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Lugar F-71809.00 ORIGINAL Fecha SOLICITUD DE COBRO ESPECÍFICO - DEPÓSITO COLECTIVO El Depositante __________________________________ código N°____________/__________ solicita el cobro del importe de acuerdo al siguiente detalle: IMPORTE: / (EN NÚMEROS) (EN LETRAS) COBRO TRANSFERENCIA BANCARIA: PESOS ESPECIE 8000 DÓLARES ESPECIE 10000 ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA Número de cuenta BCRA Nombre de la entidad Número de CBU BENEFICIARIO Nombre y Apellido / Razón Social Número de CUIL / CUIT COBRO TRANSFERENCIA BANCARIA: DÓLARES ESPECIE 7000 EUROS ESPECIE 6000 ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA Nombre de la entidad Dirección SWIFT Número ABA TITULAR DE LA CUENTA / ENTIDAD FINANCIERA BENEFICIARIA Nombre y Apellido / Razón Social Número de cuenta bancaria ÚLTIMO BENEFICIARIO Nombre y Apellido / Razón Social Número de cuenta bancaria COBRO POR CHEQUE: PESOS ESPECIE 8000 DÓLARES ESPECIE 7000 EUROS ESPECIE 6000 NOMBRE Y APELLIDO / RAZÓN SOCIAL – COMITENTE IMPORTE USO EXCLUSIVO DE CAJA DE VALORES S.A. N° DE CHEQUE ENTIDAD FINANCIERA USO EXCLUSIVO DE CAJA DE VALORES S.A. – ATENCIÓN AL CLIENTE CONTROLÓ N° DE ENTRADA VERIFICÓ FIRMA FIRMA Y SELLO DEL DEPOSITANTE Fecha _______/________/_______ Recibí conforme el Cheque de acuerdo a lo detallado en la presente. FIRMA Y SELLO DEL DEPOSITANTE Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV 25 de Mayo 362 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina – C1002ABH – Tel (54 11) 4317-8900 – www.cajval.sba.com.ar Lugar Fecha USO EXCLUSIVO DE CAJA DE VALORES S.A - TESORERÍA INGRESÓ SIST. ACRE. CONFIRMÓ SIST. ACRE TRANSFERENCIA VERIFICÓ DOCUMENTACIÓN INGRESÓ APROBÓ ENVIÓ INGRESÓ MSJ. SWIFT (En caso de Transferencia al exterior) ENVIÓ MJE. SWIFT (En caso de Transferencia al Exterior) APROBÓ CHEQUE CONTROLÓ Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV 25 de Mayo 362 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina – C1002ABH – Tel (54 11) 4317-8900 – www.cajval.sba.com.ar Lugar F-71809.00 DUPLICADO Fecha SOLICITUD DE COBRO ESPECÍFICO - DEPÓSITO COLECTIVO El Depositante __________________________________ código N°____________/__________ solicita el cobro del importe de acuerdo al siguiente detalle: IMPORTE: / (EN NÚMEROS) (EN LETRAS) COBRO TRANSFERENCIA BANCARIA: PESOS ESPECIE 8000 DÓLARES ESPECIE 10000 ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA Número de cuenta BCRA Nombre de la entidad Número de CBU BENEFICIARIO Número de CUIL / CUIT Nombre y Apellido / Razón Social COBRO TRANSFERENCIA BANCARIA: DÓLARES ESPECIE 7000 EUROS ESPECIE 6000 ENTIDAD FINANCIERA RECEPTORA Nombre de la entidad Dirección SWIFT Número ABA TITULAR DE LA CUENTA / ENTIDAD FINANCIERA BENEFICIARIA Nombre y Apellido / Razón Social Número de cuenta bancaria ÚLTIMO BENEFICIARIO Nombre y Apellido / Razón Social Número de cuenta bancaria COBRO POR CHEQUE: PESOS ESPECIE 8000 DÓLARES ESPECIE 7000 NOMBRE Y APELLIDO / RAZÓN SOCIAL – COMITENTE EUROS ESPECIE 6000 IMPORTE USO EXCLUSIVO DE CAJA DE VALORES S.A. N° DE CHEQUE ENTIDAD FINANCIERA USO EXCLUSIVO DE CAJA DE VALORES S.A. - ATENCIÓN AL CLIENTE RECIBIÓ / CONTROLÓ DATOS N° DE ENTRADA FIRMA Y SELLO DEL DEPOSITANTE Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV 25 de Mayo 362 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina – C1002ABH – Tel (54 11) 4317-8900 – www.cajval.sba.com.ar
