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FORMULARIO PARA DETERMINACIÓN DE DOSIS Y CONCENTRACIÓN INICIAL PARA
TRATAMIENTO CON ESCOZUL
Perfil Básico del paciente:
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Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Resumen sobre la enfermedad:
Tipo de Cáncer y localización. Estadio.
Hay presencia de metástasis? Dónde?
Hay un pronóstico médico sobre cuánto tiempo de vida le queda al paciente?
Qué tratamientos ha recibido el paciente? (cirugía, radoterapia, quimioterapia, etc)
Que tratamientos está recibiendo el paciente o están planificados para el futuro?
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Síntomas del paciente
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Presenta dolor? Dónde?
Se alimenta bien?
Duerme bien?
Otros síntomas relacionados a la enfermedad.
Análisis de sangre (complete con los datos que tenga)
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Bilirrubina
TGO
TGP
Lactato deshidrogenasa
Fosfatasa Alcalina
Antígenos o marcadores tumorales (complete si tiene alguno de estos datos, son análisis de sangre)
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CA19-9 (para cáncer de colon, páncreas)
CA15-3 (para cáncer de mamas)
CA125 (para cáncer de ovários)
Alfa feto proteína (para cáncer de hígado)
PSA (para cáncer de próstata)
CEA (antígeno carcinoembrionario, para distintos tipos de cáncer)