso del PFC no está indicado y se está utilizando de forma inapropiada son: • Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor de la coagulación que se encuentra disponible en forma de concentrado, o que puede ser tratado adecuadamente con fármacos. • Prevención de la hemorragia intraventricular del recién nacido, en ausencia de coagulopatía. • Como reposición de volumen en las sangrías del recién nacido con poliglobulia, a no ser que exista una coagulopatía concomitante. • Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recién nacidos. • Como tratamiento adyuvante a la terapia antibiótica en infecciones neonatales graves, en ausencia de CID. • En cuadros de hipovolemia sin existencia concomitante de cuadro hemorrágico y/o alteraciones hemostásicas. 510 E. Transfusión de crioprecipitados El Crioprecipitado contiene los mismos niveles de F. VIII, F. XIII, fibrinógeno, F. vW, y fibronectina que el PFC, pero en un volumen mucho más pequeño. Esta reducción de volumen (15 mL) permite un reemplazo más rápido de estos factores específicos que una sola unidad de PFC (200 mL), reduciendo el riesgo de sobrecarga de volumen; ésto es especialmente importante en neonatos y prematuros de bajo peso. En los neonatos como norma general una sola unidad de 10-15 mL es normalmente suficiente para lograr una hemostasis normal. E.1. Dosis y normas de administración Las dosis a administrar vienen determinadas por el peso del neonato o lactante, de tal manera que con pesos < 2.5 Kg se administran 0.4 unidades (6 mL); entre 2.5-5 Kg 1 unidad (15 mL); y entre 5-10 Kg entre 1-2 unidades (15-30 mL). A partir de los 10 Kg se sigue la misma pauta que en el adulto. El CRI no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible con el receptor. E.2. Indicaciones • Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia con hemorragia activa. • Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia en pacientes pediátricos que van a ser sometidos a intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos invasivos. • Hipofibrinogenemia (<120 mg/dL) en neonatos con oxigenación por membrana extracorpórea. • Déficit de Factor XIII, y hemorragia activa o realización de procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos invasivos, si no existe disponibilidad de concentrados de F. XIII. • En casos de Hemofilia A, siempre y cuando no hayan sido tratados previamente con unidades de F. VIII recombinante, y el crioprecipitado proceda de un mismo donante conocido testado. • En la enfermedad de von Willebrand, en presencia de hemorragia activa, o antes de un procedimiento quirúrgico o invasivo, en las siguientes circunstancias: 511 ✓ Cuando la Desmopresina esté contraindicada, no esté disponible o sea infectiva. ✓ Cuando no esté disponible un concentrado de F. VIII que contenga F. wW. F. Transfusión de concentrado de granulocitos F.1. Dosis y normas de administración No existe ningún protocolo general para la dosis y la duración del tratamiento iniciado mediante la transfusión de granulocitos. Sin embargo, la dosis actualmente recomendada es de 1-2x109 de neutrófilos/kg de peso, en un volumen de 15 mL/kg. Se recomienda que las transfusiones de granulocitos se continúen al menos durante 4 días para demostrar un beneficio clínico; la administración debe continuar con una transfusión diaria hasta que la infección se resuelva, la cifra de neutrófilos aumente o hasta que la decisión clínica por parte del facultativo responsable, suspenda el tratamiento. Se deben administrar en las 12 horas siguientes a su obtención y tras su irradiación. F.2. Indicaciones La principal indicación para la transfusión de granulocitos en neonatos la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los niños recién nacidos son más susceptibles a la infección severa debido a que presentan: una ausencia de anticuerpos específicos frente a los agentes patógenos, una inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la función de los neutrófilos. De tal manera se indica la transfusión de concentrados de granulocitos en las siguientes circunstancias: • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños con menos de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrófilos inferior a 3.000/µL. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños con más de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrófilos inferior a 500/µL. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en niños que presentan alteraciones 512 cualitativas en la función de los neutrófilos, independientemente del recuento de los mismos. La principal indicación para la transfusión de granulocitos en niños preescolares y escolares, no difiere en gran medida con la de los adultos, y la constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en niños neutrópenicos severos, en los que se espera una recuperación medular. De tal manera las principales indicaciones de transfusión de concentrados de granulocitos en niños son: • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 48 horas, con un recuento de neutrófilos inferior a 500/mL, y con una regeneración medular esperada. • Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibiótico iniciado previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan alteraciones cualitativas en la función de los neutrófilos. G. Administración de hemoderivados plasmáticos G.1. Albúmina La transfusión de albúmina, obtenida por fraccionamiento industrial del plasma humano, se indica cuando existe una necesidad de expansión de volumen y un reemplazo por coloides. No hay ninguna evidencia que la albúmina tenga un papel relevante como un suplemento nutritivo o como corrector para la ascitis y el edema periférico secundario a hipertensión portal. Existe además una preocupación en su administración, ya que puede provocar un exudado alveolar en neonatos y causar un cuadro de distrés respiratorio. Las principales indicaciones para la administración de albúmina en neonatos y niños son: • Hipotensión aguda en pacientes que presentan alguna de las siguientes condiciones: ✓ Fallo hepático agudo o crónico. ✓ Neonatos con sepsis y/o enfermedad de membranas hialinas. • Para mantener el volumen sanguíneo en determinados pacientes sometidos a: ✓ Exanguinotransfusión. 513 ✓ Recambio para tratamiento de Policitemia. • Para elevar las proteínas totales (si son <5.2 g/dL) y/o la albúmina (si es <1.8 g/dL) en los siguientes casos: ✓ Pacientes quemados tras las primeras 24 horas. ✓ Shock no hemorrágico. ✓ Síndrome de distrés respiratorio agudo (en determinados pacientes). ✓ Edema periférico severo. • Para inducir la diuresis en combinación con diuréticos en pacientes con sobrecarga de fluidos en: ✓ Nefropatías o enteropatías con pérdidas proteicas. ✓ Fallo hepático agudo o crónico. • Compromiso cardiovascular secundario a hipovolemia asociado a: ✓ Cirugía con circulación extracorpórea. ✓ Shock. ✓ Taquicardia hemodinámica. G.2. Inmunoglobulinas intravenosas Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a diversos antígenos de agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solución que contiene más del 90% de las subclases de IgG. (Ver Capítulo 13). En los niños la administración de IVIG se contempla en las siguientes situaciones: ✓ Inmunodeficiciencias Primarias. ➢ Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos: - Inmunodeficiencia común variable. 514 - Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosómica y recesiva). - Déficit de subclases de IgG. - Déficit selectivo en la producción de anticuerpos con Igs normales. - Déficit de IgA. - Hipogammaglobulinemia del lactante. ➢ Inmunodeficiencias combinadas: - Inmunodeficiencia combinada severa. - Síndrome de hiper IgM. - Déficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II. - Otras inmunodeficiencias combinadas. ➢ Síndromes de inmunodeficiencia bien definidos: - Síndrome de Wiskott-Aldrich. - Ataxia-Telangiectasia. - Síndrome de DiGeorge. La administración de IVIG se indica en cuadros de hipogammaglobulinemia (con IgG total disminuida o disminución de subclases de IgG) con infecciones bacterianas recurrentes. Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg cada 21 días, ajustando las dosis para mantener unos niveles de IgG >600 mg/dL y buena respuesta clínica (ausencia de episodios infecciosos). ✓ Inmunodeficiciencias Secundarias. ➢ SIDA pediátrico. La administración de IVIG sólo se considera en aquellos pacientes con infecciones sintomáticas, presencia de VIH (cultivo o antígeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis para la neumonía por Pneumocystis carinii. Las dosis a utilizar son de 400 mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de CD4 >400/mL. 515 ➢ Transplante de médula ósea alogénico. La administración de IVIG en pacientes sometidos a transplante de médula ósea alogénico se indica para la prevención de la infección por CMV; los mayores beneficios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna transfusión de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas de una dosis semanal hasta los 70 días post-transplante. ✓ Púrpura Trombopénica Idiopática (PTI) en los siguientes casos: ➢ PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial si la cifra de plaquetas es < 20.000 µL, sobre todo cuando el paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de sangrado son mínimas (petequias, equimosis o hematomas, o asintomático). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/día. ➢ PTI crónica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo con recuentos plaquetares bajos y asintomáticos; también se indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto riesgo de sepsis post-esplenectomía (en niños < 5 años). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/día. ✓ Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). IVIG puede indicarse en niños con EHRN severa que no responde a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exanguinotransfusión. No existe una dosis determinada, y diversos estudios señalan la administración de 0.5-1 gr/Kg. ✓ Trombocitopenia aloinmune neonatal. Esta indicada en recién nacidos con severa trombopenia de origen aloinmune, cuando la administración de plaquetas lavadas e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg en dosis única, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada. ✓ Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos. La indicación de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recién nacidos 516 de bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o poca respuesta al tratamiento antibiótico. Las dosis a utilizar son de 400 mgr/Kg/día durante cinco días. ✓ Enfermedad de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta fundamentalmente a niños, y que se caracteriza por cuadro febril de al menos 5 días de duración (que no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no purulenta, afectación de mucosas, adenopatías cervicales, rash cutáneo polimorfo y alteraciones en extremidades. El curso de la enfermedad es de unas tres semanas sin tratamiento, pero pueden presentarse complicaciones de tipo de aneurismas coronarios y de arterias musculares. El tratamiento de opción en el momento de diagnóstico es la administración de IVIG. La dosis a administrar es única y de 2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se obtiene una respuesta satisfactoria por lo que una segunda dosis puede darse para pacientes que no responden a la primera. ✓ Síndrome de Guillain-Barré (SGB), incluyendo la variante de Miller Fisher y la polineuropatía panautonómica aguda. El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda, generalmente, empezando en los pies y progresando para involucrar los músculos del brazo y el tronco. Las formas severas del síndrome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir la admisión en unidades de cuidados intensivos. El recambio plasmático se ha mostrado muy eficaz y es actualmente el tratamiento de opción, junto con la administración de IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el intercambio de plasma. Se recomienda tratar sólo los casos severos con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos bulbares, polineuritis craneal, o pérdida inminente o real de la habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 400 mgr/Kg/día, 5 días. 517 G.3. Concentrados de factores de la coagulación La administración de los concentrados de factores de la coagulación, actualmente disponibles, son los productos a administrar de primera elección en todas las alteraciones hemostásicas tanto congénitas como adquiridas. La mayoría de los problemas hemorrágicos considerados durante el período neonatal tienen su origen en alteraciones hemostáticas adquiridas. Sin embargo, las enfermedades hereditarias de la coagulación pueden manifestarse en el período neonatal, incluso sin existencia de antecedentes familiares que puedan sugerir el diagnóstico. Por lo que es fundamental realizar un diagnóstico precoz del déficit de factor o factores implicados, para administrar el concentrado disponible adecuado, sin olvidar que cuando existe un cuadro hemorrágico en curso, clínicamente significativo y se sospecha pero no se ha confirmado un déficit congénito de un determinado factor de la coagulación, el plasma fresco congelado (10-15 mL/kg) se puede administrar hasta disponer de los resultados de las investigaciones de laboratorio. Más del 90% de todas las deficiencias congénitas de factores de la coagulación que se diagnostican durante la infancia son déficit de Factor VIII o IX. Las deficiencias de Factor II, V, VII y XI son raras y se heredan con carácter autosómico, mientras que las de F XII, no suelen producir hemorragias. Mención especial merece el déficit de Factor XIII, ya que se manifiesta casi en el 80% de los casos en el período neonatal. Aunque la enfermedad de von Willebrand es la más frecuente de las alteraciones congénitas de la coagulación, muy raramente se presenta en el período neonatal. Los niveles del Factor VIII están dentro de los valores normales del adulto tanto en los neonatos a término como prematuros, y por lo tanto es posible confirmar un diagnóstico de hemofilia A en el período neonatal sin importar la severidad de la enfermedad y la edad gestacional. Esto también se aplica a los déficits de fibrinógeno y de Factor V. El déficit severo de Factor IX (<2 UI/dL) y moderado (2-5 UI/dL) en la hemofilia B, también se pueden confirmar en el período neonatal; sin embargo, la confirmación del déficit leve (>5 UI/dL) es problemática debido a que se encuentra en los límites bajos de la normalidad, lo que hace necesario la repetición del estudio aproximadamente a los 6 meses de edad. 518 La enfermedad de von Willebrand (EvW) está causada por defectos cuantitativos o cualitativos del factor von Willebrand (FvW). Este factor es una proteína reactante de fase aguda y los aumentos fisiológicos de la misma, hacen difícil el diagnóstico del tipo 1 de la EvW en el recién nacido. El tipo 2, se puede sospechar por las discrepancias en los niveles plasmáticos del antígeno del FvW y la actividad del mismo, y algunos subtipos se pueden confirmar por el análisis de los multímeros del FvW; la EvW del tipo 3 se puede diagnosticar en los recién nacidos que tienen esencialmente una deficiencia total del FvW. El conocimiento del defecto molecular familiar particular tiene valor en los casos que el diagnóstico es dudoso. Las deficiencias homocigóticas de los Factores II, VII, X y XI se pueden diagnosticar en el período neonatal, mientras que los déficits heterocigóticos pueden plantear más dificultad al encontrarse sus valores dentro de la gama normal, lo que imposibilita la identificación en esta etapa. La exclusión del déficit del factor XIII se debe realizar en los neonatos que presentan patrones hemorrágicos característicos acompañados por estudios normales en las pruebas básicas de coagulación. G.3.1. Concentrados de factor VIII El déficit severo de F. VIII es la coagulopatía congénita más frecuente en el período neonatal, si bien sólo el 10% de las mismas presentan sintomatología durante el mencionado período. Puede manifestarse por un sangrado excesivo o hematomas, ante un traumatismo mínimo (administración intramuscular de vitamina K, aspiración, venipunción, etc.); o bien en relación con el parto: cefalohematoma por vacuextracción e incluso hemorragia intra-craneal (HIC) que se presenta el 16% de los casos, sin embargo, la presencia de un hemartros es muy rara. Una vez el diagnóstico se ha realizado, los concentrados recombinantes de F. VIII (Kogenate®, Helixate®, Recombinante®, ReFacto®), son el tratamiento de primera elección debido a su alto margen de seguridad viral. Si los concentrados recombinantes no están disponibles, un concentrado derivado del plasma humano inactivado y de alta pureza, debe ser utilizado. Un concentrado de Factor VIII de pureza intermedia que contiene los multímeros de alto peso molecular del factor von Willebrand sigue siendo el tratamiento de elección, en neonatos con Enfermedad de von Willebrand. 519 G.3.2. Concentrados de factor IX Una vez el diagnóstico se ha realizado, los concentrados recombinantes de F. IX (Benefix®) son el tratamiento de primera elección debido a su alto margen de seguridad viral. Si los concentrados recombinantes no están disponibles, un concentrado derivado de plasma humano inactivado de alta pureza, debe ser utilizado. G.3.3. Concentrados de factor VII El déficit de Factor VII, es raro (1 por 500.000), se transmite de forma autosómica recesiva y guarda una relación pequeña entre el riesgo hemorrágico y la actividad del factor. En general, menos del 1% de actividad produce hemorragia severa y más del 5% de la actividad produce hemorragias menores localizadas sobre todo en membranas mucosas. El tratamiento involucra el uso de factor del recombinante VIIa (Novoseven®) a una dosis de 22 a 26 µg/kg (en contraste con una dosis de 90 µg/kg que se administra en pacientes con hemofilia e inhibidores) para normalizar el tiempo del protrombina. Otra indicación recientemente aprobada, es la Tromboastenia de Glanzmann refractaria a la transfusión de concentrados de plaquetas. G.3.4. Concentrados de factor XIII El F. XIII es el estabilizador de la fibrina; su déficit se trasmite con carácter autosómico recesivo, y se han descrito más de 25 neonatos con síndrome hemorrágico por deficiencia homocigota de F. XIII. A pesar de su rareza, merece ser comentado porque el 80% de los pacientes con esta deficiencia presentan hemorragia umbilical en la primera semana de vida, que puede ser grave; no altera las pruebas de coagulación estándar (plaquetas, TP, TTPA, TT, fibrinógeno), por lo que el diagnóstico puede ser difícil si no se sospecha. Los recién nacidos con déficit homocigótico del F. XIII tienen un riesgo significativo de HIC y se debe realizar una profilaxis rutinaria que consiga mantener los niveles del F. XIII plasmático por encima de 3 UI/dL. Los regímenes actuales utilizan una dosis de 30 UI/kg administrados una vez mensualmente. Si el concentrado del factor XIII no está disponible, se debe utilizar crioprecipitados o PFC a dosis de 5-10 mL/kg. 520 G.3.5. Concentrados de proteína C Los recién nacidos con déficit de la proteína C deben recibir concentrados de proteína C en una dosis que comienza con 40 UI ⁄kg, las dosis subsecuentes se determinan en función de la monitorización de los niveles de proteína C. Si el concentrado no está inmediatamente disponible, se debe utilizar PFC 10-20 mL ⁄kg como medida temporal. G.3.6. Concentrados de fibrinógeno La afibrinogenemia congénita es un raro desorden autosómico recesivo en el que hay una ausencia de fibrinógeno. Si bien, estos pacientes no tienen manifestaciones hemorrágicas tan frecuentemente como los afectos de hemofilia y raramente presentan hemartrosis. Los pacientes afectados pueden presentar en el periodo neonatal hemorragia gastrointestinal o hematomas que siguen al parto vaginal. Los estudios de laboratorio demuestran una marcada prolongación del APTT, PT, y tiempo de trombina. En ausencia de una coagulopatía de consumo, un fibrinógeno ausente o indetectable es diagnóstico. Además de la deficiencia cuantitativa de fibrinógeno, se ha informado de varias alteraciones funcionales del fibrinógeno (disfibrinogenemia). Los concentrados de fibrinógeno, actualmente en España se tratan de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P®, Fibrinogen Immuno®, Clottagen®, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Son el producto de elección a administrar. Dado que la vida media del fibrinógeno plasmático oscila entre 2-4 días, el tratamiento con PFC o crioprecipitados también es eficaz (cuando no esta disponible un concentrado), teniendo en cuenta que los niveles hemostásicos de fibrinógeno se sitúan sobre los 60 mg/dL. H. Situaciones especiales en medicina transfusional en la etapa perinatal H.1. Transfusión intrauterina La transfusión intrauterina (TIU), solo debe realizarse en unidades especializadas y con una amplia experiencia en la misma debido a su alta morbilidad, con un riesgo de muerte perinatal del 1-3%. 521 H.1.1. Indicaciones Las principales indicaciones de la TIU de concentrados de hematíes vienen determinadas para el tratamiento de: • Anemias fetales severas debidas a aloinmunizaciones por antígenos del sistema Rh u otros sistemas sanguíneos; el más frecuente es el anti-D, seguido del anti-K1 y anti-c. • Anemias fetales severas originadas por infecciones de Parvovirus B19 o por hemorragias feto-maternas masivas y crónicas. • Anemias fetales severas secundarias a trastornos eritrocitarios congénitos (alfa-talasemia, anemia diseritropoyética congénita), con el fin de conseguir una supervivencia fetal y realizar otros tratamientos (TMO) al nacimiento. Las principal indicación de la TIU de concentrados de plaquetas es el tratamiento prenatal de los casos severos de Trombopenia neonatal aloinmune. H.1.2. Técnica y vías de acceso Teniendo en cuenta que el acceso intraperitoneal, que fue el primero utilizado, es una vía de acceso indirecto a la circulación fetal; los centros norteamericanos prefieren utilizar la vena umbilical en el extremo de la inserción del cordón con la placenta; mientras que en muchos centros europeos se utiliza la canalización de los vasos intrahepáticos de la vena umbilical. La vía cardíaca directa mediante punción dirigida, es otra posibilidad de acceso; sin embargo, se ha asociado con una proporción mucho más alta de muerte fetal (8%); por lo que esta vía solo debe reservarse para los casos extremos de “hydrops fetalis” y cuando no se puede acceder a los vasos del cordón umbilical o a los intrahepaticós. Las vías más utilizadas son: • Cordón umbilical. La canalización del cordón umbilical debe realizarse cerca de la inserción del mismo en la placenta. La vena umbilical es preferible a las arterias umbilicales, ya que la perforación arterial se asocia con una incidencia más alta de bradicardia fetal (21% versus 3%), probablemente debido al espasmo vascular. 522 • Venas umbilicales intrahepáticas. La canalización del tramo intrahepático de la vena umbilical tiene varias ventajas teóricas. Hay una incidencia más baja de bradicardia fetal, probablemente debido a la ausencia de la arteria umbilical en este nivel anatómico; adicionalmente, la pérdida de sangre en el sitio de la perforación del cordón puede ser compensada a través de una absorción subsecuente en cavidad peritoneal; sin embargo, puede producir un grado mayor de dolor fetal, además de que el movimiento fetal hace más difícil el acceso. • Intraperitoneal. La vía intraperitoneal utiliza el principio de que los fluidos y las células en la cavidad peritoneal libre, son absorbidas a través de los linfáticos diafragmáticos. Sin embargo, en el feto hidrópico, un obstáculo funcional del sistema linfático está presente, lo que ocasiona una absorción más pobre de hematíes. Sin embargo en fetos no hidrópicos sigue siendo una opción viable cuando el acceso vascular es difícil. • Combinación de ambas. La realización combinada (TIU intravascular seguida por TIU intraperitoneal) tiene la ventaja teórica de mantener unos hematocritos fetales más estables entre los diversos procedimientos debido a la absorción más lenta de los hematíes intraperitoneales, lo que ocasiona un intervalo más largo entre los mismos, y por lo tanto se precisan menos TIU durante la gestación. La TIU intravascular raramente tienen éxito antes de las 18 semanas de gestación debido a la visualización limitada y al pequeño tamaño de las estructuras anatómicas pertinentes. Tras las 35 semanas de gestación, una TIU se considera generalmente más arriesgada que el parto prematuro para el tratamiento neonatal de la anemia severa. La mayoría de los centros prefiere realizar las TIU en quirófano, ya que una complicación seria (bradicardia prolongada) puede hacer necesaria una cesárea de urgencia si el feto tiene una edad gestacional viable. H.1.3. Volumen a infundir y frecuencia H.1.3.1. Concentrados de hematíes 523 Tras la primera TIU, puede esperarse un descenso del hematocrito fetal, cifrado en un 1% diario; por lo que una segunda TIU debe realizarse en un plazo de 10-14 días. El intervalo entre TIU subsecuentes generalmente se alarga entre 3-4 semanas, sobre todo por la supresión de la eritropoyesis fetal. El volumen a infundir depende de la vía de acceso. H.1.3.1.1. TIU intravascular El volumen de sangre para la TIU intravascular depende del hematocrito fetal inicial, del tamaño del feto, del hematocrito del concentrado de hematíes a infundir, y del hematocrito deseado a obtener. Generalmente el hematocrito deseado a alcanzar es del 40-50%, debiendo ser cautos en alcanzar valores que no son fisiológicos para la edad gestacional. Una fórmula para calcular la cantidad de sangre a ser transfundida es: Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x (Hematocrito tras TIU- Hematocrito previo TIU) / Hematocrito del CH transfundido. El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimación ecográfica en gramos, y se multiplica por un factor de corrección de 0.14. H.1.3.1.2. TIU intraperitoneal Para la TIU intraperitoneal, el volumen a infundir en mL, se calcula en base a la edad gestacional, de tal manera: Volumen a transfundir (mL) = (Semana de gestación-20) x 10 mL. H.1.3.2. Concentrados de plaquetas Como se ha mencionado antes, los concentrados de plaquetas para su administración intrauterina, deben reunir unas características especiales. El volumen de las mismas a transfundir se calcula por la siguiente fórmula: Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x (Plaquetas tras TIU - Plaquetas previo TIU) x2 / Cifra de plaquetas del CP transfundido. El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimación ecográfica en gramos, y se multiplica por un factor de corrección de 0.14. 524 Dado que la vida media de las plaquetas es aproximadamente tres días, la cifra de plaquetas fetales a alcanzar es de 300.000-500.000/µL para lograr una cifra de plaquetas en el momento del “nadir” y de la próxima transfusión de 30.000-50.000/µL. Generalmente se recomienda comenzar las transfusiones de plaquetas a partir de las 26 a 30 semanas de gestación, que es el período de mayor riesgo de HIC. Las transfusiones se realizan una vez a la semana debido a la vida media corta de las plaquetas. H.1.4. Complicaciones La TIU es una técnica compleja y difícil que conlleva una perdida fetal cifrada en el 1-3% de los casos. La bradicardia fetal, que es la complicación más frecuente, es normalmente transitoria y desaparece enlenteciendo o deteniendo la transfusión, con la retirada de la aguja, con la administración de oxígeno a la madre, y colocando a la madre en decúbito lateral izquierdo. Si la bradicardia persiste más de 10 minutos a pesar de estas medidas, una cesárea electiva de urgencia, si el feto es viable, puede ser necesaria. Se han descrito otros riesgos que son difíciles de cuantificar: • El movimiento fetal puede ocasionar traumas en el cordón umbilical o lesiones viscerales; que pueden minimizarse con administración de fármacos. • Hematomas en el cordón umbilical secundarios a hemorragias en el lugar de la punción; generalmente se resuelven sin secuelas fetales, pero si son grandes pueden comprimir los vasos umbilicales con grave compromiso fetal. • La aguja de inserción transplacental puede producir un sangrado fetal significativo si lacera un vaso fetoplacentario grande. • Una hemorragia feto-materna, también puede producirse, y potencialmente aumentar los títulos de aloanticuerpos, así como la severidad de la EHRN. • Transmisión de agentes víricos o bacterianos bien por las agujas o por la sangre administrada. • Lesiones cerebrales, relacionadas con los cambios del volumen intravascular, los cambios hemodinámicos y/o la viscosidad. 525 H.2. Exanguinotransfusión La exanguinotransfusión (EXT) es un técnica mediante la cual se retira sangre de la circulación del neonato, sustituyéndola por la obtenida de un donante y que reúne una serie de características determinadas, en función de la enfermedad de base que presenta el neonato y que deseamos tratar; generalmente es un procedimiento que se utiliza para tratar la anemia severa neonatal, especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca, y para tratar la hiperbilirrubinemia asociada a la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). H.2.1. Indicaciones Las principales indicaciones comúnmente aceptadas para la realización de una EXT neonatal son: • Enfermedad hemolítica del recién nacido. • Hiperbilirrubinemia neonatal. • Policitemia neonatal. • Crisis hemolítica severa en la anemia de células falciformes. Otras indicaciones más polémicas las constituyen una serie de circunstancias en donde su utilidad y eficacia es relativa y no existen estudios controlados: • Coagulación intravascular diseminada. • Efectos tóxicos de determinados fármacos. • Alteraciones metabólicas graves. • Malaria neonatal. Los criterios que indican una EXT en la enfermedad hemolítica del recién nacido y en la policitemia neonatal, se describen en otros apartados. En el caso de neonatos sanos con hiperbilirrubinemia, vienen reflejados en la Tabla 15.3. H.2.2. Técnica y vías de acceso Se realiza con bandejas de EXT desechables o de uso único. El cateterismo de la vena umbilical se efectúa en condiciones de asepsia quirúrgica; el catéter se introduce hasta que la sangre fluye libremente, normalmente 526 esto sucede a los 7-8 cm en niños que pesan más de 2.000 gr, a los 6 cm en los que pesan de 1.500-2.000 gr, y a los 5 cm en los de menos de 1.500 gr (existen unas gráficas que determinan la distancia óptima a la que debe alojarse el catéter, en función de la distancia “hombro-ombligo”); es conveniente tomar y anotar la presión venosa central (entre 3-10 mmH2O, se considera normal; si es >14 mmH2O, se debe retirar el catéter ligeramente, unos dos cm, y volver a determinarla pasados 15 minutos). El tamaño del catéter será del 8 fr en los de más de 2.000 gr y del 5 fr en los de menos de 2.000 gr. µmol/L) Bilirrubina total en mg/dL (µ Edad (horas) Considerar Fototerapia Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión Fototerapia† intensiva‡ si fracaso de y Fototerapia Fototerapia intensiva intensiva <24§ 25-48 49-72 >72 ... >12 (210) >15 (260) >17 (290) ... >15 (260) >18 (310) >20 (340) ... >20 (340) >25 (430) >25 (430) ... >25 (430) >30 (510) >30 (510) Tabla 15.3. Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en recién nacidos sanos. † La Fototerapia con los niveles señalados de Bilirrubina es una opción clínica disponible y utilizable bajo juicio clínico. ‡ La Fototerapia Intensiva debe reducir los niveles de Bilirrunina entre 1-2 mg/dL en 4 a 6 horas, y debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del nivel estimado para realizar una exanguinotransfusión. Si ello no ocurre, se puede considerar el fracaso de la Fototerapia intensiva. § Los recién nacidos de menos de 24 horas de vida que presentan una cuadro ictérico clínico, no son considerados “sanos”, y se les aplica un protocolo distinto. Alícuotas de 5 mL/kg, de la sangre del recién nacido se extraen y se substituyen por la misma cantidad de sangre calentada procedente de la unidad de sangre seleccionada (si bien en prematuros y neonatos graves, se recomienda “emboladas” inferiores a los 10 mL). Cada ciclo de retiro y reemplazo de sangre debe hacerse lentamente, durando unos tres minutos. Se debe tomar precaución para mantener un hematocrito constante en la sangre que se infunde; la inversión suave y frecuente de la bolsa de sangre procurara una homogenización adecuada de los hematíes; sin embargo, la bolsa no debe ser exprimida o agitada, ya que se pueden dañar gran cantidad de hematíes, Cuando se ha intercambiado la mitad del volumen previsto, se debe evaluar la necesidad de administrar 1 mL de gluconato cálcico al 10% (por 527 cada 100 mL de sangre extraída), el cual debe administrarse bien por la arteria umbilical o por otra vía venosa periférica, y nunca por la vena umbilical (nunca se debe administrar ante la presencia de arrtimias). El tratamiento rutinario de la posible hipocalcemia es controvertido; sin embargo, la hipocalcemia sintomática presente durante una EXT debe ser tratada. Entre los cuidados a tener en cuenta post-EXT, merecen destacarse: • Los recién nacidos que reciben antibióticos o anticonvulsionantes deben ser remedicados tras la EXT. La readministración de Digoxina no se indica a menos que el estado cardiaco esté deteriorado o los niveles de digoxina plasmáticos sean demasiado bajos. • Aunque la infección es infrecuente después de este procedimiento, es la complicación más frecuente del mismo, por lo que una profilaxis antibiótica se debe considerar sobre una base individual. La ampicilina, gentamicina y vancomicina son los antibióticos más comúnmente utilizados tras la EXT. • Si el recién nacido recibía fototerapia antes de la EXT, ésta debe ser reanudada después del procedimiento, ya que un aumento de “rebote” en los niveles de bilirrubina se produce de dos a cuatro horas después de la transfusión. • La determinación del hematocrito, hemoglobina y plaquetas se debe realizar aproximadamente a las cuatro horas después del procedimiento. • Muchos centros recomiendan que la alimentación sea retrasada (al menos durante 4 horas) después de la EXT para reducir al mínimo, el riesgo de enterocolitis necrotizante. H.2.3. Selección de componentes sanguíneos La selección del componente sanguíneo a utilizar en la EXT ya ha sido expuesta con anterioridad, no obstante y en los casos de EHRN por antiD, se debe utilizar CH compatibles tal como se refleja en la Tabla 15.4. En los casos de EHRN por incompatibilidad ABO, se utilizaran CH de grupo O con Rh idéntico al neonato. En los demás casos de EHRN por otros anticuerpos distintos al D, se utilizaran CH del mismo grupo y Rh del neonato, pero carentes del antígeno implicado en la enfermedad. 528 MADRE RECIEN NACIDO DONANTE O RhA RhB RhAB RhA RhO RhO Rh+ O Rh+ A Rh+ B Rh+ AB Rh+ O Rh+ A Rh+, o B Rh+ A Rh+, o B Rh+ O RhA Rh-, u O RhB Rh-, u O RhAB Rh-, u O RhO Rh-, o A RhO RhO Rh+ Tabla 15.4. Selección de Unidades de CH para la EXT en casos de EHRN por incompatibilidad Rh (D). H.2.4. Volumen a intercambiar y frecuencia El volumen a intercambiar va a depender de la causa inicial que condiciona la EXT; en general para tratar los casos de EHRN e hiperbilirrubinemia, se utiliza un volumen que equivale a dos veces la volemia del neonato (140-180 mL/Kg en neonatos a termino, 170-220 mL/Kg en neonatos prematuros); en el resto de situaciones, el equivalente a la volemia (70-90 mL/Kg en neonatos a termino, 85-110 mL/Kg en neonatos prematuros). Generalmente basta con una única EXT, no obstante la monitorización de los parámetros que han indicado la misma, pueden mostrar la necesidad de procedimientos ulteriores. H.2.5. Complicaciones La EXT, como se ha indicado, no está exenta de riesgos y complicaciones, incluso en centros especializados en donde se realizan de forma frecuente. Las principales complicaciones de la EXT pueden presentarse durante la realización del procedimiento o con posterioridad al mismo, una vez finalizado. Las más importantes son: • Infecciosas: infección bacteriana (por el propio procedimiento), o por otros agentes relacionados con la transfusión de hemoderivados (hepatitis B y C, citomegalovirus, virus humano de la inmunodeficiencia, etc.). • Vasculares: varían dependiendo del tipo y el lugar del acceso vascular (embolia por coágulos o gaseosa, arterioespasmo, trombosis, infarto de órganos importantes). • Metabólicas: 529 ✓ Acidosis metabólica: por la sangre almacenada que tiene un pH ácido; ocurre menos a menudo en la sangre conservada con dextrosa. ✓ Alcalosis metabólica: puede ocurrir debido al claro retraso en la eliminación del citrato por el hígado. ✓ Hipoglucemia: la sangre conservada en CPD contiene 19 mmol/L de glucosa, y puede producirse un cuadro de hipoglucemia de “rebote”. • Cardíacas: ✓ Arritmias: pueden presentarse por diversas causas, incluyendo los trastornos electrolíticos, y degenerar en un paro cardíaco. ✓ Sobrecarga de volumen: con un cuadro de insuficiencia cardíaca. • Coagulopatías: pueden ser debidas a la trombocitopenia dilucional o a la disminución de los factores de la coagulación; las plaquetas pueden disminuir más del 50% después de un intercambio doble de volumen. • Alteraciones electrolíticas: ✓ Hipercalemia, debido a los niveles altos de K+ que contiene la sangre almacenada con CPD. ✓ Hipocalcemia. ✓ Hipernatremia, ya que la sangre conservada en CPD contiene niveles altos de Na+. ✓ Hipomagnesemia. • Enterocolitis necrotizante. • Hipotermia. H.3. Enfermedad hemolítica del recién nacido La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) también conocida como “eritroblastosis fetal” se presenta cuando existe un paso transplacentario de anticuerpos maternos activos contra los antígenos eritrocitarios fetales. Ello origina un aumento de la destrucción eritrocitaria con aparición de anemia e hiperbilirrubinemia. Aunque se han identificado más de 530 60 antígenos eritrocitarios diferentes capaces de provocar una respuesta inmune en un receptor adecuado, este trastorno se relaciona principalmente con el antígeno D del grupo Rh y con la incompatibilidad debida al sistema de grupo ABO. A pesar de las medidas preventivas de la isoinmunización materna por el antígeno D del sistema Rh, la EHRN sigue siendo una causa importante de anemia e ictericia en el recién nacido. La incompatibilidad ABO entre la madre y el feto produce un cuadro más leve que la incompatibilidad Rh (D) y se conoce como enfermedad hemolítica ABO. Salvo rarísimas excepciones, la incompatibilidad se presenta sólo en el caso de una gestante de grupo O con hijo A, B o AB. Esto es así porque los individuos adultos producen de forma natural anticuerpos de clase IgM contra el antígeno ABO del cual carecen, pero en el caso de individuos de grupo O, cierta cantidad del anticuerpo producido es de clase IgG. Así pues, la IgG anti-A, o/y anti-B presente en el suero de una gestante de grupo O podrá cruzar la placenta y unirse a los hematíes fetales. De una manera puramente didáctica y en un función de su gravedad descendente, podemos distinguir tres tipos distintos de EHRN: • EHRN por incompatibilidad anti-D. Es la forma más severa, y producida por imcompatibilidad frente al antígeno D del sistema Rh, de forma aislada o en combinación con los antígenos C y E. • EHRN por incompatibilidad frente a antígenos de otros sistemas. Puede variar de intensidad y gravedad; los principales antígenos implicados vienen reseñados en las Tablas 15.5. y 15.6., siendo el anti-c y el anti-K los encontrados más frecuentemente. • EHRN por incompatibilidad ABO. Es la forma más benigna y más frecuente; se observa en niños de grupo sanguíneo A, B, o AB cuyas madres pertenecen al grupo O. No puede diagnosticarse durante el embarazo y se detecta en el nacimiento. H.3.1. Fisiopatología Para que se desarrolle una EHRN, se deben dar una serie de circunstancias: el antígeno responsable debe ser inmunógeno; debe estar bien desarrollado en los hematíes fetales, y localizarse exclusivamente en la membrana eritrocitaria; el anticuerpo producido por la madre, debe de tener la 531 Sistemas Anticuerpos ABO Anti-A, -B, -AB Rh Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, -Ew, -ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -LW Otros Sistemas Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, - U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, -Hil, -Hut, -Ena, -PP1,-Pk, -Lua, -Lub, -Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa, -Wra Antígenos de baja incidencia Anti-Bi, -By, -Fra, -Good, -Rd, -Rea, -Zd Antígenos de alta incidencia Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge Tabla 15.5. Principales anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica del recién nacido. Sistema de Grupo sanguíneo Antígenos relacionados con enfermedad hemolítica Severidad de la enfermedad hemolítica C Leve a moderada Rh c Leve a severa (Excepto D) E Leve a severa e Leve a moderada Kell K Leve a severa con hydrops fetal k Duffy Kidd MNSs Leve a severa Fy a No causa enfermedad hemolítica Jk a Leve a severa Jkb Leve a severa M Leve a severa N Leve S Leve a severa s Lutheran Diego Leve a severa con hydrops fetal Fyb Leve a severa Lua Leve Lub Leve Dia Leve a severa Dib Leve a severa Tabla 15.6. Intensidad de la EHRN en función de los principales antígenos implicados (excepto anti-D y sistema ABO), 532 capacidad de atravesar la placenta (solo lo hacen los de naturaleza IgG, dependiendo además de la subclase, de tal manera que los que lo hacen de forma más intensa son IgG1>IgG3>IgG4>IgG2). El proceso de la EHRN comienza intrauterinamente donde los hematíes fetales son recubiertos por el anticuerpo materno y eliminados de la circulación fetal mediante su destrucción en el sistema mononuclear fagocítico. El síndrome anémico que es el resultado de la destrucción eritrocitaria, se asocia con una reducción en la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos, lo que ocasiona un aumento de la eritropoyesis fetal que se traduce en un incremento en el número de reticulocitos y eritroblastos. H.3.2. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la EHRN son el resultado de la intensidad de la hemólisis y de la eritropoyesis compensatoria fetal, y también van a depender del anticuerpo implicado en la inmunización (Tabla 15.7.). En general mientras más intensa es la reacción hemolítica, más graves son las manifestaciones clínicas y mayor es el riesgo de daño neurológico ocasionado por la hiperbilirrubinemia. Dos son los principales síndromes clínicos: el ictérico y el anémico. • Síndrome Ictérico. La mayoría de los neonatos afectos de EHRN no presentan ictericia importante en el momento del parto, ya que la bilirrubina fetal es eliminada en el hígado materno. La ictericia aparece generalmente dentro de las primeras 24 horas tras el nacimiento y alcanza su máximo nivel entre el 3° y 4° día (en los neonatos no tratados). La aparición de ictericia se debe a la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis de los hematíes (hay que tener en cuenta que cada gramo de hemoglobina destruida y degradada se transforma aproximadamente en unos 35 mg de bilirrubina). Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una carga excesiva de bilirrubina, ya que ésta lo hace en forma conjugada con el ácido glucurónico, proceso que se produce a nivel hepático dependiendo de la enzima glucoroniltransferasa. En los recién nacidos y prematuros la actividad de esta enzima es baja; además el hígado fetal es deficiente en 2 proteínas de transporte, que son necesarias para el transporte activo de la bilirrubina en los conductos biliares. Concluyendo, la ictericia es el resultado del aumento en la produc533 ción de bilirrubina secundaria a la hemólisis y suele agravarse por la inmadurez hepática. La bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en plasma unida a la albúmina; cuando la capacidad de su unión con la albúmina se ve superada, comienza a aumentar la bilirrubina libre plasmática, la cual difunde hacia los tejidos; las membranas celulares están compuestas por una capa bilipídica, que favorece su difusión, pero al ser el contenido lipídico de las membranas del tejido nervioso superior al de otros órganos, existe una alta afinidad de la bilirrubina indirecta por éste, lo que ocasiona una serie de alteraciones en la función mitocondrial neuronal que puede incluso desencadenar la propia necrosis celular. La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al kernicterus. Los neonatos afectos manifiestan signos de disfunción cerebral como: letargo, hipotonía e hipertonicidad, adoptan una posición de opistótonos, desaparece el reflejo de Moro, pueden presentarse convulsiones y finalmente una arritmia, fallo respiratorio y muerte. Alrededor del 10 % de los recién nacidos con signos y síntomas de kernicterus no sobreviven, los que lo hacen, luego son niños con retraso intelectual severo, parálisis cerebral, sordera, estrabismo, etc. • Síndrome Anémico. El grado de anemia va a depender de la capacidad de la médula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico. Al nacer, la mayoría de los neonatos están relativamente normales, con anemia mínima y discreta hepato-esplenomegalia. Entre el 45 y 50% de los recién nacidos afectos no requieren tratamiento, y sus cifras de hemoglobina de cordón umbilical oscilan entre 11 y 13 g/dL y las cifras séricas de bilirrubina indirecta (de cordón) no exceden los 340 µmol/L (20 mg/dL). Existe un 25-30% de los recién nacidos donde la anemia es moderada y la eritropoyesis es insuficiente para mantener un adecuado nivel de hemoglobina fetal, la ictericia es severa con riesgo de kernícterus (menos en los tratados antes del nacimiento). Los fetos con afectación grave desarrollan una anemia intensa (eritroblastosis fetal) con muerte fetal intraútero o bien nacen con un hydrops fetalis (que puede ser diagnosticado antes del parto mediante un examen ultrasonográfico). Estos neona534 tos son extremadamente pálidos y pueden presentar un intenso edema generalizado, (incluyendo derrames pleurales y ascitis); el hígado y bazo están aumentados de tamaño, a causa de la presencia de hematopoyesis extramedular. Puede haber insuficiencia cardíaca; debido a la anemia y la prematuridad, es más probable que se produzca una asfixia durante el parto, por lo que la cesárea suele estar indicada. La prematuridad y la asfixia, junto con la hipoproteinemia, predisponen a estos neonatos al síndrome de distrés respiratorio, cuyos signos pueden ser difíciles de diferenciar de los de la insuficiencia cardíaca. Características Primer embarazo Embarazos sucesivos Aspectos clínicos Hydrops/recién nacido muerto Anemia severa Ictericia Hallazgos de laboratorio Anemia tardía Prueba de Coombs directa Prueba de Coombs indirecta Esferocitosis Rh ABO 5% 50% No hay aumento de la severidad Más severo Frecuente Raro Frecuente Moderada a severa Frecuente Rara Moderada Positiva Positiva débil Positiva Normalmente positiva Rara Frecuente Rara Tabla 15.7. Características clínicas y biológicas de la incompatibilidad Rh (D) y ABO H.3.3. Complicaciones Las dos complicaciones más importantes de la EHRN, son la encefalopatía bilirubínica (kernícterus) y anemia tardía de la infancia. H.3.3.1. Encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus) Antes de la introducción de la EXT, el kernicterus (impregnación bilirrubínica de la sustancia de los núcleos grises cerebrales y medulares con degeneración de las células nerviosas) afectaba a un 15% de neonatos nacidos con EHRN; aproximadamente el 75% de estos neonatos fallecían 535 dentro de la 1ª semana de vida, mientras que un porcentaje muy pequeño lo hacía durante el primer año de vida. Los supervivientes tenían secuelas neurológicas permanentes, representando un 10% de todos los pacientes con parálisis cerebral infantil. El mecanismo por el que la bilirrubina no conjugada penetra en el cerebro y produce el daño neuronal es incierto. La bilirrubina penetra en el cerebro en forma libre no unida a la albúmina debido a su afinidad lipídica, (precipita en la membrana lipídica con pH bajo), o como un complejo bilirrubina-albúmina que transfiere bilirrubina al tejido por contacto directo con la superficie celular. Una barrera hemato-encefálica dañada favorece la entrada de todas las formas de bilirrubina en el cerebro, lo que es especialmente importante en neonatos prematuros con acidosis respiratoria y lesión vascular. La bilirrubina puede causar neurotoxicidad mediante cuatro mecanismos distintos: por la interrupción de la neurotransmisión normal (al inhibir la fosforilación de ciertas enzimas necesarias para la neurotransmisión); por trastorno mitocondrial; por deterioro de la membrana celular e intracelular (afecta el sistema iónico de la membrana y precipita los fosfolípidos mitocondriales en la membrana); y por la interferencia con actividades enzimáticas (bloqueo de receptores específicos enzimáticos). Los hallazgos patológicos incluyen la característica tinción amarilla y necrosis neuronal de los ganglios basales, corteza del hipocampo, núcleos subtalámicos, y cerebelo. La mitad de estos neonatos también presentan lesiones extraneuronales, como necrosis renal tubular, en mucosa intestinal y en células pancreáticas. Las síntomas clínicos de la encefalopatía bilirrubínica evolucionan típicamente en tres fases. Una fase inicial marcada por una succión pobre, hipotonía, y depresión sensorial; posteriormente en una segunda fase aparece fiebre e hipertonía, y progresa al opistótonos; por último una tercera fase se caracteriza por llanto agudo desagradable, anormalidades visuales y auditivas, alimentación nula o escasa, y atetosis. Las secuelas a largo plazo incluyen coreo-atetosis, parálisis cerebral, parálisis oculares, pérdidas sensitivas (audición), y a menudo retraso mental. En la actualidad, la proporción de mortalidad es del 50% en los recién nacidos a término, pero es casi universal en los prematuros. 536 H.3.3.2. Anemia tardía de la infancia Los neonatos con EHRN importante a menudo desarrollan una anemia tardía en los primeros meses de vida y frecuentemente requieren transfusión de CH. La etiología de la anemia parece ser una disminución en los niveles de eritropoyetina y una producción disminuida de reticulocitos, fruto de una disminución en el estímulo hipóxico provocado por la transfusión intrauterina y/o EXT de hematíes del adulto. La destrucción continuada de los hematíes neonatales por títulos altos de anticuerpos maternos puede contribuir en la disminución del recuento de reticulocitos y por tanto en el síndrome anémico; de ahí, que la administración de eritropoyetina recombinante humana se haya mostrado muy eficaz para minimizar las necesidades transfusionales de CH en estos pacientes. H.3.4. Diagnóstico H.3.4.1. Diagnóstico prenatal Tiene importancia sobre todo en la EHRN por incompatibilidad anti-D, y en menor medida frente a otros sistemas de grupo sanguíneo, excepto la incompatibilidad ABO (la cual se diagnóstica tras el nacimiento). El diagnóstico de la enfermedad fetal (eritoblastosis) ocasionada por la isoinmunización Rh (anti-D) se basa en: identificar las gestantes Rh negativas, y entre las mismas, las isoinmunizadas, y demostrar el grado de afectación fetal, que nos permite establecer el pronóstico y el tratamiento adecuado. Para lograr estos objetivos se deben realizar las siguientes estudios: • Determinación en todas las gestantes (primigestas incluidas) del grupo sanguíneo ABO y el sistema Rh durante el primer trimestre de embarazo; en los casos de gestantes Rh negativas, determinar grupo ABO y Rh del padre, ya que si éste es positivo existe riesgo de incompatibilidad Rh. • Realización de un cribado de anticuerpos irregulares en el primer trimestre de embarazo. • Diagnóstico de la posible isoinmunización. Ante un test de Coombs positivo, hay que realizar la prueba de ELAT (enzyme-like antiglobulin technique), que cuantifica los anticuerpos (en mg/mL o UI; una UI equivale a 5 mg) y determina la gravedad de la isoinmunización en tres grandes grupos: leve (<1 mg/mL), moderada (1-4 mg/mL) y grave (>4 mg/mL). 537 En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por cualquier otra causa) hay que determinar los anticuerpos en sangre materna cada 3-4 semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante las pruebas de Coombs y ELAT. H.3.4.2. Diagnóstico post-natal Se basa en las manifestaciones clínicas y en diversos estudios inmunohematológicos para demostrar no sólo el tipo de anticuerpo implicado sino el grado de afectación neonatal. • Manifestaciones clínicas. Se puede encontrar palidez, ictericia, taquicardia y taquipnea debido a la anemia, si bien esta última, puede tener su origen también en la existencia de derrames pleurales o en una hipoplasia pulmonar; hepato-esplenomegalia tanto secundaria al fallo cardíaco como a la hemólisis extravascular y hematopoyesis extramedular; cuadros petequiales y purpúricos pueden estar presentes debido a la presencia de trombocitopenia, y además dependiendo del grado de severidad, pueden constatarse signos neurológicos de encefalopatía bilirrubínica (letargo, hipotonía). • Estudios inmunohematológicos. En la madre se realiza el grupo ABO y Rh, que incluye una prueba de determinación de variantes débiles del antígeno D (DU) pues pacientes DU pueden ser considerados Rh positivos y tratados como tal; escrutinio de anticuerpos para determinar su especificidad e intensidad; prueba de Kleihauer-Betke, para cuantificar la cantidad de sangre fetal en la circulación materna y técnicas de citometría de flujo para precisar si ocurrió o no una hemorragia feto-materna y cuantificarla. En el recién nacido se realiza el grupo ABO y Rh; el test de Coombs para demostrar la existencia de anticuerpos eritrocitarios; hemoglobina y hematocrito de cordón, bilirrubina indirecta de cordón, recuento de reticulocitos; gasometría de sangre arterial, que puede mostrar acidosis metabólica; una elución de anticuerpos de los hematíes y la determinación de albúmina sérica y el cociente albúmina/bilirrubina. 538 H.3.5. Pronóstico Una vez diagnosticada la isoinmunización, es fundamental demostrar y determinar el grado de afectación fetal. Ello se consigue mediante la utilización de diversas técnicas y procedimientos diagnósticos: • Estudio del líquido amniótico. Se obtiene mediante amniocentesis a partir de la semana 20-21 de gestación en los siguientes casos: ✓ Primigesta inmunizada, ante un Coombs positivo a 1/32 o un valor ELAT 1. ✓ Antecedentes de gestaciones previas con feto vivo, pero afectado de EHRN y con un Coombs 1/8 y ELAT 0.5. ✓ Antecedentes de fetos muertos consecuencia de incompatibilidad Rh incluso ante una prueba de Coombs negativa. El método de espectrofotometría, permite determinar la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico, y por consiguiente, predice la severidad de la enfermedad sobre la base de la variación de la densidad óptica a 450 nm (∆DO450). Este resultado se traslada a los parámetros de Liley que lo relacionan con las semanas de gestación, estableciéndose entonces el grado de la isoinmunización; de tal forma que cuanto más alta es la situación del delta a los 450 nm más grave es la afectación. Las zonas denominadas A, B, y C de Liley se corresponden respectivamente, con los grados ligero, moderadograve y grave de isoinmunización. • Obtención de sangre fetal. Se realiza cuando el estudio del líquido amniótico sugiere la existencia de una inmunización; tiene la ventaja añadida de mostrar el estado hematológico fetal (grupo ABO y Rh, test de Coombs directo, hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos), y decidir el tratamiento más adecuado y conveniente. En función del grado de anemia existente, se puede clasificar la afectación en grave (Hb <8 g/dL), moderada (Hb 8-11 g/dL), y escasa o nula (Hb >11 g/dL). • Estudios ultrasonográficos. Es un método no invasivo de inestimable valor, ya que permite evaluar la función cardíaca, así como el tamaño cardíaco, hepático, esplénico, de la placenta, así como el volumen del líquido amniótico, que se incrementa con la hematopoyesis extramedular y la anemia progresiva. El número como la fre539 cuencia de estas exploraciones, se realiza en función de la gravedad de cada caso. Es importante determinar de forma segura la edad gestacional, el crecimiento fetal y establecer si existen o no, signos de afectación fetal directos: ascitis, anasarca generalizada, derrame pericárdico, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, doble halo cefálico, etc., y/o indirectos: polihidramnios, placentomegalia, incremento del diámetro del cordón umbilical, etc. H.3.6. Tratamiento H.3.6.1. Tratamiento durante el embarazo Con títulos de ELAT inferiores a 1 mg/mL y/o test de Coombs inferior a 1/32, suele ser suficiente una vigilancia periódica mediante determinaciones hematológicas (ELAT y test de Coombs), registros cardiotocográficos y exploraciones ecográficas hasta el momento del parto; si los niveles de ELAT son superiores a 1 mg/mL, debe efectuarse: un estudio de líquido amniótico y la obtención de sangre fetal, para determinar el grado de afectación fetal e instaurar el tratamiento adecuado. En la actualidad se dispone de diversos esquemas terapéuticos en función del grado de severidad, antecedentes obstétricos y etapa gestacional. • Administración de Inmunoglobulinas (IVIG) con o sin plasmaféresis Con la plasmaféresis los niveles de anticuerpos pueden ser eliminados hasta un 75%, pero a las 6 u 8 semanas los niveles de anticuerpos tienden a aumentar, aún con plasmaféresis reiteradas. El plasma extraído puede reponerse con albúmina o IVIG para reducir el efecto rebote y mantener adecuados los niveles de albúmina e IgG. La plasmaféresis es un técnica incómoda y costosa, y no exenta de riesgos para la madre, por lo que sólo debe reservarse para casos graves y seleccionados. La administración de IVIG a dosis de 400 mg/kg durante 5 días a intervalos de 3 semanas o de 1 g/kg semanalmente, puede descender las concentraciones del anticuerpo, y mejorar el cuadro. Los mecanismos de acción que ejercen las IVIG, son diversos, pero se cree que son útiles en la EHRN por: la IgG podría causar una inmunomodulación de las células T y B maternas tanto en número o función y efectuar una supresión de la síntesis de anticuerpos; podría saturar los receptores Fc de la placenta; la IgG podría atravesar la placenta y bloquear el sistema retículo-endotelial fetal; y finalmente podría haber 540 un mecanismo de feed-back negativo a través de un mecanismo antiidiotipo sobre la línea celular B que produce el anticuerpo. Se realiza antes de las 28 semanas de gestación, y está indicada en aquellas gestantes en las que las concentraciones del anticuerpo son superiores a 1 mg/mL, presentan incrementos bruscos de la concentración del mismo, antecedentes patológicos, y no existe Hydrops fetalis. El tratamiento se inicia en función de estas condiciones: ✓ A las 12-14 semanas si hay antecedentes obstétricos graves (muerte fetal, Hydrops fetalis), o si un embarazo previo tuvo que interrumpirse antes de las 32 semanas. ✓ A las 20-22 semanas si hay antecedentes patológicos, con embarazos previos que fueron interrumpidos entre las 32-37 semanas. ✓ A las 26-28 semanas en caso de antecedentes de partos a término con fetos que requirieron TIU o neonatos que precisaron EXT. • Transfusión intrauterina. La TIU está indicada ante un feto hidrópico en la primera exploración; inicio de un cuadro de hidropesía durante un tratamiento con inmunoglobulinas; en los casos en los que existe una contraindicación para tratamiento con inmunoglubulinas; y ante un caso de una inmunización grave (zona C de Liley). Así mismo, se indica si el feto es menor de 32 semanas y el hematocrito sea <30%. Antes de analizar la sangre fetal, debe comprobarse su origen mediante la prueba de Kleiauer-Betke, la cual nos asegurará que la sangre es fetal y no materna. La selección de unidades de sangre a transfundir, las vías de acceso, el volumen y las posibles complicaciones se han descrito anteriormente. En relación al intervalo entre las transfusiones: para los fetos no hidrópicos es fija, relativamente de 9 a 12 días entre la primera y la segunda transfusión, de 15 o más entre la segunda y las restantes; y para los fetos hidrópicos, la TIU se puede anticipar si hay señales de agravamiento. 541 H.3.6.2. Tratamiento post-natal La EHRN leve se observa en el 50% de neonatos que presentan una prueba de Coombs positiva. La mayoría de estos neonatos no tienen anemia (hemoglobina de cordón >14 g/dL) y la hemólisis es mínima (bilirrubina de cordón <4 mg/dL). Aparte de la fototerapia temprana, no requieren ninguna transfusión. Sin embargo, estos neonatos corren el riesgo de desarrollar una anemia tardía severa con reticulocitos bajos a las 3-6 semanas de vida; por lo que supervisar sus niveles de hemoglobina después del alta hospitalaria es importante. La EHRN moderada se da en un 25% de los neonatos afectados; se caracteriza por una anemia moderada y unos niveles de bilirrubina de cordón aumentados. Estos neonatos no presentan una ictericia clínica al nacimiento pero desarrollan una hiperbilirrubinemia indirecta de manera rápida en las primeras 24 horas de vida. Los datos de laboratorio muestran una disminución de hematíes, plaquetas, presencia de eritroblastos y en ocasiones muestra un número grande de granulocitos inmaduros; tienen con frecuencia hepato-esplenomegalia y corren el riesgo de desarrollar una encefalopatía bilirrubínica sin el tratamiento adecuado. La EXT temprana junto con fototerapia intensiva se precisa normalmente. Estos neonatos también tienen riesgo de desarrollar una anemia hiporegenerativa tardía de la infancia a las 6 semanas de vida. La EHRN severa se observa en un 25% de los neonatos aloinmunizados, que han nacido muertos o presentan un Hydrops fetalis severo al nacimiento. La práctica totalidad de los casos que sobreviven al nacimiento precisan de EXT precoz y cuidados intensivos. H.3.6.2.1. Incompatibilidad Rh y otros sistemas (excepto ABO) • Fototerapia El objetivo del tratamiento mediante fototerapia de la EHRN es disminuir los niveles séricos de bilirrubina; ello se consigue mediante la fotoxidación y la fotoisomerización de la misma, ya que la bilirrubina en solución es oxidada por la luz. Los equipos de fototerapia difieren ampliamente con respecto al tipo y al tamaño de las lámparas utilizadas. La eficacia de la fototerapia depende de: el espectro de la luz emitida (siendo la región azul-verde de la luz visible la más eficaz); la intensidad de la emisión (µW/cm2/nm); y el área de la superficie expuesta del neonato. 542 La fototerapia ha reducido notablemente la necesidad de EXT en la EHRN; sus indicaciones dependen de la edad y madurez del recién nacido; de forma general debe aplicarse cuando los niveles de bilirrubina sérica están entre 250 y 300 µmol/L (Tabla 15.8.). Debe tenerse presente que en el tratamiento con fototerapia puede haber un factor de deshidratación, por lo que es fundamental cuidar el estado de hidratación de estos niños. La fototerapia no es efectiva cuando la hemólisis es severa y los niveles de bilirrubina se incrementan rápidamente. Edad Sangre de cordón <12 horas <18 horas <24 horas 2-3 días Bilirrubina sérica, mg/dL >3.5 >10 >12 >14 >15 Tabla 15.8. Indicaciones de Fototerapia en neonatos a término con EHRN • Administración de IVIG. Aunque los resultados demuestran una reducción significativa en la necesidad de EXT en los neonatos tratados con IVIG, la aplicabilidad de estos resultados es limitada, debido al pequeño número de estudios realizados y la cantidad de neonatos tratados. Si la madre ha sido tratada con IVIG durante el embarazo, se debe de continuar la administración en el neonato a dosis de 1 gr/Kg el primer día, y 0.5 gr/kg los tres días siguientes. • Exanguínotransfusión. La realización de la EXT en el contexto de la EHRN tiene como finalidad los siguientes objetivos: ✓ Disminuir la tasa sanguínea de bilirrubina. ✓ Disminuir el número de hematíes sensibilizados por el anticuerpo materno. ✓ Disminuir la concentración del anticuerpo materno responsable de la enfermedad. ✓ Corregir la anemia mediante el aporte de hematíes no sensibilizados por el anticuerpo materno, por lo que deben de carecer del antígeno correspondiente. 543 Una vez se han determinado en sangre de cordón umbilical los parámetros que nos informan de la severidad de la EHRN, si el estado del niño es estable, una EXT precoz eliminará los eritrocitos sensibilizados y los anticuerpos antes de que la hemólisis produzca grandes cantidades de bilirrubina, evitando las necesidades ulteriores de nuevas EXT. Si la gravedad de la hemólisis es especialmente intensa, casi con toda seguridad será necesaria una EXT para corregir la hiperbilirrubinemia. Los criterios que indican la posible necesidad de una EXT precoz, pero no urgente, son: un hematocrito <40%, un recuento de reticulocitos >15% y una concentración de bilirrubina en sangre de cordón >5 mg/dl (>86 µmol/L) en el momento del nacimiento; la información más útil se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina sérica a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta >1 mg/dL/h (>17 µmo/L/h), será muy probable que el neonato necesite una EXT, aunque el tratamiento con fototerapia, puede reducir la velocidad de ascenso de la bilirrubina y quizá prevenir la necesidad de la misma. Cuando la EXT inmediata no está indicada, el RN puede controlarse mediante determinaciones seriadas de bilirrubina sérica y hematocrito. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina o el desarrollo de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotransfusión (Tabla 15.9.). PESO (gr) <1250 1250-1499 1500-1999 2000-2499 >2500 RIESGO NORMAL RIESGO ALTO* RATIO RATIO NIVELES DE NIVELES DE BILIRRUBINA/ BILIRRUBINA/ BILIRRUBINA BILIRRUBINA ALBUMINA ALBUMINA 13 mg/dL 5.2 10 mg/dL 4 15 mg/dL 6 13 mg/dL 5.2 17 mg/dL 6.8 15 mg/dL 6 18 mg/dL 7.2 17 mg/dL 6.8 20 mg/dL 8 18 mg/dL 7.2 Tabla 15.9. Indicaciones para la EXT en EHRN por incompatibilidad Rh según niveles de bilirrubina y relación bilirrubina/albúmina * El riesgo alto se establece según las siguientes características: Apgar < 3 a los 5 minutos Deterioro clínico o neurológico PaO2 < 40 mm Hg después de 2 horas Sepsis o Meningitis pH < 7.15 después de 1 hora Hipotermia con temperatura rectal < 35º C Peso al nacer < 1000 g. Hipoalbuminemia con cifra < 2.5 gr% Hemólisis 544 H.3.6.2.2. Incompatibilidad ABO La Fototerapia es el tratamiento de elección, debido a que la hemólisis suele ser menos importante que en la incompatibilidad Rh; la fototerapia evita la realización de muchas EXT; por ello tienden a evitarse las EXT cuando la bilirrubina indirecta es inferior a los 18 mg/dL durante las primeras 24 horas de vida. Las indicaciones de la EXT en la EHRN debida a una incompatibilidad ABO son: • En los recién nacidos a término, con buen estado general, sin acidosis ni hipoglucemia, la EXT puede posponerse hasta que la bilirrubina indirecta llegue a los 20 mg/dL. • En los recién nacidos a término, con estado general afectado, acidosis y/o hipoglucemia, se practicará la EXT al llegar la bilirrubina a los 18 mg/dL. • Al no existir hemólisis importante en la incompatibilidad ABO en los pretérminos, por la misma razón que no hay enfermedad fetal en esta incompatibilidad, la indicación viene dada por las cifras de bilirrubina señaladas en la Tabla 15.9. teniendo en cuenta que la EXT, sobre todo en los niños de menores de 1.000 g, conlleva un riesgo de morbi-mortalidad muy alto, como el que puede derivarse de la presencia de una hemorragia intraventricular. H.3.7. Profilaxis La EHRN causada por incompatibilidad anti-D, es la única subsidiaria de realizar una profilaxis y evitar su aparición; en toda mujer embarazada se debe de conocer el grupo sanguíneo ABO y Rh, y el escrutinio de anticuerpos irregulares, antes de las 16 semanas de gestación y repetirlos a las 28 semanas. La profilaxis de la isoinmunización Rh se basa en la administración pasiva de un alto título de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de gammaglobulina (RhIG). En la actualidad se recomienda la administración de RhIG durante el embarazo en los siguientes casos: • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que presenta alguna de las siguientes situaciones:: ✓ Aborto. ✓ Aborto incompleto. 545 ✓ Amenaza de aborto. ✓ Terminación médica o quirúrgica del embarazo. ✓ Embarazo ectópico. ✓ Legrado. ✓ Embarazo molar. La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que proporciona protección necesaria. • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las 28 y 34 semanas de gestación, con una dosis de 500 UI cada vez. Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan anticuerpos anti-D, éstos aparecen a partir de la semana 28 de gestación. • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilización por hemorragia feto-maternal: ✓ Terminación quirúrgica o médica del embarazo. ✓ Muerte fetal intraútero. ✓ Legrado uterino. ✓ Amniocentesis. ✓ Biopsia de las vellosidades coriónicas. ✓ Cordocentesis. ✓ Versión cefálica externa. ✓ Traumatismo abdominal no penetrante. ✓ Placenta previa. ✓ Desprendimiento de placenta. ✓ Hemorragia vaginal pre-parto. La dosis estándar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conveniente determinar la cuantía de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis óptimas de RhIG, en función de la cantidad de hematíes fetales presentes en la circulación materna. 546 • En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siempre y cuando el recién nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no exista posibilidad de obtener sangre fetal. La dosis estándar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es conveniente determinar la cuantía de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis óptimas de RhIG, en función de la cantidad de hematíes fetales presentes en la circulación materna. H.4. Trombopenia neonatal aloinmune La trombopenia neonatal aloinmune (TNA) es la causa más frecuente de trombopenia severa neonatal, y tiene su origen en una incompatibilidad feto-materna frente a un aloantígeno plaquetar fetal heredado del padre y ausente en la madre, que origina una aloinmunización materna con la consecuente formación de anticuerpos de tipo IgG que pueden atravesar la placenta y causar la trombopenia fetal. La mayoría de los casos se diagnostican tras el nacimiento, sin embargo el proceso se inicia intraútero y el feto puede afectarse gravemente, de ahí que en la actualidad se prefiera el término de Trombopenia fetomaternal aloinmune (TFMA). Se sabe que los antígenos plaquetarios pueden ser expresados a las 16 semanas de gestación, y que a través de la placenta se pueden transferir anticuerpos de tipo IgG a partir de las 14 semanas de embarazo, por lo que la trombopenia fetal puede ocurrir en fases muy tempranas de la gestación. Se le suele considerar como el proceso equivalente a la EHRN por incompatibilidad Rh-D, si bien en contraste con la misma, la TFMA se presenta en un 60% de los casos en el primer embarazo; en embarazos subsecuentes el feto que porta el antígeno implicado será por lo menos tanto o más afectado como el primer feto que desarrolló la enfermedad. El antígeno más comúnmente asociado con TFMA en mujeres caucásicas, informado en el 46-83% de los casos, es el HPA-1a, siendo el HPA-5b el segundo más frecuente. En Japón el antígeno implicado con más frecuencia es el HPA-4b. La incidencia de TFMA oscila entre 1-2 casos por 1000 nacidos vivos a término, cifra muy baja considerando que el 2% de mujeres son HPA-1a negativo y que el 98% de los hombres son HPA-1a positivo. Sin embargo, sólo aproximadamente un 10% de las mujeres HPA-1a negativas desarrollan un anti-HPA-1a; tal circunstancia se debe a que la respuesta inmu547 ne frente al antígeno HPA-1a se asocia con la presencia de un determinado haplotipo HLA-II. H.4.1. Fisiopatología La existencia de incompatibilidad entre la madre y las paquetas fetales/paternas parece ser necesaria pero no suficiente para que la aloinmunización materna se desarrolle. Varios estudios han descrito una asociación entre haplotipos HLA-II específicos en la madre, y la aloinmunización contra los antígenos plaquetares específicos: el DRw52a y la aloinmunización contra el HPA-1a (concretamente el alelo HLA-DRB3*0101), y el HLADRw6 contra el HPA-5b. H.4.2. Manifestaciones clínicas La sospecha de un cuadro de TFMA normalmente se realiza en base a las manifestaciones clínicas, si bien en otras ocasiones la presencia de una trombopenia aislada aún en ausencia de fenómenos hemorrágicos debe plantear la posibilidad del cuadro. En el 81% de los recién nacidos afectos se detectan petequias, púrpura o fenómenos hemorrágicos al nacimiento. Hay evidencia de hemorragia del sistema nervioso central en el 10-20% de los neonatos afectos. Los anticuerpos específicos asociados con síntomas más severos, incluso con hemorragia intracraneal perinatal, son anti-HPA-1a, anti-HPA-4a, anti-HPA-3a, anti-HPA-1b, y anti-HPA-5b. La hemorragia intracraneal (HIC) que es la causa mayor de mortalidad y morbilidad a largo plazo ocurre en el 10-20% de casos; aunque hay un riesgo serio de hemorragia severa en el momento del parto, casi el 50% de HIC acontecen intaútero, normalmente entre las 30 y 35 semanas de la gestación, pero a veces incluso antes de las 20 semanas. Puede haber presentaciones más raras como hidrocefalia fetal aislada, anemia fetal inexplicable, abortos recurrentes, e incluso hydrops fetalis. La TFMA tiene una mortalidad global de 1-14%. Aproximadamente una cuarta parte de los que presentan HIC pueden presentar daño neurológico persistente. El feto del segundo embarazo y los subsecuentes tienen a menudo un pronóstico mejor debido a la identificación de la incompatibilidad plaquetaria durante el primer embarazo, y poder realizar un tratamiento prenatal. 548 H.4.3. Diagnóstico El primer paso en el diagnóstico de TFMA es la confirmación de la trombopenia aislada, seguida por la exclusión de otras causas de trombopenia neonatal, tales como infección (sepsis), coagulación intravascular diseminada, trombopenia autoimmune maternal y situaciones que alteran la megacariopoyesis neonatal. El estudio serológico es imprescindible para demostrar la existencia de un aloanticuerpo frente a un antígeno del sistema HPA en el suero materno. Se pueden emplear diversas tecnologías, todas ellas sofisticadas y no al alcance de todos los laboratorios; desde técnicas de inmunofluorescencia, técnicas en fase sólida basadas en enzimo-inmunoanálisis (ELISA), la técnica de MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigens), a técnicas de biología molecular con análisis mediante PCR. Los criterios diagnósticos incluyen: la demostración de la incompatibilidad fetomaterna para un antígeno plaquetar; la identificación de aloanticuerpos circulantes maternos que reaccionan con antígenos plaquetares del niño o del padre, pero no con las plaquetas de la madre; la supervivencia normal de las plaquetas transfundidas antígeno-negativas (compatibles) y la vida media acortada de las plaquetas incompatibles; y la corrección espontánea de la trombocitopenia en pocos días o semanas, poniendo de manifiesto la desaparición de los anticuerpos IgG maternos adquiridos. La demostración de anticuerpos en el suero de la madre es fundamental para hacer el diagnóstico, aunque la no detección de los mismos, no excluye la etiología aloinmune de la trombocitopenia neonatal. H.4.4. Tratamiento H.4.4.1. Tratamiento prenatal La repetición de cuadros de TFMA en embarazos sucesivos es muy alta (>85%); el riesgo depende obviamente si el genotipo plaquetario del padre es homocigótico (HPA-1a/1a) cuando la probabilidad de repetición es prácticamente del 100%, o heterocigótico (HPA-1a/1b) cuando la probabilidad es del 50%. Si en un embarazo previo el feto o neonato ha presentado una HIC, el riesgo prenatal de la misma es alto en embarazos posteriores por lo que un tratamiento prenatal es imperativo; no existiendo ninguna técnica no invasiva para predecir el riesgo de hemorragia. 549 El único método disponible en la actualidad por evaluar la cifra de plaqueta fetales, la determinación de las mismas es una muestra de sangre fetal, permite establecer el diagnóstico y la severidad de TFMA intrauterina; sin olvidar que mediante esta técnica se puede realizar una transfusión de plaquetas en los casos indicados; se debe realizar alrededor de las 20-22 semanas de la gestación. El propósito primario del diagnóstico y tratamiento prenatal es prevenir la HIC intrauterina que puede ocurrir en el 2-7% de los fetos con TFMA. En la actualidad existen dos modalidades de tratamiento prenatal de la TFMA, sin que exista un consenso sobre cual de las mismas es mejor, si bien la tendencia a utilizar la menos invasiva va imponiendo su criterio. Las opciones terapéuticas incluyen la administración a la madre de IVIG asociadas o no con corticoides, y las transfusiones de plaquetas fetales; sin olvidar, como se ha mencionado que para ambas modalidades de tratamiento se requiere la valoración inicial de la cifra de plaquetas fetal, normalmente a las 20-22 semanas de gestación, tanto para el diagnóstico como para posteriormente supervisar la efectividad del tratamiento. H.4.4.2. Tratamiento neonatal El tratamiento de elección postnatal de la TFMA con fuerte sospecha en clínica, es la transfusión de plaquetas compatibles lo más pronto posible, ya que el retraso en su administración puede provocar en un aumento del riesgo de hemorragia severa; no siendo necesario esperar la confirmación por parte del laboratorio del diagnóstico de TFMA para su infusión. La transfusión de concentrados de plaquetas negativas para los antígenos HPA-1a y HPA-5b produce un menor retraso del tratamiento y será eficaz en alrededor del 95% de casos de TFMA. Si no hay ninguna respuesta a la transfusión de concentrados de plaquetas HPA-1a negativas, y HPA-5b negativas, o si la incompatibilidad frente a antígenos HPA es conocida y frente a otros antígenos distintos al HPA-1a o HPA-5b, debe valorarse la administración de concentrados de plaquetas obtenidos de la madre; en este caso el concentrado debe ser irradiado y lavado con el fin de minimizar la transfusión de aloanticuerpos plaquetarios maternos que pueden por otra parte prolongar la trombopenia neonatal. La transfusión “a ciegas” de plaquetas no tipificadas frente a antígenos del sistema HPA es improbable que sea eficaz. Ha habido sólo un estudio del 550 uso de inmunoglobulinas intravenosas para tratamiento postnatal de TFMA a altas dosis (1 g/Kg/día, durante dos días); la tasa de respuesta fue del 75% y el aumento de la cifra de plaquetas se constató a las 24-48 horas, tiempo durante el cual se mantuvo el riesgo de hemorragia intracraneal; no obstante puede ser un tratamiento complementario eficaz, y en ocasiones ante falta de plaquetas compatibles el único disponible sobre todo en casos no severos. Los criterios para la transfusión de plaquetas en los casos de TFMA vienen reflejados en la Tabla 15.10. Cifra de plaquetas <30.000/µL Transfusión En toda situación. 30.000-50.000/µL Ante cualquier fenómeno hemorrágico. 50.000-100.000/µL Ante hemorragia severa. >100.000/µL Contraindicada. Tabla 15.10. Criterios trasfusionales de concentrados de plaquetas en casos de TFMA neonatal H.5. Neutropenia neonatal aloinmune La Neutropenia Neonatal Aloinmune (NNA) es una condición clínica causada por una inmunización materna (generalmente de origen paterno) frente a antígenos de los neutrófilos presentes en el feto y ausentes en la madre. El anticuerpo es una inmunoglobulina G (IgG) que atraviesa la placenta y destruye los granulocitos fetales proporcionando una ayuda a la opsonización por parte de los macrófagos del bazo. La severidad de la neutropenia, depende tanto del título del anticuerpo como de la subclase de IgG involucrada. Los anticuerpos implicados con mayor frecuencia son los de especificidad HNA-1a, HNA-1b, y HNA-1c; siendo los HNA-2a los segundos en incidencia. La patogenia es similar a la de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Su incidencia es aproximadamente de 1 caso por 2.000 nacimientos, si bien en ocasiones, se pasa por alto muy a menudo y es infradiagnosticada, probablemente debido a su benignidad clínica y a la dificultad en el estudio granulocitario, lo que hace que en muchas ocasiones el proceso no se detecte, no se diagnostique, o se atribuya a otras etiologías mucho más frecuentes en el recién nacido. 551 Las manifestaciones clínicas de la NNA incluyen: infecciones cutáneas (celulitis), otitis medias, mastoiditis, e infecciones del tracto respiratorio superior; más raramente neumonía, enterocolitis necrotizante y sepsis. Las infecciones del cordón umbilical son bastante frecuentes, así como un retraso en la separación del mismo. El estudio de la médula ósea típicamente suele demostrar la existencia de un stop madurativo, con abundantes precursores mieloides y escaso número de neutrófilos segmentados y formas en banda. Sin embargo, su ausencia, no invalida el diagnóstico de NNA, pudiendo estar relacionado este hecho con el nivel madurativo en el que se expresa el antígeno implicado. Se debe sospechar la existencia de un proceso de NNA cuando se detecta en un neonato una granulocitopenia aislada (neutrófilos <1.000/µL), en presencia o no de cuadros infecciosos y con un recuento normal de granulocitos en la madre, y excluyendo las causas no inmunes de neutropenia. Los anticuerpos maternos desaparecen en el neonato al cabo de días o de semanas, recuperándose la cifra de neutrófilos; ya que las infecciones intauterinas no representan un problema clínico importante, no se precisa un diagnóstico prenatal de la NNA (al contrario de otros conflictos inmunológicos feto-maternales). El diagnóstico de una NNA radica en la demostración de los anticuerpos frente a los antígenos granulocitarios, en el suero materno, si bien en ocasiones su ausencia no excluye el diagnóstico. Dado que la NNA es un proceso autolimitado, manteniéndose la neutropenia hasta la desaparición de los anticuerpos maternos, no existe un tratamiento específico para la entidad. En casos de cuadros infecciosos banales la administración de antibióticos incluso en regímenes profilácticos, resuelve la totalidad de los casos. En ocasiones y en cuadros severos en los que hay infecciones importantes, complicaciones postoperatorias o enfermedades subyacentes graves es necesario tratar los casos de NNA con IVIG a altas dosis (1 gr/Kg en dosis única, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada), o mejor con la administración de factores de crecimiento mieloides (G-CSF) a dosis de 5 µg/kg/día. La administración de concentrados de granulocitos está contraindicada. H.6. Enfermedad hemorrágica del recién nacido La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRRN) es un trastorno hemorrágico autolimitado que resulta de la deficiencia de los factores de la 552 coagulación vitamino K dependientes (II, VII, IX y X). En la actualidad es preferible denominarla “Enfermedad hemorrágica secundaria al déficit de Vitamina K” (EHVKD), ya que en ocasiones las manifestaciones hemorrágicas en el recién nacido no se deben a un déficit de vitamina K (VK). H.6.1. Etiología Distinguimos entre la EHVKD idiopática y secundaria. En la EHVKD idiopática ninguna otra causa más que la lactancia materna exclusiva, puede ser demostrada. La inmensa mayoría de los recién nacidos que reciben lactancia materna sin complementar, tienen un adecuado, aunque escaso aporte de VK y no presentan manifestaciones hemorrágicas, aún cuando no se haya administrado VK profiláctica. Probablemente existe un factor de riesgo adicional para que los niveles de los factores VK-dependientes desciendan y causen manifestaciones hemorrágicas, pero si no existe otra motivo más que la lactancia materna no complementada, se considera que la EHVKD es idiopática. H.6.2. Clasificación Se distinguen tres tipos o variedades de EHVKD en función del tiempo de aparición y de sus mecanismos fisiopatológicos diferentes: • EHVKD Precoz. Las manifestaciones clínicas antes de las 24 horas de vida son raras. Es casi exclusivamente debida a la transferencia a través de la placenta de fármacos ingeridos por la madre que inhiben la actividad de la VK en los recién nacidos. Los fármacos implicados incluyen anticonvulsionantes (carbamazepina, fenitoína, y barbitúricos, pero no el ácido valproico), antibióticos (cefalosporinas), agentes tuberculostáticos (rifampicina, isoniazida) y antagonistas de la propia VK (acenocumarol, warfarina). La incidencia de EHVKD en neonatos de madres que toman estas drogas sin profilaxis con VK varía del 6 al 12% de los casos. • EHVKD Clásica. Comienza en la primera semana de vida (excluyendo las primeras 24 horas), normalmente entre los días 3º y 5º y en bebés con alimentación inadecuada o de comienzo tardío. Su incidencia en revisiones recientes se sitúa alrededor 0-0.44%. El sangrado normalmente es por el ombli553 go, tracto gastrointestinal y perforaciones cutáneas (venipunción) y puede causar una pérdida de sangre considerable. Procedimientos quirúrgicos como la circuncisión pueden desenmascarar casos subclínicos de déficit de VK. La hemorragia intracraneal es rara pero puede causar una morbilidad importante e incluso la muerte. • EHVKD Tardía. Comienza tras los 8 días de vida, a menudo entre las 2 y 8 semanas y más raramente después de los 3 meses, si bien, se han informado casos entre las 13 y 26 semanas de vida. Se presenta casi exclusivamente en niños alimentados mediante lactancia materna (siendo más frecuente en varones); su incidencia varía ampliamente en función de la diversidad racial (debido a la dieta materna), y los regímenes de profilaxis con VK utilizados. Una hemorragia intracraneal grave ocurre en un 30-60% de los casos. Suelen presentarse a menudo con signos predisponentes a desarrollar la enfermedad, como ictericia prolongada, coluria, retraso en el crecimiento, y cuadros de malabsorción, antes de las manifestaciones hemorrágicas; en ocasiones hematomas espontáneos, cuadros de epistaxis, y exudados sanguinolentos por el cordón umbilical, preceden al cuadro de hemorragia intracraneal. Un reconocimiento precoz de enfermedades que predisponen a la EHVKD tardía junto con un diagnóstico y tratamiento inmediato puede prevenir los cuadros graves neurológicos. H.6.3. Manifestaciones clínicas Las principales manifestaciones clínicas de la EHKVD las constituyen los fenómenos hemorrágicos de distinta localización y severidad. En la EHKVD precoz se localizan en orden de frecuencia en: cefalo-hematoma, hemorragia umbilical, intracraneal, intraabdominal, intratorácica y gastrointestinal. En la EHKVD clásica lo hacen en forma de: hemorragia gastrointestinal, umbilical, nasal, en zonas de venipunción, peneana (en los casos de circuncisión) e intracraneal. En tanto que la EHVKD tardía lo son: hemorragia intracraneal (30-60%), cutánea, nasal, gastrointestinal, en zonas de venipunción, umbilical, genito-urinaria e intratorácica. H.6.4. Diagnóstico Los criterios diagnósticos de la EHVKD se basen en la presencia de hemorragia y en las alteraciones de la coagulación debidas al déficit de VK. 554 La EHVKD incluye hemorragias en cualquier sitio, tanto espontáneas como iatrogénicas. Las localizaciones espontáneas más frecuentes son el sangrado en membranas mucosas, piel, ombligo, hemorragias intracraneales o retroperitoneales, y en los tractos urinario y gastrointestinal. Las localizaciones iatrogénicas vienen determinadas por venipunción o cirugía. Existe un descenso de la actividad de los factores de coagulación VK dependientes (II, VII, IX, X) mientras que el resto de factores no dependientes de la VK son normales para la edad. En la práctica, un tiempo de protrombina claramente prolongado (INR >3.5, o I. Quick <20%) en presencia de una concentración normal de fibrinogéno y un recuento de plaquetas normal, es muy sugestivo de EHVKD. La normalización rápida (en unos 30-120 minutos) de estos valores tras la administración de VK es diagnóstica del cuadro. Un tiempo de protrombina normal para la edad, excluye el diagnóstico de EHVKD. Ante un tiempo de protrombina prolongado, deben excluirse distintas coagulopatías debidas a déficits congénitos. Estados de deficiencia de VK pueden presentarse en las coagulopatías de consumo, que generalmente muestran no sólo un tiempo de protrombina prolongado, sino también un descenso del fibrinógeno, Antitrombina III y cifra de plaquetas. Las deficiencias hereditarias sumamente raras de factores V, VII, o X pueden necesitar ser excluidas mediante la determinación de los mencionados factores. En contraste con estas condiciones, sólo en la EHVKD la administración de VK va seguida por una reducción significativa del tiempo de protrombina y el cese de la hemorragia. H.6.5. Tratamiento Cualquier recién nacido en el que se sospecha la presencia de EHVKD debe recibir de forma inmediata vitamina K intravenosa en dosis estándar de 1 mg, que por lo general produce la corrección al cabo de unas pocas horas. La vitamina K intravenosa puede provocar reacciones anafilácticas por lo que debe ser administrada muy lentamente; si el acceso venoso es dificultoso o inaccesible, la administración se realiza subcutáneamente, la vía intramuscular no debe utilizarse en presencia de una coagulopatía. En los recién nacidos que presentan manifestaciones hemorrágicas. Además de la vitamina K, debe administrarse Plasma Fresco Congelado 555 a dosis de 10-15 ml/Kg de peso; lo cual elevará en 10-20 UI los factores de coagulación vitamino-K dependientes. El empleo de Concentrados del complejo Protrombínico, debería considerarse en presencia de hemorragias vida amenazantes o en presencia de hemorragia intracraneal cuando es necesario normalizar los niveles de los factores de coagulación disminuidos. H.6.6. Profilaxis El “individuo” normal recibe VK fundamentalmente a partir de la síntesis de las bacterias intestinales; como el intestino del neonato es “estéril” al nacimiento y no se coloniza hasta el inicio de la alimentación, existen unos días en el que el RN será deficitario en VK, por lo que es fundamental y necesaria su administración en el momento del nacimiento. Dado que la administración parenteral de Vitamina K, se ha mostrado eficaz en el neonato para prevenir la EHVKD, y los posibles riesgos cancerígenos de su administración no han sido demostrados, se recomienda en todo recién nacido la administración de una dosis intramuscular de vitamina K entre 0.5-1 mg. En la actualidad no existen estudios concluyentes sobre la eficacia, seguridad y bioavilidad de la administración oral de soluciones de vitamina K, ni de la dosis de las mismas a administrar, para prevenir la EHVKD, sobre todo en neonatos que son exclusivamente alimentados mediante la lactancia materna. H.7. Poliglobulia neonatal La poliglobulia o policitemia neonatal (PN) se define por la presencia de un hematocrito venoso > 65%; este valor se corresponde con una cifra venosa de hemoglobina igual o mayor a 22 g/dL, determinado al menos dos horas post-parto. El principal problema de la PN es la posibilidad de un síndrome de hiperviscosidad asociado, que puede comprometer el flujo sanguíneo en determinados sistemas y órganos. Aunque no todos los neonatos con policitemia presentan alteraciones dinámicas en el flujo sanguíneo, un cuadro de hiperviscosidad puede presentarse en neonatos con valores de hematocrito inferiores al 65%. La viscosidad de la sangre viene determinada por múltiples factores. La viscosidad aumenta con incrementos del hematocrito; la cantidad de plasma, proteínas plasmáticas, plaquetas, y factores endoteliales también contribuyen al aumento de la misma. 556 Un factor propio del neonato que contribuye a un incremento de la viscosidad sanguínea es la disminución en la deformabilidad de los eritrocitos fetales. La incidencia de la poliglobuia y/o hiperviscosidad es del 1-5% en todos los recién nacidos; del 2-4% en los recién nacidos a término que son adecuados para la edad gestacional, del 10-15% en los neonatos pequeños para la edad gestacional, y del 6-8% en los recién nacidos que son grandes para la edad gestacional. Es muy rara en neonatos con menos de 34 semanas de gestación. H.7.1. Etiología En función de las causas que originan la PN, ésta se puede dividir en dos categorías: PN activa y PN pasiva. La PN activa, tiene su origen en un aumento en la producción celular de hematíes tras estimulación por la eritropoyetina como respuesta a situaciones de hipoxia. La PN pasiva se debe a un aumento en el volumen sanguíneo fetal, resultado de una transfusión eritrocitaria inadvertida antes o durante el nacimiento. Muchos factores se pueden asociar a la PN activa, mientras que solamente muy pocos lo hacen a la PN pasiva. • Policitemia activa. ✓ Factores maternos. ➢ Edad avanzada. ➢ Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal. ➢ Diabetes. ➢ Tabaquismo. ➢ Oligohidramnios. ➢ Administración de propanolol. ✓ Factores placentarios. ➢ Placentas grandes o pequeñas para la edad gestacional. ➢ Postmadurez fetal. ➢ Hipertensión gravídica. ➢ Infarto placentario. 557 ➢ Placenta previa. ➢ Infecciones virales ✓ Factores fetales. ➢ Alteraciones cromosómicas (Trisomías 13, 18 y 21). ➢ Hiperplasia adrenal congénita. ➢ Hipertiroidismo. ➢ Hipotiroidismo. ➢ Síndrome de Beckwith-Wiedemann. ➢ Asfixia perinatal. ✓ Factores neonatales. ➢ Deshidratación. • Policitemia pasiva. ✓ Camplaje retardado del cordón umbilical (más de tres minutos). ✓ Fuertes contracciones uterinas previas al clampaje del cordón umbilical. ✓ Transfusión materno-fetal. ✓ Transfusión feto-fetal. H.7.2. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas en la mayoría de los neonatos con PN, en especial en los diagnosticados mediante un proceso rutinario de laboratorio, son nulas y éstos permanecen asintomáticos. Las manifestaciones clínicas de la PN son generalmente resultado del síndrome de hiperviscosidad asociado (tabla 15.11.). La PN puede producir una amplia gama de síntomas, expresión de su repercusión sobre diversos sistemas orgánicos. Aproximadamente un 50% de los neonatos con PN desarrolla uno o más síntomas. Sin embargo, la mayoría de estos síntomas no son específicos y pueden tener su origen en condiciones patológicas subyacentes, y no estar relacionados con la propia poliglobulia. El Sistema Nervioso central, es el sistema más comúnmente afectado; el letargo, irritabilidad fácil y temblores son los síntomas más frecuentes. 558 Cuadros convulsivos y accidentes cerebro-vasculares son raros pero pueden presentarse, sobre todo en casos severos. La hipoglucemia es el problema metabólico más frecuentemente asociado con PN y ocurre en un 12-40% de neonatos afectos; puede ser debida a la alteración subyacente (retraso en el crecimiento intrauterino, neonatos de madres diabéticas) o secundaria a la propia policitemia. La hipocalcemia es la segunda en frecuencia y se encuentra en el 1-11% de los casos; así como se pueden observar situaciones de hipomagnesemia. Las manifestaciones cardio-pulmonares en forma de taquipnea, taquicardia, cianosis, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva están presentes en las formas severas acompañadas de hiperviscosidad en el 50% de los casos. Se ha encontrado un aumento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con PN; en casos severos (hematocrito >75%) los neonatos aparecen más rubicundos que cianóticos debido a un relleno capilar enlentecido. El flujo disminuido de sangre al sistema gastrointestinal puede contribuir a una intolerancia alimentaria, con distensión abdominal e incluso íleo; así como al desarrollo de una enterocolitis necrotizante (EN) resultado de la propia PN o secundaria a su tratamiento mediante exanguinotransfusión parcial en la que se utilizan catéteres umbilicales. Las manifestaciones renales incluyen una disminución de la tasa de filtración glomerular, con oliguria, hematuria, proteinuria, y posibilidad de trombosis de la vena renal. La hiperviscosidad provoca un enlentecimiento de la circulación microcapilar, que unida a la baja deformabilidad eritrocitaria, puede provocar en algunos casos: cuadros de gangrena periférica, priapismo, infartos testiculares, coagulación intravascular, trombopenia, y fenómenos trombóticos. 559 SISTEMA MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aletargamiento. NERVIOSO CENTRAL Irritabilidad. Hipotonía muscular. Temblores. Convulsiones. METABÓLICO Hipoglucemia (muy frecuente). Hipocalcemia. Hiperbilirubinemia. Taquicardia. CARDÍACO Cianosis. Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquipnea. RESPIRATORIO Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Derrame pleural. Reticulocitosis. Trombopenia. HEMATOLÓGICO Hepatoesplenomegalia. Hiperbilirrubinemia. Coagulación intravascular diseminada. Oliguria. Proteinuria. RENAL Hematuria. Trombosis de la vena renal. Fracaso renal agudo. Rechazo del alimento. GASTROINTESTINAL Vómitos. Enterocolitis necrotizante. CUTÁNEO Plétora. Retraso en llenado capilar. Tabla 15.11. Principales manifestaciones clínicas de la PN y del Síndrome de hiperviscosidad asociado 560 H.7.3. Diagnóstico La determinación del valor hematocrito en los neonatos no se recomienda de forma generalizada, sino que debe hacerse en neonatos con riesgo para desarrollar una PN. Éstos incluyen neonatos pequeños para la edad gestacional, neonatos de madres diabéticas, neonatos grandes para la edad gestacional, gemelos monocoriónicos sobre todo si hay diferencias de tamaño, y neonatos con rasgos morfológicos de presentar alteraciones en el crecimiento. Se recomienda determinar el hematocrito en neonatos de alto-riesgo a las 2 horas de vida, un valor normal (hematocrito < 65%) no debe repetirse a menos que el neonato desarrolle síntomas. Hematocritos >65% a las 2 horas de vida, deben ser repetidos a las 12 y 24 horas para valorar su evolución. Se pueden utilizar muestras capilares para evaluar el hematocrito, pero se deben confirmar con muestras venosas. H.7.4. Tratamiento El tratamiento de la PN es controvertido; como norma general, todos los neonatos con PN deben ser controlados y vigilados estrechamente, en especial para detectar complicaciones bastante frecuentes como la hipoglucemia y la hiperbilirrubinemia. Hay que distinguir las siguientes situaciones: • Neonatos asintomáticos. Neonatos con PN, hematocrito venosos del 60-70% y asintomáticos, deben de ser hidratados adecuadamente bien por vía enteral o parenteral, asegurando la adecuada ingestión de glucosa, y vigilando el peso corporal y la diuresis. El hematocrito se determina nuevamente a las 12-24 horas; si permanece por debajo del 70% y el neonato permanece asintomático, se continua la hidratación 24 horas más y se vuelve a determinar el hematocrito. Si el hematocrito es >70% y el neonato permanece asintomático muchos centros realizan una exanguinotransfusión parcial; sin embargo continuar con una correcta hidratación y observación puede ser también una medida apropiada. • Neonatos sintomáticos. Si el hematocrito es >65% y los síntomas son atribuibles a la hiperviscosidad, se debe realizar una exanguinotransfusión parcial con el fin de disminuir el hematocrito. No obstante, en diversos centros se realiza una hidratación intravenosa durante las primeras 24-48 horas, 561 a dosis de 100 mL/Kg/día que aporte glucosa de 6-8 mg/Kg/minuto, en neonatos monitorizados; sólo realizándose la exanguinotransfusión parcial, si no mejoran los síntomas, persiste la hipoglucemia o aparece distrés respiratorio. La exanguinotransfusión parcial isovolumétrica reduce el hematocrito sin causar hipovolemia. El procedimiento mejora la reducción del flujo de sangre cerebral, el rendimiento cardíaco, y el transporte de oxígeno, atribuidos a la hiperviscosidad. La cantidad de volumen a intercambiar se calcula mediante la siguiente formula: Volumen del intercambio (mL) = Volemia (mL) x Peso (Kg) x (Hematocrito actual - Hematocrito deseado) / Hematocrito actual. La volemia se calcula en base a 80-100 mL/Kg. En general el volumen a intercambiar es de 15-20 mL/Kg. La solución salina normal es el fluido de reemplazo de primera opción para las exanguinotransfusiones parciales, ya que es eficaz y barato. Alternativamente, puede usarse albúmina al 5%, o plasma fresco congelado. Sin embargo, ninguno de ellos es más eficaz que la solución salina normal. La exanguinotransfusión parcial puede realizarse de tres maneras diferentes dependiendo del tipo de acceso vascular que está disponible: • Si existe un solo catéter arterial o venoso umbilical, se usa la técnica de extracción de sangre en primer lugar, y posterior administración del liquido de reemplazo. No se debe extraer más del 5% del volumen calculado de sangre total a retirar del paciente en cada procedimiento de extracción-infusión. • Si existen dos catéteres umbilicales (uno venoso y otro arterial), la sangre se extrae del catéter arterial mientras el fluido de reemplazo se administra a través del catéter venoso. • La opción final es usar un catéter umbilical (venoso o arterial) para la retirada de la sangre, mientras se utiliza un catéter venoso periférico para administrar una infusión continua del liquido de reemplazo de forma simultánea. Sin tener en cuenta el método usado, la cantidad de sangre retirada de la circulación no debe exceder de los 5 mL/kg, y realizarse entre 2-3 minutos. 562 H.8. Reacciones adversas transfusionales de especial interés en neonatología Entre las diversas reacciones transfusionales (analizadas en capítulos posteriores) que pueden presentarse en todo paciente que recibe hemoderivados, existen unas con una especial importancia e interés en la medicina transfusional neonatal, que podemos esquematizar en: • Hipocalcemia. Los neonatos tienen una mayor probabilidad de desarrollar una hipocalcemia (calcio sérico <1.5 mmol/L) que los adultos, si bien las consecuencias clínicas de la misma son menos pronunciadas. No obstante, desde el uso de CPD como anticoagulante en las bolsas de sangre en lugar de ACD, su incidencia ha disminuido ostensiblemente. • Toxicidad por citrato. La toxicidad por citrato causa hipocalcemia, con contracturas musculares, ansiedad, o arritmias, dependiendo de la severidad de la reacción. Este problema es poco frecuente en niños y adultos, pero en los recién nacidos, las transfusiones representan a menudo volúmenes grandes en relación al peso corporal de los pacientes, por lo que hay un mayor riesgo. El tratamiento es la administración del calcio. • Hipoglucemia La hipoglucemia de rebote es una situación que puede presentarse debida a los niveles altos de glucosa que tienen los anticoagulantes de los componentes sanguíneos administrados. De ahí que sea aconsejable monitorizar los niveles de glucosa en el neonato durante y tras una transfusión. • Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH-AT). Los neonatos tienen un sistema inmune tanto humoral como celular inmaduro. En el nacimiento, cualquier inmunoglobulina presente en la circulación es de origen materno que ha atravesado la placenta durante la gestación. Debido a su respuesta inmunológica inmadura, los neonatos presentan un riesgo de desarrollar EICH-AT. Sin embargo, este riesgo puede ser minimizado mediante la irradiación de los componentes sanguíneos celulares antes de la transfusión. La irradiación puede causar un aumento en los niveles de potasio de los eritrocitos dañados por la exposición a la radiación; por lo que la 563 irradiación debe realizarse inmediatamente antes de la administración. Si se sospecha que los niveles de potasio son elevados, o ha pasado mucho tiempo desde la irradiación, el concentrado de hematíes debe “lavarse” con solución salina fisiológica con el fin de eliminarlos. • Infección por citomegalovirus. La Infección por CMV en los neonatos presenta unas manifestaciones clínicas variables e inconstantes que oscilan desde la seroconversión asintomática a la infección letal. La infección por CMV en el periodo neonatal puede ser adquirida por la lactancia materna, a través del proceso del nacimiento o más raramente mediante la transfusión de sangre y/o hemoderivados. El riesgo de adquirir una infección por CMV se aumenta en neonatos prematuros, con bajo peso, y los nacidos de madres seronegativas. De ahí que en estos grupos, se recomiende la administración de componentes sanguíneos seronegativos para el CMV. • Sobrecarga circulatoria. Los neonatos son particularmente susceptibles, máxime si son prematuros y de bajo peso, a desarrollar una sobrecarga de volumen cuando se les practica una transfusión de componentes sanguíneos; de ahí que sea imperativo monitorizarlos adecuadamente durante el acto transfusional, y que incluso en ocasiones sea necesaria la administración de fármacos diuréticos previamente a la transfusión. • Reacción transfusional hemolítica en la enterocolitis necrotizante. Los neonatos con enterocolitis necrotizante pueden en ocasiones, ser infectados por organismos productores de neuraminidasa (como Clostridium spp.); la neuraminidasa puede despojar el ácido siálico de las sialoglicoproteinas de los hematíes que exhiben el criptoantígeno T; lo que ocasiona un estado normalmente conocido como la “Tactivación”; el término general “T-activación” fue utilizado originalmente para describir la exposición enzimática del neoantigeno de Thomsen-Friedenreich (antígeno T) en la superficie eritrocitaria por la neuraminidasa bacteriana que elimina los residuos específicos de ácido siálico. En el plasma del adulto (pero no el plasma neonatal) casi invariablemente existe un anticuerpo anti-T, de tipo IgM, que es potencialmente hemolítico y de aglutinación, y que puede provocar un síndrome hemolítico post-transfusional, de intensidad y gravedad 564 variable. Los protocolos de transfusión que se han postulado para los pacientes con T-activación incluyen el uso de concentrados de hematíes lavados y desplasmatizados, los concentrados de plaquetas plasma reducidos, y el uso de plasma fresco y/o crioprecipitados con títulos bajos de anti-T, si la administración de estos últimos es esencial. La transfusión lenta del componente con una evaluación estrecha ante una posible hemólisis también se ha recomendado, con la determinación de hemoglobina, haptoglobina, bilirrubina total e indirecta, y de hemoglobina en orina antes, durante y después de la transfusión. 565 Bibliografía Agrawal R, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the newborn. Indian J Pediatr 2001;68:977-980. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-192. Andersen C. Critical haemoglobin thresholds in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F146-F148. 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Con objeto de cuantificar el número, tipo, gravedad e imputación de la TS en las reacciones adversas, es muy importante disponer de protocolos que contemplen la comunicación al banco de sangre, para su estudio, tratamiento y poder hacer un seguimiento general y una profilaxis adecuada. Estos protocolos son una base muy importante de los programas de hemovigilancia. 575 A. Concepto Se entiende por reacción transfusional (RT) a cualquier efecto desfavorable que se presenta durante la administración de hemoderivados, o posteriormente a la transfusión pero directamente relacionada con ella. Gran parte de estos efectos derivan de la naturaleza del producto utilizado, de las posibles alteraciones de los hemoderivados durante su proceso y almacenamiento y de las condiciones clínicas del paciente sometido a una transfusión Hay que destacar los importantes avances que se han desarrollado en el campo de la obtención, manipulación, fraccionamiento y almacenamiento de la sangre, las pruebas a la que es sometida la misma, y por último los estudios pre-transfusionales; pese a todo ello, la utilización de los hemoderivados conlleva unos riesgos y unos efectos secundarios que deben ser valorados antes de indicar su prescripción, asegurándose que está plenamente justificada su administración, que los posibles beneficios que se pretenden superan con creces a los riesgos mencionados y que no existen alternativas farmacológicas a la misma. B. Clasificación Las reacciones adversas son de etiología diversas y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente después o posteriormente. Existen varias clasificaciones de las RT atendiendo a diversos criterios tales como a la rapidez de su presentación (aguda o retardada), al mecanismo productor (inmune o no inmunológico), a la gravedad potencial de las mismas (mortales o intrascendentes). De una forma totalmente práctica las podemos clasificar en: EFECTOS ADVERSOS INMEDIATOS. • REACCIONES INMUNOLOGICAS ENTRE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS DEL DONANTE Y RECEPTOR. ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCIONES HEMOLÍTICAS AGUDAS). ANTIGENOS LEUCOCITARIOS. ANTIGENOS PLAQUETARIOS (Refractariedad, Trombopenia aloinmune). ANTIGENOS PLASMATICOS (Grupos Gm, INv, etc.). 576 EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI). • REACCIONES DE BASE MICROBIANA. SHOCK ENDOTOXEMICO POR SANGRE CONTAMINADA. REACCIONES POR PIROGENOS. • REACCIONES DE BASE CIRCULATORIA. SOBRECARGA CIRCULATORIA. MICROEMBOLISMO POR ENTRADA DE COAGULOS Y/O AIRE. MICROEMBOLISMO PULMONAR POR INFUSION DE AGREGADOS. HIPOTERMIA POR INFUSION DE SANGRE FRIA. • REACCIONES METABOLICAS. HIPERPOTASEMIA. HIPOCALCEMIA POR CITRATO. HIPERAMONIEMIA. HEMOGLOBINEMIA Y HEMOGLOBINURIA. HEMOLISIS POR INFUSION DE SANGRE FRIA. HEMOLISIS POR TRASFUSION JUNTO CON SOLUCIONES GLUCOSADAS. HEMOLISIS POR TRASFUSION DE HEMODERIVADOS CON DEFICIT DE G-6-PD Y TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON FARMACOS OXIDANTES. ACIDOSIS EN PACIENTES CON HIPOTENSION. • DEFECTOS FUNCIONALES. HIPOCOAGULABILIDAD POR INFUSION MASIVA DE SANGRE CONSERVADA. TROMBOPENIA POR HEMODILUCION. HIPOXIA POR ALTERACION FUNCIONAL DE LA HEMOGLOBINA. 577 EFECTOS ADVERSOS TARDIOS. • ISOINMUNIZACION A: ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCION HEMOLÍTICA RETARDADA). ANTIGENOS LEUCOCITARIOS. ANTIGENOS PLAQUETARIOS (PÚRPURA POST-TRANSFUSIONAL). PROTEINAS PLASMATICAS. EICH RELACIONADA CON TRANSFUSION. • TRASMISION DE ENFERMEDADES: V. HEPATITIS A. V. HEPATITIS B. V. HEPATITIS C. V. HEPATITIS G. V. TT. V. SEN. HERPESVIRUS HUMANOS. CITOMEGALOVIRUS. V. EPSTEIN-BARR. V. INMUNODEFICIENCIA HUMANA. V. HTLV-I Y HTLV-II. PARVOVIRUS B-19. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB. ENCEFALOPATIA BOVINA ESPONGIFORME. VIRUS DE LA ENCEFALITIS DEL NILO. SIFILIS. BRUCELOSIS. RICKETSIOSIS. 578 CONTAMINACION BACTERIANA. PALUDISMO TRYPANOSOMIASIS. TOXOPLASMOSIS. FILARIASIS. • PRODUCCION DE HEMOCROMATOSIS-HEMOSIDEROSIS. • EFECTO DE LA TS SOBRE LA HEMOPOYESIS. • INMUNOMODULACION. C. Sintomatología general de las reacciones transfusionales Todas las personas relacionadas con el acto transfusional (personal del Banco de Sangre, médicos que prescriben la transfusión, ATS-DUE de las unidades hospitalarias en las que se administran los componentes sanguíneos, y en general, el personal sanitario encargado de la atención de los pacientes) deben conocer y reconocer todos los signos y síntomas de cualquier tipo de RT, con el fin de que ésta pueda detenerse y ofrecer al paciente los cuidados inmediatos para minimizar los efectos secundarios de las misma. Los signos y síntomas que pueden indicar una reacción transfusional incluyen: • Fiebre (definida por aumento en 1-2º C sobre la temperatura basal). • Escalofríos, acompañados o no de cuadro febril. • Dolor en la zona de infusión o en el trayecto venoso de la misma. • Dolor torácico, abdominal o en zona lumbar ó lumbo-sacra. • Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, broncoespasmo, sibilantes, edema laríngeo. • Alteraciones del ritmo cardiaco: taquicardia. • Alteraciones dermatológicas: urticaria, prurito, rash cutáneo, enrojecimiento, edema. • Trastornos de la tensión arterial (cuadros hiper-hipotensivos). • Nauseas y vómitos. 579 • Aumento del sangrado quirúrgico pese a correcta hemostasia. • Hemoglobinemia, hemoglobinuria. • Oliguria, en casos extremos anuria. • Reacción anafiláctica. • Anemia persistente pese al soporte transfusional. • Shock séptico. • Cuadro de coagulación intravascular diseminada. • Sensación de gravedad y muerte inminente. Para poder detectar precozmente cualquiera de los síntomas señalados, se debe observar con frecuencia a todo paciente que recibe una transfusión. En pacientes anestesiados que no pueden describir la sintomatología, el sangrado difuso, las alteraciones en la tensión arterial, y el cambio de color de la orina (hemoglobinuria) pueden ser las únicas manifestaciones de una RT. En las Tablas 16.1. y 16.2. se reseñan las principales reacciones transfusionales agudas y retardadas, así como su etiología y principales manifestaciones. Tabla 16.1. Principales reacciones transfusionales agudas: tipos, causas y sintomatología TIPO DE REACCIÓN ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS HEMOLÍTICA INMUNE INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA ESCALOFRIOS, FIEBRE, DOLOR EN LA ZONA DE INFUSIÓN, DOLOR OSEO, HEMOGLOBINURIA, FALLO RENAL AGUDO, OLIGURIA, COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA HEMOLÍTICA NO INMUNE DESTRUCCIÓN ERITROCITARIA POR AGENTES FISICOS O QUÍMICOS HEMOGLOBINURIA 580 HIPONTESIVA INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DE LA BRADICININA POR INFUSIÓN DE BRADICININA O ACTIVADORES DE PRECALICREINA ENROJECIMIENTO (FLUSHING) CON HIPOTENSION ACOMPAÑADA O NO DE SINTOMATOLOGÍA MODERADA RESPIRATORIA FEBRIL NO HEMOLITICA LEUCOAGLUTININAS, ANTICUERPOS ANTIPLAQUETARIOS, PIROGENOS FIEBRE (GENERALMENTE >1º C), CEFALEA, ESCALOFRIOS, NAUSEAS, VOMITOS, MALESTAR GENERAL ALERGICA ALERGIA DEL PACIENTE AL PRODUCTO SOLUBLE EN PLASMA DEL DONANTE ERITEMA LOCAL, COLMENAS, PRURITO, COMEZÓN ANAFILÁCTICA ANTICUERPOS ANTI-IGA EN PACIENTES CON DÉFICIT DE IGA TOS, BRONCOESPASMO, CALAMBRES ABDOMINALES, VÓMITOS, DIARREA, SHOCK, PÉRDIDA DE CONCIENCIA. SOBRECARGA CIRCULATORIA SOBRECARGA DE VOLUMEN TOS, CIANOSIS, DISNEA, OPRESIÓN TORÁCICA, CEFALEA LESION PULMONAR AGUDA ANTICUERPOS ANTI-HLA O ANTI-NEUTROFILOS EN EL PLASMA DEL DONANTE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO CON O SIN HIPOTENSION QUE APARECE GENERALMENTE ENTRE 1-2 HORAS POSTTRANSFUSION HIPOCALCEMIA TRANSFUSIÓN MASIVA DE CH Y DISMINUCIÓN DEL METABOLISMO DEL CITRATO PARESTESIAS, TETANIA, ARRITMIAS CONTAMINACIÓN BACTERIANA ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS CONTAMINADOS POR BACTERIAS FIEBRE (GENERALMENTE >40º C), TAQUICARDIA, SHOCK, CID, NAUSEAS Y VOMITOS, HIPOTENSION, COLAPSO CIRCULATORIO HIPOTERMIA INFUSIÓN RAPIDA DE CH FRIOS ARRITMIA CARDIACA 581 HIPERKALEMIA ADMINISTRACIÓN DE VARIAS UNIDADES DE CH CON NIVELES ALTOS DE POTASIO ARRITMIA CARDIACA EMBOLIA GASEOSA INTRODUCCIÓN DE AIRE EN LA VIA VENOSA HIPOTENSION, CIANOSIS, COLAPSO CIRCULATORIO Tabla 16.2. Principales reacciones transfusionales retardadas: tipos, causas y sintomatología TIPO DE REACCIÓN ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS HEMOLÍTICA RESPUESTA ANAMNESICA A ANTIGENOS ERITROCITARIOS MALESTAR GENERAL, INADECUADO AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA, ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA SERICA ALOINMUNIZACION RESPUESTA INMUNE FRENTE A ANTIGENOS DE LAS CELULAS SANGUÍNEAS GENERALMENTE NINGUNO, PERO PUEDE DAR UN ESTADO DE REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS, DIFICULTAD PARA ENCONTRAR UNIDADES DE CH COMPATIBLES, Y REACCIONES HEMOLÍTICAS TARDIAS ULTERIORES ENFERMEDAD INJERTO ACCION DE LOS LINFOCITOS CONTRA HUESPED FUNCIONALES INFUNDIDOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE PÚRPURA POSTTRANSFUSIONAL 582 ANTICUERPOS PLAQUETARES ERITRODERMIA, RASH MACULOPAPULAR, ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS, DIAREA, HEPATITIS, PANCITOPENIA, FIEBRE CUADRO PURPURICO, HEMORRAGIA, A LOS 8-10 DIAS POST-TRANSFUSION INMUNOMODULACION INTERACCION DE LOS LEUCOCITOS DEL DONANTE CON EL SISTEMA INMUNE SOBRECARGA FERRICA MULTIPLES TRANSFUSIONES DE CH EN PACIENTES CON NECESIDADES REITERADAS TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES AUMENTO DE INFECCIONES POSTCIRUGIA, RECURRENCIA DE NEOPLASIAS, DISMINUCIÓN DE RECHAZO EN TRANSPLANTE DE ORGANOS TRANSTORNOS ENDOCRINOS, ARRITMIAS, MIOCARDIOPATIA, FALLO HEPÁTICO Y PANCREATICO LAS PROPIAS DE CADA CONTAMINACIÓN AGENTE PATÓGENO POR AGENTES PATÓGENOS DE LAS TRANSMITIDO UNIDADES ADMINISTRADAS D. Normas generales de actuación Cuando se produzca cualquier tipo de reacción trasfusional, aparte de las medidas adecuadas para cada caso según su tipo, hay que realizar una serie de actuaciones comunes: • Interrumpir inmediatamente la trasfusión una vez asegurados que se trata de una reacción IMPORTANTE (fiebre alta, disnea, escalofríos, dolor lumbar, reacción urticarial severa, naúseas/vómitos) y mantener la vena con suero fisiológico. • Verificar la etiqueta colocada por el BANCO DE SANGRE en la bolsa, en la que figuran los datos del paciente, comprobando que corresponden a su destinatario. • Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a la misma por el Centro Regional de Transfusión. • AVISAR AL BANCO DE SANGRE. Recoger la bolsa con su equipo y rellenar todos los datos que figuran en la HOJA INFORME DE REACCION TRANSFUSIONAL tanto por parte del ATS como del médico responsable del paciente. 583 • Realizar POR OTRA VIA DISTINTA a la de la transfusión, la extracción de 10 mL de sangre con EDTA y 10 mL de sangre coagulada. • Recoger orina del paciente lo antes posible una vez producida la reacción. • Enviar al BANCO DE SANGRE la hoja de reacción transfusional, la bolsa de sangre con su equipo de infusión y las muestras extraídas (incluida la orina). • Tomar las constantes vitales tal y como se indica en la hoja de recogida de datos y seguir la gráfica de diuresis durante 48 horas. E. Estudios clínico-analíticos en las reacciones transfusionales En todos los Bancos de Sangres, Servicios de Transfusión y unidades de hospitalización en donde se administran componentes sanguíneos y hemoderivados, debe existir un manual de procedimientos, en donde se detallen todos los pasos a seguir ante una RT, encaminado a detectar cualquier tipo de reacción que se presente, diagnosticarla y determinar el tratamiento apropiado, así como prevenir posibles reacciones futuras. E.1. Asistencia clínica inmediata Los ATS-DUE son generalmente los primeros en sospechar una reacción transfusional y en tomar rápidas decisiones que pueden salvar la vida de los pacientes, de ahí que la interrupción inmediata de la transfusión ante cualquier síntoma sugerente de RT sea primordial y prioritario, con el fin de administrar la menor cantidad del componente sanguíneo o hemoderivado que se está infundiendo. El mantenimiento de la vía intravenosa con suero salino fisiológico o con cualquier otra solución, es fundamental para poder administrar cualquier tipo de medicación urgente o reiniciar la transfusión si se considera oportuno y necesario. La revisión de la unidad, comprobando las etiquetas, nombre del paciente, grupo y Rh del paciente, grupo y Rh que consta originariamente en la bolsa, resultado de las pruebas de compatibilidad, puede advertirnos de la posibilidad de un error humano en la identificación del paciente y además en caso de estar presente dicho error, avisar al Banco de Sangre, ya que 584 probablemente otro paciente vaya a recibir o este recibiendo una unidad equivocada. Ante cualquier signo o síntoma sugerente de una RT, el personal médico responsable del paciente debe realizar una exploración clínica detallada y describir la sintomatología rellenando un formulario de reacción transfusional en el que debe constar: • Constantes vitales del paciente antes y después de la transfusión (frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura). • El tipo de reacción y la sintomatología acompañante. • El tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la transfusión hasta la aparición de los primeros síntomas. • El tiempo que llevaba el componente sanguíneo o hemoderivado, siendo administrado. • El volumen aproximado de componente sanguíneo o hemoderivado administrado. • El tipo de componente sanguíneo o hemoderivado administrado. • La proporción o ritmo de infusión del producto transfundido. • Si el componente sanguíneo o hemoderivado, ha sido previamente calentado. • Si el componente sanguíneo o hemoderivado ha sido sometido a presión con manguitos para acelerar su administración. • El tamaño de la aguja a través de la que se administraba. • El tipo de filtro utilizado para su administración. • Cualquier fluidoterapia o medicación suministrada, inmediatamente antes y/o con la administración del componente sanguíneo o hemoderivado. Se deberá obtener, por otra vía distinta a la que se estaba administrando el componente sanguíneo o hemoderivado, muestras de sangre para estudios analíticos (10 mL de sangre con EDTA, 10 mL de sangre coagulada y 4 mL de sangre con citrato). Así mismo, se vigilará la emisión de orina para remitir la primera muestra obtenida tras el incidente transfusional, vigilando la diuresis horaria. 585 E.2. Pruebas de laboratorio E.2.1. Estudios inmediatos • Comprobar toda la documentación administrativa, etiquetas, identificaciones en busca de posibles contradicciones o diferencias. • Inspeccionar visualmente las muestras plasmáticas pre y post-transfusionales para detectar la presencia de hemólisis (color rosado) o ictericia. Si sólo aparece hemólisis o ictericia en la muestra post-transfusional, hay que descartar la posibilidad de una obtención traumática de la misma, con una segunda muestra. • Realizar una prueba de aglutinación directa (Test de Coombs) en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla también en la muestra pre-transfusional para compararla. En estos casos hay que considerar la existencia de una hemólisis inmune, iniciar estudios complementarios y avisar al personal médico encargado del paciente de la gravedad del caso. E.2.2. Estudios adicionales • Repetir la determinación de grupo ABO y Rh en las muestras pretransfusionales, post-transfusionales y en el componente o hemoderivado administrado. Si existe alguna discrepancia entre las tres muestras, se ha cometido un error en la identificación de las muestras del paciente de la identidad del paciente o de la unidad, que ha sido el causante de la RT. Si el error en la identificación de la muestra del paciente o en los datos de identidad del paciente, se ha detectado, probablemente otro paciente pueda estar en riesgo de recibir una unidad equivocada, por lo que hay que revisar todas las muestras recibidas. Si el error se detecta en el etiquetado original de la unidad, se ha producido un error en la identificación del componente. • Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las muestras pre y post-transfusionales del paciente. Pueden ser negativos en un principio por estar adsorbidos sobre los hematíes transfundidos. 586 En este caso hacer eluido si la PAD es positiva. En caso de identificar anticuerpo en ambas muestras, se ha producido un error al realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad. Si se detecta el anticuerpo sólo en la muestra post-transfusional, hay que considerar una respuesta inmunitaria a una sensibilización previa indetectable en la muestra pre-transfusional, o un traslado pasivo del anticuerpo por parte de plasma del donante. Hay que realizar la historia transfusional del paciente investigando: transfusiones anteriores, embarazos, transplantes de tejidos, etc., que puedan haber producido una aloinmunización previa. • Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realización. La incompatibilidad con la muestra pre-transfusional indica un error técnico o humano en la comprobación original. La incompatibilidad con la muestra post-transfusional indica una respuesta inmunitaria a una sensibilización previa indetectable, o la posibilidad de un error en la identificación de la muestra pre-transfusional. • Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina del paciente emitida tras el incidente transfusional. Un resultado positivo indica la presencia de hemólisis; el examen microscópico del sedimento urinario mostrara la morfología de los hematíes de gran valor para diferenciar hematurias traumáticas o de otros orígenes. • Determinar la bilirrubina libre sérica en la muestra post-transfuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reacción transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradación de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio de color característico en el suero. • Determinar tras el incidente transfusional y periódicamente la cifra de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos inexplicables. • Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusión, para valorar la existencia de hemólisis, daño físico, contaminación o funcionamiento defectuoso. 587 Puede existir hemólisis de mecanismos no inmunes causados por soluciones, medicaciones, funcionamiento defectuoso de los calentadores de sangre o dispositivos de infusión, que pueden ponerse en evidencia tras el estudio de la unidad y el equipo de infusión. • Realizar una tinción de Gram en una muestra de la unidad, así como cultivos microbiológicos si están indicados. Sobre todo si el examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con grumos, burbujas y/o cambios en la coloración normal del hemoderivado o componente. • Determinar la haptoglobina sérica en la muestra pre y post-transfusional. Esto puede ser útil para diagnosticar una reacción hemolítica. Una disminución de la haptoglobina se observa cuando existe hemoglobina libre en el plasma, ya que se une a la misma almacenándose en el tejido retículo-endotelial. • Determinar LDH e iones. • Si se sospecha una RT anafiláctica, determinar la cifra de IgA. 588 Bibliografía Barbolla L, Contreras E. “Efectos adversos de la transfusión de componentes sanguíneos. Generalidades: Reacciones agudas inmeditas y retardadas”. Manual práctico de Medicina Transfusional, 2002; 145-181. Byran S. Hemolytic transfusion reaction: safeguards for practice. J Perianesth Nurs 2002;17:399-403. Davenport R. Guidelines for the laboratory evaluation of transfusion reactions. Bethesda Md, AABB Press 2003. Dzik WH. 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Reacción transfusional hemolítica aguda Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas (RTHA), son las más severas y graves, pudiendo causar el fallecimiento del paciente por la activación rápida del complemento y lisis intravascular de los hematíes, provocando un fracaso renal agudo que puede acompañarse de un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID); ocurre típicamente, cuando se transfunde a un paciente que tiene un anticuerpo significante, frente a uno de los antígenos de los hematíes del donante. La gran mayoría de las RTHA se producen como consecuencia de una incompatibilidad ABO entre el paciente y el donante durante la administración de CH. 591 El conflicto antígeno-anticuerpo puede conducir a una hemólisis por activación del complemento y destrucción de la membrana eritrocitaria produciendo una hemólisis intravascular que generalmente es aguda; o bien, puede conducir a una hemólisis por secuestro y destrucción (hepática o esplénica) de los hematíes con fagocitosis, produciéndose una hemólisis extravascular o intratisular, que muy raramente es aguda. • Incidencia El riesgo estimado de una reacción hemolítica aguda es aproximadamente de 1 cada 6.000-33.000 transfusiones, en tanto que el de una reacción hemolítica fatal lo es de 1 cada 250.000-600.000. • Manifestaciones clínicas Los síntomas de una RTHA aparecen normalmente dentro de los primeros 5-15 minutos de iniciar la transfusión, van a guardar una intensidad directamente relacionada con la cantidad de mL infundidos, la velocidad de administración y el estado de las funciones renal, hepática y cardiaca del paciente, generalmente consisten en: ✓ Fiebre. ✓ Escalofríos. ✓ Dolor y quemazón en la zona de venopunción y trayecto venoso. ✓ Hipotensión. ✓ Dolor torácico, subesternal. ✓ Dolor en zona lumbar (fosas renales). ✓ Nauseas y vómitos. ✓ Disnea. ✓ Diaforesis. ✓ Ansiedad, sensación de muerte inminente. ✓ Hemoglobinuria. ✓ Aumento del sangrado quirúrgico y shock con hipotensión, pueden ser las únicas manifestaciones en los pacientes anestesiados. La detención inmediata de la transfusión y la instauración de un tratamiento urgente, pueden evitar en ocasiones, la evolución del cuadro 592 clínico hacia un fracaso renal agudo que puede acompañarse de una coagulación intravascular diseminada. • Etiología Prácticamente el 80% de las RTHA son debidas a errores humanos, bien en el rotulado de las muestras, bien en el proceso de pruebas cruzadas, o en el momento de la transfusión, al no identificar correctamente al paciente. La mayoría de las veces se producen a través de una incompatibilidad ABO entre el paciente y el donante, durante la administración de hemoderivados que contienen hematíes; en otras ocasiones son anticuerpos eritrocitarios los causantes, siendo los más frecuentemente implicados: anti-Kell, anti-Kidd (anti-Jka), y anti-Duffy (anti-Fya). En raras ocasiones se presenta una RTHA con la administración de hemoderivados que no contienen hematíes, como el PFC y unidades de plaquetas. En esta situación se trata de PFC de grupo O transfundido a pacientes de grupo A, B ó AB, que puede contener anticuerpos potentes contra los antígenos A ó B de los hematíes del destinatario, y provocar una RHTA. • Fisiopatología El elemento primario que va a desencadenar todas las alteraciones, es la interacción antígeno-anticuerpo eritrocitario, que va a provocar la activación del sistema del complemento y la liberación de sustancias mediadoras inflamatorias, responsables de las alteraciones en diversos órganos y tejidos que se van a presentar. En el caso de una RHTA por incompatibilidad ABO, la hemólisis va a ser intravascular y el anticuerpo de tipo IgM, va a reaccionar con los antígenos de los hematíes transfundidos, produciéndose una activación del complemento de C1 a C9 por su vía clásica en el propio torrente circulatorio. Esta activación de la vía clásica del complemento lleva a la formación de anafilotoxinas C3a y C5a, que ejercen una acción directa sobre la musculatura lisa, actúan sobre las células del sistema mononuclear-fagocítico y los neutrófilos reforzando la expresión de los receptores C3b de las mismas, producen la liberación por parte de los mastocitos y basófilos de mediadores de la respuesta inmune humoral (histamina, TNF, IL-1, IL-3-4-5-6, leucotrienios y prostaglandinas). Además las células del sistema mononuclear-fagocítico son 593 activadas por la fagocitosis y por C5a con la secreción de nuevos mediadores como el factor activador de neutrófilos e IL-8, que parece ser que aumenta la liberación de tromboplastinas que activan los fenómenos de coagulación intravascular. Los inmunocomplejos formados por la interacción antígeno-anticuerpo, producen la activación del Factor XII, el cual inicia la cascada de la coagulación y activa el sistema de las calicreinas con producción de bradiquinina que va a provocar, un aumento de la permeabilidad capilar, una activación del sistema nervioso simpático con liberación de noradrenalina y otras catecolaminas, y una vasoconstricción de los lechos pulmonares y renales. La hemoglobina libre resultante de la destrucción de los hematíes se fija a la albúmina y haptoglobina, pero una vez éstas están saturadas, se elimina por el riñón apareciendo la hemoglobinuria. La circulación posterior de los restos de los hematíes lisados unida a la activación del Factor XII y a la liberación de tromboplastinas tisulares, va a iniciar la cascada de la coagulación, con formación de microtrombos en la circulación que van a producir fenómenos de isquemia tisular y un consumo de fibrinógeno, plaquetas y factores lábiles de la coagulación, colocando al paciente en una situación hemorrágica conocida como síndrome de coagulación intravascular diseminada. El órgano que va resultar más comprometido en el curso de una RTHA es el riñón. La lesión renal es el resultado de múltiples factores como: depósito glomerular de fibrina, disminución de la circulación renal debida a la hipotensión, vasoconstricción, microtrombos y depósito de inmunocomplejos, precipitación de la hemoglobina libre en los túbulos renales. Todo ello conduce a una isquemia renal con la consiguiente necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. La RHTA extravascular se produce por la acción de anticuerpos que no son tan líticos y que no activan de forma completa el sistema del complemento, si no que lo activan de forma parcial hasta C3b, por lo que las manifestaciones clínicas derivadas de la liberación de anafilotoxinas van a estar ausentes. La naturaleza del anticuerpo es de tipo IgG. En el caso del anticuerpo IgG del anti-Duffy (anti-Fya), puede activar totalmente el sistema del complemento y que la reacción hemolítica se produzca tanto extra como intravascularmente. 594 • Normas de actuación ✓ Detener la transfusión. ✓ Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatología. ✓ Mantener la vía venosa con solución salina fisiológica. ✓ Confirmar que en la unidad que se está administrando, constan los datos del paciente, y que éstos coinciden con la persona a la que se está realizando la transfusión. ✓ Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusión. ✓ Notificar la incidencia al médico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reacción, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. ✓ Rellenar la hoja-informe de reacción transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitiéndola al Banco de Sangre. ✓ Obtener una muestra de sangre de otra vía distinta a la de la infusión del hemoderivado o componente sanguíneo, para realizar estudios analíticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). • Diagnóstico y diagnóstico diferencial La sintomatología inicial que puede presentarse en una RTHA, es la señalada anteriormente, si bien el síntoma más frecuente y de aparición más precoz, es un cuadro febril acompañado de escalofríos intensos con tan solo 10-15 mL de hemoderivado transfundido. No hay que olvidar que en pacientes anestesiados las únicas manifestaciones pueden ser un aumento del sangrado quirúrgico en el campo operatorio y/o en las zonas de punción, shock con hipotensión, o la emisión de orina con hemoglobinuria. Esta sintomatología que se presenta en los pacientes no anestesiados, es muy similar a otras reacciones transfusionales que no son tan potencialmente peligrosas, por ello es fundamental detener inmediatamente la transfusión. Una forma rápida y eficaz de distinguirlas, es obtener una muestra de sangre y realizar una centrifugación para valorar el color del 595 plasma; si éste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatología añadida, probablemente nos encontremos ante otro tipo de reacción transfusional; en cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la hemólisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA, ya que basta la lisis de sólo 5 mL de hematíes para que exista hemoglobinemia y proporcione el color característico al suero. Ante un episodio sospechoso de RHTA, aparte de las medidas generales anteriormente señaladas y adoptadas se debe proceder a realizar determinaciones analíticas encaminadas a confirmar la existencia de una reacción hemolítica y en caso afirmativo, a detectar su etiología y mecanismos implicados: ✓ Realizar una prueba de aglutinación directa (Test de Coombs) en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla también en la muestra pre-transfusional para compararla. ✓ Repetir la determinación de grupo ABO y Rh en las muestras pre-transfusionales, post-transfusionales y en el componente o hemoderivado administrado. ✓ Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las muestras pre y post-transfusionales del paciente. ✓ Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realización. ✓ Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina del paciente emitida tras el incidente transfusional. ✓ Determinar la bilirrubina libre sérica en la muestra post-transfuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reacción transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradación de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio de color característico en el suero. ✓ Determinar tras el incidente transfusional y periódicamente la cifra de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos inexplicables. ✓ Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusión, para valorar la existencia de hemólisis, daño físico, contaminación o funcionamiento defectuoso. 596 ✓ Realizar una tinción de Gram en una muestra de la unidad, así como cultivos microbiológicos si están indicados. Sobre todo si el examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con grumos, burbujas y/o cambios en la coloración normal del hemoderivado o componente. ✓ Determinar la haptoglobina sérica en la muestra pre y post-transfusional. • Tratamiento El objetivo fundamental del tratamiento de una RTHA es restaurar el cuadro hipotensivo, manteniendo un flujo sanguíneo renal adecuado que impida la aparición de un fracaso renal agudo de graves consecuencias, conservando las constantes vitales del paciente y previendo la aparición de un cuadro de coagulación intravascular diseminada. Generalmente se relaciona la severidad del cuadro clínico con la cantidad de mL de hematíes incompatibles administrados, si bien se han documentado casos fatales con infusiones inferiores a los 30 mL; de ahí, que un tratamiento enérgico y precoz sea fundamental para disminuir la gravedad y mortalidad del evento. Las líneas básicas del tratamiento son: ✓ Obtener una buena vía venosa Un catéter en una vía central (yugular o subclavia) nos va a permitir además de administrar fluidos y medicación, obtener la presión venosa central. ✓ Controlar el estado de shock y colapso vascular. Manteniendo un volumen circulante adecuado y una Tensión Arterial que nos garantice una correcta perfusión renal. Ello se consigue con la administración de cristaloides (suero salino fisiológico 500-1.000 mL en 1-2 horas si lo permite el estado cardíaco), supervisando el ECG del paciente, su presión venosa central y su diuresis con el objetivo de mantener como mínimo una diuresis horaria superior a los 100 mL/hora. ✓ Prevenir el fracaso renal agudo. ➢ Aunque no existe ninguna evidencia que la administración de diuréticos pueda prevenir o revertir la existencia de un fracaso renal agudo, se deben prescribir, sobre todo en la 597 fase oligúrica agentes diuréticos del tipo de furosemida (Seguril®) a dosis iniciales de 3 mg/Kg endovenoso, dosis que puede repetirse a las 2-3 horas si no hay respuesta manifiesta en la diuresis horaria. La administración de manitol 100 mL al 20% en bolo y continuando a un ritmo de 10-15 mL/minuto hasta administrar 1000 mL, que es un diurético osmótico, aumenta el volumen sanguíneo y mejora el flujo renal, puede tener interés en estas situaciones aunque su indicación es controvertida. ➢ Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguíneo renal están formalmente contraindicados; no obstante la administración de Dopamina a bajas dosis, (dosis β, 1-4 µg/Kg/minuto endovenosa) puede mejorar el flujo renal al provocar una vasodilatación arteriolar renal. ✓ Controlar la aparición de una coagulación intravascular diseminada. El cuadro de CID debe tratarse según los protocolos establecidos en cada Centro. No obstante como norma general cabe distinguir dos situaciones clínicas: la existencia de datos biológicos de CID sin fenómenos hemorrágicos y la existencia de un cuadro de CID con manifestaciones hemorrágicas. En ésta última situación está indicada la administración de: ➢ Unidades de plaquetas: 1 unidad/10 kg peso cada 12 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrágicas. ➢ PFC: 20 ml/Kg peso cada 24 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrágicas. ➢ CRI: 1 unidad/10 kg de peso cada 24 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrágicas. ➢ Concentrados de AT-III en las siguientes situaciones: – Parámetros biológicos de CID y AT-III <75%. – CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinación de niveles plasmáticos para mantener una actividad entre el 70-100%. – La administración concomitante de heparina, sólo debe realizarse cuando los niveles de AT-III sean >80% 598 ✓ Mantener la oxigenación tisular. No hay que olvidar que si el paciente recibía una transfusión, fundamentalmente de CH cuando se desencadeno el episodio de RHTA, ésta estaba justificada por la deficiente oxigenación de los órganos y tejidos. Hay que contactar con el Banco de Sangre para que proporcione unidades de CH compatibles (que no posean los antígenos) tras determinar el anticuerpo causante de la reacción, si bien en ocasiones ello es difícil y complicado. ✓ Controlar el equilibrio hidro-electrolítico. Sobre todo las alteraciones en el equilibrio ácido-base, administrando Bicarbonato en caso de acidosis (45 mEq en solución venosa). Vigilar la cifra de potasio y el volumen de líquidos administrados en caso de la diuresis horaria no sea la deseada. Si pese a todas las medidas adoptadas se presenta un fracaso renal agudo, con elevación de la urea y potasio, descenso del bicarbonato y aparición de una acidosis metabólica y oligoanuria, es imperativo consultar con el Servicio de Nefrología para instaurar medidas más enérgicas. • Prevención La identificación adecuada, correcta e inequívoca del paciente es la medida fundamentalmente para prevenir las RHTA debidas a la incompatibilidad ABO, ya que gran parte de las mismas tienen su origen en un error humano en la identificación del destinatario de la transfusión, bien en el momento de la administración o en la toma de muestras pretransfusionales para realizar las pruebas cruzadas; siendo menos frecuentes los errores de laboratorio. El inicio del acto transfusional es el momento crítico y último para evitar un error de identificación, por lo que la determinación del grupo sanguíneo y Rh del destinatario inmediatamente antes de la administración del hemoderivado o componente sanguíneo, puede evitar una reacción potencialmente fatal, en caso de no ser compatible ni coincidir con el que figura en la unidad, pese a que en la etiqueta figure el nombre del destinatario. No hay que olvidar que pese a todas las medidas adoptadas para garantizar la administración del hemoderivado adecuado al paciente para quien se ha solicitado, se puede presentar una RTHA incluso cuando las pruebas cruzadas han sido compatibles. 599 A.2. Reacciones febriles no hemolíticas Las reacciones transfusionales febriles no hemolíticas (RTFNH) se observan con frecuencia en pacientes politransfundidos y en mujeres con historia de embarazos previos. Se presentan de forma más frecuente en la transfusión de unidades de plaquetas que en la de concentrados de hematíes; pero dado que su sintomatología inicial puede ser similar a la de una RTHA, debe reconocerse y distinguirse de la misma, ya que no es potencialmente tan peligrosa. • Incidencia La RTFNH es el efecto indeseable más frecuente de la administración de sangre y hemoderivados, se presenta aproximadamente en 1 de cada 200 unidades administradas, siendo mucho más frecuente, entre el 530% de los casos, si el componente administrado se trata de unidades de plaquetas. • Manifestaciones clínicas Los síntomas de una RTFNH aparecen normalmente entre los primeros 30 minutos y las 2 horas de iniciar la transfusión, pero pueden incluso manifestarse hasta las 2 horas de finalizar la misma. Generalmente consisten en: • Fiebre (de entre 1-2º C sobre la temperatura basal). • Escalofríos y temblores. • Cefalea. • Náuseas y vómitos. • Sensación de malestar general. No obstante, en ocasiones puede estar ausente el síndrome febril si el paciente ha recibido fármacos antipiréticos de forma profiláctica, pero éstos no evitaran la sensación de incomodidad y los escalofríos. • Etiología Estas reacciones son causadas a menudo por anticuerpos citotóxicos o aglutinantes, anti-leucocito del paciente, que reaccionan con antígenos HLA de los leucocitos existentes en el componente sanguíneo administrado. En el caso de la transfusión de plaquetas, éstas reacciones pueden ser causadas por citoquinas liberadas por los leucocitos pre600 sentes en el componente durante su proceso de almacenamiento. Existe un riesgo menor de producción de RTFNH en la administración de PFC, CRI y concentrados de factores, ya que éstos no poseen leucocitos, pero parece ser que las proteínas plasmáticas pueden jugar un papel etiológico en el desarrollo de RTFNH. • Fisiopatología La interacción antígeno-anticuerpo va a provocar la estimulación de los macrófagos y la descarga de pirógenos endógenos así como diversas citoquinas que van a causar el cuadro febril (IL-1b, IL-6, IL-8 y TNF). Se han propuesto tres posibles mecanismos para explicar la fisiopatología de las reacciones febriles no hemolíticas: ✓ Mecanismo clásico Afecta por igual a los CH y concentrados de plaquetas. La fuente de la citoquina responsable del cuadro sería el donante. El paciente posee anticuerpos frente a antígenos leucocitarios (HLA) que reaccionan con los leucocitos del donante tras la administración del hemoderivado. La leucoreducción de los componentes evitaría la aparición del cuadro febril por este mecanismo. ✓ Inmunocomplejos Es más frecuente en la administración de concentrados de plaquetas que en CH. La fuente de la citoquina responsable del cuadro se encuentra en el paciente que recibe la unidad. El receptor posee anticuerpos frente a las células o proteínas plasmáticas del donante, que forman complejos inmunes que desencadenan una activación inmunitaria con liberación de sustancias IL-1b,
