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ISSN 0025-7680
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SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN BUENOS AIRES
ARTÍCULO ORIGINAL
MEDICINA (Buenos Aires) 2016; 76: 1-9
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN BUENOS AIRES, 2009-2014
AYELÉN A. IGLESIAS, CARLA M. BELLOMO, VALERIA P. MARTÍNEZ
Laboratorio de Hantavirus, Servicio de Biología Molecular, Departamento de Virología, Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires, Argentina
Resumen El virus Andes es el agente causante del síndrome pulmonar por hantavirus en Argentina y países
limítrofes. Existen varios genotipos característicos en las cuatro regiones endémicas del país. En la
provincia de Buenos Aires, zona central, co-circulan tres genotipos: AND-BsAs, AND-Lechiguanas y AND-Plata.
A partir de los casos confirmados por ELISA y PCR en tiempo real durante el período 2009-2014 en Buenos
Aires, se evaluó la distribución anual, la letalidad y la distribución geográfica dentro de la provincia; mediante
RT-PCR y secuenciación nucleotídica se analizaron los genotipos implicados. También se estudió la evidencia
epidemiológica para determinar la ruta de infección en casos agrupados. Se analizaron 1386 muestras de casos
sospechosos de la provincia de Buenos Aires, confirmándose 88 casos de Síndrome Pulmonar por Hantavirus
durante el período 2009-2014. El promedio general fue de 14.3 casos por año. El análisis del genotipo viral se
realizó en el 30.7% de los casos confirmados, AND-BsAs fue el de mayor incidencia, caracterizado en el 72% de
los casos estudiados. Se confirmó la ocurrencia de un brote de síndrome pulmonar por hantavirus Buenos Aires
durante el año 2013, con un registro de casos 3 veces mayor respecto al promedio anual del período 2009-2012,
con tendencia a normalizarse durante 2014. La letalidad general fue del 25.6%, con un valor máximo de 45.5% en
2011. Se evaluaron los datos epidemiológicos y los resultados obtenidos del análisis de comparación de genomas
virales en 3 agrupamientos de 2 casos cada uno, sugiriendo fuertemente transmisión persona a persona.
Palabras clave: hantavirus, Buenos Aires, brote, transmisión interhumana
Abstract
Hantavirus pulmonary syndrome in Buenos Aires, 2009-2014. Andes virus is the causative agent
of hantavirus pulmonary syndrome (HPS) in Argentina and neighboring countries. In our country four
different areas are affected: Northwest, Southwest, Central and Northeast, where distinct Andes virus genotypes
were characterized. Three genotypes were described in Buenos Aires province (Central area): AND-Buenos
Aires, AND-Lechiguanas and AND-Plata. In this work, we considered all HPS cases confirmed by ELISA and
real time RT-PCR during the period 2009-2014 in Buenos Aires province. The annual distribution, fatality rate
and geographic distribution were analyzed. We also analyzed the genotypes involved by RT-PCR and nucleotide sequencing. Finally we evaluated epidemiological data in order to establish the route of transmission. We
analyzed 1386 suspect cases of hantavirus infection from Buenos Aires province and we confirmed 88 cases
of Hantavirus Pulmonary Syndrome during 2009-2014. The overall average was 14.3 cases per year. The occurrence of a HPS outbreak was confirmed in Buenos Aires province during 2013, showing a 3 fold increase in
case number compared to the annual average between 2009 and 2012, tending to normalize during 2014. The
overall lethality was 25.6%, with a maximum value of 45.5% in 2011. Genotype analysis was performed in 30.7%
of confirmed cases, AND-BsAs show the highest incidence, it was characterized in 72% of the studied cases.
Epidemiological data and results of viral genome comparison strongly suggest person-to-person transmission in
the three clusters of two cases described in our study.
Key words: hantavirus, Buenos Aires, outbreak, person-to-person transmission
El virus Andes (ANDV), género Hantavirus, familia
Bunyaviridae, es responsable de una de las infecciones
virales humanas más patógenas, el síndrome pulmonar
por hantavirus (SPH), que afecta a la Argentina y gran
parte de Sudamérica. Los hantavirus son virus con envoltura, en su interior presentan una nucleocápside helicoidal
Recibido: 18-XI-2015
Aceptado: 18-XII-2015
Dirección postal: Lic. Ayelén A. Iglesias, Laboratorio de Hantavirus,
Servicio de Biología Molecular, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Av.
Vélez Sarsfield 563, 1281 Buenos Aires, Argentina
e-mail: [email protected]
con genoma ARN monocatenario de polaridad negativa
y dividida en tres segmentos de diferente longitud: S, M
y L. El segmento S (del inglés small: “pequeño”) codifica
la proteína N o nucleoproteína. El segmento M (medium:
“medio”) codifica las glicoproteínas: G1 y G2 y el segmento L (large: “grande”) codifica la ARN polimerasa1-3.
Existen distintas especies de hantavirus productoras
de síndrome pulmonar, como el virus Sin Nombre, que
afecta otras regiones de América; también existen especies no patógenas. En Asia y Europa las infecciones por
hantavirus en humanos se asocian a un grupo de enferme-
2
dades conocidas como fiebres hemorrágicas con síndrome renal (FHSR), con distinta severidad según los virus
asociados: virus Hantaan, Puumala, Seoul y Dobrava4-6.
El SPH fue reconocido por primera vez en 1993, durante
un brote de síndrome de distrés respiratorio agudo en el
suroeste de los EE.UU.7-10. Luego se identificaron casos de
SPH en otros países de América, se describieron diferentes
hantavirus y distintas especies de roedores que actúan
como reservorio en la naturaleza11-20. En Argentina, ANDV
fue caracterizado en 1995 a partir de muestras obtenidas de
un paciente fallecido luego de un brote ocurrido en la zona
andina de la región patagónica12. Desde entonces se han
publicado diversos reportes describiendo casos ocurridos en
diferentes regiones del país21-27. En Argentina hay 4 regiones afectadas por el SPH que comprenden las siguientes
provincias: en el centro, Buenos Aires, Santa Fe y Entre
Ríos; en el sudoeste, Neuquén, Río Negro y Chubut; en el
noroeste, Salta y Jujuy; y en el noreste, Misiones. ANDV es
el causante de la mayoría de los casos de SPH en el país,
existen genotipos característicos de este virus en cada región: AND-Sur en la región suroeste; AND-BsAs, AND-Lec,
y AND-Plata en la región central; y AND-Orán, AND-Bermejo
y el virus Laguna Negra en la región noroeste. En la región
noreste se han registrado pocos casos causados por virus
Juquitiba y AND-Lec. De los tres linajes que co-circulan en
la provincia de Buenos Aires, AND-BsAs es el mayoritario22.
Existe un amplio espectro de severidad entre los casos de
SPH, se han registrado algunos casos atípicos con cuadros
moderados y en menor medida, algunos leves o asintomáticos. La letalidad varía entre 17 y 40% según la región y
aumenta de norte a sur26.
En América, los hantavirus son, en la mayoría de los
casos, transmitidos al hombre por roedores sigmodontinos. Sin embargo, la transmisión persona a persona es
un mecanismo de infección poco frecuente que ha sido
demostrado en 1996 para el linaje ANDV-Sur, prevalente
en la región Suroeste de Argentina, y en 2002 para el
genotipo ANDV-BsAs en la provincia de Buenos Aires28-30.
Desde entonces, varios eventos de casos agrupados
fueron reportados tanto en Argentina como en Chile y
en varios de ellos pudo ser confirmada la transmisión de
persona a persona13, 26, 31, 32.
La distribución de casos de SPH en la zona Central
del país varía año a año de acuerdo a factores aún no
establecidos. Desde la descripción de SPH en Argentina
el registro anual de casos mostró períodos con aumentos
significativos; sin embargo, no ha sido posible establecer
su regularidad. En un trabajo previo de nuestro laboratorio se detectaron aumentos notables en los años 1999
y 200226. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la
incidencia del SPH en la provincia de Buenos Aires durante el período 2009-2014, analizando la distribución anual
de casos, la letalidad, la distribución geográfica dentro de
la provincia, los genotipos implicados y posibles agrupamientos con transmisión persona a persona.
MEDICINA - Volumen 76 - Nº 1, 2016
Materiales y métodos
Se analizaron 1386 muestras de pacientes procedentes de
la provincia de Buenos Aires durante el período 2009-2014,
con sospecha de SPH. Se consideró caso sospechoso de
SPH a pacientes con presencia de fiebre mayor a 38 °C
acompañada de algún signo de compromiso respiratorio y
con antecedentes epidemiológicos. En cada caso se analizó
la información clínica y epidemiológica requerida en la ficha
clínica-epidemiológica para SPH elaborada por el Ministerio
de Salud de la Nación. Las muestras fueron enviadas desde
las diferentes Regiones Sanitarias o directamente desde
hospitales o centros privados de salud ubicados en diferentes
localidades de la provincia.
La confirmación de laboratorio fue realizada teniendo en
cuenta el criterio de caso agudo confirmado de SPH: presencia de anticuerpos IgM específicos para ANDV mediante
la técnica de ELISA de captura de cadena µ en muestras de
suero, y de anticuerpos IgG específicos mediante la técnica
de ELISA directa según lo descripto previamente33. Los casos
positivos para IgM pero negativos para IgG se confirmaron por
seroconversión en segunda muestra o por detección de ARN
viral mediante RT-PCR en tiempo real. El ARN se extrajo a
partir de 200 µl de sangre entera usando TRIzol (Invitrogen)
y purificado por medio del kit RNaid kit (QBioGene, Solon,
Ohio) siguiendo las instrucciones recomendadas por el fabricante. Para la detección de genoma viral se realizó RT-PCR
en tiempo real (RT-qPCR), química TaqMan, utilizando el
equipo MyiQ single color PCR detection system (BioRad,
Hercules, CA). Los cebadores y sondas fueron diseñados en
base a la región conservada del segmento viral S34. Se utilizó el kit qScript™One-Step qRT-PCR (Quanta BioSciences,
USA) con cebadores en concentración 1 mM, sonda 100 nM,
12.5 µl del buffer 2X, 2 µl de ARN, y agua libre de RNasas
hasta completar un volumen final de 25 µl. Cada muestra fue
analizada en duplicado.
La caracterización de genotipo viral se realizó amplificando secuencias mediante RT-PCR seguida de PCR anidada
específica para un fragmento parcial del segmento M (nt
2715-2941), correspondiente a la glicoproteína Gc según se
describió previamente18.
Los productos de la amplificación fueron separados por
electroforesis en gel de agarosa, purificados, y secuenciados
en secuenciador automático capilar ABI Prism R3500 utilizando el kit comercial ABI PRISM Big Dye Terminator Sequencing
kit (Applied Biosystems, UK). Las reacciones fueron realizadas
en un termociclador Applied Biosystems 2720 Thermal Cycler.
Las secuencias obtenidas fueron analizadas y comparadas
con secuencias de casos previos ocurridos en la zona utilizando diferentes herramientas del programa MEGA 6.06.
Resultados
Durante el periodo en estudio se analizaron en total
1386 muestras de casos sospechosos de infección por
hantavirus provenientes de la provincia de Buenos Aires,
confirmándose 88 casos de SPH. Del total de casos,
81 fueron confirmados por detección de IgM e IgG en
la primera muestra (IgM+/IgG+). Los 7 casos restantes
mostraron presencia de IgM y ausencia de IgG (IgM+/
IgG-), 5 de ellas fueron confirmadas por seroconversión
en una segunda muestra y 2 por RT-qPCR. Uno de los
casos cuyo diagnóstico confirmatorio se realizó por RTqPCR fue un paciente fallecido del cual no fue posible
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SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN BUENOS AIRES
obtener una segunda muestra y el restante un paciente
en el cual no se detectó seroconversión (Fig. 1).
Entre los pacientes sospechosos para SPH analizados no se detectaron casos sin respuesta de IgM pero
con títulos de IgG (IgM-/IgG+); sin embargo, 3 fueron
descartados por presentar respuesta de IgM pero no de
IgG (IgM+/IgG-), y ausencia de genoma viral en muestras
agudas; además, en uno de los casos el análisis de una
segunda muestra no evidenció variación de título de IgM
ni seroconversión.
En todos los casos, los síntomas registrados durante
la fase prodrómica de la enfermedad coincidieron con
el cuadro clínico descripto anteriormente para SPH25, 31,
35-37
, caracterizado por la presencia de fiebre, cefalea y
mialgias; esta fase fue seguida por diferentes grados de
compromiso respiratorio en el 94.3% de los casos (83/88)
y de otros órganos o sistemas: el 34% de los pacientes
(30/88) presentó compromiso hepático; el 29.5% (26/88)
compromiso renal; el 19.3% (17/88) síntomas hemorrágicos; el 95.4% (84/88) presentó plaquetopenia con
un rango entre 10 000 y 142 000/mm3 (valor promedio:
59 064; mediana: 52 000), un paciente, varón adulto
mostró recuento de plaquetas levemente superior al
valor mínimo normal (177 000/mm3) y un niño de 2 años
recuento normal de plaquetas; en los otros dos casos este
dato fue desconocido por no encontrarse detallado en la
ficha clínico-epidemiológica correspondiente. Tal como se
informó anteriormente26, el recuento de plaquetas resultó
un indicador importante para reconocer probables casos
de SPH. El promedio de días de evolución de la primera
muestra enviada para diagnóstico, establecidos desde la
fecha de inicio de síntomas hasta la fecha de extracción,
fue de 6.3 días (n = 60), con un rango entre 2 y 19 días;
en algunos casos (n = 28) no fue posible precisar el
tiempo de evolución por falta de información en la ficha
clínico-epidemiológica recibida al momento del ingreso
de la muestra al laboratorio.
La caracterización del genotipo viral se realizó en el
30.7% (27/88) de los casos confirmados. Se verificó la
circulación de los tres linajes reportados previamente para
la provincia de Buenos Aires18. Por otro lado, se confirmaron dos casos con genotipo AND-Sur, uno de ellos con
residencia en la Ciudad de Buenos Aires pero con historia
de viaje reciente a áreas endémicas de las provincias de
Río Negro y Chubut; el otro, un niño con domicilio en la
provincia de Río Negro que se encontraba en la Ciudad
de Buenos Aires al momento del inicio de los síntomas.
Como antecedente epidemiológico, el padre del niño fue
previamente confirmado como caso de SPH y fallecido
31 días antes del inicio de síntomas de su hijo. Tanto el
niño como el padre realizaron actividades de recreación
al aire libre, acampando a orillas del Lago Steffen (Río
Negro). Estos dos casos fueron excluidos para los análisis
posteriores por ser de genotipo AND-Sur, característico
de la zona suroeste de nuestro país.
Con respecto a los genotipos circulantes en la provincia
de Buenos Aires, la mayor incidencia y más amplia distribución geográfica correspondió al genotipo AND-BsAs,
caracterizado en el 72% de los casos analizados; ANDLec fue caracterizado en el 20% y asociado principalmente
a casos de localidades del litoral del río Paraná y del Río
de La Plata (Fig. 4); AND-Plata fue detectado solo en el
8% de los casos (Tabla 1). Estos resultados coinciden
con datos publicados previamente22.
Considerando la información suministrada en la ficha
epidemiológica de cada paciente se analizaron los posibles eventos de exposición. Dentro de los factores de
riesgo reportados con mayor frecuencia se encuentran:
actividades de recreación al aire libre (camping, pesca),
limpieza de depósitos o viviendas deshabitadas y residir
en zonas rurales. Además, tres pacientes indicaron haber
estado en contacto con casos con diagnóstico confirmado
de SPH, por lo tanto se evaluó la posibilidad de transmisión interhumana en estos casos, para lo cual se definieron 3 agrupamientos de 2 casos cada uno, con relación
conyugal, implicando un único evento de transmisión por
agrupamiento. Agrupamiento 1 (A1): ambos pacientes
residentes de la ciudad de San Antonio de Padua y con
antecedente de viaje reciente a la costa atlántica; el caso
TABLA 1.– Incidencia de los genotipos circulantes en la
provincia de Buenos Aires durante el período 2009-2014
Genotipo viral
AND-BsAs
AND-Lec
AND-Plata
Total
Fig. 1.– Porcentaje de casos confirmados de SPH por diagnóstico serológico en primera muestra, seroconversión o
diagnóstico molecular. Total de casos confirmados: 88.
N° de casos
18
5
2
25
Se analizó el genotipo en 25 de los 86 casos confirmados para la
provincia
4
índice (A1-H) presentó síntomas 14 días después de
regresar del viaje. Agrupamiento 2 (A2): los pacientes
residían en zona urbana en el partido de Berazategui; sin
embargo, el caso índice (A2-H) trabajaba en una fábrica
ubicada en zona rural en el partido limítrofe de Florencio
Varela. Agrupamiento 3 (A3): los pacientes no compartían
el lugar de residencia; el caso índice (A3-H) trabajaba y
residía en el partido de Castelli, provincia de Buenos Aires
y su cónyuge (A3-M) residía en la localidad de Merlo,
provincia de San Luis, ambos mantuvieron contacto al
momento de la internación del caso índice. El lapso de
inicio de la enfermedad entre ambos casos fue de 24
días para A1, 23 días para A2 y 27 días para A3 (Fig. 2).
A partir del análisis de lugares probables de infección
dentro del rango de tiempo reconocido de incubación y
del mapa de riesgo del SPH en la provincia de Buenos
Aires, se identificó como lugar más probable de infección
del caso índice para A2 y A3 el lugar de trabajo de cada
uno, y para A1 la zona de veraneo. A partir del análisis de
las secuencias nucleotídicas parciales del genoma viral
obtenido de muestras de sangre de estos seis pacientes
se identificó el genotipo AND-BsAs y se comprobó un
100% de identidad dentro de cada agrupamiento, por lo
cual no se pudo demostrar que la infección de los 3 casos
secundarios tuviera un origen diferente al caso índice. Sin
embargo, analizando los tiempos de inicio de los síntomas
para los casos secundarios de cada agrupamiento, se
considera improbable que la infección haya ocurrido en el
mismo sitio para A1 y A2. La información epidemiológica
obtenida sobre A3, indica que el caso secundario pudo
haber contraído la infección por contacto directo con el
caso índice o por haber visitado su lugar de residencia
durante la etapa aguda de su enfermedad.
El análisis de la distribución anual del SPH en la provincia de Buenos Aires mostró un promedio de 9.5 casos
por año entre 2009 y 2012 y luego un aumento significativo de la incidencia en 2013 arrojando un registro de
29 casos confirmados (Tabla 2). Este registro implica un
aumento de más de 3 veces en el número anual de casos
con respecto a la media del período 2009-2012. En 2014,
el total de casos también resultó mayor a dicho período
pero con tendencia a normalizarse (Fig. 3). El promedio
general del período 2009-2014 fue de 14.3 casos por año.
La letalidad general observada durante el período
2009-2014 fue del 25.6% (22/86), con un valor máximo en
2011. Del total de casos confirmados para los linajes circulantes en Buenos Aires, el 72.1% (62/86) correspondió
a hombres y el 27.9% (24/86) a mujeres, con una letalidad
de 19% (12/63) en hombres y 40% (10/25) en mujeres.
El rango de edad de los pacientes confirmados fue de
1 a 72 años, con una media de 35 años. El 10.4% (9/86)
de los casos ocurrió en niños (≤16 años). El grupo de
edad con mayor incidencia fue entre 21 y 30 años para
ambos sexos (Tabla 3, Fig. 4), esto coincide con datos
publicados anteriormente26.
MEDICINA - Volumen 76 - Nº 1, 2016
Fig. 2.– Eventos de transmisión persona a persona. Entre los
casos confirmados de SPH relacionados entre sí se analizó
la posibilidad de transmisión interhumana. A1, A2 y A3:
tres diferentes agrupamientos con relación conyugal; A1-H,
A2-H y A3-H son casos índices varones y A1-M, A2-M y
A3-M son casos secundarios mujeres.
TABLA 2.– Distribución anual de casos y letalidad anual y total
Año
Número de casos
200911
201012
201111
20124
201329
201421
Total86
Fallecidos
2
4
5
1
6
4
22
Letalidad (%)
18.2
33.3
45.5
25.0
20.7
21.1
25.6
El análisis de la distribución geográfica del SPH dentro
de la provincia de Buenos Aires indicó que la zona más
5
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN BUENOS AIRES
Fig. 3.– Distribución anual del número de casos de SPH (barras) y letalidad anual
(línea).Total de casos confirmados para la provincia de Buenos Aires: 86.
TABLA 3.– Distribución de casos y letalidad por género y grupos de edad
Grupos
Mujer
Varón
de edad
< 10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 61
Letalidad mujeres (%)
Letalidad
varones (%)
2
0
50
313100
616 0
513 40
3 1066.7
45 25
1
5
100
0
7.7
6.25
38.5
0
40
60
Total de casos analizados: 86
Fig. 4.– Distribución de casos de SPH por género y grupos de edad durante el
período 2009-2014.
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MEDICINA - Volumen 76 - Nº 1, 2016
afectada fue la Región Sanitaria XI. Esta región registró
el 54.6% (47/86) de los casos confirmados entre 2009 y
2014, de los cuales el 53.2% (25/47) ocurrió en el partido de La Plata (Fig. 5). Otros partidos de dicha Región
afectados, pero en menor medida, fueron Chascomús,
Castelli, San Miguel del Monte, Ensenada, Berisso y
Pila. El resto de los casos se encontró distribuido entre
diferentes localidades del Conurbano Bonaerense y sus
alrededores, predominantemente en la franja noreste de
la provincia.
Discusión
El SPH es una enfermedad grave, sin tratamientos preventivos ni antivirales específicos. En Argentina su incidencia anual es baja y variable, de forma independiente
en cada zona endémica y estaría asociada a diferentes
factores como la actividad humana y características geográficas y climáticas38, 39. Los reservorios en la naturaleza
de los hantavirus patogénicos son roedores silvestres; por
lo tanto, considerando que las características del hábitat
Fig. 5.– Distribución geográfica de Regiones Sanitarias de la provincia de Buenos Aires
(A); fuente: página web del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (www.
ms.gba.gov.ar); linajes virales de virus Andes y número de casos de SPH registrados
en cada partido durante el período en estudio (B).
Las figuras puede apreciarse en color en www.medicinabuenosaires.com
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN BUENOS AIRES
y la disponibilidad de alimento determinan las condiciones
de abundancia poblacional y estructura demográfica dentro
de las poblaciones de roedores, su distribución y ecología
también influiría en la epidemiología del SPH40, 41. Por otro
lado, características propias del virus como su forma de
transmisión ex vivo, sin vector intermediario, también
influirían en la variación de la incidencia. En experimentos in vitro, ANDV ha mostrado una alta estabilidad de
su capacidad infectiva ex vivo por períodos prolongados
en condiciones de humedad elevada; dicha estabilidad
mostró una correlación inversa con el aumento de la
temperatura (Bellomo CM, Padula PJ, Martínez VP; “El
hantavirus Andes mostró una prolongada estabilidad ex
vivo y alta susceptibilidad a la inactivación química”, XI
Congreso Argentino de Virología – II Congreso Latinoamericano de Virología, 23 al 26 de junio de 2015, Buenos
Aires). Por lo tanto es de esperarse que las fluctuaciones
ambientales interanuales en los valores de temperatura
y humedad relativa sean factores influyentes en la variación de la incidencia anual y también en los valores de
letalidad por SPH. En la Argentina existen 4 zonas con
climas de alta humedad, y en todas ellas existen registros
de casos de SPH.
En este trabajo se confirmó un incremento de más
de 3 veces en el número de casos de SPH registrados
durante el año 2013 con respecto a la media del período
2009-2012 para la provincia de Buenos Aires. El análisis
de la distribución geográfica durante dicho brote no mostró
cambios significativos con respecto a otros años, siendo
el área de mayor incidencia la zona periférica de La Plata
y partidos aledaños. Contrariamente, en el año 2012 se
observó un registro significativamente menor de casos
en la provincia de Buenos Aires. Desde el año 1995 se
han observado brotes similares en la región sin poder
establecerse un patrón regular de variación interanual22,
26
. Las diferencias observadas en la distribución anual
de casos podrían explicarse a partir de las fluctuaciones
interanuales en las condiciones climáticas, determinadas
por la humedad relativa, el volumen de precipitaciones y
la temperatura, registradas durante las diferentes estaciones del año; las condiciones climáticas podrían influir
tanto en la estabilidad del virus en el ambiente como en
el tamaño y la dinámica de las poblaciones de roedores
y en las condiciones de transmisión del virus dentro de
dichas poblaciones. Por otro lado, parte de las variaciones
en el registro anual de casos podría asociarse al grado de
sospecha clínica de SPH; a su vez, el sub-registro podría
estar relacionado con brotes de otras enfermedades con
sintomatología compatible tales como dengue e influenza.
La letalidad ha mostrado un descenso a lo largo del
período analizado. La experiencia de la comunidad médica tanto en la sospecha rápida como en el tratamiento de
soporte aplicado tempranamente en casos de SPH podría
jugar un rol importante en el descenso de la letalidad. Sin
embargo, no puede descartarse una subestimación de la
7
letalidad, ya que los registros del presente trabajo recopilan la información recibida al momento de comunicar
el resultado del diagnóstico confirmatorio y en muchos
casos no se cuenta con información sobre la evolución
definitiva del paciente.
La respuesta humoral en pacientes con SPH suele ser
temprana y se evidencia en la mayoría de los casos con
altos títulos de anticuerpos IgM, IgA e IgG18. En nuestro
laboratorio se realiza el diagnóstico serológico en base
a la nucleoproteína viral recombinante del ANDV para la
detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra el
principal agente causal del SPH en la Argentina33. Se ha
comunicado que los pacientes que no desarrollan anticuerpos de tipo IgG presentan mal pronóstico en cuanto a
la evolución clínica5, 18, 42, por lo cual, en estos casos, para
la confirmación definitiva se requiere detectar seroconversión en una muestra posterior o detectar genoma viral en
la primera muestra. Esta metodología diagnóstica permitió
en el presente trabajo descartar dos casos positivos para
IgM y negativos para IgG y detección de genoma viral.
La infección por hantavirus ocurre en su gran mayoría
por inhalación de aerosoles contaminados, producidos
a partir de excretas de roedores infectados. Por este
motivo, se considera al SPH como una enfermedad que
afecta principalmente zonas rurales o silvestres como el
área periférica de La Plata y partidos aledaños donde se
desarrollan actividades agrícolas; en un trabajo previo se
han descripto diversas actividades de riesgo que incluyen
tareas rurales relacionadas con la agricultura y limpieza de
depósitos26. La transmisión desde el roedor al hombre es
un evento accidental y poco frecuente, esto determina que
normalmente los casos de SPH ocurran en forma aislada.
Cuando se informan varios casos relacionados entre sí, se
sospecha la posibilidad de transmisión persona a persona;
sin embargo, la infección por exposición a la misma fuente
también es posible y debe ser evaluada. Se deben tener
en cuenta los datos epidemiológicos, el tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas del caso índice y el/los
caso/s secundario/s y el análisis de similitud genética viral
obtenido de cada paciente. En este trabajo se evaluó el
mecanismo de transmisión en tres agrupamientos diferentes, en base a los datos epidemiológicos y el período
de tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas del
caso índice y el caso secundario en cada agrupamiento,
se sugiere una alta probabilidad de que la infección del
caso secundario haya ocurrido por transmisión persona
a persona y no por exposición a una fuente común de
infección en el lugar de residencia. El análisis genético
no reveló diferencias nucleotídicas; por lo tanto, no se
pudo descartar la transmisión interhumana en ninguno
de los agrupamientos analizados. En un trabajo previo30,
se analizaron 4 agrupamientos, confirmándose 3 eventos
de transmisión interhumana en base al análisis genético
y epidemiológico. En uno de dichos eventos esta confirmación fue posible principalmente debido al prolongado
8
MEDICINA - Volumen 76 - Nº 1, 2016
período transcurrido de inicio de síntomas entre los dos
casos, al igual que lo observado en los 3 agrupamientos
del presente trabajo. Los eventos de exposición a la misma
fuente suelen mostrar pocos días de diferencia entre los
períodos de inicio de síntomas de los casos que conforman
un agrupamiento. El porcentaje de ocurrencia de este mecanismo de transmisión en el período estudiado sería de
3.5%, levemente mayor al reportado previamente para todo
el país, 2.5% en el período 1995-200826. La transmisión
persona a persona de ANDV también ha sido informada
en Chile en diferentes oportunidades13, 32, 43.
Si bien la zona más afectada fue el partido de La Plata
y sus alrededores, la distribución de SPH en la provincia
de Buenos Aires es amplia y abarca localidades con alta
densidad poblacional, por lo cual la población con riesgo
de exposición es grande. Considerando que no existen
tratamientos preventivos ni antivirales efectivos, frente a
la sospecha de infección por hantavirus el diagnóstico
rápido y efectivo constituye una herramienta fundamental
para la aplicación del tratamiento de soporte de forma
temprana en los casos graves. Una completa evaluación
epidemiológica alrededor de cada caso confirmado también resulta imprescindible para la detección a tiempo
de casos secundarios de transmisión interhumana. Por
otro lado, profundizar la investigación de los factores ambientales y climáticos que determinan variaciones en la
distribución e incidencia anual resultaría en un gran aporte
al conocimiento acerca de la dinámica de los hantavirus
aplicables a la prevención del SPH.
Agradecimientos: Este estudio fue parcialmente financiado por FONCyT (PICTO N° 0112-2011).
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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La Viola tricolor L, pensamiento salvaje (inglés: pansy; francés; pensée sauvage), es una planta
herbácea de la familia de las Violáceas, nativa de Europa y Asia; en América se ha escapado de los
jardines y vuelto salvaje; hay especies nativas de Viola en América, tiene numerosas variedades. En
las medicinas tradicionales y la medicina etnobotánica, desde la China hasta los pueblos originarios de
América, se han usado y usan preparados de flores y tallos de Viola ssp. para tratar enfermedades de
la piel, el asma, como expectorantes y antitusivos, tranquilizantes (heartsease, uno de sus nombres en
inglés, es tranquilidad, sosiego), antiinflamatorios, etc. Las flores son comestibles y tienen flavonoides
antioxidantes. La planta contiene también ciclótidos citotóxicos (Tang J, Wang CK, Pan X, et al. Isolation
and characterization of cytotoxic cyclotides from Viola tricolor. Peptides 2010; 31: 1434-40), e inhibidores de la proliferación de linfocitos activados (Hellinger R, Johannes Koehbach J, Fedchuk H, et al.
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doi:10.1016/j.jep.2013.10.044). Extractos de Viola se incorporan en tejidos de algodón que contactan
con la piel (ropa interior) por su actividad antioxidante y antialérgica (Mocanu G, Nichifor M, Mihai D,
Oproiu LC. Bioactive cotton fabrics containing chitosan and biologically active substances extracted from
plants. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl 2013; 33: 72-7. doi:10.1016/j.msec.2012.08.007. [Abstract]). No
hay planta que no tenga algún principio activo, benéfico o dañino. Cada flor es un signo, un emblema y
un significado, hay un lenguaje de las flores.