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HIPONATREMIA (2)
Gaw, A. et al. Clinical Biochemistry, Second edition, Churchill Livingstone, 1999.
Traducción de Aurelio Mendoza Medellín
HIPONATREMIA DEBIDA A PÉRDIDA DE SODIO


Aunque comúnmente la hiponatremia resulta
de la retención de agua, también puede
asociarse con la depleción de sodio. Esto
solamente ocurre cuando existe pérdida
patológica de sodio. Tales pérdidas pueden
presentarse a partir del tracto gastrointestinal
o por la orina.
La pérdida por la orina puede deberse a:


Tabla 1. Guía de la composición electrolítica de
líquidos gastrointestinales
Líquido
Jugo
gástrico
Concentración
Na+
K+
Cl-----------------mmol/l--------------70
10
110
120
10
100
50
30
50
Moco rectal
100
40
100
Líquidos
biliar,
pleural
y
peritoneal
140
5
100
Líquido del
intestino
delgado
Diarrea
Las pérdidas gastrointestinales
incluyen aquellas por:

Diarrea
Fístula
Deficiencia de aldosterona, como
consecuencia de insuficiencia de las
suprarrenales
(Enfermedad
de
Addison).
Uso
de
medicamentos
que
antagonizan la acción de la
aldosterona, como es el caso de la
espironolactona.
En todos los casos mencionados, la pérdida
de sodio se acompaña inicialmente por
pérdida de agua, permaneciendo normal la
concentración de sodio sérico. Conforme
ocurre la pérdida de sodio, la reducción del
LEC y del volumen de sangre estimula la
secreción de arginina vasopresina. Recuerde
que el control no osmótico de la secreción de
AVP prevalece sobre el mecanismo de
control osmótico. El aumento en la secreción
de AVP provoca retención de agua, y los
pacientes caen en hiponatremia.
Los pacientes se hacen hiponatrémicos
debido a que la deficiencia de líquido con
sodio isotónico se reemplaza solamente por
agua, sea por vía oral o intravenosa.
La hiponatremia debida a ingestión
disminuida de iones sodio es algo que
ocurre muy raramente. Las causas de
hiponatremia asociada con déficit de sodio se
resumen en la Figura 1.
(Tabla 1)
Vómito, especialmente si es severo y
prolongado, como ocurre en la
estenosis pilórica.
1
Figura 1.Causas de la hiponatremia con énfasis en la pérdida de sodio
DIAGNÓSTICO
La corrección de la pérdida de sodio es
prioritaria y puede lograrse de manera muy
satisfactoria por la vía oral, incluso en casos
severos con pérdidas gastrointestinales,
aunque
frecuentemente
se
requieren
infusiones intravenosas de NaCl 0.9%. El
tratamiento de la alteración subyacente
puede involucrar terapia con esteroides para
la enfermedad de Addison o tratamiento
médico o quirúrgico de alteraciones
gastrointestinales.
Los individuos no acostumbrados al calor
pueden perder cantidades considerables de
sodio por el sudor los primeros días que
pasan en un clima tropical.
Estas pérdidas de líquido se reemplazan
usualmente tomando bebidas sin sodio, lo
cual provoca hiponatremia. El proceso de
aclimatación incluye el rearreglo
de la
excreción de sodio por las glándulas
sudoríparas, lo que produce mayor tolerancia
al calor. El tratamiento preventivo de esta
hiponatremia se logra con tabletas de sal por
vía oral.
El diagnóstico de la depleción de sodio se
hace usualmente con base en los
antecedentes del paciente. De los signos
clínicos de la depleción del LEC (Figura 2),
los más importantes son la hipotensión y la
taquicardia. Si se encuentran presentes estos
signos en el paciente acostado, es indicativo
de que presenta depleción severa de sodio,
con riesgo de muerte, requiriéndose
tratamiento inmediato. En las etapas
tempranas de la depleción de sodio, la
hipotensión postural puede ser el único
signo.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en dos principios:


Corrección de la pérdida de sodio
Tratamiento
de
la
alteración
subyacente
2
DEPLECIÓN DE SODIO UNA NOTA DE
PRECAUCIÓN
pueden quedar hipernatrémicos. También es
posible que los pacientes con depleción de
sodio en grado que pone en riesgo la vida,
pueden presentar concentración normal de
sodio sérico (Figura 3). Esto ilustra
claramente que el clínico siempre debe poner
más atención a los antecedentes del
paciente, a sus signos y síntomas, que a los
datos bioquímicos.
En esta sección hemos indicado que puede
encontrarse hiponatremia en pacientes que
han perdido líquidos que contienen sodio y
cuyos volúmenes de LEC se hallan
reducidos. Anteriormente se ha hecho notar
que algunos pacientes con pérdida de sodio
Figura 2. Características clínicas de la depleción del compartimiento del LEC
PSEUDOHIPONATREMIA
Algunas veces se reporta concentración baja
de sodio en pacientes con hiperproteinemia
o hiperlipoproteinemia severas. Esto es un
artefacto debido al método utilizado para
determinar la concentración de sodio con
ciertos instrumentos analíticos. De hecho,
estos pacientes tienen concentración normal
de sodio en su agua plasmática. Las
cantidades aumentadas de proteínas o
lipoproteínas ocupan una proporción mayor a
lo
usual
del
volumen
plasmático,
representando el agua una proporción
menor. El analizador determina la cantidad
de sodio en un volumen pequeño y asume
que el contenido de agua de la muestra es
normal. El resultado es una concentración de
sodio aparentemente reducida (Figura 4).
3
Esto, que se llama pseudohiponatremia,
puede detectarse midiendo la osmolalidad
del suero, que será normal.
Figura 4. Pseudohiponatremia
Nota clínica
El uso de solución de glucosa y sal por vía
oral para corregir la depleción de sodio en
la diarrea infecciosa es uno de los
mayores avances del siglo, lo cual permite
salvar la vida del paciente, particularmente
en países en desarrollo.
En
las
farmacias
se
encuentran
disponibles sobres que contienen una
mezcla de glucosa y sal para ser disuelta
en una cantidad determinada de agua.
Los médicos familiares, las enfermeras e
incluso los padres, pueden tratar la
depleción de sodio utilizando estas
soluciones orales, sin tener que hacer
ninguna determinación bioquímica
Figura 3. Modelos de tanque de agua que
muestran que el volumen disminuido del LEC
puede asociarse con [Na+] en suero
disminuida, aumentada o normal
Si una concentración baja de sodio es
sospechosa, determine la osmolalidad del
suero. Sabiendo la concentración de glucosa
y urea, también puede obtenerse la
osmolalidad calculada. Si ambos resultados
difieren (es decir, si existe una brecha
osmolal significativa), es probable que la
concentración medida de sodio sea el dato
erróneo.
Historia de caso 7
Un hombre de 42 años de edad fue admitido con antecede
de dos días de diarrea severa, con algo de nausea y vóm
Durante este periodo, solo tomó agua. Estaba débil, incapaz
mantenerse en pie y con un pulso de 104/min estando acosta
Su presión sanguínea era de 100/55 mm Hg. Los resulta
bioquímicos al ser admitido fueron:
4
Na+
K+
Cl-
131 mmol/l
3.0
“
86
“
-
Creatinina
150 mol/l