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CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMA
Si bien el oxígeno ha sido utilizado por
muchos años, es importante reconocer
que ha sido de manera indiscriminada
sin contar con el claro conocimiento de
sus indicaciones, precauciones y dosis
preestablecidas; para todos son claros y
evidentes los beneficios del oxígeno
empleado como elemento indispensable
para aquellos pacientes que cursan con
hipoxemia. ¿Estamos preparados para su
prescripción
y
administración
?
¿Tenemos siempre en mente que es un
fármaco que al igual que cualquier otro
posee efectos tóxicos desencadenados
por su uso excesivo y que debería ser
suministrado bajo estricta vigilancia y
monitoreo, previo análisis de sus
indicaciones específicas tomando las
precauciones necesarias durante su uso?
¿Cuantas veces nos hemos encontrado
con pacientes que reciben un soporte de
oxígeno y no conocemos exactamente la
dosis, el tiempo de administración y ni
siquiera cuentan con un dispositivo de
monitorización que permita titular la
dosis?
El oxígeno es un agente económico,
fácilmente disponible y utilizado en una
amplia variedad de situaciones y
condiciones para prevenir o revertir la
hipoxia tisular.
Cuando hablamos de hipoxemia nos
referimos a niveles bajos de PaO2, sea
por
gasimetría
arterial
o
por
pulsoximetría; debemos diferenciar éste
concepto de hipoxia la cual corresponde
a una real y específica situación en la
que la célula está privada de oxígeno, lo
cual no permite el desarrollo natural de
sus funciones.
MECANISMOS O CAUSAS DE
HIPOXEMIA
Existen 6 mecanismos que contribuyen a
la desaturación de oxígeno arterial:
1. Inhalación de una mezcla
hipóxica de gases o disminución
notable de la presión barométrica
lo cual ocurre en el mal de altura
y en intoxicaciones por humo
proveniente de la combustión
2. Hipoventilación, frecuente en los
servicios
de
urgencias
y
específicamente en el paciente
víctima de trauma con lesión
neurológica central
3. Alteraciones en la difusión de
oxígeno, puede ocurrir en estados
hiperdinámicos y sepsis donde el
tiempo de tránsito del eritrocito
disminuye al aumentarse la
velocidad de flujo capilar
pulmonar sobrepasando la tasa de
intercambio gaseoso.
4. Desigualdad en la relación
ventilación/perfusión, tal vez la
causa más frecuente provocada
por unidades alveolares mal
ventiladas en relación a su
perfusión.
5. Cortocircuito
venoarterial
pulmonar, donde se observa un
tono vascular abatido con
disminución de la resistencia
vascular sistémica lo cual origina
una redistribución del flujo
pulmonar.
6. Desaturación de la sangre venosa
sistémica, situación que puede
presentarse en presencia de
anemia intensa sin respuesta
cardiovascular adecuada o un
gasto cardíaco insuficiente para
las demandas metabólicas.
De las causas mencionadas previamente
las que mejor responden al tratamiento
con base en la administración de oxígeno
suplementario es la desigualdad de la
relación ventilación/perfusión y la
hipoventilación; frente a la presencia de
corto circuito, los cambios en la FiO2
tendrán poca repercusión en la PaO2
cuando éste excede el 30%.
Es clara para todos la premisa: “Todo
paciente politraumatizado debe recibir
24
oxígeno con FiO2 del 100%”, esto aplica
en el momento de la atención inicial, una
vez estabilizado el paciente, debemos
concentrarnos en la búsqueda de la
etiología primaria de su hipoxemia para
corregirla, de lo contrario incurriríamos
en el frecuente descuido de mantener
altas fracciones de oxígeno inspirado
manejando situaciones clínicas que no
revierten con la sola administración de
oxígeno
suplementario,
se
hace
necesario entonces, clarificar que el
soporte de oxígeno en los servicios de
urgencias y en el paciente víctima de
trauma, siempre será una medida
transitoria para el manejo de los
síntomas primarios de la hipoxemia.


Cianosis de mucosas y lechos
ungueales
Diaforesis,
taquicardia,
hipertensión y otros signos de
liberación
catecolaminérgica
(estrés)
Ante la evidencia clínica de hipoxemia
arterial la consideración de tratamiento
inicial será el suplemento de oxígeno lo
cual
comúnmente
denominamos:
OXIGENOTERAPIA.
DEFINICION
Administración de oxígeno como agente
farmacológico en concentraciones más
altas que las ambientales con fines
terapéuticos.
OBJETIVOS
 Mantener niveles adecuados de
oxigenación para evitar la
hipoxia tisular. Esto se logra con
valores de PaO2 > 60 mmHg lo
cual corresponde a una SpO2 >
de 90% (Ver gráfico No 1. Curva
de
disociación
de
la
hemoglobina)
 Reducir el trabajo respiratorio y
miocárdico.
“Todo paciente politraumatizado debe recibir
oxígeno con FiO2 del 100%”
Las manifestaciones clínicas de los
trastornos respiratorios, por lo general
reflejan los signos y síntomas de
hipoxemia, hipercapnia o ambos, estas
incluyen:


Alteraciones en la esfera mental,
desde
agitación
hasta
somnolencia
Incremento
del
trabajo
ventilatorio con presencia de
signos de dificultad respiratoria
como son el aleteo nasal, uso de
músculos
accesorios,
retracciones
intercostales,
supraesternales
o
supraclaviculares, taquipnea e
incluso el desarrollo de un patrón
respiratorio asincrónico
Gráfico1. Curva de disociación de la
hemoglobina
INDICACIONES EN URGENCIAS DE
TRAUMA
 Hipoxemia documentada
25






Situaciones agudas en las que
exista la sospecha o el riesgo de
desarrollar hipoxemia, por Ej.:
trauma severo
Estado de Shock
Síndrome coronario agudo
Hipovolemia
Disminución de la hemoglobina
o alteración química de la
molécula
Intoxicaciones
CONTRAINDICACIONES
No se han descrito contraindicaciones
cuando las indicaciones están bien
documentadas.
SISTEMAS DE SUMINISTRO
Para el suministro de oxígeno se hace
necesario conocer las fuentes de
suministro, es bien sabido que contamos
con dos modalidades de entrega, ellas
son:
 Central de oxígeno: el gas se
encuentra en un depósito central
que a través de un sistema de
tuberías distribuye el oxígeno
hacia
las
diferentes
dependencias.
 Cilindro de presión: comúnmente
conocido como “bala” de
oxígeno, deben estar disponibles
en todos los servicios por una

eventual
central.
falla
del
oxígeno
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
En éste sistema, la tasa de flujo y la
capacidad de reserva bastan para
suministrar la totalidad de la mezcla
gaseosa, por lo tanto, el paciente sólo
adquiere el oxígeno proveniente del
sistema sin introducir aire ambiente, lo
cual nos permite tener un control de la
fracción inspirada de oxígeno que está
recibiendo el paciente. De ésta manera
se aportan mezclas preestablecidas de
gas con FiO2 altas o bajas a velocidades
de flujo que exceden la demanda del
paciente, es decir, el flujo de gas que
suministra el equipo proporciona la
totalidad del gas inspirado. Representan
una gran ventaja al no ser modificados
por el patrón respiratorio del paciente,
permitiendo obtener concentraciones de
O2 exactas, razón por la cual se
constituyen como el sistema de elección
para el paciente politraumatizado.
Importante es reiterar que alto flujo no
significa alta concentracion, como
comúnmente se piensa; el flujo
predeterminado debe ser mayor de 10
L/min para vencer el flujo inspiratorio
del paciente y evitar la mezcla del aire
ambiente.
Dispositivo Ventury: permite fracciones de oxígeno entre 24% a 50%.
Flujo Recomendado
L/min
24%
Azul
2
28%
Amarillo
4
31%
Blanco
6
35%
Verde
8
40%
Rosado
8
50%
Naranja
12
Tabla 1. Flujo de oxígeno recomendado para dispositivo ventury (Puede variar según el
fabricante)
FiO2

Color
Nebulizador Jet: permite fracciones de oxígeno entre 35% a 100%.
FiO2
Flujo Recomendado
L/min
26
35%
6
40%
8
50%
10
70%
12
100%
15
Tabla 2. Flujo de oxígeno recomendado para Nebulizador Jet
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Estos sistemas no suministran una
cantidad suficiente de gases para cubrir
la totalidad de la mezcla inspirada, por lo
tanto, parte del volumen corriente está
formado por aire ambiente. Suministran
concentraciones de oxígeno entre 21% y
80. No por ser de flujo bajo dan
concentraciones bajas, entre las variables
que modifican la FiO2 están la FR, el
patrón respiratorio, la capacidad del
reservorio de oxígeno y el flujo del
sistema.

Cánula
nasal:
permite
concentraciones de oxígeno entre
24 a 40%. Si se utiliza con flujos
inferiores a 4 lpm no requiere
humidificación debido a la
humedad presente del are
ambiente partícipe de la mezcla;
no se recomienda con flujos
mayores a 6 lpm debido a la
resequedad de la mucosa y al
desperdicio de oxígeno que a
pesar de incrementar el flujo no
incrementa la concentración.
24%
Flujo Recomendado
L/min
1
28%
2
32%
3
36%
4
FiO2
40%
5
Tabla 3. Flujo de oxígeno recomendado para cánula nasal

Mascarilla
facial
simple:
administra
concentraciones
variables de FiO2 entre 30% y
60%, mediante una mascarilla
facial de orificios pequeños y un
humidificador simple. No se
recomienda emplearlas con flujos
menores a 5 L/min debido a la
consecuente acumulación de CO2
reinhalado, así como tampoco se
recomiendan flujos mayores a 8
L/min que no modifican la FiO2
pero si generan turbulencia en el
sistema.

Mascarilla
facial
con
reservorio: Adicionando al
sistema anterior una bolsa como
reservorio adicional, logramos
incrementar las concentraciones
de oxígeno hasta un 70% a 80%
con flujos entre 10 y 12 L/min.
Es el sistema más utilizado en la
oxigenoterapia
del
paciente
politraumatizado, ya que a pesar
de estar clasificado en sistemas
de debito bajo, proporciona altas
concentraciones de oxígeno.
27
Mascarilla facial de no reinhalación con bolsa
reservorio.
Dispositivo Bolsa Válvula Máscara (BVM)
No es habitual reconocer este sistema
dentro de los equipos de oxigenoterapia,
sin embargo, por ser ampliamente
utilizado en los servicios de urgencias y
específicamente en los pacientes
víctimas de trauma como un sistema de
ventilación y oxigenación rápido y
eficaz, considero pertinente hacer
algunas especificaciones importantes
relacionadas con su uso. En la mayoría
de situaciones de emergencia que exigen
ventilación asistida, la ventilación con
BVM es el tratamiento de elección, éste
dispositivo constituye una herramienta
obligatoria para todos los profesionales
de la salud, quienes deben conocer las
bases de su funcionamiento y la manera
correcta de manipularlo. Para garantizar
que provea una mezcla rica en oxigeno
debe
cumplir
las
siguientes
características:




Garantizar un sello facial
hermético
Presencia
de
válvula
unidireccional que evita la
mezcla de gases suministrados
por el dispositivo y exhalados
por el paciente.
Bolsa reservorio en buen estado
Conexión a fuente de oxígeno
con flujómetro abierto entre 12 y
15 lpm.
Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara.
Monitorización del paciente
Deberá mantenerse un seguimiento
constante e individualizado del estado
cardiopulmonar y neurológico del
paciente para determinar la necesidad de
variaciones en la administración de la
terapia de oxígeno.
Idealmente los pacientes que reciben
oxígeno suplementario deberán contar
con un dispositivo de pulsoximetría que
permita la verificación constante de la
saturación parcial de oxígeno lo cual nos
orienta hacia la respuesta a la terapia,
éstos son dispositivos simples, no
invasivos
asociados
a
mínimas
complicaciones. Recordemos que la
PaO2 y la SpO2 son mediciones que se
relacionan en la curva de disociación de
la hemoglobina. (Gráfico No 1). Para
asegurar una PaO2 de 60% debemos
mantener un valor de SpO2 mayor de
90%.
 Para aquellos pacientes en
quienes
persisten
las
manifestaciones
clínicas
de
hipoxemia se recomienda la
monitorización de la saturación
arterial de oxígeno y la presión
arterial del gas, mediante la toma
de gases arteriales.
De manera especial en los pacientes que
presentan trauma de tórax asociado a
contusión pulmonar que reciben soporte
de oxígeno deberá realizarse un control
gasimétrico cada 6 a 8 horas
acompañado del control radiográfico
para seguir la evolución y establecer el
valor del shunt el cual podría
incrementarse rápidamente dentro de las
29
primeras 72 horas del trauma y requerir
ventilación mecánica.

CONDENSADO
DE Pineda, Martha.
Oxigenoterapia en trauma. In: Quintero
Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali:
Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 151-160
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