Download AUSENCiAS CONGéNiTAS DE iNCiSiVOS LATERALES

CASO CLÍNICO
Caso Clínico
Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores.
Reporte de caso: tratamiento y manejo
Congenitally missing upper lateral incisors. Case report: treatment and management
Villatoro-Girón Josué Emmanuel
Dobles-Jiménez Ana Lilia
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT)
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT)
Costa Rica
Costa Rica
Fecha de ingreso: 20/10/2016. Fecha de aceptación: 06/01/2017
RESUMEN
ABSTRACT
La ausencia congénita del incisivo lateral superior es la segunda ausencia dental hereditaria más común. Con cierta
frecuencia se presentan a la consulta de ortodoncia pacientes con esta condición, por lo que el ortodoncista debe estar preparado para dar la mejor opción de tratamiento. El
presente trabajo tiene como objetivo revisar las opciones
de tratamiento y el manejo de las ausencias congénitas de
incisivos laterales superiores; abordándose la colocación
de caninos en posición de laterales, la restauración dento-soportada, el implante dental y el trasplante dental. Se
presenta el reporte de un caso en el cual se colocaron por
medio de ortodoncia los caninos en posición de laterales.
Se concluye que lo más importante es el diagnóstico y el
tratamiento interdisciplinario para lograr resultados predecibles, duraderos y estéticos.
Congenital absence of the maxillary lateral incisors is the
second most common hereditary dental absence. Quite
often patients present orthodontic consultation with this
absence, so the orthodontist should be prepared to give
the best treatment option in these cases. This paper aims to
review treatment options and management of congenital
absence of maxillary lateral incisors. Canine substitution
of superior lateral incisors, tooth-supported restorations,
dental implants and dental transplantation are discussed.
A case report in which were placed by orthodontic canine
in lateral position is presented. It is concluded that it is
important the diagnosis and interdisciplinary treatment to
achieve predictable, esthetic and enduring results.
KEYWORDS
PALABRAS CLAVE
Ausencia congénita, sustitución canina, restauración dento-soportada, implante, trasplante
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Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016
Congenital absence, canine substitution, dental-supported
restoration, implant, transplant
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caso clínico. Rev. CIENT. ODONTOL. 12 (2) : 30-40
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia especialistas en Ortodoncia se encuentran
con casos de agenesias congénitas dentales, el incisivo lateral superior es la segunda ausencia congénita más común,
aproximadamente el 2 % de la población la presenta. Existen varias opciones de tratamiento para reponer la ausencia
de esta pieza dental, entre ellas está colocar por medio de
la ortodoncia el canino en posición de lateral, y el primer
premolar en posición de canino. La segunda opción es rehabilitar el diente por medio de prótesis dental fija, restauración soportada por el incisivo central y el canino; la
tercera opción es colocar un implante dental y otra opción
es realizar un autotransplante dental.
La selección apropiada del tratamiento ideal depende de
varios factores: la maloclusión dental del paciente, el tamaño de los dientes, edad del paciente, el espacio disponible,
el espacio requerido, condición de dientes adyacentes, el
tamaño y forma del canino1. Kokich Jr.2 en el 2002 dijo:
“El seguimiento de estos pacientes en la dentición mixta
es esencial para preservar las diversas opciones de tratamiento en el futuro”. Turpin3 en el 2005 habla de autotransplantes de premolares en desarrollo y que antes de
tomar la decisión se deben considerar el patrón esqueletal,
las relaciones dentales, la discrepancia ósea dentaria, color
y forma de caninos y la disposición a colaborar por parte
del paciente.
El diagnóstico es el proceso más importante ya que es donde decidimos el plan de tratamiento ideal para cada paciente. Los procedimientos de tratamiento escogidos deben ser
lo menos invasivos posibles, es decir, el más conservador,
cumpliendo los requerimientos estéticos y funcionales. A
continuación discutiremos cada una de las opciones de tratamiento.
ANTECEDENTES
Hasta antes de 1950 era poco común la colocación de caninos en lugar de laterales, debido a la clasificación de las
maloclusiones de Angle. Después de 1950 se fue haciendo
más común esta alternativa de tratamiento debido a resultados estéticos y periodontales4.
Nordquist y Mcneill5 en 1975 realizaron un estudio sobre
la evaluación periodontal y oclusal en 33 pacientes con ausencia congénita de al menos un incisivo lateral postratamiento de ortodoncia de 2 a 25 años. Ellos concluyeron
que pacientes con espacios cerrados fueron significativamente más saludables periodontalmente y no hubo diferencia entre los grupos de cierre de espacio y restauración
protésica en cuanto a su función oclusal.
Robertsson y Mohlin6 en 2000, en un estudio retrospectivo
compararon el cierre de espacios con ortodoncia versus
tratamientos restaurativos 7.1 años después del tratamiento. Los pacientes tenían una media de edad de 26 años al
inicio del estudio. Los pacientes en los que se realizó cierre
de espacios estaban más satisfechos que los que se rehabilitaron por medio de prótesis. A los que se realizó la rehabilitación protésica presentaron problemas periodontales
como acumulación de placa dentobacteriana y gingivitis.
Cabe resaltar que no se evaluaron pacientes restaurados
con implantes dentales.
Thilander et al.7, en el 2001 presentó un estudio en el cual
se realizó seguimiento por 10 años de coronas sobre implantes que sustituían a centrales superiores. Los resultados mostraron que algunos pacientes sufrieron pérdida
ósea en la zona vestibular, lo que puede provocar adelgazamiento de la encía y por consiguiente recesión. También
se reportó pérdida ósea marginal en dientes adyacentes a
algunos implantes.
Zachrisson8 dijo que para muchos pacientes el mejor resultado se puede lograr por medio de un tratamiento multidisciplinario con restauraciones como implantes dentales,
sin embargo, el desafío es realizar un diagnóstico y plan
de tratamiento acorde a las necesidades y posibilidades de
cada paciente, no dar por hecho que los implantes son mucho mejor al cierre de espacios por medio de ortodoncia y
reconstruir dientes naturales.
Rosa et al.9, realizaron un estudio retrospectivo sobre pacientes con ausencia congénita de incisivos laterales superiores. Ellos evaluaron la condición periodontal y funcional a largo plazo tras el cierre del espacio ortodóncico con
intrusión del primer premolar y extrusión canina. Ellos
concluyeron que los pacientes son periodontalmente sanos después de 10 años del tratamiento. Su estado periodontal general es comparable con la condición de pacientes sin dientes perdidos que han recibido tratamiento de
ortodoncia similar. La intrusión del primer premolar y la
extrusión del canino no aumentan el riesgo de la destrucción del tejido periodontal y tampoco la pérdida de inserción a largo plazo.
Tampoco hubo diferencia significativa con respecto a la
función oclusal entre los pacientes cuyos premolares y caninos fueron mesializados y verticalizados para cerrar espacios y los pacientes tratados con ortodoncia que tenían
denticiones intactas9.
Silveira et al.10, realizaron una revisión sistemática sobre
sustitución protésica versus el cierre de espacios en ausencia congénita del incisivo lateral maxilar, el objetivo fue
determinar el mejor tratamiento para la ausencia congénita
del incisivo lateral superior evaluando la estética, oclusión
y estado periodontal. Concluyeron que las prótesis dentales dentosoportadas tienen peores puntuaciones en índices
periodontales como el índice gingival, índice de placa, índice papilar, el índice de irritación, pérdida de masa ósea,
y profundidad de sondeo que el tratamiento de cierre de
espacios. Las limitaciones estéticas de las prótesis dentales
sobre implantes despiertan mayor crítica en personas en
general, pacientes y los dentistas que el cierre de espacios.
La presencia o ausencia de una relación de Clase I de los
caninos no mostró ninguna relación con la función oclusal
o con signos y síntomas en la articulación temporomandibular.
OBJETIVO
Discutir las opciones de tratamiento y manejo de las ausencias congénitas de incisivos laterales superiores.
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CANINOS EN POSICIÓN
DE LATERALES
Existen ciertos criterios dentales y faciales que deben ser
considerados antes de decidir colocar el canino en posición de lateral, estos incluyen la maloclusión esquelética y
dental, el apiñamiento dental, el perfil facial, el color y la
forma del canino y el nivel de la sonrisa. Si estos criterios
de selección son cumplidos el paciente puede esperar un
resultado tanto estético como funcional1.
Maloclusión
Los tipos de maloclusión clase I y clase II permiten la
sustitución canina. El tamaño y la relación de los dientes
anteriores son importantes cuando se colocan caninos en
posición de laterales. El exceso de tamaño de los dientes
anteriores creado en el arco maxilar debe ser reducido para establecer una sobremordida horizontal y vertical normal. Es necesario un encerado de diagnóstico para determinar si el resultado estético final es realizable1-2.
Entre las indicaciones, Rosa11 menciona: biprotrusión, maloclusión clase II, cuando estén indicadas extracciones en
la arcada inferior, y cuando la diferencia de tamaño de las
coronas clínicas entre caninos y primeros premolares es
mínima. El cierre de espacios está contraindicado en presencia de: maloclusión clase III y perfil retrognático, agenesia de un solo incisivo lateral, diferencia de tamaño entre
coronas clínicas de canino y primeros premolares, ausencia
de maloclusión.
Perfil
Por último el ancho de la corona en la unión cemento-esmalte es necesario evaluarlo por medio de una radiografía
para determinar el perfil de emergencia. Un canino con un
ancho mesiodistal angosto en la unión cemento-esmalte
produce un perfil de emergencia más estético que uno con
ancho amplio. El sustituto ideal para un incisivo lateral es
un canino que es del mismo color que el central, es angosto
en la unión cemento-esmalte buco-lingualmente y mesiodistalmente, tiene una superficie bucal plana y una corona
angosta buco-lingualmente1.
Nivel de sonrisa
Si el paciente tiene una sonrisa gingival, los rebordes marginales de la encía serán más visibles. Esto puede ser por
un exceso vertical del maxilar o por una hipermovilidad
labial. El margen gingival de los caninos debe colocarse
más incisal que el de los centrales, esto ayuda a camuflar la
sustitución canina. De vez en cuando puede ser necesaria
una gingivectomía para colocar correctamente el margen
gingival. Naturalmente el margen del primer premolar está
posicionado naturalmente más coronal que el incisivo central, si esto es una preocupación para el paciente, el alargamiento de corona puede mejorar seguido por una carilla
para mejorar el tamaño y la anatomía ideal de la corona.
En pacientes con sonrisa alta la prominencia de la raíz del
canino también puede ser una preocupación estética1.
Tratamiento
Luego de que los criterios oclusales han sido satisfactorios,
el perfil debe ser evaluado. Generalmente un perfil recto es
ideal. Sin embargo un perfil convexo leve también puede
ser aceptado. Un paciente con un perfil convexo moderado, retrusión mandibular y deficiencia de mentón no es un
candidato apropiado. La mejor alternativa es la que toma en
cuenta no solo la oclusión sino la estética facial también1.
Forma y color del canino
La forma y color del canino son aspectos estéticos importantes a considerar. Naturalmente el canino es mucho más
largo que el incisivo lateral, con una corona más ancha y
mayor convexidad labial. Una considerable reducción de la
cantidad de superficie dental es con frecuencia requerida
para lograr la oclusión normal y estética aceptable. Dependiendo de la cantidad de desgaste del borde incisal puede
ser necesario restaurar los bordes mesio-incisal y disto incisal para crear los contornos normales. También es necesaria la reducción de estructura dental en el área palatal1. Desafortunadamente en ocasiones con estos desgastes para
darle anatomía similar al lateral se puede exponer dentina y
ocasionalmente es necesaria alguna restauración. Se ha demostrado que hacer desgastes con fresas de diamantes con
abundante agua y refrigeración se puede realizar en dientes
jóvenes sin cambios en la sensibilidad dental a largo plazo.
Sin embargo se ha encontrado incrementos en la sensibilidad a corto plazo, con cambios de temperatura durante 1 a
3 días después de los desgastes12.
Es normal que el canino se encuentre más saturado de color, teniendo 1 o 2 tonos más oscuros que el central. La
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manera más conservadora de corregir el color puede ser
el blanqueamiento individual del canino. Si con esto no se
lograra colocar una carilla puede ser indicado1.
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La colocación correcta de los brackets es importante en
los casos de sustitución canina. El ortodoncista debe colocar los brackets según el margen gingival en lugar del
borde incisal o la punta de la cúspide. El bracket debe ser
colocado más cerca de la encía en el canino para lograr
una mejor relación con el margen gingival del central. Esto
provocará contactos prematuros con los dientes anteroinferiores durante el proceso de alineación y nivelación. Durante la fase de finalización del tratamiento de ortodoncia
el ancho interproximal del canino debe ser reducido para
mejorar la estética y lograr una sobremordida horizontal
normal1. Después de que los dientes se han alineado y los
caninos tallados, hay con frecuencia, necesidad de alguna
restauración para volver a crear lateral ideales, el color y el
contorno de los incisivos se puede lograr con blanqueamiento, resina compuesta, o una carilla de porcelana1.
El color de los caninos se asemeja más al color de los
dientes naturales que un diente de porcelana. Esto se asemeja aún más cuando los caninos se blanquean luego de
su mesialización. También se puede mejorar mucho más
la anatomía y el color por medio de carillas de porcelana8.
El tratamiento realizado con cierre de espacios y carillas
de porcelanas estéticas en varios dientes hará que sea posible tratar a los pacientes con agenesia de al menos un
incisivo lateral superior con un resultado que ofrece el
aspecto de una dentición natural intacta. Ventajas de este
enfoque son que los pacientes infantiles obtendrán el resultado final ya como adolescentes jóvenes, el tratamiento
en general se puede completar después del tratamiento de
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ortodoncia, y las adaptaciones a dientes y estructuras de
apoyo parecerán más naturales a largo plazo13.
Al finalizar el tratamiento Rosa M.11 recomienda retención fija en los 6 dientes anterosuperiores.
36.5 mm
=0.78
33.8 mm + x
36.5 mm = 0.78+ 26.36 mm
10.14 mm = 0.78x
RESTAURACIÓN DENTO-SOPORTADA
Esta opción incluye una dentadura parcial fija unida con
resina, un cantilevered fijado parcial a la dentadura, y una
prótesis parcial fija. Es importante realizar un tratamiento interdisciplinario y una buena planificación para lograr
una estética óptima y previsibilidad a largo plazo. Al reemplazar el incisivo lateral con una restauración dentosoportada, específicos criterios deben ser evaluados por
el prostodoncista y el ortodoncista para proporcionar la
mayor previsibilidad al resultado del tratamiento14.
Determinación del espacio apropiado
El ortodoncista juega un papel clave en determinar y establecer el espacio para los pacientes con agenesia de incisivos laterales superiores. Existen 3 formas para determinar
el espacio apropiado de los dientes perdidos. La primera
es la proporción de oro. Este método establece que la anchura percibida de los dientes anteriores vistos desde la
parte anterior directamente deben tener una proporción
de 1:0.618 con el diente adyacente. Hay dos problemas
con el uso de la proporción áurea. El primero, ya que esta
proporción se deriva de la percepción del tamaño de los
dientes en una vista frontal directa única. No hay ninguna
relación con las anchuras reales de los dientes y en segundo lugar, la investigación muestra que no hay un solo incisivo lateral con una específica anchura que se considera
estética sino, más bien, una gama de anchuras1,14.
El segundo método para determinar el espacio de restauración es apropiado utilizar el incisivo lateral contralateral.
Si el diente contralateral tiene una anchura normal, puede ser a menudo utilizado por el ortodoncista como guía
para establecer el espaciamiento ideal para la falta del incisivo lateral. Desafortunadamente, este método de apropiación del espacio no es adecuado para los adolescentes
con ausencia o incisivo en forma de clavija contralateral14.
El tercer método de apropiación espacio es llevar a cabo
un análisis de Bolton. Bolton introdujo por primera vez
su relación en 1958 como una manera de comparar las
anchuras mesiodistales de los arcos dentales para lograr
relaciones oclusales ideales. Su medición anterior consiste
en dividir la suma de la anchura mesiodistal de los 6 dientes anteriores mandibulares entre la suma de la anchura
mesiodistal de los seis dientes anteriores maxilares. Esta
relación es de aproximadamente 0.78 14.
Esta relación se puede utilizar matemáticamente para calcular el ancho de los espacios edéntulos para un paciente
con ausencia congénita de uno o ambos incisivos laterales
superiores. Si la suma de los 6 dientes mandibulares anteriores es 36,5 mm y la medida de la anchura de los 4 dientes antero-superiores es 33,8 mm, entonces la anchura de
los incisivos laterales que faltan (x) pueden obtenerse calculándolo con la siguiente fórmula:
13.0 mm = x
Los 13,0 mm se divide entre dos para determinar el ancho
de cada incisivo lateral (6,5 mm). Utilizar el análisis de
Bolton es una manera rápida y confiable para determinar
el espacio necesario para pacientes con ausencia congénita de incisivos laterales14.
La guía más fiable para determinar el espacio ideal es
construir un encerado diagnóstico. Éste simplifica el tratamiento de los especialistas en ortodoncia y prostodoncia. El espacio que queda es utilizado para la restauración
del incisivo lateral y, en general mide entre 5 a 7 mm14.
Prótesis parcial fija (puente)
La dentadura parcial fija unida con resina es la restauración
más conservadora, aunque esta alternativa exige que los criterios estrictos se cumplan para asegurar su longevidad. El
cantilever puede ser diseñado utilizando una parcial de cobertura o un convencional retenedor de cobertura total. El
éxito de este tipo de restauración depende de la capacidad
de controlar los contactos oclusales en la pieza intermedia.
Debido a los fracasos de estas dos opciones nos enfocaremos un poco más en la prótesis parcial fija14.
La prótesis parcial fija es el tratamiento menos conservador de las opciones dento-soportadas, pero es en el que
mejor se controlan las fuerzas oclusales. Sin embargo dada la cantidad de diente necesaria para la preparación no
se considera el tratamiento ideal para ausencia congénita
de laterales superiores. Si una prótesis fija es el tratamiento planificado y el paciente se somete a un tratamiento de
ortodoncia hay consideraciones específicas con respecto
a la posición de los dientes que deben abordarse para facilitar la preparación14.
Cuando el ortodoncista alinea el incisivo central y el canino, es importante evaluar la inclinación y angulación.
Cuando se observa a los dientes del paciente desde una
perspectiva frontal, es imperativo que el eje largo del incisivo central y la superficie labial del canino sean paralelas.
Esto permite que el prostodoncista dé la adecuada ‘’línea
de entrada’’ cuando se preparan estos dientes. Si la inclinación del canino es incorrecta, el prostodoncista tiene
que sobre preparar los dientes para alcanzar la adecuada
línea de entrada. En última instancia, puede debilitar los
pilares o incidir en la cámara pulpar14.
Al evaluar los dientes del paciente desde una perspectiva
lateral, el eje largo del canino y la superficie labial del incisivo central debe también ser paralelos para una adecuada
preparación dental. Si la proinclinación de los incisivos
centrales es demasiada al finalizar el tratamiento de ortodoncia, es difícil para el prostodoncista preparar de manera adecuada los dientes para un resultado estético así
como la línea de entrada14.
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IMPLANTE DENTAL
El implante dental ha sido una de las más comunes alternativas de tratamiento para reemplazar dientes ausentes.
El enfoque interdisciplinario es indispensable para lograr
óptimos resultados predecibles y estéticos a largo plazo.
Varios estudios han mostrado el éxito de oseointegración
y restauración funcional por implantes dentales15.
Una de las ventajas de los implantes sobre las restauraciones dentosoportadas es dejar los dientes adyacentes
sin desgastar. Este es un particular beneficio cuando se
tratan pacientes jóvenes y denticiones no restauradas. Sin
embargo los implantes no se pueden colocar hasta que
el crecimiento facial haya sido completado. Monitorear
la erupción en estos pacientes en edades tempranas es
importante para el desarrollo óptimo del sitio donde se
colocara el implante16.
Desarrollo del sitio para implantes
Normalmente el primero en darse cuenta de la ausencia
congénita es el cirujano dentista entre los 7 y 10 años de
edad, es conveniente que refiera el paciente al ortodoncista. Frecuentemente estos pacientes han conservado los laterales superiores primarios. Por medio de una radiografía
periapical o panorámica, el ortodoncista puede observar
la posición del canino permanente que aún no ha hecho
erupción. Si la corona del canino permanente está apical
a la raíz del canino primario, puede ser necesario extraer
selectivamente el lateral primario para guiar el canino para
que haga erupción adyacente al incisivo central15.
Si el plan de tratamiento es colocar un implante, es necesario
que el espesor del alveolo sea el adecuado para permitir la
apropiada colocación. Sin la erupción del lateral permanente incisivo, la cresta ósea no se desarrolla completamente.
Si el canino hace erupción en la posición del lateral su gran
anchura influirá en el espesor de la cresta edéntula y cuando
el canino permanente se mueve en sentido distal con la ortodoncia se establece la anchura alveolar bucolingual15.
Si el paciente está en dentición mixta y tiene un gran
diastema entre los incisivos centrales permanentes, estos
ocupan más de la mitad de la posición del incisivo lateral
natural. Cuando son movidos hacia mesial y se cierra el
diastema, habrá probablemente buena anchura alveolar
para un futuro implante2.
Los estudios han demostrado que si el sitio del implante
es desarrollado por el movimiento dental ortodóncico,
su anchura bucolingual permanece estable en el tiempo.
Cuando el canino no hace erupción cerca del incisivo central puede ser necesario colocar un injerto de hueso ya sea
antes de o en conjunción con la colocación del implante
para lograr óptimo espesor del reborde alveolar15.
La manera de determinar el espacio es la misma que describimos anteriormente, también debemos planificar un
espacio adecuado para el desarrollo de las papilas, 1,5 a
2mm se recomienda de espacio entre la cabeza del implante y los dientes adyacentes. Depende el espacio edéntulo así se selecciona el diámetro del implante para lograr
la formación de papilas. Durante los movimientos ortodónticos la posición de la papila no cambia15.
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La distancia mínima interradicular es generalmente 5mm.
El ortodoncista debe tomar el tiempo necesario para dejar
las raíces rectas y paralelas, confirmadas por medio de una
radiografía. Hay ciertos pacientes en los que no se logra
este espacio interradicular aceptable por ejemplo en algunos pacientes clase III que requieren proinclinación de
los incisivos centrales. Cuando los incisivos son alineados
necesitan una inclinación hacia labial, sin embargo, las raíces no se mueven casualmente, ellas tienden a converger.
La cortical maxilar no permite estos movimientos, en este
caso se debe planificar otra opción protésica que no sean
los implantes15.
¿Cuál es el momento adecuado para colocar un implante?
El paciente debe haber terminado de crecer completamente para poder colocar los implantes, ya que son
oseointegrados y así no queden en infraoclusión. Para
determinar que el paciente ya terminó de crecer se pueden tomar radiografías de las vertebras cervicales o de
muñeca. El método más predecible es tomar radiografías
cefalométricas cada 6 meses o anuales y sobreponerlas
para observar el crecimiento de la cara, cuando al ser sobrepuestas no se observan cambios, entonces el implante
puede ser colocado15.
Para mantener el espacio edéntulo después del tratamiento de ortodoncia hay dos opciones, una es utilizar un retenedor con un diente protésico. Esta es una manera fácil
y eficiente para sustituir el diente que falta, así como asegurar la retención post-ortodoncia. Se debe tener cuidado
que no descanse exclusivamente sobre el tejido blando
para evitar la excesiva presión y la inflamación de la cresta
papilar. Esta forma funciona bien cuando se utiliza por un
corto periodo. Si el tratamiento de ortodoncia es terminado años antes de que el crecimiento sea completado y un
implante va a ser colocado, a largo plazo se recomienda
una prótesis fija adherida provisionalmente con resina15.
Manejo del tejido blando guiado protésicamente
Una vez que el implante ha sido quirúrgicamente cubierto,
comienza la fase de restauración. En lugar de proceder directamente a la impresión final y la fabricación de la corona
definitiva, se recomienda colocar una restauración provisional en el implante. El objetivo principal de la colocación
de un provisional es guiar el tejido blando en su posición.
Cuando el implante está quirúrgicamente descubierto, el
tejido blando se deja cicatrizar en torno a la restauración.
Típicamente, el diámetro del pilar de cicatrización es más
estrecho que el diámetro del diente a ser sustituido. Como
resultado, el tejido no tiene el mismo festoneado que está
presente alrededor de los dientes naturales15.
Cuando una restauración provisional es colocada, los
contornos subgingivales y la forma del provisional, influirá la posición de los tejidos blandos. La adición de más
contorno en el aspecto vestibular del provisional hace que
el margen gingival libre se mueva apicalmente, mientras
que la adición del contorno interproximal al provisional,
ayuda a crear la forma más ideal de las papilas15.
La restauración provisional generalmente se le permite
permanecer en boca durante 4 a 6 semanas. Después de
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esta cantidad de tiempo, la posición del tejido blando debe
ser estable. Una última impresión del implante puede entonces ser hecha, que transfiera esta información al laboratorio para la fabricación de la restauración definitiva15.
para los pacientes cuando uno o más incisivos maxilares
están ausentes19.
¿Es el implante la terapéutica ideal?
REPORTE DE CASO
Zachrisson8 hace énfasis en los cambios de la posición de
los dientes con la edad, ya que un implante es un diente
anquilosado por lo que no puede cambiar de posición y
la oclusión es el resultado del crecimiento facial, erupción
dental, presencia de dientes, función y recidivas del tratamiento ortodóncico. Se espera que la solución por medio
del implante dental sea de larga duración, pero después de
60 años o más es poco probable que la encía proximal y
marginal alrededor del implante permanezca invariable. La
recesión gingival puede darse por mala técnica de cepillado o por enfermedad periodontal. Si sucede producirá un
efecto de oscurecimiento en la zona coronal de los dientes,
ya que la luz no puede ser reflejada y es absorbida8.
Paciente tratada en la clínica del posgrado de Ortodoncia
y Ortopedia Funcional de ULACIT, bajo la instructoría
del Dr. Jorge Grau, el caso clínico fue iniciado por el Dr.
Residente Augusto Bologna y continuado por el Dr. Residente Josué Villatoro.
La mayoría de coronas sobre implantes muestran falta de
papila interdental, en particular la papila distal. Las coronas sobre implantes producen más gingivitis, aumenta la
profundidad del sondaje y mayor sangrado. A pesar de
esto, los pacientes que llevan implantes se encuentran satisfechos por el tratamiento17.
DESCRIPCIÓN
Datos generales
Paciente femenina costarricense de 28 años de edad, se
presenta a la clínica del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT, cuyo motivo de consulta es:
“Tengo los dientes en mala posición”.
Figura 1. Fotografías extra e intraorales iniciales
Zachrisson8 sugiere que en caso de no extracciones es
mejor mesializar los caninos y colocar un implante en
posición de premolares, esto tiene ventajas funcionales y
estéticas. El Dr. Toreskog evita la infraoclusión haciendo
coronas sobre implantes un poco más largas para que con
el tiempo tengan la posición correcta, y si esto no sucede
el dentista la puede cortar8.
TRASPLANTE
La rehabilitación por medio de un trasplante dental para
luego realizar una corona protésica es otra opción menos común pero no descartable. Los doctores Plakwicz et
al.18, realizaron el primer estudio para comparar trasplante
versus implante en un paciente con ausencia congénita de
laterales superiores luego de 9 años de seguimiento, en el
cual ambas modalidades del tratamiento fueron eficaces
a largo plazo, pero los tejidos periodontales alrededor del
implante estaban mostrando señales progresivas de recesión, mientras que el estado de los tejidos periodontales
alrededor del diente trasplantado no difieren de las de
los dientes naturales. En el muestreo bacteriano mostró
más bacterias el sitio del implante que el del trasplante y
el diente natural, pero los recuentos y los porcentajes de
agentes patógenos para periodontitis no alcanzó el nivel
de la prescripción de los antibióticos. Recomiendan siempre que sea posible realizar autotransplantes18.
Los estudios sobre premolares en desarrollo autotransplantados al maxilar anterior han demostrado que los tejidos duros y blandos adyacente a los dientes trasplantados
parecen normales tanto inicialmente como a largo plazo19.
El estado general de los premolares transplantados y el estado periodontal de los tejidos que los rodean indican que
esta modalidad de tratamiento puede ser recomendada
Fuente: Dr. Bologna, 2014.
Examen clínico
En su examen clínico se encuentra que la paciente presenta patrón de crecimiento mesofacial dado por el índice
facial de Kollman, postura labial regular, perfil recto y ángulo nasolabial recto. Intraoralmente se observa ausencia
congénita de laterales superiores (1.2 y 2.2), relaciones
molares clase I, color y textura gingival regular, encía adherida biotipo grueso, sobremordida vertical 0%, sobremordida horizontal -1 mm. Además se observa forma de
arcos ovales de ancho regular, paladar profundo, discrepancia alveolo dentaria inferior de -6 mm, relaciones molares Clase I, relaciones caninas Clase II, mordida cruzada
anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4.
En el análisis de sonrisa muestra un tipo de sonrisa baja,
la curva de sonrisa es paralela, los corredores bucales son
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angostos, muestra un 70 % de dientes superiores y un 0%
de dientes inferiores, línea media superior 1 mm desviada
hacia la derecha, la inferior coincidente con respecto a
línea media facial.
En el examen de la musculatura la paciente no presenta
ningún dolor, tampoco músculos hipertónicos o hipotónicos. Al examinar la articulación temporomandibular la
paciente no presenta dolor a la palpación ni otra anomalía. No existe discrepancia entre oclusión céntrica y relación céntrica. No existen guías caninas ni guía anterior.
No presenta ningún hábito.
En la historia médica la paciente manifestó que no padece
de ninguna enfermedad, no está bajo ningún tratamiento
médico, no padece de ninguna alergia, no ha sido sometida a tratamiento de radioterapia ni quimioterapia y no
está embarazada.
Examen Radiográfico
Análisis Cefalométrico
Se realizaron tres análisis cefalométricos: Steiner, Tweed y
Mcnamara, también se utilizó para el análisis, la línea estética de Ricketts. Concluyendo los siguientes resultados:
Plano Facial:
Perfil: Recto.
Labios: Labio inferior protruido
Plano Anteroposterior:
Clase I esqueletal
Biprotrusión maxilar
Incisivo Sup. En Norma
Incisivo Inf. Protruidos y Proinclinados.
Plano Vertical:
Figura 2. Radiografía Panorámica
Rotación antihoraria del plano oclusal
Plano mandibular hipodivergente.
Relación interincisal:
Proinclinados Diagnóstico
Fuente: Dr. Bologna, 2014.
Paciente Femenino de 28 años de edad, Clase I esqueletal, relación molar clase I bilateral, relaciones caninas clase II, ausencia congénita de laterales superiores, mordida
cruzada anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4,
sobremordida horizontal de -1 mm y vertical de 0%, incisivos inferiores protruidos y proinclinados, perfil recto,
labio inferior protruido.
Análisis de radiografía panorámica
Ausencia de laterales superiores y terceros molares superiores e inferiores. Raíces de centrales superiores cortas. Trabéculado óseo normal, vías aéreas regulares, senos maxilares regulares. Demás estructuras sin lesión aparente.
Lista de problemas
Interacciones:
Ausencia congénita de laterales
superiores
Estudio cefalométrico
Plano Facial:
Labio inferior protruido.
Figura 3. Radiografía lateral
Plano Anteroposterior:Mordida cruzada anterior y
póstero-anterior entre piezas
2.4 y 3.4, relaciones caninas
clase II, Biprotrusión maxilar,
sobremordida horizontal de -1
mm. Incisivos inferiores protruidos y proinclinados.
Plano Vertical:
Sobremordida vertical de 0 %,
curva de spee leve derecha e izquierda.
Plano transverso:
Línea media superior no coincidente.
Discrepancia de espacio: DAD -6 mm en inferior.
Fuente: Dr. Bologna, 2014.
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Objetivos del tratamiento:
Alinear y nivelar.
Colocar caninos en posición de laterales.
Establecer relación funcional canina con primer premolar
superior
Mantener relación molar clase I.
Eliminar discrepancia alveolodentaria.
Corregir mordida cruzada anterior y entre piezas 2.4 y 3.4.
Corregir línea media superior y mantener inferior
Corregir sobremordidas vertical y horizontal.
Cierre de espacios.
Cadena de pieza 3.6 a pieza 4.6 para terminar de cerrar espacios y lograr relaciones molares y caninas con primeros
premolares superiores.
Expresión de torque con arcos 0.019 X 0.025 en ambas
arcadas.
Desgastes artísticos en caninos superiores e incisivos inferiores.
Dobles de extrusión y vestibularización en pieza 1.1.
Dobles de extrusión en pieza 2.1.
Engranaje.
Retiro total.
Restauraciones estéticas en piezas 1.1, 2.1 y 1.4.
Mejorar perfil.
Engranaje y retención.
Retención:
Plan de tratamiento: Ortodoncia Fase II
Se realizó un retenedor tipo funda en superior de 0.040”
y en inferior un retenedor fijo con ligadura metálica trenzada 0.012 mm de pieza 3.5 a 4.5.
Fase Higiénica.
Extracción de piezas 3.4 y 4.4.
Alinear y nivelar.
Colocar caninos en posición de laterales.
Corregir línea media superior, cierre de espacios.
Establecer relación canina funcional bilateral con primer
premolar superior.
Mantener relación molar Clase I bilateral.
Corregir sobremordida horizontal y vertical.
Coordinación de arcos y engranaje.
Restauraciones estéticas.
Los controles de retención se programan al mes del retiro,
luego a los 3 meses, 6 meses y 9 meses.
Duración del tratamiento de ortodoncia:
25 meses.
Consentimiento informado:
La paciente firmó el consentimiento informado donde
autoriza que el caso clínico y sus fotografías sean utilizadas en publicaciones médicas, electrónicas e impresas,
incluyendo: revistas y publicaciones electrónicas.
Fotografías y radiografías finales
Retención.
Secuencia del plan de tratamiento:
Figura 4. Fotografías extra e intraorales al finalizar el tratamiento de ortodoncia
Colocación de brackets superiores e inferiores con bandas
en primeros molares superiores e inferiores.
Extracción de primeros premolares inferiores.
Alineación y nivelación con arcos 0.016 mm de nitinol.
Continuación de alineación y nivelación con arcos 0.016
mm de acero inoxidable.
Cierre de espacios hacia adelante en superior con cadena
elástica cerrada de canino a canino, al siguiente mes de
premolar a premolar, al siguiente mes de primer molar
a primer molar, con arco 0.020 mm de acero inoxidable.
Cierre de espacios hacia atrás en inferior con cadenas
elásticas clase I de primeros molares a caninos hasta lograr la relación clase I con primer premolar superior, con
arco 0.20 mm de acero.
Cierre de espacios en inferior con ansas clase II y cadena
elástica clase I de primeros molares hacia ansas hasta cerrar los espacios, con arco 0.020 de acero.
Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
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caso clínico. Rev. CIENT. ODONTOL. 12 (2) : 30-40
Figura 5. Comparación de fotografías de frente
sonriendo y de perfil, iniciales y finales.
Figura 8. Radiografía lateral inicial y final.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
Figura 6. Fotografías extra e intraorales 5 meses
post tratamiento con restauraciones en piezas 1.1,
2.1 y 1.4.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
Figura 9. Fotografía anterior intra-oral 1. Antes,
2. Final del tratamiento de ortodoncia, 3. Restauraciones estéticas.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
Figura 7. Radiografía Panorámica Final.
Figura 10. Fotografía de sonrisa inicial y final con
restauraciones.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
Figura 11. Fotografía de la arcada superior antes y
después del tratamiento.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
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Figura 12. Fotografías de los movimientos de lateralidad
y protrusiva donde se observa la desoclusión en cada uno de
los movimientos.
Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
De acuerdo a estudios realizados por diferentes investigadores, entre ellos Kokich y Kinzer1, el caso reúne varios
criterios de selección para colocar caninos en posición de
laterales; presenta una maloclusión clase I, un perfil recto, están indicadas extracciones en inferior por la discrepancia alveolo dentaria, la forma del canino es parecida
al lateral y se necesita poco desgaste de éste. El color es
un factor estético importante; es normal que el canino se
encuentre más saturado presentando un tono más oscuro
que el central. Este fue un punto desfavorable en el caso,
pero posible de corregir de forma conservadora con un
blanqueamiento individual del canino o bien por medio
de una carilla de porcelana1,8,11.
Autores como Rosa y Zachrisson recomiendan la intrusión de los primeros premolares para mejorar el nivel de
los márgenes gingivales y restaurarlos con resinas o con
carillas para restablecer caninos naturales y una sonrisa
agradable, el nivel de sonrisa en este caso también es positivo ya que la paciente no muestra encía al sonreír y no
se observa el margen gingival, no hay necesidad de hacer
extrusión de caninos ni intrusión de primeros premolares
para lograr un festoneado estético de la encía y la diferencia de tamaño entre las coronas clínicas de primeros
premolares y caninos era mínima9.
Por lo tanto se colocaron los caninos en posición de laterales y primeros premolares en posición de caninos, estableciéndose una relación funcional canina inferior con premolares superiores, se mantiene la relación molar de clase
I. Se eliminó la discrepancia alveolo dentaria, se corrigió las
mordidas cruzadas, se alcanzó una sobremordida horizontal de 2 mm y vertical de 30%, se cerraron todos los espacios, se mejoró el perfil, la proyección labial y la sonrisa.
Al final fue necesario realizar restauraciones de resina
compuesta en bordes incisales de dientes centrales y primer premolar derecho superior para lograr mayor estética
en la sonrisa. Se recomendó al paciente realizar blanqueamiento en caninos superiores para lograr más uniformidad en el color de sus dientes.
Se logró una oclusión funcional con guía incisiva y desoclusión funcional de caninos inferiores con primeros premolares superiores de ambos lados. Periodontalmente está sana, sin inflamación, ausencia de bolsas periodontales
y adecuadas papilas interdentales. Los resultados fueron
satisfactorios para el paciente y los especialistas involucrados en el caso.
CONCLUSIONES
Existen varias formas de manejar la ausencia congénita de
laterales superiores, lo más importante es un buen diagnóstico para lograr los mejores resultados posibles. El manejo
interdisciplinario de pacientes con ausencia congénita de
incisivos laterales superiores es indispensable para facilitar
la obtención de los objetivos y lograr tratamientos exitosos.
Al trabajar juntos, especialistas en prostodoncia y ortodoncia se pueden producir tratamientos predecibles, duraderos
con muy buenos resultados estéticos, funcionales y con salud periodontal. Es importante valorar los resultados a lo
largo del tiempo. Cada una de las opciones tiene sus ventajas y desventajas, cuando la opción de colocar el canino en
posición de lateral reúne las características necesarias para
alcanzar los objetivos, maloclusión clase I o II, perfil recto
o levemente convexo, la forma y el color del canino son
parecidos o pueden ser modificados y el nivel de sonrisa es
adecuado, los estudios e investigaciones han comprobado
que es una excelente opción de tratamiento y que es estable
en el tiempo. El cierre de espacios con sustitución canina se
valora mejor estéticamente que una restauración protésica,
también tiene mejores resultados periodontales y la ausencia de clase I canina no repercute en daños en la articulación temporomandibular10. Se pueden lograr guías caninas
con primeros premolares superiores, además conserva la
integridad del periodonto, se puede realizar en adolescentes
y es una opción más económica que la restauración protésica. Cuando la raíz del canino es muy prominente se puede
disimular colocando el bracket al revés para darle un torque
negativo a la raíz o haciendo dobleces en el arco de torque
negativo, la forma del canino puede ser mejorada con restauraciones como resinas o carillas, el contorno de la encía
cuando el paciente tiene una sonrisa gingival se puede manejar con extrusión de caninos e intrusión de premolares o
bien con una gingivectomia dependiendo el caso.
Si la mejor opción es crear el espacio para reponer los
dientes ausentes, la determinación del espacio apropiado
puede hacerse por medio del análisis de Bolton, la proporción aurea o el diente contralateral. El desarrollo del
sitio para los implantes se puede lograr guiando la erupción de los caninos a posición de laterales y luego hacer
el espacio con ortodoncia o mediante injerto óseo. Los
estudios demuestran clara ventaja de los implantes sobre
los puentes de tres unidades en cuanto a longevidad y posible fracaso. La pérdida de un pilar del puente requeriría
un trabajo restaurador más amplio, en comparación con
el fracaso de un implante que puede ser reemplazado sin
dañar los dientes adyacentes.
El autotransplante es otra opción que respalda la literatura que funciona a largo plazo, incluso algunos autores
la recomiendan como una alternativa viable antes que los
implantes18.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Jorge Grau, instructor con quien se realizó el manejo del caso clínico, al Dr. Augusto Bologna quien diagnosticó e inicio el tratamiento y al Dr. Robert Utsman por
su colaboración en este proceso.
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CALIDADES:
Josué Emmanuel Villatoro-Girón
Cirujano Dentista, Universidad de San Carlos de Guatemala.
Residente del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia funcional
de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
(ULACIT).
Correo electrónico: [email protected]
Ana Lilia Dobles-Jiménez
Doctora en Cirugía Dental, licenciada en Odontología,
Universidad de Costa Rica. Profesora del posgrado de
Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad
Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).
Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Máster en
Currículum y Docencia Universitaria, ULACIT.
Correo electrónico: [email protected]