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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
I
GUÍA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA PARA
TRATAMIENTOS PULPARES DE DIENTES
PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES
2010
1
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
GUÍA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA PARA TRATAMIENTOS PULPARES DE DIENTES
PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES
El objetivo principal de los tratamientos pulpares en dentición temporal es mantener
la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder mantener la vitalidad de la
pulpa de los dientes afectados por caries o traumatismos. Sin embargo, un diente puede
seguir siendo funcional eliminando la pulpa parcial o totalmente.
El interés primordial por el diente permanente joven con pulpa enferma o
traumatizada es fomentar la terminación apical normal o estimular un cierre apical atípico.
Se buscan estos objetivos para garantizar el establecimiento de una proporción corono radicular adecuada, y así, de ser preciso, poder concluir con buen éxito un procedimiento
endodóntico definitivo posterior dado que el cierre radicular fisiológico normal puede llevar
de dos a tres años después de la erupción.
Las indicaciones, objetivos y el tratamiento pulpar indicado se basan en un
diagnóstico clínico que determine el estado de la pulpa. Un examen preoperatorio
completo es esencial para obtener un diagnóstico correcto y poder establecer el
tratamiento adecuado así como orientar en el pronóstico de éste. El examen debe incluir
una completa historia médica y dental, con especial interés en las características del
dolor, una exploración clínica y radiológica, con las pruebas complementarias necesarias
como la palpación, percusión y evaluación de la movilidad; sin olvidar la exploración
directa pulpar que permitirá confirmar el diagnóstico.
Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones clínicas necesarias, y con
ayuda de juicio clínico, se establecerá el diagnóstico que, finalmente, determinará el
tratamiento más adecuado.
La evidencia científica sobre la radiografía (exploración radiológica) como ayuda
diagnóstica se reconoce a nivel mundial y existe en la mayoría de países. No aumentaría
el tiempo de la cita diagnostica en cuanto a la toma, porque este procedimiento se puede
realizar previa a la cita para el tratamiento pulpar o lo puede realizar personal auxiliar.
Tomar la radiografía tiene un beneficio alto frente a no hacer diagnostico radiográfico e
incurrir en más costos operatorios. Además se considera un registro de severidad
diagnóstica y de monitoreo en el tiempo.
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
I.
NOMBRE Y CÓDIGO:
1.
Pulpitis*
K04.0
Hiperemia Pulpar
Pulpitis Aguda o Serosa
Pulpitis Supurativa, Purulenta o con Absceso
Pulpitis crónica Ulcerosa
Pulpitis crónica Hiperplásica, con Pólipo
Pulpar
Otras pulpitis especificadas: Pulpitis Crónica
agudizada.
Pulpitis sin especificar: P. Dentistogénica.
2.
3.
4.
5.
K04.00
K04.01
K04.02
K04.04
K04.05
K04.08
K04.09
Necrosis
Pulpar**
Periodontitis
Apical aguda
originada en
pulpa**
Absceso
Periapical con
fistula**
Absceso
Periapical sin
fistula**
K04.1
K04.4
K04.6
K04.7
* Tratamiento para enfermedad en dientes primarios y permanentes jóvenes.
** Tratamiento para enfermedad en dientes primarios.
II.
DEFINICIÓN:
1. Pulpitis: Es la inflamación del tejido pulpar de la pieza dentaria de característica
reversible e irreversible. Las lesiones cariosas con compromiso pulpar directo e
indirecto son las principales causas de aparición de esta patología, pudiendo
deberse también a traumas de la pieza dentaria o fracturas coronales que
comprometen la pulpa dental. Se consideran dentro de las pulpitis: Hiperemia
pulpar, pulpitis aguda o serosa, supurativa, abscedada o purulenta, pulpitis crónica
ulcerosa o abierta, pulpitis crónica hiperplásica o con pólipo pulpar, otras pulpitis
especificadas como las crónicas reagudizadas, y por último las de tipo sin
especificar, ej. pulpitis dentistogénicas por evolución de una pulpitis reversible.
2. Necrosis Pulpar: Muerte del tejido pulpar como secuela de inflamación aguda,
crónica o de una lesión traumática. A consecuencia de una lesión cariosa con
compromiso pulpar directo o indirecto, pudiendo deberse también a traumas de la
pieza dentaria o fracturas coronales que comprometen la pulpa dental.
3
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
3. Periodontitis Apical Aguda originada en pulpa: Es un proceso inflamatorio agudo
localizado alrededor del ápice (periodontitis) de un diente con o sin vitalidad. Es el
resultado de la extensión de la inflamación pulpar en el tejido periapical, el
traumatismo mecánico o químico causado por instrumentos o materiales
endodónticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por
hiperoclusión o bruxismo.
4. Absceso Periapical con fístula: Es la respuesta inflamatoria avanzada exudativa
con o sin sintomatología de los tejidos conjuntivos periapicales, con evidente vía
de drenaje intrabucal. Es causada por la invasión bacteriana del conducto radicular
a los tejidos periapicales a través del foramen apical.
5. Absceso Periapical sin fístula: Es la respuesta inflamatoria avanzada exudativa e
intensamente sintomática de los tejidos conjuntivos periapicales sin vía de drenaje
evidente. Es causada por la invasión bacteriana del conducto radicular a los tejidos
periapicales a través del foramen apical.
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. PULPITIS:





Caries recidivantes en restauración desbordante o en mal estado.
Trauma de oclusión.
Refrigeración deficiente.
Uso inadecuado del ácido grabador en la hibridización.
Exposición pulpar por caries, causas mecánicas o traumáticas.
2. NECROSIS PULPAR:
 Caries con compromiso pulpar.
 Traumatismo.
 Restauración en mal estado.
3. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA
 Necrosis pulpar
4. ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA: También llamada absceso apical crónico
 Necrosis pulpar
 Absceso periapical sin fístula
 Tratamiento inadecuado del conducto
5. ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
 Necrosis pulpar
 Tratamiento inadecuado del conducto.
4
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
IV.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO.
1.SIGNOS Y SÍNTOMAS.
CIE
OE
K04.00
K04.01
K04.02
DIAGNÓSTICO
HIPEREMIA PULPAR
REVERSIBLE
PULPITIS AGUDA
(serosa)
REVERSIBLE
PULPITIS SUPURATIVA
(ABSCESO PULPAR)
(purulenta)
IRREVERSIBLE
SEMIOLOGÍA
 Respuesta pulpar inicial y
potencialmente reversible.
 Dolor provocado de corta
duración que se corta al
retirar estímulo, no
espontáneo.
 No hay historia previa de
dolor
 Al test térmico responde
más al frío que otros
dientes normales.
 Percusión (-).
 Caries o restauraciones con
recidiva.
 Dolor agudo de corta
duración, provocado o
espontáneo.
 Dolor intenso, pulsátil o
localizado; paciente
identifica la pieza.
 Se exacerba al frío y
persiste al retirar estímulo.
 Percusión (-).
 Caries profunda sin
exposición pulpar o caries
por debajo de restauración.
 Dolor intolerable, agudo,
intenso y espontáneo que
aumenta al acostarse o
agachar la cabeza.
 El dolor es difuso, difícil de
localizar hasta que
encuentra una respuesta
positiva (+) conjuntamente
con la percusión. Puede ser
irradiado.
 Se exacerba con el calor, y
se calma con frío.
 Percusión (-).
 Caries profunda sin
comunicación.
 Paciente con facie dolorosa.
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
K04.04
K04.05
K04.08
PULPITIS CRÓNICA ULCEROSA
(abierta)
IRREVERSIBLE
PULPITIS CRÓNICA
HIPERPLÁSICA (PÓLIPO
PULPAR, abierta).
IRREVERSIBLE
OTRAS PULPITIS
ESPECIFICADAS
IRREVERSIBLE
(Pulpitis Crónica Agudizada)
 Con historia anterior de
dolor, actualmente indolora,
puede ser ligero, sordo ó no
existir, excepto cuando los
alimentos hacen
compresión pasajera en
una cavidad cariosa o por
debajo de una restauración
defectuosa.
 No responde al calor ni frío
o puede hacerlo con una
respuesta muy débil.
 Percusión generalmente (-).
 Caries profunda con
exposición pulpar, debajo
de la úlcera se constata
pulpa vital que responde a
dolor y sangrado.
 Drenaje hacia la lesión
cariosa.
 Asintomática, el pólipo
duele y sangra durante la
masticación.
 Se puede obtener
respuesta a cambio térmico.
 Proliferación de tejido
granulomatoso dentro de
cavidad cariosa,
asintomático a la
exploración.
 Ssintomatología semejante
a la de la pulpitis agudas;
es decir con dolor
espontáneo o provocado,
que no cesa al eliminar el
estímulo y además relata
historia previa de dolor.
 Dolor se exacerba por el
calor y a veces por el frío.
 Percusión generalmente
con respuesta (-), es (+)
cuando está toda la pulpa
inflamada dando una
respuesta periapical.
 Caries profunda con
comunicación buco-cameral
obstruida por un alimento,
con pulpa vital
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
PULPITIS, SIN ESPECIFICAR
(IREVERSIBLE)
K04.09
Pulpitis Dentistogénica
K04.1
K04.4
NECROSIS PULPAR
PERIODONTITIS APICAL AGUDA
ORIGINADA EN PULPA
 Historia de fresado, pulido
radicular reciente, recubrimiento
pulpar u obturación profunda.
 Dolor moderado a severo con
cambios de t°  principalmente
por el frío.
 Dolor por varios minutos u horas,
se mantiene en el tiempo.
 Dolor espontáneo ausente o leve.
 Percusión ausente o leve.
Puede ser la evolución de una
Pulpitis Reversible.
 Totalmente asintomáticas.
 Pruebas térmicas y eléctricas
(-).
 Percusión (-).
 Palpación (-)
 En las gangrenas se observa
caries profunda con comunicación
cameral y pulpa sin vitalidad.
 Caries con compromiso pulpar.
 Antecedentes de pulpitis
 Dientes con o sin vitalidad.
 Dolor entre ligero y extremo a la
percusión vertical.
 Puede presentar movilidad dental
Radiográficamente el espacio
periodontal se encuentra dentro de
los límites normales o muestra un
ensanchamiento ligero.
K04.6
ABSCESO PERIAPICAL CON
FÍSTULA
 Caries con compromiso pulpar.
 Antecedentes de periodontitis
apical aguda.
 Tumefacción ligera o intensa que
se distribuye según la localización
del ápice afectado con trayecto
fistuloso que indica la presencia
de supuración.
 Ausencia general de síntomas, si
hubiera dolor éste cede al
presionar el diente continuamente
en su alvéolo.
 Diente elongado, doloroso y móvil
afectando a los dientes vecinos.
 Radiográficamente la lesión
periapical puede ser grande o
pequeña, difusa o circunscrita.
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
K04.7
ABSCESO PERIAPICAL SIN
FÍSTULA
 Caries con compromiso pulpar.
 Antecedentes de periodontitis
apical aguda
 Dolor intenso y percepción de
extrusión de la pieza dentaria.
 Dolor a la percusión vertical y a la
palpación en la zona apical.
 Comienzo rápido de tumefacción
ligera o intensa que se distribuye
según la localización del ápice
afectado.
 Radiográficamente se puede
observar que la cámara pulpar
presenta comunicación con la
imagen radiolúcida (lesión
cariosa). A nivel periapical se
puede observar ensanchamiento
del espacio para el ligamento
periodontal, ausencia de la cortical
ósea apical.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
a. Pulpitis reversible
b. Pulpitis irreversible
c. Para necrosis pulpar NINGUNO.
d. Celulitis facial de origen no odontogénico
3. CRITERIOS DE SEVERIDAD.
a. Dolor espontáneo y dolor exacerbado
b. Absceso periapical
c. Aumento de volumen y enrojecimiento del área comprometida
d. Presencia de ganglios infartados
e. Fiebre.
V.
VI.
EXÁMENES AUXILIARES
1. Radiografías periapicales.
2. Test de vitalidad pulpar.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. ORIENTACIÓN SOBRE a. Higiene
Bucal (Técnicas de cepillado y de hilo dental; uso de pasta dental o adición de
enjuagues bucales con ingrediente activo según edad y riesgo estomatológico
identificado), b. Orientación Nutricional, propiciando el consumo de sal fluorada, y,
c. Visitas al Cirujano Dentista para prevenir, identificar daño y tratar los mismos.
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
2. TIPO DE TRATAMIENTO:
CONVENCIONAL(1) ALTERNATIVO(2)
1ro. Protección pulpar
(Recubrimiento
HIPEREMIA PULPAR
pulpar indirecto o
(PULPITIS
directo), y
REVERSIBLE)
2ro. Obturación simple o
compuesta 11, 12
PULPITIS SEROSA,
SUPURATIVA,
CRÓNICA
ULCEROSA,
CRÓNICA
HIPERPLÁSICA
OTRAS PULPITIS
ESPECIFICADAS,
PULPITIS SIN
ESPECIFICAR
(PULPITIS
IREVERSIBLE)
Obturación con
Ionómero de
Vidrio11
1ro. Tratamiento pulpar:
Pulpotomía, y
 Apertura
2ro. Obturación simple o cameral12
compuesta, o
 Exodoncia12
12
3ro. Rehabilitación.
COADYUGANTE(3)
----
Prescripción
analgésica11
NECROSIS
PULPAR
1ro. Pulpectomía y
2ro. Obturación simple
o compuesta, o
3ro. Rehabilitación. 12
 Apertura
cameral12
 Exodoncia12
PERIODONTITIS
APICAL AGUDA
ORIGINADA EN
PULPA
1ro. Pulpectomía y,
2ro. Obturación simple
o compuesta, o
3ro. Rehabilitación. 12
 Apertura
cameral12
 Exodoncia12
Prescripción
analgésica
Prescripción
antibiótica
ABSCESO
PERIAPICAL
CON FISTULA
1ro. Drenaje intraoral o
fistulectomía
2ro. Pulpectomía, y
3ro. Obturación simple
o compuesta, o
4ro. Rehabilitación. 12
 Apertura
cameral12
 Drenaje
Intraoral12
 Exodoncia12
Prescripción
analgésica
Prescripción
antibiótica
1ro. Drenaje intraoral o
fistulectomía
ABSCESO
2ro. Pulpectomía, y
PERIAPICAL SIN
3ro. Obturación simple
FISTULA
o compuesta, o
4ro. Rehabilitación. 12
 Apertura
cameral12
 Drenaje
Intraoral12
 Exodoncia12
Prescripción
analgésica11
Prescripción
antibiótica11
9
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
3. PLAN DE TRABAJO:
CATEGORÍA
DEL
ESTABLECIMIENTO
PERSONAL
COMPLEJIDAD
DEL DAÑO
HIPEREMIA
PULPAR
(REVERSIBLE)
PULPITIS SEROSA,
SUPURATIVA,
CRÓNICA
ULCEROSA,
CRÓNICA
HIPERPLÁSICA
OTRAS PULPITIS
ESPECIFICADAS,
PULPITIS SIN
ESPECIFICAR
(IREVERSIBLE)
I-2
I-3
FORMA
DE
ATENCIÓN
CONSULTA
EXTERNA
CONSULTA
EXTERNA
URGENCIA
NECROSIS
PULPAR
CONSULTA
EXTERNA
PERIODONTITIS
APICAL AGUDA
ORIGINADA EN
PULPA
CONSULTA
EXTERNA
CIRUJANO
DENTISTA
URGENCIA
ABSCESO
PERIAPICAL CON
FÍSTULA
CONSULTA
EXTERNA
MANEJO
Y
TRATAMIENTO
 Recubrimiento pulpar
indirecto o directo, y
 Obturación con ionómero
de vidrio, amalgama
dental, o resina.
 Apertura cameral
 Pulpotomía (según
competencias del
profesional y
disponibilidad de
equipos).
 Prescripción analgésica
 Apertura cameral
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Pulpectomía (según
competencias del
profesional y
disponibilidad de
equipos).
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Prescripción analgésica y
antibiótica
 Pulpectomía (según
competencias del
profesional y
disponibilidad de
equipos).
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral o
fistulectomía
 Prescripción analgésica y
antibiótica
 Pulpectomía (según
competencias del
profesional y
disponibilidad de
equipos).
 Exodoncia.
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ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
CONSULTA
EXTERNA
ABSCESO
PERIAPICAL SIN
FÍSTULA
URGENCIA
HIPEREMIA
PULPAR
(REVERSIBLE)
CIRUJANO
DENTISTA
O
CIRUJANO
DENTISTA
ESPECIALIST
A
I-4
PULPITIS SEROSA,
SUPURATIVA,
CRÓNICA
ULCEROSA,
CRÓNICA
HIPERPLÁSICA
OTRAS PULPITIS
ESPECIFICADAS,
PULPITIS SIN
ESPECIFICAR
(IREVERSIBLE)
CONSULTA
EXTERNA
CONSULTA
EXTERNA
URGENCIA
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA
EXTERNA
NECROSIS
PULPAR
HOSPITALIZACIÓN
PERIODONTITIS
APICAL AGUDA
ORIGINADA EN
PULPA
CONSULTA
EXTERNA
URGENCIA
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral o
fistulectomía
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Tratamiento pulpar
(según competencias
del profesional y
disponibilidad de
equipos).
 Exodoncia.
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral o
fistulectomía
 Prescripción analgésica
y antibiótica.
 Recubrimiento pulpar
indirecto o directo, y
 Obturación con
ionómero de vidrio,
amalgama dental, o
resina.
 Apertura cameral
 Pulpotomía
 Exodoncia.
 Prescripción analgésica
 Apertura cameral
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Pulpotomía
 Exodoncia






Apertura cameral
Pulpectomía
Exodoncia
Apertura cameral
Pulpectomía
Exodoncia
 Apertura cameral
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia.
 Apertura cameral
 Exodoncia
11
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA
EXTERNA
ABSCESO
PERIAPICAL CON
FÍSTULA
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA
EXTERNA
ABSCESO
PERIAPICAL SIN
FÍSTULA
URGENCIA
HOSPITALIZACIÓN
 Apertura cameral
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia.
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral o
fistulectomía
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia.
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia.
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral o
fistulectomía
 Exodoncia
 Apertura cameral
 Drenaje intraoral
 Prescripción analgésica
y antibiótica
 Pulpectomía
 Exodoncia.
4. PROCEDIMIENTOS:
Se describen a continuación los tratamientos convencionales que de acuerdo al
Nivel de Complejidad se realizan:
a.
Recubrimiento Pulpar Indirecto.





Radiografía periapical.
Anestesia tópica
Anestesia infiltrativa
Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio.
Remoción de caries dejando una capa muy delgada de
dentina cariosa directamente sobre la pulpa, esta
eliminación debe ser muy cautelosa.
12
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL


b.
Se coloca una base de hidróxido de calcio (polvo) mezclado
con agua destilada, o tipo pasta en la dentina blanda,
seguida de una restauración provisional de óxido de zinc y
eugenol reforzado, a fin de sellar la cavidad.
Controlar después de un mínimo de seis semanas,
eliminando el óxido de zinc y eugenol, el hidróxido de calcio
y la dentina cariosa remanente. Se espera que esta
segunda instrumentación del diente fuera seguida de la
colocación de una restauración permanente.
Recubrimiento Pulpar Directo.






c.
Anestesia tópica
Anestesia infiltrativa
Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio.
En pulpas expuestas accidentalmente o por caries de
dientes permanentes jóvenes, se aplica el hidróxido de calcio
en polvo mezclado con agua destilada para estimular la
formación del puente dentinario.
Obturación provisional (casi siempre una preparación de
oxido de zinc eugenol reforzado), seguida de una
restauración final una vez que se asegura el buen éxito.
Supervisar cada semana, y luego con menor frecuencia, si
no se presentan signos, síntomas ni cambios radiográficos.
Pulpotomía








Radiografía periapical.
Anestesia tópica
Anestesia infiltrativa o troncular según el caso
Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio.
Eliminación completa del tejido cariado.
Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición,
entrando en cámara con fresa redonda (nº 6 al nº 11).
Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la
fresa desde dentro de la cámara contra el techo y
haciéndola girar impulsándola hacia fuera. Se debe tener
cuidado de invadir la cámara pulpar con la fresa de rotación
porque en algunas piezas primarias, especialmente
primeros molares mandibulares, el piso de la cámara pulpar
es relativamente poco profundo y puede perforarse con
facilidad, no debe quedar dentina sobresaliente en el techo
de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares.
Eliminación del tejido pulpar cameral con una cucharilla
discoide afilada o un excavador, hasta la entrada de los
conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de
los orificios de entrada de los conductos radiculares serán
13
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
muy bien cortados de forma que no queden restos de tejido
pulpar en el suelo de la cámara.






c.
Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón
impregnadas en suero fisiológico hasta eliminar los restos
pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe
comprobarse que se han formado coágulos a la entrada de
los conductos radiculares. El agua se elimina mediante
aspiración y con torundas de algodón.
Aplicación de torunda con el medicamento seleccionado:
Fijadores (Formocresol: Formaldehído al 19%, cresol al 35%
en un vehículo con 1% de glicerina y agua, Glutaraldehído al
3 - 6%), Remineralizadores / Bacteriostáticos (Hidróxido de
Cálcio, Trifosfato Cálcico), Astringentes (Sulfato Férrico),
Cicatrizantes (Solución enriquecida de Colágeno, Proteína
morfogenética de hueso), por 3 a 5 minutos.
Luego de haber eliminado la torunda con el medicamento
aplicar la pasta de hidróxido de calcio puro sobre el tejido
pulpar remanente de los conductos, colocando con un
portaamalgamas una porción de la pasta sobre la entrada
de cada uno de los conductos, presionando ligeramente con
una bolita de algodón y procurando que dicha entrada
quede bien sellada, o aplicación de una capa de óxido de
zinc - eugenol (IRM) de al menos 1mm de espesor.
Se aplica a continuación una base de cemento de oxido de
zinc-eugenol como obturación temporal.
Restauración final del diente según la conveniencia o la
planificación previamente realizada.
Verificar clínica y radiográficamente la producción de un
puente dentinario y la existencia de desarrollo radicular
continuo en dientes que tenían raíces no totalmente
formadas.
Pulpectomía.










Radiografía periapical
Anestesia tópica
Anestesia infiltrativa o troncular según el caso
Aislamiento absoluto del campo operatorio y apertura
cameral.
Eliminación completa de tejido cariado
Apertura cameral y eliminación de techo cameral
Remoción de restos pulpares coronales.
Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento
Remoción del tejido radicular con limas. A diferencia de los
dientes permanentes, la lima se usa para remover el tejido.
Si se encuentra un punto de resistencia no se debe
continuar, ya que se podría producir una perforación.
Irrigación de los conductos con suero fisiológico o hipoclorito
de sodio al 0,5% (solución de Dankin) y secado con
torundas de algodón y conos de papel. (nunca usar aire
directamente en el conducto)
14
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL



d.
Relleno de los conductos con una pasta cremosa y
reabsorbible (Oxido de Zinc – Eugenol, Vitapex, Pasta KRII).
Radiografía de control. Se comprobará en las radiografías
pre y post-tratamiento un relleno aceptable sin grandes
excesos ni falta de material.
Restauración
definitiva,
según
la
conveniencia,
generalmente corona de acero en casos de amplia
destrucción coronaria.
Apertura Cameral:
Procedimiento que se realiza como una medida de emergencia,
refiriendo al paciente a una cita posterior o al establecimiento
respectivo para continuar con el tratamiento pulpar.

Radiografía periapical de inicio, según recurso disponible.

Anestesia tópica

Anestesia infiltrativa o troncular según sea el caso.

Aislamiento del campo operatorio.

Eliminación completa del tejido cariado

Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición,
entrando con fresa redonda (nº 6 al 11) con turbina de alta
velocidad refrigerada del equipo odontológico.

Eliminación del techo cameral

Excéresis del tejido pulpar.

Irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5%

Secado con bolitas de algodón y conos de papel

Obturación temporal.
e.
Drenaje intraoral de Abscesos o fistulectomía:
Procedimiento previo o concomitante al tratamiento pulpar,
indicado en presencia de tumefacción rojiza, con o sin evidencia
de colección purulenta en la mucosa alveolar asociada al ápice de
la pieza dental con evidente compromiso pulpar

Anestesia tópica

Anestesia infiltrativa

Incisión longitudinal con bisturí nº 11 o 15 (u otro
instrumental de corte), en la capa mucosa para llegar a la
cavidad del absceso permitiendo la salida del material
purulento.

Exploración delicada con una pinza hemostática (mosquito)
o Kelly curva cerrada abriéndola en diferentes direcciones
sin contactar con elementos anatómicos importantes
adyacentes, por posibles tabicamientos, o retirar la totalidad
del tejido de granulación con cureta de alvéolo.

Según la extensión de la tumefacción colocar dren laminar
en la parte más profunda del absceso dejando 1.5 cm fuera
de él.
15
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL


El dren se retira paulatinamente luego de 48 horas de
instalado y de persistir el drenaje se colocará otro por 24
horas más.
Evaluar para continuidad de tratamiento pulpar.
5. SIGNOS DE ALARMA.
a.
PULPITIS:
- Caries profunda
- Caries recidivante
- Fractura coronaria
b.
NECROSIS PULPAR:
- Cambio de color de la pieza dentaria.
c.
PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA:
- Sensibilidad a nivel del ápice radicular
d.
ABSCESO PERIAPICAL CON Y SIN FISTULA
- Tumefacción de la zona afectada de crecimiento lento
o rápido con o sin dolor.
6. CRITERIOS DE ALTA.
Se considerará de alta cuando se logre la eliminación del dolor, así como del
proceso inflamatorio séptico. Adicionalmente la pieza dentaria deberá presentar
una restauración final, pudiendo incluir obturación, y rehabilitación según sea el
caso.
7. PRONÓSTICO.
Después de una protección pulpar, pulpotomía o pulpectomía se harán revisiones
a los 15 días, al mes, 3 y 6 meses para comprobar la ausencia de signos clínicos y
radiológicos, y que el desarrollo radicular prosigue con normalidad, pudiéndose
afirmar que se ha obtenido el éxito cuando se observa en la radiografía la
formación de un "puente dentinario" que separa la cámara pulpar de cada
conducto radicular (en caso de protección pulpar y pulpotomía). Es muy útil
comparar la imagen radiológica del diente tratado con la del diente contralateral
para valorar adecuadamente el desarrollo radicular.
El paciente debe ser visto periódicamente durante 2 a 4 años para determinar el
éxito, la verificación clínica y radiográfica de la producción de un puente dentinario
y la existencia de desarrollo radicular continuo en dientes que tenían raíces no
totalmente formadas constituyen un éxito.
16
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
VII.
COMPLICACIONES
1. Comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular (furca).
2. Patología periapical con o sin fístula. Radiográficamente: Radiolucidez
periapical, o presencia de reabsorción dentinaria interna.
3. Diseminación del proceso a estructuras óseas y espacios anatómicos
adyacentes (sinusitis maxilar, periostitis, osteomielitis, celulitis facial, angina de
Ludwing)
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.
1.
Referencia: A niveles antes señalados (Ítem VI.3)
2.
Contrarreferencia: A Establecimientos de Salud de origen.
IX.
ALGORITMOS:
17
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
1.
PARA PULPITIS REVERSIBLE
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PULPITIS REVERS
CARIES
DENTAL
NO
¿ES
PROFUNDA?
OPERATORIA
CONVENCIONAL
SI
SI
¿PRESENTA
DOLOR
EXPONTANEO?
NO
EVALUAR
TRATAMIENTO
NO
¿HAY DOLOR AL
ESTIMULO QUE
DESAPARECE
RAPIDO?
¿ES PROFUNDA?
SI
¿HAY EXPOSICION
PULPAR
ACCIDENTAL?
NO
SI
SI
RECUBRIMIENTO
PULPAR
INDIRECTO(RPI)
RECUBRIMIENTO
PULPAR
DIRECTO(RPD)
CONTROL
EN UNA
SEMANA
CONTROL
EN SEIS
SEMANAS
¿PRESENTA DOLOR E
¿HAY
SINTOMA
DOLOROSO?
NO
OBTURACION
DEFINITIVA Y
ALTA
CARIES
DENTAL
18
NO
¿ES PROFUNDA CON
EVIDENCIA DE
COMPROMISO
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
2.
PARA PULPITIS IREVERSIBLE, NECROSIS PULPAR, PERIODONTITIS APICAL
AGUDA ORIGINADA EN PULPA Y ABSCESOS PERIAPICALES
19
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BASCONES MARTÍNEZ, ANTONIO. Medicina Bucal. Ediciones Avance Médico
Dentales, S. L. Editorial Ariel. Tercera Edición. Pág 369-384. 2009.
2. BASRANI, E. Endodoncia Integrada, Venezuela. Actualidades Médico
Odontológicas Latinoamericana CA. 1999.
3. COHEN S, BURNS R. Vías de la Pulpa. España. 7ma Edición. Pág. 581. 1999.
4. CAMERON, ANGUS C; WIDMER RICHARD P. Manual de Odontología Pediátrica.
Edición en Español. Harcourt Brace de España S.A. Pág 83 – 94. 1998.
5. ELIAS PODESTÁ, M. Odontopediatría y Prevención en Salud Bucal. Univ. IGV –
Geodental. 1ra Edic. 2005. Perú.
6. ESCOBAR M, FERNANDO. Odontología Pediátrica. Edit Amolca. 2da Edic. 2004.
México.
7. INGLE, BACKLAND. Tratamiento Endodóntico. 5ta Edición. Hamilton. Pág. 904.
2002.
8. MINSAL, DSP. Norma de Actividades Promocionales y Preventivas Específicas en
la Atención Odontológica Infantil. Chile. 1998.
9. QUIÑONEZ MÁRQUEZ, DINHORA. Patologías pulpares y periapicales más
frecuentes en urgencias en 2 clínicas estomatológicas. Rev Cubana de Estomatol
2000;37(2):84-8
10. RM 422-2005/ MINSA. NT-027-MINSA/DGSP-V.01. Norma Técnica para la
Elaboración de Guías de Práctica Clínica. 1-6-2005.
11. RM 423-2007/ MINSA. Guía Técnica Práctica de Restauración Atraumática. 23-052007
12. RM 453-2005/ MINSA. Guía de Práctica Clínica Estomatológica. 14-6-2005
13. RM 597-2006/ MINSA. NT-022-MINSA/DGSP-V02. Norma Técnica de Salud para
la Gestión de la Historia Clínica. 28-6-2006
14. RM 593-2006/ MINSA. Norma Técnica 045-MINSA/DGSP-Vol.1.Norma Técnica de
Salud para el Uso del Odontograma.
15. VILLENA HERNAN. Terapia Pulpar. Perú. 1ra Edición. 2001.
16. WEINE, FRANKLIN. Tratamiento Endodóntico. 5ta Edición. Harctcourt Brace.
Madrid. Pág. 212.1997.
XI.
ANEXOS
20
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 1
CARTILLA INFORMATIVA
PARA PADRES O TUTORES DE MENORES DE EDAD EN QUIENES SE REALIZARÁN
TRATAMIENTOS PULPARES (PULPOTOMÍAS Y PULPECTOMÍAS)
1. EL TRATAMIENTO PULPAR es un procedimiento odontológico que se realiza en
dientes primarios (de leche) o dientes permanentes jóvenes cuando la enfermedad
de caries dental no se trató a tiempo avanzando dicha lesión a la profundidad del
diente dañando el tejido llamando “pulpa”.
2. ANTES O DURANTE EL TRATAMIENTO puede realizar preguntas sobre los avances
del procedimiento o sobre algo que no entienda.
3. LOS PASOS DEL TRATAMIENTO SON:
a. Días previos a la Cita programada:
b.
 Toma de radiografía del diente o dientes enfermos para verificar el avance de
la enfermedad.
 Adquirir los medicamentos de la lista proporcionada por el odontólogo.
Día de la Cita Programada:
c.
 Aplicación de anestesia en inyección tantas veces como sea necesario para
evitar el dolor durante el procedimiento.
 Uso de la pieza de mano de alta velocidad del equipo dental (turbina que hace
ruido) para eliminar el tejido dañado.
 Uso de instrumentos manuales para seguir retirando tejido dañado duro y
blando (pulpa), como espejos, pinzas, curetas, exploradores, limas, etc.
 Aplicación de agua o aire usando el equipo dental (jeringa triple), para lavar o
secar la zona cercana al diente en tratamiento.
 Enjuague con sustancia desinfectante (hisol) y agua destilada o suero
fisiológico usando jeringa y aguja descartable.
 Colocación de pequeñas bolitas de algodón con medicamento para cortar la
hemorragia (formocresol o sulfato férrico).
 Aplicación de pastas especiales (hidróxido de calcio, pasta triple, etc.) después
de haber retirado el tejido pulpar dañado.
 Colocación de la pasta temporal (eugenato), que quedará hasta una nueva cita
programada por el odontólogo. Ésta es la pasta que “pica”
 Esta primera sesión o sesión única durará no menos de 45’ minutos pudiendo
disminuir o aumentar el tiempo dependiendo de la colaboración del menor.
8 a 15 días después del tratamiento:
 Control clínico del diente o dientes con tratamiento pulpar evaluando presencia
o ausencia de dolor.
 Realización de segunda sesión del tratamiento pulpar. Si es necesario podría
citarse al paciente para otras sesiones, hasta terminar el tratamiento pulpar en
caso de pulpectomías.
21
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
d.
 Si se terminó el tratamiento pulpar en sesión única, en la segunda sesión se
colocará material de curación definitivo (ionómero de vidrio, amalgama dental
o resina de fotocurado según el caso). Este material no es parte del tratamiento
pulpar, se debe hacer pago adicional.
 De requerirse rehabilitación (instalación de coronas) para reconstruir un (os)
diente (s) muy destruido (s), el paciente será referido al Establecimiento de
Salud de mayor complejidad.
 Esta cita durará un promedio de 45’ minutos dependiendo de la colaboración del
menor.
30 días después del tratamiento:
 Toma de radiografía de control y evaluación clínica del diente o dientes tratados.
4. MOLESTIAS. Podría existir dolor leve luego de pasar efecto de la anestesia en el lugar
de inyección o en el propio diente. Puede acudir para presentar sus preocupaciones o
preguntas o también traer a su niño/a este consultorio y pedir ver al Cirujano Dentista.
Si es necesario se usarán medicinas para disminuir los síntomas de efectos
secundarios o reacciones.
5. EFECTOS SECUNDARIOS. Podrían haber lesiones (heridas) en los labios o parte
interior de las mejillas cuando el niño juega mordiéndoselos al sentir la sensación de
adormecimiento: El (la) niño (a) dice sentir “algo duro”.
6. RIESGOS. No existen riesgos que atenten contra la salud general del niño tratado.
7. BENEFICIOS. El niño que recibe tratamiento pulpar A TIEMPO NO TENDRÁ:
a. Próximas Infecciones Graves en la boca, cara, ojos, cuello, garganta u otras
complicaciones en otras partes del cuerpo más severas; además,
b. Al salir sus dientes permanentes no los tendrán en mala posición
(“desordenados” o “amontonados”).
8. ABANDONO DEL TRATAMIENTO. El padre o tutor del niño es el único responsable
por retiro o abandono en cualquiera de las etapas del tratamiento, sin embargo este
hecho no afectará de ninguna manera otros tratamientos suyos ni el de su niño (a) en
este Centro de Salud.
22
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE PADRES O TUTORES DE MENORES DE EDAD EN QUIENES SE REALIZARÁN
TRATAMIENTOS PULPARES
He leído la información proporcionada en la Cartilla Informativa sobre
tratamientos pulpares y he tenido la oportunidad de preguntar mis dudas al respecto al
Cirujano Dentista, quien me ha respondido satisfactoriamente; es así que consiento
voluntariamente que mi hijo(a):
………………………………………………………………………………………………………
con HISTORIA CLÍNICA: ……………..…… EDAD: ………., SEXO: ……... Sea atendido
en este Centro de Salud para tratamiento (s) pulpar (s) de la (s) pieza (s):
………………..……………………………………………………………………………………..
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO (subrayar el indicado)
.............................................................................................................................................
………………………………………………..……
HUELLA
DIGITAL
FIRMA
FECHA:.........................................
23
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 3
RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA DE SALUD
(EJEMPLO)
NOMBRES Y APELLIDOS:
….………………………………………...
Demanda ( )
Sis
( )
EDAD…
…..
NOMBRES Y
EDAD…
APELLIDOS……………...…………………..… …..
Odontología (
x)
Diagnóstico: ………………………………
CIE: ……….
Rp.
Guantes quirúrgicos UNID Nº ……
#…
Aguja dental UNID Nº …….
#…
Lidocaína CDE 2%
#…
Jeringa hipodérmica UNID 5 ó 10cc
#…
Aguja hipodérmica UNID Nº …….
# ...
Agua destilada o suero fisiológico AMP 5 ó 10cc
#..
Hoja de bisturí UNID Nº ……
#…
………………………….
FIRMA Y SELLO
…………………
…..
FECHA
……………………
………
VALIDO HASTA
INDICACIONES:
Traer el total de la prescripción el día de cita para
tratamiento pulpar.
………………………
…
FIRMA Y SELLO
………………
…….
FECHA
…………………
………
VALIDO
HASTA
24
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Nº
HC
NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
EDAD
DOMICILIO
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO PULPAR
PIEZA
FECHA
IA
FECHA
TA
CON.
INF
CONT
TX
ABANDO
NO
TX
CONDICIÓN
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 4
25
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 5
RECUBRIMIENTO PULPAR
INDIRECTO
DIRECTO
26
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 6
PULPOTOMÍA
27
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 7
PULPECTOMÍA
28
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL
ANEXO 8
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA TRATAMIENTOS
PULPARES
DE
DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES
1º El Cirujano Dentista explicará verbalmente y hará leer según sea el caso la
Cartilla Informativa al tutor (padre, madre o familiar a cargo) del paciente.
2º El tutor previa absolución de preguntas y quedando conforme firma un
ejemplar del consentimiento informado el día que se programa la cita,
quedando archivado en la Historia Clínica del paciente..
3º El tutor podrá llevar un ejemplar de la Cartilla Informativa.
4º El Cirujano Dentista entregará la orden de la (s) radiografía (s) que sean
necesarias para la realización del (os) tratamiento (s) pulpar (es), cuyo
resultado será entregado por el tutor de preferencia días previos a la cita o en
su defecto el día de la cita.
5º El tutor recibirá en una Receta Única Estandarizada de Salud la relación de
medicamentos necesarios que adquirirá en Farmacia, los que deberá traer el
día de la cita programada.
6º El pago en caja deberá realizarse el día de la cita programada para el
tratamiento pulpar de la (s) pieza (s) dental (es).
7º Para el día del tratamiento pulpar el tutor deberá haber preparado al niño (a),
dependiendo de su edad y estado emocional, para la realización de los
procedimientos descritos en la Cartilla Informativa, por ejemplo: inyección de
anestesia, adormecimiento, ruido de la turbina, etc,
8º El Cirujano Dentista es responsable del manejo clínico del paciente y de todo
el procedimiento a realizar, así mismo evaluará la participación del tutor y de
ser ésta necesaria, coordinará con él en qué consistirá dicha participación.
9º El Cirujano Dentista dará indicaciones post tratamiento pulpar, que incluirán
prescripción analgésica, antiinflamatoria o antibiótica (según el caso), días de
cita para segunda sesión o cita para controles, etc.
10º Así mismo deberá informar al tutor que el pago por el (los) tratamiento (s)
pulpar (es) no incluyen las restauraciones definitivas, y que de requerirse
rehabilitación con instalación de coronas el paciente será referido a un
Establecimiento de Salud de mayor complejidad.
29