Download Odontología Basada en Evidencia

Revista D en t a l d e Ch i l e
2008; 99 ( 2) 32-37
Revisión Bibliográfica.
Autores:
“Odontología Basada en Evidencia”
“Evidence Based Dentistry”
Alonso Carrasco Labra, Odontólogo.1, 2
Romina Brignardello Petersen, Odontólogo. 3
1 Departamento de Cirugía y
Traumatología Bucal y MáxiloFacial.
Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
2 Residente, Unidad de Cirugía Máxilofacial,
Hospital Clínico San Borja Arriarán.
3 Departamento de Patología.
Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
Resumen
La “medicina basada en evidencia” (MBE), surge en la década de los noventa y ha influenciado
otras áreas del ámbito clínico, derivando en la llamada “práctica clínica basada en evidencia”.
Este artículo busca describir los inicios de la MBE, el surgimiento de la Odontología basada en
evidencia, el debate a favor y en contra de su aplicación, aspectos claves como herramienta en la
toma de decisiones y la caracterización del escenario actual en Chile.
PALABRAS CLAVES: Odontología basada en evidencia, toma de decisiones, niveles de evidencia.
Summary
Evidence-based medicine (EBM) surged in the nineties and it has influenced other clinical
areas resulting in the so-called “evidence-based clinical practice”. This article aims to describe
de EBM beginnings, evidence-based dentistry origin, the debate for and against its application, key
aspects as decision making tool and the characterization of its actual scenario in Chile.
KEY WORDS: Evidence Based Dentistry, Decision making, level of evidence
Introducción
Vivimos una época de expansión
tecnológica que ha transformado la
sociedad y cambiando la forma de ejercer
la práctica clínica, tanto en la manera de
diagnosticar y tratar como, más sutilmente,
en el modo de pensar. Estos cambios
han influido sobre ciencias aplicadas
como la química, física, microbiología y
farmacología. Además, este proceso ha
propiciado que la investigación médica
haya desarrollado importantes técnicas
para el diagnóstico y tratamiento de
muchas patologías (1).
La globalización y el acceso a
Internet han posibilitado que los pacientes
estén mejor informados. Preguntan
sobre temas específicos y consultan a
sus tratantes acerca de reportajes que
han escuchado, leído o visto en los
medios de comunicación. Con mucha
frecuencia, esta información corresponde
a explicaciones simplificadas de
investigaciones complejas, que están muy
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propensas a contener interpretaciones
erróneas a partir de sus conclusiones.
Los odontólogos, entonces, se ven en
la necesidad de orientar y ayudar a
los pacientes a comprender la versión
correcta de los hechos y desechar la
información inexacta (2). Esto implica que
el profesional debe estar consciente del
gran volumen de información científica
publicada y conocer estrategias que
permitan manejar y mantener en vigencia
sus conocimientos.
Por otra parte, en los últimos 50
años, han aparecido gran variedad de
materiales, fármacos e intervenciones,
con sus respectivas técnicas y métodos
de uso. Esto genera dos preguntas:
¿Cómo se espera que un clínico
promedio permanezca actualizado con
estos productos y progresos?, ¿Cuáles de
ellos derivarán en un mejoramiento tanto
para el paciente como para el ejercicio
profesional? (3)
El uso de la Práctica Clínica Basada
en Evidencia o su transferencia a la
disciplina odontológica, Odontología
Basada en Evidencia (OBE), brinda una
solución a estos y otros problemas. En ella
confluyen una serie de disciplinas como la
epidemiología clínica, la lectura crítica, el
diseño en investigación, la bioestadística,
las ciencias sociales aplicadas en salud,
la evaluación de tecnologías sanitarias, la
administración y gestión en salud, entre
otras.(4) La utilización de un enfoque
basado en evidencia puede ayudar a los
clínicos que quieren mantenerse al día
con los cambios en sus áreas de trabajo,
asistiéndolos en la selección de artículos
relevantes, en la extracción y aplicación
de esta información, así como también,
orientándolos en la toma de decisiones en
el ámbito de la Salud Pública, buscando
lograr un equilibrio entre los criterios
de equidad, eficiencia y calidad en la
resolución de problemas de salud (1,3).
El Comienzo
La conciencia de que la práctica
clínica necesita basarse en la evidencia
científica parece ser relativamente
reciente. A fines de los años 70, varios
epidemiólogos clínicos se esforzaban
por integrar la investigación clínica a la
toma de decisiones para los pacientes.
En 1990, G. Guyatt acuñó el término
“Medicina basada en evidencia” en un
documento informal destinado a los
residentes de Medicina Interna de la
universidad de McMaster en Canadá (5).
En 1992, D. Sackett, la definió como el
“uso consciente, explícito y juicioso de
la mejor y más actualizada evidencia
disponible para la toma de decisiones en
el cuidado de los enfermos, incorporando
las preferencias de los pacientes” (6).
Esto implicaba integrar la experiencia
individual con la mejor evidencia
externa proveniente de la investigación
sistemática.
Posteriormente,
este
término fue ampliado para incluir otras
especialidades médicas, denominándose
“Cuidados de salud basados en
evidencia” (Evidence based health
care). En el comienzo del nuevo
milenio, el proceso de los cuidados de
salud basados en evidencia se ha ido
expandiendo, incorporando muchas
ramas del ámbito médico, incluyendo la
odontología, y es ampliamente aceptada
internacionalmente, aún en países
con economía y sistemas de salud en
desarrollo (2). D. Richards, miembro
fundador y actual director del Centro de
Odontología basada en evidencia de la
Universidad de Oxford publicó en 1995,
el primer artículo que llevaba por título
“Odontología basada en evidencia” (7).
En la actualidad, existen dos revistas
(Journal of evidence based dental
practice, Evidence based dentistry) y una
asociación internacional (International
society of evidence based dentistry) que
tratan de satisfacer las necesidades de
este campo de investigación emergente y
la práctica de la OBE (8).
La ADA define a la OBE como
un enfoque de los cuidados de la
salud oral, que requiere la integración
juiciosa de la evaluación sistemática
de la evidencia científica clínicamente
relevante, relacionando la condición e
historia médica y oral del paciente, con
la habilidad clínica del odontólogo y las
necesidades y preferencias de tratamiento
por parte del paciente (9).
A Favor y en contra de la Obe
El desarrollo de la OBE ha
generado polémica entre sus defensores y
detractores. Según Kerridge y cols. (10), uno
de los argumentos éticos de mayor peso a
favor de la práctica basada en evidencia es
que ella “permite identificar los métodos
mejor evaluados para prestar cuidados en
salud, y permite a los pacientes y clínicos
tomar decisiones mejor informados”.
Los métodos mejor evaluados aclaran
los enfoques clínicos que maximizarán
los beneficios y minimizarán los posibles
riesgos para los pacientes. Además,
la práctica basada en evidencia busca
disminuir la variabilidad clínica, intenta
reducir la brecha temporal entre la
generación de conocimiento y la aplicación
clínica de éste, entrega herramientas que
permiten generar una opinión propia por
parte de los profesionales, evitando la
influencia de modas e imposiciones de
tratamiento, estimula la evaluación crítica y
el pensamiento reflexivo del conocimiento
y busca establecer un sistema propio de
educación continuada (11).
A pesar de los argumentos recién
expuestos, existe preocupación entre
los opositores de la práctica basada en
evidencia en el sentido de que podría
deshumanizar y transformar en números y
estadísticas a los pacientes y lo que a ellos
concierne, al no dejar espacio para el “arte
del criterio clínico” (12). Ellos explican que
“el real problema es que las habilidades y
experiencia clínica no pueden medirse, y
esos aspectos no pueden removerse de la
ecuación para el éxito clínico”. También
proponen que el método científico es,
simplemente, un proceso para ayudarnos
a comprender las cosas y debido a que fue
ideado e implementado por humanos, no
es invulnerable de ser contaminado por
sus imperfecciones (13).
En resumen, esta visión encuentra
su fundamento en lo subjetivo de
nuestras apreciaciones y lo falible que
pueden llegar a ser nuestros sistemas de
análisis. “…si las evidencias son certezas
claras, manifestaciones indudables, ya
encontramos en el término práctica basada
en evidencia una dificultad: en medicina
nunca es nunca, ni siempre es siempre, ya
que su sustrato de trabajo es cambiante e
individual y si bien, predominan en él los
fenómenos y respuestas más frecuentes,
de repente, sin aviso, aparecen los hechos
menos frecuentes, los cuales son sólo
menos probables, no extraños” (14).
Está claro que la aplicación de
la OBE aún está en sus inicios; sin
embargo, el requerimiento de resultados
consistentes y predecibles, basados en
decisiones clínicas responsables ha creado
una gran demanda para esta metodología
de práctica. La OBE puede ayudar a
respaldar el plan de tratamiento y las
recomendaciones terapéuticas y puede
llegar a ser una herramienta fundamental
del proceso de toma de decisiones. Más
aún, su uso efectivamente debería mejorar
la atención dental y la relación con el
paciente, ya que asegura que éste recibirá
la mejor información disponible de un
tema en particular (15).
Pese a plantear estos argumentos a
partir de posiciones tan diferentes, ambos
grupos están de acuerdo en que la evidencia
no debe disminuir la importancia de la
experiencia y que ambas necesitan trabajar
a la par. Por esto, el concepto de la práctica
basada en evidencia ha evolucionado a través
de los años, y ha incluido como parte de su
proceso, la consideración de las preferencias
y valores de los pacientes, el estado clínico,
circunstancias y la experiencia clínica.
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Experiencia y evidencia
La
Odontología
puede
ser
descrita como una disciplina mezcla de
Ciencia y Arte. Es una ciencia porque
el entendimiento de sus fundamentos
está basado en el proceso científico
de la investigación; esto incluye la
investigación básica y su aplicación, y la
investigación clínica. Es un arte porque
se traza en la experiencia y observación
personal, porque la ciencia no puede
contemplar la complejidad de todas las
variables en cada situación. A través
de los años, la acumulación de estas
experiencias y observaciones ayudan al
clínico a desarrollar su criterio (16).
Frecuentemente, el criterio clínico
permanece sin ser desafiado por nuevos
progresos en la investigación odontológica.
Esta condición es retroalimentada por
la amplia disponibilidad de cursos de
educación continua basados sólo en la
opinión de “expertos”, a veces con poca
base científica (16).
El desempeño clínico está influido
por los conocimientos generales básicos
de la práctica clínica, así como también
la experiencia individual. Esta última,
debe adaptarse y armonizar con el
estado y las circunstancias clínicas, la
evidencia procedente de la investigación
y las preferencias y valores del paciente
si es que se quiere lograr un resultado
satisfactorio. La idea tradicional de
experiencia clínica dada por la capacidad
de valorar o medir el estado clínico del
paciente, conseguir el diagnóstico y el
pronóstico y saber cómo administrar
un tratamiento, requiere ahora de otras
herramientas y mayor conocimiento ante
tantas opciones disponibles (1).
Educación y Obe
Como resultado de la explosión
en la investigación biomédica y las
publicaciones al respecto, se hacen
necesarias nuevas aptitudes como la
de realizar una evaluación rápida de la
literatura (destrezas en la búsqueda y
análisis crítico), traducir y transferir esta
evidencia científica a la práctica clínica
tanto en general, como a un paciente en
particular (17).
La frase “la mejor evidencia
científica disponible” implica un aspecto
muy importante de la naturaleza de este
enfoque de la odontología: esforzarse
por identificar cuál es la mejor evidencia
actual a disposición del odontólogo y
reconocer que esta evidencia evoluciona
continuamente. Las contribuciones
originales de la medicina basada en
evidencia fueron, en primer lugar,
enfatizar que existe una jerarquía de la
evidencia (no toda la evidencia científica
tiene la misma calidad) y que es necesario
un conjunto especial de nuevas destrezas
para evaluar esta calidad, las que no
se enseñan tradicionalmente en las
Algunas escuelas de odontología
han percibido la necesidad de entrenar
a los estudiantes en las habilidades de
leer y comprender la literatura científica,
con el objeto de capturar la evidencia
estadística y clínicamente válida y
significativa (2). Universidades como
Oxford, Yale, McMaster y Harvard,
han incorporado la práctica basada en
evidencia a sus programas curriculares
a nivel de pre y postgrado. Para enseñar
exitosamente OBE, se requiere de un
compromiso por parte de las facultades
de entrenar a sus estudiantes en la toma de
decisiones clínicas basadas en evidencia.
Esto implica que se dediquen esfuerzos
para revisar aspectos metodológicos de la
evidencia y cómo ellos se aplican a los
diseños de investigación con artículos
concernientes a terapias, pronóstico,
diagnóstico y sinopsis; promover
discusiones basadas en problemas
clínicos y artículos originales en aquellos
problemas relevantes; proveer el acceso
y otorgar facilidades en la búsqueda
bibliográfica en bases de datos; evaluar
los niveles de destreza de búsqueda en la
literatura y el rendimiento en ejercicios
de análisis crítico; capacitar a docentes y
residentes para que practiquen la toma de
decisiones basadas en evidencia (18).
disponible, los datos clínicos del paciente,
las percepciones, juicios, razonamientos
y decisiones de los profesionales de
la salud, los procedimientos que estos
utilizan, las intervenciones que aplican y
la forma en que mantienen y perfeccionan
sus conocimientos y habilidades clínicas.
Pero esta práctica clínica no es un
fenómeno exacto y reproducible. En
la toma de decisiones ante diferentes
escuelas que imparten carreras de salud.
La segunda mayor contribución, que se
convirtió en obvia a través de los años
fue, paradójicamente, el reconocimiento
explícito de que no es la evidencia la
que determina las decisiones, sino que
éstas deben estar determinadas tanto por
quienes las aplicarán como por quiénes
les será aplicada la evidencia (16,17).
La Comisión de acreditación
de la ADA exige que los estudiantes
de odontología adquieran una amplia
variedad de destrezas en el manejo de
información científica con un pensamiento
crítico (8,16). Sin embargo, a la mayoría de
los odontólogos no se les enseñan estas
aptitudes y herramientas de la OBE; por
lo tanto, tienen poca confianza o respeto
por el método científico y no demandan
estándares de mayor calidad en la
investigación científica (8).
Practicando la Obe
La práctica clínica se define como
el proceso del actuar del profesional
en relación con el cuidado de salud
del paciente. Sus componentes son
el conglomerado de conocimientos
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pacientes aquejados de la misma dolencia
existe una gran variabilidad (1).
La práctica clínica basada en
evidencia debe ser vista como la fusión
entre la “habilidad clínica personal” y la
“mejor evidencia externa disponible a
partir de la investigación sistemática” (4).
Por esta razón, la evidencia (investigación
científica) por sí sola, no debe ser la única
guía que determine una acción, deben
considerarse también las características
individuales y particulares del paciente
y sus preferencias (escala de valores),
conceptos bioéticos y el contexto
completo del estado clínico (1,17). Existen
situaciones donde evidencia de excelente
calidad no puede ser aplicada para el
tratamiento, ya que elementos particulares
hacen que el caso en cuestión requiera
de una solución terapéutica diferente.
En estas circunstancias es donde el
juicio clínico, desarrollado a partir del
ejercicio profesional y la experiencia
recopilada, juega un rol fundamental en
lograr determinar a quiénes, cuándo y
cómo debe ser implementada una terapia
aparentemente efectiva.
El enfoque basado en evidencia,
tiene dos metas principales: investigar
cuál es la mejor evidencia y cómo
transferirla al uso práctico (3,8). En este
proceso están involucradas cuatro etapas
básicas (3):
Plantear preguntas con enfoque
clínico a partir de un problema del
paciente.
• Buscar la mejor evidencia disponible.
• Revisar y analizar críticamente la
evidencia.
• Aplicar esta información en el
tratamiento de los pacientes.
El primer paso corresponde a la
identificación de un problema o duda,
que debe dar pie a la estructuración
de una pregunta con enfoque clínico
capaz de ser respondida, lográndose
así la delimitación del área problema
y su objetivación, junto con facilitar la
indagación de la literatura, ya que serán
estos elementos los que serán utilizados
como palabras claves en la estrategia
de búsqueda. Una buena pregunta debe
considerar 4 aspectos fundamentales:
1) el Paciente o población, es decir,
quién será tratado: aquí sería relevante
el diagnóstico y factores como la edad,
sexo u otras condiciones particulares;
2) la Intervención en estudio, es decir,
qué es lo que está siendo evaluado:
pueden incorporarse aquí tópicos como
pronóstico y diagnóstico; 3) los grupos de
Comparación, es decir, quién está siendo
analizado y comparado con qué grupo
o placebo; y 4) el Outcome o resultado,
es decir, qué es lo que está siendo
medido, que deberá ser un efecto de
relevancia directa para la clínica. Así, el
acrónimo PICO se utiliza para simbolizar
la pregunta científica del proceso de
búsqueda de evidencia (19).
Definida la pregunta y la estrategia
de búsqueda, ésta debe ser aplicada
para encontrar en las bases de datos
disponibles una investigación que, de
acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico,
pronóstico, terapia, calidad de vida,
etc), sea capaz de responderla en forma
eficaz. En la actualidad, los ensayos
clínicos controlados y randomizados
son considerados como la mejor fuente
primaria de evidencia científica para la
clínica y el mejor método para comparar
la efectividad de diferentes intervenciones
terapéuticas (20,21). De esta forma, se
constituyen como los ladrillos para la
construcción de revisiones sistemáticas
y meta-análisis, que han sido clasificados
como nivel I en la escala jerárquica de la
evidencia de acuerdo al probable sesgo
implícito en los distintos diseños de
investigación (22), (Tabla 1) (23). Si bien en
la escala de la evidencia existen algunos
estudios mejor valorados en que otros, esto
no implica que la información contenida
en ellos no vaya a ser útil o necesaria
en el desempeño clínico. Sólo a modo
de ejemplo: sería difícil encontrar algún
ensayo clínico en que se haya demostrado
la efectividad de algún tratamiento en
pacientes aquejados de síndromes poco
frecuentes. Ante esta situación, las series
de casos y notas técnicas serían la mejor
evidencia disponible.
Una vez que la evidencia ha sido
obtenida, es necesario evaluar su validez
en términos metodológicos (análisis
crítico) y determinar si puede ser
transferible a la práctica clínica y realidad
local, enfocándose principalmente en
discriminar qué tan distintos pueden
llegar a ser los pacientes del estudio
respecto de aquellos a quienes se
pretende aplicar la información (24).
Este punto es fundamental, ya que
los estudios clínicos pueden contener
errores o deficiencias metodológicas que
introducen sesgo y, por lo tanto, afectan
los resultados. Muchos estudios utilizan
diseños incorrectos, tamaños muestrales
o test estadísticos inapropiados, o análisis
de datos de pobre calidad (25).
Finalmente, al leer un artículo
científico hay que tener en cuenta tres
preguntas que guían a determinar su
aplicabilidad: ¿cuáles son los resultados?,
¿son válidos estos resultados?, ¿son
relevantes los hallazgos para mis
pacientes? (25,26).
TABLA 1: NIVELES DE EVIDENCIA (24)*
Nivel
Diseño de Investigación
I
Revisiones sistemáticas y meta-análisis de Ensayos clínicos randomizados
II
Ensayos clínicos randomizados
III
Ensayos clínicos no randomizados, estudios de cohorte, casos y controles y de corte
transversal
IV
Series de casos (más de 10 casos)
V
Reporte de caso clínico (menos de 10 casos), notas técnicas, estudios de laboratorio y
en animales, revisiones narrativas y opinión de experto
*National Health and Medical Research Council
Guidelines
Revista Dental de Chile 2008; 99(2)
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Obe en Chile
La presencia de la odontología
basada en evidencia en las universidades
chilenas es aún escasa. La carrera de
odontología en nuestro país presenta
desde sus inicios un fuerte carácter
“profesionalizante”, que durante mucho
tiempo alejó a la investigación científica
de su ejercicio, obteniendo sustento en el
conocimiento clínico personal acumulado
y la ejecución de procedimientos
estandarizados, efectuados a lo largo
de los años. Actualmente existen
interesantes iniciativas con el fin de
desarrollar esta herramienta, como por
ejemplo: “Evidentista” (27), una página
web patrocinada por la “Internacional
Association for dental research” y
“Fullbrigth Program”, que ha sido
desarrollada por el Centro Panamericano
de Odontología Basada en Evidencia, en
conjunto con otros colaboradores. En esta
página se encuentran colaboraciones de
distintos países, entre los que se pueden
citar Argentina, Brasil, Chile y Estados
Unidos.
Con la implementación de las
guías clínicas GES, se da curso a una
promisoria iniciativa ministerial, que
busca primeramente, introducir a la
práctica clínica evidencia científica de
calidad. Como cualquier guía, éstas
deben ser perfeccionadas, buscando no
sólo recopilar información relevante
para la toma de decisiones, sino también
evaluarlas para que de forma progresiva
se adecuen a la realidad nacional. Estas
guías están actualmente a disposición
de odontólogos generales y especialistas
que tratan urgencias odontológicas
ambulatorias, que atienden de forma
integral a adultos de 60 años y niños de
6 años, y cirujanos máxilo-faciales que
tratan pacientes con fisura labio máxilopalatina.
Es labor de las instituciones de
educación superior que imparten la
carrera de odontología, capacitar a los
futuros egresados en la evaluación crítica
y aplicación de la evidencia científica a
la clínica y al correcto uso de las guías
de práctica clínica, de manera de verse
integrados al equipo de salud y a los
requerimientos del mundo moderno.
Conclusiones
La OBE surge como una forma
de integrar a la práctica clínica diaria,
la mejor evidencia disponible en la
literatura científica. Como herramienta,
aporta importantes elementos en la toma
de decisiones, tanto en la atención de
pacientes como en la planificación de
políticas de Salud Pública. Su ejercicio
requiere de la identificación de un
problema clínico, la formulación de
una pregunta factible de ser respondida,
la búsqueda de la mejor evidencia
disponible, su análisis crítico y la
posterior aplicación de sus resultados.
Si bien la práctica basada en
evidencia se encuentra ampliamente
divulgada a nivel mundial, en nuestro
país la OBE aún está en sus etapas
iniciales. Se requiere mayor divulgación
e interés por parte de las Universidades
Agradecimientos
A la Dra. Luz María Letelier,
Coordinadora de la Unidad de Medicina
Basada en Evidencia de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, al Dr.
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Revista Dental de Chile 2008; 99(2)
Gabriel Rada y al Profesor Mario
Carrasco Ávila por la revisión de este
manuscrito.
para desarrollar esta temática e
incorporarla en los contenidos de cursos
de pre y postgrado, destacando que la
investigación científica tiene mucho
que aportar al desempeño clínico de los
odontólogos en nuestro país, inculcando
la necesidad de actualización continua de
los profesionales y capacitándolos para
ser efectivos en la aplicación de nuevos
aportes científicos a la clínica.
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Dr. Alonso Carrasco Labra
Departamento de de Cirugía y
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Universidad de Chile
Olivos 943, Independencia
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