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ANEXO I
PROCEDIMIENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
PE713A
SOLICITUD
PERMISO DE INMERSIÓN DE ORGANISMOS EN LOS CENTROS DE ACUICULTURA DE
AGUAS CONTINENTALES
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL
TIPO DE VÍA
CP
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NIF
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesaria si coincide con la anterior)
TIPO DE VÍA
CP
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS SOBRE EL CENTRO DE ACUICULTURA DE DESTINO
LOCALIZACIÓN DEL CENTRO
NOMBRE
TIPO DE VÍA
CP
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NIF
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
ESPECIE
NOMBRE CIENTÍFICO Y VULGAR
Huevos embrionados: Número
Peces vivos: Número, peso medio (g) y tamaño medio (cm.)
Otros:
Cantidad
PROCEDENCIA
CENTRO DE PISCICULTURA
PAÍS
PROVINCIA/DEPARTAMENTO
ZONA
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO I
(continuación)
DATOS SOBRE EL CENTRO DE ACUICULTURA (continuación)
IMPORTADOR (localización)
NOMBRE
TIPO DE VÍA
CP
NIF
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
FECHA DE ENTRADA
EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
PISO
PUERTA
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
EN EL CENTRO DE ACUICULTURA CONTINENTAL
VIA DE ENTRADA
AVIÓN
NÚMERO DE VUELO
AEROPUERTO
TRANSPORTE TERRESTRE
MATRÍCULA DEL VEHÍCULO
OTROS (especificar)
HORA DE LLEGADA
ENFERMEDADES INCLUÍDAS EN LOS CERTIFICADOS
Anemia infecciosa do salmón (AIS)
Enfermedad renal bacteriana (ERB)
Mixomiasis o torneo
Septicemia hemorrágica viral (SHV)
Enfermedad de boca roja (EBR)
Necrosis Hematopoyética infecciosa (NHI)
Necrosis pancreática infecciosa (NPI)
Forunculosis
Girodactilosis
Otras
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O SE DECLARA ESTAR EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN ACTUANTE
PRESENTADO
CÓD. PROC.
EXPTE.
AÑO
Abono de la tasa administrativa.
Documento acreditativo del estado sanitario de los organismos.
Autorizo a la Consellería del Medio Rural y del Mar, de conformidad con el artículo 35.f) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, y el artículo 4 de la Orden de 12 de enero de 2012 por la
que se regula la habilitación de procedimientos administrativos y servicios en la Administración general y en el sector público autonómico de
Galicia, a consultar la documentación indicada anteriormente.
Asimismo, declaro que dicha documentación está vigente y que no trascurrieron más de cinco años desde la finalización del procedimiento a
que corresponde.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,
se informa de que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de Galicia,
cuya finalidad es la gestión y registro de este procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante la Secretaría General Técnica de la Consellería del Medio Rural y del Mar, como responsable del fichero,
solicitándolo mediante el envío de un correo electrónico a [email protected]
LEGISLACIÓN APLICABLE
Ley 7/1992 del 24 de julio de pesca fluvial (DOG nº151, del 5 de agosto de 1992).
Decreto 130/1997 del 14 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento de ordenación de la pesca fluvial y de los ecosistemas acuáticos
continentales (DOG n º 106 del 4 de junio de 1997).
Orden del 25 de octubre de 1999 por la que se regula el funcionamiento de los centros de acuicultura en aguas continentales y su registro (DOG
n º 212 del 03 de noviembre de 1999).
Decreto 46/2012, del 19 de enero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consellería del Medio Rural y del Mar, y del Fondo
Gallego de Garantía Agraria.
Orden de 22 de abril de 2015 del Vicepresidente y Conselleiro de Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia por la que se adaptan y
incorporan a la sede electrónica de la Xunta de Galicia los procedimientos administrativos de plazo abierto de la Consellería del Medio Rural y
del Mar.
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
Secretaría General del Mar
de
de
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es