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Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte
División de Asistencia Médica
Solicitud de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno
SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección I para determinar si necesita llenar la solicitud para
mujeres que necesitan ayuda con las cuentas médicas.
1. La persona se inscribió en el Programa para el Control del Cáncer de Seno y el Cáncer Cervical (BCCCP, por sus siglas en
inglés) de Carolina del Norte y se le practicó una evaluación y/o examen de diagnóstico de acuerdo con las pautas del BCCCP
y necesita tratamiento para el cáncer de cuello uterino o de seno que incluye afecciones precancerosas y cáncer en su etapa
inicial. (Definición de afecciones precancerosas para cáncer de cuello uterino: Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado [HGSI, por sus siglas en inglés].)
Sí. Continúe con la pregunta 2.
No. La mujer no puede optar a Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno. ¡DETÉNGASE! No continúe.
2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad.
Sí. Continúe con la pregunta 3.
No. La mujer no puede optar a Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno. ¡DETÉNGASE! No continúe.
3. ¿Es esta persona ciudadana estadounidense, residente permanente legal (aceptada en los Estados Unidos hace más de 5 años) o
refugiada de otro país?
Sí. Haga copias de la documentación del Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por sus siglas en inglés) y
adjúntela a la solicitud si la persona es residente permanente legal o refugiada. Continúe con la pregunta 4.
No. La mujer no puede optar a Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno. ¡DETÉNGASE! No continúe.
4. La persona tiene un seguro médico principal, que se define como la cobertura actual bajo un plan de salud colectivo, lo que
incluye la autorización para Medicaid y/o Medicare Parte A o B, cobertura del seguro de salud (individual o grupal),
programa de atención de salud patrocinado por el ejército, un fondo estatal por concepto de riesgos en la salud. Marque Sí
(tiene seguro) o No (no tiene seguro)
Sí.
La mujer no puede optar a Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno, A MENOS QUE la cobertura
conste sólo de beneficios limitados como accidentes, cobertura odontológica u oftalmológica parcial o seguro
de atención a largo plazo. También existen circunstancias limitadas en las que una mujer cuenta con cobertura
médica principal, pero actualmente no tiene cobertura para tratamiento del cáncer de cuello uterino o de seno. Si
tiene alguna pregunta sobre la póliza de seguro, llame a la Unidad de Cumplimiento de Requisitos Estatales de
Medicaid al (919) 855-4000.
™ Si la mujer tiene cobertura de seguro médico limitada, haga una copia de la tarjeta de seguro (anverso y
reverso). Adjunte la copia a esta solicitud. Continúe con la pregunta 5.
™ Si la cobertura no es limitada. ¡DETÉNGASE! No continúe. Esta persona no puede optar.
No. Continúe con la pregunta 5.
5. Si esta persona se encuentra en alguno de los siguientes casos: (Marque Sí o No)
A.) Embarazada
Sí
No
B.) Ciega
Sí
No
C.) Discapacitada (determinado por el Seguro Social)
Sí
No
D.) Tiene entre 18 y 20 años
Sí
No
E.) ¿Un pariente cuidador del niño en el hogar de menos de 19 años que en la actualidad reciben Medicaid o North Carolina
Sí
No
Health Choice?
Si la respuesta es sí, anote los nombres y fechas de nacimiento.
Si la respuesta es “No” a todas las preguntas de la número 5 de la A a la E, llene sólo la Sección II de información de identificación
de la solicitante. Haga que la solicitante y la persona que llenan este formulario firmen y pongan la fecha a la solicitud. Esta solicitud
es sólo para la cobertura de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno.
Si la respuesta es “SÍ” a las preguntas de la número 5 de la A a la E, continúe con las Secciones II y III de esta solicitud. La
persona puede optar a otro programa de Medicaid.
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SECCIÓN II. Información de la solicitante
Nombre de la solicitante
_________________________________________________________________________________________________
Nombre
Inicial del segundo nombre
Nombre de soltera
Apellido
Dirección particular
_________________________________________________________NC_____________________________________
Dirección o casilla de correo
Ciudad
Estado
Código postal
País
Nº de teléfono particular o Nº en el que se pueda ubicar a la solicitante durante el día
Nº del Seguro Social ______________________________ Fecha de nacimiento (______/_____/______)
Estado de la solicitante: (Marque el estado actual)
Soltera
Casada
Viuda
Divorciada
Raza: (Marque todas las opciones que correspondan)
Indio-Norteamericana o Nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
Blanca
Separada
Negra o afroamericana
Origen étnico: (Marque sí o no) Hispano/latino
Sí
No
Si la respuesta es sí, especifique:
Hispano de Puerto Rico
Hispano de México
Hispano de Cuba
Hispano de otro país
Idioma de preferencia: (Marque uno)
Otro _______________________________
Inglés
Español
Cobertura retroactiva: ¿La solicitante necesitó ayuda para pagar las cuentas médicas por sí misma en los últimos tres meses
Sí
No
antes de la fecha de esta solicitud?
Si la respuesta es sí, llene la información a continuación. Medicaid podría ayudarla a pagar esas cuentas.
Nombre del médico, clínica u hospital en donde se examinó a la persona Fecha del tratamiento médico:
Acuse de recibo de la solicitante
¾ Leí o me leyeron todas las partes de esta solicitud y comprendo mis derechos y deberes como
solicitante/beneficiaria. Los derechos y deberes se encuentran en la última página de esta solicitud.
¾ Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para establecer mi cumplimiento de los requisitos. La
divulgación es válida durante un año a contar de la fecha de esta solicitud.
¾ Se puede reproducir esta autorización para divulgar información.
¾ Toda la información que entrego es confidencial.
¾ Doy fe de que, a mi entender, todas las declaraciones registradas en este documento son reales y correctas.
La solicitante debe leer los derechos y deberes en la última página de la solicitud antes de firmar.
Firma de la solicitante
Fecha_______________________
Firma del proveedor de evaluación que llena el formulario __________________________ Cargo_____________________
Número del proveedor de Medicaid
Nº de teléfono
Envíe por fax la solicitud llena y DMA-5081 completa, Verificación de evaluación y diagnóstico de Medicaid para cáncer de
cuello uterino y de seno al Departamento de Servicios Sociales del condado de la solicitante.
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SECCIÓN III. Llene esta sección si la solicitante respondió SÍ a A, B, C, D o E en la pregunta Nº 5 de la Sección I.
INGRESOS: Anote los ingresos percibidos de la solicitante y de su cónyuge. Los ingresos incluyen sueldos, propinas o
salarios recibidos por la solicitante y su cónyuge que trabaja. Adjunte copias de los comprobantes de pago del último
mes. (El último mes es el mes anterior a la fecha en que se llenó la solicitud.) Proporcione copias de los registros
comerciales actuales de los últimos 6 meses si es independiente (o de los últimos 12 meses si el ingreso se recibe
anualmente).
Indique el nombre de la
persona que trabaja
Nombre del empleador o tipo de
negocio si es independiente
¿Con qué frecuencia se
paga? Mensual,
semanal, etc.
Monto bruto (antes de cualquier
impuesto o deducción)
BENEFICIOS: Los ingresos no percibidos como el Seguro Social, Ingreso suplementario del Seguro Social (SSI, por
sus siglas en inglés), beneficios por desempleo, beneficios por jubilación, sustento de menores, discapacidad patrocinada
por privados o por el empleador, etc. Proporcione copias de los cheques, cartas de adjudicación u otra prueba de este
ingreso.
Beneficios, sustento de
menores, SSA, SSI, UIB, etc.
Indique el nombre de la
persona que recibe.
Indique de dónde proviene el
ingreso. (Ejemplo: sustento
de menores,
Seguro Social)
¿Con qué frecuencia lo
recibe?
Mensual, semanal, etc.
Monto bruto
¿La solicitante o el cónyuge pagan sustento de menores (child support) de algún hijo que no vive en la casa?
¿Quién paga el sustento?
¿El tribunal le ordenó pagar el sustento?
¿Cuánto paga?
Sí
No
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¿Con qué frecuencia?
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No
¿Con qué frecuencia? ________________
¿La solicitante o el cónyuge paga atención infantil o atención para un adulto discapacitado?
¿Cuánto paga?
Sí
Sí
No
RECURSOS
¿La solicitante o el cónyuge posee algo de lo siguiente? (Marque Sí o No) El Departamento de Servicios Sociales del condado
llenará la columna de verificación.
FUENTE
EFECTIVO
CUENTA BANCARIA
CORRIENTE (de Cheques)
CUENTA DE
AHORROS
SÍ
NO
¿De quién y dónde se ubica?
Valor
Verificaciones
CERTIFICADOS DE
DEPÓSITO
ACCIONES/BONOS
FONDO FIDUCIARIO
BIENES
RAÍCES/CASAS
HEREDERO u OTRA
PROPIEDAD
GRANJAS/NEGOCIOS
CONTRATOS DE
ENTIERRO
OTROS
¿La solicitante o el cónyuge tiene algún automóvil? -
SÍ
NO (El Departamento de Servicios Sociales del condado llenará
las dos últimas columnas)
MARCA
MODELO
AÑO
PROPIETARIO
¿La solicitante o el cónyuge tiene pólizas de seguro de vida?
Propietario de la
póliza
Número de póliza
Nombre de la
compañía de seguros
Sí
No
Valor nominal
VALOR
VERIFICACIÓN
Si la respuesta es sí, menciónelas.
Valor en efectivo
Nombre del
asegurado
Lista de verificación:
1. La página 2 de la solicitud está firmada y fechada por la solicitante.
2. Se respondieron todas las preguntas.
3. Se entregaron a la solicitante los “Derechos y deberes”.
4. Todas las verificaciones disponibles se envían por fax y correo junto con este formulario y DMA-5081 al
Departamento de Servicios Sociales del condado de la solicitante.
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Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno
“Derechos y deberes”
Notificación de decisión
El Departamento de Servicios Sociales del condado procesará su solicitud de cobertura de Medicaid para
cáncer de cuello uterino y de seno a la brevedad. Mientras más rápido obtenga la información que podamos
necesitar más pronto podemos procesar su solicitud de cobertura médica. Si se necesita información adicional
se le contactará por correo o por teléfono. Asegúrese de anotar los números telefónicos y direcciones correctos
de manera que se le pueda ubicar.
Sus derechos y deberes
Derechos:
• Solicitar ayuda y si no cumple los requisitos poder volver a solicitarla en cualquier momento.
• No ser discriminada debido a su raza, color, país de origen, sexo, religión, edad o discapacidad.
• La información que entregue se mantenga confidencial.
• Solicitar ayuda con transporte médico, si cumple con los requisitos de Medicaid para cáncer de cuello
uterino o de seno. Si se le brinda el servicio de transporte, éste será al proveedor médico apropiado más
cercano de su elección, mediante el método menos costoso. Para solicitar ayuda de transporte comuníquese
con el Departamento de Servicios Sociales del condado.
• Retirarse del programa en cualquier momento.
• Recibir ayuda si cumple los requisitos.
• Apelar al Departamento de Servicios Sociales del condado por una audiencia si:
• se le niega el derecho a solicitar ayuda;
• se le recomendó retirarse del programa;
• se rechazó su solicitud y piensa que la decisión es incorrecta;
• cree que la ayuda es incorrecta.
• Solicitar ayuda con transporte médico, si cumple los requisitos de Medicaid para cáncer de cuello uterino y
de seno. Si se le brinda el servicio de transporte, éste será al proveedor médico apropiado más cercano de su
elección, mediante el método menos costoso. Para solicitar ayuda de transporte comuníquese con el
Departamento de Servicios Sociales del condado.
Responsabilidades:
• Acepto proporcionar toda la información necesaria para ayudar a las agencias de Medicaid del condado,
estatales o federales a fin de determinar si cumplo los requisitos para este programa.
• Acepto informarle al Departamento de Servicios Sociales del condado en un plazo de 10 días calendario de
cualquier cambio en mi dirección, planes de mudanza, disponibilidad de otro seguro de salud o que ya no
necesite el tratamiento para el cáncer.
• Acepto proporcionar un número del Seguro Social o solicitar uno para mí misma, o para cualquier persona
por quien solicito ayuda a Medicaid, si todavía no se emite. Comprendo que dichos números se usarán para
comparar la información con la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés), el
Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés), la Comisión de Seguridad de Empleo (ESC,
por sus siglas en inglés), las agencias de Servicios Sociales y de ESC fuera del estado y cualquier otra
agencia, si corresponde. Si no deseo que estos números del Seguro Social se usen en la comparación,
comprendo que tengo el derecho de retirar mi solicitud o poner término a mi ayuda.
• Certifico que la información que proporcioné es una declaración real y completa de los hechos. Comprendo
que la ley estatal y federal imponen una multa o cárcel, o ambos para cualquier persona que retenga o
entregue información falsa para obtener ayuda.
• He recibido o recibiré una copia de este “Aviso de prácticas de privacidad de Medicaid”.
• Certifico que vivo y pretendo permanecer en Carolina del Norte.
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